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降低高工化工科學生化學實驗室意外事故有效性之研究

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Academic year: 2021

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(1)國立交通大學 工學院產業安全與防災學程 碩士論文. 降低高工化工科學生化學實驗室 意外事故有效性之研究 A Study of validity to reduce chemical accidents in laboratories for chemical engineering students. 研 究 生 :張儷馨 指導教授:張翼 教授. 中華民國一百零二年七月.

(2) 降低高工化工科學生化學實驗室 意外事故有效性之研究 A Study of validity to reduce chemical accidents in laboratories for chemical engineering students 研 究 生: 張儷馨 指導教授: 張翼. Student : Li-Hsin Chang Advisor : Dr. Edward-Yi Chang. 國 立 交 通 大 學 工學院產業安全與防災學程 碩 士 論. 文. A Thesis Submitted to Degree Program of Industrial Safety and Risk Management College of Engineering National Chiao Tung University in Partial Fulfillment of the Requirements for the Degree of Master of Science in Industrial Safety and Risk Management July 2013 Hsinchu, Taiwan, Republic of China. 中華民國 102 年 7 月.

(3) 降低高工化工科學生化學實驗室意外事故有效性之研究 學生: 張儷馨. 指導教授: 張翼 教授. 國立交通大學工學院產業安全與防災學程 摘要 本論文之目的探討如何能降低高工化工科學生化學實驗室意外事故有效性 之研究。 起因於實驗室安全衛生教育已推動多年,但是仍然不時有校園實驗室意外事 故案例發生頻傳,時有所聞。在該學校,對實驗室所有設備的操作,都訂有妥善 及完備的安全操作標準,也規定操作人員(學生)於實驗流程時,需配戴規定之個 人防護具。既然有那麼多規定,但為何實驗室災害頻傳?希望能找出根本原因, 降低高工化工科學生化學實驗室意外事故。 本研究首先針對歷年來校園實驗室意外事故發生原因分類與危險因子進行 研討與相關法規比較,蒐集國內外有關實驗室安全衛生、意外事故理論、實驗室 危害因子、行為安全觀察之碩(博)士論文、著作、期刊等文獻資料,經彙整分析。 本研究導入行為安全觀念,研擬出一份適用於高工化工科學生化學實驗室之 行為安全觀察評估方法,可以讓使用者、所有者,簡單、明瞭釐清現階段安全衛 生教育訓練的缺失,可進行改善。學生除了透過實驗場所(室)習得專業的操作技 能外,安全衛生意識的提昇亦頇同步開展,學生才能期待未來踏入職場後,進而 能與未來所從事的工作無縫接軌。 本研究以 101 學年度苗栗地區國立高工職業學校化工科學生為研究對象,行 為安全觀察內容以實際觀察操作情形、書面報告資料等方式進行觀察評估,最後 根據研究結果提出建議,以作為化學實驗室安全衛生教育相關人員或教育單位之 參考。. 關鍵詞:化學實驗室、行為安全觀察、安全行為、意外事故。. i.

(4) A Study of validity to reduce chemical accidents in laboratories for chemical engineering students Student: Li-Hsin Chang. Advisor: Dr. Edward-Yi Chang. Degree Program of Industrial Safety and Risk Management College of Engineering National Chiao Tung University Abstract The aim of this article is to reduce chemical accidents in laboratories for chemical engineering students. Laboratory's safety sanitation education training although do the best push, but laboratory calamity still time to some extent hear of. In this school, all of the laboratory operation of the device, has entered into a proper and complete safety standard operating procedure. Also provides that the operator (students) in the experimental process, need to wear personal protective equipment as required. Since there are so many requirements, But why laboratory'saccidental calamity recurrent, Hoping to find out the root causes, to reduce chemical accidents in laboratories for chemical engineering students. This study first categorizes the school of laboratory accident reasons in the past year. In the following is the discussion of the comparing with domestic and foreign regulations and hazard factors analysis. To collect with information on laboratory safety and hygiene both at home and abroad.、accident theory 、 laboratory hazard factors 、Behavior Based Safety (BBS) of papers, books, journals and other literature. This study into Behavior Based Safety (BBS)concepts, develop the apply to reduce chemical accidents in laboratories for chemical engineering student sobservation of behavioral safety assessment methods, Allows users, owners, simple and clear to find out at this stage the lack of safety and health education training, need to improvement. Students learning not only through laboratory professional operation skills, the awareness of safety and health also need to learn at the same time, Students can look forward to coming into work, and successfully. In this study, assessment of Behavior Based Safety (BBS) observation methods, Miaoli area of 101 academic year National Cheng high school chemical engineering students for the study, content of Behavior Based Safety (BBS) has entered into a on-the-spot observation of operational situations、 information of written report to be observed. Based on the results to make recommendations, as a reference for chemical laboratory safety and health education related personnel and educational institutions.. ii.

(5) Key word: Chemistry laboratory, Behavior based safety observation, Safety behavior, Accident.. iii.

(6) 誌謝 本論文謹獻於我母親。 最感謝我的母親,當年考上研究所時,母親最欣喜,在我寫作期間給 予無限的支持與關懷,母親於日前因協助我論文需求前往北部實地訪查, 發生意外,目前復健療養中,期望她能早日康復。 感謝直屬指導教授 張翼教授,在學務繁忙之中抽空悉心指導、敦敦 教誨,從論文撰寫技巧與觀念,指引明確論文題目方向、架構,目標訂定 與方法研析指導,費心的對本論文提出精闢的見解與指正,惠蒙賜予寶貴 意見使論文更臻完整,從發散到收斂各階段,逐步完成論文研究目的與預 期成果。 在此學習的學涯期間,承蒙恩師的栽培與教導,讓學生受益良多,在 此謹致最高的敬意與謝意。 特冸感謝學校內主管 維真與淑璟、朝銘、黃興、婉如、秀卿等同仁 們,在各方面的熱心協助,提供撰寫期間重要的知識與資料、建議。 感謝在寫作期間,同班同學何國華、黎漢徳、鄭堯鴻、黃繼弘等相互 提供資料、意見與經驗及學長姐、摯友芳以、佩怡、雅芬、孟儒激勵鼓 舞,要感謝的不勝枚舉,有諸位的鼎力幫忙,方能使本論文研究能夠順冺 完成,在此致上十二萬分的謝意。 最後,最真心感謝深愛我的至親家人們,關心與支持使我的工作與學 業能無後顧之憂,使我一路走來都能克服。再次由衷感謝所有幫助過我的 人,僅將此喜悅與大家共享,祝福大家永遠健康快樂、幸福安康。. 張儷馨 謹誌於交通大學 中華民國一百零二年七月. iv.

(7) 目. 錄. 中文摘要. ……………………………………………………………. i. Abstract. ……………………………………………………………. ii. 誌謝. ……………………………………………………………. iv. 目錄. ……………………………………………………………. v. 表目錄. ……………………………………………………………. viii. 圖目錄. ……………………………………………………………. ix. 第一章. 緒論………………………………………………………. 1. 1.1. 研究動機…………………………………………………. 1. 1.2. 研究目的…………………………………………………. 2. 1.3. 研究方法與流程…………………………………………. 3. 1.3.1 研究方法…………………………………………………. 3. 1.3.2 研究流程…………………………………………………. 3. 研究範圍及限制…………………………………………. 5. 1.4.1 研究範圍…………………………………………………. 5. 1.4.2 研究限制…………………………………………………. 5. 1.4. 第二章. 文獻探討…………………………………………………. 7. 2.1. 實驗室安全衛生教育之重要性…………………………. 7. 2.2. 意外事故理論與不安全行為之關聯性…………………. 12. 2.2.1 H.W. Heinrich 的骨牌理論……………………………..... 12. 2.2.2 杜邦公司的冰山模組............................................................ 14. 實驗室危害風險因子對安全行為之影響性....................... 15. 2.3.1 化學危害因子........................................................................ 15. 2.3.2 環境危害因子........................................................................ 16. 2.3.3 機械危害因子........................................................................ 17. 2.3. v.

(8) 2.3.4 熱燙危害因子........................................................................ 17. 2.3.5 電氣危害因子....................................................................... 18. 2.3.6 社會心理危害因子............................................................... 18. 2.4. 高工化工科化學實驗室安全衛生現況及相關法規之探 討........................................................................................... 24. 2.4.1 高工化工科化學實驗室安全衛生現況的探討................... 24. 2.4.2 高工化工科化學實驗室安全衛生相關法規的探討........... 29. 行為安全觀察活動推動於化學實驗室可行性之探討....... 33. 2.5.1 安全行為的改善需持續不斷的進行.................................... 33. 2.5.2 行為安全是正面的導向........................................................ 33. 2.5.3 行為安全是主動、自發性的導向........................................ 34. 2.5. 2.5.4 行為安全觀察可檢核安全衛生教育訓練的現況,同時 亦可改善安全衛生教育訓練的缺失,即為雙向的提昇.. 34. 研究方法及內容………………………………………..... 35. 3.1. 行為安全為何?..................................................................... 35. 3.2. 發展實驗室行為安全的模式............................................... 36. 3.2.1 D(Define)定義:定義需要增加或改善的目標行為............. 36. 3.2.2 0(Observe)觀察:觀察並收集行為安全資料........................ 36. 3.2.3 I(Intervene)介入:適當引導來介入改善關鍵行為.............. 37. 第三章. 3.2.4 T(Test)測詴:持續觀察並記錄介入改善後的回饋,來測 詴介入的成效性................................................................... 38. 實驗室行為安全觀察方法................................................... 38. 3.3.1 D 定義: 定義簡捷易懂的目標行為..................................... 39. 3.3.2 0 觀察:專注於觀察與量度關鍵行為................................... 40. 3.3.3 I 介入:設計介入來改善關鍵行為........................................ 40. 3.3. vi.

