生理職能治療在醫療品質方面之相關研究

關於生理職能治療的醫療品質研究，雖自 1983 年起，已有不少 論述，但與其他專業比起來，仍然較少，且過往的研究多只偏於結 構面、過程面或結果面之片面研究，少有整體論述，對於結果面之 評估更有爭議，本節中，第一段將羅列過去國內外相關的研究與論 述，第二段則將依 Donabedian 的品質指標定義，統整所有學者所提 及之結構面、過程面，第三段將討論文獻中曾有的結果面評估指標 與結果面評估辯論。

生理職能治療之醫療品質相關研究與論述

國內外生理職能治療之醫療品質相關研究與論述尚不多，本段 中，將先羅列國外之相關研究，繼而陳述國內之相關論述與研究報 告。

國外之生理職能治療在醫療品質相關研究，約有十多篇，整理 於圖表(表 9 國外生理職能治療於醫療品質方面之研究)。

而在國內方面，以下，將分醫療評鑑與研究報告兩部份進行探 討。

臺灣的醫療院所評鑑部份，甚少提及職能治療之品質評估；

2004 年，醫學中心與區域醫院評鑑中，復健科之評鑑歸於內科組，

提及復建科職能治療人員相關之規定為：全院急性病床每 300 床至 少應有職能治療人員一名(王正一, 2004)，區域醫院部分並無相關規 定(李懋華, 2004 )，地區醫院則將復建科之評量歸於內科藥事感管 組(劉正典, 2004)，也無提及當科職能治療師之相關規定。

而在 2000 年，國際醫院評鑑聯合會出版了新的醫院評鑑標準之 後，韓揆提及醫院評鑑中，國際標準與本土標準之差異(韓 揆, 2001 )；韓揆表示，我國醫院評鑑自民國六十七年衛生署舉辦至今 日，對全台醫院水準之提升，以及病患之照顧有良好成績，但評鑑 標準及量表數十年未有大的改變。其中，並述及國際標準在我國醫 院評鑑中罕見的規範，茲將與生理職能治療品質相關的規範，整理 如圖表(表 10 國際標準在我國醫院評鑑中罕見之規範(部分與生理職 能治療品質之相關規範))。

而生理職能治療在醫療品質相關研究報告如下，分別為：

1. 1984 年，陳美津等人之「中風病人職能治療品質確定之探 討」，探討當時中風病患之職能治療品質問題與改善建議(陳美津, 劉詩珊, & 連倚南, 1984)。

2. 2000 年，蔡宜蓉等人之「老人長期照護機構中之 職能治療現 況調查-以高雄市為樣本」(蔡宜蓉, 陳健智, & 張志仲, 2000)，研究者 收集高雄市立案與未立案長期照護機構之職能治療資料，並根據作 者自行設計之問卷面談與觀察樣本，獲得結構面與過程面之資料。

2001 年，石曜堂與蔡憶文於「我國醫事人力規劃政策建言書」

之結論(石曜堂 & 蔡憶文, 2001)中述及，職能治療人力有員額編制不 足、未充分運用專業、無任用與訓練之分級制、轉介個案標準不恰 當…的問題。

由上述文獻中可知，職能治療專業皆認同品質對職能治療之重 要性，然而，國內外在生理職能治療部分的品質評估的研究上，多 屬片面研究，未臻完整，醫療院所之生理職能治療品質評估更非全 面，也尚未出現一套針對所有醫療院所中復健科生理職能治療所設 計之通用評估工具，其中，結果面之評估更具爭議；以下，將以 Donabedian 的品質指標定義，先針對少有爭議之結構面與過程面部 份，整理製表。

