生理職能治療在醫療品質方面之相關研究

在文檔中 臺灣醫療院所復健科生理疾患職能治療品質指標之初立 (頁 29-40)

第二章 文獻探討

第四節 生理職能治療在醫療品質方面之相關研究

關於生理職能治療的醫療品質研究,雖自 1983 年起,已有不少 論述,但與其他專業比起來,仍然較少,且過往的研究多只偏於結 構面、過程面或結果面之片面研究,少有整體論述,對於結果面之 評估更有爭議,本節中,第一段將羅列過去國內外相關的研究與論 述,第二段則將依 Donabedian 的品質指標定義,統整所有學者所提 及之結構面、過程面,第三段將討論文獻中曾有的結果面評估指標 與結果面評估辯論。

生理職能治療之醫療品質相關研究與論述

國內外生理職能治療之醫療品質相關研究與論述尚不多,本段 中,將先羅列國外之相關研究,繼而陳述國內之相關論述與研究報 告。

國外之生理職能治療在醫療品質相關研究,約有十多篇,整理 於圖表(表 9 國外生理職能治療於醫療品質方面之研究)。

而在國內方面,以下,將分醫療評鑑與研究報告兩部份進行探 討。

臺灣的醫療院所評鑑部份,甚少提及職能治療之品質評估;

2004 年,醫學中心與區域醫院評鑑中,復健科之評鑑歸於內科組,

提及復建科職能治療人員相關之規定為:全院急性病床每 300 床至 少應有職能治療人員一名(王正一, 2004),區域醫院部分並無相關規 定(李懋華, 2004 ),地區醫院則將復建科之評量歸於內科藥事感管 組(劉正典, 2004),也無提及當科職能治療師之相關規定。

而在 2000 年,國際醫院評鑑聯合會出版了新的醫院評鑑標準之 後,韓揆提及醫院評鑑中,國際標準與本土標準之差異(韓 揆, 2001 );韓揆表示,我國醫院評鑑自民國六十七年衛生署舉辦至今 日,對全台醫院水準之提升,以及病患之照顧有良好成績,但評鑑 標準及量表數十年未有大的改變。其中,並述及國際標準在我國醫 院評鑑中罕見的規範,茲將與生理職能治療品質相關的規範,整理 如圖表(表 10 國際標準在我國醫院評鑑中罕見之規範(部分與生理職 能治療品質之相關規範))。

而生理職能治療在醫療品質相關研究報告如下,分別為:

1. 1984 年,陳美津等人之「中風病人職能治療品質確定之探 討」,探討當時中風病患之職能治療品質問題與改善建議(陳美津, 劉詩珊, & 連倚南, 1984)。

2. 2000 年,蔡宜蓉等人之「老人長期照護機構中之 職能治療現 況調查-以高雄市為樣本」(蔡宜蓉, 陳健智, & 張志仲, 2000),研究者 收集高雄市立案與未立案長期照護機構之職能治療資料,並根據作 者自行設計之問卷面談與觀察樣本,獲得結構面與過程面之資料。

2001 年,石曜堂與蔡憶文於「我國醫事人力規劃政策建言書」

之結論(石曜堂 & 蔡憶文, 2001)中述及,職能治療人力有員額編制不 足、未充分運用專業、無任用與訓練之分級制、轉介個案標準不恰 當…的問題。

由上述文獻中可知,職能治療專業皆認同品質對職能治療之重 要性,然而,國內外在生理職能治療部分的品質評估的研究上,多 屬片面研究,未臻完整,醫療院所之生理職能治療品質評估更非全 面,也尚未出現一套針對所有醫療院所中復健科生理職能治療所設 計之通用評估工具,其中,結果面之評估更具爭議;以下,將以 Donabedian 的品質指標定義,先針對少有爭議之結構面與過程面部 份,整理製表。

