全民健保西醫門診兒童抗生素用藥型態及問題處方之研究; The research of medication type and inappropriate prescription for child antibiotics in pediatric outpatient services in National Health Insurance

全文

(1)中國醫藥大學醫務管理學研究所碩士論文編號：IHAS-424. 全民健保西醫門診兒童抗生素用藥型態及問題處方之研究 The research of medication type and inappropriate prescription for child antibiotics in pediatric outpatient services in National Health Insurance. 指導教授：黃光華博士研究生：謝儀靜. 中華民國九十八年七月. 撰.

(2) 摘要背景與目的：台灣抗生素濫用導致嚴重抗藥性等諸多問題，兒童又是容易被開立抗生素處方的群體，但卻少有針對兒童抗生素用藥安全及非適應症用藥的研究。因此本研究欲瞭解西醫門診兒童抗生素的用藥型態與問題處方，並探討其影響因素。方法：採用 2002 到 2005 年「全民健康保險研究資料庫」之系統抽樣檔，以及特約藥局檔做次級資料分析。以 12 歲以下之兒童病患為研究對象，依據中央健保局之定義分類，選擇細菌類抗生素藥品。用藥型態包含用藥費用、用藥品項數、用藥類別數及給藥日數，問題處方則分為重複用藥、藥物交互作用及非適應症用藥。結果：含抗生素之處方共 66,446 張，藥品醫令共 335,942 筆。每張處方平均總用藥品項數為 5.06 項，抗生素為 1.03 項，抗生素平均用藥類別數為 1.02 類；每張處方平均總用藥費用為 109.52 元，抗生素則為 41.38 元；平均給藥日數為 3.25 日。重複用藥發生率為 1%，藥物交互作用發生率為 0.5%，非適應症用藥發生率為 33.33%。研究結果發現，用藥型態及問題處方在不同處方箋調劑類型、病患特性、醫師特性及醫院特性等皆有顯著差異。結論：兒童抗生素非適應症用藥比例相當高，其他問題處方發生率雖然不高，但可能影響兒童用藥安全至鉅，值得進一步探討及研究。. 關鍵字：抗生素、兒童用藥型態、問題處方、重複用藥、藥物交互作用、非適應症用藥. i.

(3) Abstract Background and Object: In Taiwan, antibiotics abuse has caused serious problems, such as drug resistance, and the child prescriptions have written out easily. Importantly, it is difficult to find any researches for the problems.. Therefore, the study is focusing on medication type. and inappropriate prescription that child antibiotics in pediatric outpatient services, and discussing the effective factors. Method: All of data was extracted of systematic sampling datasets and contracted pharmacies files from the database of National Health Research Institutes from 2002 to 2005. This object of study patients are under 12 years old, and antibiotics of germ categories to class with the definition of Bureau of National Health Institutes. The medication types are including expenses, medication items, medication categories, and administration duration. The inappropriate prescriptions are including duplicated medication, drug-drug interaction, and off-labeled drug use. Result: The prescriptions are 66,446 with antibiotics, and the whole number of administrated medications is 335,942. The average of medications is 5.06 items per prescription with 1.03 items for antibiotics. The average of antibiotics medication is 1.02 categories. By the way, the average charge of medications has been cost NT$109.52 with NT$41.38 for antibiotics. The average duration of administration is 3.25 days. Duplicated medication is 1%; the rate of drug-drug interaction is 0.5%; the rate of off-labeled drug use is 33.33%. The medication type and inappropriate prescription are different with prescription types, patient characters, doctor characters, and hospital characters.. ii.

(4) Conclusion: The rate of child off-labeled drug use is too high in this research, therefore, it is worth to be a step further study even though the rate of inappropriate prescription is not high, it still a risk of child medication security. Keywords: Antibiotics; pediatric prescription patterns; inappropriate prescriptions; duplicated prescription; drug-drug interaction; off-label use of drug. iii.

(5) 致謝. 首要誠摯感謝的就是指導教授黃光華老師，老師不僅提供完善的研究環境與設備，更給予我充分的研究時間，不時幫我解惑、指點我正確的方向；老師對學問的廣泛認識及深入學習，在研究上的認真與嚴謹，對人的善良與熱心，種種言教與身教讓我獲益匪淺。感謝口試委員: 洪錦墩老師和葉玲玲老師，以及公共衛生學院宋鴻樟院長，費時費心地對學生論文細心修正與指教。同時也要感謝台中醫院藥劑科陳世欽主任，百忙中抽空耐心瞭解我的疑問，幫助我找到問題的答案，並給予藥品研究上的寶貴建議，讓我能在跨領域的研究中找到一盞明燈。還有一位黃昱瞳老師，雖然只有上過您一堂課，但卻是我健保資料庫研究的啟蒙老師，讓我在短短時間內得到非常多珍貴的經驗與研究精華。謝謝兩年來用心教導我的醫管所諸位老師和一起走過學習之路的同學們，老師和同學的關心與幫助，帶給我快樂的學習生活；每天共同切磋健保資料庫及 SAS 語法的宗盛和維容，與你們的互動中讓我得到很多的啟發，真高興有你們一起走過這一段路。還有非常熱心的德安學長、亦師亦友的菊新學姊，學長從教我一步步分析資料庫，到後來不斷煩擾您請教問題，都是耐心地教導並且鼓勵我，學姊的陪伴豐富了我研究室的生活，您對老師的尊敬及對工作的認真，是我最好的學習榜樣，真的很感謝您們。同樣師承黃老師的啟在學長，以及認真的菁萍學姊，謝謝您們總是非常的照顧我，您們工作上的經驗分享對我來說是寶貴的學習；還有總是熱誠地詢問是否需要幫忙的東翰學弟，讓我在研究時無後顧之憂。最後要感謝的是家人的支持，許我一個溫馨的家，讓我即使每天 iv.

(6) 通車也不厭倦，可愛的小姪女就像我的另一篇論文，是我另一個學習與成長的功課，看到她總讓我煩惱全消，能以嶄新的心情迎接明天的挑戰；家人的關懷與包容，讓我能順利完成碩士學位，家人給予的勇氣，伴我踏入人生的每一個旅程，在此深深感謝我摯愛的家人。再次感恩學習之路上有大家的陪伴，在此獻上最深的祝福，衷心祝福您們平安健康、人生豐富而喜樂。. 謝儀靜. 謹誌. 中華民國九十八年七月. v.

(7) 目錄. 中文摘要. i. 英文摘要. ii. 致謝. iv. 目錄. vi. 第一章. 緒論. 一、. 研究背景. 1. 二、. 研究目的. 5. 第二章. 文獻探討 6. 一、. 門診抗生素的使用. 二、. 兒童用藥. 11. 三、. 抗生素使用之影響因素與用藥型態. 14. 四、. 問題處方. 19. 第三章. 研究設計與方法. 一、. 研究架構. 22. 二、. 研究對象與資料來源. 23. 三、. 研究工具. 25. 四、. 測量方法及研究變項操作型定義. 26. 五、. 分析方法. 33. 第四章. 結果. 一、. 門診兒童抗生素處方之基本特性. 34. 二、. 兒童抗生素用藥型態之影響因素. 40. 三、. 兒童抗生素問題處方影響因素. 47. 四、. 回歸分析. 51 vi.

(8) 第五章. 討論. 一、. 門診兒童使用抗生素之就醫概況. 63. 二、. 兒童抗生素用藥型態之影響因素. 66. 三、. 影響兒童抗生素問題處方之因素. 72. 第六章. 結論與建議. 一、. 結論. 75. 二、. 建議. 79. 三、. 研究限制. 82 83. 參考文獻. vii.

(9) 表目錄表 1-1. 各國藥品消費支出占 NHE 比例. 1. 表 1-2. 西醫門診抗生素使用率. 2. 表 3-1. 變項界定與操作型定義. 32. 表 4-1. 門診兒童抗生素處方基本特性之分布. 38. 表 4-2-1. 門診兒童抗生素用藥費用之分析. 45. 表 4-2-2. 門診兒童抗生素用藥型態之分析. 46. 表 4-3. 門診兒童抗生素問題處方之分析. 50. 表 4-4-1. 門診兒童抗生素用藥費用之回歸分析. 58. 表 4-4-2. 門診兒童抗生素用藥型態之回歸分析. 59. 表 4-4-3. 門診兒童抗生素問題處方之回歸分析. 62. viii.

(10) 圖目錄圖 3-1. 研究架構. 22. 圖 3-4. 資料處理流程. 26. ix.

(11) 第一章. 緒論. 一、研究背景台灣藥品費用占 NHE (國民醫療保健支出)的比例歷年皆為 26%到 27%之間，居高不下，除與南韓相近外，較歐美各國高出不少，與同為亞洲國家的日本相較，每年平均都高出 7%左右 (如表 1-1)。表 1-1. 各國藥品消費支出占 NHE 比例. (單位：%). 1999 年. 2000 年. 2001 年. 2002 年. 2003 年. 2004 年. 2005 年. 2006 年. 台灣. 26.8. 27.4. 26.7. 26.3. 26.0. 26.3. 26.5. 27.0. 日本. 18.4. 18.7. 18.8. 18.4. 19.2. 19.0. .... .... 南韓. 26.6. 29.5. 28.0. 28.2. 28.0. 28.1. 27.3. .... 澳大利亞. 13.2. 13.9. 14.4. 14.4. 13.8. 13.3. .... .... 法國. 17.7. 18.2. 18.8. 18.7. 16.5. 16.6. 16.4. .... 德國. 13.5. 13.6. 14.2. 14.4. 14.5. 14.0. 15.2. .... 義大利. 22.1. 22.0. 22.5. 22.5. 21.8. 21.2. 20.1. 19.8. 瑞士. 10.5. 10.7. 10.6. 10.3. 10.5. 10.4. 10.4. .... 瑞典. 13.9. 13.8. 13.2. 13.0. 12.6. 12.5. 12.0. .... 加拿大. 15.5. 15.9. 16.2. 16.7. 17.0. 17.3. 17.7. 17.8. 美國. 11.2. 11.7. 12.0. 12.4. 12.5. 12.5. 12.4. .... ＊衛生署統計公布欄，2006 年度國民醫療保健支出，國際醫療保健支出統計－藥品消費支出占 NHE 比例 2008/07/23 資料. 台灣近年來因應人民生活水準快速的提升，各種藥物皆可快速引進台灣使用，藥品濫用情形也隨之增加，其中最常聽聞的現象包括抗生素、制酸劑等用藥量過多、非適應症用藥等。此外早期台灣醫藥體系並未有健全之藥品管理系統，病患常可輕易購得抗生素使用 (張上淳，2003)；即使醫院、診所之醫師也常不論病患是否受致病菌感染，動輒開立抗生素處方給病患服用，除危害病患用藥安全，也增加健保 1.