文獻部份曾述及之結構面與過程面評量指標

國內外文獻部份，曾述及之生理職能治療結構面與過程面評量 指標，整理如圖表(表 11 文獻提及之結構面與過程面評估方向)。

文獻中關於結果面評估之辯論

職能治療界對於結果面之評估仍多有爭議，本段將先討論對於 結果面評估之正方看法，與文獻中曾提及之評量指標，繼而討論對 結果面評估之反方看法，與筆者之結論。

何謂「結果(outcome)」？Ostrow 與 Kuntavanish 認為，結果 (outcome)指的是照護過程中的任何時間點(Ostrow & Kuntavanish, 1983)； Rogers 與 Holm(1994 年)(Rogers & Holm, 1994)認同結果的評 估，並曾針對結果面研究進行討論，文中引述 Lang 與 Marek(1992 年)的文章，描述結果(outcome)的定義；Lang 與 Marek 認為以操作 為基礎的研究累積越多，就有足夠的資訊幫助治療人員作出決定；

「結果」(outcome)包括四個部分：

1. 決定結果的行為(outcome behavior)與其測量方法：

職能治療介入後，有潛力的結果如：肌力增加、穿衣的獨立性 增加或回到工作中，而肌力、穿衣的獨立程度與能否回到工作中便 可作為測量的項目；選擇結果行為(如獨立地穿衣)時需謹慎，須選 擇能預期將有所改變(至少穩定)，足夠敏感，可表示治療成果的結 果行為。

2. 決定何時達到成效：

在臨床上，無論治療的頻繁程度與持續的時間多長，所指定的 結果都能被預期地發生，是很重要的。

3. 清楚地描述能夠產生結果的職能治療介入：

例如：確切介入時間的長度與過程；另外如果設備也是分析因 子之一，每項裝置皆須於介入中標準化，如此才能說明職能治療的 介入與測量結果有關。

4. 需確切地陳述職能治療介入的特定族群

許多學者贊成結果面評估的使用，而且，似乎也將成為一種趨 勢；對結果面評估的正面評價如下：

1. 1979 年，Kirchman 於文獻中最早提及生理職能治療的結果面評 估(Kirchman, 1979)，在發展模型，進行評估職能治療之品質研 究後，Kirchman 建議，未來的結果面的研究應測量社會參與、

生活滿意度以及生理或社會功能的影響。

2. 1996 年，Ellenberg 也提出其看法(Ellenberg, 1996)，他認為，管 理式照護的制度下，功能狀態的測量(functional status measures) 與健康相關的生活品質評估(health-related quality of life

evaluations)將成為結果面測量的趨勢；許多職能治療專業人員團 體也著手進行結果面評估工具的發展，如：

(1)AOTA 作業與政府相關部門(AOTA practice and government relations departments)；

(2)「UE NET(Upper Extremity Network)」：

參與 ASHT(American Society of Hand Therapists)的職能治療師

也致力於發展「UE NET」 (引述自 Hand Rehabilitation

Foundation,1995)；「UE NET」乃是一個國家級結果面資料庫 (outcome database)；

(3)「Dexter 系統與治療結果計畫(the Dexter system and Treatment outcome program)」以及「ORCA」：

「Dexter」與「ORCA」二者對於手部和上肢皆有特定 的應用(引述自 Hand Rehabilitation Foundation, 1995)；

「Dexter」軟體對評估、治療與治療效果進行追蹤，除了手部與 上肢外，還包括脊椎與下肢的部份，而軟體功能則包括動作角度 的測量(range of motion measurement)、骨骼檢查(skeletal

examinations)、整個身體的損傷處計算(calculations of impairment for the whole body)以及 HRQL 評量表(SF-36)；

(4)製造商正發展電腦系統的連線作業，嘗試將 Dexter 與 UE NET 作 連結，以作為未來臨床與國家結果面研究之用。

3. 1999 年，Robertson 與 Colborn 則提出利用擴大的研究方法 (expanding research method)改善結果面研究的方法(Robertson &

Colborn, 2000)。擴大的意思乃是將治療過程與個案表現兩部分 的資訊囊括進結果面的研究評估中，以改善個案治療效果的呈 現；此外，Robertson 與 Colborn 也於文中重申兩位學者在 1997 年所發表的看法，治療的過程乃由個案與治療師之行為(action) 及反應所組成，如圖表(圖 4 Roberson 與 Colborn 的「過程結 果」圖)，治療師其導致個案反應的行為，引領兩個伙伴同朝目 標邁進，行為與反應的相互影響構成了職能治療的治療過程，

