牙醫師至無牙醫鄉執業之原因與其特性; The Reasons and Characteristics of Dentists Practicing in no-dentist Rural Areas

全文

(1)中國醫藥大學醫務管理學研究所碩士論文編號：IHAS-290. 牙醫師至無牙醫鄉執業之原因與其特性 The Reasons and Characteristics of Dentists Practicing in no-dentist Rural Areas. 指導教授：蔡. 文. 正. 研究生：林. 家. 湖. 博士. 中華民國九十三年七月.

(2) 誌謝. 隨著論文即將完成，一晃眼間兩年的研究所求學生涯已過；首先必須感謝指導教授蔡文正老師，對於資質不是很聰穎的我，由於蔡老師的耐心指導與啟發下，使得論文才可以順利完成；再者，非常感謝口試期間蒙陳世堅老師及藍守仁老師對本論文內容提供更完整與精闢的建議，使得學生的論文能更臻完善。回首這兩年的時光，衷心的感謝周遭關心過我與幫助過我的師長、親朋好友、同班同學、學長姐及學弟妹們，有你們的陪伴與互相鼓勵，讓這兩年的時光更溫馨與精采，在此獻上我最誠摯的謝意。最後，更要感謝我最敬愛的家人，在我研究所生活與論文寫作的期間，讓我能無後顧之憂，專心地求學與研究，給我物質與精神上最大的支持與鼓勵，謝謝你們！再次感謝曾經所有幫助過我、關心過我與照顧過我的每個人，有你們的陪伴才能成就今日的我，願你們也能和我一樣分享這份喜悅與榮耀。. 林家湖 2004.7.6 i.

(3) 摘要目的：台灣地區長久以來都存在著醫療資源分配不均的問題，截至民國 90 年底中央健保局統計顯示台灣地區有 66 個無牙醫鄉，因此政府於民國 90 年度推行「牙醫總額支付制度鼓勵牙醫師至無牙醫鄉醫療服務」，以鼓勵牙醫師至無牙醫鄉執醫。本研究藉由前往無牙醫鄉的牙醫師作深入調查，了解這一群牙醫師至無牙醫鄉之原因與其特性，作為未來政策訂定與支付制度設計之參考，以減少城鄉間的差距與醫療資源分配不均的情形。. 方法：本研究對象為申請「民國 90 年度牙醫總額支付制度鼓勵牙醫師至無牙醫鄉醫療服務方案」的牙醫師，針對這一群至無牙醫鄉執業的牙醫師，以問卷及深入訪談的方式調查，探討牙醫師的個人特性、過去經驗、執業狀況、所得情形、牙醫師願意至無牙醫鄉執業服務的原因及牙醫師對無牙醫鄉鼓勵制度的看法。. 結果：至無牙醫鄉執業的牙醫師中，其性別皆為男性，且牙醫師的年齡集中於 41-50 歲。執業狀況方面，牙醫師本身總執業經驗年數超過 10 年的人數最多，佔全部牙醫師的 80%。在一天平均的看診人數方面，又以平均看診人數 5 人以下(66.67%)為最多，可知無牙醫鄉民眾的醫療利用率偏低，而與該無牙醫鄉民眾的互動情形來看，又以原住民牙醫師互動情形最為良好。牙醫師選擇至無牙醫鄉執業的動 ii.

(4) 機與因素，以「金錢因素」為最主要的原因，其次是「服務奉獻因素」與「公費生制度之派定因素」。在牙醫師對無牙醫鄉鼓勵制度的觀感，其中又以認為無牙醫鄉鼓勵制度的「初衷立意良好」認同感的牙醫師最多，其次是認為鼓勵制度有「朝令夕改」與「需建構網絡支持系統」。. 結論與建議：由本研究結果得知牙醫師願意至偏遠無牙醫鄉執業服務的原因，以「金錢因素」為最主要的原因，可知無牙醫鄉的鼓勵制度在其獎金制度的訂定上，發揮了所謂「重賞之下，必有勇夫」的成效。無牙醫鄉鼓勵制度實施一年後，由於政府對政策鼓勵制度保障月薪的降低，使得部份牙醫師放棄繼續在無牙醫鄉執醫。因此本研究建議中央健保局與牙醫全聯會：(1)無牙醫鄉鼓勵制度的實施，使得偏遠地區民眾都能享有平等的就醫權，政府應持續推行相關計畫； (2)政策鼓勵制度不應朝令夕改；(3)無牙醫鄉應建立適當轉診制度； (4)至無牙醫鄉執業牙醫師的醫療行為應給予品質的監控；(5)宣導偏遠地區民眾應選擇合格牙醫師。. 關鍵詞：牙醫師、無牙醫鄉、偏遠地區、總額支付制度. iii.

(5) Abstract Objectives: The unbalanced allocation of medical resource has long been a problem in Taiwan. Up till 2001, according to the statistics of Bureau of National Health Insurance, there were 66 no Dentists Areas in Taiwan, which triggered the government to promote the system of “Global Dental Budget System Encouraging Dentists to Practice in No Dentists Areas.” With deep exploration, this research seeks to understand the motives and characteristics of these dentists who go down to these areas, so as to serve as a source of reference for future policy formulation and designing of payment system, hopefully to diminish the discrepancy between urban and rural area, and eventually to resolve the problem of the unbalanced allocation of medical resource. Methods：The subjects of this study are dentists who applied for the system of “Global Dental Budget System Encouraging Dentists to Practice in No Dentists Areas” in 2001. In the form of both questionnaire and in-depth face-to-face discussion, we conduct a survey on those dentists into their personal traits, past experience, practice states, income condition, motivation of coming to no Dentists Areas, and their opinion of the entire system. Results：Dentists who come to the no Dentists Areas are males who are mostly in their forties. As for their practicing experience, the percentage of those dentists with more than 10 years of experience reaches 80%. In terms of daily average patient number, those dentists who serve no more than 5 patients makes 66.67% of them, which again accounts for the fact that medical usage rate in no Dentists Areas is relatively low. In terms of residents’ interaction with dentists in these areas, the aboriginals have the best interaction with dentists. We come to understand the first factor that attracts dentists to rural area is monetary incentive, followed by dentists’ personal sense of commitment to be devoted to these areas; with the top third one being that these areas are designated as practicing locations for students who study on government’s expenses. When it comes to dentists’ view of the project, most of them do recognize that government implement this project out of good will and benevolent intent, but they also believe that improvement can be made on the fact that the governmental policies change too frequently and also that the supporting network system needs to be established.. iv.

(6) Conclusion and Recommendations：based on this research, we learn that monetary factor still top the list of incentives that prompt dentists to serve in rural area, which again evinces that the entire system is under the sway of the principle that “the brave is propelled by handsome reward”. One year after the implementation of this system, part of the dentists just gave up their practice in rural areas, due to the fact that government reduced their monthly wage originally stated in the encouraging policy system. Hence, based on this study, we’d like to strongly recommend the Bureau of National Health Insurance and National Dentists Union that: (1) they should urge government to be continuously supportive to associated plans, which guarantees the equality of medical right for residents in rural area; (2) government should refrain from changing policies fickly in the future; (3) medical referral mechanism should be established in no Dentists Areas; (4) Quality-control should be imposed upon the medical treatment offered by dentists who practice in no Dentists Areas; and (5) they should propagandize among residents in rural areas the methods of selecting qualified dentists.. Keywords： Dentists, No-Dentist Areas, Rural Areas, Global Budget System. v.

(7) 目錄第一章. 緒論… … … … … … … … … … … … … … … … … … … .1. 第一節. 研究背景與動機… … … … … … … … … … … … … .1. 第二節. 研究目的… … … … … … … … … … … … … … … … .3. 第二章. 文獻探討… … … … … … … … … … … … … … … … … .4. 第一節牙醫師人力與地理分布之現況… … … … … … … .4 第二節牙醫總額支付制度對醫療資源分布之影響.........9 第三節. 影響醫師人力分布的因素… … … … … … … … ...13. 第四節影響醫師執業地點選擇之因素… … … … … … ...17 第五節. 質性研究之意涵… … … … … … … … … … … … ...19. 第六節. 文獻總結… … … … … … … … … … … … … … … ...26. 第三章研究設計與方法… … … … … … … … … … … … … ...27 第一節. 研究流程… … … … … … … … … … … … … … … ...27. 第二節. 研究設計… … … … … … … … … … … … … … … ...28. 第三節. 研究工具之效度與信度… … … … … … … … … ...30. 第四節. 資料收集與分析… … … … … … … … … … … … ...33. 第五節. 研究倫理… … … … … … … … … … … … … … … ...35. 第四章第一節. 研究結果… … … … … … … … … … … … … … … … ...36 描述性分析… … … … … … … … … … … … … … ...36 vi.

(8) 第二節. 無母數統計分析… … … … … … … … … … … … ...44. 第三節牙醫師至無牙醫鄉執業之動機與因素… … … ...48 第四節牙醫師對無牙醫鄉鼓勵制度之觀點… … … … ...55 第五章. 討論… … … … … … … … … … … … … … … … … … ...62. 第一節至無牙醫鄉執業牙醫師之特性… … … … … … ...62 第二節牙醫師至無牙醫鄉執業之原因… … … … … … ...66 第三節牙醫師對無牙醫鄉鼓勵制度之看法… … … … ...67 第四節. 綜合討論… … … … … … … … … … … … … … … ...68. 第六章結論與建議… … … … … … … … … … … … … … … ...69 第一節. 結論… … … … … … … … … … … … … … … … … ...69. 第二節. 建議… … … … … … … … … … … … … … … … … ...71. 第三節. 研究限制… … … … … … … … … … … … … … … ...72. 參考文獻… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ...73 附錄一、九十一年牙醫師至無牙醫鄉執業服務醫療給付試辦計畫… … … … … … … … … … … … … … … … ...80 附錄二、問卷與深入訪談內容… … … … … … … … … … … ...84. vii.