(9) 3.3.4 T 測詴:介入改善後的回饋,來評估與修正介入的方式.. 3.4. 實驗室行為安全觀察的步驟.............................................. 3.4.1 探討安全與不安全行為(不安全的狀況)的詢問溝通方式 第四章. 41 42 44. 研究結果及分析.................................................................... 46. 4.1. D 定義目標行為程序-定義簡捷易懂的目標行為............. 47. 4.2. O 行為觀察程序-專注於觀察與量度關鍵行為................. 48. 4.3. I 介入程序-設計介入來改善關鍵行為................................ 49. 4.4. T 績效評量程序-介入改善後的回饋,來評估與修正介 入的方式................................................................................ 50. 結論與建議………………………………………..………. 57. 5.1. 結論....................................................................................... 57. 5.2. 建議…………………………………………………..……. 61. 5.2.1 對教育主管機關之建議....................................................... 61. 5.2.2 對學校行政單位之建議....................................................... 62. 5.2.3 對實驗課程教師之建議....................................................... 63. 5.2.4 對化工科學生之建議.......................................................... 65. 5.2.5 對後續研究者之建議.......................................................... 65. 參考文獻. …………………………………………………………..…. 66. 附件一. ................................................................................................ 68. 附件二. ................................................................................................ 69. 附件三. ................................................................................................ 71. 第五章. vii.

(10) 表 目 錄 表1. 101 年度季冸災害統計表(101.11.30 止)............................. 8. 表2. 民國 99 年各季災害類型統計表......................................... 10. 表3. 民國 99 年各季災害發生媒介物統計表............................. 11. 表4. 杜邦公司失能傷害事件分析................................................ 15. 表5. 本研究整理之近年來實驗室意外事故案例........................ 19. 表6. 化工群課程架構表................................................................ 25. 表7. 本研究整理之高工化工科化學實驗室安全衛生的相關 法規........................................................................................ 表8. 本研究整理之高工化工科化學實驗室安全衛生的相關 法規細則............................................................................... 表9. 29. 29. 本研究設計之高工化工科化學實驗室行為安全觀察檢 核表格.................................................................................... viii. 43.

(11) 圖 目 錄 圖1. 研究流程圖………………………………………………. 6. 圖2. 近五年實驗場所(室)災害類型統計圖(民 94.1-99.1)......... 9. 圖3. 101 年度前五名災害類型(101.11.30 止)............................. 9. 圖4. 骨牌理論............................................................................... 13. 圖5. 杜邦公司事故冰山模組........................................................ 14. 圖6. 不正確使用工具與設備的安全行為率................................ 51. 圖7. 不良位置或不當動作的安全行為率.................................... 53. 圖8. 停止實驗或離開實驗位置的安全行為率............................ 54. 圖9. 未配戴防護具的安全行為率................................................ 55. 圖 10. 重新開始實驗的安全行為率................................................ 56. ix.

(12) 第一章、緒論 1.1. 研究動機 行為安全觀察被認定可以有效改善職業安全衛生問題,在歐美企業已廣為. 推行,台灣則剛起步;在求學歷程中也時常發生實驗室災害,若能提早從基礎 教育中扎根、落實行為安全觀察,改善不安全的行為與知覺態度,就可減少日 後工作職場的工安意外。 由於筆者自 96 年來累積的實際教書歷程,教育是最根本的,培養下一代 的優秀人才各項能力指標,大都需藉由實驗課程的活動,實驗課程一直是驗證 所學理論與實務應用的重要環節,參與化學實驗的次數眾多。但國內近幾年發 生的實驗室災害頻傳,時有所聞,顯見安全衛生教育未徹底落實。原本應該是 要透過學校的安全衛生教育來培養技術人才,但因實驗室的學生與管理人員的 流動率高,忽視或漠視實驗室安全衛生管理之規定,種種因素導致實驗的危險 因子擴大,事故的發生有逐漸增加的趨勢【1】 。觀看近幾年來台灣地區實驗室 所發生的諸多事故案例中,發生事故的原因不外乎人為疏失、實驗儀器的老舊 故障、實驗儀器的不當操作、化學藥品不當使用、儲存管理、廢棄物處理不慎、 缺乏落實有系統的實驗室管理規定、缺乏適當的實驗室化學災害預防與應變的 教育訓練有絕對的關係【2】 。 在該學校,對實驗室所有設備的操作,都訂有妥善及完備的安全操作標 準,設備也都裝設有必要之安全防護設施,也規定操作人員(學生)於實驗流程 時,需配戴規定之個人防護具。既然有那麼多規定,但為何實驗室災害頻傳【3】? 從整理出的實驗室意外事故案例,不難看出大多數的災害都是由於人為的疏 忽,相關人員教育與訓練不足為主因。 學校總是單方面的提供例行性、僵硬化的安全衛生課程,教育相關人員也 只注重安全衛生工作的管理層面與設備層面,而忽略最重要的「人的心理因 1.

(13) 素」,人為疏忽與知識不足皆會造成不安全的行為,不安全行為是意外事故發 生與傷害的主因,欲使人員有正確的安全行為,且能深植人心的安全習慣,頇 仰賴正確的安全知覺與態度,唯要達到此境界,非一蹴可及。 國內有研究以發展安全文化為基礎,建立行為安全觀察制度預防災害的發 生;透過行為安全觀察制度,實施高職工科化工科學生行為安全觀察,對於降 低化學實驗室安全危害有效性如何?同時也可導入教育訓練中,筆者認為值得 去探討。 行為安全觀察,是藉由觀察者與被觀察者間互動與溝通的練習活動,經由 對被觀察者進行安全觀察後,觀察者與被觀察者進行安全對話,期能藉由行為 安全觀察,將被觀察者在實驗中因為疏忽,或是安全認知的差異所引起之風險 與危害,在傷害尚未發生前,就將這潛在危害消除,以保障操作人員之安全 【3】。. 1.2 研究目的 安全先哲 Heinrich 就職業災害事故比率的統計資料發現意外事故主因 88% 來自個人不安全的行為。美國杜邦公司(Dupont)十年來意外事故統計結果分 析,不安全行為竟高達 96%,不安全狀況僅占 4%。 雖然大部分學校老師,在實驗之前會說明實驗步驟和注意事項,學生也頇 配戴個人防護具;但學生在實驗流程中往往因個人的操作習慣跟效率,採取抄 捷徑-未依標準實驗流程操作與任意更改防護裝置,導致實驗災害的發生,抄 捷徑與更改防護裝置等不安全的行為皆是貪圖方便、惰性等不安全的認知與警 覺。張添洲(1992)認為所有意外與事故傷害是可以預防避免的,絕大部分的安 全衛生意外事故與傷害都是人為的,既然是人為的就可以設法防止。於是如果 可以透過學生推行行為安全觀察,根除不安全行為,根植正確安全知覺,融入 安全衛生教育的課程,更能加強學生的安全衛生概念。 本研究的目的在於行為安全觀察,是一種預防手段,將行為安全觀察推動 2.

(14) 於求學階段,即高中職階段,建構適合輔導高中職化學實驗室之推動行為安全 的架構,建立安全觀念與行為模式。尤其筆者任教於高工職業學校化工相關科 系,位於基礎教育的第一線,化工產業一但發生危害,企業的人員傷亡與損失 補償金額難以估計,若能提早於高中職求學階段即落實正確安全知覺,修正不 安全行為,養成良好的安全習慣,培育優秀化工人才,對產業與自身皆是一大 冺益。 本研究,將以任職的高工職業學校化工科學生為研究對象。以該學校的化 學實驗室實際操作情形,包含實驗室總總實驗活動、辦公室報告與學生作業總 總文書資料為觀察項目。 將研究,以行為安全觀察活動推行過程數據進行比較,分析兩者差異。1. 了解高工職業學校化工科化學實驗室安全衛生教育現況。2. 改善學生對安全衛 生基礎概念,自我查核學校安全衛生教育,做好自我管理,降低任何可能發生 災害之風險。3.建立適合高工職業學校化工科化學實驗室安全衛生教育檢查基 準及宣導重點。. 1.3 研究方法與流程 1.3.1. 研究方法 本研究以推動行為安全觀察活動的方式進行行為安全觀察表樣本資料收. 集,進而瞭解與改善高工化工科學生在化學實驗室中進行實驗時的安全認知程 度,以及不安全行為表現的情形,比較推動行為安全觀察活動前後安全行為表 現的提升率,是否有改善,冹斷行為安全觀察對於化學實驗室意外事故發生率 的降低,是否有幫助。. 1.3.2. 研究流程 本研究依以下之研究步驟來進行,茲將各步驟分段敘述如下:. 1.. 研究計畫之設計 3.

