臺灣醫療院所復健科生理疾患職能治療品質指標之初立

全文

(1)中國醫藥大學醫務管理學研究所碩士論文編號：IHAS-345. 台灣醫療院所復健科生理疾患職能治療品質指標之初立 A preliminary study of quality indicators for Physical Occupational Therapy. 指導教授：馬作共同指導：張志研究生：李怡. 鏹仲君. 博士博士撰. 中華民國九十四年七月.

(2) 2.

(3) 摘要隨著醫療品質漸受重視，需要職能治療服務的人口日益增加，提供職能治療服務的人員越來越多，儘管，職能治療發展至今已 100 多年歷史，卻仍尚未出現一套完整且通用於各職能治療部門的品質指標。因此，本研究經由文獻回顧、相關法規收集與 19 位專家深度訪談後，獲得資訊，並參考 Donabedian 的品質理論架構，擬定出生理職能治療品質指標調查問卷，繼而，進行 100 多位「決策修正型德菲法專家問卷調查」，最後，進行資料分析，選取專家建議之品質指標，建立初探目的之醫療院所復健科生理疾患職能治療品質指標。本研究於第一階段的問卷寄發中，總共寄出 156 份，回收率為 76.28%；第二階段的問卷寄發中，採用 119 份問卷資料，計算 119 位專家的平均數與標準差，並附上第一階段之專家填答後，予以寄發，，回收率為 85.71%。經由平均值與標準差之統計，本研究選出專家群認定最為重要的 30 項結果品質指標，30 項指標之重要性，最高為 5.69，最低為 4.92，而可行性皆高於平均值 4.18。本研究除提供醫療院所管理面之參考外，也能提供國家復健醫療資源分配之方向，再者，由於本研究屬初探目的之研究，未來的研究者可朝信度、效度、落實容易度等方面，再進行探討。關鍵字：職能治療、品質指標、德菲法、深度訪談. i.

(4) Abstract. Gradually, quality of health services is drawn more attention. The supply and need of occupational therapy is growing. However, there haven’t been suitable and useful quality indicators. As a result, this research is trying to identify a set of appropriate indicators of quality for Occupational therapy. After interviewing 6 patients and 13 professions, an initial questionnaire was designed based on Health Utilization Model proposed by Donabedian in 1986. Delphi method was adopted to obtain consensus from experts including 3 hospital administrators, 5 physicians, 93 OT and 3 OT aid. The return rates of questionnaire are 76.28% and 85.71% separately. There are thirty indicators chosen finally. These indicators are constituted of 20 structure, 8 process and 2 outcome indicators. The result of this research finally can benefit hospital administrators and policy makers to monitor the quality of occupational therapy service and enhance the satisfaction from not only patients but health care providers. Key word： Occupational Therapy, quality indicators, Delphi method, In-depth interviews. ii.

(5) 致謝. 四年了！我終於完成了我的學業！得到我想知道的答案！也終於，能夠把我心中的感謝一吐為快！四年的研究所過程，給我幫助的人，實在太多，每想到此，都令我感激涕泗，不能自己… 2001 年年中，我考上研究所，2002 年年初，我的孩子，崇皓誕生，隔年年中，振廷也呱呱墜地，身為人妻、人母與學生三種角色，常有人讚美我，能夠同時兼顧家庭與學業，短時間內完成人生中許多的目標，然而，如果沒有家人，也就沒有今天的成果。首先，要感謝我的母親朱美珍女士與婆婆周桂吟女士，感謝她們這些年來，毫無怨尤地代替我在家庭中的角色與工作，讓我可以無後顧之憂地在學業上衝刺。. 繼而，要感謝我的父親李輝先生與公公廖慶良先生，一路走來，如果沒有他們的犧牲，如果沒有他們的支持與鼓勵，我將無法讓學業一氣呵成。當然，我也要感謝我的外子偉志，感謝他的包容，與人生道路上的指引，是良師，也是我的最佳戰友；而因為擁有崇皓與振廷的陪伴，我也才能快樂地面對緊張繁忙的研究所生活。最後，要感謝馬作鏹老師的提攜，他對學生的照顧，總讓我為之動容；也要感謝張志仲老師，因為他的加持，讓我增添許多信心；感謝錢慶文老師的指教，使我的論文更加完備；感謝旗津醫院職能治療師張天樂小姐，謝謝她多年來的疼惜與關心，是我重要的. iii.

(6) 精神支柱；感謝所裡所有老師的循循善誘，與「歷屆」同學們的陪伴與協助，讓我對即將結束得學生生涯，依依不捨。我的論文雖不過爾爾，但獨木難支，沒有大家的幫忙，斷不能完成，因此，也要謝謝研究過程中，提供協助的高雄醫學大學復健系 RM83 的同學們、蘇煜華學長、陳慶駿學長，以及高雄市阮綜合醫院復健科前同事與研究過程中所有專家學者所給的支持、…..，要感謝的人太多了，假陳之藩先生之辭一用，就「謝天」吧！. 怡君 2005 年 7 月 26 日於大墩. iv.

(7) 目錄. 第一章緒論 ............................................................................................1 第一節研究背景...................................................................................1 第二節問題陳述....................................................................................2 第三節研究問題....................................................................................2 第四節研究目的....................................................................................3 第二章文獻探討 ....................................................................................4 第一節醫療品質與醫療品質指標 .......................................................4 第二節生理疾患職能治療...................................................................8 第三節醫療品質之相關研究、理論架構及醫療品質研究方法 .....18 第四節生理職能治療在醫療品質方面之相關研究 .........................19 第五節文獻探討結論 .........................................................................30 第三章研究設計與方法 ......................................................................31 第四章研究結果 ..................................................................................40 第一節深度訪談結果與問卷指標來源.............................................40 第二節德菲法問卷調查，問卷回收狀況 ........................................41 第三節資料分析結果.........................................................................41 第五章結論 ..........................................................................................43 第一節討論.........................................................................................43 第二節研究建議..................................................................................67 第三節研究限制.................................................................................69 第六章參考文獻 ..................................................................................70. v.

(8) 圖目錄. 圖 1 臺灣職能治療發展史 .....................................................................85 圖 2 生理職能治療之多樣性 .................................................................85 圖 3 生理疾患職能治療服務流程 .........................................................86 圖 4 ROBERSON 與 COLBORN 的「過程結果」圖 ..................................86 圖 5 本研究流程......................................................................................87 圖 6 本研究架構......................................................................................88 圖 7 品質指標重要性與可實行性散佈圖 .............................................89. vi.

(9) 表目錄. 表 1 台灣近年大專院校職能治療系(組)學生畢業人數、畢業率........90 表 2 近年台灣職能治療人員領照人數 .................................................91 表 3 生理職能治療人力分布 .................................................................91 表 4 近年接受職能治療服務之個案數與治療人次 .............................92 表 5 近年與未來預估健保復健科職能治療常見診斷利用率與平均治療次數 ..............................................................................................93 表 6 近年國內醫療品質文獻整理 .........................................................94 表 7 2004 年部分國外醫療品質文獻整理.............................................96 表 8 醫療品質之相關架構 .....................................................................98 表 9 國外生理職能治療於醫療品質方面之研究 ...............................100 表 10 國際標準在我國醫院評鑑中罕見之規範(部分與生理職能治療品質之相關規範) ...........................................................................105 表 11 文獻提及之結構面與過程面評估方向 .....................................107 表 12 文獻資料之結果面評估方向整理 .............................................110 表 13 小組訪談之優缺點 .....................................................................113 表 14 第一次問卷指標設計資料來源 .................................................114 表 15 第二次問卷增修指標資料來源 .................................................163 表 16 回收問卷人口學因子資料 .........................................................173 表 17 回收問卷指標資料結果 .............................................................175 表 18 30 項研究選定指標.....................................................................202 表 19 其它重要品質影響因子 .............................................................205 表 20 結構面重要指標排名前 30% .....................................................208 表 21 過程面重要指標排名前 30% .....................................................210 表 22 結果面重要指標排名前 30% .....................................................212. vii.

(10) 附錄目錄. 附錄 1 DONABEDIAN 的醫療照護品質評估(DONABEDIAN, 1968).......214 附錄 2 深度訪談受訪專家名單 ............................................................216 附錄 3 第一次醫療院所生理疾患職能治療品質指標問卷 ...............217 附錄 4 第二次生理疾患職能治療品質指標問卷 ...............................237. viii.

