行為與環境因素對慢性腎臟病患者睡眠的影響

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情緒或生理上的激發，進而影響到睡眠(Espie, Broomfield, et al., 2006; Harvey, 2002; Morin, Barlow, & Dement, 1993)。

在慢性腎臟病患者身上，我們看到一些可能引起失眠的危險因子，像是患 者們大多年紀較大，可能因老化而使節律系統弱化，加上透析患者有褪黑激素 分泌及體溫變化異常的情形，這些節律系統的問題都可能讓他們更容易失眠，

且由於腎臟病的慢性化以及患者必須穩定進行治療，這些問題往往變成持續性 的問題。此外，許多患者會有疼痛或皮膚癢的情形，研究顯示疼痛會促進交感 神經系統的作用，引起激發狀態(Chouchou et al., 2011; G. Lavigne et al., 2000; G.

J. Lavigne et al., 2001)，造成淺眠、或是減低慢波睡眠的恢復效果，也有證據顯 示長期的疼痛有可能會改變擾醒激發系統的作用，使患者的睡眠更容易被中斷 (Smith, 2004) ， 而 搔 癢 亦 被 發 現 和 睡 眠 中 的 激 發 有 關 (Aoki, Kushimoto, Hishikawa, & Savin, 1991; Bender, Ballard, Canono, Murphy, & Leung, 2008)。除 了這些危險因子以外，患者似乎亦出現較多可能造成失眠的心理及行為因子，

將於以下兩節做進一步說明。

第四節 行為與環境因素對慢性腎臟病患者睡眠的影響

有許多行為與環境因素會影響到一個人的睡眠品質，在睡眠研究中常使用 睡眠衛生（Sleep Hygiene）來指稱。睡眠衛生的概念是由 Hauri (1977)提出，描 述 各 種 對 於 睡 眠 排 程 （ sleep scheduling ）、 飲 食 限 制 （ dietary ）、 環 境

（environmental）、及活動（activity）的建議，以減少個體入睡的困難、增進睡 眠的維持及品質（引自 Stepanski & Wyatt, 2003）。故本節將以慢性腎臟病患者 的睡眠衛生習慣，來探究患者們失眠和睡眠品質不佳的原因。

睡眠衛生原則和其影響

「睡眠衛生」應該包含哪些東西並沒有定論，但 Hauri (2012)針對過去在描 述睡眠衛生原則的文獻加以回顧，歸納出五個向度，包括(1)檢查睡眠環境：消

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除寢室噪音、調節寢室溫度、讓寢室舒適、只用床來睡覺、寢室裡不放時鐘；

(2)維持就寢時間和起床時間的規則：減少或不要小睡、減少躺床時間、保持規 律的睡眠時間；(3)做一些可幫助睡眠的傍晚或晚間活動：運動、睡前放鬆活動、

寫下擔憂清單、洗熱水澡；(4)注意睡前的飲食：限制或避免咖啡因、避免飲酒、

睡前吃點小點心、減少或避免抽菸、睡前不喝任何飲品；及(5)對睡眠的態度：

避免過分努力去睡、不需要睡覺時離開床。

從這些原則中，我們可以推測不良的睡眠衛生習慣可能透過神經心理系統 而影響到睡眠，像是睡眠不規律可能會減少睡眠趨力（恆定系統）、擾亂生理時 鐘（日夜節律系統），不適當的飲食習慣可能會促進激發擾醒系統，因而造成失 眠。但這些睡眠衛生行為真的和失眠有關嗎？實際上，過去的研究證據不太一 致。

