1. 抗生素使用之影響因素
影響抗生素使用的因素有很多，以下依處方調劑型態、醫師特 性、病患特性及醫院特性做介紹。
研究顯示醫師處方並調劑容易造成藥物過度耗用（Yang & Bae, 2000），因為醫師可能因收入誘因而改變處方型態。日本在未醫藥分 業時期所做的研究，即顯示醫師開藥量、診所大小與醫師收入成正 比，英國的研究也顯示，醫師處方並調劑則其病患每年平均藥價高於 不調劑的醫師（Abe, 1985 ; Mortan-Jones & Pringle, 1993）。而台灣醫 藥分業雙軌制，即醫院、基層院所可設立藥局聘請藥師調劑或是對外 處方箋釋出，然而目前 90%以上的處方箋都是在非藥師獨立經營的藥 局調劑（王仲仁，2008），診所部份超過 60%是自聘藥師調劑，這些 藥師受薪於醫師或醫院，尤其是診所聘請的藥師，他們難以自行判讀 處方與獨立調劑，間接等於是醫師開立處方並調劑（蔡貞慧，2001），
因此國內研究也顯示自行調劑或自聘藥師調劑的醫療院所，其在感 冒、上呼吸道感染及支氣管炎等疾病的抗生素開立率較高（楊宗翰，
2004 ; Huang , Chou , Chang , Ho, & Morlock , 2005a）。
此外，自健保開辦以來，支付制度歷經多次改變，目的皆在有效 控制醫療花費，但整體醫療費用仍持續上漲。研究發現，不同醫療層 級之醫師，有八成以上會因健保給付點值改變而影響處方行為；而在 個別醫院總額實施前後，不同層級醫療院所，在平均藥費、平均用藥 日數、平均藥費佔率，皆有顯著差異（毛箴言，2005）；另「西醫基 層總額制度」之實施，醫師主觀認定對診所醫師的醫療行為、因應策 略及滿意度的影響，改變不大；但客觀資料顯示，在每人次醫療費用、
處方行為及處方釋出率等，都有明顯改變（邱俊傑，2002）。故本研
究據此假設醫師之處方行為，會受健保支付制度、衛生政策之影響，
進而造成自行調劑與交付調劑之處方箋，在問題處方的發生上具有差 異。
醫師的特性也會影響抗生素的使用。許多研究都顯示醫師年齡與 抗生素的使用率有關，年輕醫師較年長醫師開立抗生素的處方率為 低，年輕醫師不會輕易將抗生素用於一般感冒的治療，可能與其接受 較多醫學教育新知有關，也較重視抗藥性問題（Davidson, Molloy, Somers, & Bedard,1994 ; 劉嘉年，2003 ; Gaur, Hare, & Shorr, 2005;
Huang et al., 2005a; Hutchinson & Foley, 1999; Huang, Morlock, Lee , Chen, & Chou, 2005b）。
醫師科別也是顯著的影響因素（姚淑惠，1997；詹益祥，2008），
多數研究都顯示耳鼻喉科的抗生素使用率最高，可能與選擇耳鼻喉科 就醫的病患，較期待醫師開立能立即見效的藥品有關（Kuyvenhoven, Melker, & Van, 1993；郭正睿，2001; 吳慧美，2002；劉嘉年，2003；
Huang et al. , 2005a）；家醫科及一般科則高於內科與小兒科，因為家 醫科醫師會認為需要主動發覺病患的需求（Hart et al. , 1997；Mainous, Hueston, & Love, 1998；Schwartz, Freij, Ziai, & Sheridan, 1997；Nyquist et al. , 1998；劉嘉年，2003；Huang et al. , 2005a）。亦有研究顯示男 醫師較有高處方率行為，醫師年資也與處方行為有關（Davidson et al. , 1994）。其他還有如醫師看診量、態度、薪資及訓練醫師的國家等影 響因素（Davidson et al. , 1994；Mainous et al., 1998；Arnold, Allen, Al-Zahrani, Tan, & Wang, 1999； Hutchinson & Foley, 1999；劉嘉年、
楊志良，2006）。
病患特性方面，發現病患的年齡及性別與抗生素處方率有關，男 性及年長的病患，較可能因對抗生素效用的信念強，而要求醫師開立
抗生素藥物（姚淑惠，1997；郭正睿，2001；林美杏，2003；游翁斌 等，2003；鄭雅文，2004）；有時年紀大的病患其革蘭氏陰性菌在咽 喉的帶菌率越高，引起的感染機會較高（許曉清，2003），但亦有研 究顯示此兩個病患特性不影響抗生素的使用（吳慧美，2002；游翁斌 等，2003）。
抗生素處方率、處方型態等亦被發現與病患的疾病診斷別有關，