(9) 表圖目錄表 2-1、歷年台灣地區牙醫師人口數與服務人口統計… … … … … … … 6 表 2-2、2000 年世界各主要國家每萬人口牙醫師數… … … … … … ..… 6 表 2-3、1998 台灣都市與鄉村地區人口與牙醫師人數之比較… … … … 6 表 2-4、民國 84 年至 91 年台灣地區各縣市牙醫師人數… … … … … ..7 表 2-5、無牙醫師特約鄉鎮地區一覽表(民國 90 年 11 月底)… … … … 16 表 2-6、質性研究與量性研究之比較… … … … … … … … … … ..… ..… 22 表 3-1、民國 91 年無牙醫鄉執業牙醫師及鄉鎮… … … … … … … … … 29 表 4-1、研究對象特性之次數分配表… … … … … … … … … … … … … 40 表 4-2、研究對象之執業狀況與所得情形之次數分配表… … … … … 42 表 4-3、牙醫師特性與執業情形滿意度之關係… … … … … … … … … 46 表 4-4、牙醫師特性與無牙醫鄉民眾互動情形之關係… … … … … … ..47 表 4-5、牙醫師之代碼與相關資料… … … … … … … … … … … … … … 48 表 4-6、牙醫師至無牙醫鄉執業之動機與因素… … … … … … .… … … .49 表 4-7、牙醫師對無牙醫鄉鼓勵制度之觀點… … … … … … … … … … 56. 圖 2-1 牙醫師在鄉鎮的地理分布… … … … … … … … … … … … … … … 8 圖 2-2 民國 91 年度牙醫門診醫療給付費用總額架構… … … … ...… ..12 圖 3-1 研究流程… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..27. viii.

(10) 第一章. 第一節. 緒論. 研究背景及動機. 近年來隨著台灣整體醫師人力供給的提升，醫師人力的議題由原本的供給不足逐漸轉為分布不均的情形(江東亮，1988)。另一方面，也由於國家經濟逐步成長以及全國人民所得的提高，使得國人對於醫療服務的需求量也日益增加。更因為全民健康保險的實施，降低了民眾就醫財務負擔的門檻，使得醫療的需求利用量更是大幅增加，誠如上述所言，醫療對於民眾的可近性和地理上的平均分布就更加重要。因此醫師人力的分布與影響醫師選擇執業地點的因素，都將是目前醫師人力所探討的主要議題。長久以來，台灣地區都存在著醫療資源分布不均的問題 (楊漢 ? ，1992；楊志良、蕭慶倫、盧瑞芬，1980)，且醫療資源分配不均的問題，也是世界各國所面臨的相關問題(高文惠，1995)，因此促進地區醫療資源分布均勻不僅是世界努力的趨勢，也是政府在醫療照護體系改革所該努力的目標。因而不論總額支付制度是否有無達到資源重分配的效果，如何促使醫師願意至偏遠醫療資源缺乏的地區執業服務，這才是真正的根本解決之道。. 1.

(11) 全民健保開辦初期，衛生署基於總額預算制度在國內為一新制度、且缺乏運作經驗，故擬定由門診服務量 92%由開業醫提供的牙醫率先試辦。截至民國 90 年底，中央健保局調查顯示，台澎金馬地區缺乏牙醫師的無牙醫鄉共有 66 個，在無牙醫鄉中又以屏東縣的十四個鄉所佔比率最高。台灣山地離島地區長久以來醫療資源不足與就醫不便，如果能提供牙醫服務機構給予偏遠地區民眾就醫的可近性及持續性，讓偏遠地區民眾也能享有與一般平地民眾相同的醫療品質，相信是一大德政。因此政府於民國 90 年度開始試辦「鼓勵牙醫師至無牙醫鄉執業服務計畫」，要求每週至少看診 4 天(30 小時)，保障每月月薪至少 30 萬元，以鼓勵牙醫師至無牙醫鄉執行醫療服務，以促進醫療資源的分配均勻。台灣自實施牙醫總額制度後，雖有促進醫療資源均衡分布的政策，但從未有相關研究探討牙醫師願意配合該鼓勵政策至無牙醫鄉執業服務之因素。因此這一群願意至無牙醫鄉執業服務牙醫師的個人特性、所得情形、執業情形以及誘發牙醫師至該偏遠地區執業之原因，值得深入加以探討。. 2.

(12) 第二節. 研究目的. 本研究之研究目的主要分為以下四點：一、分析至無牙醫鄉執業牙醫師之個人相關特性。二、瞭解牙醫師至無牙醫鄉執業之執業狀況與所得情形。三、探討牙醫師選擇至無牙醫鄉執業之原因。四、瞭解牙醫師對無牙醫鄉鼓勵制度之觀感。為了瞭解至無牙醫鄉執業牙醫師之原因與其特性，就牙醫師之個人相關特性、執業情況與所得情形，以及探討牙醫師至無牙醫鄉執業之原因與對無牙醫鄉鼓勵制度之觀感，以這四點作為本研究之研究目的。. 3.

(13) 第二章. 文獻探討. 本研究之文獻回顧分為六節，第一節探討牙醫師人力與地理分布之現況，第二節探討牙醫總額支付制度對醫療資源分布之影響，第三節針對影響醫師人力分布的因素做探討，第四節引用國內外相關文獻以瞭解影響醫師選擇執業地點之因素，第五節針對本研究所使用的質性研究方法做一簡單概念性的介紹，第六節為文獻總結。. 第一節. 牙醫師人力與地理分布之現況. 一、牙醫師人力之現況台灣的牙醫教育開端最初始自國防醫學院軍醫人員的牙醫師訓練班。自民國 43 年後，民間國立大學則由台灣大學牙醫學系開始創立，後來陸續設有牙醫學系的大學有台北醫學院、高雄醫學院、中山醫學院、陽明醫學院以及中國醫藥學院等學校創辦牙醫學系；直到約民國 50 年後，由民間所創辦牙醫學系訓練出來的牙醫師，於考取國家考試執業執照而投入醫療服務後，牙醫執業醫師才逐漸進入正軌。根據行政院衛生署統計室統計顯示，自民國 77 年全國牙醫師人數為 4,511 人，每萬人口牙醫師數有 2.77 位，每位牙醫師平均服務人數為 4,412 人；民國 85 年全國牙醫師人數為 7,254 人，每萬人口牙醫師數有 3.37 位，每位牙醫師平均服務人數為 2,967 人；至民國 91 年 4.

(14) 全國牙醫師人數為 9,206 人，每萬人口牙醫師數有 4.09 位，每位牙醫師平均服務人數為 2,446 人 (表 2-1)，牙醫師人數雖逐年有增加趨勢，但與其他世界先進國家比較下，少者(如澳洲)每萬人口 4.55 位牙醫師，多者(如德國)每萬人口 7.59 位牙醫師(表 2-2)相比較之下，臺灣的牙醫師仍稍嫌不足，所以牙醫師在人力成長上仍有相當大的空間。. 二、牙醫師地理分布之現況以民國 77 年台北市、台北縣、宜蘭縣、台東縣、嘉義縣為例(表 2-3)，可以看出台灣都市地區與鄉村地區人口與牙醫師數的差異能然非常大。根據行政院衛生署統計室統計顯示，民國 84 年至 91 年台灣地區各縣市牙醫師人數(表 2-4)，至民國 91 底牙醫師人數最多的縣市為台北市有 2,122 人，依次為台北縣、高雄市、桃園縣、台中縣，分別為 1,419 人、811 人、614 人、522 人，而牙醫師人數最少的縣市為外島的連江縣(馬祖地區)有 7 人，依次為金門縣、台東縣、嘉義縣、新竹縣，分別為 11 人、22 人、56 人、77 人。國內學者指出有將近 90%的牙醫師集中在 29.8%的鄉鎮市裡(圖 2-1)，也就是在全台灣僅有的 111 鄉鎮市內執業(蔡文正，2004)，由此可知牙醫師在地理分布上，實在有分布不均的情形。. 5.

(15) 表 2-1、歷年台灣地區牙醫師人口數與服務人口統計民國八十五年八十六年八十七年八十八年八十九年九十年九十一年. 牙醫師人數. 7,254. 7,573. 7,900. 8,240. 8,597. 8,944. 9,206. 3.37. 3.48. 3.60. 3.73. 3.86. 3.99. 4.09. 2,967. 2,871. 2,776. 2,681. 2,591. 2,505. 2,446. 每萬人口牙醫師數每一牙醫師服務人數. 資料來源：行政院衛生署統計資料室，2003。. 表 2-2、2000 年世界各主要國家每萬人口牙醫師數每十萬人口牙醫師數. 台灣. 美國. 英國. 日本. 法國. 德國. 澳洲加拿大. 3.86. 5.53. 4.73. 6.79. 7.18. 7.59. 4.55. 5.46. 資料來源：張進順：牙醫師人力供需研究，「我國醫事人力規劃與預測研討會」，2000。. 表 2-3、1998 年台灣都市與鄉村地區人口與牙醫師人數之比較地區. 人口數. 牙醫人數. 人口/牙醫數. 台北縣. 2,598,493. 2,040. 1,273.8. 台北縣. 3,420,535. 1,092. 3,732.4. 宜蘭縣. 466,603. 97. 4,810.3. 台東縣. 253,002. 45. 5,622.3. 嘉義縣. 567,695. 39. 9,621.9. 全國. 21,742,815. 7,963. 2,730.5. 資料來源：張進順：牙醫師人力供需研究，「我國醫事人力規劃與預測研討會」， 2000。. 6.

