意外事故理論與不安全行為之關聯性

是由 Heinrich 等人在工業安全事故預防(lndustrial Accident Prevention)，而 將其意外事故的因果關係，分成五個相互作用的不同要素，依序是：1.社會情 況與環境 2.人為的過失 3.不安全的行為與不安全的狀態 4.意外事故 5.意外損傷 或財物損失，稱為骨牌理論(Domino Theory)。骨牌理論指出，意外事故的發生，

是由於一連串的不安全因素串聯而成的，五個相互作用的要素就如同骨牌一 樣，只要前面傾倒，就會造成後面可能也隨之傾倒，如果把其中一個因素消除，

就可避免意外事故的發生。所以，如要防止意外事故的發生，必頇打破其中的 連鎖反應。社會情況與環境的變遷需花費經年累月的時間與人文素養的改善，

人為過失掌控不易，所以改善不安全的行為與不安全狀況，是最有效的方法。

並且，根據七萬五千件的工業安全事故調查發現，88%是由於人員的不安 全行為所導致的，12%則來自於危險的機械或物品等不安全狀態所引起的，還 提出了 1:29:330 的意外事故比例關係，意指在三百六十件意外事故裡有三百三 十件不會造成傷害，有二十九件會造成輕微的傷害，當人員繼續維持不安全行 為，對於意外事故完全鬆懈，不願意去做相對比較不方便的安全行為時，最後 一件事故發生便會造成重大傷害。因此，Heinrich 主張，「人的不安全行為」

是導致災害發生的最主要原因，只有 2%是人力不可預測的，98%的意外事故 是可以防止的。所以，防止意外事故最主要目標，便是根除不安全人為行為與 改進工作場所的不安全狀態。

圖 4 骨牌理論【6】

由意外事故發生的原因來看，Heinrich 更指出不安全的行為更是優於不安 全的狀態，因此教導正確地安全地操作儀器，比改善儀器上的缺失更能有效預 防災害事故發生；瑞森也指出核能電廠發生顯著的意外事故主因，有 92%來自 人為的不安全行為，只有 8%是設施與設備的不良【7】，凸顯出現代化的工作 場所中，除了精密化、複雜化的設施與設備保養外，更是需要靠安全教育訓練 來訓練操作人員能落實正確地安全性的操作，一旦操作不慎將造成重大事故。

2.2.2 杜邦公司的冰山模組【8】

美 國 杜 邦 公 司 進 行 十 年 期 間 的 意 外 事 故 調 查 分 析 ， 提 出 了 1:30:300:3000:30000 的意外事故比例關係，意指每一件死亡事故(Fatality)發生 前，可能發生三十件的失能傷害事故(Loss Work Case)，三百件的可申報傷害事 故(Total Recordable Case)，三千件潛在/虛驚事故(Near Miss Events)，這些事故 之所以發生，都是由於三萬件的不安全行為與狀態(Unsafe Act/Condition)產生 的，稱為冰山模組(Iceberg model)。證明每一件意外事故的發生，是已經累積 無數次的不安全行為與狀態；針對三十件的失能傷害事故進行分析，不安全行 為竟高達 96%。

因此要改善實驗室、實習工廠的不安全行為，應從明瞭實驗工作環境中的 危害因子及不安全因素著手，經由行為安全觀察，搭配教育的再訓練。不安全 行為的發生，通常是個人本身已存有不安全的認知，再加上外在環境的因素，

小則虛驚事故，大則人員傷亡。文獻指出，不安全行為之原因有 1.不當的態度:

過度自信，自我為是，錯誤經驗 2.生理不能適應:對工作環境無法掌控，情緒 因素 3.缺乏知識與技能:不正確的安全姿勢，未遵守安全標準程序，缺乏學習 意願。

圖 5 杜邦公司事故冰山模組【8】

表 4 杜邦公司失能傷害事件分析【8】