文獻部份曾述及之結構面與過程面評量指標

國內外文獻部份,曾述及之生理職能治療結構面與過程面評量 指標,整理如圖表(表 11 文獻提及之結構面與過程面評估方向)。

文獻中關於結果面評估之辯論

職能治療界對於結果面之評估仍多有爭議,本段將先討論對於 結果面評估之正方看法,與文獻中曾提及之評量指標,繼而討論對 結果面評估之反方看法,與筆者之結論。

何謂「結果(outcome)」?Ostrow 與 Kuntavanish 認為,結果 (outcome)指的是照護過程中的任何時間點(Ostrow & Kuntavanish, 1983); Rogers 與 Holm(1994 年)(Rogers & Holm, 1994)認同結果的評 估,並曾針對結果面研究進行討論,文中引述 Lang 與 Marek(1992 年)的文章,描述結果(outcome)的定義;Lang 與 Marek 認為以操作 為基礎的研究累積越多,就有足夠的資訊幫助治療人員作出決定;

「結果」(outcome)包括四個部分:

1. 決定結果的行為(outcome behavior)與其測量方法:

職能治療介入後,有潛力的結果如:肌力增加、穿衣的獨立性 增加或回到工作中,而肌力、穿衣的獨立程度與能否回到工作中便 可作為測量的項目;選擇結果行為(如獨立地穿衣)時需謹慎,須選 擇能預期將有所改變(至少穩定),足夠敏感,可表示治療成果的結 果行為。

2. 決定何時達到成效:

在臨床上,無論治療的頻繁程度與持續的時間多長,所指定的 結果都能被預期地發生,是很重要的。

3. 清楚地描述能夠產生結果的職能治療介入:

例如:確切介入時間的長度與過程;另外如果設備也是分析因 子之一,每項裝置皆須於介入中標準化,如此才能說明職能治療的 介入與測量結果有關。

4. 需確切地陳述職能治療介入的特定族群

許多學者贊成結果面評估的使用,而且,似乎也將成為一種趨 勢;對結果面評估的正面評價如下:

1. 1979 年,Kirchman 於文獻中最早提及生理職能治療的結果面評 估(Kirchman, 1979),在發展模型,進行評估職能治療之品質研 究後,Kirchman 建議,未來的結果面的研究應測量社會參與、

生活滿意度以及生理或社會功能的影響。

2. 1996 年,Ellenberg 也提出其看法(Ellenberg, 1996),他認為,管 理式照護的制度下,功能狀態的測量(functional status measures) 與健康相關的生活品質評估(health-related quality of life

evaluations)將成為結果面測量的趨勢;許多職能治療專業人員團 體也著手進行結果面評估工具的發展,如:

(1)AOTA 作業與政府相關部門(AOTA practice and government relations departments);

(2)「UE NET(Upper Extremity Network)」:

參與 ASHT(American Society of Hand Therapists)的職能治療師

也致力於發展「UE NET」 (引述自 Hand Rehabilitation

Foundation,1995);「UE NET」乃是一個國家級結果面資料庫 (outcome database);

(3)「Dexter 系統與治療結果計畫(the Dexter system and Treatment outcome program)」以及「ORCA」:

「Dexter」與「ORCA」二者對於手部和上肢皆有特定 的應用(引述自 Hand Rehabilitation Foundation, 1995);

「Dexter」軟體對評估、治療與治療效果進行追蹤,除了手部與 上肢外,還包括脊椎與下肢的部份,而軟體功能則包括動作角度 的測量(range of motion measurement)、骨骼檢查(skeletal

examinations)、整個身體的損傷處計算(calculations of impairment for the whole body)以及 HRQL 評量表(SF-36);

(4)製造商正發展電腦系統的連線作業,嘗試將 Dexter 與 UE NET 作 連結,以作為未來臨床與國家結果面研究之用。

3. 1999 年,Robertson 與 Colborn 則提出利用擴大的研究方法 (expanding research method)改善結果面研究的方法(Robertson &