(16) 表 2-4、民國 84 年至 91 年台灣地區各縣市牙醫師人數民國. 八十四年. 八十五年. 八十六年. 八十七年. 八十八年. 八十九年. 九十年. 九十一年. 牙醫師數牙醫師數牙醫師數牙醫師數牙醫師數牙醫師數牙醫師數牙醫師數總計(人). 7,026. 7,254. 7,573. 7,900. 8,240. 8,597. 8,944. 9,206. 臺北市. 1,896. 1,968. 2,027. 2,010. 2,033. 2,087. 2,142. 2,122. 高雄市. 706. 717. 725. 733. 725. 780. 813. 811. 臺北縣. 944. 988. 1,036. 1,109. 1,185. 1,274. 1,342. 1,419. 宜蘭縣. 86. 83. 88. 97. 105. 108. 107. 106. 桃園縣. 352. 355. 393. 459. 488. 527. 591. 614. 新竹縣. 70. 72. 71. 74. 78. 84. 85. 96. 苗栗縣. 83. 98. 104. 102. 106. 103. 104. 103. 臺中縣. 396. 394. 414. 443. 489. 480. 504. 522. 彰化縣. 287. 304. 298. 324. 372. 373. 380. 401. 南投縣. 108. 102. 121. 128. 134. 133. 138. 140. 雲林縣. 102. 102. 112. 114. 127. 127. 127. 129. 嘉義縣. 44. 48. 52. 59. 56. 70. 76. 77. 臺南縣. 151. 166. 189. 210. 225. 233. 245. 249. 高雄縣. 224. 219. 254. 281. 282. 289. 311. 323. 屏東縣. 135. 137. 140. 149. 162. 178. 188. 184. 臺東縣. 32. 35. 40. 43. 45. 46. 53. 52. 花蓮縣. 81. 84. 85. 89. 92. 96. 97. 105. 澎湖縣. 14. 15. 21. 19. 23. 24. 23. 26. 基隆市. 108. 102. 110. 125. 126. 123. 125. 132. 新竹市. 136. 144. 151. 158. 164. 168. 170. 176. 臺中市. 624. 654. 664. 680. 717. 765. 785. 861. 嘉義市. 114. 134. 139. 139. 139. 146. 149. 152. 臺南市. 328. 327. 331. 345. 355. 370. 378. 388. 金門縣. 3. 5. 7. 9. 8. 9. 8. 11. 連江縣. 2. 1. 1. 1. 4. 4. 3. 7. 資料來源：行政院衛生署統計室，2003。. 7.

(17) 百分比. 牙醫師數累積百分比. 鄉鎮數累積百分比. 100% 90.0%. 90% 80% 70% 60% 50% 40%. 29.8%. 30% 20%. 累積鄉鎮數111. 10% 0% 1. 17 33 49 65 81 97 113 129 145 161 177 193 209 225 241 257 273 289 305 321 337 353 369. 鄉鎮數. 圖 2-1 牙醫師在鄉鎮的地理分布資料來源:蔡文正：論人計酬在家庭醫師制度之應用-以牙醫為例，「家庭醫師制度及基層醫療改革研討會」，2004。. 8.

(18) 第二節. 牙醫總額支付制度對醫療資源分布之影響. 所謂牙醫總額支付制度係指付費者(保險人)與醫療提供者(醫療相關機構院所)，就特定的醫療服務提供部門或整體醫療服務，預先以協商方式訂定未來一段時間內健康保險醫療服務的支出預算，以酬付該服務部門或服務在此協定期間內所提供的醫療服務費用(李玉春，1998)。傳統的論量計酬(Fee for service, FFS)支付制度由於醫療服務提供者缺乏分擔財務風險的誘因，致使醫療費用支出節節高漲，而醫療資源的配置也受到扭曲。但總額預算支付制度具有協商機制，有利於解決「資源有限」的基本問題，並可透過醫療費用總額預算的重分配，解決資源分配不均的問題。總額預算制度本身即存在強制減少經費成長的機制，支出上限制更直接藉由協商方式，限制醫療費用總支出的上限額度，進而可能產生促進醫療資源均勻分布的機轉。然而，總額預算制度在資源重分配及可近性上的效果，在國外學者的研究結果呈現出不同分歧的現象。有些學者研究認為施行總額支付制度可促進醫療資源重新分配及增進就醫可近性(Etter & Perneger, 1998; Carr-Hill,1994; Rogal et al. 1993)，亦有學者研究指出總額制度並. 9.

(19) 無促進資源重分配與增進就醫可近性之效果(Chu, 1992; Iglehart, 1991)。而在國內實施牙醫總額支付制度對資源重分配成果，根據研究結果顯示呈現贊成(張友珊、楊志良，1999；李玉春，1998)與反對 (廖翊舒，2000；蕭秀如，1999)兩派。在促進醫療資源重新分配及增進就醫可近性方面，得到結果與國外有相似的結論。總額預算在費用節省及成長控制方面，是明確而可預期的。但在促進資源均衡分布與可近性方面，單就結果比較尚未有定論；且全民健保牙醫門診給付項目僅支付基本牙科醫療部分，因此雖然制度設計上，就理論而言應具有促進均衡醫療資源分布的效果，但對執業牙醫師而言，尚存在近一半為自費的收費來源，因此牙醫師的資源分布是否會受總額支付制度所影響仍有待觀察。牙醫總額給付制度於設計之初，已將醫療資源合理分佈之方向包含在內，計劃於 5 年內將所有醫療費用能均勻分配至被投保地區，即發揮都會型分區預算會向城鄉型分區作大幅度的移動，希望能發揮將醫療資源過度充足區域之醫師人力，引導至醫療資源不足的區域。然而其功效並不是非常理想，因為大部分新投入執業的醫師人力仍然以都會區域為優先選擇。為了緩和調整的壓力，現將原先計畫調整為 7 年，但是最後的狀況仍舊如此，在都會區域間執業的牙醫師必將面臨更強的競爭壓力及點值較低的健保執業環境。即便如此，牙醫總額支. 10.

(20) 付制度仍有許多設計與誘因，如民國 91 年度開始試辦「鼓勵至無牙醫鄉執業計畫」、「無牙醫鄉巡迴醫療服務計畫」(圖 2-2)，以鼓勵牙醫師下鄉服務，並以專款專用方式分別提撥 4,320 萬元及 8,554 萬元，在牙醫師定點執業服務上，要求每週至少看診 4 天(30 小時)，保障每月月薪 30 萬元，以鼓勵牙醫師至無牙醫鄉執行醫療服務方式，促進醫療資源的分布均勻。. 11.

(21) 牙醫門診年度醫療給付費用總額上限制. 專款專用. C1. C2. C1－C3. 圖 2-2. 幼兒齲齒防治服務三歲︵含︶以下嬰. B1 0.15﹪. 無牙醫鄉巡迴醫療服務計畫 B2 0.30﹪. 者牙醫醫療服務重度以上身心障礙. 鼓勵至無牙醫鄉執業計畫. 0.62﹪. （Ｃ１－Ｃ３採目標制，Ｃ４專款專用）. 者牙醫醫療服務先天性唇顎裂患. Ｂ 0.45﹪. 特殊服務項目 C. Ａ. C3 0.29﹪. 品質保證保留款 C4 0.33%. 100﹪. 一般服務項目上限制. D. 98.93﹪. 地區總額分配 [A-B-C] 40﹪依各區校正後保險對象人數，60﹪依各區保險對象實際發生醫療費用比例分配. 藥費與藥事服務費 (維持現制預先扣除). 地區總額. 地區總額. 地區總額. 地區總額. 地區總額. 地區總額. (上限制). (上限制). (上限制). (上限制). (上限制). (上限制). 91 年度牙醫門診12醫療給付費用總額架構. 資料來源：全民健康保險醫療費用協定委員會公告，民 91。.

(22) 第三節. 影響醫師人力分布的因素. 醫師人力的地理分布是醫療照護可近性重要議題之一，在探討醫師人力地理分布的議題時，可分為兩個面向：巨觀與微觀。巨觀層面主要探討環境因素對醫師地理分布的影響，如市場力與政策介入的影響(Chiang,1995; Ernst & Yett,1985; Fruen, Hadley,Korper,1980)。微觀層次主要探討醫師特性對執業地點選擇的影響，如專業支援考慮、個人偏好、醫師人口學特性、畢業學校與醫學教育等因素 (Ernst,Yett,1985)。微觀層次主要探討醫師特性對執業地點選擇的影響，如專業支援考慮、個人偏好、醫師人口學特性、畢業學校與醫學教育等因素(Ernst,Yett,1985)。就理論而言，有兩種理論可用來解釋醫師選擇執業地點的行為：1.醫師誘發需求理論；2.空間競爭理論(spatial competition)，因此當醫師人力出現分佈不均的現象，即代表兩種涵意：1.醫師們選擇的執業地點大多集中在某些地區，如人口數多、都市化程度高的地方，因而導致其他地區醫師人力缺乏；2.醫師人數可能不足，因此未達成預期的擴散效果(盧瑞芬、謝啟瑞，2000)。根據過去文獻的研究，醫師人力的分佈會受到當地區的人口數、面積、老年人口、以及當地的醫院數所影響(游素蘭，2001)。在美國甚至只有 9%的醫師，在總人口數占全國 20%的偏遠地區執業(Dis, 2002)。 13.

