生命末期醫療決策：訊息框架之研究

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國立臺灣大學生物資源暨農學院生物產業傳播暨發展學系碩士論文

Department of Bio-Industry Communication and Development College of Bioresources and Agriculture

National Taiwan University Master Thesis

生命末期醫療決策：訊息框架之研究

End-of-Life Decision：Study of Message Framing

林以容 Yi-Jung Lin

指導教授：周穆謙博士 Advisor: Mu-Chien Chou, Ph.D.

中華民國 106 年 2 月

February, 2017

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口試委員會審定書

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倫理審查核可證明

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誌謝

感謝生傳所給我的紮實訓練，使我習得了方法與態度，知道如何嚴謹地回答問題，學會了不同的思維與實踐方式。感謝指導教授周穆謙老師，讓我發展喜歡的議題，並在過程中給我許多指導與支持；感謝口試委員邱玉蟬老師與張卿卿老師，總是給我精準的建議，更不吝替我加油打氣。感謝所有接受訪談的一線推廣人員，您們無私的分享，讓我更了解臺灣在生命末期醫療決策的推廣現況；感謝多位專家協助檢視研究工具，使這份研究更為適切。這趟學習如登山，每一步都帶我遠離熟悉的環境，抵達讓人不安卻同時美麗得無法想像的前方。途中我經驗、

體會，努力與各種限制和不安抗衡，並漸漸接納自己的限制，盡力在每個片刻裡呈現最好的自己。最後，尤其感謝這一路上支持、鼓勵我的家人、同學與朋友；

感謝你們陪伴我的每一個腳步。

以容謹致國立臺灣大學生物產業傳播暨發展學系碩士班 2017, 2

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中文摘要

近來，病人在生命末期醫療決策上的自主權備受重視，除現行之《安寧緩和醫療條例》之外，《病人自主權利法》亦已三讀通過，強調讓社會大眾在身體健康時，預先了解個人醫療權益，以思考自己在生命末期所期望的醫療照護模式，

並透過文件的簽署掌握個人醫療自主權，以實踐善終。其中，訊息內容為推廣的核心，會影響個人的行為意圖，故本研究以生命末期醫療決策為主題，進行訊息元素傳播效果之測量，以了解如何適切地向個人（不同年齡層之青壯族）傳遞訊息，避免其不信任訊息（訊息減損），以增加議題被觸及與接受的機會。

本研究採用線上實驗法，為一單因子實驗設計，以訊息框架為操弄變項，訊息減損程度與年齡為調節變項，是否有面對死亡經驗為共變項，傳播效果（訊息態度、議題態度、行為意圖）為依變項。研究對象鎖定 20 至 49 歲之青壯族，且具閱讀能力及完全行為能力者（符合臺灣現行意願書規定之簽署條件）；研究參與者被隨機分至不同實驗組別。本研究共計回收 469 份問卷，有效樣本 453 份（完整填答率為 96.5%）。

研究結果顯示，當生命末期醫療決策議題無論有無套用訊息框架，其傳播效果皆無顯著差異，而訊息減損程度、年齡及部份人口變項（健康狀態、經驗）則會影響訊息的傳播效果；其中，有接觸或與他人討論過生命末期醫療決策議題者，會簽屬意願書的機率約是沒接觸者的二至三倍之間。作為與民眾接觸的開端，訊息呈現、推廣方式可以如何使民眾感知到拒絕急救、接受安寧緩和醫療等決策之意義與價值？本研究結果可提供相關議題之推廣策略參考，並望能促使更多研究者以生命末期醫療決策為主題進行不同面向之研究，以有效進行議題傳遞，確保更多社會大眾能夠實踐自主權，保障自己的善終。

關鍵字：生命末期醫療決策、訊息框架、傳播效果

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英文摘要

In addition to the existing “Hospice Palliative Care Act”,“ The Patient Autonomy Act” has been undergone the Third Reading, emphasizing the importance of giving people the chances to self-determination on end-of-life decision when healthy by signing the documents to master personal medical autonomy with the fully understanding of individual medical rights. Above all, message content is the core of the promotion process, which will affect individuals’ behaviors intention a lot.

Therefore, this study measured the communication effects of message components to clarify the best way to communicate to individuals (young people between the ages of 20-49), to avoid message derogation, and making this issue being reached and well accepted.

The online experiment was designed as a one-factor experiment, with message framing as manipulative variable, degree of message derogation and age as moderator variables, whether there was death experience as covariant variables, communication effect (message attitude, issue attitude, behavior intention) as dependent variables.

The study participants were focused on young people between the ages of 20-49 with reading ability and full capacity (in accordance with the current conditions of Taiwan's law), and were randomly assigned to different experimental groups. A total of 469 questionnaires were collected, and there were 453 valid samples (96.5% of complete responses).

The results of the study showed that there was no significant difference in the communication effects on different message framing, but the age, degree of message derogation and some demographic variables (health status, experience) affected the communication effects. What's more, the person who have contacted or discussed

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“Advance Hospice Palliative Care and Life-Sustaining Treatment Choices of Intent”

than ones who did not know the issue. As the initial hub with the public, how to make people perceive the importance and value of end-of-life decision by presenting and promoting information in more efficient way? The results hope to provide a reference for the promotion strategy of relevant topics, enable more researchers to contribute more about end-of-life decision area and so as to empower the public to better known the issue of their own rights of good death.

Keyword: end-of-life decision, message framing, communication effects

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表次

表 3.2.1 前導研究受訪者資料 ... 31

表 3.2.2 前導研究訪談大綱 ... 31

表 4.3.1 實驗分組表 ... 45

表 4.4.1 實驗訊息內容 ... 50

表 4.5.1 人口變項之說明與測量方式 ... 54

表 4.5.2 健康狀態變項之說明與測量方式 ... 56

表 4.6.1 前測項目分析摘要表 ... 58

表 4.6.2 前測之信度檢測 ... 60

表 4.6.3 專家效度評分表 ... 60

表 5.1.1 樣本數量統計表 ... 62

表 5.1.2 參與者之人口特性（N=453） ... 63

表 5.1.3 參與者健康狀態特性 ... 66

表 5.1.4 參與者考慮是否簽署之因素 ... 68

表 5.1.5 實驗設計之樣本人數分佈 ... 68

表 5.3.1 依變項之相關分析 ... 70

表 5.3.2 多變量及單變量分析摘要 ... 72

表 5.3.3 訊息減損對傳播效果之平均數與標準差 ... 72

表 5.3.4 年齡對傳播效果之平均數與標準差 ... 73

表 5.4.1 羅吉斯迴歸之所有類別變數 ... 79

表 5.4.2 羅吉斯迴歸摘要分析表 ... 81

表 5.5.1 假設驗證結果 ... 82

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圖次

圖 2.1.1 死亡、善終與生命末期醫療決策的關係 ... 8

圖 4.1.1 研究架構圖 ... 42

圖 4.3.1 研究參與者招募示意圖 ... 46

圖 4.3.2 實驗流程圖 ... 47

圖 5.3.1 訊息減損程度對不同框架之訊息態度剖面圖 ... 74

圖 5.3.2 訊息減損程度對不同框架之議題態度剖面圖 ... 75

圖 5.3.3 訊息減損程度對不同框架之行為意圖剖面圖 ... 76

圖 5.3.4 年齡對不同框架之訊息態度剖面圖 ... 77

圖 5.3.5 年齡對不同框架之議題態度剖面圖 ... 78

圖 5.3.6 年齡對不同框架之行為意圖剖面圖 ... 79

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第 1 章緒論

1.1 研究緣起

近來，臨終前之無效醫療（medical futility）備受討論，其意指病人預後¹不佳，

且無法透過治療提升健康與生命品質時，病人仍持續接受醫學治療，但其預期效益小於資源的損耗（徐明儀、江蓮瑩，2014）。天下雜誌與參玖參公民平台（2014）調查發現，國內病人在臨終前的醫療支出龐大，尤其以使用葉克膜²的病例數目為全世界案例數目的一半、加護病房床數量為世界第一、長期依賴呼吸器之個案數量遠高於其他國家等現象最為顯著；當上述醫療模式並不適合病人時，除了損害病人生命品質（quality of life），此類健康照護支出亦造成國家財政沉重的負荷，甚至引起醫療資源配置的爭論。那麼，當處在生命末期³（end of life），除了既有的治療方式，