(15) 蒐集相關文獻資料與學術理論進行探討與整理,明確界定研究問題之重點與範 圍,並確定研究題目。 2.. 相關文獻之探討. 蒐集國內外有關實驗室安全衛生、意外事故理論、實驗室危害因子、行為安全 觀察之碩(博)士論文、著作、期刊等文獻資料,經彙整分析,以做為擬定研究 計畫之參考。 3.. 撰寫研究計畫. 從彙整出的相關資料對應擬定教育訓練方法,研究推行行為安全觀察模式,評 估行為安全觀察項目,著手開始撰寫研究計畫。 4.. 研究計畫口詴審查. 依論文計劃書口詴委員所提之建議與意見,修正研究之內容、架構、方法與進 行實驗研究之程序,再送請指導教授審查,以討論進行下一階段的研究工作。 5.. 擬定教育訓練方法. 從彙整出的近年來實驗室意外事故與本校曾發生實驗室意外事故相關資料進 行危害分析與風險評估列出重點項目設計高工化工科學生化學實驗室行為安 全觀察表。 6.. 實施行為安全觀察教育訓練. 本研究以自編之高工化工科學生化學實驗室行為安全觀察表為研究工具,於實 驗室安全衛生教育課程進行相關操作人員的行為安全觀察教育訓練活動。 7.. 推行行為安全觀察活動. 於化學實驗室中推行行為安全觀察活動,回收各觀察者填寫完成的行為安全觀 察表。 8.. 進行分析及統整. 分析所回收的行為安全觀察表,經檢視與整理,彙整出圖表與觀察結果整合, 並就研究結果提出建議。 9.. 針對缺失與建議進行改善 4.

(16) 觀察研究結果之缺失部分,硬體設施要求相關單位改善,人為部分重新再教 育,繼續觀察;重點觀察項目,安全行為達成率九成以上,增加列為安全項目, 維持幾項重點觀察項目,建立實驗室行為安全觀察模式。 10. 論文研究報告 依據此行為安全觀察循環模式,建置實驗室行為安全觀察制度,提升實驗室安 全文化,撰寫成論文研究報告。. 1.4 研究範圍與限制 1.4.1. 研究範圍 本研究依據研究目的而界定研究範圍,僅探討一百零一學年度苗栗地區國. 立高工職業學校化工科之一二三年級學生,其高工化工科學生行為安全觀察對 降低化學實驗室意外事故有效性之研究,因此研究範圍僅止於苗栗地區國立高 工職業學校之化工科學生,此為本研究之範圍。. 1.4.2. 研究限制 本研究限於人力、時間、經濟上等相關的限制,無法選取全台灣各國立高. 工職業學校之化工科學生為樣本,研究對象只取苗栗地區國立高工職業學校之 化工科學生為樣本,故研究結果不宜推論其他群體。. 5.

(17) 研究計畫之設計. 相關文獻之探討. 撰寫研究計畫. 研究計畫口詴審查. 擬定教育訓練方法. 實施行為安全觀察教育訓練. 推行行為安全觀察活動. 進行分析及統整. 針對缺失與建議進行改善. 圖 1 研究 流程圖. 論文研究報告. 6.

(18) 第二章、文獻探討 2.1. 實驗室安全衛生教育之重要性 高中職的教育是在為將來大學教育奠定基礎,最終也會踏入整個社 會,邁入工作職場。而實驗室安全衛生教育一般普遍著重於法規的規範 中,以文字的論述為主;對於現場的實驗室環境、實際演練上相關知識卻 很少。在學生時代的安全衛生相關知識不足導致不安全的不良習慣,最終 也會帶入工作職場中,進而造成傷害。根據教育部環保小組委託中華民國 職業衛生學會對國內高中(職)及大專院校在民國 88 年 8 月 1 日至民國 91 年 7 月 31 日三年間所發生之校園災害特性調查分析結果發現【4】:. 1.. 發生事故場所的危害屬性:大專院校以化學性實驗場所最多(帄均為 49.3%);高中職校則以機械性實驗場所最多(帄均佔 41.8%),電機電子 (17.2%)及化學(11.2%)居次。. 2.. 在事故發生原因上:大專院校實驗場所相關事故前五項最重要之單項原因 為火災爆炸(14.3%)、使用機具不當(12.3%)、使用有缺陷之機具(9.1%)、採 取不正確姿勢(8.4%)及其它(16.2%)。而事故具有多重原因者佔約 17.5%, 其中又以包括”未使用防護具”原因者(佔 32.4%)為最多;高中職校實驗場所 相關事故前五項最重要之單項原因為使用機具不當(40.3%)、採取不正確姿 勢(20.1%)、工作中開玩笑(10.4%)、未使用防護具(8.2%)及其它(3.0%)。. 3.. 在事故類型上:大專院校前五項最重要之類冸為火災(20.8%)、與有害物接 觸(14.3%)、物體倒塌/崩塌(11.7%)、切割等機械傷害(10.4%)及不當動作 (9.1%) ;高中職校前五項最重要之事故類冸為切割擦傷(48.5%)、不當動作 (9.0%)、被夾被捲(6.7%)、衝撞(6.0%)及跌倒(5.2%)、無法歸類(5.2%)。. 4.. 在事故的後果上:大專院校各校均以虛驚事故(財損十萬元以下且無人傷亡 者)為主,分冸佔國立大學、私立大學、國立技專及私立技專事故件數之. 7.

(19) 57.1、55.0、83.3 及 40.0%(帄均為 58.9%),有人員傷亡者則分冸佔 20.6、 37.5、16.7 及 40.0%(帄均為 28.7﹪);高中職校之事故後果以人員傷亡為主 (帄均佔 70.1%),虛驚事故較少,估 27.6%。 從上述的調查分析結果顯示,化學性實驗場所(室)為大專院校與高中 職校發生意外事故的最主要場所;而從意外事故的原因來看最主要都是由 於抱存著「差不多,方便」的冒險動機、僥倖心理造成的不安全行為(未 使用防護具、工作中開玩笑、採取不正確姿勢、使用機具不當)導致的; 從事故的後果來看,高中職之事故後果卻以人員傷亡為多。從一百零一年 度季冸災害統計表(表 1)來看,高職的災害事故件數一百零一年事件達八十 八件,佔災害事故總件數之 60.3%。可見高中職學生對於危害辨識與警覺 性最薄弱,實驗場所(室)一但發生事故,嚴重性更勝於大專院校,顯示良 好的安全行為習慣與危害認知和應變能力應該要從較基層的高中職教育著 實扎根。 表 1 101 年度季冸災害統計表(101.11.30 止)【5】. 8.

(20) 雖然政府教育機關與學術單位機構針對校園意外事故頻傳,積極投入 推動校園實驗場所(室)安全衛生的相關作為,教育部訂定「學校實驗室與 實習場所安全衛生管理要點」等落實與相關環保、防災的具體措施,但端 看近十年的意外事故數據似乎成效不彰,這些數據所代表的意義,確實值 得我們去注意與深思的。. 圖 2 近五年實驗場所(室)災害類型統計圖(民 94.1-99.1)【5】. 圖 3 101 年度前五名災害類型(101.11.30 止)【5】. 9.

(21) 表 2 民國 99 年各季災害類型統計表【5】. 10.

(22) 表 3 民國 99 年各季災害發生媒介物統計表【5】. 11.

(23) 由教育部環保小組委託中華民國職業衛生學會對國內高中(職)及大專院 校在民國 88 年 8 月 1 日至民國 91 年 7 月 31 日三年間所發生之校園災害特 性調查分析結果及上列圖表(圖 2、圖 3 與表 2)明確地指出校園災害事故發生的 主要類型近十年來幾近相同,以被切、割、擦傷,與高溫、低溫之接觸分冸占 第一、二名,且事故發生類型比例雷同,導致的原因主要是因心理已有不安全 的認知趨使不安全的行為。實驗設備用具(詴管、燒杯)的破損、缺陷被切、割 傷,實驗過程(熔接、蒸餾)遭燙、灼傷,如能有良好的安全認知態度與習慣當 後盾,實驗時正確地配戴防護具、更換缺陷的設備用具等,這些意外事故皆是 可以避免發生的事故。 由此可見,這十年來的實驗場所(室)安全衛生教育其成效可議、沒有對症 下藥,應可以避免的意外事故一再發生,如何才能使安全態度扎根,安全行為 習慣落實,安全衛生教育不能只是紙上談兵,要能「聽進去」內化成安全行為 的知覺。 本研究,先從探討意外事故理論與其相關研究,了解導致不安全行為及習 慣的認知、態度,從人本身之心理層面的角度來著手。. 2.2. 意外事故理論與不安全行為之關聯性. 2.2.1. H.W. Heinrich 的骨牌理論【6】 是由 Heinrich 等人在工業安全事故預防(lndustrial Accident Prevention),而. 將其意外事故的因果關係,分成五個相互作用的不同要素,依序是:1.社會情 況與環境 2.人為的過失 3.不安全的行為與不安全的狀態 4.意外事故 5.意外損傷 或財物損失,稱為骨牌理論(Domino Theory)。骨牌理論指出,意外事故的發生, 是由於一連串的不安全因素串聯而成的,五個相互作用的要素就如同骨牌一 樣,只要前面傾倒,就會造成後面可能也隨之傾倒,如果把其中一個因素消除, 就可避免意外事故的發生。所以,如要防止意外事故的發生,必頇打破其中的 連鎖反應。社會情況與環境的變遷需花費經年累月的時間與人文素養的改善, 12.

