手術室醫療錯誤的研究

手術室是一個高技術、複雜、專業化的單位，也是一個高成本、

高風險的部門(田方男，1993)。其工作團隊成員涵蓋手術醫師、麻醉 醫師、麻醉護士及手術室人員等，作業橫跨多個科室及單位，如：外 科體系科室單位、病房/加護病房、急診、門診、器材供應單位及其 他醫療或行政支援單位等。手術作業流程中，會造成手術流程延遲進 行的原因有手術困難度、人員熟悉度、手術合併症、手術中病情變化、

人員遲到、器械不足、單位間溝通不良等因素，其中有多項屬人為因

素造成。（陳春枝，2003）

西元 2000 年 Thomas 等學者在美國猶他州及科羅拉多州以 15000 份病歷樣本中發現：手術不良事件佔所有不良事件的一半(44.9%)，

在不良事件發生的場所有 83.8%發生在醫院，其中手術室即佔 39.5%，對不良事件發生的預防是不容忽視的。

2001 年 JCAHO 指出外科警訊事件（Sentinel Event）126 個個案 中來自不同科別：整型外科佔 41％、一般外科佔 20％、神經外科佔 14％、泌尿外科佔 11％，依發生場所統計：手術室佔 29%，急診、加 護病房佔 13%，主要是人為、場地錯誤佔 76%，其次是病患錯誤佔 13%，

流程錯誤佔 11%。

2003 年 Gawande 等學者以三家教學醫院為場所，提出外科醫師 醫療錯誤的分析報告，共提出 146 件異常事件，其中 77%造成的原因 是手術或其他侵入性措施，13%是不適當的程序造成的。23%發生的異 常事件是在手術過程中，27%發生在手術前的照護管理，22%發生在手 術後的照護。

國內對手術室醫療錯誤相關議題調查研究，從民國 70 年代到 90 年代以「手術室」搜索博碩士論文共可找到十二篇，其中與醫療臨床 作業相關的有八篇，如下：

一、 1985 年鄧安芬研究手術室功能設計與管理，主要內容包括手術

室的組織、作業流程、聯絡系統、供應系統、環境控制與安全 控制。

二、 2000 年吳昭慧，利用網頁設計手術器械電腦輔助教學系統，以 國立成功大學附設醫院為研究醫院，建立資料庫並整合手術室 二萬多筆器械影像， 降低醫師、護理人員和器械供應管理人員 認識手術器械的學習障礙，並對手術室器械熟悉度提升，因而 病人生命可獲得更高保障。

三、 2001 年李采珍以台北市某市立醫院為例，研究手術室品質促進 團隊對績效評量，研究發現品質促進團隊介入後，其手術室護 理人員的軟體資料中，工作滿意程度及組織承諾度提升，在硬 體資料方面術前準備完整率、門診手術台銜接時間進步、門診 手術病患等候時間進步。

四、 2001 年孫培蕾以某醫學中心為例，探討手術室護理工作滿意度 及其影響因素，結果顯示：家人支持、個人生活滿意情形、同 儕相處滿意分數最高，而教育程度與人際關係、年資與臨床工 作感受成正相關。

五、 2002 年林明泉以醫病關係為例，研究台灣地區外科手術醫療糾 紛，其從人文角度出發探究人文醫學對於實際上促進良好的醫 病關係的可行性，特別是醫師在替病人動外科手術時，強調應

具有人本精神。

六、 2002 年唐國智研究開刀房人因工程危害評估與改善設計，以問 卷、現場觀察、環境測量、生物力學分析方式進行研究，結果顯 示開刀房人員具有高比率肌肉骨骼不適症狀，為了減少器械室的 人因危害風險，以移動式活動架設計及器械室大推車再設計，以 降低不良姿勢的產生。

七、 2003 年陳春枝探討流程介入對手術室服務效能的影響，結果顯 示，流程管理可以降低流程中的變異，使流程穩定，有效改善作 業品質。

八、 2003 年段雷探討手術室設計相關課題與應對策略，內容涉及手 術室整體規劃、基本支援空間需求與配置、硬體設備配置、建材 選用、間數形狀規劃等，改善醫院手術室建築之設計水準。

由以上的研究資料得知，手術室流程中造成醫療不良事件發生的 比率偏高，造成原因以人為疏失居多數。國內與手術室相關的的研究 90 年後逐漸受重視，從建築設計、功能設計與管理、服務作業流程 設計到服務品質改善，陸續有研究文章發表，但和手術室病人安全相 關的研究資料顯不足，本研究擬以高成本、高風險的手術室進行系統 安全評估，以提升病人安全為核心之服務品質。