病人是否有其他符合自身需求的選擇？

生命末期醫療決策（end-of-life decision）意指當個人處於生命末期階段時，決定是否要採取某些醫療措施，以對威脅生命的疾病予以處置，例如：「當疾病無法治癒時，是否要接受安寧緩和醫療（hospice palliative care）？」、「當心臟停止跳動時，

是否要接受心肺復甦術（cardiopulmonary resuscitation; CPR）？」、「當無法自主呼吸時，是否要接受插管或裝置人工呼吸器等治療？」等決策；此議題尤其在提供重症照護（intensive care）之加護病房（intensive care unit, ICU）常被討論與研究（Oh et al., 2006; Thelen, 2005）。生命末期醫療決策之形式與內容在各國因地制宜；在臺灣，

目前具法律效力的決策文件以《安寧緩和醫療條例》之「預立安寧緩和醫療暨維生

1預後（prognosis）：醫學名詞，指根據病人狀況來預測疾病在未來發展之病程，評估不同結果的相對可能性；例如：疾病進展、痊癒、復發、失能、死亡等（高以信、王昱豐、江瑞坤，2011）。

2葉克膜：全名為體外循環維生系統（extracorporeal membrane oxygenation, ECMO），俗稱葉克膜，為一進行體外呼吸與循環的醫療急救設備，暫時支持病人之心肺功能（林展宇、陳永昌、方基存，2013）。

3末期（end of life）：意指經醫療人員專業判斷與數據佐證，死亡已不可避免，此為一個健康狀態逐

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醫療抉擇意願書（以下簡稱意願書）」為主；而於 2015 年 12 月 18 日三讀通過，並於 2016 年 1 月 6 日公布之《病人自主權利法》，預計於 2019 年正式施行，將對病人在生命末期醫療決策上的自主權，賦予更完善的權益。

我第一次感知到醫療的有限性，進而真正認識死亡，是在 2005 年、國中二年級的時候。從小伴我長大的外婆罹患淋巴癌，我一路參與和陪伴，看見外婆的消瘦、

痛苦，卻也看見外婆對於生命的豁達與韌性；其中，外婆住在安寧病房的經驗，讓我看見生命最後的美好與尊嚴，更讓我發現維護病人自主權的可貴－當生命走到盡頭，每個人都有權利決定自己的醫療計劃。與外婆告別之後，我除了主動閱讀探討生死的書籍，也先後於 2010 年進入醫院陪伴兒癌，2012 年於安寧病房實習；上述經驗使我看見生命的豐厚並不侷限於時間的長度，而在於關係與愛的寬度，更加倍感受到預立生命末期醫療決策的重要性。

而 2013 年媽媽罹患白血病的經歷，更讓我在近兩年半的照顧過程中，學會接受醫療的有限，實踐道別練習，把握活著的每個當下，陪伴媽媽有尊嚴地走過人生；

並在媽媽逝世後，有妥善安排的依歸，與自我照顧的力量。回顧自己的經歷，我發現死亡並不是一件距離個人很遙遠的事，因此每個人應該都要對它有所認識，始能了解家人與自身權益，以維護個人在醫療處遇中的自主權。善終於我而言，不僅讓逝者安詳而尊嚴地走完人生，更讓家屬的悲傷得以減緩，學習道別與放下。美國外科醫師 Gawande（2015/2015）曾在《凝視死亡》（Being Mortal）中提及：「如果我們不知道如何善終，那就只能讓醫學、科技和陌生來來操縱自己的命運。」是故，

知道如何善終會影響個人能否實踐善終權，而有關單位如何有效傳遞生命末期醫療決策的推廣訊息，讓個人得知善終的相關訊息，則可能對個人權益實踐產生影響力，

且會間接影響政策的有效執行。

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1.2 研究動機與目的

《安寧緩和醫療條例》在臺灣施行已近 16 年，其間，雖然中央健保局已陸續將安寧療護整合性照護正式納入全民健康健保給付（包含住院、居家、共照及社區），

致力於將服務的範圍擴大，從醫院走入社區，且經國際調查評比，臺灣臨終病人的死亡品質排名為亞洲之冠、全球前十名（行政院衛生福利部國民健康署，2015）；但是，每年簽署意願書的人數只有微幅成長，而無顯著提升。根據行政院衛生福利部

（2017）即時系統顯示，預立同意安寧意願註記總計 317,733 人，約占總人口之 1.35%，和美國的 20%相距甚遠（王梅，2010）。

雖然滿 20 歲且具完全行為能力者即能夠簽署意願書，但是國內研究指出，已簽署者在年齡分布部份，50 歲以下民眾僅 27%，其中 20-29 歲（3.2%）及 30-39 歲（7.8%）

最低（李英芬等人，2013）。更有研究指出，即使臺灣生命末期醫療決策相關法案已立法施行多年，仍有諸多民眾不清楚內容，甚至未曾聽過意願書等相關服務，進而影響個人的簽署意願與醫療權益，使善終權未能以病人為主體被實踐（林慧美、楊嘉玲、陳美妙、邱泰源、胡文郁，2011；鄭夙芬、劉雪娥、方震中、萬國華，2010）。

因此，讓社會大眾在身體健康時，預先了解個人醫療權益，以思考自己在生命末期所期望的醫療照護模式，並透過文件的簽署掌握個人醫療自主權以實踐善終，是政府及有關單位未來應加強並持續努力的方向。

此外，綜合所有安寧療護服務，癌症病人死前接受安寧療護比率由 100 年的 29.9%上升至 101 年的 39.9%，且在推動共照服務後，癌症病人死亡前 7 天轉介安寧療護的比率，從民國 97 年的 54%，下降到 102 年的 18%，可見國內接受安寧療護的病人逐漸成長且科別範圍擴大（陳佳佳，2014）；但是，其中非癌症病人利用率仍較低，據民國 99 年統計，有使用安寧療護服務者僅占所有非癌末期病人的 0.2%。

顯見生命末期醫療決策在推廣上，從醫院到社會、從癌症到非癌症皆仍有努力空間

（李閏華，2013）。其中，網路等新媒體的出現，改變了健康傳播的型態，使健康議

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題的流動不再侷限於醫療服務提供者提供資訊予民眾，民眾對於資訊的獲取有更多的自主權（郭淑珍，2013；Chiu, 2011; Chiu & Hsieh, 2013）；李英芬等人（2013）更指出，國內民眾在意願書相關訊息的獲取管道中，尤以網際網路所佔比例逐年增加。

同時，亦呼應國內民眾的網路使用行為，顯示本研究對象與網路使用者的特質吻合

（財團法人臺灣網路資訊中心，2015）。

健康傳播（health communication）相對於一般大眾傳播，著重於健康議題，關心健康與傳播間的關係，並運用傳播改善健康問題（Geist-Martin, Sharf, & Ray, 2011）。健康訊息無所不在，其有效性是健康議題推廣的核心關懷（Bell, McGlone, &

Dragojevic, 2014），且訊息元素（message components）會影響個人的行為（Crosby, DiClemente, & Salazar, 2013）。再者，在行銷與傳播領域中，以訊息設計為主題的研究包含訊息框架（message framing）（Salovey, Schneider, & Apanovitch, 1999）、訊息訴求（message appeals）（Wang, Yang, & Lee, 2013）、訊息內容的豐富度（朱國明，

2008）、口碑（Senecal & Nantel, 2004）、社區人際傳播（Basu & Dutta, 2008）等，且常被運用於健康傳播領域，如疾病預防行為、菸害防制、健康宣導、健康推廣之公益廣告等（Chou & Lin, 2015; Salovey et al., 1999; Wang et al., 2013）。

更進一步，有行為研究指出訊息呈現之框架會影響受眾對訊息的解讀、反應與決策，亦即人在相同情境下，會因為所觀看訊息之框架差異，而有不同的選擇；而訊息框架之影響在不同情境下可能相異（Bettman & Sujan, 1987; Kahneman &

Tversky, 1979; Levin & Gaeth, 1988）；若在訊息訴求的應用上搭配得宜，則可創造說服效果（Albers-Miller & Stafford, 1999）。然而，當針對較具敏感性的健康議題（例如：器官捐贈、安寧療護等），在推廣與討論上常遇到限制，若設計不當甚至可能帶來負面後果，例如：造成不吉利或不舒服的感受、產生創傷，或甚至造成個人對議題的抗拒，而造成訊息減損（message derogation）等（Khalil & Rintamaki, 2014;