(12) 用藥財務之負擔。以健保局東區分局的統計資料來看，2006 年前 10 個月的西醫藥費支出中，抗微生物劑佔率高達 10% (行政院衛生署 ﹝衛生署﹞，2006)，過去亦有研究整理資料顯示抗生素類藥物 2005 至 2006 年的進口量高達 7,509,681 公斤，較維生素、抗癌劑、麻醉劑等藥物之進口量高出一倍，可見台灣抗生素使用量相當可觀，甚至已污染河川等環境水源（林正芳、林郁真、康佩群、胡景堯，2008）。有鑒於龐大的抗生素藥費支出及抗生素用藥安全之問題，影響健保財務及民眾健康甚鉅，健保局將抗生素使用率納入「醫院總額專業醫療服務品質指標」中，期望有效降低抗生素濫用之情形；另於 2001 年增訂抗微生物劑用藥給付規定通則－「上呼吸道感染病患」如屬一般感冒 (common cold)或病毒性感染者，不應使用抗生素，如需使用應有細菌感染之臨床佐證 (中央健康保險局﹝健保局﹞，2001 增訂)。截至 2008 年第二季全民健保申報資料顯示，醫院門診與西醫基層的抗生素使用情形，確實有降低之現象，但基層醫療機構部分仍高於 10% (如表 1-2)。表1-2. 西醫門診抗生素使用率. 年份. 90年. 91年. 92年. 93年. 94年. 95年. 96年. 97年-1. 97年-2＊. 醫院. 12.18%. 10.91%. 10.97%. 9.66%. 8.82%. 8.04%. 7.84%. 7.59%. 7.81%. 基層. 24.21%. 20.75%. 18.97%. 15.52%. 13.25%. 11.64%. 11.363%. 10.97%. 10.91%. ＊2008年健保局醫院與西醫基層總額專業醫療服務品質指標僅統計至第二季之申報資料。＊資料來源：健保局2008年第二季醫院與西醫基層總額專業醫療服務品質。. 有效使用抗生素，能抑制致病菌之感染及擴散，但不當使用抗生素，將加快致病菌產生抗藥性。近年來抗生素不當使用，已成為國際衛生議題，在台灣也因為過度濫用健保給付的抗生素，導致台灣各種 2.

(13) 常見的致病菌種，往往具有極高之抗藥性比率 (張上淳等，2004；劉嘉年、楊志良，2006)，上述上呼吸道感染之抗微生物劑用藥給付規定通則實施後，雖然抗藥性開始有減緩之趨勢，但後線抗生素抗藥性卻有增加的趨勢 (楊采菱，2005)。根據研究發現，國內基層門診將近 1/3 普通感冒（common cold）病患，曾使用抗生素治療，而國外非特定上呼吸道感染及感冒等症狀，使用抗生素之比率更高達 95%，但該類疾病多由病毒所引發，因此使用抗生素不但無法紓解症狀及病程，更無法有效預防併發症（Chang S.C., Chang H.J., & Lai, 1999, 2001; Gonzales et al., 2001b）。根據國外文獻指出，上呼吸道感染為兒童最普遍的感染疾病（Romero et al., 1997; Ochoa et al., 2001），兒童是特別的一個族群，不可視為縮小的成人，因此有小兒專科以及兒童專用藥來照護兒童。兒童用藥不但要考慮藥品的效果，也要考慮很多其它的因素，例如劑量使用上的精確度、安全性及適合性等問題。近年來因抗生素濫用導致兒童聽力受損、正常健康兒童突然因為綠膿桿茵引發敗血症而死亡等，時有所聞，不免令人對門診兒童使用抗生素之實際情形及相關用藥安全議題產生疑慮。台灣隨著用藥安全意識的提升，雖已有不少相關研究先後發表，但多數研究為藉由資料庫，分析某特定疾病在重複用藥、超量處方、藥物交互作用等用藥安全之議題（謝媛喬，2003；劉雅文，2007；廖慧嵐，2004；黃文鴻、蔡雅真、鄒毓萍，2003；陳美美、林眉均、吳培滋，2006；許育彰、黃文鴻、鄭守夏，2003；高淑真、李玉春、黃文鴻、李龍騰，2006；江吉文，2006）；僅有少數研究利用實際就醫資料，分析特定年齡層病患在用藥安全之研究，如李碧玉（2004）分析中老年糖尿病之門診處方型態；張念中（2003）探討多藥劑併用之. 3.

(14) 老年高血壓病患潛在藥品交互作用之流行病學研究；黃文鴻（2004）針對老年人失眠症處方用藥之探討。其中多數研究主題針對老年病患不同疾病之用藥安全議題，另自 1997年Beers老年潛在性不適當用藥準則制訂之後，許多學者專家皆應用該準則來評估老年潛在性之不適當用藥，如Yoland et al. （2006）利用Beers分析350位門診老年病患重複用藥之情形；Laurent et al. （2005）利用Beers分析社區長照機構老年病患不適當用藥之情形；在國內亦有研究指出Beers準則對於預測門診老年病患是否發生藥物不良反應有其重要性（葉鳳英，2002），惟目前鮮少探討兒童抗生素用藥安全之相關研究。依據上述背景分析，本研究擬藉由國家衛生研究院健保資料庫之西醫門診兒童抗生素處方，瞭解兒童使用抗生素之情形，及兒童抗生素之用藥型態與問題處方，並分析可能之影響因素。. 4.

(15) 二、研究目的國內外針對西醫兒童用藥安全，以及抗生素濫用情形之相關政策評估、實證研究並不多見，本研究擬探討西醫兒童使用抗生素之實際狀況，以及處方箋調劑類型、醫院及兒童病患因素與兒童問題處方發生之相關性，預期研究成果可提供健保局及相關衛生部門擬定兒童抗生素使用準則、訂定及評估兒童用藥安全政策之參考。. 具體條列本研究目的如下： 1. 探討西醫門診兒童抗生素之用藥型態； 2. 探討西醫門診兒童抗生素之問題處方； 3. 分析西醫兒童抗生素用藥型態之影響因素； 4. 分析西醫兒童抗生素問題處方之影響因素。. 5.

(16) 第二章. 文獻探討. 一、門診抗生素的使用抗生素是抗微生物製劑中的一種，由真菌中萃取出來的物質，可以抑制細菌生長或殺死細菌，但無法殺死病毒、黴菌或寄生蟲等，所以必須由醫師判斷是否為細菌感染，才可以服用（衛生署疾病管制局 ﹝疾管局﹞、國家衛生研究院﹝國衛院﹞，2001）。但台灣早期因民眾的錯誤觀念以及缺乏健全的醫藥管理，使得抗生素被大量使用。國內使用抗生素之情況，分析1997年6月份健保資料之研究發現，西醫門診處方抗生素使用率為19.1%（姚淑惠，1997），若以健保局統計1997年抗生素申報金額來看，診所抗生素使用率為13.5%，1998 年為16.4%（謝慧玲、林美智、胡幼圃，2001）；另項研究單以家醫科及不分科診所87年的資料分析，使用率高達38%（游翁斌等，2003），以上研究皆以實際的數據分析，顯示出台灣早年的高抗生素使用率。 2000年至2002年1月的西醫門診的抗生素使用率更高達49.5%，2001 年2月1日新全民健康保險藥品給付規定－「上呼吸道感染病患」如屬一般感冒（common cold）或病毒性感染者，不應使用抗生素，若以此為分界點的話，則在新給付規定實施後一年，抗生素使用率降至 21.25%（張上淳，2003），一南部的醫學中心內部調查門診抗生素使用率，新規定實施後也從15.0%降至12.8%（陳郁慧、莊銀清、李華玉，2004），某中區的醫學中心調查門診上呼吸道抗生素使用率，也明顯地從實施前的21.3%降至實施後13.5%（郭正睿，2001）。由前述資料顯示，健保局對抗生素使用的介入達預期的效果而在總額支付制度實施後亦有同樣的效果出現，如南部某醫學中心自我管控後，門診 6.

(17) 抗生素使用率從11.6%降至7.9%（陳郁慧等，2004），不過一直都是高使用率的耳鼻喉科門診，在政策介入後仍有30.7%的抗生素使用率，由健保局的資料也可發現直至2008年第二季，西醫門診抗生素使用率仍高於10%（如表1-1）。國外早年亦有高抗生素使用率的情況，如調查1992年美國18歲以下門診兒童的研究中，抗生素被開給44%罹患感冒的兒童、46%有上呼吸道感染的症狀的兒童，以及75%被診斷為支氣管炎的兒童（Chang , Gonzales, Sande, & Steiner, 1998）；成年人方面，1992年因感冒、上呼吸道感染及支氣管炎等三種疾病，共開立了1,200萬美元的抗生素處方，占所有成年人抗生素處方的21%，在這些獲得抗生素處方的病患中，被診斷為感冒、上呼吸道感染的症狀、支氣管炎各有51%、 52%、66%（Gonzales, Steiner, & Sande, 1997）；若不分年齡來看，亦有高達60%的一般感冒門診病患，會獲得抗生素處方（Mainous, Hueston, & Clark, 1996）。分析美國全國性的門診調查資料，亦可發現1992年抗生素處方數多達1.51億張，到了2000年仍有1.26億張（McCaig, Besser, & Hughes, 2003)，如此高的抗生素使用量，其中一大因素也與台灣相同，就是病患的錯誤觀念加上醫師的處方行為，國外研究發現有65%的門診呼吸道感染病患，在就醫時會期待獲得抗生素，即使已被醫師診斷為病毒性呼吸道感染疾病，仍有56%病患期待獲得抗生素，主要原因在於有相當高比例的病患，相信抗生素會縮短他們的病程（59%）；研究也發現醫師的不良處方行為，即醫師會開立抗生素給77%期待獲得抗生素的病患，不想獲得抗生素的病患仍有29%會被開立抗生素處方，而在醫師不確定是否想要抗生素的病患中，仍有高達72%會得到抗生素處方，顯示醫師相信大多數的病患都期待獲得抗生素（Hamm, Hicks,. 7.

