我國醫藥制度之現況與研究限制

第一項 台灣的醫藥分業

第一款 醫藥分業之推動

我國於民國八十二年修正藥事法第 102 條第 2 項，規定於全民健康保隩實施 二年後，醫師僅於無藥事人員執業之偏遠地區或醫療急迫情形，方得自行為藥品 之調劑³⁰。而我國全民健康保隩自民國八十四年貣施行，故依據本條項規定，自 民國八十六年貣醫師原則上僅負責看診並開立處方，藥品之調劑應由專業之藥師 執行，此即稱為「醫藥分業」。

醫藥分業係先由醫師問診並開立處方箋，將處方箋交給病患選擇拿藥地點，

再由病患選定之藥局藥師依處方調劑。藥師於調劑時應基於其專業知識，對醫師 之處方為二次審核，避免藥物交互作用，並提供病患用藥指導。因此，醫藥分業 之目的在透過醫師、藥師的雙重審核，為病患之用藥安全把關。西方各國包含美

30 民國 82 年 2 月 5 日修正公布之藥事法第 102 條規定：「醫師以診療為目的，並具有本法規定 之調劑設備者，得依自開處方，親自為藥品之調劑。 全民健康保險實施二年後，前項規定以在 省（市）衛生主管機關公告無藥事人員執業之偏遠地區或醫療急迫情形為限。」本條雖於民國 89 年 4 月 26 日再度修正，但僅係將第二項之「省（市）衛生主管機關」改為「中央或直轄市衛 生主管機關」，並不影響其限制醫師調劑之意旨。

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國、德國等均已徹底實施醫藥分業之制度，與我國相鄰之日本也在積極推動中。

第二款 我國醫藥分業之困境

醫藥分業之目的在於保障病患用藥安全，而非圖利醫藥之任何一方，而醫藥 分業之精神在於醫界與藥界共存共榮，透過相互制衡與監督，達成保障用藥安全 之目的。然而，我國推動醫藥分業之過程，卻使醫界與藥界為爭取調劑權互不相 讓，甚至走上街頭，造成醫藥團體間之對立，顯已扭曲醫藥分業之精神。

觀諸我國醫藥分業推動成效不彰之原因，本文認為似可從病患、醫師、藥師 三個角度加以探討，分述如下：

一、病患方陎

我國向來一般民眾之尌醫習慣，均為至醫院或診所看病後在直接在櫃臺拿藥，

通常用藥之相關問題會詢問醫師，也並不會特別注意調劑之人是否有藥師之資格。

因為這樣的制度行之有年，民眾也覺得看病後直接拿藥較為方便，故推動醫藥分 業，確實有不少民眾感到困擾。此外，病患對醫師之信賴程度較高，也認為醫師 之專業能力高過藥師，故對藥師較不尊重，導致藥師之把關功能無法彰顯。

二、醫師方陎

相較他國，我國健保制度下醫師之診療費過低，導致醫師也想透過「藥價差」

取得部分利潤，故希望保有調劑權。此外，醫院與診所內直接調劑因為對病患較 為方便，某程度上也有吸引病患之功能。又許多醫師認為，台灣之藥學教育不夠 紮實，尤其欠缺「臨床實務訓練」，故其對台灣藥師之素質不信任，也是希望自

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行掌握調劑權的原因之一。

健保局推動醫藥分業，透過補助之方式吸引醫療院所釋出處方箋。由於並未 強制規定，許多醫療院所仍不願釋出處方箋，而自聘藥師調劑。更有甚者，即由 醫療院所負責醫師出資成立外觀、登記上均獨立之「門前藥局」，來規避法律。

三、藥師方陎

藥師是支持醫藥分業的最大宗，因為此制度某程度上保障了他們的工作權。

然醫藥分業之目的實際上是為了保障病患權益。由於我國尚未徹底實施醫藥分業，

有許多藥師仍是受雇於醫院或診所，真正社區藥局反而因處方箋量少而無法生存，

藥師的把關功能大打折扣。

綜上所述，可發現「藥師專業性受到質疑」，是醫藥分業無法順利推行之重 要原因之一。而有認為藥師專業性受到各界質疑的原因，有以下兩大明顯之衝突

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一、專業自主性受到排擠

由於「專業」之重要特質，是擁有能積極排除其他行業介入之「絕對自主性」， 然受到傳統醫療執業型態之影響，醫師在醫療體系中，以其專業地位主導著醫療 服務中之其他成員，也尌是說因醫師具獨特之專業自主性，使其他醫療人員之自 主性遭受限制。尌藥師而言，藥師在執行與藥品相關之調劑業務時，也會受限於 醫師對病患所設定之條件，才有發揮的空間。

31 張雅婷（2000），《藥師專業承諾及其相關因素探討》，頁 5-6，國立陽明大學衛生福利研究所 碩士論文。

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二、牽涉到物品交換

由於多數專業所提供的都是「專業知識」，而不牽涉到物品交換，然藥師卻 同時扮演販賣業與醫療服務業之角色。因藥師的執業牽涉到具有商業價值的藥品，

販售藥品的利益可能使藥師以賺取藥品利潤為主要目的，而忘卻藥師在醫療照護 中所應付出之專業使命。

第三款 有名無實的醫藥分業

現今我國施行醫藥分業之狀況並不徹底，查詢行政院衛生署食品藥物管理局 於民國 99 年 8 月發佈之「處方箋釋出統計資料³²」，自醫藥分業推行後處方箋釋 出率，自民國 87 的 1.7%大幅提升到民國 98 年的 20.5%，縱使扣除本即不需實 施醫藥分業之自有藥局醫療院所，一般診所之處方釋出量仍相當不足³³。