Morgana, Millerb, & Arasaratnam, 2002; Ruiter, Verplanken, Kok, & Werrij, 2003; van Koningsbruggen & Das, 2009）。因此，本研究若能檢視及探討如何通過適當的訊息內

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容，來有效傳遞議題，以達到宣導及提升民眾對生命末期醫療決策之正面態度與行為參與，間接提高相關服務的利用率，是政府及有關單位最重要的課題，亦是本研究欲探討的重點。

目前，臺灣政府與民間單位相關政策宣導多以海報、電視與活動作為傳播工具，

藉由訊息的傳播，使更多民眾觸及議題，進而思考相關議題，產生個人認知並影響行為。本研究針對現行法規文件（意願書）簽署率最低之 20-49 歲青壯族（李英芬等人，2013），檢視訊息之於其效果，並了解年齡及其對訊息的感受等其他人口變項是否會影響傳播效果（communication effect）；將透過訪談一線專業推廣人員的經驗作為前導研究，以了解臺灣推動生命末期醫療決策之訊息現況，例如：說什麼、怎麼說、特殊性、困難等。接著，透過掌握現況及專家意見，設計訊息並進行線上實驗，探討不同訊息框架呈現方式之傳播效果。研究目的如下：

1. 觀察及探討國內生命末期醫療決策推廣現況；

2. 探討訊息框架對青壯族民眾之於生命末期醫療決策之傳播效果；

3. 探討感受到不同訊息減損程度之青壯族民眾對訊息框架之於生命末期醫療決策之傳播效果；

4. 探討不同年齡層之青壯族民眾對訊息框架之於生命末期醫療決策之傳播效果。

本研究的重要性在於，檢視國內既有研究，發現過去與生命末期醫療決策主題相關之研究多倚重醫護領域，從醫學角度探討特定對象之治療、態度與認知等面向，

而缺乏傳播領域的探尋（曲幗敏，2011；吳讚美等人，2009；周燕玉，2006；林亞陵，2009；林彥光等人，2011；林綉君，2015；林慧美等人，2011；徐淑惠，2013；

黃麗續、魏書娥，2013；鄭夙芬等人，2010；鄭如芬等人，2013)。人終將逝去，而善終則是送給自己最好的禮物。本研究結果望能提供公部門及私部門等推廣生命末期醫療決策作為參考；透過適當的訊息設計，使民眾所接收到的訊息更有說服力，

增加訊息傳遞的效率，將臨終變成善終。此外，善終已成為普遍的社會議題，不再

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只停留於醫院內的推動；亦可藉本研究瞭解如何將議題適切地帶入社會大眾的日常生活，落實議題傳播，使他們透過正視死亡，理解活著的價值。

1.3 研究範圍

本研究以生命末期醫療決策為主題，進行訊息元素之傳播效果測量。在訊息設計的部分，將訊息目的訂定為使受眾對議題有正面的態度，並促發其產生行為改變的意圖。透過測量訊息的傳播效果，找出訊息設計之方向，將對生命末期醫療決策推廣相關之文案、文宣品、宣導影片拍攝等內容有所助益，提供實務界在訊息撰寫、

設計、推廣等方向與原則參考。本研究所指涉的訊息係以文字訊息為主，未囊括其他圖片等訊息元素，因文字訊息能明確傳達意義，且較圖像等形式易於區辨。

再者，本研究議題的選定－生命末期醫療決策，在過往研究中多屬醫學領域，

針對特定群體或標的研究，例如：醫師、護理師、特定疾病病人或家屬、安寧療護服務、意願書簽署等，其個人態度、照護方式等，尚無傳播領域的學者以此主題進行研究；故本研究將從過去相關主題研究中，釐清可能影響個人健康行為改變的變項，並藉由前導研究訪談生命末期醫療決策相關領域之一線推廣專家，找出本研究探討的變項，以確保研究的適切性。

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第 2 章文獻回顧

本章將依序針對生命末期醫療決策、訊息框架傳播效果等兩大主題進行文獻回顧，以了解各主題之意涵與相關研究。首先，第一部分「生命末期醫療決策」包含死亡、善終與生命末期醫療決策之關係闡述，以凸顯此議題異於其他健康議題之特殊性，後介紹臺灣相關法規與文件、推廣現況，以利問題了解。接著，第二部分針對「訊息框架與傳播效果」進行探討，探討訊息框架在相近健康推廣議題上的應用，

並了解框架之傳播效果。

2.1 生命末期醫療決策

隨著時代與科技的進步，雖然醫療可以藉由越來越多方式治癒疾病或穩定症狀延緩死亡、延長生命，但是，人們也日漸意識到，延長生命並非適用於所有情況，

也並非是每個人的首要醫療選擇（van der Heide et al., 2003）。生命末期醫療決策是生命品質改善的討論，包含了醫療、道德、心理及社會等面向，討論議題含括：是否要使用維生醫療、是否要緩解痛苦及採用何種藥品、是否要接受安寧療護、希望在哪裡過世等，其涉及所有末期病人的相關決定（Sepúlveda, Marlin, Yoshida, &

Ullrich, 2002; van der Heide et al., 2003）。

當前，有關生命末期醫療決策之實證研究陸續增加；有研究針對歐洲國家進行生命末期醫療決策之調查，發現死亡的發生有三分之一是毫無預警的，而在不同國家僅有約二成至五成的人事先已有醫療決策（van der Heide et al., 2003）。此外，國內內研究皆指出，目前意願書的簽署以代理決策居多（由家屬代簽同意書，而非由病人自身簽署意願書），且討論是否拒絕急救的時間點多為病人已處於瀕死階段，大多由家屬決定（周燕玉，2006；林亞陵，2009；黃麗續、魏書娥，2013；Hockley &

Clark, 2002; Oh et al., 2006）；顯示生命末期醫療決策能有其發展與推廣空間。以下將分節探討生命末期醫療決策之不同面向，及其在臺灣的發展。

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2.1.1 死亡、善終與生命末期醫療決策

首先，本研究欲探討生命末期醫療決策議題為何相較其他健康推廣議題，諸如：

疾病防治、口腔健康、戒菸、反毒、肥胖等，較特殊且推行不易？以下將針對死亡、

善終與生命末期醫療決策的關係進行探討，以了解民眾對於死亡的態度，進而區辨本議題與其他健康推廣議題之差異。下圖 2.1.1 呈現死亡、善終與生命末期醫療決策的關係，並將依序進行文獻探討。

圖 2.1.1 死亡、善終與生命末期醫療決策的關係

一般而言，華人文化的生死哲學包含儒家之重視家庭、孝道、慎終追遠，並將死亡視為命中注定的，認為死是生命的完結；而道家則認為生死是自然現象，應超脫生死，透過不強求、無所為可以減少對死亡的心理負擔。上述思想對臺灣本土文化影響深遠，且信仰亦會影響死亡態度，包含佛教、道教、民間信仰、天主教、基督教等，皆會使個人在面對生死或喪慟經驗時有所支持與撫慰（李閏華，2013）。近來，醫療科技進步快速，延長人的壽命，使死亡的威脅性下降，進而隔離人與死亡知覺，使個人將死亡視為一個可排除的非自然事件，且對其態度是負面、逃避的（蘇雅慧，2006）。

死亡善終

生命末期醫療決策

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死亡的發生是個人生命經歷中的重大事件，曾有研究發現，在成人生活壓力知覺量表的排序中，排序最前面的壓力事件皆與死亡有關（包含子女死亡、配偶死亡、

父母死亡等）（溫信財、白璐、陸汝斌，1987；Rahe & Arthur, 1978），凸顯死亡為一不可逆、不可控制，且因為個人需適應其帶來的改變，進而造成個人龐大壓力的重大事件。由此，延伸出個人死亡焦慮的討論，且發現其為許多恐懼心理情緒的根源

（Neimeyer, 1994）。死亡焦慮是一種正常的情緒，牽涉到人對於自身存在與否的思考與態度，包含：活著的價值條件與人終歸一死衝突的結果；死亡「超出既有架構」

及「無法體驗」是個人死亡焦慮的源頭；否認死亡的防衛機制動搖將引發死亡焦慮等（蔡明昌，2014）。

態度是個人對事物所抱持的感覺、信念（Ajzen, 1991），而死亡態度意指個人對死亡的正負面觀點與情緒（Kang et al., 2010）。當代面對死亡的態度多為將死亡、喪禮等事宜放進老年階段的代辦事項，在其他人生階段則壓抑死亡的可能，少有思考

