醫療錯誤

醫療錯誤可能發生在任何醫療系統中包括診斷錯誤、治療錯誤、

檢驗錯誤、手術錯誤、給藥錯誤及系統疏失（Rockville，2000），是 近年來廣被學者研究討論的議題。在國內從民國九十一年北城事件-錯把肌肉鬆弛劑當 B 型肝炎疫苗施打及崇愛診所將降血糖藥當抗組 織胺藥發給民眾服用，造成傷害及死亡案例後，引起民眾對醫療錯誤 注意。國內對於醫療錯誤與病人安全的相關研究，尚屬萌芽階段，有 關醫療錯誤方面的研究僅一篇，即何曉琪在 2001 年以醫療錯誤之國

正視其背後真正的問題癥結，並應從預防的概念發展研究，才能對問 題有根本性、系統性的解決。早期國內學者對醫病關係上偏重在醫療 糾紛之研究，在 1989 年謝明娟探討醫療糾紛之問題與其因應對策；

1999 年侯宜伶以台灣醫學中心級醫院研究醫療糾紛風險管理；江怡 如在 2000 年進行醫療糾紛與醫療品質相關性探討；而有關病人安全 方面的研究，在 2003 年林宏榮以台灣大型醫院急診為例，進行病人 安全因素之探討，張必正以北部醫院為例，進行醫師對病人安全相關 議題的認知、看法與因應行為的研究。在國外對醫療錯誤與病人安全 的相關研究，起步較早文章數量也較多。第一篇以「醫療錯誤」為主 題發表的論文是在 1972 年（羅馬尼亞文），主要是對醫療錯誤中的診 斷錯誤進行研究，陸續有關醫療不良事件、醫療錯誤、醫療糾紛的研 究文章則是成千上萬的出爐，國、內外在此議題方面的研究落差，有 相當大的距離(何曉琪，2001）。國內學者專家早期偏重醫療糾紛方面 的研究，近期始著重醫療錯誤、病人安全相關理論與實務上之研究。

由於國內缺乏實證性之研究，欲瞭解台灣在醫療錯誤的發生情 形，現階段只能參考此方面實證研究數量及廣度較多的美國，以推估 台灣情況。

美國在醫療傷害與醫療錯誤的相關調查研究上可分為二類：一是 醫療不良事件，二是藥物治療錯誤，研究對象幾乎是對住院病患進行

研究（Kohn，1999）；其中兩個較大型的研究分別是在 1991 年由 Brennan、Leape 及 Laird 發表，其在 1984 年對紐約州進行哈佛醫療 執業研究，研究發現內容為：住院病患中有 3.7%發生不良事件，其 中 28%是醫療疏失、19.4％是藥物不良事件造成，2.6%的不良事件造 成永久失能，13.6%的不良事件造成死亡。另一個在 2000 年由 Thomas 等學者發表，其在 1992 年於猶他州及科羅拉多州以 15000 份住院病 歷進行研究，研究發現：住院病患中有 2.9%發生不良事件，其中因 不良事件死亡的有 6.6%，藥物造成不良事件發生的有 19.3%，醫療疏 失造成不良事件佔 27%-33%，8.8%的醫療疏失不良事件會造成病患死 亡。手術不良事件中有 16.9%是有醫療疏失，有 16.6%造成永久失能。

根據 Thomas 等學者在 1999 年研究報告估算不良事件的總成本接近六 億六千兩百萬美元，其中健康照護成本、個人收入損失、家庭生產力 損失及失能等成本便超過一半，約三億四千八百萬美元；可避免的不 良事件成本約三億零八百萬美元，其中一億五千九百萬美元是健康照 護成本。以此推算全美住院病患發生不良事件成本為 376 億美元，可 避免的不良事件成本約 170 億美元（Thomas，1999）。

Kohn 等學者在 2000 年研究指出：住院病患中有 3-4%發生不良事 件並造成傷害，其中 30%的不良事件是可以事先預防的。

何曉琪（2001）以美國的研究調查資料為基礎，推估台灣每年約

有 2911 人至 6281 人死於醫療錯誤。

以上的研究報告讓我們意識到：人是會犯錯的，許多的醫療疏失 來自人為，不良事件的發生是可預測、可避免的。因此，醫療服務上 應有防止錯誤或在發生錯誤時能快速發現並能有效控制之設計。也就 是說，避免重複人為犯錯，是系統設計上重要的課題。各個醫療院所 必須在每一個部門建立層層相扣防錯的修正機制，讓醫療服務過程中 出現錯誤、失效的機率降至最低。另外從文獻中也發現醫療錯誤的傷 害、造成的損失是如此的嚴重，因而投入時間、人力、金錢從事相關 的研究是刻不容緩之事，尤其在醫療服務風險高、疏失多的外科手術 服務系統，進行系統安全的檢核及改善，更能預防並降低醫療疏失，

提升病人安全。