第二章 文獻探討
第四節 風險管理
風險管理 (Risk Management) 是一個管理過程，包括對風險的 定義、測量、評估和發展因應風險的策略。目的是將可避免的風險、
成本及損失極小化。理想的風險管理，事先已排定優先次序，可以優 先處理引發最大損失及發生機率最高的事件，其次再處理風險相對較 低的事件。
實際狀況中，因為風險與發生機率通常不一致，所以難以決定處 理順序。故頇衡量兩者比重，做出最合適的決定。
因為牽涉到機會成本 (opportunity cost)，風險管理同時也要 面對如何運用有效資源的難題。把資源用於風險管理可能會減少運用 在其他具有潛在報酬之活動的資源；理想的風險管理正是希望以最少 的資源化解最大的危機。
風險管理步驟對現代企業而言，風險管理是透過確認、衡量及估 計、監控、報告來管理風險，採取有效方法設法降低成本；有計劃地 處理風險，以保障企業順利營運。這需要企業在經營過程中，確認可 能產生的風險，預測各種風險發生後對資源及營運造成的負面影響，
以便使生產順利進行。由此可見，風險的確認、估計和處置是企業風 險管理的主要步驟。(黃尚元，2009)
一、風險的處理常見的方法有：
1.避免風險：消極躲避風險。比如避免火災可將房屋出售，避免 航空事故可改用陸路運輸等。因為存在以下問題，
所以一般不採用。
(1)可能會帶來另外的風險。比如航空運輸改用陸路運輸，雖然 避免了航空事故，但是卻面臨著陸路運輸工具事故的風險。
(2)會影響企業經營目標的實現。比如為避免生產事故而停止生 產，則企業的收益目標無法實現。
2.預防風險：採取措施消除或者減少風險發生的因素。例如為了 防止水災導致倉庫進水，採取增加防洪門、加高防 洪堤等，可大大減少因水災導致的損失。
3.自保風險：企業自己承擔風險。途徑有：
(1)小額損失納入生產經營成本，損失發生時用企業的收益償。
(2)針對發生的頻率和強度都大的風險建立意外損失基金，損失 發生時用它補償。帶來的問題是擠佔了企業的資金，降低了 資金使用的效率。
(3)對於較大的企業，建立專業的自保公司。
4.轉移風險：在危險發生前，通過採取出售、轉讓、保險等方法，
將風險轉移出去。
二、風險的因應，本研究歸納有四種方法：
1.避險：若風險發生的可能性過高且衝擊影響大，就應改變需求 或是設計來避免。例如，具危險性之用藥與治療方式，
或是挑戰重症及新式療法。
2.降低：若風險發生衝擊影響小但是機率過高，將發生機率降到 可以接受門檻，進行風險控制，以及風險後的因應計畫。
例如，儀器類治療(拔罐、電療、貼敷、熱敷)副作用或 後遺症，服務人員疏失等。
3.轉移：若風險發生衝擊影響大但機率非常低，可以利用保險、
合約或是藥品供應商保證切結等方式，將風險轉移到第 三者。例如，針灸、埋線、推拿副作用或後遺症，藥物 不良反應等。
4.接受：若風險發生機率低且衝擊影響小，就可以接受風險，也 要制定接受後的備案。例如，對醫療結果不滿意，發生 原因不明等。
第五節 醫事法規
曾 建 元(2008)對 醫 病 關 係 的 基 本 法 律 認 識 中 提 到 ，每項醫 療行為，主要以醫事人員和病人之間的關係為其核心而展開，並且形 成醫病關係。醫病關係成立有相應而來的權利和義務，如果醫病關係 中的任何一方違反了他所應當履行的義務，就要受法律的制裁。
醫療行為涉及許多民事法、刑事法和行政法的法律規範，醫病關 係的各個當事人都要就這三類規範來考察其法律責任。在民事法領 域，醫療行為涉及醫護人員對於病人身體的侵入，也涉及醫療費用的 問題，此時要依賴醫病之間關於一般醫療契約內容的先前約定，或者 參照醫療契約內容所建立的無因管理關係。否則就會構成侵權行為。
若醫療行為出現違反醫療契約和不適當的無因管理的情況，就會 變成對病患人格權的侵權行為，發生損害賠償的問題。醫療行為也可 能涉及刑事法所禁止的行為，如殺人罪和傷害罪等。非法的醫療行為 可能遭受到司法部門的刑事裁罰。而國家對於醫療行為有許多行政法 法規，非法醫療行為可能涉及到醫護職業倫理的問題。
在正常情況下，醫療行為必須得到病人的同意才能實施，若在緊 急的情況下，也應以得而推知的病人意思為之。但在急迫的情況下，
人不可能有充分的時間掌握各種訊息，做出完整而正確的判斷，法律 不能強人所難，要求人對他自身無法充分掌握的情況負責，因此有所
謂的阻卻違法事由，使原本應該違法的行為成為合法，使人不必為其 所造他人的損害來負責，或受法律的制裁。
以民法的觀點，醫病關係的成立，可能不是出於醫病契約關係，