（Elias, 2008）。一般而言，當一個人想到死後之事、瀕死過程、對於生命即將結束感覺到害怕、恐懼或焦慮等感覺即可稱為死亡焦慮（藍蕙娟、謝春金，2015），代表的意義為不捨和未知（黎建球，2012）。由此可知，真正對個人造成影響的並非死亡本身，而是知道每個人終將死去的預期心理（Elias, 1982/2008）。而若未處理個人的死亡焦慮，可能會引發深層的恐懼（Iverach, Menzies, & Menzies, 2014）。

由上述討論發現，死亡的特性與其引發的恐懼情緒，使死亡議題雖然存在於每個人的生命歷程，卻鮮少出現在日常的人際對話與生活。人在社會中對臨終的態度是不歡迎、壓抑的，且社會對於掩蓋「存在是有限」的事實有一種規律的趨勢(Elias, 2008)；即便從傳統社會的忌諱與抗拒，到當代社會逐漸開啟討論，過程已有進展，

但死亡所受到的關注與研究仍不足。但是，個人認知到生命是有限的並接受自己終將一死，是了解自我生命、增進自我知識（self-knowledge）之首要條件（Feifel, 1990）；而生命教育的接收，是生命末期醫療決策有效推廣與行動之重要因素（Hsiung &

Ferrans, 2007）。

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在死亡之後，生命末期醫療決策之前，應先對善終（good death）有所認識。在生命走到盡頭時，每個人都有善終的權力；過去，與善終的討論多與安樂死、死亡的狀態相關，直至 1990 年代，善終與拒絕急救、安寧緩和醫療的關係開始被關注，

尤以從醫護的角度為主（Kehl, 2006; Loxterkamp, 1993）。據 Kehl（2006）對善終相關研究的整理，善終的認定是個人的、動態的，且和個人的態度與經驗有關。在面對死亡時，若個人保有控制感、舒服感，感受到親密、價值，並與醫療服務提供者有互信關係，了解自身即將死亡，則較容易達到善終。

善終在西方文化中被認為須囊括六個元素：無痛死亡、對死亡抱持著開放態度、

在家人與朋友陪伴下在家死亡、解決個人事宜後有意識的死亡、認為死亡是一種個人的成長，以及依自己所好死亡（Clark, 2002）。在臺灣，趙可式（1997）透過縱貫性的質性研究，從病人詮釋中提出善終三大層次的意義：（1）身體平安：痛苦減輕、

臨終過程不要太長、身體完整、能自行活動等；（2）心理平安：承認、放下、不孤獨、了無牽掛等；（3）思想平安：不想太多、認為自己的一生是有意義的等。

好死、善終、壽終正寢是華人社會中多數人的期望（李閏華，2013），諸多研究針對生命末期病人、家屬及醫療服務提供者進行需求的探索（Steinhauser et al., 2000），且研究顯示無效的積極治療會傷害病人的生命品質，甚至帶來病人精神上嚴重負面影響及喪親之痛的強化；若家庭能及早進入安寧療護的系統，有助於病人的善終，且對家屬亦有正面影響（Detering, Hancock, Reade, & Silvester, 2010; Wright et al., 2010; Wright et al., 2008）。

近年來，新加坡連氏基金會（Lien foundation）和英國經濟學人智庫（Economist Intelligence Unit, EIU）共同進行全球臨終品質調查（Quality of Death Index），在最新的報告中顯示，臺灣在全球八十個國家中處於領先地位，民眾的臨終品質排名第六而為亞洲之冠（林怡廷，2015；Line, 2015）。由此可見，個人事先思考生命末期醫療決策並預立醫囑，是實踐善終的手段之一，且在臺灣亦有法源依據及政府政策支持。

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財團法人臺灣醫療改革基金會（2014）曾針對 1,099 位臺灣民眾進行調查，其中有八成六的民眾選擇「死亡的煎熬過程越短越好，少呼吸一天、一個月也願意」，

僅有近一成的民眾選擇「不知道怎麼辦，就讓醫師決定吧」，顯見多數民眾偏好善終，

減少延命之折磨。因應社會趨勢的變化，除了法律的保障，臺灣安寧照顧基金會近年來持續推廣歐美盛行之「預立醫療照護計畫⁴」（advanced care planning, ACP），鼓勵民眾思考「想要」與「不想要」的醫療照顧方式，並和重要他人一起討論，替自己未來的醫療做決定。由上述發展可知，社會對於善終相關議題的討論與保障逐漸增加，顯見善終日漸受到重視，且民眾被鼓勵提早思考生命末期的情境，討論相應需求、期待與決策。

曾有研究針對末期病人之照護進行研究，發現病人相對於死亡，更害怕在接下來的過程自己喪失控制權（McSkimming, Myrick, & Wasinger, 2000; Nolan & Mock, 2004）。事前的生命末期醫療決策規劃對健康者及病人具有不同意義：對前者助於思考個人偏好的醫療照顧意向、對生命的價值與認同；對後者則有助於個人知的權利與自主權，亦有益於家庭間關係的推進（熊誼芳、賴允亮、蘇韋如，2014）。此外，

生命末期醫療決策強調生活的品質比生命的長短更重要，以撤除無效的維生醫療為例，其不僅協助個人安詳往生，亦有益於減少醫療資源的浪費與醫療糾紛（陳榮基，

2015）。是故，在日常生活中思考對於死亡的態度，建立個人準備，是對個人生命積極的表現；為了維護個人對於自我醫療處遇的自主權，相關保障是必要的，而透過有效的訊息內容設計瞭解生命末期醫療決策，始能協助個人實踐善終。

2.1.2 臺灣相關法規與意願書

在歐美國家，病人享有醫療自主權，且有權「拒絕急救（Do-Not-Resuscitate;

4預立醫療照護計畫（Advanced Care Planning, ACP）：為一全面的臨終自主意願表達；指年滿 20 歲具有行為能力的個人，在瞭解末期疾病的治療方法後，表達對未來醫療、照顧模式及處置意向之過程，

預先為自己生命末期作準備。過程中需有書面紀錄，包含急救意願表達、維生醫療抉擇、預立醫療

(23)

DNR）」是社會進步的象徵；其中，美國已於 1991 年通過《病人自決法案》，要求醫院需以書面告知成人患者其醫療自決權益，而臺灣則是亞太地區第一個立法保障「善終權」的國家（王梅，2010；行政院衛生福利部醫事司，2015；陳榮基，2008；黃勝堅，2010），顯見臺灣對於病人在生命末期醫療決策上的自主權相當重視。

在生命末期醫療決策中，以安寧療護的概念最早由 1990 年傳入臺灣；經過多年的耕耘，臺灣於 2000 年通過《安寧緩和醫療條例》，保障末期重症病患之臨終自主權，使其可以依照個人意願選擇是否接受安寧緩和醫療，以及在臨終時可以選擇不接受心肺復甦術⁵，即「臨終不急救（do not resuscitation, DNR）」；以上權益可透過簽署意願書加以保障。同時，除了讓病人有預立醫囑的保障，此法亦確保醫護人員對於急救之行使權，免於醫師法、醫療法與護理人員法等約束與醫療糾紛。於後，《安寧緩和醫療條例》分別於 2002 年、2011 年、2013 年依照現況需求三度修法，以保障病人最大的利益。

近來，因《安寧緩和醫療條例》所針對之對象為末期病人⁶，但仍有眾多重症患者無法適用本條例（例如：植物人、罕見疾病患者等生病病程未達末期階段者），進而於 2015 年出現《病人自主權利法草案》的倡議，並於當年度最後的立法院會期三讀通過，成為亞洲第一部病人自主權利專法，自公佈起三年後實施（行政院衛生福利部國民健康署，2015；行政院衛生福利部醫事司，2015）。與《安寧緩和醫療條例》

不同，《病人自主權利法》讓具完全行為能力之意願人可以透過「預立醫療照護諮商

7」事先立下書面之「預立醫療決定⁸」，可以選擇接受或拒絕醫療。此法擴大危急狀

5心肺復甦術（cardiopulmonary resuscitation,CPR）：指對臨終、瀕死或無生命徵象之病人（心跳、呼

吸功能衰竭），施予氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼

吸等標準急救程序或其他緊急救治行為（全國法規資料庫，2013）。

6末期病人：指罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒，且有醫學上之證據，近期內病程進行至死