(11) 第一章緒論. 第一節研究背景. 由於政策的要求、民眾意識的抬頭與醫療環境之改變，醫療品質越來越受到重視；政策方面，民國八十四年，全民健保開辦以來，原本受健康保險服務的民眾，由 59%，上升至 2002 年之 97.4%，而所有的政策也朝向醫療服務全方位與提升醫療品質前進，民眾方面，隨著資訊的發達與媒體的推波助瀾，民眾越來越重視醫療品質，傾向尋求良好口碑之醫院就診，另外，因為醫療環境的改變、政策的要求與病患的需要，醫療機構除了更加重視醫療品質，也發現宣傳其醫療品質之重要性；近年來，為了達到更佳且更受專業及大眾認同的品質，各專業或各科別更紛紛建立屬於自己的品質指標，然而，屬於生理疾患職能治療部門的品質指標，至今卻仍闕如。美國職能治療的歷史已上百年，在台灣，也已近 60 年；職能治療如同西醫分科一般，分為生理疾患職能治療、心理疾患職能治療與小兒職能治療；台灣的生理疾患職能治療服務範疇很廣，如：醫療院所復健科、長期照護機構、社區居家服務、學校……，而以醫療院所佔最大宗，在其中從事服務的職能治療人員也最多；以供給需求面的實際數字來看，需求方面，隨著醫療需求上升，接受醫療院所復健科生理職能治療服務個案，俱以日增，根據 2004 年，羅鈞令教授之「醫療院所中職能治療人力需求推估」中得知，2002 年，接受復健科(包含部份小兒疾患職能治療)服務之治療人次，已達 29,696 人次，未來還會持續增加，而供給方面，畢業人數的增加，提供服務的治療人員也直線成長，根據 2005 年，褚增輝學者所提供. 1.

(12) 的資料則顯示，截至 2004 年五月止，台灣地區，從事生理疾患職能治療服務的服務人員人數，每十萬人口中，也已經有 4.87 位，因此，在眾多良莠不齊的治療服務中，一套用以監督醫療服務品質的「品質指標」相當重要。國內外針對「生理疾患職能治療」的「醫療服務品質」相關研究，百年來，僅有十多篇，且多屬片面探討，尚無兼具完整、全面且備受相關人員，包括生理疾患職能治療專業、醫療院管理人員、復健科醫師以及病患或病患家屬認同之品質指標，因此，一套「生理疾患職能治療品質指標」之研擬，相當重要。. 第二節問題陳述. 儘管社會大眾與職能治療專業及相關醫療人員皆認同品質對職能治療之重要性，然而，一套針對所有醫療院所中，復健科生理疾患職能治療所設計之通用評估工具卻尚未出現，且台灣醫院評鑑的評鑑內容內，復健科生理疾患職能治療部門之品質指標也闕如，對職能治療之治療品質影響甚鉅，所以，有本研究之需要。. 第三節研究問題. 本研究乃希望建立一套醫療院所通用之復健科生理職能治療品質指標，以作為未來復健科生理疾患職能治療部門之品質要求參考與改進方向。. 2.

(13) 第四節研究目的. 建立一初探目的之醫療院所復健科生理職能治療品質指標，評估職能治療品質指標之重要性與適用性，找出較佳的評估指標，以供職能治療專業及醫界相關之管理階層參考。. 3.

(14) 第二章文獻探討. 隨著醫療環境的不斷改變，醫療品質對醫院競爭與就醫民眾的重要性漸受重視，在許多專業領域紛紛建立品質指標的同時，一份具整體性的生理職能治療品質指標卻尚未出現。在以下的文獻探討中，最先的第一節，我將探討醫療品質指標對醫療品質的重要性，第二節簡介本研究之主角─「生理職能治療」，第三節擬討論醫療品質目前之理論架構與相關研究，第四節則經由過去的文獻，探討生理職能治療在醫療品質方面之相關研究及它們的優缺點，突顯本研究之重要性。. 第一節醫療品質與醫療品質指標. 本節中，將先討論台灣近年來醫療環境之改變，以突顯「醫療品質」對醫院競爭與就醫民眾的重要性，進而討論「醫療品質指標」對醫療品質之重要性。. 台灣醫療環境之改變. 醫療環境的改變，可由政策、民眾意識抬頭與醫療機構之管理三方面，探討其改變。政策上，民國八十四年以前，全民健康保險尚未實施，當時雖然有公保、勞保、農保、軍人醫療照護制度等十種健康保險制度，但只有 59%的國民享有健康保險的照顧，全國還有八百多萬人口沒. 4.

(15) 有健康的保障，其中大部分為十四歲以下的孩童及六十五歲以上的老人，為了實現照顧全民健康的理想，避免因國民貧病交迫而引起社會問題，政府排除萬難，實施全民健康保險，以保障全民維護身體健康的基本人權的措施，到九十一年十二月為止，參加全民健保的總納保人數 21,869,478 人(中央健康保險局,2005)，約占 97.4%(中華民國內政部戶政司, 2002)，投保單位則涵蓋 579,385 家，過程中，健康保險局不斷擴大納保範圍、增加並提升健保特約醫院、診所的數量與品質、推動先進的健康機制預防疾病發生，目的皆為了達到醫療照顧全方位，以及促進醫療品質之目的 (中央健康保險局, 2005)。另外，民眾意識的抬頭，也是不容小覷的改變。科技資訊的發達，讓社會大眾在搜尋網站中，如 Yahoo!奇摩的搜尋網站，鍵入關鍵字「醫療品質」後，只花 0.55 秒，便可獲得約 662,000 筆相關資料(雅虎國際資訊,2005 )；報章雜誌關於醫療品質的報導更是屢見不鮮；在一些醫院或醫療相關的網站中，不乏民眾針對醫療品質所提出的疑問(可憐蟲(筆名)等, 2005; 李春芳, 2004; Gina(筆名), 2005)；而民眾就醫過程中，也常會優先選擇具有良好醫療建設基礎或是有較好口碑的醫療院所(陳嘉鴻, 2004; 孫黛雲, 2000)，即印象中醫療品質較佳的醫院，來進行就診；因此隨著媒體的宣傳與資訊的流通，今日社會民眾對於醫療品質越來越重視，其包括諸如：醫療服務量的縮減、不佳的照護結果(outcome)、效率不佳的照護……(McColl & Quinn, 1985)；然而，不單單民眾對醫療品質認知有所改變，醫療機構也是如此。因為醫療環境日益競爭，起初，許多醫療院所選擇「顧客基礎模式(consumer-based model)」，即商業導向作為經營的模式 (Peloquin, 1997)；醫療機構成為一種商店，病患則成為消費者，醫療機構以知識販賣健康，病患則以金錢換取健康；爲了達到醫療機構成功的目標，強調生產力與效率常是醫療機構達到目標的方法. 5.

(16) (Peloquin, 1997)；因此，在這種情況下，醫療人員在品質上的講求，如傾聽或與病患的溝通便不在績效考量中，儘管，傾聽或與病患的溝通對於醫療照護的品質上極具意義；而爲了增加生產力，以醫院中職能治療人員為例，醫療院所中的職能治療人員將可能忙著處理「醫療照護」問題，而不再顧及病人患病後的「感受」，或是過度依賴現有的治療方法和現有的規則治療病人，而不是依據病人的意願，也可能重視的是效率與利潤，不再重視病人整體(Peloquin, 1997)，包括病人的心理功能、生理功能與社會環境，也因此，病患的抱怨與隨之而來的訴訟案件層出不窮(McColl & Quinn, 1985)；但是，隨著時代的改變、政策的影響與醫療服務使用者的需要 (Kirchman & Loomis, 1980)，醫療機構也漸漸發現醫療品質的重要性，並宣傳它對自己機構的重要性，以吸引更多的病患前來就診(劉士銘, 2004; 廖熏香 & 楊漢, 2000)。政策、民眾意識與醫療機構的管理三者，誰是影響醫療品質漸受重視的主因，很難說的清楚，就如同雞生蛋或蛋生雞的問題一樣，令人費解，不過，不容置疑的是，醫療品質絕對是現在以及未來，一項相當重要的議題。. 醫療品質與醫療品質指標. 1975 年之前，只有那些擁有時間、資源以及專業知識的醫療人員，願意為自己的醫療服務進行較仔細的評估，以達到品質保證 (quality assurance)的目的(McColl & Quinn, 1985)，然而，隨著社會、經濟與政策的改變(Kirchman & Loomis, 1980)，民眾的需要、醫療專業人員的興趣(Kirchman, 1979)以及醫療機構在管理上的體認(劉士銘, 2004; 廖熏香 & 楊漢, 2000)，在在都催促著評估醫療照護系統工具的出現(Kirchman & Loomis, 1980)；而當美國健康財務署(Health Care. 6.

