本研究擬以具有心導管室設備並實際執行心導管檢查及治 療處置之醫療機構為目標，以心導管室之醫護人員及接受心導管 處置之病患為研究對象，利用PZB(Parasuraman、Zeithaml& Berry) 服務品質模式，探討冠狀動脈心臟病患者與醫護人員對醫療服務 品質認知之落差，作為將來改善醫療服務品質之參考。
本研究之具體目的主要分為下列幾點：
一、瞭解冠狀動脈心臟病患者對心導管醫療服務品質的期望與醫 護人員對患者的醫療品質期望認知之落差(缺口一)。
二、瞭解冠狀動脈心臟病患者對醫療品質期望與滿意度之落差(缺 口五)。
三、找出影響冠狀動脈心臟病患者對醫療品質期望與滿意度缺口 之相關因素。
四、瞭解冠狀動脈心臟病患者就醫的滿意度。
五、分析影響病患滿意度之相關因素。
六、利用醫療品質期望與滿意度的缺口，提供醫療機構作為改善 心導管醫療服務品質之參考。
第二章 文獻查證
第一節 冠狀動脈心臟病之簡介 一、冠狀動脈心臟病之定義、特性
心臟是一個肌肉構造，肌肉收縮時能將血液運送到全身。冠 狀動脈是直接供應血液給心臟的血管。隨著年齡的增長，冠狀動 脈會因為脂肪沉積(稱為斑塊)逐漸堆積而變窄或阻塞不通，這種情 況 稱 為 動 脈 粥 狀 硬 化 (Atherosclerosis) 或 動 脈 硬 化 （ Braunwald,
2005）。當動脈狹窄更為厲害時，通過的血流量降低，造成心臟無 法得到足夠的氧氣，形成心臟缺氧(Ischemia)，發作時病人感到的 疼痛就稱為心絞痛(Angina)。
心臟病一向是先進國家死亡的主要原因，例如在美國冠狀動 脈阻塞引起的缺血性心臟病(Ischemia Heart Disease;簡稱 IHD)和其 合併症或併發症，不僅是美國十大死亡原因的第三名，也耗費了 美國許多寶貴的醫療資源(Knudtson et al., 2002; Stephen et al.,
1995)。冠狀動脈疾病（Coronary Artery Disease；簡稱 CAD）患者，
在疾病初期症狀並不明顯，當冠狀動脈隨著時間日益狹窄或出現 急性堵塞時，則會出現症狀。冠狀動脈疾病患者可能出現的症狀 如：胸痛、手臂、頷或背部疼痛、呼吸急促、噁心、嘔吐、流汗 過多、冒冷汗及心悸或心跳不規則（Lee & Goldmam, 2000）。
冠狀動脈疾病的診斷包括靜態心電圖(ECG)、運動心電圖、胸 部 X 光和血液檢查等初步的檢查，當初步檢查顯示冠狀動脈疾病 之可能性時，醫師可能建議做冠狀動脈血管攝影(心臟血管的 X 光)，醫師可以藉由此看到冠狀動脈損壞的確切位置和程度，並且 提供最好的治療方式。
二、冠狀動脈疾病心導管相關的治療
傳統對於冠狀動脈疾病的治療方式主要是藥物治療及開心手 術治療，近 20 年來由於醫療科技的進步，心導管技術漸趨成熟，
冠狀動脈心臟病患接受心導管介入性治療(Percutaneous Coronary
Intervention；簡稱 PCI)也已經成為治療主流(Braunwald, 2005)。PCI 包含了傳統的氣球擴張術，以及近年來衍生之支架置放術。介入 性治療之早期死亡率及併發症較高，隨著醫師技術及經驗之累 積，輔助藥物之進展，加上合併使用支架置入術，因而大大的減 少了併發症及死亡率(Popma, 2002)。隨著此一醫療科技的進步，
接受介入性治療的病患，從 1987-2001 年成長達 266 %，以下簡 介介入性治療的幾種方法(Braunwald, 2005）：