(23) 台灣有關醫師人力的研究，最早始於 1962 年由 Baker 及 Perlman 等所主持的台灣地區醫師人力的供需調查與推估之研究(周穎政， 1991)。之後有許多學者也陸續對台灣醫師人力的供需作預測，並在醫療人力政策上提出相關的建議。行政院衛生署為了提高醫療照護的可近性，自 1985 年起推動醫療網計劃，目標為公元兩千年達到每一醫師服務 750 人(行政院衛生署，1997)，事實上，在公元兩千年台灣地區每一醫師服務人口數為 753 人，已接近目標值，可說是醫師人力充足。就牙醫師的部分而言，目前 2001 年台灣每 10 萬人有 39.9 名牙醫師，已經超過行政院衛生署於 1986 年所訂的目標：每 10 萬人有 33.3 名牙醫師，台灣的牙醫師問題不在於人力供給量的不足，而在於地理資源上的分配不均，且並不會因牙醫師人力的大幅增加成長，而有所顯著改善(江東亮， 1992)。又牙醫師的執業地點多在人口密集的都會區，以 2002 年來看，牙醫師人數最多的是台北市的 2,142 人，最少分別是連江縣(馬祖地區)、金門與澎湖這三個離島地區，分別只有 7 人、11 人與 26 人；若以鄉鎮區為單位，則有 66 個鄉鎮沒有牙醫師執業(表 2-5)，約佔台灣全部 369 個鄉鎮百分比的 17.9%。外國研究指出在偏遠地區的民眾其就醫時機與就醫次數比都市的民眾要少且有更高的交通障礙問題(Dis, 2002)。再再顯示出牙醫資源. 14.

(24) 缺乏地區其就醫比率偏低，對偏遠地區及山地居民之就醫需求急需改善(郭瑩璱，2002)。台灣政府最早在 1975 年開始介入醫師人力市場，當時因為醫師人力不足，尤其是偏遠地區，因此設立公費生的方式，要求公費生畢業後至退輔會所屬的各榮民醫院等服務。然而這些公費生服務期滿後在私立醫療院所執業的比例增加，且執業地點主要在直轄市及其他地區(楊慧芬，1992)。由此可見公費醫師制度對於均衡醫師人力分布的成效是相當有有限的。過去曾有研究指出，要解決醫師人力分佈不均最好的方法，在於藉入學政策篩選出專業生涯期望較傾向於願意至醫師人力缺乏區服務的醫學生(Mattson et al.,1973)。除此之外，如整體開發偏遠地區、提高偏遠地區醫師的特別獎金、限制在資源過剩區開業、發展交通以縮短就醫時間等，也是解決醫師人力分布不均的方法(藍忠孚、李玉春，1983；李應元，1980)。就政策面而言：1.設置群醫中心牙醫師的員額；2.辦理公費牙醫師養成計畫；3.改善全民健保之支付制度，對於資源豐富地區，使其點值較低，相對地對於資源缺乏地區，尤其是偏遠地區則加成支付(江東亮，1992)。. 15.

(25) 表 2-5、無牙醫師特約鄉鎮地區一覽表 (截至 90 年 11 月底) 縣市別. 鄉鎮別. 縣市別. 鄉鎮別. 台北縣. 石碇鄉石門鄉平溪鄉貢寮鄉. 屏東縣. 崁頂鄉琉球鄉滿州鄉枋山鄉. 桃園縣. 復興鄉. 三地鄉. 新竹縣. 橫山鄉. 霧臺鄉. 宜蘭縣. 員山鄉. 瑪家鄉. 苗栗縣. 南庄鄉頭屋鄉西湖鄉三灣鄉獅潭鄉. 泰武鄉來義鄉春日鄉獅子鄉牡丹鄉. 泰安鄉. 澎湖縣. 湖西鎮. 台中縣. 和平鄉. 白沙鄉. 彰化縣. 芳苑鄉. 南投縣. 中寮鄉. 萬榮鄉. 嘉義縣. 六腳鄉. 卓溪鄉. 花蓮縣. 東石鄉番路鄉阿里山鄉. 台東縣. 秀林鄉. 卑南鄉大武鄉太麻里. 台南縣. 北門鄉南化鄉左鎮鄉龍崎鄉. 東河鄉鹿野鄉綠島鄉延平鄉. 高雄縣. 田寮鄉六龜鄉. 達仁鄉金峰鄉. 屏東縣. 杉林鄉內門鄉茂林鄉桃源鄉. 金門縣. 金沙鎮金寧鄉烈嶼鄉烏坵鄉. 三民鄉. 連江縣. 北竿鄉. 竹田鄉新埤鄉. 莒光鄉東引鄉. 資料來源：中央健康保險，2001。. 16.

(26) 第四節. 影響醫師選擇執業地點之因素. 國內相關學者所做的研究中發現，社區結構、社經狀況與醫療環境是影響醫師選擇執業的重要因素(江東亮，1995；張笠雲，1983)。從國外許多研究針對探討醫師選擇執業地點的因素，研究結果指出，女性醫師進入偏遠地區執醫的比例比男性人口少；醫師在選擇執業地點上，其配偶扮演著極重要的影響角色；偏遠地區醫師的收入皆比都市醫師收入來的低(Rabinowitz, Paynter, 2002)。至偏遠地區服務的醫師中有 67.3%的醫師出生於偏遠地區，而不論選擇在都市或偏遠地區執業的醫師，在選擇是否要進入偏遠地區執業的時候皆會優先考慮子女的教育問題及與子女相關的議題、其次則是配偶的工作機會與日常生活機能，以及未來重返都市執業的困難等 (Simmons et al., 2002)。另外亦有許多研究也得到類似的結論：人口數大於二萬五千人之地區，較易吸引醫師前往服務，而且當醫師供給過多時年輕醫師會傾向鄉村地區散佈；醫師選擇在非都市地區執業的相關因素有本身及配偶的背景經驗、是否能與配偶在同一地區執業、過去的實習地點與經驗、休閒時的生活品質、該地區距離主要都市距離、平均收入，當地是否有醫院等因素，都會影響醫師是否選擇在該地區執業的原因(Mitka, 2001; Pathman, Konrad, Ricketts,1994; Langwell, Drabek, Nelson,1987; Carter, 1987; Dionne, Langlois, Lemire, 17.

(27) 1987; Langwell, Nelson, Calvin,1985)。然而在國內的研究則有不同的結果：醫師的執業地點分布與其性別、學校別、高中以前的居住地經驗、婚姻狀況並無顯著關係，但與其訓練的經驗則有顯著相關(高文惠、黃文鴻、楊漢? ，1998)。牙醫師的執業地點受健康保險實施的影響，牙醫師地理分布出現擴散減緩的現象，同時也受執業地點的生活機能所影響(黃偉堯，2002)。依據上述，國內學者將影響醫師選擇執業地點的因素歸類為：一、個人背景：年齡、性別、家庭背景等。二、居住地經驗：成長地及其人口數、求學地點及其人口數、訓練地等。三：家人的意見：父母親、配偶、子女等，及其子女的教育環境。四、經濟因素：該地區是否有足夠的利潤或經濟的誘因(陳雅雯，2001)。也有學者明確將其劃分為二個面向來做探討，ㄧ為「個人層面」：1.個人過去經驗：包括個人背景、成長接觸的環境、訓練的過程等；2.個人主觀偏好：包括醫療專業的認知、態度與動機；另ㄧ方面為「環境層面」：包括地區性因素，例如該地區具有何種特性可對醫師產生聚集性的吸引力或促使醫師離開的因素(高文惠，1995)。. 18.

(28) 第五節. 質性研究之意涵. 一、質性研究的定義與方法任何種類的研究，只要它並非藉著統計程序或者其他量化的手段而獲致產生研究結果的方法(Strauss,Corbin,1990)，都可以稱作質性研究。它可以是對人的生活、人們的故事、行為以及組織運作、社會運動或人際關係的研究。也就是以非數學方式的分析程序，藉由觀察、訪問來蒐集資料，並且利用文件、官書、書籍、錄音帶，甚至人口普查這種為其他用途而搜集到的量化資料加以分析的程序(徐宗國， 1997)。. 二、質性研究的類型質性研究的類型大致可分為以下七種類型(胡幼慧，1996)： 1.象徵互動論(symbolic interactionism)(或稱符號互動論)：是當代社會學理論中芝加哥派的傳統。此理論關注人們如何從「互動」得到意義，並以凸顯人們的語言、行動符號的「意義」結構，發展象徵互動之原則為宗旨。 2.俗民方法論(ethnomethodology)：此為社會學家發展之理論，旨在瞭解人們如何將日常現象，轉成「理所當然」的常識。其最常用的研究技巧，是以「打破常規」方式來探討人們如何「修補」常規. 19.

(29) 受損的行動。 3.現象學(phenomenology)：Edmund Husserl(1931)認為現象學旨在瞭解一個人在其「生命世界」(life world)的生活經驗(live experience) 及意圖(intention)。為了達到此宗旨，研究者必須框出並移出 (bracket)自己的先見(preperception)以進入受訪者的生命世界和其「自我」的經驗解釋，並以言辭的描述來表達經驗。後有一些心理學者加以發展，此法亦受到護理學界的鍾愛。 4.詮釋學(hermeneutics)：此研究主旨除了瞭解「現象學」關注的生活經驗及其解釋外，再進一層了解其政治、歷史及社會文化的情境脈絡，以及這些經驗在行動實踐層面的表達。 5.紮根理論(grounded theory)：此理論的哲學基礎為現象學，其發展之主旨在探出核心(core)的社會心理或社會結構過程，以發展出紮根在社會實相和情境脈絡下的理論。其方法主要是以備忘錄 (memo)，來不斷地對資料予以記載、比較得到領悟。此理論由 Glaser 及 Strauss(1967)提出，在質性研究中有其重要地位。從資料中發現問題的歸納過程，強調歸納過程，但也會用到演繹過程，以持續不斷的比較方式進行。 6.民族誌(ethnography)：此理論在文化人類學中是最為長久的傳統，此法旨在探索一個文化的「整體性」生活、態度和模式。民族誌. 20.