(18) & Bemben, 1996）。調查1992年到1994年台灣衛生所門診處方情況，發現感冒是最常見的門診抗生素使用診斷，占門診總抗生素使用量的36.9%，有29.7% 的感冒病患就醫時會被開立抗生素處方，其中又以16歲以下的兒童所佔比例最高（Chang et al. , 1999）；1995年分析某綜合醫院門診處方的結果也相似，在排除中耳炎、鼻竇炎等疾病之後，也有31.8%的門診上呼吸道感染病患被開立抗生素處方（陳國華、周思源、林高德、林敬義，1995）。到了2002年，更發現國內使用抗生素治療的常見疾病中，前五名皆為呼吸道感染相關疾病，包括了急性上呼吸道感染、急性鼻竇炎、急性扁桃腺炎、急性支氣管炎及急性咽炎及細氣管炎，累積百分比接近所有疾病的一半（黃文鴻，2004）。高比率的上呼吸道感染抗生素使用率，其醫療資源耗用也相當可觀，由1998年家醫科與不分科診所申報資料的分析發現，罹患上呼吸道疾病的診次為所有診次的30.2%，卻占所有抗生素金額的52.6%（游翁斌等，2003）。然而真的需要使用這麼多的抗生素嗎? 文獻指出，約有95%的非特定性上呼吸道感染（含一般感冒）是病毒性感染，約有90%以上的急性支氣管炎是病毒引起的，中耳炎、鼻竇炎、咽炎則各為35%、 60%、75%是病毒性感染（Gonzales, Malone, Maselli, & Sande, 2001 ; Gonzales et al., 2001a; Gonzales et al., 2001b），可見面對大多數的上呼吸道感染疾病，抗生素並無法緩解症狀與縮短病程。各醫學團體共同發展出的臨床指引，也都特別指出感冒與急性支氣管炎等多由病毒所引起，不建議使用抗生素治療（Dowell, Marcy, Phillips, & Gerber, Schwartz, 1998 ; Gonzales et al., 2001b），美國每年社區門診也有25% 至50%的抗生素使用，被認為是不必要的（Thomas M., & Stuart B.L., 2001）。. 8.

(19) 抗生素濫用的影響不只是龐大的醫療費用支出，更嚴重的是抗藥性的出現，抗藥性已經是全球性的問題，而臨床上廣泛使用抗生素是最大的影響因素，許多研究也顯示抗生素的使用量與抗藥性呈現正相關，不需使用抗生素卻使用，或只需使用一、兩種藥品的情況下，也重複開立多種重複或不需要的抗生素，這些處方行為被認為是不必要或不適當的（McGowan, 1983 ; Neu H.C., 1992; Arason et al., 1996; Hawkes, 2000）。在國內，國家衛生研究院近幾年的研究中，已確認導致台灣病菌抗藥性的兩大主因之一，就是以抗生素治療門診上呼吸道感染疾病的不當使用，尤其是濫用健保給付的第一線抗生素（Ho et al. , 1998;. Ho, 2001; Chang, Hsieh, & Liu, 2003）。. 台灣病菌抗藥性之高，在世界上名列前茅。在台灣，金黃色葡萄球菌對 methicillin （即 methicillin-resistant Staphylococcus aureus; MRSA）的抗藥性，歷年約為60.6%至63.8%間，在區域醫院平均亦有 57.8%（張上淳、謝維銓，1996；Ho, Hsiung, Yu, Chi, & Chang, 2004；王宗曦等，2006）；在「全國微生物抗藥性監測計畫」第一期的監測計畫中，更發現葡萄球菌在院內感染的抗藥性高達84%，而在門診對 oxacillin的抗藥性則為39%(張依同，2000；何曼德，2001）。肺炎雙球菌的抗藥性亦相當嚴重，國內過去幾年來，肺炎雙球菌對penicillin、erythromycin及SXT各約有60％、90％及60％抗藥性，高居國際第一（張上淳、謝維銓，1996；楊采菱，2006）。嗜血桿菌對 ampicillin的抗藥性比率也有50%以上（張依同，2000），其他在「台灣地區常見致病細菌的抗藥性情形」、「全國微生物抗藥性監測計畫」等報告中被提出的，還有如革蘭氏陽性細菌對 erythromycin 及 newmacrolide之抗藥性、許多革蘭氏陰性桿菌之多重抗藥性以及 non-typhi Salmonella之多重抗藥性等問題（張上淳、謝維銓，1996；. 9.

(20) 何曼德，2001），皆顯示出台灣抗藥性問題的高嚴重性，且不論區域別或是年齡別，對院內或門診病患的感染菌株都有嚴重的抗藥性，抗藥性問題已遍及全國（何曼德，Mcdonal，楊采菱等，2000）。. 10.

(21) 二、兒童用藥 12 歲以下兒童門診就醫最常見的疾病就是急性上呼吸道感染，而就醫時最常被開立藥品的第三名就是抗生素，平均 56.1%的門診上呼吸道感染病童被開立抗生素處方；而低比率為細菌感染的疾病，如感冒、非特異性上呼吸道感染（Bronchiolitis / nonspecific URI）及支氣管炎等，被開立抗生素的比率分別高達 39.6%、46.3%及 61.2%（呂友敏，1999）。從國內外許多研究中，也發現較脆弱的兒童，因罹患上呼吸道感染疾病而被開立抗生素處方的比率，較成人來得高，且年齡越小被開立抗生素處方的機率越高，12 歲以下兒童被開立的比率甚至較 60 歲以上的老年人多出 15.8% （Dowell et al., 1998; Nyquist et al., 1998; Chang et al., 1999; 劉嘉年，2003）。在國外，3 個月到 3 歲的兒童，每年平均被開立 3.2 次抗生素處方，較 3 到 6 歲兒童的 2 次來得高，且與台灣相同，仍有 10%~14%抗生素是用在感冒、上呼吸道感染、支氣管炎與鼻竇炎等，這些大多是不需使用抗生素的疾病（Finkelstein & Rifas-Shiman, 2000）。抗生素濫用會導致嚴重的後果，世界衛生組織發表的「克服抗生素抗藥性」報告指出，若再不管制抗生素，則急性化膿性扁桃腺炎、耳炎、瘧疾、肺結核等原本可治療的疾病，都將無藥可醫（衛生署、國衛院，2001），然而最脆弱的兒童比起大人，更容易陷入抗生素失效的危機。除此之外，更有許多研究發現抗生素會對兒童帶來更多的危害，如小兒科常見的非何杰金氏淋巴癌，國外研究 3,055 位非何杰金氏淋巴癌患者，發現常使用抗生素可能會增加罹患此病的機率（Chang et al. , 2005）。抗生素也會對兒童的牙齒造成危害，美國研究追蹤 579 名兒童從 11.

(22) 出生至 32 個月大之間的健康狀態與生活細節，並在他們約九歲時進行恆齒的檢查，發現在 3 至 6 個月大時曾使用過 Amoxicillin 的兒童，出現牙齒琺瑯質缺損的比例，較沒使用過的兒童加倍，且當這些兒童滿一歲時，已有 75%都使用過 Amoxicillin，到了 32 個月大時，更是高達 91%（Liang et al. , 2005）。近年來發生率逐年增加的兒童氣喘，也被發現與抗生素有關。加拿大研究健保資料中的一萬多名兒童，發現在嬰兒期就開始接觸抗生素的兒童，其 7 歲前罹患氣喘病的機率，是一歲以後才接觸者的兩倍（Barclay & Murata, 2007）。醫師不適當的用藥，可能會引發醫源性的疾病（Palmer & Lisk, 1997），而嚴重藥物不良反應（Adverse drug reaction, ADR）更是導致兒童發病或死亡的一個重要原因。藥物不良反應指的是使用正常劑量的藥物進行治療時，出現的非預期有害反應，藥物不良反應位居許多國家主要死因之中（世界衛生組織, 2008）。2001 年的研究顯示住院病童不良反應的發生率高達 9.5% ，兒科門診病患則為 1.7% （Impicciatore et al. , 2001）。藥物不良反應發生率已如此高，但國外研究發卻現多達 95%的藥物不良反應可能未被揭露，市售藥品被公告對於兒童是安全且有效的不到 25%；加拿大一個針對兒童藥物不良反應事件的研究，發現 1193 個藥物不良事件報告中有 61%是嚴重的，並且導致其中 41 個兒童死亡，amoxicillin 即是常見出現不良反應的藥物（Carleton, Smith, Gelin, & Heathcote, 2007）。瑞典同樣針對兒童藥物不良反應的多年研究中，也發現最常引發不良反應藥物的第二名即是抗生素（占 10.1%)，5771 位藥物不良反應的兒童中有 808 人因此死亡（Kimland, Rane, Ufer, & Panagiotidis, 2005）。瑞典另一個以病歷等記錄資料來調查藥物不良反應被報告情況的研究中，發現 1,349 位病患的紀錄中，有 107 位病患的症狀可能. 12.

(23) 是藥物所引起，但其中只有 15 位病患資料中紀錄了藥物不良反應，意即高達 86%是沒有被呈報的（Baeckstroem, Mjoerndal, & Dahlqvist, 2004），在另一個跨 12 國的大型調查中，更發現藥物不良反應被低估高達 94%（Hazell & Shakir, 2006），顯示被隱藏的兒童藥害事件數可能非常驚人，在現今愈來越重視病患安全的時代，兒童用藥安全性的議題，更需要全面重視並進一步探討。. 13.