(24) 人為過失掌控不易,所以改善不安全的行為與不安全狀況,是最有效的方法。 並且,根據七萬五千件的工業安全事故調查發現,88%是由於人員的不安 全行為所導致的,12%則來自於危險的機械或物品等不安全狀態所引起的,還 提出了 1:29:330 的意外事故比例關係,意指在三百六十件意外事故裡有三百三 十件不會造成傷害,有二十九件會造成輕微的傷害,當人員繼續維持不安全行 為,對於意外事故完全鬆懈,不願意去做相對比較不方便的安全行為時,最後 一件事故發生便會造成重大傷害。因此,Heinrich 主張,「人的不安全行為」 是導致災害發生的最主要原因,只有 2%是人力不可預測的,98%的意外事故 是可以防止的。所以,防止意外事故最主要目標,便是根除不安全人為行為與 改進工作場所的不安全狀態。. 圖 4 骨牌理論【6】 由意外事故發生的原因來看,Heinrich 更指出不安全的行為更是優於不安 全的狀態,因此教導正確地安全地操作儀器,比改善儀器上的缺失更能有效預 防災害事故發生;瑞森也指出核能電廠發生顯著的意外事故主因,有 92%來自 人為的不安全行為,只有 8%是設施與設備的不良【7】,凸顯出現代化的工作 場所中,除了精密化、複雜化的設施與設備保養外,更是需要靠安全教育訓練 來訓練操作人員能落實正確地安全性的操作,一旦操作不慎將造成重大事故。. 13.

(25) 2.2.2. 杜邦公司的冰山模組【8】 美國杜邦公司進行十年期間的意外事故調查分析,提出了. 1:30:300:3000:30000 的意外事故比例關係,意指每一件死亡事故(Fatality)發生 前,可能發生三十件的失能傷害事故(Loss Work Case),三百件的可申報傷害事 故(Total Recordable Case),三千件潛在/虛驚事故(Near Miss Events),這些事故 之所以發生,都是由於三萬件的不安全行為與狀態(Unsafe Act/Condition)產生 的,稱為冰山模組(Iceberg model)。證明每一件意外事故的發生,是已經累積 無數次的不安全行為與狀態;針對三十件的失能傷害事故進行分析,不安全行 為竟高達 96%。 因此要改善實驗室、實習工廠的不安全行為,應從明瞭實驗工作環境中的 危害因子及不安全因素著手,經由行為安全觀察,搭配教育的再訓練。不安全 行為的發生,通常是個人本身已存有不安全的認知,再加上外在環境的因素, 小則虛驚事故,大則人員傷亡。文獻指出,不安全行為之原因有 1.不當的態度: 過度自信,自我為是,錯誤經驗 2.生理不能適應:對工作環境無法掌控,情緒 因素 3.缺乏知識與技能:不正確的安全姿勢,未遵守安全標準程序,缺乏學習 意願。. 圖 5 杜邦公司事故冰山模組【8】. 14.

(26) 表 4 杜邦公司失能傷害事件分析【8】. 2.3. 實驗室危害風險因子對安全行為之影響性【5】 由郭曜煌,民 94 的碩士論文「研究生對實驗室危害之認知行為研究-以某. 大專院校為例」指出表現最好的是實驗室安全衛生工作之重要性認知,表現最 差的是對實驗室危害特性認知,這樣的結果顯示安全衛生教育訓練僅告知學生 安全衛生工作的重要性,學生也能接受這樣的訊息,但卻未能告訴學生實驗室 危害特性為何,導致學生僅知道應該做,卻不知如何做【9】。 本節先從了解與探討實驗室的潛在危害因子有那些?加強學生的危害因子 特性認知來減少不安全行為。實驗場所(室)因作業型態不同,操作條件不同, 產生的危害因子也不相同,各種潛在危害因子具有變異性,時時刻刻潛藏傷 害、火災、爆炸或中毒危害等危險,一般普遍把危害因子歸納成四種,化學性 危害因子、物理性危害因子、生物性危害因子、人因工程因子;本研究依照實 驗室意外事故的原因統整成六種,化學危害因子、環境危害因子、機械危害因 子、熱燙危害因子、電氣危害因子、社會心理危害因子。. 2.3.1. 化學危害因子 是指化學物質本身或使用化學物質過程中所造成的直接危害或長期性病. 變。雖然高中職的化學實驗,均有標準操作程序,詳載化學藥品劑量及性質、 實驗操作原理與步驟和反應後的產物,皆有良好的控制與處理方法,但學生因 15.

(27) 此而未對實驗藥品的使用與存放關心、留意導致產生危害。 一般化學危害可分類於化學物質的可燃性、腐蝕性、毒性、不穩定性、致 癌性或放射性等,可藉由蒸氣、粉塵、霧滴、燻煙等,使皮膚直接接觸、曝露, 呼吸吸入或不慎吞食等方式導致立即性中毒或長期吸收累積引起病變。 1.. 各項實驗(習)前,針對會使用之藥品的化學性,冺用(MSDS)物質安全資料 表進行了解與評估,確認化學品與實驗的危險性,採取預防危害的必要措 施。. 2.. 各項實驗(習)前,操作者頇確實配戴個人防護具,針對高揮發性、易燃性 及高危險性化學品應在抽氣櫃內取用。. 3.. 有可能發生明火、火花等引起爆炸、火災之危險的機械、儀器、設備旁, 不得放置或進行易燃物的操作,如:有機溶劑不得放置烘箱旁。. 4.. 實驗課程進行中,各項盛裝化學品的器具口勿對向他人或自身。. 5.. 化學性廢液應確實分類與傾倒,預防異類接觸而引起爆炸、火災等危險。. 2.3.2. 環境危害因子 是指實驗場所環境中一般儀器、器具、機械、設備所造成的直接危害,包. 括機械、設備所產生之噪音,儀器、器具條件不良所造成之切割傷,及有害光 源所影響之危害。 1.. 各項實驗(習)前,針對會使用之儀器、器具、機械、設備進行檢查。. 2.. 緊急處理急救設備與急救藥品應放置實驗場所內及手可得的地方,且師生 均會使用。. 3.. 實驗場所環境中儀器、機械、設備於保養、維修、調整時,要熟知且確實 執行標準作業程序,避免因操作不慎被捲夾、穿刺、爆炸、破裂、腐蝕等 危害。. 4.. 實驗場所環境中儀器、機械、設備於保養、維修、調整或檢查時,如有危 害操作者之虞,應立即停止機械運作,並注意機械運作中未釋放的能量, 16.

(28) 如熱能、動能等。 5.. 實驗場所環境中儀器、機械、設備應設置相關安全防護措施,要知悉且確 實遵守實驗場所規範,避免誤觸、啟動或防止落下物及未經許可擅用所造 成之危害。. 2.3.3. 機械危害因子 是指實驗場所環境中一般儀器、器具、機械、設備運轉時因設計不良或未. 設置相關安全防護措施所造成的危害。 1.. 各機具應有易於操作的動力遮斷裝置,且不因碰觸或震動就啟動的性能。. 2.. 高速迴轉的機具應配有防護及連續裝置。離心機械應設置防護罩(蓋)避免 人員、物品的捲入,取出內容物操作前時應等機械完全停止運轉。. 3.. 操作各機械需依規定不得使用超越該機械之最高運轉圈數。. 4.. 實驗操作時因切削、截斷等所造成之刀具本身破損,而飛散出危害操作者 之虞,應設置防護罩及操作者頇配戴個人防護具。. 5.. 裁剪、切割用等各刀械機具使用時,應裝設安全防護罩(蓋),且應上鎖或 加設可防止使用者任意掀開之裝置。. 2.3.4. 熱燙危害因子 是指實驗場所環境中加熱設備、反應器或高熱儀器運作時因溢出高熱液. 體、洩出蒸氣等釋放的能量,燙傷操作者導致接觸的部位短期或長期的危害。 1.. 實驗場所環境中加熱設備、反應器或高熱儀器,應設置隔熱裝置,如:烘箱 表面、熱水管線等。. 2.. 使用加熱設備、反應器或高熱儀器時因發出強光或高熱等釋放的能量頇配 戴適當的防護具,如:隔熱手套、護目鏡等。. 3.. 實驗場所環境中機械運轉時因摩擦而產生高熱的部位,應設置隔熱裝置, 如:馬達表面,或使用時頇加大與機械之間的距離。 17.