在 Lacks and Rotert (1986)的研究中，失眠者比起好眠者，有更多睡眠衛生 知識，但實際執行的狀況較差，不過基本上兩組的表現都很好，因此作者不認 為不良的睡眠衛生行為是引起失眠的原因。而 Cheek, Shaver, and Lentz (2004) 以中年婦女為研究對象，發現在攝取咖啡因、飲酒、以及固定就寢時間上，失 眠者的睡眠衛生行為反而較好眠者佳。McCrae et al. (2006)並沒有發現有睡眠問 題的老人和沒有睡眠問題的老人，在眾多睡眠衛生行為（喝酒、抽菸、咖啡因 使用、小睡、不規律的上下床時間等）上有差異。Jefferson et al. (2005)的研究 中，失眠者某些不適當的睡眠習慣（睡前抽菸、喝酒的頻率較多，更常小睡和 在非工作日補眠）確實較多，但在另一些行為上（咖啡因使用、躺床時間）則 與好眠組並無差異。

林詩淳、楊建銘、許世杰、與鄭中平（2009）提到，會出現這些不一致的 結果，可能是出在測量工具的問題上，以及也許睡眠衛生行為本就不是一個單 一的構念。過去的研究中用來測量「睡眠衛生行為」的工具彼此相異，而這些 工具的信效度僅落於可接受的範圍內，而適用族群又顯得不夠完備，故以這些 工具所得出的結果可能也較不穩定。此外，「睡眠衛生行為」這個構念下，可能

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可以分成不同的小構念，就像 Hauri (2012)將其分成五個向度，不同向度間不一 定有直接相關（例如睡前飲食習慣較差者不一定在就寢和起床時間也較不規 律），不管是把睡眠衛生行為過度簡化（將每種行為出現的情形加總而成一個整 體分數），或太過瑣碎的逐題檢驗單一行為對睡眠的影響，都可能測量不出其細 緻的影響效果。

另外，這些行為對睡眠的影響一開始是從正常睡眠者身上發現的，但也許 對於失眠患者的問題是由不同的機制而造成(Stepanski & Wyatt, 2003)，不同族 群間的差異，使得我們無法將這些研究結果類推。的確，林詩淳等人（2009）

的研究中發現，對於不同的樣本（失眠者與好眠者），睡眠衛生行為能夠解釋的 程度不同。該研究發展的睡眠衛生行為量表，包含「睡眠規律性」、「焦慮相關 行為（或稱為激發相關行為 arousal-related behavior）」、「睡前飲食習慣」及「睡 眠環境」四個向度，研究結果顯示在正常睡眠組中，四個因素皆與睡眠品質

（PSQI）及失眠嚴重度（ISI）有顯著關聯，但在失眠族群，只有「焦慮相關行 為」有顯著相關，且僅有「焦慮相關行為」此向度可區辨失眠組和正常睡眠組。

Gellis and Lichstein (2009)的研究結果也強調和激發擾醒系統相關的因素的 重要，該研究發現雖然睡眠品質不佳者有較多的不良睡眠行為，不過發生的頻 率大致上仍是蠻低的、影響應該很小，其中較堅韌（robust）的結果是，睡眠品 質差的人在床上有明顯較多的認知活動，即使是在控制憂鬱和焦慮情緒後亦然。

和 Lacks and Rotert (1986)的研究結果（失眠者的睡眠知識反而較好，但實 際實行較差）相比較，也許一個可能的解釋是，對於失眠者來說，為了要克服 這個困難可能會去搜尋更多睡眠相關知識、嘗試用較好的睡眠衛生習慣來改善 自己的睡眠，而這些睡眠衛生行為當中包含了不同的向度，有的比較容易控制，

像是睡眠的規律性、飲食習慣、或是周遭的睡眠環境，但是焦慮相關行為是相 對較難控制的，或者說，當一個人試圖要控制睡眠、過度努力要改變睡眠時，

可能反而會增加自身的激發程度、造成失眠的可能(Espie, Broomfield, et al., 2006; Harvey, 2002)。

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但是對於慢性腎臟病患者而言，也許有些不良的睡眠衛生習慣是他們難以 調整的，另外，傳統上常將失眠視為次發的症狀，在這種情況下他們是否有機 會接觸到相關睡眠衛生知識、或者是否會認為這些方法有效而嘗試改變，也是 一個問題。

