第五章 結論與建議
第三節 研究限制
一、 本研究運用醫療失效模式及效應分析法評估手術室流程,由於 人力、時間限制,未對整個手術室系統進行全面性失效模式及 效應分析評估,僅針對手術室系統的次系統-器械供應系統提出 失效模式評估。
二、 本研究針對手術室系統的次系統-器械供應系統提出失效模式 評估,找出潛在風險因子並對其失效原因提出改善對策,僅適 用於個案醫院手術室病人安全改善,無法推論於其他醫療院 所。但醫療失效模式及效應分析法評估手法的運用,可作為其 他醫療機構或個案醫院其他系統病人安全之管理參考。
三、 本研究針對手術室系統-器械供應系統提出之改善措施,由於時 間限制,尚未進行改善成果評價,對手術室病人安全總成效提 升未能估算出。
參考文獻
英文部分
1. American Hospital Association(2002). Strategies and Tip for Maximizing Failure Mode Effect Analysis in your Organization.
JCAHO Journal on quality Improvement, 28 (5), 1-12.
2. Brennan, T.A., Leape, L. L., Laird, N.M., Hebert, A.R., Localio, A. R., Lawthers, A.G., et al. (1991).Incidence of adverse events and
negligence care in Hospitalized patients. New England Journal of Medicine, 324,370-376.
3. Dunn, D. (2003).Incident reports-Correcting processes and reducing errors. AORN Journal, 78(2), 211-234.
4. Ford Motor Company (1988).Potential Failure Mode and Effects Analysis. Instruction Manual.
5. Gawande, A. A., Zinner, M. J., Studdert, D.M., Brennan, T.
A.(2003).Analysis of errors reported by surgeons at three teaching hospital. Surgery, 133(6),614-621.
6. Grow, P. L. (1969). Design Effective Failure Mode and Effect Analysis.
Proceedings Annual Reliability and Maintainability Symposium.
7. Institute of Medicine (1999).To Err is Human: Building a Safer Health System . Washington, DC: National Acandemy press.
8. Javier, P.,& Raul, P., Paolo, P.& David de la F.(2002).A decision support system for applying failure mode and effects analysis .The international Journal of Quality & Reliability Management, 19(2),137-150.
9. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (2001,
December 5).Sentinel Event Alert. Issue 24. Joint Commission on
Accreditation of Healthcare Organizations. Available
http://www.jcaho.org/about+us/news+letters/sentinel+event+alert/prin t/sea_24.htm
10. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (2002).Hospital Accreditation Standard. LD 5.2, 200-201.
11. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (2004). Special Report-2004 JCAHO National Patient Safety Goals:
Practical Strategies and Helpful Solutions for Meeting These Goals.
Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations.
Available
http://www.jcrinc.com/subscribers/patientsafety.asp?durki=5308 12. John, G. R., Barbara, L.K., & Mike, S. (2003).FMEA-the Cure For
Medical Errors. Quality Progress, 36(8), 67-71.
13. Joseph, D.R., Erik, S., James, P.B.,& Tina, N. (2002).Using Health Care Failure Mode and Effect Analysis: The VA National Center for Patient Safety's Prospective Risk Analysis System . The Joint
Commission Journal on Quality Improvement, 28(5), 248-267.
14. Kapp, M.B.(1997).Medical error versus malpractice. DePaul Journal Law,1,751-772.
15. Kohn, L.T., Corrigan, J.M., & Donaldson, M.S., eds. (1999).
Committee on Quality of Health Care in America, Institute of Medicine. To Err is Human: Building a Safer Health System . Washington, DC: National Academy Press.
16. Kohn, L. T., Corrigan, J. M., & Donaldson, M.S. (2000).To Err is Human: Building a Safer Health System . Committee on Quality of Healthcare in American. Washington, D C : National Academy press.
17. MIL-STD-1629A (1980).Military Standard procedure for Performing a Failure Mode Effects and Criticality Analysis.
Department of Defense: Washington DC.
18. Mattsson, F. (1995).An Introduction to Risk Analysis for Medical Devices. Compliance Engineering, 11(12), 47-57.
19. National Patient Safety Foundation (1999).Agenda for Research and Development in Patient Safety. Available
http//www.ama.assn.org/med-sci/npsf/research/research.htm.
20. Patrice, L.S. (2003).Using failure mode and effects analysis to improve patient safety. AORN Journal July, 78(1), 16-37.
21. Perrow, C. (1999) .Normal Accidents: Living with High Risk Technologies. Princeton, NJ: Princeton University Press.
22. Reason, J. (1990).Human error. New York: Cambridge University Press.
23. Reason, J. (2000).Human error: models and management. British Medical Journal, 320, 768-770.
24. Reason, J., Parker, D., & Lawton, R. (1998).Organizational controls and safety: the varieties of rule-related behavior. Journal of
occupational and organizational psychology, 71,289-704.