(30) 研究者往往在田野停留相當一段的時間，以多元方法得到各種資料。由於理論視角(如功能論、結構論、新馬論)及關注的現象不同，而有不同的派別。其中種族科學(ethnoscience)或稱認知人類學 (cognitive anthropology)，較注重以當地文化圈內人(emic)的意義建構。符號人類學(symbolic anthropology)則近一步檢視神話、儀式及其他文化事件如何在日常生活中被使用，及如何以溝通分享來達到他們的需要。有時稱為自然的研究，強調仔細觀察每天的生活，是非常真實的，強調居民的文化研究。 7.行動理論(action theory)：此理論根基於 Kurt Lewin 之行動科學與 Argyris(1985)之實踐主義研究典範(praxis research paradigm)。此方法之理論在於將研究視為一種實踐、研究過程為批判式的探討。. 三、質性研究與量性研究之比較質性研究與量性研究的主要差異在於基本的意義、及對於各自所描述的典範。量性研究偏向於測量變項上的數字貢獻；而質性研究則在於透過研究者藉各種抽象方式，以確定人們經驗之主觀描述及解釋，而且質性研究較能真實反應研究對象之感受，在一種自然、非控制的觀察下，取得正確、真實、豐富和深度的資料；同時在深入訪談過程裡，研究對象可以自由表達其認知及觀點，藉此瞭解其內在及外在的世界，使研究問題能達到全面性、整體性的瞭解，這正是質性研 21.

(31) 究的可貴之處(陳宛辰，1997)。質性研究與量性研究研究皆是為了發展理論的科學為目的，但還有其不同之處(表 2-5)。. 表 2-6、質性研究與量性研究之比較質性研究. 量性研究. 分析. 不經由數量化分析方法而獲致結論. 將研究的問題數量化，採用數量分析方法以獲致結論. 價值. 發現(discovery). 驗證(verification). 目的. 確定某一事物是否存在. 確定某一事物存在的數量. 內容. 較不結構化、彈性較大. 較結構化、較確定. 方法. 深度訪談、團體訪談、參與觀察、投射技術等. 調查、實驗等. 研究目的. 解釋性理論，尋求複雜性. 證實普遍狀況，預測，尋求共識. 對知識的定義. 由社會文化所建構. 與情境無關. 價值與事實. 密不可分. 分離. 研究內容. 故事，事件，過程，意義，整體探究. 事實、原因，影響，凝固的事物變量. 研究層面. 微觀. 宏觀. 研究問題. 過程中產生. 事先確定. 研究設計. 靈活的，演變的，廣泛的. 結構性的，具體的，事先確定的. 研究手段. 語言，圖像，描速分析. 數字，計算，統計分析. 研究工具. 研究者本人，錄音機. 量表，統計軟體，問卷. 抽樣. 目的抽樣，樣本通常較少. 隨機抽樣，樣本通常較多. 研究情境. 自然性. 控制性. 資料搜集. 訪談、參與觀察、實物分析. 問卷、實驗、結構性觀察. 研究架構. 逐步形成. 事先設定. 研究結論. 獨特性. 概括性. 理論來源. 由下而上. 由上而下. 資料來源：許士軍：定性研究在管理研究上的重要性，1996；陳向明：社會科學質的研究，2002；本研究參考以上資料來源整理。 22.

(32) 四、質性研究的資料收集方式質性研究的資料收集方式，主要為經由研究者之「觀察」、「錄製」、「訪談」三種方式取得(Miller & Crabtree,1992)。在訪談的方式上， Patton(1990)將開放性訪談的質化研究大致分為有三種形式，以下加以說明(Rubin & Babbie,1993)： 1. 非正式的會話訪談：無結構性的面談，詢問者與回答者有較好的互動，詢問者建立特定的詢問方向，讓回答者根據主題回答，而以回答者的談話為主。 2. 有引導性取向的訪談：相較於非正式的會話訪談更具有結構性，雖亦為開放式訪談，但允許受訪者用自己習慣的語言來表達自己的觀點，其步驟多變化。以高結構性的方式詢問受訪者同樣的問題、同樣的過程，以此收集資料，可以減少訪問誤差，以減少訪員產生的不一致；並容易組織、分析並加以比較，獲得大多數人的認同。 3. 標準的開放式訪談：應於訪問前，清楚正確的把預定訪問的內容寫下來，其用字用詞、訪問的限制、哪些需要高技巧的詢問方式、哪些需要彈性等，一一加以記錄。此方法適用於當資料來源有限、無充足時間進行無結構式訪談，或者必須減少會談次數等問題時，可採用此法。. 23.

(33) 五、質性研究的嚴謹度 (1985)Lincoln 和 Guba 曾對質化研究的信度與效度所提出的見解為主，認為信度是可重複性(replication)，效度則是可靠性 (dependability)、穩定性(stability)、一致性(consistency)、可預測性 (predictability)與正確性(accuracy)。再綜合歸納各學者、專家對質性研究效度與信度的觀點來分別說明控制研究嚴謹性的方法(簡春安、鄒平儀，1998)。 (一)、確實性(credibility) 即內在效度(internal validity)，是指質化研究資料的可信度，真實的程度，即研究者真正觀察到所希望觀察的。所謂具有「確實性」的資料，是指研究結果能真實反應研究對象的主觀經驗感受及其文化脈絡，有相同經驗的人們能立即確認研究結果就是他們的對於此經驗的感受。研究者可以下列方法提高確實性，包括：延長投入在研究場域的時間(prolonged engagement)、持續地觀察(persistent observation)、同儕辨證參與討論(peer debriefing)、資料收集上有足夠的輔助工具 (referential analysis)、研究對象的稽核 (member check)等(胡幼慧， 1996；陳世堅，2001)。 (二)、可轉移性(transferability) 即外在效度(external validity)，指資料適用性及廣泛應用性。亦. 24.

(34) 即研究結果在其他相似的情境中是否可被應用。經由受訪者所陳述的感受與經驗，能有效的作資料性的描述與轉換成文字陳述，以深厚描述(thick description)來達成。受訪者在原始資料所陳述的情感與經驗，研究者能謹慎地將資料的脈絡、意圖(intention)、意義、行動轉換成文字資料。指研究的發現，在研究情境相似的情況下是否可以有相同結果的轉移。此外，研究者在研究報告中有義務提供豐富足夠的描述資料，以供讀者檢視其資料的可轉移性。 (三)、可靠性(dependability) 指內在信度(internal reliability )，個人經驗的重要性與唯一性。因此如何取得可靠性的資料，以使研究結果具穩定性、可重複性、一致性等，在檢視研究一致性的指標為「可審查性」。 (四)、可確認性(conformability) 即客觀性(objectiveity)，指研究者在研究過程中能排除偏見，而維持中立(neutrality)，意即研究者必須確認所收集到的資料，結果的解釋都是來自於研究對象，並且是根基於研究情境下，而非來自研究者自己的想像。當確實性、可轉移性、可靠性被建立時，可確認性即可達到。研究過程中，研究者要求自己保持「客觀」、「中立」的態度，隨時記錄資料收集過程中研究者自身的心得、想法、情緒、態度，以作為資料分析時澄清的參考。. 25.

(35) 第六節. 文獻總結. 根據以上文獻之探討，過去之研究多針對醫師以問卷調查的方式，調查醫師選擇執業地點之因素，然大部分之醫師多在人口集中之都會區執業，所得之結果，並不能真實反映出醫師選擇至偏遠地區執業的真正因素。因此本研究採用問卷及質性研究的方式，針對「九十一年鼓勵牙醫師進入無牙醫鄉執業之獎勵措施」，以至無牙醫鄉執業服務的牙醫師為研究對象，並用問卷及深度訪談的方式，調查牙醫師們的個人特性、執業狀況、所得情形及瞭解牙醫師至無牙醫鄉的原因與對無牙醫鄉鼓勵制度的看法，以作為未來政策訂定與支付制度設計之參考，藉此減少城鄉間的差距與醫療資源分配不均的情形。. 26.

(36) 第三章. 研究設計與方法. 本章將介紹本研究之研究設計與方法，第一節說明研究流程；第二節說明研究設計；第三節說明研究工具之效度與信度；第四節說明資料收集與分析；第五節說明研究倫理。. 第一節. 研究流程界定研究目的與問題. 相關文獻探討. 研擬訪談大綱與問卷內容. 資料搜集與整理. 與牙醫師進行深入訪談與問卷調查. 問卷與訪談資料分析整理. 圖 3-1 研究流程. 撰寫研究報告. 27.

(37) 第二節研究設計一、研究對象本研究對象主要是找出申請「91 度牙醫總額支付制度鼓勵牙醫師至無牙醫鄉醫療服務方案」的牙醫師作為研究對象，申請至無牙醫鄉服務之執業牙醫師共有 22 位(表 3-1)。針對以台灣本島至無牙醫鄉的牙醫師做深入訪談與問卷調查，扣除離島以及其他無法接受訪問的牙醫師 7 位外，實際所調查訪問的牙醫師有 15 位。. 二、研究方法本研究的研究方法主要是採質性研究與問卷調查的方式，質性研究部分是以深入訪談作為研究的理論基礎，用歸納的方式對現象加以分析整理所得的結果。在進行訪問前，先參考過去的文獻，用來提昇作者的理論觸覺(theoretical sensitivity)作為未來訪問時與分析階段的概念與範疇。而半結構式問卷調查部分主要分為三大構面，分別為個人特性、執業狀況與所得情形，主要是以描述性統計與無母數統計分析。. 28.