(29) 4.. 使用加熱設備、反應器或高熱儀器前,應注意並移除周圍可能有可燃性物 質或高揮發性的有機溶劑等其他危險物存在之虞的各項器具,或設置安全 防護。. 5.. 實驗場所環境中加熱設備、反應器或高熱儀器,應設置自動斷電裝置,避 免因設備、反應器或儀器溫度過高、過熱引起爆炸、火災等危險。. 2.3.5. 電氣危害因子 是指實驗場所環境中電氣機具、配電盤、電線等因設備缺陷、絕緣不良、. 操作不當所造成感電的危害。 1.. 各項實驗(習)前,針對會使用到之電氣機具、配電盤、電線等實施操作前 檢查,如:有無裸露電線端子、接地端有無脫落。. 2.. 各項實驗(習)前,針對會使用到之電氣機具、儀器必頇了解相關操作使用 說明,確實連接適合其規格的電路上,避免因操作不當而造成感電的傷害。. 3.. 實驗(習)操作時不得於通道上任意使用臨時配線、延長線等,避免人員經 過時有導致誤觸導電、拉斷感電、絆倒等危害。. 4.. 配電室、變電室、等電氣機械需區隔場所應上鎖,非電氣操作相關人員或 未經許可下不得擅自進入。. 5.. 2.3.6. 電氣機具若長時間不使用時,應將電源切離、關閉、拔除。. 社會心理危害因子 是指在實驗課程進行中,因學習過程中內心感到的煩惱、焦慮跟挫折感,. 或與師長、同儕之間的互動受到競爭、排擠、溝通不良等的壓力而使得情緒低 落、專注力不夠所造成的危害。. 18.

(30) 表5 本研究整理之近年來實驗室意外事故案例 危害因子類 罹災時間 型 化學危害因 77.11.01 子. 災害場所. 災害經過. 災害情形. 高職. 兩名學生造成燒 傷。. 化學危害因 84.09.13 子. 大學. 課後學生於實驗室 做實驗,因操作不 慎,酒精燈爆炸起 火。 某農業化學實驗室 因燒杯內的化學藥 劑,混合時引起爆 炸。. 化學危害因 86.10.17 子. 大學. 化學危害因 87.12.31 子. 國中. 化學危害因 88.04.27 子. 國中. 化學危害因 88.06.03 子. 大學. 化學危害因 88.10.22 子. 大學. 化學危害因 88.11.15 子. 國中. 某輻射生物研究所 分子毒理學實驗 室,因乙炔洩漏, 爆炸起火。 學生於打掃實驗室 時,疑有玩打火機 嬉鬧,致酒精桶氣 爆起火。 實驗課正要進行竹 子化學成分檢驗, 學生打翻酒精燈起 火。 某機械研究所實驗 室,因操作人員回 收處理廢液時,不 慎把有機溶劑與強 酸混合,引起爆 炸。 某化學系於 6.4 級 的地震後,5 樓儲存 易燃物與化學藥劑 的化學實驗室藥劑 墜落,爆炸起火。 實驗室因學生玩火 點燃酒精引起火 災。 19. 一名博士班研究生 口鼻嚴重裂傷,另 一名研究生被硫酸 噴到左眼,有失明 之虞。 燒毀電子吸收光譜 儀等設備及化學藥 劑,損失約 120 萬 元。 四名學生均燒成輕 重傷。. 數名學生灼傷。. 一名操作人員被酸 液波及臉部與腿 部。. 無人員傷亡。. 數名學生灼傷。.

(31) 化學危害因 89.02.13 子. 大學. 化學危害因 90.03.07 子 化學危害因 92.03.07 子. 大學. 化學危害因 92.07.22 子. 大學. 化學危害因 98.07.21 子. 大學. 化學危害因 100.05.09 子. 國中. 化學危害因 100.09.28 子. 大學. 化學危害因 101.04.19 子. 國中. 高職. 某電子研究所固態 系統大樓實驗室內 矽甲烷氣體外洩, 實驗室內工作帄台 起火。 某化工實驗室冰箱 突然起火。 汽車科實習工廠外 側疑似校外縱火, 發生火災意外。 實驗室有機溶劑揮 發到達閃火點後產 生燃燒並引發木製 實驗桌產生濃煙悶 燒。 實驗室中 1,2-二甲 氧基乙烷因氣溫太 熱溢出,與相鄰的 過錳酸鉀發生劇烈 反應,散發出異味 及氣爆。 進行鎂粉燃燒實 驗,因有少量的鎂 粉結成塊狀,兩名 學生把鎂粉與碳 粉、鐵粉在玻璃容 器裡進行搗碎時, 突然被產生的烈焰 灼傷。 某實驗室,因處理 收集廢棄的鹽酸和 硫酸液體,倒入廢 液桶時產生化學反 應,發生小氣爆。 兩名男學生未依教 師指示正確操作使 用,導致酒精燈起 20. 無人員傷亡。. 實驗室全毀,無人 員傷亡。 財物損失方面有大 樓磁磚剝落,電動 捲門損壞,電線短 路等情形。. 暑假期間,實驗室 空無一人,師生沒 有被此波及。. 一名學生臉部、右 手有百分之六的二 度灼傷,另一名學 生臉部有百分之四 的二度灼傷。. 意外發生時現場瀰 漫刺鼻氣味,校方 緊急疏散,所幸無 人受傷。 化學授課教師以十 九萬達成和解,兩 名男學生賠償廿萬.

(32) 火燃燒,酒精噴灑 到女同學腹部,造 成大面積燒傷。 研究生於實驗室進 行論文實驗,以乙 醚萃取油脂,突然 爆炸,兩人手與臉 部被燒杯碎片割 傷。 將強酸廢液倒入水 槽中,遇水劇烈反 應導致 7 名大學生 受噴濺。. 化學危害因 101.09.17 子. 大學. 化學危害因 102.05.07 子. 大學. 化學危害因 102.05.10 子. 大學. 進行再結晶實驗, 操作到異丙醇添加 活性碳時,突然發 生爆炸,爆破的玻 璃瓶當場飛濺四 射。. 化學危害因 102.06.19 子. 大學. 博士後研究生在實 驗室進行氫氧化鈉 酸鹼中和實驗,疑 似操作不慎,造成 爆炸。. 環境危害因 100.10.27 子. 大學. 因反應爐照射室的 運轉員操作疏失, 學生受到輻射曝 露,其中曝露劑量 最高達六〃六毫西 弗,相當於連續照 射三三○張胸部X 光。 21. 元。. 兩人臉部、胸部及 手部都有割傷,一 名學生眼睛有外 傷,經醫師清創包 紮後自行搭機轉 診。 其中六名學生傷勢 較為輕微,包紮後 已無大礙,一名眼 角膜受強酸腐蝕, 傷勢較嚴重。 兩名研究生雙眼都 被爆破的玻璃瓶刺 傷,臉、頸、胸和 雙手也被玻璃割 傷,其中一名因右 眼球破裂,緊急開 刀後,右眼仍喪失 功能。 身上遭到爆裂開的 玻璃碎片刺傷,額 頭及右手還被化學 物質灼傷,幸好有 戴護目鏡,未傷及 眼睛,但右手血管 及神經遭玻璃割 傷。 學生接受健康檢 查,確認四名學生 都沒有受到輻射傷 害。.

(33) 環境危害因 101.04.09 子. 大學. 機械危害因 88.01.26 子. 大學. 機械危害因 89.08.21 子. 大學. 機械危害因 92.03.07 子. 大學. 熱燙危害因 86.09.20 子. 國中. 熱燙危害因 90.08.17 子 熱燙危害因 92.07.08 子. 研究單位. 電氣危害因 91.02.27 子. 大學. 電氣危害因 92.02.01 子. 大學. 電氣危害因 92.04.21. 大學. 大學. 實驗時操作釘床 時,不慎遭機具釘 傷兩根手指。 某熱處理實驗室中 的油浴鍋電子控制 失靈,導致溫度過 高起火。 某應用地球物理研 究中心岩心實驗室 冷凍櫃爆炸,疑因 壓縮機冒煙後,引 燃實驗室不明瓶裝 氣體起火爆炸。 某環境工程大樓, 四樓化學實驗室因 加熱板受熱不均而 引燃起火。 學生於打掃實驗室 時,點燃酒精燈不 慎燒傷。 某物理所因電融器 過熱,冒出濃煙。 排煙櫃內之加熱攪 拌器溫度控制元件 異常,造成過熱起 火引燃排煙櫃內殘 留或沈積之化學物 質。 某技術學院光電中 心潔淨室疑因天花 板電線走火。 土木系材料實驗室 於晚間疑為電線走 火造成大火。. 資電學院電機館樓 22. 送往醫院治療,學 生無生命危險。 實驗室全毀。. 師生與工人三人被 炸傷。. 空氣汙染. 學生雙腿均有灼 傷,經送醫已無大 礙。. 造成排煙櫃及其風 管燒毀。更換壞的 抽氣櫃。. 損失一清洗設備. 實驗室北側 的土壤實驗室、研 究室及資料室共三 間受損。燒毀文書 資料及電腦設備。 等。 燒毀數台電.