25. Rockville, M.D. (2000).Reducing errors in health care. Translating research into practice. Available
http://www.ahrq.gov/research/errors.htm
26. Sanders, M. & McCormick, E.J. (1987).Human Factor in Engineering. New York: McGraw Hill.
27. Senders, J.W. & Senders, S.J. (1999).Failure Mode and Effect Analysis in Medicine. In Michael, R.C. (Eds.), Medication Errors (3.1-3.8). American Pharmaceutical Association: Washington D.C.
28. Teng, S.H., & Ho, S.Y. (1996).Failure mode and effects analysis an integrated approach for product design and process control. The international Journal of Quality & Reliability Management. Bradford,
13(5), 8.
29. Teodor, C. (1999).Old Tools -New uses: Equipment FMEA. Quality Progress, 32(12), 48-52.
30. Thomas, T.R. (2002).FMEA in preventing medical accidents. Annual Quality Congress Proceedings, 657-664.
31. Thomas, E.J., Studdert, D.M., Newhouse, J.P., et al. (1999). Costs of Medical Injuries in Utah and Colorado, Inquiry 36,255-264.
32. Thomas, E.J., Studdert, D.M., Burstin, H. R., Oraw, E. J., Zeena, T., Willian, E. J., et al. (2000). Incidence and types of adverse events and negligent care in Utah and Colorado. Medical care, 38(3), 261-271.
33. Williams, E., & Talley, R. (1994).The use of failure mode effect and criticality analysis in a medication error subcommittee. Hosp Pharm , 29(4),331-332,334-336,339.
中文部分
1. 王宗華(1988)•可靠度工程技術的理論與實務•中華民國品質管 制學會。
2. 田方男(1993)•大型醫院手術室空間配置及業務量之調查分析•
國立台灣大學公共衛生研究所碩士論文。
3. 石崇良(2003,10 月)•病人安全之國際趨勢•於行政院衛生署主 辦,建立安全的醫療環境研討會講義,台中:台中中山附設醫院。
4. 江怡如(2000)•醫療糾紛與醫療品質相關性探討•中國醫藥學院 醫務管理研究所碩士論文。
5. 何曉琪(2001)。醫療錯誤之國際發展與研究取向之優劣分析‥美 國、澳洲、英國及台灣之實證分析•國立台灣大學衛生政策與管 理研究所碩士論文。
6. 李采珍(2001)•手術室品質促進團隊績效評量之研究-以台北市 某 市 立 醫 院 為 例 • 國防醫學院護理研究所碩士論文。
7. 吳世芳(1993)•設計 FMEA 之實施流程•品質管制月刊,12(29),
42-53。
8. 吳昭慧(2000) •以網頁設計手術器械電腦輔助教學系統-以國立 成功大學附設醫院器械影像資料庫為基礎•中國醫藥學院醫務管 理研究所碩士論文。
9. 林明泉(2002) •台灣地區外科手術醫療糾紛之研究-以醫病關係 為 例 •國立台灣師範大學三民主義研究所碩士論文。
10. 林宏榮(2003) •病患安全風險因素之研究-以台灣大型醫院急診 部門為例•國立成功大學管理學院高階管理碩士在職專班碩士論
文。
11. 邱豔芬、余玉眉(1981)•以系統分析檢視手術室護理人員之作業 活動•國 立 台 灣 大 學 醫 學 院 護 理 學 系 二 十 五 週 年 專 刊 。 http://www.tjcha.org.tw/newsletter/main05.asp.
20. 張必正(2003)•醫師對於病人安全相關議題的認知、看法與因應 行為之研究…以北部醫院醫師為例•國立台灣大學醫療機構管理 研究所碩士論文。
21. 張清亮(1999)•製成設計的改善評估模式•中華大學工業工程與 管理研究所碩士論文
22. 鄧安芬(1985)•手術室功能設計與管理•中國醫藥學院醫務管理 研究所碩士論文。
23. 戴慶吉、侯勝茂( 2003)•建立病患安全醫療照護環境•台灣醫學,
7(5),768-773。
24. 戴永久(2003)•品 質 管 理 •台北:智勝。
25. 謝明娟(1989)•醫療糾紛之問題探討與對策•中國醫藥學院醫務 管理研究所碩士論文。
26. 謝財源、張忠孝、張清章、邱松柏、王英一等譯(1990)•可靠度 管理手冊•中 華 民 國 品 質 管 制 學 會 ,195-211。
27. 羅應浮(2000)•專案管理的失效模式與效應分析•中華大學工業 工程與管理研究所碩士論文。
28. 醫院評鑑暨醫療品質策進會(2003,7 月 22 日)•病人安全•醫 院 評 鑑 暨 醫 療 品 質 策 進 會 •取自
http://www.tjcha.org.tw/safe/safe/_body0301.asp 29. Hilborne, L.(2003,6 月)•美國加州病人安全體系介紹•於國立
台灣大學醫學院附設醫院主辦,台大醫院 108 週年院慶病人安全 與醫療品質趨勢研討會講義•台北:國立台灣大學醫學院附設醫 院。