死亡、善終與生命末期醫療決策

首先，本研究欲探討生命末期醫療決策議題為何相較其他健康推廣議題，諸如：

疾病防治、口腔健康、戒菸、反毒、肥胖等，較特殊且推行不易？以下將針對死亡、

善終與生命末期醫療決策的關係進行探討，以了解民眾對於死亡的態度，進而區辨 本議題與其他健康推廣議題之差異。下圖 2.1.1 呈現死亡、善終與生命末期醫療決 策的關係，並將依序進行文獻探討。

圖 2.1.1 死亡、善終與生命末期醫療決策的關係

一般而言，華人文化的生死哲學包含儒家之重視家庭、孝道、慎終追遠，並將 死亡視為命中注定的，認為死是生命的完結；而道家則認為生死是自然現象，應超 脫生死，透過不強求、無所為可以減少對死亡的心理負擔。上述思想對臺灣本土文 化影響深遠，且信仰亦會影響死亡態度，包含佛教、道教、民間信仰、天主教、基 督教等，皆會使個人在面對生死或喪慟經驗時有所支持與撫慰（李閏華，2013）。近 來，醫療科技進步快速，延長人的壽命，使死亡的威脅性下降，進而隔離人與死亡 知覺，使個人將死亡視為一個可排除的非自然事件，且對其態度是負面、逃避的（蘇 雅慧，2006）。

死亡 善終

生命末期醫療決策

死亡的發生是個人生命經歷中的重大事件，曾有研究發現，在成人生活壓力知 覺量表的排序中，排序最前面的壓力事件皆與死亡有關（包含子女死亡、配偶死亡、

父母死亡等）（溫信財、白璐、陸汝斌，1987；Rahe & Arthur, 1978），凸顯死亡為一 不可逆、不可控制，且因為個人需適應其帶來的改變，進而造成個人龐大壓力的重 大事件。由此，延伸出個人死亡焦慮的討論，且發現其為許多恐懼心理情緒的根源

（Neimeyer, 1994）。死亡焦慮是一種正常的情緒，牽涉到人對於自身存在與否的思 考與態度，包含：活著的價值條件與人終歸一死衝突的結果；死亡「超出既有架構」

及「無法體驗」是個人死亡焦慮的源頭；否認死亡的防衛機制動搖將引發死亡焦慮 等（蔡明昌，2014）。

態度是個人對事物所抱持的感覺、信念（Ajzen, 1991），而死亡態度意指個人對 死亡的正負面觀點與情緒（Kang et al., 2010）。當代面對死亡的態度多為將死亡、喪 禮等事宜放進老年階段的代辦事項，在其他人生階段則壓抑死亡的可能，少有思考

（Elias, 2008）。一般而言，當一個人想到死後之事、瀕死過程、對於生命即將結束 感覺到害怕、恐懼或焦慮等感覺即可稱為死亡焦慮（藍蕙娟、謝春金，2015），代表 的意義為不捨和未知（黎建球，2012）。由此可知，真正對個人造成影響的並非死亡 本身，而是知道每個人終將死去的預期心理（Elias, 1982/2008）。而若未處理個人的 死亡焦慮，可能會引發深層的恐懼（Iverach, Menzies, & Menzies, 2014）。

由上述討論發現，死亡的特性與其引發的恐懼情緒，使死亡議題雖然存在於每 個人的生命歷程，卻鮮少出現在日常的人際對話與生活。人在社會中對臨終的態度 是不歡迎、壓抑的，且社會對於掩蓋「存在是有限」的事實有一種規律的趨勢(Elias, 2008)；即便從傳統社會的忌諱與抗拒，到當代社會逐漸開啟討論，過程已有進展，

但死亡所受到的關注與研究仍不足。但是，個人認知到生命是有限的並接受自己終 將一死，是了解自我生命、增進自我知識（self-knowledge）之首要條件（Feifel, 1990）； 而生命教育的接收，是生命末期醫療決策有效推廣與行動之重要因素（Hsiung &

Ferrans, 2007）。

在死亡之後，生命末期醫療決策之前，應先對善終（good death）有所認識。在 生命走到盡頭時，每個人都有善終的權力；過去，與善終的討論多與安樂死、死亡 的狀態相關，直至 1990 年代，善終與拒絕急救、安寧緩和醫療的關係開始被關注，

尤以從醫護的角度為主（Kehl, 2006; Loxterkamp, 1993）。據 Kehl（2006）對善終相 關研究的整理，善終的認定是個人的、動態的，且和個人的態度與經驗有關。在面 善終，且對家屬亦有正面影響（Detering, Hancock, Reade, & Silvester, 2010; Wright et al., 2010; Wright et al., 2008）。

近年來，新加坡連氏基金會（Lien foundation）和英國經濟學人智庫（Economist Intelligence Unit, EIU）共同進行全球臨終品質調查（Quality of Death Index），在最 新的報告中顯示，臺灣在全球八十個國家中處於領先地位，民眾的臨終品質排名第 六而為亞洲之冠（林怡廷，2015；Line, 2015）。由此可見，個人事先思考生命末期 醫療決策並預立醫囑，是實踐善終的手段之一，且在臺灣亦有法源依據及政府政策 支持。

財團法人臺灣醫療改革基金會（2014）曾針對 1,099 位臺灣民眾進行調查，其 中有八成六的民眾選擇「死亡的煎熬過程越短越好，少呼吸一天、一個月也願意」，

僅有近一成的民眾選擇「不知道怎麼辦，就讓醫師決定吧」，顯見多數民眾偏好善終，

減少延命之折磨。因應社會趨勢的變化，除了法律的保障，臺灣安寧照顧基金會近 年來持續推廣歐美盛行之「預立醫療照護計畫⁴」（advanced care planning, ACP），鼓 勵民眾思考「想要」與「不想要」的醫療照顧方式，並和重要他人一起討論，替自 己未來的醫療做決定。由上述發展可知，社會對於善終相關議題的討論與保障逐漸 增加，顯見善終日漸受到重視，且民眾被鼓勵提早思考生命末期的情境，討論相應 需求、期待與決策。

曾有研究針對末期病人之照護進行研究，發現病人相對於死亡，更害怕在接下 來的過程自己喪失控制權（McSkimming, Myrick, & Wasinger, 2000; Nolan & Mock, 2004）。事前的生命末期醫療決策規劃對健康者及病人具有不同意義：對前者助於思

4預立醫療照護計畫（Advanced Care Planning, ACP）：為一全面的臨終自主意願表達；指年滿 20 歲具 有行為能力的個人，在瞭解末期疾病的治療方法後，表達對未來醫療、照顧模式及處置意向之過程，

預先為自己生命末期作準備。過程中需有書面紀錄，包含急救意願表達、維生醫療抉擇、預立醫療