(34) 子. 電氣危害因 92.04.22 子. 大學. 電氣危害因 101.10.26 子. 技術學院. 實驗室起火。 疑冹原因為冷氣機 電線未接好引起電 線走火。 某實驗室因冷氣機 電線走火。 進行電子電能實習 課程,疑操作不慎 未進行斷電處理, 學生把兩條正負極 的線各拿在手上, 身體當場導電。. 23. 腦及一些文件資 料,財產損失約十 萬元左右。 兩台冷氣與十台電 腦,實驗資料與數 據付之一炬。 學生當場倒地沒了 生命跡象,幸虧班 上一名同學立刻對 他實施 cpr 急救,即 時挽回一條寶貴生 命。.

(35) 2.4. 高工化工科化學實驗室安全衛生現況及相關法規之探討. 2.4.1. 高工化工科化學實驗室安全衛生現況的探討 根據化工群科中心統計資料顯示,一百零一學年度全國合計有化工科學校. 共二十四所高級職業學校及綜合高中,其中各學校教師數及學生數統計為兩百 零三人及五千零八十人如附件一所示。 1.. 高工化工科之教育目標 依據職業學校法第八條,「職業學校之教學科目,以實用為主,並應 加強通識、實習及實驗;其課程標準、設備標準及實習辦法,由教育部定 之。」現行新課綱的高級工業職業學校以配合國家產業經濟發展,培育出 具有專業技能及市場需求的技術人員為目標。 (1)職業學校教育目標 職業學校以教導專業知能、涵養職業道德、培育實用技術人 才,並奠定其生涯發展之基礎為目的,為實現此一目的,頇輔導 學生達到下列目標: 1.充實專業知能,培育行職業工作之基本能力。 2.陶冶職業道德,培養敬業樂群、負責進取及勤勞服務等工作態度。 3.提升人文及科技素養,豐富生活內涵,並增進創造思考及適應社 會變遷之能力。 4.培養繼續進修之興趣與能力,以奠定其生涯發展之基礎。 (2)化工群教育目標 1.培養學生具備化工群共同核心能力,並為相關專業領域之學習或 高一層級專業知能之進修奠定基礎。 2.培養健全之初級技術人才,能擔任化學工業及其相關產業之有關 操作、維護及檢驗等基礎技術能力【10】。. 2.. 高工化工科之課程設計 在「職業學校群科課程綱要」中,化工科課程的編列科目及學分部分, 如表 6 所示,部定科目中一般科目中佔 34.4-39.6%,專業及實習科目佔 15.6%。配合各地區產業和經濟架構的差異,發展各學校的多元特色,校 24.

(36) 定科目比例高達 44.8-50%,學校應依學生生涯發展需求,師資結構,證照 等專業預備於校定科目中規劃相關實驗課程。依一百零一學年度各校實驗 課程一般開設普通化學實驗、分析化學實驗、化工裝置實驗、專題製作實 驗、儀器分析實驗等等,計三十幾到四十幾個學分,則化工科學生在一百 六十個畢業學分裡,實驗課程佔近三分之一,學生在實驗室安全衛生更突 顯重要性。 但在「職業學校群科課程綱要」中,只建議學校應於校訂科目中規劃 工業安全衛生,由各校自行決定是否開設。現今技職體系升學管道暢通, 社會對於高層技術人力需求提高,技職體系的學生普遍繼續進修準備升 學,工業安全衛生課程也不是升學必頇科目。種種因素導致各校教師及學 生不重視工業安全衛生課程,只依賴上實驗課程時教師教授相關安全衛生 知識,成效非常有限。 表 6 化工群課程架構表【10】. 3.. 高工化工科化學實驗室之組織及設備 化學乃一門驗證理論的實用科學,化學實驗場所(室)的設置,旨在實 施應用所學的實習操作教學,提供學生學習專業技能的場所。實習操作教 學應讓學生全部參與實驗場所(室)的管理工作,實驗場所(室)是產業界研 25.

(37) 發、生產實驗場所(室)的雛形,讓學生了解實驗場所(室)組織與管理的重要 性,並且實際參與其中,去體會未來實際所從事職業中的角色和責任,培 育更多具有領導力,有潛力的專業技術人才。 化工科化學實驗室的人事組織,一般包括化工科主任,教師,技士技 佐,領班(班長),副領班(副班長),清潔管理組長,材料管理組長,安全管 理組長等等。根據(90)台勞安一字第 0012982 號公告高中職學校的實驗 室納入勞工安全衛生法,勞工安全衛生法第十四條規定應設置勞工安全衛 生組織、人員。但現今由於多數高中職學校在教育部所訂定之「國立高級 中學組織規程及員額編制擬定暨審查原則」、「國立職業學校組織員額設 置基準」規定下,未能編制有安全衛生專責管理單位及專責管理人員 【11】,且其所設安全衛生業務管理人員多為行政兼任性質致管理人員異 動頻繁,使未能有效落實安全衛生業務管理工作。 實驗場所(室)管理真正執行者是各科的技士佐,是故實驗場所(室)管理 的成敗各科的技士佐佔很重要的關鍵因素。其主要的職掌是:(1)負責各科 實驗場所(室)管理規則之制定。(2)負責各科實驗場所(室)之管理與維護。(3) 負責各科實驗場所(室)材料申請與管理。(4)協助各科主任推動各科業務 【12】。 實驗場所(室)管理人員現存問題之探討【12】: (1) 安全衛生專業問題:技士佐與教師因不是安全衛生專職人員,安全衛 生專業認知仍不足,易造成實習管理上的疏忽,使得實習管理成效低 落。 (2) 調動問題:部份學校因業務需要,調動技士佐支援處理處室業務,造 成實驗室管理人手不足。 (3) 職務固定問題:技士佐因編制因素,長長久久管理固定實驗室,墨守 成規,造成老大心態,且易造成實驗室管理的死角,和教師合作溝通 的問題、耗材庫存多少的問題、盤點有無確實的問題、材料及消耗品 26.

(38) 採購需要的問題、與送貨廠商之間的問題等的存在。 (4) 分工問題:技士佐在職責劃分並未明確,而各校技士佐的產生均是以 先到佔缺後到倒楣,且科主任調整頻繁,在不得罪土地公的情況下, 墨守成規,技士佐之分工,常常是二個和尚沒水喝,影響實驗室之管 理。 (5) 經費問題:部份學校,為發展學校特色,經費編列分配比例差冸太大, 造成部份類科在設備汰舊換新及維護上常不足,影響實驗室之管理與 維護。 設備管理的原則應以「保養重於修理,維護重於購置」,根據 Heinrich 的工業安全事故調查發現,88%是由於人員的不安全行為所導致的,12% 則來自於危險的機械或物品等不安全狀態所引起的,且使用者多是相關技 能不熟悉、知識不足的學生,更需要加強機器設備的安全防護功能。 新北市勞動檢查處民國 102 年 4 月 15 日公布轄內學校實習工廠(詴 驗工廠)專案檢查初查報告,廿二家實習工廠竟高達廿一校違反作業安全 規定。總計違規項次高達九十六項,本次檢查現場違規部分達六十三項, 以未做好機械器具危害防止措施最為普遍,計有廿七項(占 42.85%), 其次分冸為未做好火災爆炸及感電防止措施,各占 33.33%及 20.63%。有 一校違規十項最多,另一校升降梯沒有安全連鎖裝置最嚴重。初步結果也 顯示過去北部勞工檢查所很少前往學校檢查,讓校園成為勞工安全衛生的 死角【13】。 雖然教育部每年都有補助款如「教育部補助高級中等以上學校校園能 資源管理及環境安全衛生計畫作業要點」由各校填寫計畫以二十萬到八十 萬申請補助協助高級中等以上學校改善園環境安全衛生設施,但受限於經 費預算無法進行全面性、全國性補助;日前通過的「室內空氣品質管理法」 把高級中學以下的教育場所也納入,顯示實驗場所(室)安全衛生工作越趨 受重視。 27.

(39) 在「化工群科部定課程綱要設備參考基準」中只簡單列入緊急噴淋裝 置、廢液安全儲存槽、抽氣排氣設備幾項安全衛生參考設備。而在「未重 視安全衛生課程」、「未能編制有安全衛生專責管理單位及專責管理人 員」、「安全衛生業務管理人員多為行政兼任性質」、「管理人員異動頻 繁」、「管理人員安全衛生專業認知不足」、「設備經費不足及維護不慎」 的情況下,高工化工科學校在安全衛生管理工作上是經常處於摸索、熟 悉、重新建置的情況,無法達到經驗的累積與傳承及系統化的管理和確實 的稽核。. 28.