亡已不可避免者，疾病別包含癌症、漸凍人、失智、中風、心臟衰竭、慢性氣道阻塞疾病、肺部疾病、慢性肝病和腎衰竭（全國法規資料庫，2013）。

7預立醫療照護諮商：指病人與醫療服務提供者、親屬或其他相關人士所進行之溝通過程，商討當病

人處於特定臨床條件、意識昏迷或無法清楚表達意願時，對病人應提供之適當照護方式以及病人得接受或拒絕之維持生命治療與人工營養及流體餵養（全國法規資料庫，2016）。

8預立醫療決定：指事先立下之書面意思表示，指明處於特定臨床條件時，希望接受或拒絕之維持生

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況的範圍，使病人在特定條件下得享有特殊拒絕醫療權，以保障個人善終權利；同時，亦有明文保障醫師臨床裁量權之重大意義。

安寧的原文「hospice」於中古世紀時意指驛站，原為收容並照顧旅人、病人及需要幫助者之中繼站，具有正面、積極的意涵；後興起「以照護取代治療（caring rather than curing）」之風潮，1967 年英國桑德絲醫師（Dr. Dame Cicely Saunders）於英國倫敦成立之聖克里斯多福安寧醫院（St. Christopher's Hospice）成為近代安寧療護之濫觴，透過醫療資源的導入與團隊合作，照顧癌症末期病人，注重病人生活品質並尋求善終。（李閏華，2013；林益卿、盧建中、林盈利、徐慧娟、楊佩玉，2011）。

而後，隨著諸多領域的投入，包含醫學領域、靈性領域、社會學領域等，發現諸多可以提升末期病人生活品質的知識與方法，進而出現緩和療護此一專業領域。

世界衛生組織（World Health Organization, WHO）（1990）將緩和療護定義為提供末期病人與家屬整體性的照顧，藉由疼痛控制，同時整合身、心、靈的照顧，以改善與提升病人與家屬的生活品質。世界各國發展安寧療護共同努力的目標為「尊重生命，維護醫療人權，使有需要的人都能享有安寧療護」（何怡萍，2014）。

以下將針對既有的法規文件（預立安寧緩和醫療暨維生醫療抉擇意願書），分別對意願書內，可選擇之生命末期醫療決策進行探討：

一、安寧緩和醫療

現行條例對安寧緩和醫療之定義為：「指為減輕或免除末期病人之生理、心理及靈性痛苦，施予緩解性、支持性之醫療照護，以增進其生活品質」（全國法規資料庫，

2013）。安寧療護（hospice care）與緩和醫療（palliative care）的概念與服務日漸受到重視。一般而言，前者為臨終病人提供院舍照顧，應用於生命末期或臨終照護

（end-of-life care），後者則加入醫療服務與設施的概念，泛指生命受威脅時提供病人所需要的緩和症狀之醫療（palliative medicine）（李閏華，2013）。兩者皆強調死亡為一自然事件，處遇目標在於緩解病人的痛苦，使病人得到安適的照顧；由於兩

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名詞之意義相近，亦有許多國家統稱為安寧緩和醫療或安寧緩和療護（ hospice palliative care）（朱育增、吳肖琪，2009；李佳諭、顏雅玲、王思雯、周繡玲，2009；

楊克平，1999）。

二、不施行維生醫療

現行條例對維生醫療之定義為：「指用以維持末期病人生命徵象，但無治癒效果，而只能延長其瀕死過程的醫療措施」；而維生醫療抉擇的定義為：「指末期病人對心肺復甦術或維生醫療施行之選擇」（全國法規資料庫，2013）。

三、不施行心肺復甦術

現行條例對心肺復甦術之定義為：「指對臨終、瀕死或無生命徵象之病人，施予氣管內插管、體外心臟按壓、急救藥物注射、心臟電擊、心臟人工調頻、人工呼吸等標準急救程序或其他緊急救治行為」。而不施行心肺復甦術即是拒絕急救

（Do-Not-Resuscitate; DNR），不施行上述標準急救程序或其他緊急救治行為（全國法規資料庫，2013）。

此意願書供有意識且可清楚表達意願者簽署，可藉此表達簽署人在病程進入末期時拒絕急救、拒絕維生醫療，即進入安寧緩和醫療服務之意願，使個人得以實踐個人醫療選擇權；一般常見以 DNR 代稱此意願書，其包含不予及撤除心肺復甦術的意涵。此外，除了上述個人親簽的方式，若病人意識不清或陷入昏迷時，則可以由家屬簽署「不施行心肺復甦術同意書」及「不施行維生醫療同意書」；意願書與同意書皆具有法律效力（全國法規資料庫，2013；安寧照顧基金會，2016）。在臺灣，簽署意願書是拒絕急救與維生醫療、進入安寧緩和醫療的入場券，為一重要的生命末期醫療決策文件。是故，簽署意願書是實踐善終的第一步，可用以「正確傳遞訊息、

確保法律效力、減少醫療疏失，並保障病人及家屬權益」（鄭如芬等人，2013）。

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2.1.3 臺灣推廣現況

《安寧緩和醫療條例》在臺灣施行已近 15 年，為不施行心肺復甦術取得法源依據，實踐病患自主權。不過，即便近代社會對於死亡與安寧療護的討論漸增，無論在書籍出版、電影主題、雜誌報導、節目專訪等，皆能找到與探討死亡、善終與安寧療護相關之主題討論，且安寧整合性照護多已正式納入全民健康健保給付，並在國民臨終品質上獲得國際的肯定（行政院衛生福利部國民健康署，2015；林怡廷，

2015；Line, 2015）；但是，臺灣民眾簽署意願書的人數比例仍偏低，且多侷限於癌症病人（方慧芬、張慧玉、林佳靜，2009；李英芬等人，2013；蔡甫昌、潘恆嘉、

吳澤玫、邱泰源、黃天祥，2006）。

《康健雜誌》曾執行調查以了解國內推行安寧緩和醫療與簽署意願書之現況，

結果顯示：多數醫護人員認同且願意推廣，但卻因為政策未支持、媒體宣導不足等因素，而無充分的資源可運用（李瑟，2010）。再者，雖然多數人認為「有時要視情況放手，讓病人順其自然死亡」，且想像自己是無意識的植物人時「會希望自己停止接受治療」，但當對象轉換成家人時，偏好「停止接受治療」的比例下降（天下雜誌、

參玖參公民平台，2014），顯見個人決策與他人代為決策間可能存在落差。推廣是一個具有目的性，並試圖針對群體，影響個人行為的行動（Backer, Rogers, & Sopory, 1992）；在臺灣，除了可近性（accessibility）低，社會風氣保守，民眾較少公開談論死亡，亦是造成推廣困難之因素；此外，即便民眾觀念已逐漸開放，但是生命末期醫療決策對多數健康民眾並無迫切影響，故相關推廣仍不易（陳明慧，2004）。

截至 2017 年 2 月止，全臺預立同意安寧意願註記總計 418,185 人（行政院衛生福利部，2016）；在上述臺灣政府公開的資料中，僅公布簽署人數統計，為一逐年累加的數據，數據內無排除已過世者，無法區別「簽署且已過世者」、「簽署且仍在世者」，且無相關人口背景資料。除政府組織外，僅有李英芬等人（2013）分析國內完成簽署意願書及註記意願於健保 IC 卡之民眾之統計資料，發現在簽署性別上，以女

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性較多（69.1%），在年齡的分布上，50 歲以上之民眾約佔七成三，20-49 歲之青壯族簽署比例最低。此外，在獲知意願書訊息管道上，依序為親朋好友、報章雜誌、

網際網路，其中，網際網路有逐年增加的趨勢。再者，陳明慧（2004）針對臺灣安寧療護相關報導進行內容分析，發現新聞報導的語氣中，以中立（含正面及負面論述）最多，佔 68.2%，其次為傾向正面佔 30.2%，傾向負面佔 1.6%；而在主題上，

以推廣活動資訊最多（42.3%），理念介紹（23.7%）、相關政策制度（16.7%）次之；

顯見臺灣推廣上仍以服務的觀念宣導為主。

另有研究提及，病人對醫療選擇的權利在臺灣較不足，且尤以老人為最，常見醫護人員以家屬意見為優先考量（周燕玉，2006；林亞陵，2009；黃麗續、魏書娥，

2013）。生命末期醫療決策是一複雜的過程，病人、家屬、醫療服務提供者、重要他人等皆會影響個人的決策（Thibault‐Prevost, Jensen, & Hodgins, 2000）；與死亡相關之決策，其倫理與考量是複雜且緊密的；其中，對於生命品質和善終的評估，是影響決策的主要因素，而家人的期望亦具有決定性影響力（Hockley & Clark, 2002）。