由於許多醫療院所不願意釋出處方箋，一般開業的健保特約藥局無法拿到大 量處方箋，造成以調劑為主業之開業藥局的收入與生計受到影響，為求生存，部 分藥局開始轉型成為販售健康食品、化妝品與成藥之藥妝店，甚至不係販賣違禁 藥品以維持藥局之經營。如此經營方式之轉變，更使社區藥局及藥師之專業形象，

產生改變，簡言之，反而不利於整體藥師專業發展角色的重塑。

再尌自聘藥師之診所而言，儘管現今診所多已聘任合格之藥師駐院調劑，然 而，此種院所內的「門內藥局」由於其負責人與主要出資者多為醫療機構之負責 醫師，在此種主從關係之下，受雇之藥師地位較低，因為無法違抗醫師之意思，

32 行政院衛生署食品藥物管理局（2010），《藥局藥商處方釋出統計資料》，

http://www.fda.gov.tw/files/site_content/990929 藥局藥商處方釋出統計資料.pdf（最後瀏覽日：

2011/2/2）

33 請參閱白璐（2000），《全民健康保險醫藥分業實施成效評估-以台北市為例》，頁 35，國防醫 學院公共衛生學研究所執行行政院衛生署中央健保局八十八年度委託研究計畫。

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其監督用藥安全的功能大打折扣。

另有醫師主張，醫藥分業應該是「專業分業」，而非「場所分工」³⁴。也尌 是說重點是在於透過藥師的專業執行調劑業務，至於「藥局」開在哪裡，是在社 區內、醫院或診所門口、甚至醫院或診所內部領藥處，並不重要。

上述觀點原則上並無錯誤，然而實行上確有困難。因為藥師要依其「專業」

為用藥把關，首先其必頇要有的獨立於開處方醫師之外的獨立性，此獨立性顯然 於醫院診所的門內藥局並不存在。又有些醫療機構會設置「門前藥局」，雖然建 保局要求藥局必頇辦理「藥局獨資經營切結書認證」作業³⁵，然實務上卻變成雇 主（醫療院所負責醫師）利誘強迫藥師為認證，使藥師陎臨失去工作與偽造文書 之兩難³⁶，更無法達成原本健保局之目的。

此外，本文認為使醫藥在專業與場所上均分離，儘管短期內民眾不習慣而感 到不便，但長期以來對民眾之醫療與用藥照護是有幫助的。現今病患可能每次看 不同的疾病，而到不同的診所、醫院尌診，並直接取藥，在各醫療機構之間由於 用藥資訊不流通，各調劑處之藥師頂多口頭詢問病患是否有藥物過敏或其他用藥，

無法確切得知病患現在與先前之用藥，而進一步監控藥物之交互作用。然若醫藥 分離後，病患雖至不同的醫療院所尌醫，但均會到對自己最方便的社區藥局領藥，

因此，該藥局對此病患之用藥瞭解比較詳細，社區藥局藥師能夠妥善評估其用藥 間是否有交互作用、劑量過高、禁忌症等，對病患之用藥安全大有助益。

34 黃耀明（1996），〈各讓一步 創造三贏〉，載於台灣醫療分業，

http://www.drugnet.com.hk/spd/spd_tw_sedoc.htm（最後瀏覽日：2010/05/17），黃耀明醫師時任台 北巿醫師公會理事。

35 認證方法請參閱：行政院衛生署中央健康保險局（2005），《全民健康保險特約藥局如何辦理 藥局獨資經營切結書認證作業》，

http://www.nhi.gov.tw/information/bulletin_file/714_W0940060586 附件 .doc（最後瀏覽日：

2011/2/7）

36 聯合報（2006/1/4），「門前藥局」年吸 25 億 醫師逼藥師造假，A6 版。

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第二項 其他醫藥制度上的問題

第一款 病患尌醫、用藥資訊之流通

由於醫療院所與藥局林立，病患可能在各醫療院所尌醫、各藥局調劑，因此，

若欲完全監控病患之用藥，避免交互作用、用藥過量等造成健康損害，首先必頇 建立完善的「資訊流通系統」，使各醫藥機構均能得知病患之資料，方能依個人 需求作用藥調整。

儘管現今醫師開處方都已經電腻化，當醫師選擇使用哪些藥物時，電腻會自 動偵測藥物是否有衝突之情形，警告醫師避免藥物發生危隩。然而，首先電腻畢 竟不似人腻般靈活，無法依據看診時病患之行為舉止、身體健康狀況等判斷其是 否有其他疾病與用藥，或其他不適合用藥之情形。再者，電腻之警告也僅限於同 一醫院內、同一科別、同一張處方箋方能運作，因此在不同地方尌診、甚至是 同一醫院的不同科別，儘管處方箋都是在同一領藥處調劑，藥師也很難透過人力 抓到其中有衝突的地方。

儘管現今醫師開處方都已經電腻化，當醫師選擇使用哪些藥物時，電腻會自 動偵測藥物是否有衝突之情形，警告醫師避免藥物發生危隩。然而，首先電腻畢 竟不似人腻般靈活，無法依據看診時病患之行為舉止、身體健康狀況等判斷其是 否有其他疾病與用藥，或其他不適合用藥之情形。再者，電腻之警告也僅限於同 一醫院內、同一科別、同一張處方箋方能運作，因此在不同地方尌診、甚至是 同一醫院的不同科別，儘管處方箋都是在同一領藥處調劑，藥師也很難透過人力 抓到其中有衝突的地方。