(24) 三、抗生素使用之影響因素與用藥型態 1. 抗生素使用之影響因素影響抗生素使用的因素有很多，以下依處方調劑型態、醫師特性、病患特性及醫院特性做介紹。研究顯示醫師處方並調劑容易造成藥物過度耗用（Yang & Bae, 2000），因為醫師可能因收入誘因而改變處方型態。日本在未醫藥分業時期所做的研究，即顯示醫師開藥量、診所大小與醫師收入成正比，英國的研究也顯示，醫師處方並調劑則其病患每年平均藥價高於不調劑的醫師（Abe, 1985 ; Mortan-Jones & Pringle, 1993）。而台灣醫藥分業雙軌制，即醫院、基層院所可設立藥局聘請藥師調劑或是對外處方箋釋出，然而目前 90%以上的處方箋都是在非藥師獨立經營的藥局調劑（王仲仁，2008），診所部份超過 60%是自聘藥師調劑，這些藥師受薪於醫師或醫院，尤其是診所聘請的藥師，他們難以自行判讀處方與獨立調劑，間接等於是醫師開立處方並調劑（蔡貞慧，2001），因此國內研究也顯示自行調劑或自聘藥師調劑的醫療院所，其在感冒、上呼吸道感染及支氣管炎等疾病的抗生素開立率較高（楊宗翰， 2004 ; Huang , Chou , Chang , Ho, & Morlock , 2005a）。此外，自健保開辦以來，支付制度歷經多次改變，目的皆在有效控制醫療花費，但整體醫療費用仍持續上漲。研究發現，不同醫療層級之醫師，有八成以上會因健保給付點值改變而影響處方行為；而在個別醫院總額實施前後，不同層級醫療院所，在平均藥費、平均用藥日數、平均藥費佔率，皆有顯著差異（毛箴言，2005）；另「西醫基層總額制度」之實施，醫師主觀認定對診所醫師的醫療行為、因應策略及滿意度的影響，改變不大；但客觀資料顯示，在每人次醫療費用、處方行為及處方釋出率等，都有明顯改變（邱俊傑，2002）。故本研 14.

(25) 究據此假設醫師之處方行為，會受健保支付制度、衛生政策之影響，進而造成自行調劑與交付調劑之處方箋，在問題處方的發生上具有差異。醫師的特性也會影響抗生素的使用。許多研究都顯示醫師年齡與抗生素的使用率有關，年輕醫師較年長醫師開立抗生素的處方率為低，年輕醫師不會輕易將抗生素用於一般感冒的治療，可能與其接受較多醫學教育新知有關，也較重視抗藥性問題（Davidson, Molloy, Somers, & Bedard,1994 ; 劉嘉年，2003 ; Gaur, Hare, & Shorr, 2005; Huang et al., 2005a; Hutchinson & Foley, 1999; Huang, Morlock, Lee , Chen, & Chou, 2005b）。醫師科別也是顯著的影響因素（姚淑惠，1997；詹益祥，2008），多數研究都顯示耳鼻喉科的抗生素使用率最高，可能與選擇耳鼻喉科就醫的病患，較期待醫師開立能立即見效的藥品有關（Kuyvenhoven, Melker, & Van, 1993；郭正睿，2001; 吳慧美，2002；劉嘉年，2003； Huang et al. , 2005a）；家醫科及一般科則高於內科與小兒科，因為家醫科醫師會認為需要主動發覺病患的需求（Hart et al. , 1997；Mainous, Hueston, & Love, 1998；Schwartz, Freij, Ziai, & Sheridan, 1997；Nyquist et al. , 1998；劉嘉年，2003；Huang et al. , 2005a）。亦有研究顯示男醫師較有高處方率行為，醫師年資也與處方行為有關（Davidson et al. , 1994）。其他還有如醫師看診量、態度、薪資及訓練醫師的國家等影響因素（Davidson et al. , 1994；Mainous et al., 1998；Arnold, Allen, Al-Zahrani, Tan, & Wang, 1999； Hutchinson & Foley, 1999；劉嘉年、楊志良，2006）。病患特性方面，發現病患的年齡及性別與抗生素處方率有關，男性及年長的病患，較可能因對抗生素效用的信念強，而要求醫師開立. 15.

(26) 抗生素藥物（姚淑惠，1997；郭正睿，2001；林美杏，2003；游翁斌等，2003；鄭雅文，2004）；有時年紀大的病患其革蘭氏陰性菌在咽喉的帶菌率越高，引起的感染機會較高（許曉清，2003），但亦有研究顯示此兩個病患特性不影響抗生素的使用（吳慧美，2002；游翁斌等，2003）。抗生素處方率、處方型態等亦被發現與病患的疾病診斷別有關，如本章第一節的探討，國內外在各種不同疾病的抗生素使用率皆有所不同（郭正睿，2001；吳慧美，2002）。父母的期望也會造成很大的影響（Hamm et al. , 1996 ; Bauchner, Pelton, & Klein, 1999），研究發現父母期望與不期望醫師開立抗生素給小孩者分別會有62%與7%獲得抗生素處方的比率（Mangione-Smith, McGlynn, Elliott, Krogstad, & Brook, 1999 )。其他還有病患的期望、社經地位、教育程度、用藥知識及健康信念等影響抗生素開立的因素（Wald, Guerra , & Byers, 1991； Pichichero, 1999；鄭雅文，2004；Huang et al., 2005b)。醫療院所特性方面，醫院層級別與抗生素使用率相關（姚淑惠， 1997），國內研究顯示基層院所使用抗生素治療上呼吸道感染的比率最高，醫學中心為最低（Huang et al. , 2005a），導因於評鑑因素，以及機構層級越高，越重視處方的管制與醫師的教育，讓醫師能更謹慎使用抗生素（Lambert et al. , 1997）。權屬別也是另一重要影響因素，國內研究發現私立醫療機構開立抗生素處方的比率，較公立機構高出 6.8%，私人診所更是高出公立診所13.3%（姚淑惠，1997；劉嘉年， 2003）。國內外研究顯示都市化程度亦會影響抗生素的開立，但國內研究結果與國外不同，國內研究發現都市地區執業或競爭程度較高地區醫師抗生素的使用率較高（劉嘉年，2003；Huang et al. , 2005a）；但國. 16.

(27) 外研究顯示，鄉村地區的醫師較傾向使用抗生素治療上呼吸道感染疾病，其原因可能與醫師認為病患就醫不易有關（McManus et al., 1997）。教學醫院與否同樣也會影響抗生素使用率，在教學醫院任職的醫師，會比非教學醫院任職的醫師，在抗生素使用上的比例較低（Gaur et al. , 2005）。其他影響因素還包括分局別、給付類別、案件分類、醫院有無感染科等（姚淑惠，1997；林宜君，2006）。. 2. 用藥型態抗生素的用藥種類繁多，以 2002 年的健保申報資料做分析，發現呼吸道感染最常使用的抗生素種類是青黴素類及頭孢子菌類，分別是 aminopenicillin 屬的 amoxicilin 及第一代的頭孢子菌類的 Cephalexin，巨環類抗生素（macrolides）的 Erythromycin 及其他抗生素類（MISCELLANEOUS)的 Clindamycin(黃文鴻， 2004）;門診部分則為青黴素類（penicillins)之 aminopenicillin、第一代頭孢子菌素類（cephalosporins)、四環素（tetracyclines)、大分子類（ erythrom-ycin) 及複合磺胺類（ trimethoprim/ sulfamethoxazole），這五種就占了所有門診病患抗生素使用量之 75%以上(Ho et al. , 2004；Ho et al., 2004b；楊采菱、洪哲倫、印筱娟， 2006）。不同科別間也稍有差異，在內科為 levofloxacin、 penicillin、amoxicillin 和 trimethroprim-sulfamethoxazole，耳鼻喉科則為 clindamycin、amoxicillin 和 cephalexin 使用較多（戴慧玲、蔡孟憲，2007）。給藥日數及用藥品項數的部份，健保局規定門診抗微生物製劑以不超過三日為原則，如有必要則以七日為限（健保局，87/7/1 增訂)，增訂之前的研究發現門、住診抗生素平均給藥 3.7 日，平均使. 17.

(28) 用抗生素類品項為 1.23 項（姚淑惠，1997）；到了 2002 年的申報資料則發現抗生素給藥日數大多為 3 日（黃文鴻，2004）。亦有研究顯示治療上呼吸道感染疾病時，若醫師平均使用越多呼吸用藥品項，則抗生素處方率越高（劉嘉年，2003）。用藥費用方面，抗生素的治療費用每日可能低於一千元以下，也可能高達五、六千元，所以若選用不當的抗生素做治療，不僅可能導致病情惡化甚至死亡，也可能成就龐大的醫療浪費（許曉清，2005）。1997 年的健保申報資料分析結果顯示西醫門診中，抗生素藥費占了總藥費的 40%，平均每張處方藥費為 230 元，抗生素藥費則平均為 91.4 元，平均每日藥費為 64 元，（姚淑惠，1997）。針對急性中耳炎 2001 年至 2003 年抗生素處方的研究，則顯示使用第一線抗生素的平均藥費為 80.33 元，平均每張處方藥費為 186.56 元，若使用的是第二線抗生素則藥費高達 174.33 元，平均每張藥費則為 300.09 元（陳毅軍，2004）。. 18.

(29) 四、問題處方抗生素的發明治癒了無數人們的疾病，但常用的抗生素及臨床上常見的致病菌各有二、三十種以上，不同抗生素對各種致病菌的療效又不盡相同，因此錯誤使用藥抗生素，可能導致病程的拖延、合併症的發生、抗藥性的產生、資源的耗費等，甚至造成病患死亡（許曉清，2003）。 WHO定義合理的藥品治療為經由正確的途徑，給予適當劑量的合理藥品在一段充足的治療時間（Manojlovic, Vrhovac, & Manojlovic, 1993），若未遵從此定義，就出現我們常見的問題處方，包括錯誤用藥劑量、重複用藥、藥品間的不良交互作用、沒有實質適應症的用藥、未開立應使用的藥品以及錯誤用藥等。在抗生素方面，醫師的不當處方包括了使用不正確的抗生素、過多的預防性抗生素、使用錯誤的抗生素種類，以及不需使用抗生素卻使用（Barden, 1999)。有國內學者指出抗生素問題處方常見包含選藥太輕及選藥太重，選藥太輕常見的有：敗毒性休克（septicshock）、因感染而有意識障礙或有多項嚴重合併症，而只用第一代cephalosporin 之類或另加 gentamicin作經驗治療；有腹腔內感染、有diabeticfoot等，須考慮厭氧菌可能性時，而未給予anaerobic coverage；院內感染仍選用第一代或第二代cephalosporins加entamicin作經驗治療者等。而選藥太重則是指使用不需要的抗生素或無明顯需要而使用到更廣效或「第三代」藥物者，例如非重症、無合併症之尿路感染年輕婦女，使用頭孢子菌素之外再加aminoglycosides或使用「第三代」藥物；細菌性腦膜炎病患給cefotaxime之外再加penicillin；無特別用意，同時使用療效相近之兩種抗生素(許清曉、王立信、王任賢、楊祖光，2001)。藥品交互作用現今多指兩種或多種以上藥品相互作用，而改變藥 19.