(38) 表 3-1、民國 91 年無牙醫鄉執業牙醫師及鄉鎮分區. 申請縣市鄉鎮. 申請人. 台北. 台北縣貢寮鄉台北縣平溪鄉台北縣石碇鄉台北縣石門鄉金門縣金沙鎮. 李牙醫師蕭牙醫師宋牙醫師楊牙醫師翁牙醫師. 北區. 桃園縣復興鄉新竹縣橫山鄉. 李牙醫師陳牙醫師. 中區. 彰化縣芳苑鄉南投縣中寮鄉. 劉牙醫師李牙醫師. 南區. 嘉義縣六腳鄉台南縣左鎮鄉台南縣北門鄉. 許牙醫師黃牙醫師林牙醫師. 高屏. 屏東縣霧台鄉屏東縣竹田鄉屏東縣新埤鄉屏東縣牡丹鄉屏東縣泰武鄉高雄縣內門鄉. 柯牙醫師鍾牙醫師王牙醫師梁牙醫師吳牙醫師郭牙醫師. 花東. 花蓮縣秀林鄉台東縣金峰鄉台東縣綠島鄉花蓮縣萬榮鄉. 王牙醫師徐牙醫師李牙醫師陳牙醫師. 資料來源：台灣牙醫網，2002。. 29.

(39) 第三節. 研究工具之效度與信度. 研究工具分別為深入訪談之訪談大綱與半結構式問卷，就訪談大綱與問卷的效度與信度，本研究採用以下方法來控制：一、深入訪談方面 (一)、確實性(credibility)方面： 1. 長期的投入(prolonged engagement)：指長期地涉入研究場域之中來獲得較真實的資訊，以避免獲得錯誤的資訊或扭曲了資訊的內容。作者因家庭背景因素，就對此議題有所略聞，進行資訊與文獻上的蒐集、並瞭解政策的推行等投入大量心力，因此對研究情境可說是十分熟悉。 2. 持續地觀察(persistent observation)：充分持續地觀察，能使研究者認知與掌握在研究情境中與研究問題相關的重要因素。作者在投入此議題之後，持續的留意政府衛政體系官方網站佈告、平面消息、參與相關的研討會活動，以掌握最新消息，逐步的探索。 3. 資料收集上有足夠的輔助工具(referential analysis)：本研究在資料收集時，先致電予這 15 位牙醫師告知訪談事宜，事先以電話訪問 1-2 次，以建立彼此信賴關係，而之後當面拜訪面談並收集真實的資料。採用在訪談的同時除了臨場紙筆紀錄牙醫師們的口述內容及對話相關部分外，全程亦輔以錄音存檔，透過多重工具的 30.

(40) 輔助，以收集足夠的研究資料，避免在後續的資料分析上，因資料不足而曲解了受訪者的意思。 4. 研究對象的再驗證(member check)：在資料的搜集與分析的過程中，作者需不斷地與研究對象確認研究者的理解是否有誤。這樣的過程有兩個好處：其一是可以讓受訪對象有修正其觀點的機會；其二是可以獲得受訪對象更多的資訊。因此本研究在訪談結束後即撰寫訪談逐字稿，在整理逐字稿的過程當中，若有發現不明確，或是訪談時仍需補充的地方，即進行第二次的補充電訪，此外，在審稿的過程當中亦請指導教授過目予以指證，避免因個人主觀的見解而偏頗或曲解了受訪牙醫師們所真正想表達的意義。 (二)、可轉移性(transferability)方面：作者在研究報告中有義務提供豐富足夠的描述資料，以供讀者檢視其資料的可轉移性。因此於本研究中，作者將訪談過程中，受訪牙醫師對此研究主題所想表達的一切訊息，包括口語及非口語的訊息，都詳實記錄下來，以使有興趣的研究者和實務工作人士，在遇到相似情境時，可以有機會自行詮釋及理解作者所得到的結論。 (三)、可靠性(dependability)方面：本研究的資料皆是作者親自做深度訪談所收集而來的，並從思索. 31.

(41) 研究主題，到研究過程相關步驟與決策，以致最後結果的產生，都有詳細清楚說明，期待透過嚴謹的紀錄，使研究過程有跡可循，以建立本研究的可靠度。 (四)、可確認性(conformability)方面：本研究中為避免使用受訪者不易聽懂的話來訪談，且使受訪牙醫師以自己的話來表達及述說自己的想法；透過「人在情境」的運作，以深入訪談融入受訪者的觀點及文化當中，去理解他們自身的經驗與感受。. 二、問卷方面 (一)效度方面依先前收集的文獻、研究目的編制研究問卷內容，本問卷採專家效度，請相關專家學者(牙醫師、醫務管理學學者)對所訂定的問卷內容作修改及確認，以了解問卷的適用性，作為問卷調查之內容。 (二)信度方面在信度方面，本研究利用再測法（test-retest method），前測於民國 92 年 8 月進行，並於民國 92 年 10 月進行再測，以電訪的方式詢問牙醫師先前填答相關的回憶性問題，如：過去三年每月的平均收入、對目前執業的滿意度等問題，測得後其穩定係數為 85 分，顯示本問卷的信度相當高。 32.

(42) 第四節. 資料收集與分析. 一、資料收集本研究在資料收集上，針對申請至無牙醫鄉執業服務的牙醫師，於 92 年 7 月~92 年 9 月持續調查，透過深入訪談的方式，以開放式的訪談大綱進行研究資料的搜集，在深入訪談的同時，亦以錄音筆作為訪談時的錄製工具，達到能完整清楚地紀錄訪談過程的言談，以避免因筆錄結果所產生的遺漏與不完整，並保持訪談過程的清楚性與流暢性。. 二、資料分析 (一)質性資料分析質性研究的資料在分析整理上，有一定的概念化與歸納原則，但並無絕對制式的標準步驟，其會隨著研究資料、研究目的之不同，及研究者本身的分析典範與個人分析風格而有所不同(林玉恩，2003)。在收集深入訪談內容資料後，將所紀錄及錄音的資料內容整理成逐字稿，並將資料分解與概念化，然後層析方式將概念重新組合及歸類。並且把相似的概念歸類為範疇，把範疇歸類為一個名稱，並分別出這些範疇名稱的類型。. 33.

(43) (二)量性資料分析將收集的資料進行整理之後，再以 SPSS 統計軟體處理及進行統計分析的工作。 1.描述性分析： (1)個人特性：依牙醫師個人年齡、婚姻、健康狀況、自認人生觀等個人特質之描述。 (2)執業狀況：依牙醫師總執業年數、一週執業天數、一天平均看診人數、目前執業情形之滿意度等執業相關情形之描述。 (3)所得情形：依牙醫師過去三年每月之平均收得與目前在無牙醫鄉每月之平均收入作所得情形描述。 2.無母數統計─Sign、Kruskal-Wallis Test： (1) Sign Test：由於本研究樣本數偏低，且沒有符合常態分配，因此採用無母數統計當中的 Sign Test 檢驗是否為原住民牙醫師對執業情形滿意度與民眾互動情形、是否居住於無牙醫鄉的牙醫師對執業情形滿意度與民眾互動情形、目前在無牙醫鄉每月平均收入對執業情形滿意度，是否達到有顯著差異。 (2) Kruskal-Wallis Test：採用無母數統計當中的 Kruskal-Wallis Test 檢驗牙醫師年齡、牙醫師總執業年數與牙醫師過去三年每月之平均收入對執業情形滿意度，是否達到有顯著差異。. 34.

(44) 第五節. 研究倫理. 質性研究為保護研究對象不被傷害，必須涉及到研究倫理的層面，本研究對質性研究方面也做出以下兩點的倫理考量：一、研究對象方面於研究進行之開始，先以書信方式通知受訪者，告知其相關訪談內容與研究目的，再以電話詢問方式，徵得受訪者的同意，且訪談地點與時間的安排，皆由受訪者決定。受訪者有權拒絕參與訪談，完全以受訪者之意願為主。於訪談進行的同時，以口頭詢問受訪者，是否允許錄音，於徵求受訪者同意，方才開始進行錄音記錄，並於研究報告完畢後，自行銷毀錄音內容。. 二、撰寫報告方面訪談完成後於資料處理方面，為保護受訪者之隱私權，皆以匿名的方式來代替受訪者本人之真實姓名，以避免受訪者之真實身分的暴露。. 35.

(45) 第四章. 研究結果. 本研究結果共分為四節，第一節為描述性分析，以至無牙醫鄉執業牙醫師的基本資料、個人特性、執業狀況及所得情形，透過次數分配作資料的統計結果說明，第二節為無母數統計分析，第三節以深入訪談瞭解牙醫師至無牙醫鄉執業的動機與因素，第四節就牙醫師對無牙醫鄉鼓勵制度之觀點，將深入訪談的內容概念化歸納性的整理。. 第一節. 描述性分析. 一、至無牙醫鄉執業牙醫師之基本特性本研究對象總計有 15 位，由表 4-1 可看出，15 位至無牙醫鄉執業的牙醫師中，在性別方面，所有的牙醫師皆為男性(100%)。其年齡分佈情形方面，以 41-50 歲者最多(5 位)，佔 33.33%，31-40 歲者次之(4 位)，佔 26.67%，年齡最小為 28 歲，最大為 71 歲，其平均年齡為 46.93 歲。婚姻狀況分佈情形以已婚者居多(14 位)，佔 93.33%，而未婚者僅有 1 位，佔 6.67%。在健康狀況方面，健康狀況良好有 10 位，佔 66.67%，其他在健康狀況普通的有 5 位，佔 33.33%。在牙醫師自認其人生觀方面，正面積極的有 9 位，佔 60.00%，中性的有 6 位，佔 40.00%。. 36.