而出於非契約的無因管理。醫事人員和病人本人之間並沒有權利義務 的關係，但法律為了使幫助他人的行為，不會因為行為人同時造成干 涉他人或損害他人權益，而變成侵權行為，法律上就賦與無因管理的 行為有阻卻違法的效果。例如，醫療倫理要求如果病人無法清楚表達 他的意願，醫事人員不能以不存在契約關係為由見死不救，還是要對 病人進行醫療行為，此則構成無因管理，醫事人員對於病人身體上的 侵襲，完全不會被視為侵權行為，此為有阻卻違法的效果。
最後，超法律的阻卻違法事由，還包括可容許之危險行為。醫療 行為本來就具有風險，診斷和治療都是基於對於病情的預測，不可能 百分之百掌握所有情況，所以只要醫療行為符合法定程序，而且醫事 人員也盡到專業上的注意義務，縱使產生原先預期可能發生的結果，
這種高風險的醫療行為對於病人事實上所造成的傷害甚至死亡，仍然 可以阻卻違法。
法條說明 一、 民法
1. 侵權行為─民法第 184 條 （侵權行為之責任）
因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任。違反 保護他人之法律，致生損害於他人者，負賠償責任。但能證明其 行為無過失者，不在此限。
2. 債務不履行─
a.民法第 227 條第一項(瑕疵給付)
因可歸責於債務人之事由，致為不完全給付者，債務人得依關 於給付遲延或給付不能之規定行使其權利。
b.民法第 227 條第二項(加害給付)
因不完全給付而生前項以外之損害者，債權人並得請求賠償。
3. 消保法─消費者保護法第 7 條第三項
企業經營者違反前二項規定，致生損害於消費者或第三人時，應 負連帶賠償責任。但企業經營者能證明其無過失者，法院得減輕 其賠償責任。
二、 刑法
1.
業務過失─刑法第 284 條第二項(過失傷害罪)
從事業務之人，因業務上之過失傷害人者，處一年以下有期徒 刑、拘役或一千元以下罰金，致重傷者，處三年以下有期徒刑、
拘役或二千元以下罰金。
2.
不作為犯─刑法第 15 條
對於犯罪結果之發生，法律上有防止之義務，能防止而不防止 者，與因積極行為發生結果者同。因自己行為致有發生犯罪結果 之危險者，負防止其發生之義務。
三、 行政法
1.
過失責任─醫療法82條(過失責任原則)
醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意。醫療機構及其醫事 人員因執行業務致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠 償責任。
2. 告知義務─醫師法12-1條(違反告知義務)
醫師診治病人時，應向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處 置、用藥、預後情形及可能之不良反應。
第 三 章 研 究 方 法
第一節 研究架構
根據文獻探討的結果，可以歸納醫療糾紛的衡量模式，大致都 是以探討醫療機構對醫療行為過程中產生抱怨或對結果不滿意，進而 衍生的一切爭議與糾紛的認知，對醫療糾紛危機管理的影響。
本研究將醫療糾紛的衡量模式之一，採危機管理的五步驟過程 (見圖2.1)，探討院所醫師人員等受訪者的醫療糾紛經驗值。
本研究將醫療糾紛的衡量模式之二，採危機管理的三階段過程，
探討院所醫師人員等受訪者認知上的醫療糾紛徵兆值。
三階段過程包括：1.發生前2.發生時3.發生後。在不同的階段，
對於醫療糾紛影響的因素也有所不同，而衡量的模式也有所差異。
依據上述三個階段衡量模式的演進，從醫療院所作業項目中可以細分 衡量模式的發展到五個階段，也就是
一、 民眾等候就醫階段………(發生前) 二、 醫療提供階段………(發生時) 三、 醫療服務提供結束階段………(發生時) 四、 病患領藥階段………(發生時) 五、 病患離開醫院階段………(發生後)
除了衡量模式的這五個階段外，仍須於醫療提供階段，加入探討 人員心態、醫病互動、醫療疏失等因素，這些因素都會造成醫療糾紛 危機管理的影響。
本研究乃針對中醫診所對醫療糾紛的調查，探討各診所的醫事 人員醫療糾紛經驗值等因素，其醫療糾紛徵兆值的認知的差異，並以 相乘的加權比較上述因素加權前後有何不同及所代表的涵意。此外也 透過問卷對醫療糾紛的徵兆加以研究背後原因，進一步提出危機管理 的建議，就是本研究主要的架構，如圖1.2 所示。
第二節 研究變數 研究變數：
一、三階段糾紛徵兆的變數：
三階段是衡量病患就診的過程衍生的一切爭議與糾紛的徵兆對診 所的影響，屬於病患就診前中後的一種整體性的評估，會影響變數的 有心態因素、醫病互動、醫療疏失等因素，做為本研究三階段的主要 衡量構面(見表3.1)。
三階段是衡量病患就診的過程衍生的一切爭議與糾紛的徵兆對診 所的影響，屬於病患就診前中後的一種整體性的評估，會影響變數的 有心態因素、醫病互動、醫療疏失等因素，做為本研究三階段的主要 衡量構面(見表3.1)。