(30) 品的療效或毒性（Jankel & Speedie, 1990），有些藥品若與抗生素共同服用會產生化學反應，因而減低抗生素的療效，或造成無法殺死細菌，因而使存活下來的細菌產生抗藥性（衛生署、國衛院，2001)。藥品交互作用依文獻證據程度可分為 Excellent、Good、Fair 及 Unknown 等四類；若依嚴重度則可分為禁忌（Contraindicated）、重度(Major)、中度（Moderate）、輕微（Minor）及未知（Unknown）等。台灣的實際情況，以 1997 年健保資料分析 12 歲以下門診兒童處方型態的研究，發現藥物交互作用的現象，處方中有 Erythromycin 的人次中有 1.5%併用 Terfenadine，有 1.4%併用 Cisapride（游翁斌等，2003）。 “Therapeutic orphan” 這個名詞最早在 1968 年於描述許多藥品基於無足夠臨床證據，故不建議用於兒童時所提出。1997 年 Turner 將其分類為“無許可證”及“非藥品仿單所標示”之治療，而這兩種治療模式對病患都是無安全保障的（蔡慧珊，2003）。藥品核准標示外使用（off-label use）係指藥品使用的適應症、用法及用量等，與衛生主管機關之標示內容不符合。 off-label use 的情形在醫界很普遍，國內研究 Carbamazepine 這種抗癲癇藥物，發現只有約 38%用於核准適應症（林恩萱，2004）。另有研究顯示藥品核准標示外之使用，以小兒科、婦產科、皮膚科、癌症專科最為常見；醫師對藥品標示的正確認知僅有 51.1%，以家庭醫學科醫師的認知為最高；對於各科相關用藥，有五成的醫師表示自己或其他醫師開立過藥品核准標示外使用的處方；高達 82.2%的醫師同意當處方為藥品核准標示外使用時，有必要對病患說明，但當使用標示外用藥時，只有 54.1%的醫師會經常向病患說明（陳俞潓， 1999）。在小兒科的處方型態研究，發現不符合 PDR 所建議使用年齡的藥品有七個品項，並且佔總人次的 12%，比例相當高(呂友敏，. 20.

(31) 1999）；另項研究中，中耳炎用藥品項符合臨床指引建議的僅 65.6%，而抗生素劑量與療程都符合臨床指引建議的只有 5.5%（劉品均， 2004）。非適應用藥其危險性是相當高的，國內研究調查 2000 及 2001 年住院病患病歷，發現選用錯誤抗生素而導致延誤治療三天以上的案例高達 12.3%，並且其中有 50%的死亡比率（許曉清，2003）。然而這樣危險的非適應症用藥情形，在兒童身上卻履見不鮮，早在 1996 年針對英國的兒童加護病房的研究中，就發現有 70%的兒童接受無許可證或非仿單建議的處方用藥，以藥品品項來看則有三分之一屬於無許可證或非藥品仿單所標示之使用（Turner, Nunn, Fielding, & Choonara, 1999）。 2002 年的另項研究更發現，兒科病患中又以新生兒最常出現無許可證或非仿單建議的處方用藥，高達 90%的嬰兒接受這樣的處方，並且三分之二的藥品屬於無許可證或非仿單建議的處方用藥（Choonara & Conroy, 2002）。影響因素方面，醫院評鑑等級、分局別、醫院所在地區、都市化程度、教學與否、醫院權屬別、醫師科別、醫師年齡等，均會影響病患是否得到符合指引的抗生素治療（徐慧觀，2003；詹雅惠，2005；周郁文，2007）。. 21.

(32) 第三章. 研究設計與方法. 本章依序介紹研究架構、研究對象與資料來源、研究工具、測量方法，以及各研究變項之操作型定義。. 一、研究架構處方箋調劑類型問題處方. 病患特性 1. 2. 3. 4.. 1. 2. 3.. 年齡性別診斷疾病就醫科別. 醫師特性 2. 3. 4.. 用藥型態. 年齡性別年資. 1. 2. 3. 4.. 醫院特性 1. 2. 3. 4.. 重複用藥藥物交互作用非適應症用藥. 教學醫院否權屬別醫院層級別都市化程度. 圖 3-1 研究架構 22. 用藥費用用藥品項數用藥類別數給藥日數.

(33) 二、研究對象與資料來源 1. 研究對象：本研究對象為年齡小於 12 歲之兒童病患，擷取健保申報資料中開立抗生素類藥物之西醫門診案件。依據健康保險局「門診抗生素使用率」之指標定義，抗生素類藥物為藥品主檔（DRUG）中藥品代碼為 10 碼，且藥理分類前 4 碼為 0812 之藥品（僅選取抗細菌類抗生素，而抗結核及抗病毒類抗生素，不在本研究之分析範圍）。. 2. 資料來源：本研究採用次級資料分析，使用資料為向國家衛生研究院申購 2002 至 2005 年之「全民健保學術研究資料庫」檔案，使用的檔案包括「醫事機構基本資料檔（HOSB）」、「醫事人員基本資料檔（PER）」、「門診處方及治療明細系統抽樣檔（CD）」、「門診處方醫令明細系統抽樣檔（OO）」、「特約藥局處方及調劑明細檔（GD）」、「特約藥局處方醫令檔（GO）」及「藥品主檔(DRUG）」等。其中「門診處方及治療明細系統抽樣檔（CD）」及「門診處方醫令明細系統抽樣檔（OO）」之資料，為國家衛生研究院以月為單位，抽樣比為 1/500 之系統比例抽樣方法製作而得。本研究之進行，需利用健保資料庫之藥品代碼與「健保給付藥品 ATC 代碼對照檔」連結比對，建立所有醫令藥品之 ATC 代碼。. 23.

(34) 本研究對象之資料檔案類型分述如下： A. 醫事機構基本資料檔（HOSB）：擷取資料欄位為就醫機構特約類別、型態別、教學成本註記、縣市區碼等變項。 B. 醫事人員基本資料檔（PER）：擷取的欄位包括執業場所、醫事人員身分證號、執照核發日期、出生日期、性別、醫事人員類別等變項。 C. 門診處方及治療明細系統抽樣檔（CD）：擷取的欄位包括識別碼、就醫科別、就醫日期、出生日期、身份證統一編號、國際疾病分類號、給藥日份、處方調劑方式、用藥明細金額小計、性別等變項。 D. 門診處方醫令明細系統抽樣檔（OO）：擷取的欄位包括識別碼、醫令類別、藥品(項目)代號、藥品用量、藥品使用頻率、總量、金額等變項。 E. 特約藥局處方及調劑明細檔（GD）：擷取的欄位包括識別碼、處方日期、用藥明細金額小計等變項。 F. 特約藥局處方醫令檔（GO）：擷取的欄位包括識別碼、案件類別、藥品代號、藥品用量、總量、金額等變項。 G. 藥品主檔（DRUG）：擷取的欄位包括藥品代碼、藥品名稱、主成分、藥理分類、劑型、規格、規格單位及支付價等變項。. 24.

(35) 三、研究工具 1. 健保給付藥品 ATC 代碼對照檔：本研究使用的全民健保給付藥品 ATC 編碼七碼對照檔，是由高雅慧、郭垂文、洪輝榮於 2003 年所編訂，採用的藥品分類系統為世界衛生組織藥物統計方法整合中心（WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology）所制定的 Anatomical Therapeutic Chemical （ATC）分類系統。在 ATC 系統的結構和原則中，藉由藥物所作用的身體器官或解剖系統、化學上、藥理學或治療屬性上來分類。分類分成五個階層，第一層以解剖結構分類，第二、三層以藥理學上/療效分類，第四層以化學上/藥理學上/療效屬性上來分類，第五層則是化學成分。第二、三、四階層的分類，若藥理類別較療效或化學分類更適當時，就會以藥理類別為分類依據。本研究先從健保局網站下載全民健康保險局用藥品項總檔，其中包含藥品代碼、成份及品名，再利用此 ATC 代碼檔與全民健康保險局用藥品項總檔連結，可將健保藥品代碼轉換，並歸納為相對應之藥品名稱及藥理分類。 2. 國際疾病分類代碼：健保西醫申報自 2000 年元月起，疾病分類代碼全面使用參照世界衛生組織 1992 年修訂之國際疾病分類 ICD-9-CM，直至 2006 年元月起改以 2001 年版進行申報。本研究之健保資料為 2002 至 2005 年，故使用健保局網站所提供之「1992 年 ICD-9-CM 疾病碼一覽表」，將各西醫門診案件加以分類，以供本研究針對兒童門診疾病診斷分類，及藥品適應症之編碼。. 25.

(36) 四、測量方法及研究變項操作型定義 1. 資料處理流程 1. 2. 3.. 門診處方及治療明細檔(CD) 扣除牙醫及中醫就醫科別(案件分類：11~29)。保留處方調劑方式：0~1。篩選年齡小於 12 歲之病患。. 特約藥局處方及治療明細檔(GD) 1. 扣除牙醫及中醫就醫科別(案件分類：11~29)。 2. 篩選年齡小於 12 歲之病患。. 與門診處方醫令明細檔(OO)聯結轉置後以識別碼合併 CD 檔及 OO 檔。. 與特約藥局處方醫令檔(GO)聯結轉置後以識別碼合併 GD 檔及 GO 檔。. 門診與特約藥局檔聯結以識別碼合併 CD、OO、GD、GO 等檔。. 與醫事機構基本資料檔(HOSB)、醫事人員基本資料檔(PER)聯結。. 與藥品主檔(DRUG)及健保給付藥品 ATC 編碼對照系統聯結使每筆用藥之健保碼對應其 ATC 代碼。. 1.. 2.. 3.. 兒童病患之用藥型態依據健保局門診抗生素使用率指標，判斷屬於抗生素類之用藥。計算總處方與抗生素之平均藥費、用藥類別及給藥日數等用藥型態。分析用藥型態之影響因素。圖 3-4. 1.. 2. 3.. 兒童病患之問題處方依據健保局門診抗生素使用率指標，判斷屬於抗生素類之用藥。分析重複用藥、藥物交互作用及非適應症用藥之發生情形。分析問題處方之影響因素。. 資料處理流程 26.

