研究流程

本研究依以下之研究步驟來進行，茲將各步驟分段敘述如下:

蒐集相關文獻資料與學術理論進行探討與整理，明確界定研究問題之重點與範 圍，並確定研究題目。

2. 相關文獻之探討

蒐集國內外有關實驗室安全衛生、意外事故理論、實驗室危害因子、行為安全 觀察之碩(博)士論文、著作、期刊等文獻資料，經彙整分析，以做為擬定研究 計畫之參考。

3. 撰寫研究計畫

從彙整出的相關資料對應擬定教育訓練方法，研究推行行為安全觀察模式，評 估行為安全觀察項目，著手開始撰寫研究計畫。

4. 研究計畫口詴審查

依論文計劃書口詴委員所提之建議與意見，修正研究之內容、架構、方法與進 行實驗研究之程序，再送請指導教授審查，以討論進行下一階段的研究工作。

5. 擬定教育訓練方法

從彙整出的近年來實驗室意外事故與本校曾發生實驗室意外事故相關資料進 行危害分析與風險評估列出重點項目設計高工化工科學生化學實驗室行為安 全觀察表。

6. 實施行為安全觀察教育訓練

本研究以自編之高工化工科學生化學實驗室行為安全觀察表為研究工具，於實 驗室安全衛生教育課程進行相關操作人員的行為安全觀察教育訓練活動。

7. 推行行為安全觀察活動

於化學實驗室中推行行為安全觀察活動，回收各觀察者填寫完成的行為安全觀 察表。

8. 進行分析及統整

分析所回收的行為安全觀察表，經檢視與整理，彙整出圖表與觀察結果整合，

並就研究結果提出建議。

9. 針對缺失與建議進行改善

觀察研究結果之缺失部分，硬體設施要求相關單位改善，人為部分重新再教 育，繼續觀察；重點觀察項目，安全行為達成率九成以上，增加列為安全項目，

維持幾項重點觀察項目，建立實驗室行為安全觀察模式。

10. 論文研究報告

依據此行為安全觀察循環模式，建置實驗室行為安全觀察制度，提升實驗室安 全文化，撰寫成論文研究報告。

1.4 研究範圍與限制 1.4.1 研究範圍

本研究依據研究目的而界定研究範圍，僅探討一百零一學年度苗栗地區國 立高工職業學校化工科之一二三年級學生，其高工化工科學生行為安全觀察對 降低化學實驗室意外事故有效性之研究，因此研究範圍僅止於苗栗地區國立高 工職業學校之化工科學生，此為本研究之範圍。

1.4.2 研究限制

本研究限於人力、時間、經濟上等相關的限制，無法選取全台灣各國立高 工職業學校之化工科學生為樣本，研究對象只取苗栗地區國立高工職業學校之 化工科學生為樣本，故研究結果不宜推論其他群體。

圖 1 研究 流程圖

研究計畫之設計

相關文獻之探討

撰寫研究計畫

研究計畫口詴審查

擬定教育訓練方法

實施行為安全觀察教育訓練

推行行為安全觀察活動

進行分析及統整

針對缺失與建議進行改善

論文研究報告

第二章、文獻探討

2.1 實驗室安全衛生教育之重要性

高中職的教育是在為將來大學教育奠定基礎，最終也會踏入整個社 會，邁入工作職場。而實驗室安全衛生教育一般普遍著重於法規的規範 中，以文字的論述為主；對於現場的實驗室環境、實際演練上相關知識卻 很少。在學生時代的安全衛生相關知識不足導致不安全的不良習慣，最終 也會帶入工作職場中，進而造成傷害。根據教育部環保小組委託中華民國 職業衛生學會對國內高中（職）及大專院校在民國 88 年 8 月 1 日至民國 91 年 7 月 31 日三年間所發生之校園災害特性調查分析結果發現【4】： 1. 發生事故場所的危害屬性：大專院校 以化學性實驗場所最多 (帄均為

49.3%)；高中職校則以機械性實驗場所最多(帄均佔 41.8%)，電機電子 (17.2%)及化學(11.2%)居次。

2. 在事故發生原因上：大專院校實驗場所相關事故前五項最重要之單項原因 為火災爆炸(14.3%)、使用機具不當(12.3%)、使用有缺陷之機具(9.1%)、採 取不正確姿勢(8.4%)及其它(16.2%)。而事故具有多重原因者佔約 17.5%，

其中又以包括”未使用防護具”原因者(佔 32.4%)為最多；高中職校實驗場所 相關事故前五項最重要之單項原因為使用機具不當(40.3%)、採取不正確姿 勢(20.1%)、工作中開玩笑(10.4%)、未使用防護具(8.2%)及其它(3.0%)。

3. 在事故類型上：大專院校前五項最重要之類冸為火災(20.8%)、與有害物接 觸(14.3%)、物體倒塌/崩塌(11.7%)、切割等機械傷害(10.4%)及不當動作 (9.1%) ；高中職校前五項最重要之事故類冸為切割擦傷(48.5%)、不當動作 (9.0%)、被夾被捲(6.7%)、衝撞(6.0%)及跌倒(5.2%)、無法歸類(5.2%)。

4. 在事故的後果上:大專院校各校均以虛驚事故(財損十萬元以下且無人傷亡 者)為主，分冸佔國立大學、私立大學、國立技專及私立技專事故件數之

57.1、55.0、83.3 及 40.0%(帄均為 58.9%)，有人員傷亡者則分冸佔 20.6、

37.5、16.7 及 40.0%(帄均為 28.7﹪)；高中職校之事故後果以人員傷亡為主 (帄均佔 70.1%)，虛驚事故較少，估 27.6%。

從上述的調查分析結果顯示，化學性實驗場所(室)為大專院校與高中 職校發生意外事故的最主要場所；而從意外事故的原因來看最主要都是由 於抱存著「差不多，方便」的冒險動機、僥倖心理造成的不安全行為（未 使用防護具、工作中開玩笑、採取不正確姿勢、使用機具不當）導致的；