再者，諸多研究提及，現行意願書的簽署仍以醫療場域為主，且多有延遲，甚至由家屬代簽者比例較本身親簽高；應該針對社會大眾進行宣導，在健康時即做好醫療決策，以避免個人在生命末期遭受不必要的痛苦（林彥光等人，2011；Huang, Hu, Chiu, & Chen, 2008）。曲幗敏（2011）探討簽署意願書相關感受的重要預測因子，

發現：病人預立醫療指示、家屬之年齡、性別、是否與病人同住、教育程度以及情緒狀態，對於簽署意願書家屬的感受有高度解釋力，若病人與家屬、醫護有良好的溝通與討論，則可以緩和家屬代簽意願書時所出現的不良感受。

在影響簽署行為之因素部分，林彥光等人（2011）發現，當個人年齡越長及有宗教信仰者，較容易簽署；而當個人有喪親經驗時，有更高比率會預立自身醫療決定（Teno, Gruneir, Schwartz, Nanda, & Wetle, 2007）。在影響醫療決策的部分，從病人自身角度出發，其決策能力的限制、尚未想過死亡的問題、考量家屬的想法和意見，會影響個人是否簽署意願書；若從家屬的角度，則專業人員的支持與保證、病

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人病情嚴重度、病人與自身年齡會影響家屬的簽署（黃麗續、魏書娥，2013）。在決策過程中，林綉君（2015）發現病人與家屬之差異：病人認為當事人的意願最重要，其次是疾病嚴重度，家屬則認為疾病嚴重度最重要。由此可發現，若個人未表達自身意願，而將選擇權交由照顧者、家屬時，可能會使代簽者產生不良感受，也可能無法滿足個人之期望。

針對意願書簽署率偏低的現象，以醫學、護理、公衛、生命教育領域探討為多，

主要針對簽署意願書的情形、相關因素、人口特性、方案介入成效進行探討（吳讚美等人，2009；林亞陵，2009；徐淑惠，2013；陳玉真，2015）。而在對安寧療護的認知上，徐淑惠（2013）發現一般民眾對安寧療護認知程度良好，態度偏正向，且兩者呈現顯著的中度正相關；其中，婚姻狀況、生育子女數、教育程度、職業、社經地位、照顧瀕死親友經驗、安寧療護資訊、安寧療護教育等對其安寧療護的認知有顯著差異，而性別、家庭型態、教育程度、社經地位、照顧瀕死親友經驗、安寧療護資訊、安寧療護教育則對其態度有顯著差異。

在討論生命末期醫療決策的時機相關研究中，周燕玉（2006）指出，超過八成的病患在意識清醒時未曾討論過急救相關的決策；林亞陵（2009）透過病歷回顧發現，臺灣當前的意願書簽署多屬延遲性簽署，與死亡間隔天數平均為 7.75 天；簽署時平均年齡為 68.23 歲，且超過九成七由家屬代簽同意書。與前述研究相呼應，目前推廣意願書的時機多以個人至病重階段或老年時；但是，當個人處在健康狀態或病情較輕的階段，才是討論生命末期醫療決策的最好時機（陳榮基，2008），始能避免生命末期失去意識而無法決策時，必須承擔與自身意願違和的決策。以安寧緩和醫療為例，近來，雖然進入該照護體系的病人普遍滿意，但是亦有諸多需要此項服務者因為資訊不足、認知錯誤而太晚進入或沒有機會進入，Russell 與 LeGrand

（2006）針對此現象提出安寧療護推廣之阻礙，發現最常見的誤解為認為安寧療護僅提供給末期病人，且將安寧療護、拒絕急救等同於放棄希望。

綜合上述，影響意願書簽署率之因素眾多，包含個人背景、經驗的影響、推廣

(29)

管道的設計與選擇、社會發展趨勢與氛圍等。不過，訊息的呈現亦會影響個人對於行為的感受與行為，亦即閱讀訊息後，會影響個人在下一步的反應，例如：對議題喪失關心或更活躍地參與、改變既有行為（Maibach & Parrott, 1995）。因此，在推廣生命末期醫療決策議題時，了解訊息的要素為一重要面向，其為推廣議題的首要基礎：唯有正確地找出適當的傳播訊息內容，始能有效率地推進民眾的行為意圖，進而使相關議題、服務、選擇更走入民眾。目前關於生命末期醫療決策的研究較少，

其中未有以推廣為主題探討訊息元素者。是故，傳遞何種適切訊息內容，以達到宣導及提升民眾接觸、參與生命末期醫療決策之傳播效果，是政府及有關單位最重要的課題，亦是本研究欲探討的重點。接下來，將探討訊息框架與傳播效果，更深入了解訊息對議題之影響力。

2.2 訊息框架與傳播效果

訊息是健康傳播的核心，是用以創造行為改變的工具，並藉此與個人、群體及社會連結，近一步創造社會規範、政策與文化的改變（Cho, 2012; Yanovitzky &

Stryker, 2001）。從對健康有益的商品，到與身體健康相關的媒體報導、醫療服務的介紹，與個人健康相關的訊息無所不在；而策略性的訊息設計，有助於健康傳播的實踐（Harrington, 2015; Parrott, 2004），亦即經過適當設計過的訊息，較能達到預期效果，使接收訊息者做出符合訊息設計者預期之行為。健康訊息是健康介入的核心要素；一般而言，在健康領域的訊息設計須遵循三個步驟：界定行為、找出行為背後顯著的信念，以及選擇欲處理的信念，藉此達到影響受眾態度、意圖與行為，或是強化受眾對訊息內建議行為的信念之效（Fishbein, 2008）。

一則訊息可探討的面向眾多，可針對內容、形式、結構等元素進行探討，例如：

訊息訴求、訊息框架、敘事內容、視覺圖像、名人代言、訊息類型、來源、調性等

（Briones, Nan, Madden, & Waks, 2012; Flora & Maibach, 1990; Niederdeppe, Bu,

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Borah, Kindig, & Robert, 2008）。其中，人們在相同情境與問題下，會因為陳述方式的不同而有相異選擇，此為訊息框架及其效果（Quick & Bates, 2010; Rothman, Bartels, Wlaschin, & Salovey, 2006; Rothman & Salovey, 1997）。依循上一節對生命末期醫療決策推廣現況及既有研究的了解，本研究將以訊息框架為主題，探討健康議題中訊息框架的應用與傳播效果。

2.2.1 訊息框架

在訊息設計中，訊息元素的差異會影響個人的行為（Crosby et al., 2013），其中，

常見的說服性訴求包含：正面框架（gain-frames）與負面框架（loss-framed）；前者強調個人遵循建議行為即可獲得的利益、正面結果，後者則強調個人若不遵循建議行為，所可能導致的損失、負面後果（Cho, 2012; Smith, 1996）。訊息框架在訊息設計的相關研究中，有繁多系統性及實證性研究（Salovey et al., 1999）；框架對行為推廣具影響效果，且其正面與負面之框架效果會隨著所應用議題即受眾特性而改變；

不同框架的影響效果在不同情境下會相異（Bettman & Sujan, 1987; Maibach &

Parrott, 1995; Myers, 2010; O'keefe & Jensen, 2006, 2007）。

框架效果（framing effect）意指當個人在接收到不同訊息呈現的刺激時，會有不同的反應與決策；不同議題皆可依據需求，選擇套用正面或負面框架（Maibach &

Parrott, 1995; Tversky & Kahneman, 1981）。其中，以 Tversky 與 Kahneman（1981）

提出之框架效果實驗結果最為著名：個人面臨疾病將威脅 600 人生命的情境時，當使用「獲救」的正面框架，選擇列出明確獲救人數的方案者較多；當使用「死亡」

的負面框架，選擇列出死亡機率的方案者較多。此結果顯示框架會改變個人的選擇與行為，於後有諸多實證。Slaunwhite、Smith、Fleming 與 Fabrigar（2009）指出，

以理論為基礎的推廣有助於增進民眾實踐健康行為的意圖，且套用訊息框架的訊息較具說服力，可刺激較被動的個人產生行為改變（Kerr, Eves, & Carroll, 2000）。在健

