思覺失調症臨床表徵及其相關失能

1 思覺失調症 (schizophrenia)簡介

思覺失調症是種慢性且嚴重的疾病，影響個人如何思考、感覺及動作 (U. S.

Department of Health and Human Services, 2015)。在不同精神疾患的病理特徵分析 中，可歸納出 5 種類別（圖一）： (1) 正性症狀 (positive symptoms)、 (2) 負性症 狀 (negative symptoms)、 (3) 認知缺損及情感性失調引發的 (4) 憂鬱

(depressive)、 (5) 躁狂 (manic)症狀 (van Os & Kapur, 2009)。根據 DSM-5 精神疾 病診斷準則手冊，臨床特徵上為求有效鑑別思覺失調症，則強烈要求有精神病 (psychosis)症狀 (Ouyang, 2013)，即準則 A 描述到臨床表現的 2 項症狀中至少有一 項是妄想 (delusion)、幻覺 (hallucination)或胡言亂語；功能表現方面，準則 B 提 及伴隨發病以來的大部分時間，此困擾 (disturbance)導致一項或多項主要領域功能 顯著比未發病前降低，例如：工作、人際關係或自我照顧等面向；病程中，準則 C 更加強說明此困擾的徵兆 (sign)至少持續出現 6 個月，其中至少 1 個月符合診斷準 則 A (Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5® ), 2013)。

2 盛行率

思覺失調症是常見的精神疾病，每 100 人有近 1 人受到影響 (MacRae &

Andonian, 2013)。在臺灣衛生福利部 2013 年門診、住院（含急診）患者統計總人 數中，有 116,724 位精神分裂症（2014 年 5 月已更名為思覺失調症）個案就診，

約佔臺灣人口比例的 0.5%（衛生福利部統計處，2013）；而 2016 年度全國約 115 萬的身心障礙者中，慢性精神病患者即有 124,084 人（衛生福利部統計處， 2016）， 約占 10%；另中央健康保險署在 2017 年 1 月的全民健康保險重大傷病證明有效領 證統計表中，亦紀錄全國領有重大傷病卡的 95.6 萬人中，慢性精神病患者占 21%

（約 20.1 萬人）（中央健康保險署，2017）；而思覺失調症個案則占精神疾病患者 之大部分，以此估計則約每十位領有重大傷病證明之個案即有一位思覺失調症患 者。

3 思覺失調症個案於社區面臨之功能缺損

思覺失調症患者回到社區後，多數仍有功能的缺損。曾有研究指出，追蹤二年 首次住院的思覺失調症患者中，病情恢復正常占 20.9%，大部分恢復者 40.3%，有 些恢復者 25.4%，沒有恢復者 13.4%（胡海國，2002）。而在其表現出不同的症狀 同時，亦持續導致功能較差的後果，包括職業功能、獨立生活功能和社會功能 (Green, Kern, & Heaton, 2004; Joseph et al., 2017)等。整體而言，大部份思覺失調症 個案在出院後實有許多功能層面待介入，包含：日常生活功能、休閒功能、職業 功能、社會功能、社會支持系統及身心健康狀況之維持。

3.1 日常生活功能

在職能治療八大領域中，日常生活功能泛指從事日常生活活動 (Activities of Daily Living, ADLs)和工具性日常生活活動 (Instrument Activities of Daily Living, IADLs)的能力。ADLs 也被稱做基本日常生活活動 (basic activities of daily living, BADLs)和個人日常生活活動 (personal activities of daily living, PADLs)，這些活動都是生活中的基礎；IADLs 則是從事在家庭和社區中支持 生活的活動，此類活動比起一般 ADLs，與環境互動方式更為複雜

("Occupational Therapy Practice Framework: Domain and Process (3rd Edition),"

2014)；其中 IADLs 依據職能治療實務架構，包含照顧他人、照顧寵物、養育 小孩、溝通工具之使用、社區移動、財務管理、健康維持、家事處理、餐點 準備/清理、宗教活動、安全及購物等面向 ("Occupational Therapy Practice Framework: Domain and Process (3rd Edition)," 2014)。

這些活動相對的需要更多認知技巧，然思覺失調症個案伴隨著認知功能 障礙（胡海國，2002；黃宗正等人，2011；van Os & Kapur, 2009），即使在社

區的思覺失調症個案和住院的個案相比有較佳的 IADLs 功能且相對所需的照 顧較少 (Nakanishi et al., 2007)，但負性症狀或認知功能卻會影響其社區生活功 能的表現 (Aubin, Stip, Gélinas, Rainville, & Chapparo, 2009; Green et al., 2004;

Lipskaya, Jarus, & Kotler, 2011)，因此，思覺失調症個案在出院後，於 IADLs 的表現應視為其在社區的重要評估指標之一。

3.2 休閒功能

休閒 (leisure)被定義為非強制性的活動，是內在動機驅使在自由控制的時 間中從事，並非在固定時間去強制執行的職能活動（如：工作、自我照顧或 睡覺） (Parham & Fazio, 1997, p. 250)。職能治療實務架構中對其可分類成休 閒的探索及休閒的參與 ("Occupational Therapy Practice Framework: Domain and Process (3rd Edition)," 2014)。