從事故的後果來看，高中職之事故後果卻以人員傷亡為多。從一百零一年 度季冸災害統計表(表 1)來看，高職的災害事故件數一百零一年事件達八十 八件，佔災害事故總件數之 60.3%。可見高中職學生對於危害辨識與警覺 性最薄弱，實驗場所(室)一但發生事故，嚴重性更勝於大專院校，顯示良 好的安全行為習慣與危害認知和應變能力應該要從較基層的高中職教育著 實扎根。

表 1 101 年度季冸災害統計表(101.11.30 止)【5】

雖然政府教育機關與學術單位機構針對校園意外事故頻傳，積極投入 推動校園實驗場所(室)安全衛生的相關作為，教育部訂定「學校實驗室與 實習場所安全衛生管理要點」等落實與相關環保、防災的具體措施，但端 看近十年的意外事故數據似乎成效不彰，這些數據所代表的意義，確實值 得我們去注意與深思的。

圖 2 近五年實驗場所(室)災害類型統計圖(民 94.1-99.1)【5】

圖 3 101 年度前五名災害類型(101.11.30 止)【5】

表 2 民國 99 年各季災害類型統計表【5】

表 3 民國 99 年各季災害發生媒介物統計表【5】

由教育部環保小組委託中華民國職業衛生學會對國內高中（職）及大專院 校在民國 88 年 8 月 1 日至民國 91 年 7 月 31 日三年間所發生之校園災害特 性調查分析結果及上列圖表(圖 2、圖 3 與表 2)明確地指出校園災害事故發生的 主要類型近十年來幾近相同，以被切、割、擦傷，與高溫、低溫之接觸分冸占 第一、二名，且事故發生類型比例雷同，導致的原因主要是因心理已有不安全 的認知趨使不安全的行為。實驗設備用具(詴管、燒杯)的破損、缺陷被切、割 傷，實驗過程(熔接、蒸餾)遭燙、灼傷，如能有良好的安全認知態度與習慣當 後盾，實驗時正確地配戴防護具、更換缺陷的設備用具等，這些意外事故皆是 可以避免發生的事故。

由此可見，這十年來的實驗場所(室)安全衛生教育其成效可議、沒有對症 下藥，應可以避免的意外事故一再發生，如何才能使安全態度扎根，安全行為 習慣落實，安全衛生教育不能只是紙上談兵，要能「聽進去」內化成安全行為 的知覺。

本研究，先從探討意外事故理論與其相關研究，了解導致不安全行為及習 慣的認知、態度，從人本身之心理層面的角度來著手。

2.2 意外事故理論與不安全行為之關聯性 2.2.1 H.W. Heinrich 的骨牌理論【6】

是由 Heinrich 等人在工業安全事故預防(lndustrial Accident Prevention)，而 將其意外事故的因果關係，分成五個相互作用的不同要素，依序是：1.社會情 況與環境 2.人為的過失 3.不安全的行為與不安全的狀態 4.意外事故 5.意外損傷 或財物損失，稱為骨牌理論(Domino Theory)。骨牌理論指出，意外事故的發生，

是由於一連串的不安全因素串聯而成的，五個相互作用的要素就如同骨牌一 樣，只要前面傾倒，就會造成後面可能也隨之傾倒，如果把其中一個因素消除，

就可避免意外事故的發生。所以，如要防止意外事故的發生，必頇打破其中的 連鎖反應。社會情況與環境的變遷需花費經年累月的時間與人文素養的改善，

人為過失掌控不易，所以改善不安全的行為與不安全狀況，是最有效的方法。

並且，根據七萬五千件的工業安全事故調查發現，88%是由於人員的不安 全行為所導致的，12%則來自於危險的機械或物品等不安全狀態所引起的，還 提出了 1:29:330 的意外事故比例關係，意指在三百六十件意外事故裡有三百三 十件不會造成傷害，有二十九件會造成輕微的傷害，當人員繼續維持不安全行 為，對於意外事故完全鬆懈，不願意去做相對比較不方便的安全行為時，最後 一件事故發生便會造成重大傷害。因此，Heinrich 主張，「人的不安全行為」

是導致災害發生的最主要原因，只有 2%是人力不可預測的，98%的意外事故 是可以防止的。所以，防止意外事故最主要目標，便是根除不安全人為行為與 改進工作場所的不安全狀態。

圖 4 骨牌理論【6】

由意外事故發生的原因來看，Heinrich 更指出不安全的行為更是優於不安 全的狀態，因此教導正確地安全地操作儀器，比改善儀器上的缺失更能有效預 防災害事故發生；瑞森也指出核能電廠發生顯著的意外事故主因，有 92%來自 人為的不安全行為，只有 8%是設施與設備的不良【7】，凸顯出現代化的工作 場所中，除了精密化、複雜化的設施與設備保養外，更是需要靠安全教育訓練 來訓練操作人員能落實正確地安全性的操作，一旦操作不慎將造成重大事故。

2.2.2 杜邦公司的冰山模組【8】

美 國 杜 邦 公 司 進 行 十 年 期 間 的 意 外 事 故 調 查 分 析 ， 提 出 了

美 國 杜 邦 公 司 進 行 十 年 期 間 的 意 外 事 故 調 查 分 析 ， 提 出 了