本研究將以防範未然的心態，利用 HFMEA 之手法探討手術室流 程，進而偵測風險或醫療錯誤，以提升病患安全。首先對個案醫院 的手術室作業進行瞭解後在依文獻查證中 HFMEA 步驟執行風險評 估。
一、手術室作業介紹
（一）手術排程
手術室服務流程從門診、急診、住院系統醫師的排程開始啟 動。醫師先以電話通知手術室，手術室人員以插牌方式，排定手 術時間及手術房間，接著醫師在電腦上輸入病患手術相關資料，
此時會列印兩份手術排程通知單，分別存於手術室及病歷上，有 關排程的流程，見圖八。
醫師電話通知手術室排 程(門診、急診、住院)
醫師輸入電腦排程資
手術室排定手術 時間及手術房間
列印排程單張 (手術室、病歷各一張)
圖 八：手術室排程
（二）手術流程
當病患從急診、門診、住院由護理人員護送至手術室接受手 術時，若手術房間尚未清空則病患在交完班後先在恢復室休息等 待手術，若手術房間清空則病患在交完班後即被送入排定之手術 房間，接受麻醉後再行手術，手術完成後需在恢復室觀察，生命 徵象穩定，才被允許送回病房或回家，有關手術流程見圖九。
護士送病患至手術室 (急診、門診、住院)
手術房間空
入手術房間
入恢復室待手術
麻醉
手術
恢復室觀查
回家 回病房
否
是
圖 九：手術流程
（三）手術室作業流程
從手術需求、手術通知、排程、排程查核、手術準備（人力、
器械儀器準備）、手術、手術完成、留觀、批價、送出手術室等 作業面之進行其程序，見圖十。
圖 十：手術室作業流程
修正/等候 手術需求 手術通知 手術排程
排程查核
手術準備
準備查核
手術 清點
手術結束
留觀
表單查核
修正
通知
批價
離開手術室
補齊全
（四）器械管理
1.器械種類：分基本包及單包。
2.器械存放地點：手術室器械室。
3.器械消毒方式：供應室以氧化乙烯、電漿、高壓蒸氣消毒鍋(大 型、小型)方式進行器械消毒，器械依不同性質使用不同消毒方 式，例如內視鏡則以溶液泡消。
4.器械消毒時間：每日依器械數量不定期開鍋消毒。
5.器械消毒人員：手術室護士 1 名（輪流）及供應室工友 3 名負責。
6.器械準備：第一台刀由前一天值班護士準備，其餘由當日房間 2 名負責護士準備。
7.器械清洗：下刀後由刷手護士清洗，清洗步驟入下：
（1）依標準程序拆卸器械。
（2） 以清水沖洗器械。
（3） 以酵素刷洗器械。
（4） 以清水沖洗器械。
（5） 檢視器械清潔度、種類、數量正確。
8.器械管理：以科別為單位，分一般外科、胸腔外科、神經外科、
泌尿外科、整形外科、骨科、婦產科、耳鼻喉科、牙 科、眼科，由 10 名護士負責管理清點數量、保管；
維修部分則由護理長依院方維修程序，以內修或外修 方式進行。
9.包盤器械管理流程：手術室包盤器械乃由手術室護理人員負責管 理。當手術完成後由負責該刀之刷手護士清 潔器械，器械清潔完成後，刷手護士需親自 輸送器械至供應室消毒，至供應室後必須與 供應室人員當面清點及檢視器械清潔，當清 點數量正確且清潔確認完成後，交由供應室 人員打包消毒。手術室護士依消毒時間完成 消毒後至供應室領回包盤器械，領回之包盤 器械在分類放置於器械櫃中，手術室人員依 其負責管理之器械定期清點。手術包盤器械 之準備，由值班人員準備隔日第一台刀使用 之包盤器械，其他手術使用之包盤器械則由 當日該手術房間護士準備。見圖十一
刷手護士輸送器械至供應室消毒
供應室人員與刷手護士負責 清點及當面檢視器械清潔
手術室護士領回消毒之器械
消毒器械分類置放於器械室 供應室人員打包/消毒器械
刷手護士清潔器械
值班護士準備隔日第一台刀之器械
房間護士準備當日第二台刀後之器械 手術室負責護士按時清點器械
圖 十一：包盤器械管理流程
二、HFMEA 執行風險評估
（一） 選擇一個或多個高風險流程或次流程，進行風險評估：
手術室系統包含了：排程系統、器械供應系統、術前護理系 統、手術系統、恢復室系統、批價系統，在邱豔芬、余玉眉
（1981）的研究指出，手術室器械的管理流程，是醫院手術 室服務效能不彰的重要因素，其中「等候手術器械」為造成 手術時間延遲的主因。故本研究擬以高成本與手術進行有著 密切關係的「器械供應系統」進行風險評估。
（二）召集小組：
1. 成員組成：共六名，包含骨科醫師一名、手術室護理長一 名、手術室護理人員一名、骨外科病房護理長一名、本研 究者，組長則由手術室主任擔任（主任為外科醫師）。
2. 角色功能：手術室主任擔任組長其負責召開會議、整合意 見、監督並控制進度進行，骨科醫師負責手術醫療相關作 業，手術室護理長及護理人員負責手術護理相關作業，骨 外科病房護理長負責手術前後護理相關作業，本研究者協 助 HFMEA 流程進行。
