牙醫總額支付制度對醫療資源分布之影響

所謂牙醫總額支付制度係指付費者(保險人)與醫療提供者(醫療 相關機構院所)，就特定的醫療服務提供部門或整體醫療服務，預先 以協商方式訂定未來一段時間內健康保險醫療服務的支出預算，以酬 付該服務部門或服務在此協定期間內所提供的醫療服務費用(李玉 春，1998)。

傳統的論量計酬(Fee for service, FFS)支付制度由於醫療服務提 供者缺乏分擔財務風險的誘因，致使醫療費用支出節節高漲，而醫療 資源的配置也受到扭曲。但總額預算支付制度具有協商機制，有利於 解決「資源有限」的基本問題，並可透過醫療費用總額預算的重分配，

解決資源分配不均的問題。

總額預算制度本身即存在強制減少經費成長的機制，支出上限制 更直接藉由協商方式，限制醫療費用總支出的上限額度，進而可能產 生促進醫療資源均勻分布的機轉。

然而，總額預算制度在資源重分配及可近性上的效果，在國外學 者的研究結果呈現出不同分歧的現象。有些學者研究認為施行總額支 付制度可促進醫療資源重新分配及增進就醫可近性(Etter & Perneger, 1998; Carr-Hill,1994; Rogal et al. 1993)，亦有學者研究指出總額制度並

無促進資源重分配與增進就醫可近性之效果(Chu, 1992; Iglehart, 1991)。而在國內實施牙醫總額支付制度對資源重分配成果，根據研 究結果顯示呈現贊成(張友珊、楊志良，1999；李玉春，1998)與反對 (廖翊舒，2000；蕭秀如，1999)兩派。在促進醫療資源重新分配及增 進就醫可近性方面，得到結果與國外有相似的結論。

總額預算在費用節省及成長控制方面，是明確而可預期的。但在 促進資源均衡分布與可近性方面，單就結果比較尚未有定論；且全民 健保牙醫門診給付項目僅支付基本牙科醫療部分，因此雖然制度設計 上，就理論而言應具有促進均衡醫療資源分布的效果，但對執業牙醫 師而言，尚存在近一半為自費的收費來源，因此牙醫師的資源分布是 否會受總額支付制度所影響仍有待觀察。

牙醫總額給付制度於設計之初，已將醫療資源合理分佈之方向包 含在內，計劃於 5 年內將所有醫療費用能均勻分配至被投保地區，即 發揮都會型分區預算會向城鄉型分區作大幅度的移動，希望能發揮將 醫療資源過度充足區域之醫師人力，引導至醫療資源不足的區域。然 而其功效並不是非常理想，因為大部分新投入執業的醫師人力仍然以 都會區域為優先選擇。為了緩和調整的壓力，現將原先計畫調整為 7 年，但是最後的狀況仍舊如此，在都會區域間執業的牙醫師必將面臨 更強的競爭壓力及點值較低的健保執業環境。即便如此，牙醫總額支

付制度仍有許多設計與誘因，如民國 91 年度開始試辦「鼓勵至無牙 醫鄉執業計畫」、「無牙醫鄉巡迴醫療服務計畫」(圖 2-2)，以鼓勵牙 醫師下鄉服務，並以專款專用方式分別提撥 4,320 萬元及 8,554 萬元，

在牙醫師定點執業服務上，要求每週至少看診 4 天(30 小時)，保障每 月月薪 30 萬元，以鼓勵牙醫師至無牙醫鄉執行醫療服務方式，促進 醫療資源的分布均勻。

地區總額

第三節 影響醫師人力分布的因素

醫師人力的地理分布是醫療照護可近性重要議題之一，在探討醫 師人力地理分布的議題時，可分為兩個面向：巨觀與微觀。巨觀層面 主要探討環境因素對醫師地理分布的影響，如市場力與政策介入的影 響(Chiang,1995; Ernst & Yett,1985; Fruen, Hadley,Korper,1980)。微觀層 次主要探討醫師特性對執業地點選擇的影響，如專業支援考慮、個人 偏好、醫師人口學特性、畢業學校與醫學教育等因素

(Ernst,Yett,1985)。微觀層次主要探討醫師特性對執業地點選擇的影 響，如專業支援考慮、個人偏好、醫師人口學特性、畢業學校與醫學 教育等因素(Ernst,Yett,1985)。就理論而言，有兩種理論可用來解釋醫 師選擇執業地點的行為：1.醫師誘發需求理論；2.空間競爭理論(spatial competition)，因此當醫師人力出現分佈不均的現象，即代表兩種涵 意：1.醫師們選擇的執業地點大多集中在某些地區，如人口數多、都 市化程度高的地方，因而導致其他地區醫師人力缺乏；2.醫師人數可 能不足，因此未達成預期的擴散效果(盧瑞芬、謝啟瑞，2000)。

根據過去文獻的研究，醫師人力的分佈會受到當地區的人口數、

面積、老年人口、以及當地的醫院數所影響(游素蘭，2001)。在美國 甚至只有 9%的醫師，在總人口數占全國 20%的偏遠地區執業(Dis, 2002)。

台灣有關醫師人力的研究，最早始於 1962 年由 Baker 及 Perlman 等所主持的台灣地區醫師人力的供需調查與推估之研究(周穎政，

1991)。之後有許多學者也陸續對台灣醫師人力的供需作預測，並在 醫療人力政策上提出相關的建議。

行政院衛生署為了提高醫療照護的可近性，自 1985 年起推動醫 療網計劃，目標為公元兩千年達到每一醫師服務 750 人(行政院衛生 署，1997)，事實上，在公元兩千年台灣地區每一醫師服務人口數為 753 人，已接近目標值，可說是醫師人力充足。就牙醫師的部分而言，

