激發程度與情緒因素對慢性腎臟病患者睡眠的影響

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失眠有關(Al-Jahdali et al., 2010; Noda et al., 2006; Sabbatini et al., 2002; Sabry et al., 2010)。而在焦慮相關行為上，詹淑芬 (2008)的研究發現睡眠品質不佳的血 液透析患者對於睡眠相關威脅的監控較多，且會過度努力讓自己入睡。

從這幾個研究中，我們可以發現他們也出現了林詩淳等人（2009）提到的 問題，也就是過度瑣碎的檢驗單一行為的影響、及缺乏適當的研究工具，再加 上這些研究對於睡眠衛生行為的探究僅限於幾個項目，而缺乏較為整體性的評 估，使得行為因素的影響力可能較難被彰顯出來。

第五節 激發程度與情緒因素對慢性腎臟病患者睡眠的影響

第三節中提到，失眠患者有激發擾醒系統過度活躍之情形，過去常以生理 激發（somatic arousal）和認知激發（cognitive arousal）來討論之(Freedman &

Sattler, 1982; Lichstein & Rosenthal, 1980)，而這種過度激發的情形除了可能被行 為引發（例如飲用過多咖啡因飲品）外，亦與認知及情緒因素息息相關。

生理激發與認知激發

在失眠患者的生理激發方面，過去研究發現失眠患者有身體和腦部的代謝 增加、心跳率較高、交感神經系統較活躍等情形(Bonnet & Arand, 2010)。此外，

失眠者出現的代謝率及體溫增加、入睡時間增加（不管在白天還是夜晚）、高估 入睡時間、以及較為緊繃、混亂等情形，皆與攝取過量咖啡因一星期、生理過 度激發的受試者類似，而和睡眠受到干擾的受試者呈現不同型態(Bonnet &

Arand, 1992, 1996)。

除了交感神經系統較為活躍外，Perlis et al. (1997)也發現失眠者在睡眠中或 入睡時有中樞神經系統過度激發的狀況，即出現較多高頻腦波活動（beta 波或 gamma 波），這種高頻腦波常常和認知活動相關。由於在接近入睡時有較多的 感官和訊息處理，這會造成個體入睡和維持睡眠的困難，並且會錯誤知覺睡眠 狀態、高估自己入睡所花的時間。

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中樞神經系統過度活躍的狀況，在個體主觀所感受到的就是訊息處理和認 知活動的增加。這種睡前認知激發的情形，常在失眠者身上出現，比起好眠者，

他們在睡前更會容易把注意力放在擔心、嘗試解決生活中的問題、或注意聽環 境中的噪音，他們的認知活動顯得更加佔據（occupying）、非自身意圖、持續 更久的時間，而且他們睡前浮現的意象（image）較常伴隨身體感覺（physical sensation）、也令他們較為苦惱(Harvey, 2000)。

激發的狀態，有時候可能會受到疾病症狀而引發，例如疼痛。Mazza, Magnin, and Bastuji (2012)的回顧型研究指出，睡眠中的疼痛刺激會造成睡眠中的激發，

即使不一定會造成清醒，疼痛刺激也可能使個體產生行為反射動作，而且這些 動作的出現和激發是相關聯的，另外，個體也可能出現皮質激發或交感神經系 統活化的反應，而且這種影響在睡眠的各個階段都可以看到。

此外，研究也顯示疼痛對睡眠的干擾至少有某些部分是透過認知或心理因 素而發生的，Smith, Perlis, Carmody, Smith, and Giles (2001)發現長期疼痛患者的 睡眠潛伏期和他們睡前的疼痛相關想法有顯著相關，即使控制了疼痛度及憂鬱 程度亦然。這些疼痛與失眠共病的患者，和原發性失眠者一樣有類似的睡前認 知激發情形，只是內容不太一樣，原發性失眠者可能較常專注於他們的失眠和 可能帶來的後果上，但疼痛患者最常出現的則是和其病痛相關的想法上（另外，