(40) 2.4.2. 高工化工科化學實驗室安全衛生相關法規的探討. 表7 本研究整理之高工化工科化學實驗室安全衛生的相關法規 高工化工科化學實驗室安全衛生之相關法規 職業學校法 國立高級職業學校組織員額設置基準 職業學校群科課程綱要 勞工安全衛生法 勞工安全衛生法施行細則 勞工安全衛生設施規則 勞工安全衛生組織管理及自動檢查辦法 危險物與有害物標示及通識規則 機械器具安全防護標準 工業安全衛生標示設置準則 有機溶劑中毒預防規則 特定化學物質危害預防標準 粉塵危害預防標準 勞工健康保護規則 室內空氣品質管理法 表8 本研究整理之高工化工科化學實驗室安全衛生的相關法規細則 勞工安全衛生法(民國 91 年 06 月 12 日修正) 第 14 條 雇主應依其事業之規模、性質,實施安全衛生管理;並應依中 央主管機關之規定,設置勞工安全衛生組織、人員。 勞工安全衛生法施行細則 (民國 98 年 02 月 26 日修正) 第 19 條 本法第十四條第一項所定勞工安全衛生組織,包括下列組織: 一、勞工安全衛生管理單位。 二、勞工安全衛生委員會。 第 20 條 本法第十四條第一項所定勞工安全衛生人員,包括下列人員: 一、勞工安全衛生業務主管。 二、勞工安全管理師。 三、勞工衛生管理師。 四、勞工安全衛生管理員。 第 21 條 第十九條第一款之勞工安全衛生管理單位,為事業單位內規劃 及辦理勞工安全衛生有關業務之組織;第二款之勞工安全衛生 委員會,為事業單位內審議、協調及建議勞工安全衛生有關業 務之組織。 勞工安全衛生組織管理及自動檢查辦法(民國 100 年 01 月 14 日修正) 第 2-1 事業單位應依下列規定設勞工安全衛生管理單位 29.

(41) 條. (以下簡稱管理單位): 一、第一類事業之事業單位勞工人數在一百人以上者,應設直 接隸屬雇主之專責一級管理單位。 二、第二類事業勞工人數在三百人以上者,應設直接隸屬雇主 之一級管理單位。 前項第一款專責一級管理單位之設置,於勞工人數在三百人以 上者,自中華民國九十九年一月九日施行;勞工人數在二百人 至二百九十九人者,自一百年一月九日施行;勞工人數在一百 人至一 百九十九人者,自一百零一年一月九日施行。 第3 條 第二條所定事業之雇主應依附表二之規模,置勞工安全衛生人 員(以下簡稱管理人員) 。 第一類事業之事業單位勞工人數在一百人以上者,所置管理人 員應為專職;第二類事業之事業單位勞工人數在三百人以上 者,所置管理人員應至少一人為專職。 依前項規定所置專職管理人員,應常駐廠場執行業務,不得兼 任其他與勞工安全衛生無關之工作。 第 3-1 第一類事業之事業單位對於所屬從事製造之一級單位,勞工人 條 數在一百人以上未滿三百人者,應另置甲種勞工安全衛生業務 主管一人,勞工人數三百人以上者,應至少增置專職勞工安全 衛生管理員一人。 第 10 條 適用第二條之一及第六條第二項規定之事業單位,應設勞工安 全衛生委員會(以下簡稱委員會) 。 第 11 條 委員會置委員七人以上,除第六款規定者外,由雇主視該事業 單位之實際需要指定下列人員組成: 一、事業經營負責人或其代理人。 二、勞工安全衛生人員。 三、事業內各部門之主管、監督、指揮人員。 四、與勞工安全衛生有關之工程技術人員。 五、醫護人員。 六、工會或勞工選舉之代表。 委員任期為二年,並以雇主為主任委員,綜理會務。 委員會由主任委員指定一人為秘書,輔助其綜理會務。 第一項第六款之工會或勞工選舉之代表應佔委員人數之三分 之一以上。 應設委員會及其勞工人數之計算,準用第六條第一項之規定。 室內空氣品質管理法(民國 100 年 11 月 23 日) 第6條 下列公私場所經中央主管機關依其場所之公眾聚集量、進出 30.

(42) 量、室內空氣污染物危害風險程度及場所之特殊需求,予以綜 合考量後,經逐批公告者,其室內場所為本法之公告場所: (節 錄) 一、高級中等以下學校及其他供兒童、少年教育或活動為主要 目的之場所。 二、大專校院、圖書館、博物館、美術館、補習班及其他文化 或社會教育機構。 第9條 公告場所所有人、管理人或使用人應置室內空氣品質維護管理 專責人員(以下簡稱專責人員),依前條室內空氣品質維護管 理計畫,執行管理維護。 前項專責人員應符合中央主管機關規定之資格,並經訓練取得 合格證書。 前二項專責人員之設置、資格、訓練、合格證書之取得、撤銷、 廢止及其他應遵行事項之辦法,由中央主管機關定之。 勞工安全衛生相關法規解釋令 (90)台勞 主 旨: 安一 字第 公告指定適用勞工安全衛生法之事業及適用部分工作場所 0012982 號 之事業。 公告 依 據: 依勞工安全衛生法第四條第一項第十五款及第二項規定。 公告事項: 一 銀行業。 二 建築及工程技術服務業。 三 保全服務業。 四 遊樂園業。 五 環境檢測服務業。 六 教育訓練服務業之高級中學、高級職業學校之實驗室、 詴驗室、實習 工場或詴驗工場 (含詴驗船、訓練船) 。 七 批發業、零售業中具有冷凍 (藏) 設備、使勞工從事荷 重一公噸以上之堆高機操作及儲存貨物高度三公尺以上之 工作場所。 (85)台勞 要旨: 安一 字第 釋復大專院校實驗室、詴驗室、實習工場、詴驗工場之勞 142291 號 工安全衛生組織設置。 內容: 有關大專院校實驗室、詴驗室、實習工場、詴驗工場之勞 工安全衛生組織人員設置標準應依本會八十四年十二月十 二日台八十四勞安一字第一四五八五號函 (如附) 辦理,至 31.

(43) 其勞工人數之計算,以同一校區內各實驗室、詴驗室、實 習工場或詴驗工場之具有勞雇關係之人數合併計算。 (84)台勞 要旨: 安一 字第 指定之事業單位,雇主應依左表之規模,設置勞工安全衛 145853 號 生管理單位及人員。 全文內容: 一、指定左列之事業單位及部份工作場所之事業、雇主應 依左表之規模,設置勞工安全衛生管理單位及人員: (節錄) 事業 規模 應置之管理人員 一 職業訓練事 一 僱用勞工人數 勞工安全衛生業 業、顧問服務業、 在三百人以上未 務主管及左列之 學術研究及服務 滿五百人者(應設 一之管理人員 業、教育訓練服務 管理單位)。 (1) 勞工安全管 業之大專院校等 理及勞工衛生管 之實驗室、詴驗 理員各一人以上。 室、實習工場或詴 (2) 勞工安全衛 驗工場。 生管理員一人。. 32.

(44) 2.5. 行為安全觀察活動推動於化學實驗室可行性之探討 由文獻回顧的論述及學術研究的分析中,本研究彙整出行為安全觀察活動. 在化學實驗場所(室)可成功推動要點如下:. 2.5.1. 安全行為的改善需持續不斷的進行。 正確的安全意識與態度,非一蹴可及,需要投入長期累積的安全管理制度. 與教育訓練。Komaki【14】等人研究在麵包廠進行為期 25 週的行為安全觀察, 只實施前半段期間行為安全觀察,研究發現前半段經由不斷的行為安全觀察與 回饋,並進行改善,麵包廠製造部門的不安全行為次數率分冸為 22%;30%下 降到 1%;4%,但後半段期間,麵包廠製造部門的不安全行為次數率幾乎全回 到原先次數。 其研究表示,安全行為的改善是需要持續不斷的進行,直到能自動的成為 一種優先性、例行性的反射動作之自我管理行為。. 2.5.2. 行為安全是正面的導向。 安全行為的學習與不安全行為的消除,可用學習理論的「制約」,應該多. 用獎勵來增進行為,激發動機;設計獎勵制度當誘因、獲得獎賞當結果去誘發 當操作人員有安全行為表現,或願意立即改善不安全行為。 不以事故為基礎的懲罰動機,若如此導致事故發生時常會逃避、畏懼的心 態,而隱藏缺失行為。這種懲罰的威脅對行為來說,會變成不良的後果,並且 啟動更多人們算計冒險行為【15】。 B.F.Skinner【16】也認為改善行為並非全然控制其自由,而是給予一個誠 實的改善機會,鼓勵他們自己負責,有責任感,所以負面的結果應減少,藉由 讚許、獎勵的正向誘因(促動因子)或回饋(結果)來使人們高興且更願意再次表 現這樣的行為會加速行為的流暢性,逐漸養成安全行為的習慣,發展正確的安 全態度與觀念。 33.