(17) Financing Agency, HCFA)於 1986 年公佈醫院死亡率作為品質參考指標後，醫療品質指標的界定更獲得醫界重視，也更促使相關機構紛紛發展各項指標衡量系統(戴蘭祺, 2002)。指標是一面旗子，用來表示應受評估事項之區位，也就是將不同的品質問題依照它的性質進行區隔與定位(引述自 Lehmann，1989 年)(韓揆,2001 )，而在醫療照護中，評估(evaluation)的本質，也是為了決策的目的，包含了對治療或治療中某部分的評判(Hebert, Thibeault, Landry, Boisvenu, & Laporte, 2000)；一項正確的健康評估指標建立後，除了有助於醫療資源分配、醫療給付政策之訂定，更可以提高醫療品質(蕭世槐, 2002)。目前，從醫療相關的文獻中可知，國外已建立或正在探討中的品質指標很多，如：關節炎照護品質指標、護理之家臥床個案品質指標、憂鬱症病患照護品質指標、疼痛病患品質指標、心血管病患之品質指標、胎兒照護品質指標、減重個案品質指標、主要照顧品質指標、外科之感染預防品質指標、長期照護品質指標、老年肺炎住院病患照護品質指標……(Pencharz & MacLean, 2004; Bates-Jensen et al., 2004; Saag et al., 2004; Charbonneau et al., 2004; Cadogan, Schnelle, YamamotoMitani, Cabrera, & Simmons, 2004; MacLean et al., 2004; Frantz, 2004; Urassa, Nystrom, Carlstedt, Msamanga, & Lindmark, 2003; S. F. Simmons et al., 2003; Druss & Mechanic, 2003; Teal, 2002; Casarett, Hirschman, Miller, & Farrar, 2002; Fine, Fine, Galusha, Petrillo, & Meehan, 2002) 而國內方面，則如：導管感染品質指標、護理之家照護品質指標、透析醫療品質指標、藥事照護品質指標……(簡素娥等, 2004; 楊嘉玲,2000 ; 楊嘉玲, 徐亞瑛, 2001; 楊嘉玲, 2001; 楊五常,黃尚志,陳進陽,1999 ; 陳麗. 7.

(18) 芳,1998 )，以及中央健保局之各項專業醫療服務品質指標(中央健保局,2004-2005 )和財團法人醫院評鑑暨醫療品質促進會之醫院評鑑(品質指標評鑑範圍包括：醫院管理組、外科系、內科系、放射線診療、檢驗醫療、護理作業、藥事作業、院內感染控制、急診醫療、精神料醫療以及教學醫院之各類教學評鑑)(財團法人醫院評鑑暨醫療品質促進會, 2000)。. 第二節生理疾患職能治療. 在本節中，我們將先透過台灣職能治療(occupational therapy)之介紹，介紹職能治療，繼而介紹職能治療中的一部份，生理職能治療及台灣生理職能治療之現況。. 職能治療. 本段之職能治療介紹，將包括台灣職能治療之發展史、職能治療定義、對象與治療服務範圍等。. 1. 職能治療的歷史：. 職能治療的歷史，在美國已經有上百年，而在臺灣，也已將近 60 年。台灣的職能治療發展(圖 1 臺灣職能治療發展史)，源自於民國 34 年到 62 年，我國精神醫學基於人道治療的目的，民國 34 年，在省立錫口療養院（桃園療養院前身）及民國 38 年，在仁濟療養. 8.

(19) 院，訓練護士或技術員兼做職能治療師，目的在於指導病情穩定的病患，從事手工藝和各種院內維護性的活動，此為精神科職能治療的開端(張彧,1993)。接著，台大醫學院民國五十九年設立復建醫學系職能治療組，民國七十七年、七十八年、七十九年、八十三年，中山、高雄、成大、長庚醫學院也陸續設置職能治療專業教育，到民國八十三年，已經培育了近四百名畢業生(黃曼聰等人, 1997)，根據統計資料，1993 年，國內從事職能治療人員有 383 名，每十萬人口比為 1.84，從事生理疾患工作者為 77%，從事心理疾患者則為 22%(張彧,1993 )；而當職能治療師法於民國 86 年 5 月 21 日公佈施行後，也建立了國家級的證照考試制度(立法院內政委員會, 1997)，現在，國內已有高醫大、成大、中山、長庚大、台大職能治療系每年畢業生投入職能治療專業職場，而未來幾年尚有義守大學、輔仁大學及其它專科技術學院的職能治療人力加入(張志仲, 2002)。. 2. 職能治療之定義：. 根據美國職能治療學會定義(Hopkins H. L., 1993)：職能治療的目的在於協助個案，讓個案能夠選擇、安排並執行日常的職能活動，以提升其生活品質。此專業運用科學、理論及活動分析，了解個案的職能表現；之後，針對個案的生理、心理和社會功能，使用 (1)「有目標的活動」的使用、訓練與提升(張志仲, 2002)(2)環境改造 (3)副木及輔助用具(4)工作簡化以及(5)工作強化等方法，幫助個案執行有意義的日常活動，以維持其身心功能，預防功能退化，使每個人都過著有品質的生活。因此，簡言之，如同職能治療師法立法過程中，當年的林志嘉委員(黃曼聰等人, 1997)所述，「…如果一個人的手受傷，物理治療. 9.

(20) 師著重物理方式光、電、水、熱，使受傷的手能再『動』起來，而職能治療師他就不只是作『動』的工作，除了動之外，還要讓手能去拿杯子、雞蛋等功能，….幫助殘障者做些功能性及適應性工作」；意即物理治療師解決的是「動作」的出現，而職能治療師解決的是動作出現後，病人能否使用；治療活動中，職能治療用來治療病人的「有目標的活動」(黃曼聰等人, 1997; 張志仲, 2002)，如吃飯、穿衣、畫圖、家事處理、木工…….等等，或它們的「變形」(已經簡化)的活動，目的希望病患能夠執行有意義的日常活動，維持其身心功能，預防功能退化，使每個人都過著有品質的生活(Hopkins H. L., 1993)。. 3. 職能治療的服務對象：. 職能治療的服務對象，由剛出生的嬰兒到老人皆是(張志仲, 2002)。. 4. 職能治療的服務範圍：. 本段中，我將先介紹臺灣職能治療人員之分類，繼而介紹兩者之業務範圍與臺灣職能治療之治療範疇。臺灣的職能治療人員分為兩種等級，即職能治療師與職能治療生，其資格，在臺灣職能治療師法中已有明訂：職能治療師法第一章第一條：「中華民國國民經職能治療師考試及格並依本法領有職能治療師證書者，得充職能治療師。前項考. 10.

(21) 試得以檢核行之；其檢核辦法，由考試院會同行政院定之。」(立法院內政委員會, 1997) 第二條：「中華民國國民經職能治療生考試及格並依本法領有職能治療生證書者，得充職能治療生。」(立法院內政委員會, 1997) 兩者之業務範圍，在職能治療師法中業已明訂：職能治療師法第一章第十二條：「職能治療師業務如下：一、職能治療評估。二、作業治療。三、產業治療。四、娛樂治療。五、感覺統合治療。六、人造肢體使用之訓練及指導。七、副木及功能性輔具之設計、製作、使用訓練及指導。八、其他經中央衛生主管機關認可之職能治療業務。……」(立法院內政委員會, 1997) 第十七條：「職能治療生業務如下：一、作業治療。二、產業治療。三、娛樂治療。四、其他經中央衛生主管機關認可之職能治療業務。……」(立法院內政委員會, 1997) 而臺灣職能治療的範疇相當廣泛，包括如下(張志仲, 2002)： (1)醫院等醫療機構（包括醫學中心、一般綜合醫院、精神科院、療養院，及一般門診醫院從事小兒、老人、精神疾患、手部外傷、燒傷等病人的職能治療)。 (2)學校(包括學齡前、國小等對學童在知覺統合，學習及發展上的問題做篩選、評估或治療) (3)居家、社區(從事居家職能治療或開業)。職能治療專業在台灣因限於人力、制度與法規問題，畢業生除. 11.

(22) 了往醫院求職，目前也漸漸有更多的畢業人力投入社區及居家職能治療的工作領域。所以可以見得，職能治療的業務種類繁多，服務範疇非常廣泛。. 生理職能治療. 在職能治療的服務中，就如西醫分科，分為內科、外科、婦產科……般，職能治療分為小兒職能治療、心理職能治療以及本論文之主角：生理職能治療，所以在本段的介紹中，將以 2002 年，中華民國職能治療學會出版之「職能治療專業倫理與服務準則」中，「生理疾患職能治療專業服務準則」，進一步介紹生理職能治療之四部份：服務對象及場所、其職能治療目標、治療師之角色與功能與治療流程以及台灣近年來之生理職能治療現況。. 1. 生理職能治療服務對象及場所(中華民國職能治療學會第十屆第八次理監事會, 2002)：. 服務對象主要針對神經肌肉、感覺、知覺認知功能、以及職能表現(日常生活、工作或生產性活動、休閑或娛樂)操作之功能障礙的成人病患為主。包含但不限於下列障礙者： (1)中樞神經病變或損傷 (2)周邊神經病變或損傷. 12.