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康議題的操弄上，有效率的訊息應包含對威脅的強調，凸顯不遵循建議行為的嚴重性；同時，亦須提供具體建議行為，並培力（empower）個人，使受眾覺得自己具有遵循建議行為的能力（Crosby et al., 2013）。

一般而言，當個人沉浸在正向的氛圍中，即便感知到不採取行動可能有所損失，

仍傾向不採取行動；負向刺激相較正向刺激更容易被接收，且會引起較強烈的生理、

認知、情緒與社會性反應（Crosby et al., 2013; Dijksterhuis & Aarts, 2003; Taylor, 1991），其中，有兩個心理學現象亦可作為負面框架較正面框架具說服性的假設基礎

－負面偏見（negativity bias）與損失趨避（loss aversion）。負面偏見認為，負面資訊對個人的影響具有增強效果，且個人對負面資訊的敏感度較高（Kanouse, 1984; Rozin

& Royzman, 2001）。損失趨避則認為個人一般相較於獲得利益，更偏向避免損失；

當個人在衡量不同選擇時，獲得與失去的影響力不均（Cho, 2012）。

此外，由 Tversky 與 Kahneman（1981）提出之展望理論（prospect theory，或稱前景理論）常用以解釋個人如何評估獲得與損失。展望理論認為個人在不同的風險預期條件下會產生不同的態度，藉此可以預測其行為傾向；亦即，人在條件不確定的選擇下，取決於結果與展望（即預期）的差距，而非結果本身。當風險較高、後果未知程度較高，個人可能損失較大時，個人較容易受負面框架影響而有所行動；

反之，當風險較低、後果未知程度較低，個人較不會有損失時，個人較容易受正面框架影響而行動。以健康相關行為為例，疾病檢測行為（例如：癌症篩檢、乳房自我檢查）與疾病、傷害等預防行為（例如：使用保險套、使用防曬用品、使用安全帶）必須使用不同的策略；疾病檢測行為因風險性較高，以負面框架使用較多；疾病、傷害等預防行為則因風險性較低，以正面框架陳述之效果較好（Cho, 2012;

Latimer, Salovey, & Rothman, 2007; Maibach & Parrott, 1995; Meyerowitz & Chaiken, 1987; Millar & Millar, 2000; O'Keefe & Jensen, 2007; O'Keefe & Jensen, 2009）。

過去研究指出，感性訴求中以負面情緒的效果較正面情緒大，尤其當感知到嚴重性、威脅時，較可能觸發行動；在後續行為的部分，則以理性訴求較易引發後續

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相關資訊搜尋行為（Crosby et al., 2013; Flora & Maibach, 1990; Yang, 2004）。不過，

情緒訴求較具針對性，僅能對特定群體並在特定時地條件下發生作用（Cho, 2012）。

再者，由於健康訊息是複雜且具技術性的，常須請受眾修正既有習慣與觀點，去面對風險並改變行為，故呈現事實的中性陳述亦常被採用；以愛滋病公益廣告為例，

有二成五採用恐懼訴求，近五成採用中立的事實陳述（Maibach & Parrott, 1995）；

顯見除了以正面及負面框架作為訴求，亦存在僅陳述中立事實之無框架，及同時強調正面與負面框架之混合框架，以更全面地對受眾傳遞訊息。

以安寧緩和醫療為例，曾有研究分析相關主題之報導，發現報導語氣以中立及傾向正面者比例較高，達九成八以上；傾向負面者則多與政策、制度討論為主。顯示安寧緩和醫療之形象較正面且爭議性較低，故在訊息應用上亦多採正面訴求（陳明慧，2004）。而在安寧療護訊息內容部份，一般在訊息設計上，內容應包含關於主題的描述、風險，及易遵循的解決、建議方法（Maibach & Parrott, 1995）。此外，相較於其他健康推廣議題，談論生命末期醫療決策是較沉重、具壓力的；此時，個人會如何詮釋壓力，與訊息呈現方式有關。

當訊息以正面框架呈現議題時，給予受眾遵循建議行為可獲得的好處，使受眾較能用正向的觀點去詮釋壓力事件，並能對訊息有相對正向的情緒與感受，減少個人生理上之壓力反應；其鼓勵個人選擇可以避開負面結果之行為，或使某個結果更讓個人滿意（Lazarus, 1999）；而當個人期望採取行動會獲得好的結果時，較容易做出相應決策（ Chadwick, 2015; Chadwick, Zoccola, Figueroa, & Rabideau, 2016;

Maibach & Parrott, 1995; Seligman, Railton, Baumeister, & Sripada, 2013）。

反之，若使用負面訊息框架，則可能造成受眾產生壓力、負面態度，反而陷入膠著、無法決定或逃避的困境（Brosschot, Gerin, & Thayer, 2006）。不過，議題對個人的影響皆是主觀性的，亦即個人的背景、經驗等因素皆會影響個人如何評估訊息，

而影響後續行動的遵循或拒絕；若個人評估採取行動對自身較有利，則顯示訊息具有效果（Crosby et al., 2013）。

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若以生命末期醫療決策為標的，個人將依照自己的信念設定生命末期醫療決策對於自身的意義，接著衡量接受或拒絕對自身的益處、壞處。不過，生命末期醫療決策對個人的益處與壞處是主觀的，可能因個人經驗等改變而有所變化。是故，正面及負面訊息框架在不同的議題上，所展現的效果不一，且健康傳播專家對於採用何種較適當仍存在分歧（Backer et al., 1992; Maibach & Parrott, 1995）；且實務中亦有使用混合框架（同時使用正面框架與負面框架）及不陳述結果而僅描述決策內容的無框架之訊息呈現；本研究將以上述四種框架進行探討。

2.2.2 傳播效果

在健康傳播領域中，有許多研究專注於了解受眾在閱讀訊息後的行為，著重於傳播效果在認知、態度、意圖等標的上的測量、解釋與預測，並重視個人經驗（Glanz, Lewis, & Rimer, 1997）。目前以健康議題說服效果為主題之研究，所依循的取向多為理性行為理論、計畫行為理論、保護動機理論等，並有許多關於有效設計具傳播效果、說服性訊息的實證結果（Cho, 2012; Glanz et al., 1997）。健康訊息影響層次包含對個人的效果，及對公眾的效果；前者指對個人產生影響並刺激改變，後者則為指對影響政策制定者與公眾意見，推動政策的改變（Bryant & Oliver, 2008）。Maibach 與 Parrott（1995）指出，雖然健康訊息傳播的最終目的在於創造個人的行為改變，

不過，健康訊息亦專注於影響個人的態度。

過去 20 年間以健康訊息傳播效果為主題的研究增加，尤以影響個人層次者多，

諸如：癌症篩檢、牙齒保健、菸酒購買及使用、用藥、飲食健康、肥胖、性教育等議題；亦有研究範圍鎖定網路、新聞報導之研究，而針對公眾層次之研究則相對較少，多以新聞報導為研究標的，探討如何促進公共政策及公衛推廣（Bryant & Oliver, 2008; Chang, 2006; Chien, 2014; Gallagher & Updegraff, 2012; Leshner & Cheng, 2009;

O'Keefe & Jensen, 2007; O'Keefe & Jensen, 2009; Witte & Morrison, 1995）。

(34)

其中，健康訊息傳遞之預期效果以說服為主，亦即試圖影響目標對象改變行為，

或決定從事某行為，追求受眾的行為改變（Bryant & Oliver, 2008; Glanz et al., 1997;

Schwerin & Newell, 1981；轉引自 Maibach & Parrott, 1995）。健康行為（health behavior）探討人類行為與健康的關係，即個體和周遭環境互動後所產生的行為反應會影響個體或他人的健康，可被定義為個人或團體針對預防疾病、促進健康，或維持生活品質所做的行動、回應、反應；此外，亦包含外顯行動與內隱的感受，前者如個人簽署意願書之行為，後者如個人簽署意願書之認知、態度、價值觀等（Crosby et al., 2013; Gochman, 1982; 李蘭等, 2010）。過去研究中，以生命末期醫療決策為主題之行為相關研究數量較少，其中又以醫學視角探討問題者多，例如：生理層面（疼痛等症狀與控制、生活品質等）、醫護專業（評估效果、溝通方式等）、特定群體之研究（兒童、特定疾病病人等）為主（Davies et al., 2008; Portenoy & Bruera, 2003），