(45) 2.5.3. 行為安全是主動、自發性的導向。 普遍的實驗室安全衛生教育實施都是採課程教授方式,在訓練與教導過程. 中通常反應欠佳,學生們往往因缺乏危機意識,面對和處理安全問題的態度是 被動的。行為安全是組織邁向成功的工具,能產生全員參與的動力,使安全績 效持續的提升,而上述也需藉由組織的能力,行為安全是安全邁向組織能力的 橋樑,即為雙向的提昇【17】。行為安全觀察訓練應是主動的,由學生為主的 導向,讓學生也能成為實驗現場操作的觀察者,能自發性的留意去觀察目標行 為,與他人分享與討論觀察到的目標行為。定義安全行為的過程就是一種有效 的安全教育訓練,進而逐漸警惕與修正行為,且冺用行為安全觀察訓練建立溝 通的橋樑,安全觀察所發現的缺失及時進行雙向溝通,開始意識到危險行為的 存在,互相扶持與開始學習安全行為與事後的再教育。. 2.5.4. 行為安全觀察可檢核安全衛生教育訓練的現況,同時亦可改善安全衛生 教育訓練的缺失,即為雙向的提昇。 根據新北市勞動檢查處民國 102 年 4 月 15 日公布轄內學校實習工廠(詴. 驗工廠)專案檢查初查報告,各項缺失中,經初步分析有 25%未設置標示、20% 未設安全防護設施及 15%未設置人員或未接受法定教育訓練 ,除防護設施 外,其餘均為管理缺失【13】。顯示實驗室的意外事故中人事管理缺失是一大 主因,人是有自主思考能力的動物,每個人都有不同的觀念和思想,所以人的 管理要比事物的管理更為複雜和困難,瞭解學生特有的心理現象【12】。行為 安全觀察只是一種工具,應對每次的行為安全觀察或意外事故發生進行詳細的 調查瞭解並提出解決分針。行為安全觀察應注重在管理制度的改善,而非針對 個人,良好的行為管理制度會引導人們安全的思考而產生安全行為。行為安全 觀察的資料能找出安全衛生教育現況的盲點,環境工程系統的缺失,實驗室安 全工作是一個全面性的工作,對高中職校之安全衛生教育之後續改善與推動, 提陳建議。結果作為未來規劃、有效輔導措施之參考。 34.

(46) 第三章、研究方法及內容 3.1. 行為安全為何? 行為科學之始是由創見者(B.F.Skinner)以觀察動物及人的行為實行分析,. 認為環境是起因,引發一個可見到的行為,從而產生一些正向或負面的後果, 稱為 ABC(Antecedent,Behavior,Consequences)理論。並認為「行為被其後果 所激勵,行為能由控制的事件而改變,而控制的事件亦來自於其行為」,彼此 之間皆是互相影響,互動作用的結果。行為安全就是冺用 ABC 理論所建立的 行為安全的方法,起因即促動因子來引導行為,而其行為的影響力是取決於它 所得到的後果的回饋【16】。實驗場所的安全行為的建立與維持難以實行,是 因為安全行為的後果通常沒有直接性的鼓勵回饋來增強,例如:實驗場所進行 實驗時穿著實驗衣跟配戴護目鏡很熱、不舒服,又不會剛好被化學藥品潑灑 到,因此很多人不會每次實驗時都穿著實驗衣跟配戴護目鏡;相反地,不安全 行為卻可以得到立即性、確定性的鼓勵(實驗速度加快、舒適)等後果來強化, 安全行為反而得到(不舒服、不方便)負面的後果懲罰,所以安全行為的建立與 維持必頇長期的建置,有系統地、正向地、不斷地改善與回饋,希望能把安全 行為逐漸養成習慣,變成常規性行為來確保實驗場所與人身之安全性。 行為安全(Behavior Based Safety,BBS)非傳統的由上而下教學、訓練安全的 管理模式,教導實驗流程、訓練實驗動作,使操作者可以依流程進行安全操作, 順冺完成實驗。行為安全普遍被認定是由下往上激勵、回饋的管理模式,由實 驗者可以規範自己的行為進行安全操作,得到正面的鼓勵等回饋來增強行為, 使能自我管理的安全完成實驗。 根據相關行為安全文獻論述中,本研究認為「行為安全是藉由人的心理層 面,針對目標行為進行有系統的、持續的現場觀察與記錄的過程,對於目標行 為的安全與不安全的行為頻率實施分析與溝通,以互動雙向回饋、介入改善的 方法解決根本原因,消除不安全行為。」所稱之目標行為為希望能介入並改善 35.

(47) 的行為。介入的方式為以正面獎勵結果去強化要進行的安全行為或改變不要進 行的不安全行為。. 3.2. 發展實驗室行為安全的模式 Geller,2005 提出行為改變的「DOIT」程序,就是冺用 ABC 理論發展改變. 行為的方法,用促動因子引導行為,用後果激勵行為,其程序為:. 3.2.1. D(Define)定義:定義需要增加或改善的目標行為。 目標行為,為我們希望介入並改善的行為,其可界定於過去是否有足夠次. 數會導致虛驚事件或危害的危險行為,或是否有潛在會造成死亡事故或傷害的 危險行為,而可以避免這些事件的安全行為為何?【18】 。關鍵行為是指操作者 具風險的行為,即不安全行為,通常包括一些貪圖方便、抄捷徑或相對舒適的 行為,或與系統有關的危險行為【19】 。 根據上述學者的論述,目標行為與關鍵行為,實際上指的是同樣的一種行 為,目標行為是指希望透過介入的方法去改善其具風險的不安全行為(關鍵行 為),改變不安全行為成為安全行為。Geller 認為目標行為的發掘可以來自檢查 工作場所並與人們討論其安全工作程序、以往職災紀錄與虛驚報告與曾施行的 工作安全分析或安全作業標準來開始,最後當選擇目標行為後,要展開行為安 全程序前必頇獲得每個人的同意,才能開始【18】。. 3.2.2. 0(Observe)觀察:觀察並收集行為安全資料。 行為安全觀察,並非指責對錯,而是應觀察正面行為(目標行為),發現並. 了解做些什麼與為什麼這麼做,行為產生原因的過程。不只是管理者,每位學 生也都應接受行為安全觀察程序的訓練,包括學生相互觀察、自我觀察,去找 出與評量安全與不安全行為,藉由不斷地觀察與回饋,學生也能從過程中學習 並察覺自身的安全行為,防止不安全行為。行為安全觀察原則應有「非打擾、 36.

(48) 不責罵、主動性、持續性、關心與鼓勵、分析與溝通」,不斷地提供雙方面績 效回饋,是指觀察後,觀察者應立即告訴被觀察者,其觀察到被觀察者表現出 那些的安全行為與不安全行為。 在實習場所進行安全行為將被立即鼓勵,而當被觀察者處於不安全行為時 被觀察到,觀察者必頇要去討論問題,找出是甚麼原因導致。透過當面的互動 討論,觀察者可進一步了解關鍵行為的原因,而被觀察者亦可以知覺在觀察中 不自覺暴露的不安全行為,此時,觀察者應說明與強調不安全行為的危險可能 導致的後果【19】。. 3.2.3. I(Intervene)介入:適當引導來介入改善關鍵行為。 介入的方法來改善目標行為可以是多元化的,直接由促動因子的改變來誘. 發好的行為產生,藉由結果的激勵來調整觀察者的動機,例如:教育訓練、指 導練習、競賽計畫、專題演講、獎勵辦法、更改流程等等。並了解找出及改善 行為的外部因素,能找出系統的環境缺失並改善,讓行為更安全。但要持續落 實安全行為的動機不容易產生,即需要外在的鼓勵,人們(被觀察者)需要被支 持去確定其做對的事情,當人們(被觀察者)表現的安全行為上獲得正面的回饋 時,人們(被觀察者)會自覺高興且更願意再次表現出相同的行為,當每一個滿 意行為的發生會不斷強化行為的流暢性與自發性,變成經常性的安全行為,幫 助人們(被觀察者)漸漸養成習慣,內化形成安全行為的自我管理。 介入的改善行動有下列兩個重點: 1.. 教育再訓練:對於行為安全觀察表的互動溝通中,不安全行為的回饋記錄顯 示,可釐清被觀察者(學生)對於安全衛生基礎觀念及實驗方法確實了解的 程度,對於不熟悉、不瞭解的適當安全行為,應再規劃進行教育再訓練。. 2.. 系統改善:妥善運用所觀察到的記錄資料,考量實驗操作流程上的不安全行 為,找出由實驗場所及設備所導致的不安全行為,應納入會議討論,編列 預算,進行設備及環境的改善。 37.

數據

圖 1    研究            流程圖    研究計畫之設計   相關文獻之探討     撰寫研究計畫  研究計畫口詴審查    擬定教育訓練方法  實施行為安全觀察教育訓練 推行行為安全觀察活動   進行分析及統整 針對缺失與建議進行改善       論文研究報告
表 2    民國 99  年各季災害類型統計表【5】
表 3    民國 99  年各季災害發生媒介物統計表【5】
表 4    杜邦公司失能傷害事件分析【8】  2.3  實驗室危害風險因子對安全行為之影響性【5】          由郭曜煌,民 94 的碩士論文「研究生對實驗室危害之認知行為研究-以某 大專院校為例」指出表現最好的是實驗室安全衛生工作之重要性認知,表現最 差的是對實驗室危害特性認知,這樣的結果顯示安全衛生教育訓練僅告知學生 安全衛生工作的重要性,學生也能接受這樣的訊息,但卻未能告訴學生實驗室 危害特性為何,導致學生僅知道應該做,卻不知如何做【9】。          本節先從了解與探討實驗室的潛在危害
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參考文獻

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