(23) (3)肌肉骨骼疾病 (4)退化性疾病 (5)燒、燙傷 (6)截肢者 (7)心肺功能障礙等由於服務之個案包含疾病恢復過程之各種階段，由急性期到復健期、慢性期或維持期，因此職能治療得服務介入場所包括：醫院 (含加護病房、一般病房之床邊治療、職能治療部門、門診等)、復健診所、職能治療所等醫療機構，急居家、社區等外展服務場所。. 2. 生理職能治療的目標(中華民國職能治療學會第十屆第八次理監事會, 2002). 其最終的目標在於預防或矯治障礙，並協助個案發展、改進、維持、或重建最高功能及獨立性，以期回歸社會，扮演應有的角色，提升病患及家屬的生活品質。為了達到以上的目標，職能治療師針對各案不同的狀況或恢復過程，會採取下列各種不同的治療模式： (1)治療性模式：職能要素功能(如動作感覺、神經系統、知覺認知及心理社會系. 13.

(24) 統)仍有改善及進步空間的個案，並預期改善了他的職能要素功能將有助於其職能表現功能的提升時，給予治療。治療師透過活動分析，選擇或調整日常活動、工作、休閒等相關活動，或利用『模擬活動』，作為治療的媒介。治療師依其治療目標，設定強化執行過程的重點，如選用撿東西的活動，增進個案站立平衡或降低心理恐懼；利用穿衣訓練增進個案的上肢動作控制，或空間概念；利用黏土活動增進手部肌力或靈巧度等。 (2)代償性模式：職能要素功能恢復潛力有限之個案，或協助個案解決每天必須面對的生活事項時，治療的重點在於解決個案職能表現上可能遭遇的困難，增進其生活適應能力，使其表現或效能發揮至最大。可採用的方式包含：代償性技巧的教導及訓練、輔具的應用、環境改造或調整、角色及觀念的調整。. 3. 生理職能治療的角色與功能. 生理職能治療的角色包括評估、諮詢、治療、溝通、管理等。生理職能治療的功能則如下： (1)評估個案的職能表現與表現要素、角色扮演、職業功能、復健潛能、家屬支持系統、及社會適應能力等。以提供個案、家屬或照護者、醫療團隊或醫療給付者適切的功能診斷。. 14.

(25) (2)提供治療(包含個別及團體治療)，治療的內容主要包括日常生活功能訓練、職前或工作能力訓練、休閒或娛樂活動訓練、動作、感覺、知覺、以及認知及心理、社會等功能之訓練。 (3)副木及功能性輔具之設計、製作、使用訓練及指導。 (4)人造肢體使用之訓練與指導。 (5)環境評估及改造建議。 (6)指導家屬或照護者日常復健之概念及技巧。 (7)職前復健。內容包括職前評估、工作能力訓練、支持性就業安排、就業輔導追蹤。 (8)協助個案轉銜安置之準備，提供各項活動功能之諮詢。. 4. 職能治療之服務流程(請見圖 3 生理疾患職能治療服務流程)：. 由上述文字可以了解，生理職能治療的定義與服務流程固定，然而服務對象與治療種類繁多；如圖(圖 2 生理職能治療之多樣性) 中可知，在生理職能治療下，中風病患與脊椎損傷病患之診斷、可能目標、可能治療方法與治療結果：相同診斷可能有不同的治療目標與治療方法，不同的診斷卻可能有相同的治療目標與治療方法，與西醫中，同一診斷，相同或至少類似的治療方法，有所不同；以中風病患為例，患側殘疾程度不同、認知能力不同以及患者的社會環境與期許不同……，便會有不同的治療目標與治療方法；最後，儘管相同診斷、相同的治療目標與相同的方法，也可能因治療人員. 15.

(26) 的不同，病患甚至病患家屬的特質不同，而有不同的治療結果。. 臺灣生理職能治療之現況. 本段中，將先探討，臺灣職能治療人力供給狀況，繼而討論，職能治療系(組)學生學生在生理職能治療領域之投入人力，以及醫療市場之需求。職能治療師人力供給方面，如同前文所述，在民國 59 年臺灣大學設立復健系職能治療組後，職能治療人才輩出。根據羅鈞令等人(羅鈞令, 吳錦喻, &褚增輝,1994 )之資料收集與推估(表 1 台. 灣近年大專院校職能治療系(組)學生畢業人數、畢業率)，雖然大學部分，雖然畢業率有逐年下降的趨勢，但若招生人數不變，2006 年大學職能治療學系畢業生將增加 711 人，民國 100 年將再增加 684 人；五專方面，1999 年私立仁德醫護管理專科學校日間部復建技術科職能治療組設立後，預計 2002 年至 2006 年畢業生將增至 450 人，2011 年將再增加 1000 人，因此，2006 年具職能治療師考照資格者有 1161 年，2011 年再增加 1684 人；另外，因為職能治療師法之規定(立法院內政委員會, 1997)，領有職能治療師執照者方能執行職能治療師業務，所以依衛生署資料與羅鈞令等人(羅鈞令等人,2004 )之推估，近年，職能治療師人力如圖表(. 表 2 近年台灣職能治療人員領照人數)，而 2001 年至 2006 年，通過職能治療師資格考試者將增加 802 人，2011 年將再增加 1965 人；所以，至 2006 年以及 2011 年，僅就現有學校推估，職能治療師人力將達 1679 及 2846 人，隨著義守大學與輔仁大學之加入，未來的職能治療師人力將更多。職能治療生方面，具職能治療生資格者如圖表(. 16.

(27) 表 2 近年台灣職能治療人員領照人數)，然而，由於職能治療生課程設計與考照資格問題，再加上 2000 年以後，不再有相關學校招收新生，因此，未來職能治療生人數增加有限(羅鈞令等人,2004 )。職能治療系(組)學生畢業後，如同前文所述，將可依自身興趣選擇投入生理、心理或小兒等三個領域，目前，生理職能治療之人力分布於圖表(表 3 生理職能治療人力分布)，每十萬人口比中，以台中市、台南市與高雄市最高，台北縣最低，福建省之金門縣與連江縣則沒有生理職能治療人員。醫療市場之需求方面，自全民健保實施以來，對於職能治療服務的需求量隨著納保率的增加及對生活功能復健的重視而逐年增加 (羅鈞令, 2004)，在羅鈞令的研究中，根據健保資料庫之承保抽樣歸人檔的資料，來計算 1997 年至 2002 年各年接受職能治療服務之個案數與治療人次(表 4 近年接受職能治療服務之個案數與治療人次)(羅鈞令 ,2004)，並推估，2007 年與 2012 年，每名個案接受職能治療服務的次數將分別為 21.49 與 24.13；復健科的職能治療服務，包括生理職能治療服務與小兒職能治療服務，由於文獻資料收集的限制，筆者無法將生理職能治療之服務個案數與治療人次獨立探討，然而，由圖表 7 與圖表 8(表 5 近年與未來預估健保復健科職能治療常見診斷利用率與平均治療次數)中，都可以了解，生理職能治療服務的需求在醫療市場中，有逐年上升的趨勢. 結語. 生理職能治療的定義、服務流程固定，但服務對象、治療種類繁雜且治療結果多變，儘管如此，隨著臺灣生理職能治療專業的發. 17.

(28) 展與醫療市場之需求，提供與接受生理職能治療之人數據以日增，生理職能治療的品質漸受重視，而如何建立一套生理職能治療的品質評估標準，將是刻不容緩的重要課題。. 第三節醫療品質之相關研究、理論架構及醫療品質研究方法. 本節中，首先，將略述近年來，國內外之醫療品質相關研究，繼而探討醫療品質之相關架構。醫療品質之相關研究. 由於醫療品質日受重視，相關的研究也非常的多，國內方面，由 1994 年起至 2005 年 1 月，國內期刊便有 137 篇，碩博士論文更有 871 篇，國外方面，更是不計其數，經由 Medline 資料庫(Ovid Technologies, 2005)查詢，關鍵字為「品質(quality)」下，2004 年便有 8737 篇；茲將近年的國內醫療品質研究整理如圖表(附錄 1 Donabedian 的醫療照護品質評估(Donabedian, 1968))，而國外相關文獻更多，整理部分如圖表(表 7 2004 年部分國外醫療品質文獻整理)。. 醫療品質之理論架構. 在文獻中，醫療品質之相關架構很多，如：醫療模型(medical model)(Richert, 1993)、Contandriopoulos 等人的模型(Hebert et al.,. 18.