而這些可稱作「過程結果(process outcome)」，因為它們是治療 過程中的一部份；Robertson 與 Colborn 於文中最後提及，結果 面的結論可以增添每天所使用的資料如：非正式的觀察、進度 紀錄(progress note)、與個案及其照護者和家人的訪談等，如同

部分學者建議使用的方法，如文字與數字的合併使用，經由不 同形式的資料，來滿足同樣的研究問題。

4. 2000 年，Liddle 與 McKenna 經由文獻回顧(Liddle & McKenna, 2000)，提出使用生活品質(quality of life)作為職能治療結果面之 測量。他們認為，傳統結果面的測量多著重於「動作完成」部 分(performance components)，如動作角度(range of motion)、肌力 的測量，或粗略片段的生命角色(life role)，如：少許日常生活功 能的評估，但這些測量都無法顧及全面或「整體」的結果面，

以反應出職能治療介入的成功，例如：個案有否回到想要的生 活角色或生活滿意度如何，此外，職能治療的基本目的在於提 高個案的生活品質，然而現有的結果面測量也與職能治療的宗 旨，有所違背，所以，Liddle 與 McKenna 認為，結果面測量應 包括生活品質的測量；以「生活品質」作為測量工具的優點在 於：

(1)「生活品質」能反應出個案在社會角色(participation level)方面的 真實功能與滿意度；

(2)以改善「生活品質」作為治療目標，也能讓彼此人了解不易測量 的作業部分，例如：治療師與個案間的關係；

(3)「生活品質」的量測可以提供訊息，讓治療人員了解任何可能對 個案傷害的治療有否發生，例如：在損傷層級(impairment level) 的治療，是否因治療時間與個案的疲乏而影響其生活角色

(performance of life role)，而這類的問題，是無法由損傷層級 (impairment level)的測量中而得知的，如：活動角度(range of motion)的量度無法讓治療師了解個案對治療所感到的疲憊；

(4)相較於損傷層級(impairment level)與活動層級(activity level；即

disability level)的量測，如：個案能否穿衣，「生活品質」的量測 較易獲得大眾的了解與接受。

(5)「生活品質」的量測可以跨不同的疾病或診斷族群，可以用來決 定資源的分配，比較其效果(outcome)，以及評估疾病與治療的影 響，測量結果也易於與其他專業、個案或其家屬討論。

由上所述，結果面的評估，可以呈現個案在職能治療上的效 果，對於個案的治療有絕對的助益，也是將是未來的不可抵擋之趨 勢；綜合上述學者意見與文獻中，結果面評量之方向，整理如圖表 (表 12 文獻資料之結果面評估方向整理)。

然而，對結果面評估之負面看法，也不容忽視；整理如下：

1. 結果面評估的客觀性：

Spelbring(1976 年)(McColl & Quinn, 1985)認為藉由許多的結果 測量工具產生一般的品質數據(data)，與其他真實數據(如：死亡率) 相比，較缺客觀性，因為，它必須包括幾分「軟性的」(softer)結果 指標，例如：健康狀況、功能水準、或生活品質(McColl & Quinn, 1985)。

2. 治療結果之變異性：

結果面的測量把許多照護有關的要素排除在外，以致於無法直 接反映出最後的結果，它也包括太多的變異，以致於無法反映出特 定介入的結果，也無法描畫出健康照護服務的影響，特別在心理健 康的範疇上，其結果較不明確，且經常受個人與環境的影響，如：

結果面的測量把許多照護有關的要素排除在外，以致於無法直 接反映出最後的結果，它也包括太多的變異，以致於無法反映出特 定介入的結果，也無法描畫出健康照護服務的影響，特別在心理健 康的範疇上，其結果較不明確，且經常受個人與環境的影響，如：