目前 2001 年台灣每 10 萬人有 39.9 名牙醫師，已經超過行政院衛生 署於 1986 年所訂的目標：每 10 萬人有 33.3 名牙醫師，台灣的牙醫 師問題不在於人力供給量的不足，而在於地理資源上的分配不均，且 並不會因牙醫師人力的大幅增加成長，而有所顯著改善(江東亮，

1992)。又牙醫師的執業地點多在人口密集的都會區，以 2002 年來看，

牙醫師人數最多的是台北市的 2,142 人，最少分別是連江縣(馬祖地 區)、金門與澎湖這三個離島地區，分別只有 7 人、11 人與 26 人；若 以鄉鎮區為單位，則有 66 個鄉鎮沒有牙醫師執業(表 2-5)，約佔台灣 全部 369 個鄉鎮百分比的 17.9%。

外國研究指出在偏遠地區的民眾其就醫時機與就醫次數比都市的 民眾要少且有更高的交通障礙問題(Dis, 2002)。再再顯示出牙醫資源

缺乏地區其就醫比率偏低，對偏遠地區及山地居民之就醫需求急需改 善(郭瑩璱，2002)。

台灣政府最早在 1975 年開始介入醫師人力市場，當時因為醫師 人力不足，尤其是偏遠地區，因此設立公費生的方式，要求公費生畢 業後至退輔會所屬的各榮民醫院等服務。然而這些公費生服務期滿後 在私立醫療院所執業的比例增加，且執業地點主要在直轄市及其他地 區(楊慧芬，1992)。由此可見公費醫師制度對於均衡醫師人力分布的 成效是相當有有限的。

過去曾有研究指出，要解決醫師人力分佈不均最好的方法，在於 藉入學政策篩選出專業生涯期望較傾向於願意至醫師人力缺乏區服 務的醫學生(Mattson et al.,1973)。除此之外，如整體開發偏遠地區、

提高偏遠地區醫師的特別獎金、限制在資源過剩區開業、發展交通以 縮短就醫時間等，也是解決醫師人力分布不均的方法(藍忠孚、李玉 春，1983；李應元，1980)。就政策面而言：1.設置群醫中心牙醫師的 員額；2.辦理公費牙醫師養成計畫；3.改善全民健保之支付制度，對 於資源豐富地區，使其點值較低，相對地對於資源缺乏地區，尤其是 偏遠地區則加成支付(江東亮，1992)。

表 2-5、無牙醫師特約鄉鎮地區一覽表 (截至 90 年 11 月底)

第四節 影響醫師選擇執業地點之因素

國內相關學者所做的研究中發現，社區結構、社經狀況與醫療環 境是影響醫師選擇執業的重要因素(江東亮，1995；張笠雲，1983)。

從國外許多研究針對探討醫師選擇執業地點的因素，研究結果指出，

女性醫師進入偏遠地區執醫的比例比男性人口少；醫師在選擇執業地 點上，其配偶扮演著極重要的影響角色；偏遠地區醫師的收入皆比都 市醫師收入來的低(Rabinowitz, Paynter, 2002)。

至偏遠地區服務的醫師中有 67.3%的醫師出生於偏遠地區，而不 論選擇在都市或偏遠地區執業的醫師，在選擇是否要進入偏遠地區執 業的時候皆會優先考慮子女的教育問題及與子女相關的議題、其次則 是配偶的工作機會與日常生活機能，以及未來重返都市執業的困難等 (Simmons et al., 2002)。另外亦有許多研究也得到類似的結論：人口數 大於二萬五千人之地區，較易吸引醫師前往服務，而且當醫師供給過 多時年輕醫師會傾向鄉村地區散佈；醫師選擇在非都市地區執業的相 關因素有本身及配偶的背景經驗、是否能與配偶在同一地區執業、過 去的實習地點與經驗、休閒時的生活品質、該地區距離主要都市距 離、平均收入，當地是否有醫院等因素，都會影響醫師是否選擇在該 地區執業的原因(Mitka, 2001; Pathman, Konrad, Ricketts,1994;

Langwell, Drabek, Nelson,1987; Carter, 1987; Dionne, Langlois, Lemire,

1987; Langwell, Nelson, Calvin,1985)。

然而在國內的研究則有不同的結果：醫師的執業地點分布與其性 別、學校別、高中以前的居住地經驗、婚姻狀況並無顯著關係，但與 其訓練的經驗則有顯著相關(高文惠、黃文鴻、楊漢? ，1998)。牙醫 師的執業地點受健康保險實施的影響，牙醫師地理分布出現擴散減緩 的現象，同時也受執業地點的生活機能所影響(黃偉堯，2002)。

依據上述，國內學者將影響醫師選擇執業地點的因素歸類為：

一、個人背景：年齡、性別、家庭背景等。二、居住地經驗：成長地 及其人口數、求學地點及其人口數、訓練地等。三：家人的意見：父 母親、配偶、子女等，及其子女的教育環境。四、經濟因素：該地區 是否有足夠的利潤或經濟的誘因(陳雅雯，2001)。也有學者明確將其 劃分為二個面向來做探討，ㄧ為「個人層面」：1.個人過去經驗：包 括個人背景、成長接觸的環境、訓練的過程等；2.個人主觀偏好：包 括醫療專業的認知、態度與動機；另ㄧ方面為「環境層面」：包括地 區性因素，例如該地區具有何種特性可對醫師產生聚集性的吸引力或 促使醫師離開的因素(高文惠，1995)。

第五節 質性研究之意涵

一 、 質 性 研 究 的 定 義 與 方 法

任何種類的研究，只要它並非藉著統計程序或者其他量化的手段

任何種類的研究，只要它並非藉著統計程序或者其他量化的手段