(29) 2000)、Clemenhagen 與 Champagne 模型(Hebert et al., 2000)、韓揆醫療品質模型(詹杭霓, 2001)、Donabedian 的醫療照護品質評估模型 (Donabedian, 1968)、…，分別整理敘述如圖表(表 8 醫療品質之相關架構)。上述五種模型中，有學者認為，在考量以病人為中心的情況下，醫療模型較不適用(D. C. Simmons, Crepeau, & White, 2000)；而 Contandriopoulos 等人的模型，因分析相當複雜，所以也不常使用於醫療照護機構的標準管理作業中(Hebert et al., 2000)；最後，Clemenhagen 與 Champagne 模型、韓揆醫療品質模型及 Donabedian 的醫療照護品質評估模型，三者各有千秋，各有其架構目標及略有出入的架構要素，不過，仍以 Donabedian 的醫療照護品質評估模型所包含的要素較為簡潔且完整 (請見附錄 1 Donabedian 的醫療照護品質評估(Donabedian, 1968))，也最常被使用，所以，本論文擬採 Donabedian 的醫療照護品質評估模型進行研究，之後的文獻探討也以 Donabedian 的醫療照護品質評估模型作為主軸進行探討。. 第四節生理職能治療在醫療品質方面之相關研究. 關於生理職能治療的醫療品質研究，雖自 1983 年起，已有不少論述，但與其他專業比起來，仍然較少，且過往的研究多只偏於結構面、過程面或結果面之片面研究，少有整體論述，對於結果面之評估更有爭議，本節中，第一段將羅列過去國內外相關的研究與論述，第二段則將依 Donabedian 的品質指標定義，統整所有學者所提及之結構面、過程面，第三段將討論文獻中曾有的結果面評估指標與結果面評估辯論。. 19.

(30) 生理職能治療之醫療品質相關研究與論述. 國內外生理職能治療之醫療品質相關研究與論述尚不多，本段中，將先羅列國外之相關研究，繼而陳述國內之相關論述與研究報告。國外之生理職能治療在醫療品質相關研究，約有十多篇，整理於圖表(表 9 國外生理職能治療於醫療品質方面之研究)。而在國內方面，以下，將分醫療評鑑與研究報告兩部份進行探討。臺灣的醫療院所評鑑部份，甚少提及職能治療之品質評估； 2004 年，醫學中心與區域醫院評鑑中，復健科之評鑑歸於內科組，提及復建科職能治療人員相關之規定為：全院急性病床每 300 床至少應有職能治療人員一名(王正一, 2004)，區域醫院部分並無相關規定(李懋華, 2004 )，地區醫院則將復建科之評量歸於內科藥事感管組(劉正典, 2004)，也無提及當科職能治療師之相關規定。而在 2000 年，國際醫院評鑑聯合會出版了新的醫院評鑑標準之後，韓揆提及醫院評鑑中，國際標準與本土標準之差異(韓揆, 2001 )；韓揆表示，我國醫院評鑑自民國六十七年衛生署舉辦至今日，對全台醫院水準之提升，以及病患之照顧有良好成績，但評鑑標準及量表數十年未有大的改變。其中，並述及國際標準在我國醫院評鑑中罕見的規範，茲將與生理職能治療品質相關的規範，整理如圖表(表 10 國際標準在我國醫院評鑑中罕見之規範(部分與生理職能治療品質之相關規範))。. 20.

(31) 而生理職能治療在醫療品質相關研究報告如下，分別為： 1.. 1984 年，陳美津等人之「中風病人職能治療品質確定之探. 討」，探討當時中風病患之職能治療品質問題與改善建議(陳美津, 劉詩珊, & 連倚南, 1984)。 2.. 2000 年，蔡宜蓉等人之「老人長期照護機構中之職能治療現. 況調查-以高雄市為樣本」(蔡宜蓉, 陳健智, & 張志仲, 2000)，研究者收集高雄市立案與未立案長期照護機構之職能治療資料，並根據作者自行設計之問卷面談與觀察樣本，獲得結構面與過程面之資料。 2001 年，石曜堂與蔡憶文於「我國醫事人力規劃政策建言書」之結論(石曜堂 & 蔡憶文, 2001)中述及，職能治療人力有員額編制不足、未充分運用專業、無任用與訓練之分級制、轉介個案標準不恰當…的問題。由上述文獻中可知，職能治療專業皆認同品質對職能治療之重要性，然而，國內外在生理職能治療部分的品質評估的研究上，多屬片面研究，未臻完整，醫療院所之生理職能治療品質評估更非全面，也尚未出現一套針對所有醫療院所中復健科生理職能治療所設計之通用評估工具，其中，結果面之評估更具爭議；以下，將以 Donabedian 的品質指標定義，先針對少有爭議之結構面與過程面部份，整理製表。. 文獻部份曾述及之結構面與過程面評量指標. 國內外文獻部份，曾述及之生理職能治療結構面與過程面評量指標，整理如圖表(表 11 文獻提及之結構面與過程面評估方向)。. 21.

(32) 文獻中關於結果面評估之辯論. 職能治療界對於結果面之評估仍多有爭議，本段將先討論對於結果面評估之正方看法，與文獻中曾提及之評量指標，繼而討論對結果面評估之反方看法，與筆者之結論。何謂「結果(outcome)」？Ostrow 與 Kuntavanish 認為，結果 (outcome)指的是照護過程中的任何時間點(Ostrow & Kuntavanish, 1983)； Rogers 與 Holm(1994 年)(Rogers & Holm, 1994)認同結果的評估，並曾針對結果面研究進行討論，文中引述 Lang 與 Marek(1992 年)的文章，描述結果(outcome)的定義；Lang 與 Marek 認為以操作為基礎的研究累積越多，就有足夠的資訊幫助治療人員作出決定；「結果」(outcome)包括四個部分： 1.. 決定結果的行為(outcome behavior)與其測量方法：職能治療介入後，有潛力的結果如：肌力增加、穿衣的獨立性. 增加或回到工作中，而肌力、穿衣的獨立程度與能否回到工作中便可作為測量的項目；選擇結果行為(如獨立地穿衣)時需謹慎，須選擇能預期將有所改變(至少穩定)，足夠敏感，可表示治療成果的結果行為。 2.. 決定何時達到成效：在臨床上，無論治療的頻繁程度與持續的時間多長，所指定的. 結果都能被預期地發生，是很重要的。. 22.

(33) 3.. 清楚地描述能夠產生結果的職能治療介入：. 例如：確切介入時間的長度與過程；另外如果設備也是分析因子之一，每項裝置皆須於介入中標準化，如此才能說明職能治療的介入與測量結果有關。 4.. 需確切地陳述職能治療介入的特定族群. 許多學者贊成結果面評估的使用，而且，似乎也將成為一種趨勢；對結果面評估的正面評價如下： 1. 1979 年，Kirchman 於文獻中最早提及生理職能治療的結果面評估(Kirchman, 1979)，在發展模型，進行評估職能治療之品質研究後，Kirchman 建議，未來的結果面的研究應測量社會參與、生活滿意度以及生理或社會功能的影響。 2. 1996 年，Ellenberg 也提出其看法(Ellenberg, 1996)，他認為，管理式照護的制度下，功能狀態的測量(functional status measures) 與健康相關的生活品質評估(health-related quality of life evaluations)將成為結果面測量的趨勢；許多職能治療專業人員團體也著手進行結果面評估工具的發展，如： (1)AOTA 作業與政府相關部門(AOTA practice and government relations departments)； (2)「UE NET(Upper Extremity Network)」：參與 ASHT(American Society of Hand Therapists)的職能治療師. 23.

(34) 也致力於發展「UE NET」 (引述自 Hand Rehabilitation Foundation,1995)；「UE NET」乃是一個國家級結果面資料庫 (outcome database)； (3)「Dexter 系統與治療結果計畫(the Dexter system and Treatment outcome program)」以及「ORCA」：「Dexter」與「ORCA」二者對於手部和上肢皆有特定的應用(引述自 Hand Rehabilitation Foundation, 1995)；「Dexter」軟體對評估、治療與治療效果進行追蹤，除了手部與上肢外，還包括脊椎與下肢的部份，而軟體功能則包括動作角度的測量(range of motion measurement)、骨骼檢查(skeletal examinations)、整個身體的損傷處計算(calculations of impairment for the whole body)以及 HRQL 評量表(SF-36)； (4)製造商正發展電腦系統的連線作業，嘗試將 Dexter 與 UE NET 作連結，以作為未來臨床與國家結果面研究之用。 3. 1999 年，Robertson 與 Colborn 則提出利用擴大的研究方法 (expanding research method)改善結果面研究的方法(Robertson & Colborn, 2000)。擴大的意思乃是將治療過程與個案表現兩部分的資訊囊括進結果面的研究評估中，以改善個案治療效果的呈現；此外，Robertson 與 Colborn 也於文中重申兩位學者在 1997 年所發表的看法，治療的過程乃由個案與治療師之行為(action) 及反應所組成，如圖表(圖 4 Roberson 與 Colborn 的「過程結果」圖)，治療師其導致個案反應的行為，引領兩個伙伴同朝目標邁進，行為與反應的相互影響構成了職能治療的治療過程，而這些可稱作「過程結果(process outcome)」，因為它們是治療過程中的一部份；Robertson 與 Colborn 於文中最後提及，結果面的結論可以增添每天所使用的資料如：非正式的觀察、進度紀錄(progress note)、與個案及其照護者和家人的訪談等，如同. 24.