如本章第一節的探討，國內外在各種不同疾病的抗生素使用率皆有所 不同（郭正睿，2001；吳慧美，2002）。父母的期望也會造成很大的 影響（Hamm et al. , 1996 ; Bauchner, Pelton, & Klein, 1999），研究發 現父母期望與不期望醫師開立抗生素給小孩者分別會有62%與7%獲 得抗生素處方的比率（Mangione-Smith, McGlynn, Elliott, Krogstad, &
Brook, 1999 )。其他還有病患的期望、社經地位、教育程度、用藥知 識及健康信念等影響抗生素開立的因素（Wald, Guerra , & Byers, 1991； Pichichero, 1999；鄭雅文，2004；Huang et al., 2005b)。
醫療院所特性方面，醫院層級別與抗生素使用率相關（姚淑惠，
1997），國內研究顯示基層院所使用抗生素治療上呼吸道感染的比率 最高，醫學中心為最低（Huang et al. , 2005a），導因於評鑑因素，以 及機構層級越高，越重視處方的管制與醫師的教育，讓醫師能更謹慎 使用抗生素（Lambert et al. , 1997）。權屬別也是另一重要影響因素，
國內研究發現私立醫療機構開立抗生素處方的比率，較公立機構高出 6.8%，私人診所更是高出公立診所13.3%（姚淑惠，1997；劉嘉年，
2003）。
國內外研究顯示都市化程度亦會影響抗生素的開立，但國內研究 結果與國外不同，國內研究發現都市地區執業或競爭程度較高地區醫 師抗生素的使用率較高（劉嘉年，2003；Huang et al. , 2005a）；但國
外研究顯示，鄉村地區的醫師較傾向使用抗生素治療上呼吸道感染疾 病，其原因可能與醫師認為病患就醫不易有關（McManus et al., 1997）。教學醫院與否同樣也會影響抗生素使用率，在教學醫院任職 的醫師，會比非教學醫院任職的醫師，在抗生素使用上的比例較低
（Gaur et al. , 2005）。其他影響因素還包括分局別、給付類別、案件 分類、醫院有無感染科等（姚淑惠，1997；林宜君，2006）。
2. 用藥型態
抗 生 素 的 用 藥 種 類 繁 多 ， 以 2002 年的健保申報資料做分 析，發現呼吸道感染最常使用的抗生素種類是青黴素類及頭孢子 菌類，分別是 aminopenicillin 屬的 amoxicilin 及第一代的頭孢子 菌類的 Cephalexin，巨環類抗生素（macrolides）的 Erythromycin 及其他抗生素類（MISCELLANEOUS)的 Clindamycin(黃文鴻，
2004）;門診部分則為青黴素類（penicillins)之 aminopenicillin、
第一代頭孢子菌素類（cephalosporins)、四環素（tetracyclines)、
大 分 子 類 （ erythrom-ycin) 及 複 合 磺 胺 類 （ trimethoprim/
sulfamethoxazole），這五種就占了所有門診病患抗生素使用量之 75%以上(Ho et al. , 2004；Ho et al., 2004b；楊采菱、洪哲倫、印 筱娟， 2006）。不同科別間也稍有差異，在內科為 levofloxacin、
penicillin、amoxicillin 和 trimethroprim-sulfamethoxazole，耳鼻喉 科則為 clindamycin、amoxicillin 和 cephalexin 使用較多（戴慧玲、
蔡孟憲，2007）。
給藥日數及用藥品項數的部份，健保局規定門診抗微生物製 劑以不超過三日為原則，如有必要則以七日為限（健保局，87/7/1 增訂)，增訂之前的研究發現門、住診抗生素平均給藥 3.7 日，平均使
用抗生素類品項為 1.23 項（姚淑惠，1997）；到了 2002 年的申報資 料則發現抗生素給藥日數大多為 3 日（黃文鴻，2004）。亦有研究顯 示治療上呼吸道感染疾病時，若醫師平均使用越多呼吸用藥品項，則 抗生素處方率越高（劉嘉年，2003）。
用 藥 費 用 方 面 ， 抗 生 素 的 治 療 費 用 每 日 可 能 低 於 一 千 元 以 下，也可能高達五、六千元，所以若選用不當的抗生素做治療，
不 僅 可 能 導 致 病 情 惡 化 甚 至 死 亡 ，也 可 能 成 就 龐 大 的 醫 療 浪 費
（許曉清，2005）。1997 年的健保申報資料分析結果顯示西醫門 診中，抗生素藥費占了總藥費的 40%，平均每張處方藥費為 230 元，抗生素藥費則平均為 91.4 元，平均每日藥費為 64 元，（姚 淑惠，1997）。針對急性中耳炎 2001 年至 2003 年抗生素處方的 研究，則顯示使用第一線抗生素的平均藥費為 80.33 元，平均每 張處方藥費為 186.56 元，若使用的是第二線抗生素則藥費高達 174.33 元，平均每張藥費則為 300.09 元（陳毅軍，2004）。