他們也像原發性失眠者一樣，出現不少對於實驗程序以及和睡眠相關的負向想 法）。

此外，不良的睡眠信念和知識，像是過度評估自身睡眠需求、認為失眠會 造成嚴重後果、不適當的因應方式等等，也會透過睡眠衛生行為的執行或情緒 因素而導致過度激發。過去研究就發現，血液透析者中睡眠品質不佳者有較多 失功能的睡眠信念、較會高估對睡眠的需要，他們也出現較多的焦慮相關行為 以及較高的認知激發程度，且這些認知及行為因素皆和他們的憂鬱及焦慮程度 有關（詹淑芬，2008）。

由於實際測量個體的生理激發程度，需花費較多時間、人力、及實驗儀器

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的成本，故有學者發展出睡前激發狀態量表（Pre-Sleep Arousal Scale; Nicassio, Mendlowitz, Fussell, & Petras, 1985）。即使是以自陳的方式測量，失眠者的生理 激發程度（主要針對前述和交感神經系統激發相關的症狀表現，像是心跳加速、

呼吸急促、口乾舌燥等）和認知激發程度（例如過度擔心、思想活躍、回想事 情等）亦比正常睡眠者高，且兩種激發程度皆和入睡潛伏期有顯著相關。

情緒因素

憂鬱患者身上常見的反芻（rumination）、焦慮患者常出現的擔憂，皆可看 成是認知激發的一種，且焦慮的一個特徵即為生理過度激發的情形(Clark &

Watson, 1991)，此外，研究發現失眠可能會導致憂鬱的產生，或者憂鬱和失眠 都受到類似的病理機轉所影響，例如過度激發的狀態(Staner, 2010)。不難想像，

失眠者的憂鬱和焦慮程度會比正常睡眠者來得高(Taylor, Lichstein, Durrence, Reidel, & Bush, 2005)，在社區樣本中，失眠患者有嚴重憂鬱和焦慮的機率是非 失眠患者的 9.82 和 17.25 倍(Taylor et al., 2005)。

在慢性腎臟病患者身上也出現了這種睡眠和情緒間的關聯。研究發現，慢 性腎臟病患者的憂鬱病史是睡眠品質不佳的預測因子(Iliescu et al., 2004)，在血 液透析患者中，睡眠品質不佳者服用抗憂鬱藥物的比例也較高(Iliescu et al., 2003)。此外，血液透析患者的失眠嚴重度或睡眠品質，與憂鬱程度(Kutner, Bliwise, Brogan, & Zhang, 2001; Mei-Yeh et al., 2013; Pai et al., 2007; Sabry et al., 2010; Szentkiralyi et al., 2009; Williams et al., 2002)、焦慮程度(Mei-Yeh et al., 2013; Sabry et al., 2010; Williams et al., 2002)、及擔憂程度(Holley, Nespor, &

Rault, 1992)皆有顯著相關。

情緒疾患在慢性腎臟病患者身上並不少見，有研究指出未透析的慢性腎臟 病 患 者 中 約 有 21% 有 重 鬱 發 作 之 情 形 (Hedayati et al., 2010; Hedayati, Minhajuddin, Toto, Morris, & Rush, 2009)，亦有研究發現血液透析患者中 26.5%

有憂鬱相關疾病，包含 17.3%的重鬱症(Hedayati, Bosworth, Kuchibhatla, Kimmel,

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& Szczech, 2006)。這種情緒疾病的高發生率，也可能讓慢性腎臟病患者較常出 現睡眠問題。

此外，在 Roumelioti, Argyropoulos, et al. (2010)的研究中，血液透析患者的 心情顯著比健康控制組差、心情的每天變異程度也更大，但未透析的慢性腎臟 病患者則無此差異。未透析患者和血液透析患者在情緒上是否有顯著差異，若 有的話，這類的差異是否是造成兩群患者的睡眠品質出現差異的原因之一，亦 為本研究希望探討的問題之一。