第一節研究背景與動機
醫療服務有別於一般的產業，其服務行為攸關著人的健康及生 命，是一項既神聖又專業的工作。社會大眾對醫療的要求，隨著知識 的提升、意識的抬頭，不再只是局限於疾病治療，對於醫療品質的期 待更是日趨強調。因此，近年來醫界引進全面品質管理之理念及手 法，進行醫療服務品質的管理，希望在醫療服務上能不斷的創新改 善，以創造更好的醫療服務水準。醫療服務品質中「病人安全」是當 今極被重視的議題，且以病人安全為中心的醫療照護模式，正是醫療 機構推動的重點。根據 1999 年美國醫學研究機構(Institute Of Medicine，簡稱 IOM)針對醫療錯誤的調查報告指出：犯錯是人性（ TO Error is Human），在美國每年因醫療錯誤而死亡的人約有九萬八千 人（Institute Of Medicine，1999），此調查報告讓民眾及醫療界人 士重新審視醫療服務過程，醫療服務不再是無錯誤、零風險的健康服 務。
國內在民國九十一年歲末，發生兩起重大醫療疏失事件，先是北 城醫院於 11 月 29 日發生錯打疫苗事件，把肌肉鬆弛劑（Atracurium）
9 日屏東崇愛診所誤將降血糖藥物當成抗組織胺藥使用，波及 120 多 名就醫病患，其中一名兒童不治死亡；此兩件醫療疏失的事件令國人 震驚錯愕！因此，國內醫療品質和病人安全議題成為媒體、輿論與醫 界重視的焦點，衛生署更於九十二年邀請產官學界相關學者成立「病 人安全委員會」，負責營造國內安全的醫療照護體制，並推動各醫療 院所相關病人安全活動，爾後醫院評鑑「病人安全」則成為受矚目關 切的重點。
醫院各部門中，手術室是一個高度專業化的部門，以執行外科手 術為主要任務，人員面對的工作繁多且風險高，在提供服務過程中，
醫療糾紛也層出不窮。西元 2000 年 Thomas 等學者在美國猶他州及 科羅拉多州以 15000 份病歷樣本中發現：不良事件發生的場所有 83.8%發生在醫院，其中手術室即佔 39.5%（Thomas，2000），手術室 不良事件的發生率與醫院其他部門比較起來有偏高的情形，手術室確 實是屬於一個高風險的服務的場所。能在高風險的醫院服務流程上作 有效管理，對創造安全的醫療環境、提升病人安全及促進醫療服務品 質，是事半功倍的管理方法。
美國健康照護組織評鑑聯合委員會(Joint Commission on Accreditation of Health Organizations，簡稱 JCAHO)對病人安 全的推展相當積極，在 2001 年修改的評鑑標準中指出，醫療組織每
年至少要有一次在高風險的服務流程中執行風險評估，並應以謹慎 和積極的態度來防範潛在的風險發生(JCAHO，2002)。醫療失效模式 及效應分析 (Health Care Failure Mode and Effect Analysis，
簡稱 HFMEA)，是 JCAHO 支持並推薦在醫界使用的風險分析評估方 法。目前國內使用 HFMEA 來分析評估醫療服務系統的潛在風險相關 研究是罕見的。因此本研究選定醫療服務流程中的高風險單位即手 術室，運用醫療失效模式及效應分析進行評估研究。
第二節研究目的
（一） 運用醫療失效模式及效應分析評估手術室流程潛在風險因 子。
（二） 提出改善手術室病人安全之可行方案。