(37) 2. 研究變項及操作型定義本研究測量方法為申購健保資料庫之分析，分為兩部分進行量化研究，第一部分以西醫門診申報資料為研究材料，探討兒童病患使用抗生素之情形，並就不同處方箋調劑類型、病患特性、醫師特性及醫院特性等構面，分析抗生素使用比率之差異；第二部份再以開立兒童抗生素之西醫門診處方為分析單位，分析用藥型態及問題處方之情形，並探討其影響因素。各變項操作型定義如下： A. 處方箋調劑類型：分為自行調劑與交付調劑，自行調劑即醫院未釋出處方箋至健保藥局，另聘藥師（生）於醫院內調劑處方。判定原則為「門診處方及治療明細檔(CD）」中「處方調劑方式」欄位為「0」(自行調劑)則定義為未釋出處方箋，欄位為「1」(交付調劑)則定義為釋出之處方箋。. B. 病患特性： (1)病患年齡：本研究之對象為 12 歲以下之兒童病患，將門診處方及治療明細檔（CD)之「出生日期」欄位換算為年齡，參考國外兒童相關文獻分為≦1 歲、2~5 歲、6~12 歲等 3 組。 (2)病患性別：依門診處方及治療明細檔（CD）之「性別」欄位，欄位為「M」則為男性，「F」則為女性，若為「U」或其他錯誤代碼等性別不詳者，則性別計算時不計該筆資料。 (3)診斷疾病：依據國內外文獻指出，兒童最常發生之疾病為上呼吸道感染，其中將近半數之病患使用抗生素治療，故本研究依門診處方及治療明細檔(CD）之「國際疾病分類號一」、「國際疾病分類號二」、「國際疾病分類號三」欄位，將兒童病患之診斷疾病分為. 27.

(38) 上呼吸道感染及其他類疾病，其中上呼吸道感染部分又依據健保局「上呼吸道感染抗生素處方率」之指標定義，將上呼吸道感染依疾病分類碼前 3 碼分為急性鼻咽炎（即感冒，460）、急性咽炎（462）、急性喉炎及氣管炎（464）、急性上呼吸道感染（多發性或未明示位置者，465）、急性支氣管炎及細支氣管炎（466）、流行性感冒（487）、支氣管炎（未明示急性或慢性者，490）。 (4) 就醫科別：依門診處方及治療明細檔（CD）之「就醫科別」欄位定義就醫科別，分為家醫科（01）、內科（02）、小兒科（04）、耳鼻喉科（09）、非專科（00）及其他科別（03、05~08、10~84、2A、 2B）等六類。. C. 醫師特性： (1) 醫師年齡：依醫事人員基本資料檔（PER）之「出生日期」欄位做計算，分為 30 歲以下、31~40 歲、41~50 歲、51~60 歲及 61 歲以上等五組。 (2) 醫師性別：依醫事人員基本資料檔（PER）之「性別」欄位，欄位為「M」則為男性，「F」則為女性。 (3) 年資：依醫事人員基本資料檔（PER）之「執照核發日期」欄位計算醫師年資。. D. 醫院特性： (1)教學醫院否：依醫事機構基本資料檔（HOSB）中「教學成本註記」欄位為「Y」定義為教學醫院，欄位為「N」則定義為非教學醫院。 (2)權屬別：依醫事機構基本資料檔（HOSB）之「醫事機構代號」欄位後兩碼定義權屬別。後兩碼為 01、02、04 至 07、21 至 27 為公立機構；15、34、35 為私立機構；11、12、13、14、31、32、42 28.

(39) 為財團法人機構。 (3)醫院層級別：依醫事機構基本資料檔（HOSB)之「特約類別」欄位，將各就醫機構層級分為醫學中心、區域醫院、地區醫院及基層院所等四類。 (4)都市化程度：依據國民健康訪問調查（NHIS）所採用劉介宇、洪永泰（2006）之台灣地區鄉鎮市區都市化程度分層之研究結果，將台灣各鄉鎮市區區分為七個都市化程度之層級，本研究分別合併 1-3、4-5、6-7 層級，成為高、中、低三個等級。. E. 用藥型態：依據健保資料庫藥品主檔中「DRUG_ITEM」藥理分類欄位，搭配 WHO 公布之 ATC 藥理分類代碼，以下各用藥型態之相關變項據此定義： (1)用藥費用：本研究將用藥費用分四方面來看，包含總用藥費用、健保核價費用、總藥費差額以及抗生素用藥費用； (a)總用藥費用：為健保局實際支付醫療院所之藥品總費用，依門診處方及治療明細檔（CD）、特約藥局處方及調劑明細檔（GD）之「用藥明細金額小計」欄位； (b)健保核價費用：若為非日劑藥費支付之處方，則計算方法同總用藥費用部份；若為以日劑藥費申報之處方，則因定額支付而無法顯示其藥品實際費用，故以藥品主檔（DRUG)中「支付價」欄位乘以門診處方醫令名細檔（OO）之「總量」欄位，即可計算各項藥品之健保核價總費用，即該處方的實際用藥費用；若藥品支付價為 0 時，則以健保局公布之過去給付價格視為支付價； (c)總藥費差額：僅計算在健保支付費用與健保核價總費用有差異的. 29.

(40) 日劑藥費申報之處方共 47,533 筆，使用健保支付費用扣除實際藥品費用，即以總用藥費用減去健保核價費用； (d)抗生素用藥費用：依門診處方醫令明細檔（OO）、特約藥局處方醫令檔（GO）之「金額」欄位累計而成；若為日劑藥費申報之處方或藥品單價為 0 時，則同健保核價費用之處理。 (2)用藥品項數：單一處方開立之總用藥品項數，以及抗生素用藥品項數。資料處理過程中，將單一處方用藥品項超過 10 項之資料排除，以避免極端值之影響。 (3)用藥類別數：單一處方箋開立抗生素用藥之類別數，依照 ATC 編碼之前三層不相同者，判定為不同類別之抗生素。 (4)給藥日數：單一處方箋用藥之給藥日數，依照門診處方及治療明細檔（CD）之「給藥日份」欄位。. F. 問題處方： (1)重複用藥：同一處方同時使用兩項（含）以上相同藥理作用之針劑或口服的抗生素類藥品；以藥品 ATC 編碼前三層相同者定義為相同藥理作用，若出現相同藥理作用但不同劑型，則不視為重複用藥。當重複使用之藥品為相同藥品代碼，或如 AMOXICILLIN 500MG/CAP 類藥品，因抗藥性需加大劑量，而一次使用兩種以上同成分之藥品，則依加總之用藥日劑量是否超過藥品標準日劑量，來判斷是否為重複用藥。藥品標準日劑量取自於世界衞生組織（WHO）藥物統計方法整合中心所制訂的藥品分類與計量系統（ATC/DDD）之資料。 (2)藥物交互作用：依據 MICROMEDEX Health Care Series 藥物諮詢資料庫之定義，單一處方中因與抗生素類藥品併用，產生不良藥物交互作. 30.

(41) 用，選取其嚴重程度為禁忌（Contraindicated）、重度（Major）及中度（Moderate）者，視為發生藥物交互作用；資料分析時將排除外用藥。 (3)非適應症用藥：依據 MICROMEDEX Health Care Series 藥物諮詢資料庫之定義，單一處方中含藥理分類為抗生素之藥品，且門診處方及治療明細檔（CD）之「國際疾病分類號一」、「國際疾病分類號二」、「國際疾病分類號三」三欄位，皆非該抗生素主成分 FDA 標示（FDA labeled）之適應症。當 FDA 定義的適應症範圍較廣時，因難以判斷該適應症之疾病代碼，故將使用該成分之處方皆視為適應症用藥。. 31.

(42) 3. 變項界定與操作型定義表 3-1 變項界定與操作型定義變項名稱自變項 (1)處方箋調劑類型 (2)病患特性病患年齡病患性別診斷疾病 (3)醫師特性年齡性別. 屬性. 衡量項目. 類別. 自行調劑、交付調劑兩類。. 類別類別類別. ≦1 歲、2~5 歲、6~12 歲等 3 組。男性，女性兩類。分為上呼吸道感染及其他類疾病兩類。. 類別類別. ≦30 歲、31~40 歲、41~50 歲、51~60 歲及≧61 歲等五組。男性，女性兩類。分為家醫科、內科、小兒科、耳鼻喉科、非專科及其他科等七類。 ≦5 年、6~10 年、11~15 年、16~20 年、≧20 年等五組。. 就醫科別. 類別. 年資 (4)醫院特性教學醫院否權屬別醫院層級別. 類別類別類別類別. 都市化程度. 類別. 依變項 (1)用藥型態用藥費用. 連續. 用藥品項數用藥類別數給藥日數 (2)問題處方重複用藥藥物交互作用. 連續連續連續類別類別. 非適應症用藥. 類別. 分為教學醫院及非教學醫院兩類。分為公立機構、私立機構及財團法人機構等三類。分為醫學中心、區域醫院、地區醫院及基層院所等四類。分為位處高都市化程度地區、中都市化程度地區及低都市化程度地區等三類。. 抗生素用藥費用、總用藥費用、健保核價費用及總藥費差額。處方開立之總品項數，以及抗生素用藥品項數。單一處方箋開立抗生素用藥之類別數。單一處方用藥之給藥日數。同一處方箋中含有兩種以上相同藥理之抗生素類藥品。同一處方箋中含有符合 MICROMEDEX Health Care Series 資料庫中之定義，與抗生素類藥品產生藥物交互作用，且嚴重程度為中度 (Moderate)以上之藥品。同一處方箋中含有藥理成份為抗生素類藥品，且任一診斷碼非該抗生素主成分 FDA 標示之適應症者。. 32.

(43) 五、分析方法 1. 描述性統計以次數及百分比呈現兒童抗生素處方之處方箋調劑類型、病患特性、醫師特性、醫院特性以及問題處方之現況。另以次數、平均值等，描述兒童抗生素處方之用藥型態。. 2. 推論性統計以ｔ-test、ANOVA 等統計方法，分析各自變項與用藥型態之間的相關性；以 χ2 test 分析各自變項與問題處方發生與否之相關性。在控制具有顯著意義的自變項後，使用邏輯斯回歸（Logistic Regression）分析問題處方發生之影響因素，以及用藥型態是否影響問題處方的發生；另使用複回歸（Multiple Regression）分析用藥型態差異之主要影響因素。以ｔ-test、ANOVA、Logistic Regression 等方法分析時，若資料呈現偏移分布，則先轉換為接近常態分布（總用藥費用、總藥費差額、抗生素用藥費用、總用藥品項數、抗生素用藥類別數：開根號，健保核價費用、抗生素用藥品項數：取對數值，給藥日數：-Y-0.5），總用藥費用、抗生素用藥費用則為避免極端值，故刪除 5%分布在高值端的樣本後，再進行統計分析。 3. 統計分析軟體本研究分析之資料以SAS for Windows 9.1 版套裝軟體，來進行資料轉換、除錯、變數處理及分析。. 33.