(35) 部分學者建議使用的方法，如文字與數字的合併使用，經由不同形式的資料，來滿足同樣的研究問題。 4. 2000 年，Liddle 與 McKenna 經由文獻回顧(Liddle & McKenna, 2000)，提出使用生活品質(quality of life)作為職能治療結果面之測量。他們認為，傳統結果面的測量多著重於「動作完成」部分(performance components)，如動作角度(range of motion)、肌力的測量，或粗略片段的生命角色(life role)，如：少許日常生活功能的評估，但這些測量都無法顧及全面或「整體」的結果面，以反應出職能治療介入的成功，例如：個案有否回到想要的生活角色或生活滿意度如何，此外，職能治療的基本目的在於提高個案的生活品質，然而現有的結果面測量也與職能治療的宗旨，有所違背，所以，Liddle 與 McKenna 認為，結果面測量應包括生活品質的測量；以「生活品質」作為測量工具的優點在於： (1)「生活品質」能反應出個案在社會角色(participation level)方面的真實功能與滿意度； (2)以改善「生活品質」作為治療目標，也能讓彼此人了解不易測量的作業部分，例如：治療師與個案間的關係； (3)「生活品質」的量測可以提供訊息，讓治療人員了解任何可能對個案傷害的治療有否發生，例如：在損傷層級(impairment level) 的治療，是否因治療時間與個案的疲乏而影響其生活角色 (performance of life role)，而這類的問題，是無法由損傷層級 (impairment level)的測量中而得知的，如：活動角度(range of motion)的量度無法讓治療師了解個案對治療所感到的疲憊； (4)相較於損傷層級(impairment level)與活動層級(activity level；即. 25.

(36) disability level)的量測，如：個案能否穿衣，「生活品質」的量測較易獲得大眾的了解與接受。 (5)「生活品質」的量測可以跨不同的疾病或診斷族群，可以用來決定資源的分配，比較其效果(outcome)，以及評估疾病與治療的影響，測量結果也易於與其他專業、個案或其家屬討論。由上所述，結果面的評估，可以呈現個案在職能治療上的效果，對於個案的治療有絕對的助益，也是將是未來的不可抵擋之趨勢；綜合上述學者意見與文獻中，結果面評量之方向，整理如圖表 (表 12 文獻資料之結果面評估方向整理)。然而，對結果面評估之負面看法，也不容忽視；整理如下： 1. 結果面評估的客觀性： Spelbring(1976 年)(McColl & Quinn, 1985)認為藉由許多的結果測量工具產生一般的品質數據(data)，與其他真實數據(如：死亡率) 相比，較缺客觀性，因為，它必須包括幾分「軟性的」(softer)結果指標，例如：健康狀況、功能水準、或生活品質(McColl & Quinn, 1985)。 2. 治療結果之變異性：結果面的測量把許多照護有關的要素排除在外，以致於無法直接反映出最後的結果，它也包括太多的變異，以致於無法反映出特定介入的結果，也無法描畫出健康照護服務的影響，特別在心理健康的範疇上，其結果較不明確，且經常受個人與環境的影響，如：個案對治療活動的順從程度(Rogers & Holm, 1994)，並非治療介入所能控制。(McColl & Quinn, 1985). 26.

(37) 3. 結果面評估之效度問題：此功能性結果評估工具不知能否有效地證明職能治療結果 (Velozo, 1994)。 4. 結果面評估之信度問題： Spelbring 認為，結果面的測量(outcome measure)必定被作為照護品質的「間接測量」，其結果面的測量較過程面的測量信度較低。目前，也尚未有夠高信度與效度的測量工具存在，讓治療人員接受，特別在心理健康方面，治療師仍然無法在病患出院時，有一普遍受治療人員滿意的確定結果(outcomes)要素，決定病患已經完成治療，可以出院；而如果其信度無法讓專業人員接受，其研究的效度自然會受到質疑(McColl & Quinn, 1985)，所以，除非結果面的評估獲得一致地同意，否則治療師決不會單純比較標準值而作出結論 (Ansari S. A. & Al Deeb S. M., 2001)。 5. 此外，若仰賴許多測量工具中，病人主觀的陳述，將增加無法量化的困難(McColl & Quinn, 1985)。 6. 當病患在不同的恢復期需要不同形式的復健治療，不同的問題需要不同的治療方案(Ansari S. A. & Al Deeb S. M., 2001)。結論：基於上述結果面測量之正負面評價，可以得知，以「個案對生理職能治療之滿意度」，作為結果面之指標，將是最好的選擇，理由如下。. 27.

(38) 1. Ostrow 與 Kuntavanish 認為，結果面的評估須能清楚地描述能夠產生結果的職能治療介入，例如：確切介入時間的長度與過程 (Ostrow & Kuntavanish, 1983)，然而，這樣的評估方式，雖然可以標準化，卻太過於繁複，此外，生理職能治療之個案種類多，治療樣是多變，因此以不合適生理職能治療整體品質評估之用。 2. Ostrow 與 Kuntavanish 也認為，結果面之評估，需確切地陳述職能治療介入的特定族群(Ostrow & Kuntavanish, 1983)，如第一點所述，如果，結果面之評估針對單一診斷之病患，或許可依此原則，制定評估內容，然而，此原則卻不合適生理職能治療整體品質評估之用。 3. 許多學者於文獻中建議，結果面的研究應測量生理功能與社會心理功能、認知功能，如圖表(表 12 文獻資料之結果面評估方向整理)，然而，單純的生理功能評估結果，並不能代表，符合個案對治療之期待與要求，如 Liddle 與 McKenna 所述，損傷層級(impairment level)的評估，無法讓治療人員了解任何可能對個案傷害的治療有否發生(Liddle & McKenna, 2000)；而認知功能與社會心理功能之評估，變異性大，影響因子多，無法真正測量出生理職能治療之介入功效。 4. Robertson 與 Colborn 則提出可以增添每天所使用的資料如：非正式的觀察、進度紀錄(progress note)、與個案及其照護者和家人的訪談等，如同部分學者建議使用的方法，如文字與數字的合併使用，經由不同形式的資料，來滿足同樣的研究問題 (Robertson & Colborn, 2000)；然而，文字資料的收集，具無法量化之問題，無法有效提供科室內、醫院內或醫院間之管理比較資訊。. 28.

(39) 韓揆認為，在 20 世紀的今天，任何事業之終極產品都要對社會有助益、被消費者接受才有價值，所以，個案的滿意度也就構成醫療品質之ㄧ部份(韓揆, 1994)；而，如果先對個案進行訪談，獲知個案對生理職能治療之要求，繼而將要求條列化，作為結果面滿意度評估問卷之項目，並予以量化，將有以下之優點： 1. 對生理職能治療滿意度之評估，能預期將有所改變(至少穩定)，足夠敏感，可表示治療成果的結果行為。 2. 排除量化的困難。 3. 在臨床上，無論治療的頻繁程度與持續的時間多長，所指定的結果都能被預期地發生，評量所得的數值資料，還能進行後續追蹤。 4. 如果為了改善個案治療效果的呈現，而須將治療過程與個案表現兩部分的資訊囊括進結果面的研究評估中(Robertson & Colborn, 2000)，治療的過程如圖表(圖 4 Roberson 與 Colborn 的「過程結果」圖)，則滿意度之評估，將能予以呈現。 5. 滿意度的評估將能讓治療師與個案彼此了解不易測量的作業部分，例如：治療師與個案間的關係，也符合問題導向醫療方向 (Ansari S. A. & Al Deeb S. M., 2001)之要求。 6. 滿意度的評估可以提供訊息，讓治療人員了解任何可能對個案傷害的治療有否發生。 7. 滿意度的評估結果較易獲得大眾的了解與接受。 8. 滿意度的測量可以跨不同的疾病或診斷族群，符合整體生理職. 29.

(40) 能治療評估之要求。 9. 經由量化以及統計分析，能使滿意度之評估較具客觀性。 10. 因為只單純針對生理職能治療服務滿意度之調查，所以變異性較小，較不受個人與環境影響。 11. 製作問卷前，如果先徵詢個案對生理職能治療的期待與要求，問卷製作結束後，經由問卷收集與統計分析，問卷的信度與效度將可被測出。 12. 儘管病患在不同的恢復期需要不同形式的復健治療，不同的問題需要不同的治療方案，都可以評估各案對生理職能治療服務之滿意度。因此，結果面之評估，選「個案對生理職能治療服務的滿意度」作為評估指標，將是目前最佳之選擇。. 第五節文獻探討結論. 在各專業的品質指標紛紛設立之時，儘管接受生理職能之個案人口俱以日增，針對生理疾患個案提供職能治療服務的治療師也越來越多，但是一份適用且完備的生理職能治療指標卻仍未出現；儘管過去許多的文獻告訴我們，生理職能治療的服務，在品質部分，應著重的方向，然而，卻尚未有研究者將他們進行整理，發展出一份可被大家所接受與認同的「生理職能治療品質指標」，在醫療品質漸受重視的同時，也可見此研究之必要性與重要性。. 30.