Colborn, 2000)。擴大的意思乃是將治療過程與個案表現兩部分 的資訊囊括進結果面的研究評估中,以改善個案治療效果的呈 現;此外,Robertson 與 Colborn 也於文中重申兩位學者在 1997 年所發表的看法,治療的過程乃由個案與治療師之行為(action) 及反應所組成,如圖表(圖 4 Roberson 與 Colborn 的「過程結 果」圖),治療師其導致個案反應的行為,引領兩個伙伴同朝目 標邁進,行為與反應的相互影響構成了職能治療的治療過程,

而這些可稱作「過程結果(process outcome)」,因為它們是治療 過程中的一部份;Robertson 與 Colborn 於文中最後提及,結果 面的結論可以增添每天所使用的資料如:非正式的觀察、進度 紀錄(progress note)、與個案及其照護者和家人的訪談等,如同

部分學者建議使用的方法,如文字與數字的合併使用,經由不 同形式的資料,來滿足同樣的研究問題。

4. 2000 年,Liddle 與 McKenna 經由文獻回顧(Liddle & McKenna, 2000),提出使用生活品質(quality of life)作為職能治療結果面之 測量。他們認為,傳統結果面的測量多著重於「動作完成」部 分(performance components),如動作角度(range of motion)、肌力 的測量,或粗略片段的生命角色(life role),如:少許日常生活功 能的評估,但這些測量都無法顧及全面或「整體」的結果面,

以反應出職能治療介入的成功,例如:個案有否回到想要的生 活角色或生活滿意度如何,此外,職能治療的基本目的在於提 高個案的生活品質,然而現有的結果面測量也與職能治療的宗 旨,有所違背,所以,Liddle 與 McKenna 認為,結果面測量應 包括生活品質的測量;以「生活品質」作為測量工具的優點在 於:

(1)「生活品質」能反應出個案在社會角色(participation level)方面的 真實功能與滿意度;

(2)以改善「生活品質」作為治療目標,也能讓彼此人了解不易測量 的作業部分,例如:治療師與個案間的關係;

(3)「生活品質」的量測可以提供訊息,讓治療人員了解任何可能對 個案傷害的治療有否發生,例如:在損傷層級(impairment level) 的治療,是否因治療時間與個案的疲乏而影響其生活角色

(performance of life role),而這類的問題,是無法由損傷層級 (impairment level)的測量中而得知的,如:活動角度(range of motion)的量度無法讓治療師了解個案對治療所感到的疲憊;

(4)相較於損傷層級(impairment level)與活動層級(activity level;即

disability level)的量測,如:個案能否穿衣,「生活品質」的量測 較易獲得大眾的了解與接受。

(5)「生活品質」的量測可以跨不同的疾病或診斷族群,可以用來決 定資源的分配,比較其效果(outcome),以及評估疾病與治療的影 響,測量結果也易於與其他專業、個案或其家屬討論。

由上所述,結果面的評估,可以呈現個案在職能治療上的效 果,對於個案的治療有絕對的助益,也是將是未來的不可抵擋之趨 勢;綜合上述學者意見與文獻中,結果面評量之方向,整理如圖表 (表 12 文獻資料之結果面評估方向整理)。

然而,對結果面評估之負面看法,也不容忽視;整理如下:

1. 結果面評估的客觀性:

Spelbring(1976 年)(McColl & Quinn, 1985)認為藉由許多的結果 測量工具產生一般的品質數據(data),與其他真實數據(如:死亡率) 相比,較缺客觀性,因為,它必須包括幾分「軟性的」(softer)結果 指標,例如:健康狀況、功能水準、或生活品質(McColl & Quinn, 1985)。

2. 治療結果之變異性:

結果面的測量把許多照護有關的要素排除在外,以致於無法直 接反映出最後的結果,它也包括太多的變異,以致於無法反映出特 定介入的結果,也無法描畫出健康照護服務的影響,特別在心理健 康的範疇上,其結果較不明確,且經常受個人與環境的影響,如:

結果面的測量把許多照護有關的要素排除在外,以致於無法直 接反映出最後的結果,它也包括太多的變異,以致於無法反映出特 定介入的結果,也無法描畫出健康照護服務的影響,特別在心理健 康的範疇上,其結果較不明確,且經常受個人與環境的影響,如:

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