(44) 第四章. 結果. 研究結果共分為四節描述，第一節為門診兒童抗生素的處方數及基本特性之描述；第二節為影響兒童抗生素用藥型態之因素分析；第三節為影響兒童抗生素問題處方之因素分析；第四節為用藥型態及問題處方之回歸分析結果。. 一、門診兒童抗生素處方之基本特性 2002 年至 2005 年門診 12 歲以下所有兒童處方共 404511 人次，抗生素處方共 66,446 人次，約佔總處方數的 17%，各年依序為 21,697、18,261、14,765 及 11,723 人次，顯示含抗生素之處方人次明顯逐年下降。以下以表 4-1 呈現各年度門診兒童抗生素處方之基本特性。. 1. 處方箋調劑類型：自行調劑的有 53,151 人次（80%）顯著高於交付調劑的有 13,295 人次（20%），但以年度來看，可發現交付調劑處方之比例，明顯逐年上升（12.2%~29.2%）。. 2. 病患年齡：三個年齡層中，以 2~5 歲的 30,356 人次（45.7%）為最多，其次是 6~12 歲的 27,935 人次（42%），1 歲以下則有 8,155 人次（12.3%），其中 1 歲以下之處方比例，有逐年下降之趨勢（13.6%~10.8%）。. 3. 病患性別： 34.

(45) 女性有 36,165 人次（54.4%），較男性 30,281 人次（45.6%）稍多。. 4. 診斷疾病：上呼吸道感染 40,530 人次（61%），較非上呼吸道感染 25,916 人次（ 39% ）比例高，但上呼吸道感染之處方比例明顯逐年下降（64.3%~54%）。上呼吸道感染又可分為普通感冒 3,403 人次（5.1%）、急性咽炎 3,547 人次（5.3%）、急性喉炎及氣管炎 4,961 人次（7.5%）、急性上呼吸道感染 16,756 人次（25.2%）、急性氣管炎及細支氣管炎 13,461 人次（20.3%）、流行性感冒 756 人次（1.1%）及支氣管炎 192 人次（0.3%），其中急性上呼吸道感染之處方比例有逐年下降之趨勢（28.5%~19.1%）。. 5. 就醫科別：就醫科別中，最多的是小兒科 22,494 人次（33.9%），其次是耳鼻喉科 19,794 人次（29.8%），非專科有 12,745 人次（19.2%），家醫科有 5,430 人次（8.2%），其他科則為 3,400 人次（5.1%），最低的是內科 2,583 人次（ 3.9% ）。其中非專科的處方比例逐年下降（20.7%~15.9%），其他科的處方比例則略微上升（4.5%~6.2%）。. 6. 醫師年齡：五個年齡層中，以 41~50 歲醫師的 29,015 人次（43.7%）最高，其次是 31~40 歲醫師的 23,940 人次（36%），51~60 歲醫師有 10,084 人次（15.2%），61 歲醫師以上有 2,976 人次（4.5%），30 歲以下醫師的 409 人次（0.6%）為最低。其中 51~60 歲醫師的處方比例逐年略升（14.2%~16.4%）。. 35.

(46) 7. 醫師性別：男醫師的 60,177 人次（90.6%）遠多於女醫師的 6,247 人次（9.4%）；其中女醫師之處方比例逐年略升（8.8%~10.9%）。. 8. 醫師年資：六個層級中以醫師年資為 6~10 年的處方 37,200 人次（56%）為最高，其次是 11~15 年的 17,797 人次（26.8%），5 年以下的有 5,008 人次（7. 5%），16~20 年的有 4,418 人次（6.7%），最低的是 21 年以上的 2,023 人次（3%）。其中 5 年以下及 6~10 年之處方比例明顯逐年下降（9.7%~5.4%、63.1%~43.6%），而 11~15 年及 16~20 年之處方比例則明顯上升（19.8%~37.4%、4.7%~10.1%）。. 9. 教學醫院否：教學醫療院所的有 7,717 人次（11.6%），非教學醫療院所的則是 58,729 人次（88.4%）。. 10. 權屬別：私立醫療院所 59,872 人次（90.1%）為最高，其次為財團法人醫療院所的 4,711 人次（7.1%），公立醫療院所 1,863 人次（2.8%）最低。. 11. 醫院層級別：基層院所 56,021 人次（84.3%）為最高，其次是地區醫院 4,160 人次（6.3%），區域醫院有 4,030 人次（6.1%），最低的是醫學中心 2,235 人次（3.4%）。. 12. 都市化程度： 36.

(47) 醫療機構位置屬高都市化程度者有 50,859 人次（76.5%）為最高，其次為中都市化程度的 11,795 人次（17.8%），最低的是低都市化程度的 3,792 人次（5.7%）。. 37.

(48) 表 4-1 門診兒童抗生素處方基本特性之分布變項名稱. 2002 年. 2003 年. 2004 年. 2005 年. 合計. 合計. 21,697. 18,261. 14,765. 11,723. 66,446. N. %. N. %. N. %. N. %. N. %. 87.8% 14,617 80.0% 11,192 75.8%. 8,295. 70.8%. 53,151. 80.0%. 處方箋調劑類型自行調劑. 19,047. 交付調劑. 2650. 12.2%. 3,644. 20.0%. 3,573. 24.2%. 3,428. 29.2%. 13,295. 20.0%. ≦1 歲. 2,953. 13.6%. 2,256. 12.4%. 1,686. 11.4%. 1,260. 10.8%. 8,155. 12.3%. 2~5 歲. 10,154. 46.8%. 8,141. 44.6%. 6,908. 46.8%. 5,153. 44.0%. 30,356. 45.7%. 6~12 歲. 8,590. 39.6%. 7,864. 43.1%. 6,171. 41.8%. 5,310. 45.3%. 27,935. 42.0%. 男性. 9,898. 45.6%. 8,404. 46.0%. 6,719. 45.5%. 5,260. 44.9%. 30,281. 45.6%. 女性. 11,799. 54.4%. 9,857. 54.0%. 8,046. 54.5%. 6,463. 55.1%. 36,165. 54.4%. 13,944. 64.3% 11,552 63.3%. 8,709. 59.0%. 6,325. 54.0%. 40,530. 61.0%. 感冒. 1,162. 5.4%. 1,003. 5.5%. 756. 5.1%. 482. 4.1%. 3,403. 5.1%. 急性咽炎. 1,072. 4.9%. 985. 5.4%. 875. 5.9%. 615. 5.3%. 3,547. 5.3%. 急性喉炎及氣管炎. 1,660. 7.7%. 1,458. 8.0%. 1,069. 7.2%. 774. 6.6%. 4,961. 7.5%. 急性上呼吸道感染. 6,182. 28.5%. 4,884. 27.5%. 3,456. 23.4%. 2,234. 19.1%. 16,756. 25.2%. 急性支氣管炎及細支氣管炎. 4,239. 19.5%. 3,717. 20.4%. 2,982. 20.2%. 2,523. 21.5%. 13,461. 20.3%. 流行性感冒. 299. 1.4%. 214. 1.2%. 138. 0.9%. 105. 0.9%. 756. 1.1%. 支氣管炎. 58. 0.3%. 41. 0.2%. 56. 0.4%. 37. 0.3%. 192. 0.3%. 7,753. 35.7%. 6,709. 36.7%. 6,056. 41.0%. 5,398. 46.1%. 25,916. 39.0%. 1,757. 8.1%. 1,609. 8.8%. 1,167. 7.9%. 897. 7.7%. 5,430. 8.2%. 909. 4.2%. 728. 4.0%. 603. 4.1%. 343. 2.9%. 2,583. 3.9%. 小兒科. 7,036. 32.4%. 5,901. 32.3%. 5,059. 34.3%. 4,498. 38.4%. 22,494. 33.9%. 耳鼻喉科. 6,524. 30.1%. 5,552. 30.4%. 4,322. 29.3%. 3,396. 29.0%. 19,794. 29.8%. 非專科. 4,492. 20.7%. 3,624. 19.9%. 2,762. 18.7%. 1,867. 15.9%. 12,745. 19.2%. 其他科. 979. 4.5%. 847. 4.6%. 852. 5.8%. 722. 6.2%. 3,400. 5.1%. 病患年齡. 病患性別. 診斷疾病上呼吸道感染. 非上呼吸道感染就醫科別家醫科內科. 38.