(41) 第三章研究設計與方法. 一、研究設計. 本研究如圖表(圖 5 本研究流程)，乃計畫經由文獻回顧、相關法規與深度訪談後，獲得資訊，針對生理疾患職能治療服務之品質部分，擬定出生理職能治療品質指標調查問卷，進行德菲法專家問卷調查，而後，進行資料分析，選取專家建議之品質指標，建立初探目的之醫療院所復健科生理疾患職能治療品質指標。. 深度訪談. 大部分的社會調查皆包括「訪談」於其中，特別在「行為研究」或「項目評價」的研究中，更為普遍(Breakwell,1995)；訪談的方式可分為小組訪談與一對一訪談，而小組訪談之優缺點，整理如圖表(表 13 小組訪談之優缺點)，接下來，將討論一對一訪談(深度訪談)。深度訪談屬於一種質性研究，其能藉著面對面的言語交談，獲得受訪者對某項個案或現象的經驗、知識及主觀看法(黃文卿,& 林晏州,)，甚至能測量出受訪者的思維過程，或較敏感、較為細膩的心理變化(范麗娟, )；黃文卿等人引述余玉眉(1992 年)與范麗娟(1994 年) 的文獻報告表示，深度訪談因為讓受訪者有如日常生活中的對話，較少有對個案之引導與暗示，因此，這種引導性低的訪談方式，所得的內容正確性較高。深度訪談的資料蒐集方式有三種(黃文卿 et al., )：. 31.

(42) 1. 非正式的會話訪談：乃是一種開放式、無結構性地訪談方式，在雙方互動的過程中，讓問題自然浮現；此訪談方法須大量的時間，且易發生「訪談者效應」，即訪談者的會話技巧讓受訪者受某種程度的影響，因此，訪談者須能適度地控制自我情緒。 2. 一般性訪談導引法：又稱為半結構式訪談。訪談者先提供一組提綱挈領的論題，以引發訪談情緒，讓訪問者在有限的時間內探索、調查與詢問。此種訪談方法適用於焦點團體以及個人的深度訪談，其優點在於，能讓焦點集中，並允許個人觀點與經驗表現。 3. 標準化開放式訪談法：若研究者有時間上或訪談次數上的限制，可使用標準化開放式訪談法，又稱為結構式訪談；此種方法在訪談之前，需仔細小心地擬出所有將要詢問的問題及字句，再於訪談中適當地提問。此種訪談後的資料易於分析，但資料可信度較低。關於深度訪談的樣本收集方面，黃文卿等人認為，質性研究的抽樣，可依其理論及研究問題的意旨為著眼點，形成抽樣架構(黃文卿 et al., )，范麗娟則認為，樣本是否具代表性不是必要的考量，其引述 Bainbridge(1989 年)的資料指出，儘管深度訪談的訪問對象不多，然而，訪問的深度與廣度將足以提供各式各樣的答案，使訪談者能掌握受訪樣本對某觀念的複雜反應，有時，為了得到更多不同的回答，反而必須針對少數群體，多次地抽取樣本(范麗娟, )。. 32.

(43) 在資料收集方面，黃文卿等人引述胡幼慧(1997 年)整理 Miller 與 Crabtree(1992 年)之資料表示，資料收集的方法，有(1)觀察紀錄法，(2)錄製方式，(3)訪談記錄法等。本研究為獲得最多且最真實之資料，故擬採一對一深度訪談的方式；而深度訪談的數種方法中，擬採「一般性訪談導引法」，即先擬訂合適的大綱，再進行訪談；訪談對象採方便抽樣，包括：病患(6 名)、醫院管理階層人士(2 名)、臨床生理疾患職能治療師(3 名)、生理疾患職能治療學者(4 名)、復健科醫師(4 名)，病患之選擇乃選擇復健科生理疾患職能治療部門常見之部分診斷，包括中風、手外傷、脊椎損傷、燒燙傷、骨折等，針對此類病患，進行訪談，若病患在配合上有所困難，則訪談此病患之家屬；資料收集方式採觀察紀錄法與錄製方式同時進行，資料取得後，進行逐字搞編寫，再於其中選取適當資料，進行問卷編寫。. 德菲法專家問卷調查. 德菲法(Delphi method)(宋文娟)適用於不明確性、複性度較高、較具爭論性的議題，屬於一種兼具量化與質性的科技整合研究方法，研究過程中，針對以設定的議題，透過專家匿名，不斷的書面討論方式，誘導專家以其專業知識能力、經驗與意見，建立一致的共識，進而解決複雜的議題；其德菲法的缺點在於： 1. 不能考慮不可預料的事件 2. 對模稜兩可的問題難以劃分. 33.

(44) 3. 專家代表性受到質疑 4. 耗費時間但其優點在於： 1. 集思廣益 2. 維持專家獨立判斷能力 3. 打破時空隔離困境 4. 不需要複雜的統計方法德菲法運用的類型有三種，分別如下(宋文娟)： 1. 古典型德菲法：此種方法主要應用於對事實的討論。專家小組的人數較多。用來預測或預知未來的事件。 2. 政策型德菲法：此種方法應用於對計畫、謀略的討論。由專家小組的成員拋出不同的觀點並產生相互影響的作用，其是分析議題的工具，並非用來對議題進行決策。最重要的目的不在於尋求專家們意見的一致性，而在於了解多數人的立足點。 3. 決策型德菲法：. 34.

(45) 用於對議題的決定。然而，不同於古典型德菲法與政策型德菲法，決策型德菲法的專家小組不需要匿名，僅意見表達不公開，且對於結果的產生，專家處於決策者的地位，並透過反覆的過程尋求一致性。德菲法進行的步驟，根據宋文娟整理黃俊英(1996 年)的資料而得，可分為五個步驟，分別如下(宋文娟)： 1. 擇定專家：選擇不同背景的專家，針對研究的過程為其詳細解說，並將研究主題詳細地溝通，使專家小組能順利地進入狀況，掌握問題核心。 2. 第一回合問卷進行：此步驟的問卷採開放式問答，彙集專家小組的個別意見，以作為製作第二回合問卷之依據。 3. 第二回合問卷進行：以二分法、等級法或量表評分法等設計問卷答案，呈現主題，請專家群填答表示意見。 4. 第三回合問卷進行：將步驟 3 的問卷整哩，並以量化的方式呈現，以作為製作第三回合問卷之用，再請專家斟酌答覆，補充修正。 5. 綜合意見形成共識：. 35.

(46) 綜合專家們的意見，成為具通盤性且趨於一致的結果。但由於問卷往返耗時，因此發展出「修正型德菲法」，其乃將原來的第 2 步驟省略，改以文獻探討或專家訪談的方式進行，此法不但縮短時間，也存在著德菲法的精神與優點。宋文娟根據邱淑芬、蔡欣玲與黃俊英(1996 年)的研究報告整理而得，德菲法的問卷填答設計(宋文娟)，可分為(1)開放性問題，(2) 「是或否」二分法，(3)等級法，(4)量表評分法等；「是或否」二分法，乃請專家對問卷題目表示「贊成」或反對、「應該」或「不應該」、「可以」或「不可以」等意見，常用於認知方面的問題；而等級法則要求專家將研究主題依態度或意見劃分等級，顯示其重要性；量表評分法又稱為李克特綜合尺度(Likert scale)，乃將一系列針對態度方面的意見劃分五點(七點或更多)尺度，請專家在尺度上表示意見程度。基於以上四種類型，宋文娟整理鄭志宏(1995 年)與張紹勳(1996 年)的文獻資料，得到德菲法常用的統計分析方法分別為：(1)眾數， (2)中位數，(3)四分位差，與(4)等級(ranking)等；眾數的目的在於了解多數專家的意見；中位數則可了解專家意見的集中趨勢；四分位差目的在於呈現專家意見的差異，而等級法則可顯示出專家對各主題態度上的差異。由於本問卷進行前，研究者已進行文獻探討與專家深度訪談等步驟，且基於本研究的特質下，擬採「決策修正型德菲法」，分別選取醫院管理階層與復健科醫師數名、臨床生理疾患職能治療人員及生理疾患職能治療師學者 100 多人，進行問卷調查，病患部分，由於其對生理職能治療結構面與過程面的品質評估部分，了解較少，恐難以配合問卷的回答，所以於此步驟中，不採其意見，僅將. 36.