當休閒佔據的時間過多或過少時皆會導致職能失衡，健康可能因此受影 響 (Backman, 2004)。選擇休閒活動除受個性影響，休閒活動的安排也會影響 到個人滿意度及幸福感 (Lu & Argyle, 1994)，有意義的休閒活動則可有助於精 神疾病的復元 (Iwasaki et al., 2014; Iwasaki, Coyle, & Shank, 2010)。但英國、

日本之研究顯示，多數社區生活的思覺失調症個案時間利用上不同於常人，

沒有慣性從事的工作外，多數時間並非從事對其有意義的職能，例如：睡覺、

個人照顧或被動的休閒等。進而建議需要職能治療於休閒功能面向著手 (Minato & Zemke, 2004; Shimitras, Fossey, & Harvey, 2003)。

3.3 職業功能

職業功能抑或工作表現，即勞動或勞力，就是藉創造、建造、製作、形 成、組織、計畫或評估方式的生產性活動，不一定有金錢酬勞的職能

(Christiansen & Townsend, 2010)。工作可分為六個過程，包含：職業的興趣與 追求、工作的尋找和獲得、工作表現、退休的準備和適應、志工活動探索以 及志工活動參與 ("Occupational Therapy Practice Framework: Domain and

Process (3rd Edition)," 2014)。

工作對於人而言已不僅只是滿足經濟層面的需求，對於不同的工作族群 也有著不一樣心理層面的意涵，但皆視為日常生活重要活動之一 (Morse &

Weiss, 1955)，它提供人們對環境的掌握感以及進而提高生活品質的成就感 (Siporin, 1999)；對於失能的個案而言工作也可作為復健的媒介，協助其轉移 對症狀的注意力，並且引導個案再次找回生活重心 (Harvey-Krefting, 1985)。

事實上，思覺失調症的發病除了透過職業功能的降低作判斷 (Diagnostic and

statistical manual of mental disorders (DSM-5® ), 2013)外，個案回到社區後的職

業功能也受到疾病影響，使得就業率普遍偏低 (Joseph et al., 2017)。歐美研究 發現約 10~20% (Marwaha & Johnson, 2004; Perkins & Rinaldi, 2002)。所以，個 案於社區從事復健時，職業功能應是評估面向之一。

3.4 社會功能

社會功能 (social function)是一種與家人或朋友建立並維持關係的能力，

對於從事的工作、休閒活動和日常生活也可適當處理 (Elgie & Morselli, 2007)。社會功能是多面向，主要由三種要素組成：行為、認知與表現 (Shepperd, 1986, p. 14)。思覺失調症個案社會功能受到許多因素的影響，例如：本身個人 特質 (Lysaker & Davis, 2004)、社會認知技巧 (Bae, Lee, Park, Hyun, & Yoon, 2010)或家屬情緒表現等 (Tarrier & Barrowclough, 1990)。長期以來，個案之社 會功能，從住院、社區復健到職前準備，常會應用到社交技巧訓練 (social skills training) (Lin & Hsiung, 2005; Shepperd, 1986)，故有效的社會功能評估有助於 介入治療。

3.5 社會支持

社會支持 (social support)是人與人之間連結的程度，連結之程度更可視為 影響健康的根本方式 (Giles, 2003)。社會支持有許多面向，包含情緒支持、物 資的協助和訊息提供等 (Giles, 2003; Heller, Swindle, & Dusenbury, 1986; Prins

et al., 2007)。思覺失調症個案的家屬在個案生病住院後，常受到對此疾病觀感 的影響，進一步有不同情緒表達程度 (level of expressed emotion)以面對個案的 症狀 (Lenior, Dingemans, Linszen, De Haan, & Schene, 2001)。然而個案家庭功 能所給予的支持與個案維持功能有顯著相關（邱淑貞、蕭淑貞，1998），思覺 失調症患者主要的社會支持來源亦主要為家屬和醫療人員（黃瑞琦，2001）。

個案回到社區後如要更有效的介入，應有效評估個案之社會支持系統 (Beels, 1981; Kelly et al., 2010)。

3.6 身心健康狀況

根據世界衛生組織 (World Health Organization, WHO)將健康定義為身 體、心理以及社會的一種安適 (well-being)狀態，並非單指沒有生病的狀態；

而安適感是人類生活品質面向總稱，涵蓋生理、心理及社會面向 (WHO, 2006)。其中維持健康則包含為了提升健康與安適感所發展、處理及維持的例 行活動，例如：體適能、營養攝取、減少危險行為及定時服藥 ("Occupational Therapy Practice Framework: Domain and Process (3rd Edition)," 2014)。思覺失 調症個案服藥穩定後回到社區，除了症狀需門診追蹤，亦需要面對藥物帶來 的不同副作用，例如：第二代抗精神藥物引起的代謝症候群（黃宗正等人，

2011）。健康維持對個案而言一直是重要的議題，但有時受限衛教知識的獲 取、情緒影響或休閒安排之不足，常有超量飲食、過量飲酒或吸菸的習慣 (Roick et al., 2007)，進一步帶來的心血管疾病、糖尿病或高血壓等生理疾病，

影響其整體的生活品質 (Hausswolff‐ Juhlin, Bjartveit, Lindström, & Jones, 2009)，亦有研究顯示個案生病後整體運動量相對常人比較不足 (Vancampfort et al., 2011)，因此接受社區復健的思覺失調症個案在生理及心理健康需要被例 行評估。