(46) 受訪牙醫師的教育程度分佈情形，專科畢業有 2 位，佔 13.33%，大學畢業有 12 位，佔 80.00%，碩士畢業者有 1 位，佔 6.67%。在宗教信仰上看來，有宗教信仰的牙醫師，佔 40.00%，其中信仰佛教者有 4 位，基督教者有 2 位。至於牙醫師本身是否為原住民的統計情形，牙醫師本身為原住民者有 3 位，佔 20.00%，而非原住民者有 12 位，佔 80.00%。在家人是否支持牙醫師至無牙醫鄉執業方面，以家人支持至無牙醫鄉執業的 12 位為最多數，佔 80.00%，而家人反對至無牙醫鄉執業的有 3 位，佔 20.00%。是否居住於無牙醫鄉方面，居住於無牙醫鄉的牙醫鄉有 4 位，佔 26.67%，其他沒有居住於無牙醫鄉的牙醫師有 11 位，佔 73.33%。二、至無牙醫鄉牙醫師之執業狀況與所得情形 (一)、至無牙醫鄉執業牙醫師之執業狀況至無牙醫鄉執業之牙醫師在執業狀況上，由表 4-2 可看出，在總執業年數方面，以總執業年數超過 10 年以上的 12 位為最多數，佔 80.00%，其中執業年數 5 年以下(包含 5 年)有 2 位，佔 13.33%，執業年數 6-10 年(包含 10 年)有 1 位，佔 6.67%，執業年數 10-15 年(包含 15 年)有 4 位，佔 26.67%，執業年數 15-20 年(包含 20 年)有 3 位，佔 20.00%，執業年數 20 年以上有 5 位，佔 33.33%。. 37.

(47) 至無牙醫鄉牙醫師在牙醫師一週執業天數方面，以執業天數 5 天的 8 位為最多數，佔 53.33%，其中執業天數 4 天的有 5 位，佔 33.33%，執業天數 6 天的有 2 位，佔 13.33%。牙醫師在無牙醫鄉一天平均看診人數方面，以一天平均看診 5 人以下(包含 5 人)的 10 位為最多數，佔 66.67%，其中一天平均看診 6-10 人(包含 10 人)的有 2 人，佔 13.33%，一天平均看診 10-15 人(包含 15 人)的有 2 位，佔 13.33%，一天平均看診 20 人以上有 1 位，佔 6.67%。在診所房子所有權方面，以承租的 13 位為最多數，佔 86.67%，診所房子為自己所有的僅有 2 位，佔 13.33%。在與無牙醫鄉民眾之互動情形方面，互動情形普通的 8 位為最多數，佔 53.33%，其中互動情形良好的有 6 位，佔 40.00%，互動情形不良的有 1 位，佔 6.67%。在對目前執業情形之滿意度方面，執業情形滿意的有 7 位為最多數，佔 46.67%，其中執業情形沒有意見的有 6 位，佔 40.00%，執業情形不滿意的有 2 位，佔 13.33%。在對牙醫全聯會運作模式滿意度方面，運作模式沒有意見的 8 位為最多數，佔 53.33%，其中運作模式滿意的有 4 位，佔 26.67%，運作模式不滿意的有 2 位，佔 13.33%，運作模式很不滿意的有 1 位，佔 6.67%。對分區牙醫公會傳遞訊息之滿意度方面，沒有意見的 9 位為最多數，佔 60.00%，滿意的有 4 位，佔 26.67%，不滿意的有 2 位，佔 13.33%。. 38.

(48) (二)、至無牙醫鄉執業牙醫師之所得情形至無牙醫鄉執業之牙醫師在所得情形上(表 4-2)，在未進入無牙醫鄉前的過去三年每月之平均所得方面，每月平均所得 10 萬元以下 (包含 10 萬)有 3 位，佔 20.00%，每月平均所得 11-20 萬元(包含 20 萬)有 9 位，佔 60.00%，每月平均所得 21-30 萬元以下有 3 位，佔 20.00%。目前在無牙醫鄉每月之平均收入方面，每月平均收入 30 萬元(包含 30 萬)有 13 位，佔 86.67%，每月平均收入 30 萬元以上有 2 位，佔 13.33%。. 39.

(49) 表 4-1、研究對象特性之次數分配表 (n=15) 項目. 內容. 人數 (n) 百分比 (%). 男女. 15 0. 100.00% 0.00%. 30 歲以下(包含 30 歲) 31-40 歲(包含 40 歲) 41-50 歲(包含 50 歲) 51-60 歲(包含 60 歲) 61-70 歲(包含 70 歲) 71 歲以上. 1 4 5 3 1 1. 6.67% 26.67% 33.33% 20.00% 6.67% 6.67%. 未婚已婚. 1 14. 6.67% 93.33%. 良好普通不良. 10 5 0. 66.67% 33.33% 0.00%. 正面積極中性不積極. 9 6 0. 60.00% 40.00% 0.00%. 專科大學碩士(含)以上. 2 12 1. 13.33% 80.00% 6.67%. 無佛教基督教. 9 4 2. 60.00% 26.67% 13.33%. 性別. 年齡. 婚姻狀況. 健康狀況. 自認人生觀. 教育程度. 宗教信仰. 40.

(50) 表 4-1、研究對象特性之次數分配表(續) 項目. 內容. 人數 (n) 百分比 (%). 是否. 3 12. 20.00% 80.00%. 是否. 12 3. 80.00% 20.00%. 是否. 4 11. 26.67% 73.33%. 是否為原住民. 家人是否支持至無牙醫鄉. 是否居住於無牙醫鄉. 41.

(51) 表 4-2、研究對象之執業狀況與所得情形之次數分配表 (n=15) 項目. 內容. 人數百分比 (n) (%). 5 年以下(包含 5 年) 6-10 年(包含 10 年) 10-15 年(包含 15 年) 15-20 年(包含 20 年) 20 年以上. 2 1 4 3 5. 13.33% 6.67% 26.67% 20.00% 33.33%. 4天 5天 6天. 5 8 2. 33.33% 53.33% 13.33%. 5 人以下(包含 5 人) 6-10 人(包含 10 人) 10-15 人(包含 15 人) 15-20 人(包含 20 人). 10 2 2 1. 66.67% 13.33% 13.33% 6.67%. 自己所有承租. 2 13. 13.33% 86.67%. 良好普通不良. 6 8 1. 40.00% 53.33% 6.67%. 很滿意滿意沒有意見不滿意很不滿意. 0 7 6 2 0. 0.00% 46.67% 40.00% 13.33% 0.00%. 總執業年數. 一週執業天數. 一天平均看診人數. 診所房子所有權. 與該地民眾之互動情形. 目前執業情形之滿意度. 42.

(52) 表 4-2、研究對象之執業狀況與所得情形之次數分配表(續) 項目. 內容. 人數百分比 (n) (%). 很滿意滿意沒有意見不滿意很不滿意. 0 4 8 2 1. 0.00% 26.67% 53.33% 13.33% 6.67%. 很滿意滿意沒有意見不滿意很不滿意. 0 4 9 2 0. 0.00% 26.67% 60.00% 13.33% 0.00%. 10 萬元以下(包含 10 萬) 11-20 萬元(包含 20 萬) 21 萬元以上. 3 9 3. 20.00% 60.00% 20.00%. 30 萬元 30 萬元以上. 13 2. 86.67% 13.33%. 對牙醫全聯會運作模式之滿意度. 對分區牙醫公會傳遞訊息之滿意度. 過去三年每月之平均所得. 目前在無牙醫鄉每月之平均收入. 43.

(53) 第二節. 無母數統計分析. 本研究由於受限於樣本數較少，所以採用無母數統計分析，分析結果由表 4-3、表 4-4 可看出，在牙醫師是否為原住民牙醫師、牙醫師是否居住無牙醫鄉與牙醫師目前在無牙醫鄉每月平均收入對執業情形滿意度，以及牙醫師是否為原住民牙醫師與牙醫師是否居住無牙醫鄉對民眾互動情形方面，皆有達到統計上顯著差異(p<0.01)。而在牙醫師年齡、牙醫師總執業年數與牙醫師過去三年每月之平均收入對執業情形滿意度方面，皆無達到統計上顯著差異(p>0.05)。. 在牙醫師是否為原住民對執業情形滿意度上，達顯著意義 (p<0.01)，表示原住民牙醫師在執業情形滿意度比非原住民醫師來得高。在牙醫師是否居住在無牙醫鄉對執業情形滿意度上，達顯著意義 (p<0.01)，表示居住於無牙醫鄉的牙醫師在執業情形滿意度比非居住在無牙醫鄉的牙醫師來得高。在牙醫師對目前在無牙醫鄉每月平均收入對執業情形滿意度上，達顯著意義(p<0.01)，表示目前每月平均收入 30 萬以上的牙醫師比每月平均收入 30 萬元(包含 30 萬元)的牙醫師在執業滿意程度上偏高。. 44.