以外顯行動的評估為多，較少有傳播領域的研究。

本研究承襲過去研究之理論框架與方法，選擇測量與預測健康行為改變的兩個主要面向作為傳播效果的影響，分別為態度及行為意圖（Backer et al., 1992; Bell et al., 2014; Chadwick, 2015; Strecher, DeVellis, Becker, & Rosenstock, 1986），並透過訊息減損加以了解民眾對不同訊息的觀感是否有差異。以下將分別探討訊息態度、議題態度、行為意圖、訊息減損與其他因素（年齡）：

一、訊息態度與議題態度

傳播研究中探討說服力者眾，過去 50 多年間有大量以態度改變的理論，及以知識－態度－行為的關係為模型焦點發展的研究（Bettinghaus, 1986; Briñol & Petty, 2006; Chang, 2006; Gallagher & Updegraff, 2012; Gamliel, 2013; Kang et al., 2010;

Kenneth, 2003; Maddux & Rogers, 1983; Ö stberg, Halling, & Lindblad, 1999; R. Rimal

& Real, 2003; Rogers, 1975）。態度包含認知與情感面向（Petroshius & Crocker, 1989），是個人對行為所抱持的感覺，可分為正面及負面等（Ajzen, 1991）；亦有學者認為，態度包含對於所見的整體印象（ overall impression ）、滿意（ expected

(35)

satisfaction），以及偏好（favorableness）（Kerr, Schultz, Kitchen, Mulhern, & Beede, 2015）。

其中，廣告訊息的溝通傳播效果上共包含三個元素，分別為認知（理性層次的理解）、情感（感性層次的情緒）以及意圖（對於遵循建議行為的傾向）（Bart, Stephen,

& Sarvary, 2014; Hartmann & Apaolaza-Ibáñez, 2012; Lavidge & Steiner, 1961）；故探討傳播效果時，又分為對訊息之訊息態度及對議題之議題態度。當訊息創造正向情感時，較易使受眾產生正向的感受，進而使受眾較容易被訊息說服並改變態度；而受眾對議題的熟悉程度與涉入程度會有正向效果（McGuire, 1985；轉引自 Maibach &

Parrott, 1995）。再者，與中立的論調相比，創造正向情感之訊息在訊息論點較弱、

受眾對議題較不熟悉時，會增加說服力；反之亦然（Batra & Stayman, 1990）。

二、行為意圖

近來，諸多研究主題著重檢視訊息效果的有無，因實際行為測量不易且可能牽涉個人隱私的倫理議題，故以行為意圖代替之測量最為直接（Bryant & Oliver, 2008）。其中，以 Ajzen（1991）提出的計劃行為理論（Theory of Planned Behavior, TPB）

最被廣泛作為行為意圖之立論基礎。在測量上，行為意圖（behavior intention）意指個人對於採取行為的意願，該理論認為態度會影響行為意圖及行為本身，且個人的意圖會影響行為；其關注決策過程，即評估個人損益與對行為的遵循與控制能力，

若行為對自身有利時，則有較大可能會產生行為。顯見行為意圖與行為有顯著相關，

且行為意圖和個人的態度、信念有顯著高度相關，其中，態度顯著預測未來的行為，

且意圖的提升源自於態度的改變（Ajzen, 2012; Ajzen & Fisbbein, 1974; Bryant &

Oliver, 2008; Chang, 2006; Kraus, 1995）。

在訊息傳遞的效果上，關於行為意圖、態度間之研究多，且累積諸多實證支持

（Bryant & Oliver, 2008; De Bruijn & Rhodes, 2011）。理性行為理論、計畫行為理論、

保護動機理論、健康行為過程模型等皆指出行為意圖會引導行為（Madden, Ellen, &

(36)

透過實施意圖（implementation intention）的測量，亦即個人是否有明確的行動計劃，

將有助於行為意圖和行為間的轉換；於健康領域之相關研究研究主題包含：健康活動、飲食、吸菸、菸酒消費、乳房自我檢查、癌症篩檢等行為（Hagger & Luszczynska, 2014; Schwarzer, 2008; Sheeran, Webb, & Gollwitzer, 2005）。

但是，即便有許多社會、健康與心理相關理論認為行為意圖會導致行為的發生，

且有研究證實兩者具有相關性，卻未必存在因果關係（Webb & Sheeran, 2006）。其中，有些因素會影響、調節行為意圖與行為間的關係，包含：感知到的風險性

（perceived risk）、行動計畫（action plan）、人口變項（性別、年齡、種族、收入等）、

預期後悔（anticipated regret）、自我效能等（Maddux & Rogers, 1983; Rhodes & Dickau, 2013; Sandberg & Conner, 2008; Strecher et al., 1986; Tavitiyaman & Qu, 2013）。其中，

個人是否有曾面臨死亡的經驗，對於個人如何看待生命末期醫療決策及行為執行深具影響（王淑貞、范聖育、章淑娟、張智容、王英偉，2013；吳讚美等人，2009；

林亞陵，2009；徐淑惠，2013；陳玉真，2015；Teno, Shu, et al., 2007）；故本研究將之列為共變項。

三、訊息減損與其他因素（年齡）

不過，個人的生活中充斥著具有潛在威脅的健康訊息，但卻未必能促進個人遵循相關預防行為；此現象可能源於個人拒絕接受訊息，認為訊息過於扭曲、跟自身無關（Peretti-Watel, Halfen, & Grémy, 2007; Thompson, Robbins, Payne, & Castillo, 2011）。當受眾認為健康訊息較有威脅性時，例如：疾病、死亡威脅等相關議題，可能會出現防衛性的反應（defensive responses），藉由減少（derogating）、極小化

（minimizing）訊息效果，例如：認為訊息是誇大、扭曲的，以避免被訊息影響與威脅；此效果稱為訊息減損，和風險程度呈正相關，會影響個人採取行為之意圖（Ruiter, Verplanken, Kok, & Werrij, 2003; van Koningsbruggen & Das, 2009）。

此外，訊息做為影響個人行為之外圍線索，可能增強或減弱訊息的說服效果，

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改變的方向符合訊息設計者的期待（Bryant & Oliver, 2008）。訊息的匹配，無論是針對目標群體之特質、性別、種族或群體特性等，多有助於說服效果的強化，增強受眾的態度與行為意圖（Briñol & Petty, 2006）。Paul、Salwen，與 Dupagne（2000）指出，年齡、教育、性別會影響訊息接收者評估所收到的訊息，對自身與他人影響力的差異；顯見個人差異會影響媒介效果。此外，有研究指出，當訊息的描述方式符合受眾的信念時，簡要的訊息較能影響長期的健康行為（Updegraff, Brick, Emanuel, Mintzer, & Sherman, 2015）。

再者，訊息效果在受眾覺得議題重要且與自身有關聯時會較顯著，亦即個人對於訊息的涉入（involvement），會影響態度的形塑與改變（周穆謙、林以容，2015；

Bryant & Oliver, 2008），再者，Weinstein（1988）提出之健康行為的決策過程，包含：

是否有意識到議題的重要性或雖有意識但並不認為議題與自己有關，考慮採取行動/

不採取行動的後果，決定採取行動與否；若採取行動，則是否有維持。再者，替代性的經驗（vicarious experience）會影響個人是否採取行動，亦即個人可以藉由吸收他人的經驗，來預測採取行動及不採取行動的後果，藉此評估是否要採取行動

（Romer et al., 2009）。是故，訊息設計上需注意訊息與受眾的連結，以及訊息是否符合受眾的需求。

在訊息效果上，媒介也扮演重要角色；廣告常作為形塑社會規範的推手，例如：

戒菸、預防酒精中毒、安全性行為等議題（Crosby et al., 2013)。思考個人生命末期醫療決策的行為，是健康行為中的預防行為之一，且影響所及從個人面到社會面：

包含個人善終與社會對於無效、過度醫療所需支付的成本等。此外，在評估訊息如何影響個人選擇時，若將可能的調節變項列入考量，應有助於區辨傳播效果（張卿卿，2004）；例如：年齡、教育程度、職業、社經地位、照顧瀕死親友經驗、婚姻狀況、相關知識等皆可能影響個人對於訊息之傳播效果；其中，年齡會影響個人面對死亡、醫療決策之傳播效果，且年長者有較高的決策率（徐淑惠，2013；陳玉真，

2015；Douglas & Brown, 2002; Levy, Fish, & Kramer, 2005; Thorevska et al., 2005）。