(47) 深度訪談所得的意見，納入問卷中；而由於研究目的欲於了解專家小組對各項品質指標之態度與重視程度，沒有對或錯之分別，故採量表評分法的問卷設計，請專家小組對指標之重要性及可行性進行等級評等；最後，資料分析則以平均數與標準差呈現，呈現專家們的意見，選取專家建議之品質指標，以作為日後相關管理者與生理職能治療專業之應用。而選取指標方面，根據美國醫療機構評鑑聯合會(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，簡稱 JCAHO)表示，過多的指標與過少的指標，在品質管理上皆不適宜，以 30 項指標較為恰當，因此，本研究擬採重要性最高，且其可實行性高於可實行性平均值之 30 項指標，作為最終的品質指標。. 二、理論模型. 本研究計畫將生理疾患職能治療的品質相關指標，透過專家小組，包括醫院管理人員、復建科醫師、生理疾患職能治療專業人員，收集結構面、過程面與結果面之資料，擬定台灣醫療院所生理疾患職能治療品質指標。(圖 6 本研究架構). 三、樣本或資料來源. 如上所述，深度訪談部分，訪談對象採方便抽樣，包括：病患 (6 名)、醫院管理階層人士(2 名)、臨床生理疾患職能治療師(3 名)、生理疾患職能治療學者(4 名)、復健科醫師(4 名)，病患之選擇依據醫療院所復健科生理疾患職能治療部門常見部分診斷，包括中風、. 37.

(48) 手外傷、脊椎損傷、燒燙傷、骨折等，各診斷選取一至二位病患，針對此病患，進行訪談，若病患在配合上有所困難，則訪談此病患之家屬。而德菲法專家問卷方面，採立意取樣，分別選取含醫院管理階層與復健科醫師共數名、臨床生理疾患職能治療人員與登記於學校之生理疾患職能治療師學者，共計 100 多人，進行問卷調查，問卷調查之內容，乃取自深度訪談的結果。. 四、測量方法. 德菲法專家問卷調查部份，如前所述，採量表評分法，乃將一系列針對態度方面的意見劃分六點尺度，請專家在尺度上表示意見程度；意見的表示，分為「重要性」與「可實行性」兩部分，請專家群依據自己的看法，勾選「非常不重要」、「很不重要」、「不重要」、「重要」、「很重要」、「非常重要」任一項，以及「非常不可行」、「很不可行」、「不可行」、「可行」、「很可行」、「非常可行」任一項；「重要性」意指，該項指標乃為部門品質之不可或缺因子，而「可實行性」意指，該項指標資料收集之容易程度，最後，評分方式，「非常不重要」與「非常不可行」給予 1 分，「非常重要」與「非常可行」給予 6 分，其間的等級依須排列給分。. 五、分析方法. 如前所述，德菲法專家問卷之資料分析，乃使用 Excell 2002 年. 38.

(49) 版，計算平均數與標準差，呈現專家們的意見，選取專家建議之品質指標；計算平均數的目的，乃為了選取專家所認同指標，而計算標準差的目的，在於檢視各項指標有否收斂，能否收進我們所要的指標群中，如果，比較某項指標兩次問卷結果，其「重要性」部分的標準差，第二次問卷結果小於第一次問卷結果，則表示專家群對該項指標之看法趨於集中，便可將該指標收進我們所要的指標群中。. 39.

(50) 第四章研究結果. 本章中，將於第一節中，呈現深度訪談結果與問卷設計的參考來源，並在第二節呈現德菲法問卷回收狀況，第三節則呈現德菲法問卷資料分析結果。. 第一節深度訪談結果與問卷指標來源. 本研究的深度訪談部份，受訪的專家人數共計 19 位，名單於附錄(附錄 2 深度訪談受訪專家名單)。經由文獻、訪談資料與現行職能治療師法相關規定的收集，設計問卷，問卷中各項指標之設計來源，於圖表(表 14 第一次問卷指標設計資料來源)，因此，第一次問卷如附錄(附錄 3 第一次醫療院所生理疾患職能治療品質指標問卷)所呈現，其中，結構面指標部分，「人力組織」中，由於每位專家對於一日內治療人次的看法不一，且機構等級與病人診斷或病況不同，可能治療時間也不同，因此改以「同一治療時間內，符合品質之治療人員與病患比，是否為 1:1？」的方式呈現；另外，部分專家表示，結果面之評估，可以病患「功能恢復的程度」作為評估指標，但此部分，本研究並不採用，原因在於，本研究的目的，乃為建立一套復健科職能治療各診斷、各治療方法與各族群皆「通用」之品質指標，基於每位病患病況不一、恢復情況不同，暨由文獻探討得知，以病患功能恢復的程度作為品質認定標準之缺點，所以，本研究之問卷內容，捨棄此部分。在經過第一次問卷的資料收集，綜合 119 位專家意見，修改第. 40.

(51) 一次問卷，增列及修改之問卷指標之資料來源，於圖表(表 15 第二次問卷增修指標資料來源)，最後，第二次問卷如附錄(附錄 4 第二次生理疾患職能治療品質指標問卷)。. 第二節德菲法問卷調查，問卷回收狀況. 本研究於第一階段的問卷寄發中，總共寄出 156 份，回收 121 份，其中，2 份回收問卷遲至，回收率為 76.28%。第二階段的問卷寄發中，由於 2 份問卷的遲至，屬無效問卷，所以只採用 119 份問卷資料，計算 119 位專家的平均數與標準差，並附上第一階段之專家填答後，予以寄發，回收 109 份，三份未填，4 份遲至，屬無效問卷，故有效問卷為 102 份，回收率為 85.71%。. 第三節資料分析結果. 回收問卷之統計資料. 兩次問卷的資料之統計結果，請見圖表(表 16 回收問卷人口學因子資料表 17 回收問卷指標資料結果)。在 141 個指標中，我們選擇「重要性」標準差收斂的指標，計有 130 項，再把 130 項指標排序，選擇重要性最高，且可實行性高於「可實行性」平均值為 4.18 之指標，共計 30 項，列於圖表(表 18. 41.

(52) 30 項研究選定指標)，30 項指標之「重要性」，由 4.92 到 5.69，可行性由 4.22 到 5.56，此結果表示，這 30 項指標之重要性，皆達「重要」以上，而其可實行性，則都達「可實行」以上。繼而，本研究將所收斂的 130 項指標，依據「重要性」平均值為 4.60，「可實行性」平均值為 4.18，作為中點，描繪指標重要性與可實行性散佈圖(圖 7 品質指標重要性與可實行性散佈圖)，由圖表中可知，專家認為，較多數的指標重要性高，但可實行性較低，意即許多指標乃醫療院所中，生理疾患職能治療之品質需要指標，然而，不易收集到相關資訊。最後，本研究將問卷調查檢果，按各構面分類，並依其重要性排序後，選出各構面重要性最高之前 30%，列於圖表(表 20 結構面重要指標排名前 30%表 21 過程面重要指標排名前 30%表 22 結果面重要指標排名前 30%)，以供參考。. 42.

(53) 第五章結論. 本章中，首先將於第一節，針對研究結果進行討論，第二節中，則陳述本研究之建議，最後，於第三節中，陳述本研究限制。. 第一節討論. 本節中將分為四段，第一段主要討論已選定之 30 項指標，第二段將針對未列入 30 項指標之其他指標提出討論，第三段將陳述其他未列入本次問卷之其他重要品質影響因素。. 一、 30 項指標之討論. 本段將區分為六部份進行探討，六部份分別為生理疾患職能治療基本品質指標、生理疾患職能治療少見重要品質指標、生理疾患職能治療本質探討、轉介系統重要性、醫院管理之標的，以及病患滿意度等六部份。. 生理疾患職能治療基本品質指標. 德菲法問卷結果中，有 12 項指標屬於基本品質指標，其包括物理結構與治療人員基本能力等項：. 43.

(54) 『結構面選定指標』，『物理性結構、設施、設備』部分中， • 「職能治療部門是否為一獨立空間？」 • 「一個職能治療室，是否至少地坪 15 坪？」 • 「職能治療部門是否為一個無障礙空間？(範圍包括滑坡道、走廊、門、通路、電梯、樓梯、無障礙廁所等。)」 • 「職能治療部門有無安全保護設備？(包括扶手、防滑地板。)」 • 「職能治療部門是否具備副木製作之相關設施設備與材料？」 • 「職能治療部門是否具有「評估工具」之標準操作手冊？」，以及『人力組織』中， • 「執行職能治療師業務者，是否均具有職能治療師執照？」 • 「執行職能治療生業務者，是否均具有職能治療生執照？」 • 「部門內之職能治療人員中，職能治療師與職能治療生相比，職能治療師是否佔多數？」『過程面選定指標』，『照護量』部份中， • 「【服務可利用性】職能治療部門之空間是否皆使用於職能治療服務？」 • 「【服務覆蓋性】職能治療部門有無提供各類職能治療之相關服務？(包括：職能治療評估、一般經中央衛生主管機關認可之職能治療業務、副木製作與使用訓練、輔具的製作介紹與使用訓練、衛教……)」 • 「【服務廣泛性】職能治療人員有無接受各類有需要的病患轉介？(包括中樞神經系統疾患病患、手部創傷病患、燒燙傷病患、骨折病患、…….等。)」. 44.