（一）氣球擴張血管成形術(Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty；簡稱 PTCA)
在這種處置中，會使用一個醫療用的氣球導管來打通阻塞的
血管，這也稱為經皮穿腔冠狀動脈成形術(PTCA)，氣球在動脈內 漲大，進而打通阻塞的區域，以改善血流狀態，能降低心臟病發 作的風險。過去許多研究顯示，使用氣球擴張血管成形術(PTCA)，
對短期結果而言手術成功率達 90％，死亡率小於 1％，顯示冠狀 動脈氣球擴張血管是一項安全又有效的手術；對長期而言，使用 冠狀動脈氣球擴張術約有 30-40%的再狹窄率，而這也是氣球擴張 術最需面對的問題（Branuward, 2005）。為了克服再狹窄的問題，
心臟血管支架置放術遂成為現今重要的治療方式。
（二）冠狀動脈支架置放術（Stent）
1990 年代心臟血管支架置放術開始引進，有效地改善了接受 PCI 病人的早期及後期的結果。這種手術將裝載在氣球導管上的支 架植入動脈中，並放置在阻塞的部位，隨著氣球脹大，遂使支架 擴張並牢固地壓在冠狀動脈壁上，植入支架後使狹窄的動脈恢復 通暢，從而改善心臟的血流。心臟血管支架置放術有效地減少了 PCI 的併發症及再手術的次數(Braunwald, 2005)。
第二節 健康照護系統在冠狀動脈疾病的角色
過去五十年來科技的進步，使得冠心症的預防及治療有了實 質上的進步。經由公共健康政策及醫療體系，這些進步的醫療科 技 有 效 地 改 善 了 冠 心 症 病 人 的 存 活 率 及 生 活 品 質 （ Pearson,
1998）。由於心臟疾病為英美疾病之主要殺手，因此兩國以建立臨 床指引、發展了心臟照顧不同層面的國家標準及發展冠狀動脈疾 病之醫療績效報告為增進心臟照護的重要策略，然而，這樣的僅 僅有限地影響了若干醫院努力改善品質，卻無法要求醫師改善醫 療行為（Ayanian, 2001; Schneider, 1998）。
根據統計，在 21 世紀初期，心臟血管疾病佔已開發國家死亡 人口約的 50 %，在開發中國家則是 25% (WHO, 2002)。在台灣地 區，依據衛生署統計，心臟疾病的死亡率在民國 93 年已經由原來 的死亡率第三名躍升為第二名；民國 89 年至 93 年心臟血管疾病 的死亡人口已由 10,552 人增加到 12,861 人，死亡率也從 8.48﹪提 高至 9.62﹪(2005)。在總死亡人口中，因為缺血性心臟病而死亡的 民眾，在民國 89 年為 19.7%、民國 90 年為 19.9%，嚴重危害到國 人的健康與生命(衛生署，2001)。而在心臟病的各項疾病中，冠狀 動脈疾病是造成心臟衰竭住院以及死亡的最主要原因。此外，我 國國民 87 年醫療保健支出中個人門住診醫療達 3,982 億元，在循
環系統疾病上就花了 403 億元，佔門診醫療支出的 10.13%。另一 個統計數字顯示國內因缺血性心臟病罹患人口逐年上升，全民健 康保險每年約有百分之一的經費必須花費在此項疾病的診斷及治 療上(中央健保局，2001)。因此，各國對於心臟疾病的醫療、研究 及預防皆投入極大的心力與經費。
中央健保局在民國88年7月將心導管檢查及冠狀動脈氣球擴 張術納入擴大實施論病例計酬的項目之一，大量提高了昂貴的心 臟科技設備的使用，此項技術能協助早期發現冠狀動脈心血管疾 病，甚至有效的治療。據蔡文正（2005）研究分析顯示：心導管 利用於1998-2001年急速上升，其四年間醫療利用成長率為22.47%