3. 會議進行：分三期（92.11-93.4，共六個月）進行：前二 個月（92.11-92.12），每兩星期召開一次會議，從評估流 程、建立手術室流程圖、講解 HFMEA 手法，接下二個月 (93.1-93.2)每一個月開會一次進行討論失效模式評估並 完成圖表記錄，後兩個月(93.3-93.4)每一個月開會一次 提出評估結果、改善措施。
會議進行之會議記錄內容包含：會議時間、參加人員、討 論事項、議決內容及執行進度追蹤，每一份會議記錄以個 案醫院公文陳核流程核章確認。
（三）繪製圖表：HFMEA 小組成員以討論方式進行。以下整理出手 術室系統、次系統及流程進行時之任務：
1. 排程系統：提出手術需求、醫師確認病情並提出安排手術、
進行手術排程。
2. 器械供應系統：清潔、打包、消毒、依手術種類供應、儲存 器械/包布。
3. 術前護理系統：執行術前護理、護送病患至手術室。
4. 手術系統：確認病患、執行麻醉、術前準備、進行手術、手 術結束。
5. 恢復室系統：確認病患、恢復觀察、送出病患。
6. 批價系統：核對資料、進行批價、完成收費並預約掛號。
圖 十二：手術室系統及編號
小組討論列出流程或次流程可能/潛在的失效模式並建立 HFMEA 分析表：器械供應系統屬手術室系統的次流程，其任務 包含清潔、打包、消毒、依手術種類供應及儲存器械/包布，各 項任務的可能失效模式見圖十三，說明整理如下。
1. 清潔器械/包布：可能失效模式為器械損壞/遺失、未洗乾 淨、人員受傷、停水。
2. 打包器械/包布：可能失效模式為尖銳器械外露、消毒袋 破損、未妥善包裝、內容物種類錯誤、內容物數量錯誤。
3. 消毒器械/包布：可能失效模式為消毒方式錯誤、消毒時 間錯誤、停電、停水。
4. 依手術種類供應器械/包布：可能失效模式為器械/包布未 按時供應、輸送途中遺失。
5. 儲存器械/包布：可能失效模式為錯置、破壞無菌、遺失。
（四）找出失效原因，瞭解發生頻率及嚴重度，依表三嚴重等級、
表四機率等級、表五危險評量表、圖三決策樹評估分析，建 立 HFMEA 分析表見表十~表十四。
圖 十三：手術室器械包盤失效模式
表 十：HFMEA 分析表-編號：1
表 十一：HFMEA 分析表-編號：2
表 十二：HFMEA 分析表-編號：3
表 十三：HFMEA 分析表-編號：4
表 十四：HFMEA 分析表-編號：5
（五）辨識最高的危險：經失效模式評量、決策樹分析，器械供應 系統在清潔、打包、消毒、依手術種類供應、儲存器械/包布 次流程中未能控制的失效原因及其危險評量分數，見表十 五：器械供應系統未能控制的失效原因及其危險評量 1. 清潔器械/包布：可能失效模式為
(1) 器械損壞/遺失：人員未按標準程序拆卸（12 分）。
(2) 未洗乾淨：未按標準程序清洗、個人工作馬虎（9 分）。
(3) 人員受傷：未留意尖銳器械（8 分）。
2. 打包器械/包布：可能失效模式為
(1) 內容物種類錯誤：未重複確認（3 分）、器械不認識（3 分）。 (2) 內容物數量錯誤：未重複確認（4 分）。
3. 消毒器械/包布：可能失效模式為消毒方式錯誤：人員知識缺 乏（12 分）。
4. 依手術種類供應器械/包布：可能失效模式為器械/包布未按時 供應：配置數量不足（12 分）、維修慢（12 分）。
5. 儲存器械/包布：可能失效模式為遺失：無專職人員管理（8 分）、人工管理（8 分）。
表 十五：器械供應系統未能控制的失效原因及其危險評量排列 系統功能 潛在失效模式 潛在失效原因 危險
評量 清潔器械/包布 器械損壞/遺失 人員未按標準程序
拆卸 12 消毒器械/包布 消毒方式錯誤 人員知識缺乏 12 依手術種類供應
器械/包布
器械/包布未按時
供應 配置數量不足 12 依手術種類供應
器械/包布
器械/包布未按時
供應 維修慢 12
清潔器械/包布 未洗乾淨 未按標準程序清
洗、個人工作馬虎 9 清潔器械/包布 人員受傷 未留意尖銳器械 8 儲存器械/包布 遺失 無專職人員管理 8
儲存器械/包布 遺失 人工管理 8
打包器械/包布 內容物數量錯誤 未重複確認 4 打包器械/包布 內容物種類錯誤 未重複確認 3 打包器械/包布 內容物種類錯誤 器械不認識 3
（六）採取行動以減輕系統存在的最高危險性：HFMEA 小組成員依 上述未能控制的失效原因，提出改善方案，以減輕系統存在 的最高危險性，建議改善方案如下：
1.清潔器械/包布
(1)可能失效模式為：
•器械損壞/遺失：人員未按標準程序拆卸（12 分）。
‚未洗乾淨：未按標準程序清洗、個人工作馬虎（9 分）。
ƒ人員受傷：未留意尖銳器械（8 分）。
(2)建議改善方案：
•標準作業程序書的建立。
‚人員在職教育，強化標準作業的流程。
ƒ定期稽核人員作業正確性。
„專人負責。
2.打包器械/包布 (1)可能失效模式為：
•內容物種類錯誤：未重複確認（ 3 分）、器械不認識（ 3 分）。
•內容物種類錯誤：未重複確認（ 3 分）、器械不認識（ 3 分）。