慢性腎臟病患者的睡眠衛生習慣

就目前為止，並沒有研究以較系統性的方式，調查慢性腎臟病患者的睡眠 衛生習慣，但從某些研究提供的數據裡，我們可以大約得知這些患者們在一些 相關行為的比例。

飲食習慣 Chen et al. (2006)針對台灣 710 位長期血液透析患者的調查，

發現患者中只有 1.8%會喝酒、9.9%會抽菸（男性較多，約有 20%）、4.1%會喝 咖啡，但是，有 18.9%的血液透析患者有喝茶習慣。

白天小睡 在血液透析患者中，許多人有白天小睡的習慣。Hui et al. (2002) 的研究中有 49%的患者習慣白天小睡，Čengić et al. (2010)的研究中則有 34%。

這些患者們平均一週小睡三次(Unruh et al., 2008)，而且他們不僅白天小睡的時 間顯著比健康控制組多，在透析日和非透析日的小睡時間也有顯著的差異(Koch et al., 2008)。也有研究指出，具睡眠困擾的血液透析患者白天平均小睡 1.1 小 時(Holley et al., 1991)

睡眠規律性 Barmar et al. (2009)發現在血液透析患者中，有 55%的人夜晚 睡眠總時數在血液透析日和非血液透析日相差超過一個小時，此外，這些睡眠 時數不穩定的患者一週小睡約 2.7 次，穩定者則為 2.1 次（差異未達顯著）。

活動量 不論是強度或時間，血液透析患者的活動量皆低於慢性腎臟病患 者，而慢性腎臟病患者又低於無腎臟病的控制組(Agarwal & Light, 2011)。

除了上面所提到的這些以外，我們也可以猜想到血液透析患者比起未透析

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患者，勢必會出現一些更多不良的睡眠衛生習慣。由於血液透析治療是在病床 上進行，可能使正常應該只和睡眠配對的刺激（床）可能反而和治療的不適、

疾病壓力等相關聯，變成引起激發的線索，讓個體真的想睡、躺在床上時反而 較難入睡(Bootzin, 1972)；因被限制行動造成活動量減少、增加午睡的機會（另 外也可能因透析過程中體溫上升、電解質失衡造成透析後的嗜睡），也會透過恆 定系統的作用而讓患者在夜晚較難入眠；而為了進行透析治療改變作息（早起 去洗腎）、睡眠習慣變得較不規律、又或者在透析中心裡缺乏陽光照射等，都是 可能影響到節律系統的原因。

慢性腎臟病患者的睡眠衛生習慣對睡眠的影響

因血液透析患者內在節律減弱，在缺乏生理時鐘的穩定效果下，我們也許 會預期他們更容易受到不當睡眠衛生習慣的影響而失眠。的確，在一些針對慢 性腎臟病患者睡眠問題的回顧文獻中，都提到了患者一些不良的睡眠衛生習慣 是他們睡眠問題的原因之一(Gusbeth-Tatomir, Boisteanu, Seica, Bug, & Covic, 2007; Novak, Shapiro, Mendelssohn, & Mucsi, 2006; Parker et al., 2003)，但相關證 據卻不是太多，許多研究僅把行為因素僅僅當作一個結果（例如認為患者們經 常小睡是因為晚上睡得不好），而忽略了這樣的行為可能反過來影響、惡化睡眠 品質。

即使在少數幾個有分析行為因素對於睡眠的影響的研究中，研究結果也不 太一致。Elder et al. (2008)發現，和沒有運動的血液透析患者比起來，一星期至 少運動一次的患者睡眠品質差的機率較低，此外，睡眠品質差的病患較可能有

即使在少數幾個有分析行為因素對於睡眠的影響的研究中，研究結果也不 太一致。Elder et al. (2008)發現，和沒有運動的血液透析患者比起來，一星期至 少運動一次的患者睡眠品質差的機率較低，此外，睡眠品質差的病患較可能有