（表1-2），而醫療費用成長率更高達77.24%，位居國內九項高科 技醫療儀器總利用率之冠。高科技醫療設備的發展提高了民眾就 醫的可近性，但是，也使醫療成本大幅提升。近年來台灣醫療市 場競爭日趨激烈，提供高科技醫療設備與技術，成為醫院行銷與 建立醫院形象的重要方法(孫光芬，1990；陳楚杰，1996)。高科技 醫療儀器與設備的研發，不但有助於提升正確的臨床診斷及有效 的治療，對於強化醫療服務產業功能有有很大的貢獻（Gibson &
Eugene, 1994; Lazaro & Fitch, 1995; 陳孝平，1999；江東亮，2002）。 全民健保實施後，醫療費用改以第三者付費的方式支出，讓
病患對醫療價格意識降低，即產生所謂道德危機（Moral Hazard）
（盧瑞芬、謝啟瑞，2000）。許多研究認為醫療機構的增加使醫 療市場競爭越激烈，醫院為強化競爭力，以優質設備作為吸引病 患的號召，會增購先進的高科技醫療儀器維持市場優勢（Hillman et
al., 1987; teplensky et al., 1995 ;李一鑫，2000）。依據李隆生(1999) 調查醫院購買貴重醫療儀器的考慮因素中以「提高醫療品質」獲 得最大的認同（78％）。
台灣地區冠狀動脈心臟病罹病率逐年增加，高科技醫療技術 與設備的發展，除了有效的為病患解決病痛之外，在服務過程中 所提供的照護品質，是否能真正符合病患的期望與需求。因此，
高科技醫療是否也能成為高醫療服務品質的另一代名詞，仍有待 研究探討。而本土的健康照護體系除了致力於降低成本外，也應 嚐試從更宏觀的視野提供更具品質之醫療環境。
表 2-1 1998-2001 年每年執行心導管檢查之總醫療利用情形
年度 醫令數量 總費用 平均費用
1998 32,816 142,776,504 4,350.8 1999 41,734 390,648.384 9,360.4 2000 54,402 705,829,916 12,974.2 2001 60,282 794,919,668 13,186.7 年長率 22.47% 77.24%
資料來源：龔佩珍，2002
備註：1.民88年6月底前，心導管檢查為非DRG申報項目。
2.民88年年7月開始，心導管檢查為DRG申報項目。
第三節 影響病患選擇就醫的相關因素 ㄧ、就醫的決策過程
病患就醫的決策過程是指：病患對於考慮接受何種醫療服務 所經歷的各個決策階段。由於每個人對於醫療服務品質認知各個 層面的權重不相同，選擇就醫的決策亦不同，有人注重醫師的專 業能力，有人卻會重視非專業的技能，如醫病關係、良好的服務 態度、交通便利等，各種因素皆可能影響其選擇就醫決策過程。
根據Engel等人 (1994)將消費者購買模式分為五個階段，應用 於醫療產業分別於病患在就醫之前先做「問題確認」，對於相關 醫療知識與資訊作「內部及外部的搜尋」，利用醫療品質、收費 標準、服務的屬性及就醫意願等進行「方案評估」後，進行「購 買決策」，並在購買（就醫）後，對醫療服務再進一步做「購買 後的評估」，這種效應稱為滿意度，滿意度的高低則會影響病患 日後的就醫行為。
Anderson（1975）提出一套行為模式，以分析某一特定團體中 個人尋求醫療服務的特性。與醫療服務利用最直接相關的就是個 人決定因素，主要包括三類因素：(一)傾向因素：包含有基本人口 學特徵，如年齡、性別、婚姻、籍貫、教育程度、職業等；對健 康的想法與態度，對健康照護的態度與對傷病的認識；(二)能用因
素：包含家庭方面，如:所得、保險、有無固定醫療資源等；社區
素：包含家庭方面，如:所得、保險、有無固定醫療資源等；社區