(54) 在牙醫師是否為原住民對民眾互動情形上，達顯著意義 (p<0.01)，即表示原住民牙醫師與民眾互動情形都比非原住民醫師來得好。在牙醫師是否居住在無牙醫鄉對民眾互動情形上，達顯著意義 (p<0.01)，即表示居住於無牙醫鄉的牙醫師與民眾互動情形都比非居住在無牙醫鄉的牙醫師來得好。. 45.

(55) 表 4-3、牙醫師特性與執業情形滿意度之關係變項是否為原住民是否是否居住於無牙醫鄉是否. n. 滿意度平均值 c. 3 12. 4.00 2.25 <0.01 a. 4 11. 3.75 2.18. 目前無牙醫鄉平均月收入 13 30 萬元 2 30 萬元以上. <0.01 a 2.38 4.00. 牙醫師年齡 40 歲以下(包含 40 歲) 41~50 歲(包含 50 歲). 5 5. 3.40 3.00. 51 歲以上. 5. 3.40. 牙醫師執業總年數 10 年以下(包含 10 年) 11~20 年(包含 20 歲) 21 年以上過去三年每月平均收入 10 萬以下(包含 10 萬) 11~20 萬(包含 20 萬) 21 萬以上. p值 <0.01 a. 0.389 b. 0.126 b 3 7 5. 3.33 3.14 3.80 0.732 b. 3 9 3. 3.33 3.44 3.33. 註：a 以 Sign Test 檢定 b 以 Kruskal-Wallis Test 檢定 c 為滿意度以五分法表示(非常滿意 5 分→非常不滿意 1 分). 46.

(56) 表 4-4 牙醫師特性與無牙醫鄉民眾互動情形之關係變項是否為原住民是否是否居住於無牙醫鄉是否. n 滿意度平均值 b 3 12. p值 <0.01 a. 2.00 1.58 <0.01 a. 4 11. 1.75 1.64. 註：a 以 Sign Test 檢定 b 為滿意度以三分法表示(良好 3 分→不良 1 分). 47.

(57) 第三節. 牙醫師至無牙醫鄉執業之動機與因素. 將深入訪談資料整理前，先將 15 位至無牙醫鄉執業的牙醫師予以編代碼(如下表 4-3)，訪談資料經過分析整理後，發現「牙醫師至無牙醫鄉執業之動機與因素」，由 15 位牙醫師至無牙醫鄉的動機與因素中，主要可分為 7 種類型，分別為「金錢因素」、「地點便利性因素」、「服務奉獻因素」、「子女教育問題因素」、「公費生制度之派定因素」、「回饋鄉民因素」、「養老因素」，以下將以受訪之牙醫師所述內容說明之。. 表 4-5、牙醫師之代碼與相關資料代碼. 年齡. 執業區域. D1 D2 D3 D4 D5 D6 D7 D8 D9 D10 D11 D12 D13 D14 D15. 59 28 40 33 48 41 71 37 44 66 58 36 48 41 54. 中區中區北區北區南區南區南區南區南區南區南區東區台北台北南區. 總執業服務年數 30 3 12 5 20 14 30 9 17 30 30 15 21 14 20. 48. 至無牙醫鄉執業年數約 1年約 1年約 1年約 1年約 1年約 1年約 1年約 1年約 1年約 1年約 1年約 1年約 1年約 1年約 1年.

(58) 表 4-6、牙醫師至無牙醫鄉執業之動機與因素受訪者代碼. 金錢因素. 地點便利性因素服務奉獻因素. D1. Ý. D2. Ý. D3. 公費生制度之派定因素. 回饋鄉民因素. 養老因素. Ý Ý. D4 D5. 子女教育問題因素. Ý. Ý Ý. D6. Ý. D7 Ý. D8. Ý. D9 Ý. D10 Ý. D11. Ý Ý. D12 D13. Ý. D14. Ý. D15. Ý. 總計人次. 5 人次. Ý. 2 人次. 3 人次. 1 人次. 49. 3 人次. 2 人次. 2 人次.

(59) 一、「金錢因素」就「金錢因素」方面，有 5 位牙醫師因金錢因素選擇至無牙醫鄉執業服務，分別代碼為 D3、D5、D13、D14、D15，其回答內容舉三例說明如下： D3：…覺得至無牙醫鄉執業服務的計畫，在鼓勵月薪保障制度上很誘人，所以便決定參加無牙醫鄉的執業服務計畫…。 D5：…剛接到無牙醫鄉的試辦計畫，看到獎勵每月保障薪水很不錯，於是便報名參加，結果很幸運地有機會錄取…。 D15： … 因為 MONEY 的因素，讓我對無牙醫鄉的計畫很感興趣 … 。. 從 5 位受訪的牙醫師的陳述中，發現由中央健保局與牙醫師全聯會所試辦的「鼓勵牙醫師至無牙醫鄉執業服務計畫」，在每週至少看診四天(30 小時)，保障每月月薪至少 30 萬元的獎勵辦法下，的確符合當初在設計鼓勵制度上，達到了促使牙醫師至無牙醫鄉執醫的效果。. 二、「地點便利性因素」就「地點便利性因素」方面，有 2 位牙醫師因就地便利性因素選擇至無牙醫鄉執業，分別代碼為 D11、D13，其回答內容舉一例說明如下： D11：居住於該鄉內，地理區域的交通都很熟識，離本身的居住地大約 10 50.

(60) 分鐘的車程…。. 從 2 位受訪的牙醫師的陳述中，牙醫師們在其選擇至無牙醫鄉執業服務的因素裡，考量他們的居住地與該無牙醫鄉的距離的便利性，都是希望不要離本身的居住地相隔太遠。. 三、「服務奉獻因素」就「服務奉獻因素」方面，有 3 位牙醫師因服務奉獻因素選擇至無牙醫鄉執業，分別代碼為 D1、D2、D4，其回答內容舉二例說明如下： D1：…先前有參加慈濟所舉辦的「人醫會」活動，所以常常和慈濟「人醫會」的會員，一同至偏遠深山鄉的無醫村和偏遠離島作巡迴義診與健檢服務，得知有無牙醫鄉的試辦計畫，便積極想參與響應至無牙醫鄉執業的活動…。 D4：…本身是原住民，很想以自己的心力，奉獻給偏遠地區的原住民同胞，以貢獻自己的力量，讓偏遠的原住民們也能共享應有的醫療資源，得以獲取健康的福祉。. 從 3 位受訪的牙醫師的陳述中，牙醫師們願意至偏遠的無牙醫鄉執業服務，只是能為偏遠地區的鄉民同胞盡一份心力，解決他們有病不能就地求醫的窘境，發揮同胞大愛的精神，真是令人敬佩，更足以成為同業借鏡效法之。. 51.

(61) 四、「子女教育問題因素」就「子女教育問題因素」方面，有 1 位牙醫師因子女教育問題因素選擇至無牙醫鄉執業，代碼為 D6，其回答內容說明如下： D6：…之前在北部執業，由於每天看診時間忙碌，無法有時間能兼顧小孩的課業，選擇至該鄉執業之最主要原因，就是希望能多陪陪小孩，照顧與督促小孩的課業，且怕小孩因生長在北部地區，養成市膾心理…。. 從這位受訪牙醫師的陳述中，其選擇至無牙醫鄉執業服務，主要是為了子女的教育問題，由於無牙醫鄉在服務的業務量上比重較輕，所以可挪出更多的時間來關心子女的生活與交友情形，並輔導教育子女的課業問題。. 五、「公費生制度之派定因素」就「公費生制度之派定因素」方面，有 3 位牙醫師因公費生制度之派定因素選擇至無牙醫鄉執業，分別代碼為 D4、D8、D12，其回答內容舉二例說明如下： D8：…原先於畢業後必須至指定衛生所執業，後來政府試辦無牙醫鄉執業計畫，於自己的家鄉有名額，便剛好搭上這班無牙醫鄉的列車，優先至家鄉執業服務…。 D12：…依公費生的制度規定，當初有兩種選擇，一種是至省立醫院或鄉衛生所執業，另一種是選擇至偏遠無牙醫鄉地區執業，由於對無牙醫鄉深感興趣，於是選擇至偏遠地區的無牙醫鄉服務…。. 從 3 位受訪牙醫師的陳述中，其選擇至無牙醫鄉執業服務，主要 52.

(62) 是因為公費生制度之派定因素，先前的規定是公費生必須依公費生制度規定，至該指定定點執業，由於政府實施牙醫師至無牙醫鄉的試辦計畫，促使公費生的牙醫師能下鄉至無牙醫鄉執業服務。. 六、「回饋鄉民因素」就「回饋鄉民因素」方面，有 3 位牙醫師因回饋鄉民因素選擇至無牙醫鄉執業，分別代碼為 D8、D9、D11，其回答內容舉二例說明如下： D8：…生長在原住民的家鄉，如今可以回鄉服務，為自己家鄉的民眾服務，且在語言溝通上也無障礙…。 D11：…曾是該無牙醫鄉國小的校友，對這份土地有一份關懷的心，想回饋給母校的學弟妹與鄉親們…。. 從 2 位受訪的牙醫師的陳述中，牙醫師們在其選擇至無牙醫鄉執業服務的因素裡，主要是取決於對家鄉與鄉民的愛，「取之於家鄉，用之於家鄉」的心理，以及飲水思源的道理回饋鄉民。. 七、「養老因素」就「養老因素」方面，有 2 位牙醫師因養老因素選擇至無牙醫鄉執業，分別代碼為 D7、D10，其回答內容舉一例說明如下： D10：…當初會選擇至無牙醫鄉執業，就是為了養老，讓自己能多面對大自然…。 53.