一、基本資料
1.姓名： 2.性別：□男□女 3. 生日：民國 年 月 日 4.電話：
5.住址：
6.工作機構（地點）： 7.工作性質（職位）： 8.今年報稅時，您們家的總收入為：□１０萬元以下 □１０萬元～２０萬元 □２０萬元～５０萬元 □５０萬元～１００萬元 □１００萬元以上 ９.水災之後，您們家主要經濟來源?(可複選):□目前工作收入 □以前的積蓄 □政府補助 □以工代賑 □慈善捐款 □其他:
10.學歷：□國小肄、畢 □國中肄、畢 □高中職肄、畢 □五專肄、畢 □三（二）專肄、畢 □大學肄、畢 □研究所或以上
11.宗教信仰：□基督教 □天主教 □佛教 □道教 □民間信仰 □無 □其他：
12.婚姻狀況：□未婚 □同居 □已婚 □分居 □離婚 □鰥寡 13.族群：□閩南 □平埔族 □客家 □外省 □布農族 □排灣族 □南鄒族 □魯凱族 □其他：
14.母語：□國語 □台語 □客家語 □原住民語言 □其他：
15.家庭結構：□單親家庭 □核心家庭(只與配偶、子女同住) □三代同堂家庭 □四代同堂家庭 □擴展家庭(還與其他親戚同住) □隔代家庭
日期：民國 年 月 日
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-二、八八水災後的生活情況：
1. 八八水災中，您自己的身體是否不幸受了傷？
□完全沒有受傷 □輕微受傷，已康復
□中度受傷（○已康復 ○尚未完全康復）
□重度受傷（○已康復 ○尚未完全康復）
2. 八八水災中，您們家族中是否有人不幸身體受了傷？
□完全沒有人受傷
□家族中有人受傷（請註明是誰： ） 受傷程度：○輕微受傷 ○中度受傷 ○重度受傷
康復程度：○已康復 ○尚未康復 3. 八八水災中，您們家族中是否有人不幸死亡？
□完全沒有人死亡
□家族中有人死亡（請註明是誰： ） 4. 八八水災中，您的好朋友中是否有人不幸身體受了傷或死亡？
□好朋友中完全沒有人受傷或死亡
□好朋友中有人受傷
□好朋友中有人死亡
5. 八八水災中，您的鄰居中是否有人不幸身體受了傷或死亡？
□鄰居中完全沒有人受傷或死亡
□鄰居中有人受傷
□鄰居中有人死亡
6. 八八水災中，您們家房舍是否受損？
□房舍未受損害 □房舍未受損但被迫離開
□房舍受損仍堪居住（○尚未修復○修復中○已修復 ）
□房舍受損不堪居住（○尚未修復○修復中○已修復） □房舍全毀 7. 目前您居住的地方是？
□自己原來住的房子 □安置所 □永久屋 □組合屋 □親戚的房子
□重新租的房子 □其他（請註明： ） 8. 您個人覺得八八水災的嚴重程度是？
□不嚴重 □有點嚴重 □非常嚴重
9. 您個人覺得，八八水災對你生命的威脅程度是？
□完全沒有威脅 □有一點威脅 □有嚴重威脅 10. 八八水災之後，您是否曾經和您的家人分開居住？
□從未和家人分開住
□曾經和家人分開住（○現在已和家人住一起 ○現在仍和家人分開住）
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-11. 過去您個人曾經遇過其他災難嗎？（例如：水災、火災、嚴重車禍或地震等）
□從來沒有
□有，請說明：
12. 水災之後，您的工作是否有改變？
□變非常差 □變有些差 □沒有改變 □變有些好 □變非常好 13. 水災之後，您們家經濟狀況的改變如何？
□變非常差 □變有些差 □沒有改變 □變有些好 □變非常好 14. 從水災後到現在，您們家人間關係的改變如何？
□變非常差 □變有些差 □沒有改變 □變有些好 □變非常好 15. 從水災後到現在，您們親子間關係的改變如何？
□變非常差 □變有些差 □沒有改變 □變有些好 □變非常好 16. 從水災後到現在，您們家與其他親戚間關係的改變如何？
□變非常差 □變有些差 □沒有改變 □變有些好 □變非常好 17. 從水災後到現在，您們家與鄰居間關係的改變如何？
□變非常差 □變有些差 □沒有改變 □變有些好 □變非常好 18. 從水災後到現在，您和朋友（同事）間關係的改變如何？
□變非常差 □變有些差 □沒有改變 □變有些好 □變非常好 19. 從水災後到現在，您們家各方面生活條件（食衣住行）的改變如何？
□變非常差 □變有些差 □沒有改變 □變有些好 □變非常好 20. 從水災後到現在，您「想要達成人生目標的感覺」之改變如何？
□變非常差 □變有些差 □沒有改變 □變有些好 □變非常好
21 . 從水災後到現在，您「能給自己留些空間時間，調節生活的步調」之改變如何？
□變非常差 □變有些差 □沒有改變 □變有些好 □變非常好 22 . 從水災後到現在，您「樂觀的感覺」之改變如何？
□變非常差 □變有些差 □沒有改變 □變有些好 □變非常好 23. 從水災後到現在，您「幽默的感覺」之改變如何？
□變非常差 □變有些差 □沒有改變 □變有些好 □變非常好
24 . 從水災後到現在，您「可以按照自己的意願活出自己人生的感覺」之改變如何？
□變非常差 □變有些差 □沒有改變 □變有些好 □變非常好
25. 水災之後，與過去的情況相比，整體而言您現在的身體健康狀態如何？
□差很多 □差一點 □沒有變化 □好一點 □好很多
26.水災之後，與過去的情況相比，整體而言您現在的心理／精神健康狀態如何？
□差很多 □差一點 □沒有變化 □好一點 □好很多
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