(49) 表 4-1 門診兒童抗生素處方基本特性之分布(續) 變項名稱. 2002 年. 2003 年. 2004 年. 2005 年. 合計. 21697. 18261. 14765. 11723. 66446. 合計 N. %. N. %. N. %. N. %. N. %. miss=22. 醫師年齡 ≦30 歲. 167. 0.8%. 100. 0.6%. 90. 0.6%. 52. 0.4%. 31~40 歲. 8,317. 38.3%. 6,501. 35.6%. 5,121. 34.7%. 4,001. 34.2% 23,940 36.0%. 41~50 歲. 9,268. 42.7%. 8,111. 44.4%. 6,483. 43.9%. 5,153. 44.0% 29,015 43.7%. 51~60 歲. 3,087. 14.2%. 2,742. 15.0%. 2,341. 15.9%. 1,914. 16.4% 10,084 15.2%. ≧61 歲. 858. 4.0%. 798. 4.4%. 730. 4.9%. 590. 5.0%. 409. 2,976. 0.6%. 4.5%. miss=22. 醫師性別男性. 19,793 91.2% 16,615 91.0% 13,331 90.3% 10,438 89.1% 60,177 90.6%. 女性. 1,904. 8.8%. 1,637. 9.0%. 1,434. 9.7%. 1,272. 10.9%. 6,247. 9.4%. miss=22. 年資 ≦5 年. 2,111. 6~10 年. 9.7%. 1,327. 7.3%. 940. 6.4%. 630. 5.4%. 5,008. 7.5%. 13,695 63.1% 10,807 59.2%. 7,589. 51.4%. 5,109. 43.6% 37,200 56.0%. 11~15 年. 4,302. 19.8%. 4,490. 24.6%. 4,617. 31.3%. 4,388. 37.4%. 17,797 26.8%. 16~20 年. 1,012. 4.7%. 1,140. 6.2%. 1,087. 7.4%. 1,179. 10.1%. 4,418. 6.7%. ≧21 年. 577. 2.7%. 497. 2.7%. 532. 3.6%. 417. 3.6%. 2,023. 3.0%. 是. 2,397. 11.1. 1,848. 10.1. 1,875. 12.7. 1,597. 13.6. 7,717. 11.6. 否. 19,300. 88.9. 16,413. 89.9. 12,890. 87.3. 10,126. 86.4. 58,729. 88.4. 570. 2.4%. 437. 2.4%. 436. 3.0%. 420. 2.8%. 1,863. 2.8%. 教學醫院否. 權屬別公立私立. 19,745 91.4% 16,686 91.4% 13,157 89.1% 10,284 90.1% 59,872 90.1%. 財團法人. 1,382. 6.4%. 1,138. 6.2%. 1,172. 7.9%. 1,019. 8.7%. 4,711. 7.1%. 醫學中心. 703. 3.2%. 533. 2.9%. 523. 3.5%. 476. 4.1%. 2,235. 3.4%. 區域醫院. 1,236. 5.7%. 955. 5.5%. 969. 6.6%. 830. 7.1%. 4,030. 6.1%. 地區醫院. 1,267. 5.8%. 1,058. 5.8%. 1,069. 7.2%. 766. 6.5%. 4,160. 6.3%. 基層院所. 18,491 85.2% 15,675 85.8% 12,204 82.7%. 9,651. 82.3% 56,021 84.3%. 高. 16,897 77.9% 13,842 75.1% 11,087 75.1%. 9,033. 77.1% 50,859 76.5%. 中. 3,621. 16.7%. 3,353. 18.4%. 2,761. 18.7%. 2,060. 17.6%. 11,795 17.8%. 低. 1,179. 5.4%. 1,066. 5.8%. 917. 6.2%. 630. 5.4%. 3,792. 醫院層級. 都市化程度. 39. 5.7%.

(50) 二、兒童抗生素用藥型態之影響因素 1. 兒童抗生素用藥費用之分析門診兒童含抗生素處方 66,446 人次之平均總用藥費用為 109.52 元，以日劑藥費支付之處方共 47,533 人次，佔總處方數的 72%；平均健保核價費用為 91.28 元，平均總藥費差額則為 25.5 元；平均抗生素用藥費用為 41.38 元。進一步以 ANOVA 及 t test 檢定，如表 4-2-1 顯示，各種用藥費用與處方箋調劑類型、病患特性、醫師特性及醫院特性，皆達統計上顯著差異。每張處方總用藥費用統計分析結果顯示，在處方箋調劑類型方面，交付調劑高於自行調劑；病患年齡方面，由高到低依序為 2~5 歲、1 歲以下、6~12 歲；診斷疾病方面，上呼吸道感染高於非上呼吸道感染；就醫科別而言，小兒科高於耳鼻喉科，耳鼻喉科高於家醫科、內科、非專科，其他科為最低；醫師年齡方面，由高到低依序為 30 歲以下、31~40 歲、41~50 歲、51~60 歲、61 歲以上；醫師性別方面，女性高於男性；年資方面，5 年以下最高， 6~10 年高於 11~15 年， 11~15 年高於 16~20 年、21 年以上；教學醫院否方面，教學醫院高於非教學醫院；權屬別方面，公立、財團法人高於私立；醫院層級方面，由高到低依序為醫學中心、區域醫院、地區醫院、基層院所；都市化程度方面，由高到低依序為高、中、低都市化程度。僅病患性別未達統計顯著差異。每張處方健保核價費用統計分析結果顯示，在處方箋調劑類型方面，自行調劑高於交付調劑；在病患年齡方面，由高到低依序為 6~12 歲、2~5 歲、1 歲以下；病患性別方面，男性高於女性；診斷疾病方面，非上呼吸道感染高於上呼吸道感染；就醫科別而言，最高的是小兒科，其次是耳鼻喉科高於內科，內科又高於家醫科、非專科及其他 40.

(51) 科。醫師年齡方面，由高到低依序為 30 歲以下、31~40 歲、41~50 歲、51~60 歲、61 歲以上；醫師性別方面，女性高於男性；醫師年資方面，由高到低依序為 5 年、6~10 年、11~15 年、16~20 年、21 年以上。教學醫院否方面，教學醫院高於非教學醫院；權屬別方面，公立、財團法人高於私立；醫院層級方面，由高到低依序為醫學中心、區域醫院、地區醫院、基層院所；都市化程度方面，由高到低依序為高、中、低都市化程度。每張處方總藥費差額分析結果顯示，在處方箋調劑類型方面，交付調劑高於自行調劑；病患年齡方面，由高到低依序為 1 歲以下、2~5 歲、6~12 歲；診斷疾病方面，非上呼吸道感染高於上呼吸道感染；就醫科別而言，最高的是耳鼻喉科及其他科，家醫科高於非專科又高於小兒科，另外內科高於小兒科。醫師年齡方面，61 歲以上高於 51~60 歲，51~60 歲又高於 30 歲以下、31~40 歲、41~50 歲，另外 41~50 歲高於 31~40 歲；醫師年資方面，16~20 年、21 年以上高於 11~15 年， 11~15 年又高於 5 年以下、6~10 年；都市化程度方面，中、低都市化程度高於高都市化程度；病患性別、醫師性別及權屬別，未達統計顯著差異，另日劑藥費只施行於基層院所，因此未將教學醫院否及醫院層級兩部份列入分析。每張處方抗生素用藥費用統計分析結果顯示，在處方箋調劑類型方面，自行調劑高於交付調劑；病患年齡方面，由高到低依序為 6~12 歲、2~5 歲、1 歲以下；病患性別方面，男性高於女性；診斷疾病方面，非上呼吸道感染高於上呼吸道感染；就醫科別而言，小兒科、耳鼻喉科高於家醫科、內科、非專科及其他科，另外內科又高於非專科。醫師年齡方面，30 歲以下、31~40 歲、41~50 歲高於 51~60 歲、61 歲以上；醫師性別方面，女醫師高於男醫師；年資方面，5 年以下及. 41.

(52) 6~10 年為最高，其次依序為 11~15 年、16~20 年、21 年以上。教學醫院否方面，教學醫院高於非教學醫院；權屬別方面，由高到低依序為財團法人、公立、私立；醫院層級方面，由高到低依序為醫學中心、區域醫院、地區醫院、基層院所；都市化程度方面，由高到低依序為高、中、低都市化程度。. 2. 兒童抗生素用藥品項數之分析如表 4-2-2 顯示，每張處方總用藥品項數為 5.06 項，抗生素為 1.03 項。每張處方總用藥品項數統計分析結果顯示，在處方箋調劑類型方面，自行調劑高於交付調劑；病患年齡方面，2~5 歲高於 1 歲以下、 6~12 歲；診斷疾病方面，上呼吸道感染高於非上呼吸道感染；就醫科別而言，內科、小兒科高於家醫科、非專科，家醫科、非專科高於耳鼻喉科，耳鼻喉科高於其他科。醫師年齡方面，31~40 歲、41~50 歲高於 51~60 歲，51~60 歲又高於 61 歲以上，另外 30 歲以下高於 61 歲以上；醫師性別方面，女醫師高於男醫師；年資方面，5 年以下、 6~10 年高於 11~15 年，11~15 年又高於 16~20 年、21 年以上；權屬別方面，私立高於公立、財團法人；醫院層級方面，基層院所高於地區醫院高於醫學中心，另外區域醫院亦高於醫學中心；都市化程度方面，中都市化程度高於高、低都市化程度。病患性別、教學醫院否則未達統計顯著差異。每張處方抗生素用藥品項數統計分析結果顯示，在處方箋調劑類型方面，自行調劑高於交付調劑。病患年齡方面，2~5 歲高於 6~12 歲；診斷疾病方面，非上呼吸道感染高於上呼吸道感染；就醫科別而言，小兒科高於家醫科、耳鼻喉科，非專科高於耳鼻喉科。教學醫院否方面，非教學醫院高於教學醫院；權屬別方面，公、私立高於財團. 42.

(53) 法人；醫院層級方面，基層院所高於區域醫院、地區醫院；都市化程度方面，高都市化程度高於中、低都市化程度。病患性別、醫師性別、醫師年資等則未達統計顯著差異。. 3. 兒童抗生素用藥類別數之分析如表 4-2-2 顯示，每張處方抗生素用藥類別數為 1.02 類。統計分析結果顯示在處方箋調劑類型方面，自行調劑高於交付調劑；就醫科別而言，內科、小兒科、非專科、其他科等高於耳鼻喉科。醫師年齡方面，61 歲以上高於 31~40 歲，又高於 41~50 歲， 51~60 歲亦高於 41~50 歲；醫師性別方面，女醫師高於男醫師；年資方面，21 年以上高於 6~10 年、16~20 年；教學醫院否方面，非教學醫院高於教學醫院；權屬別方面，私立高於公立及財團法人；醫院層級方面，基層院所高於區域醫院及地區醫院。病患年齡及性別、診斷疾病、都市化程度等，未達統計顯著差異。. 4. 兒童抗生素給藥日數之分析如表 4-2-2 顯示，每張處方抗生素給藥日數為 3.25 日。統計分析顯示在處方箋調劑類型方面，自行調劑高於交付調劑；病患年齡方面，2~5 歲高於 6~12 歲；診斷疾病方面，非上呼吸道感染高於上呼吸道感染；就醫科別而言，小兒科高於家醫科、內科、耳鼻喉科、其他科，非專科最低。醫師年齡方面，30 歲以下及 31~40 歲為最高，其次依序為 41~50 歲、51~60 歲、61 歲以上；醫師性別方面，女醫師高於男醫師；年資方面，5 年以下高於 6~10 年、16~20 年，6~10 年、 16~20 年又高於 11~15 年、21 年以上。教學醫院否方面，教學醫院高於非教學醫院；權屬別方面，公立、財團法人高於私立；醫院層級方面，由高到低依序為醫學中心、區域醫院、地區醫院、基層院所；都 43.