第六章 討論
第一節 繆希雍學術思想綜述
繆氏所處之時代，治療傷寒外感之邪，時醫多循《局方》處方，用藥以 辛香燥熱之劑辛溫發散為主，繆氏自壯年以後開始遊寓行醫，尋師訪友，搜 集醫方，足跡遍及長江以南之福建、浙江、兩廣、四川、雲南、貴州等地，
體會到此等地區，地多濕熱之氣，百姓體質多柔脆，往往多熱多痰，尤易陰 虧熱盛，患傷寒外感之邪，易於熱化，傳入陽明。如再誤用辛溫之劑，易導 致「胃爛發斑」，即陽明熱極，氣血沸騰之象，如妄投汗下，病邪傳入於裏，
則屬三陰熱證，往往會導致邪熱熾盛，陰水枯竭。
傷寒的受邪部位及其傳變途徑，乃是具有多樣性，尤在涇云：「傷寒傳 經次第，先太陽，次陽明，次少陽，次太陰，次少陰，次厥陰，此其常也」。
此外，風寒之邪，亦有徑中陽明者，仲景云：「陽明中風，口苦，咽乾，腹 滿，微喘，發熱惡寒，脈浮而緊」108。故風寒之邪的寒化或熱化，主要還是 因人、因時、因地而定。西北天氣嚴寒，以寒化為主；江南氣候溫熱，化熱 居多。繆氏認為不僅三陽證多兼陽明化熱傷津之症，即使是三陰證，除了少 數元氣素虛之人；或在極北高寒之地，造成寒邪直中陰經外，法宜溫補以接 其陽，用附子、人參、乾薑、肉桂，大劑與之。其餘雖云陰分，但病由三陽 而來，如失於解表，以致邪熱傳入於裏，病位上仍屬於熱。證見腹痛下痢，
此屬熱瀉，用黃芩湯；如熱入於裏，大便未實，宜清陽明之熱，渴者用白虎 湯，竹葉石膏湯化裁；不渴或心下痞者，宜黃連、黃芩、白芍、枳殼、麥冬、
花粉。以上黃芩湯、白虎湯、竹葉石膏湯證，繆氏雖云三陰熱證，然以今日 之眼光來看，應屬於溫病範疇。黃芩湯後世溫病學家用於春溫邪在氣分，熱 在少陽膽經之症，亦有用之於治脇熱利，臍下熱，痢下赤黃如垢膩者。清．
王孟英亦用此方作為溫病變熱霍亂之主方。而繆氏用黃芩湯較仲景黃芩湯少 一味大棗，則更適用於溫熱病少陽陽明合病下利之證，以大棗甘溫補中，不 利於熱痢，故去之。其用白虎湯，竹葉石膏湯亦為溫病學派治風溫熱在陽明，
或暑溫之邪入陽明胃之常用處方。繆氏用傷寒論竹葉石膏湯時恒去溫燥之半 夏，治邪入肺胃，熱盛傷津，其用方之指針為陽明經證，不大便、自汗、潮 熱、口渴、咽乾、鼻乾、嘔或乾嘔、目眩不得眠，不惡寒反惡熱，或先惡寒 不久旋發熱，甚則譫語、狂亂、循衣摸床，脈洪大而長，宜急解其表，用竹 葉石膏湯大劑與之。如挾太陽證，證見發熱、惡風、惡寒、項強、遍身骨疼 不得解，則加羌活、淡豆豉。挾少陽證，則加柴胡、黃芩 109。
繆氏言火偏盛，則陰不足，是謂陰虛陽亢，其治火盛以養陰生津增液為 主，與河間用苦寒瀉熱並不相同。蓋河間所論為六氣皆從火化之實火，而實 火每每可以燔灼，其因為體內陽熱太盛，或外界六淫之邪所引起。是以實火 為病，或在氣，或在血。在氣則遍身熱灼，舌苔黃膩，口渴引飲．汗出熱不 解，脈洪數；在血不但身體熱灼，甚則血熱妄行、鼻衂、咯血、身發斑疹，
舌絳唇焦，神煩昏亂；若其在於軀體之間，皮膚、肌肉、筋脈，可以發生紅 腫疼痛，或局部瘡痬、遊風、丹毒，流火等等；若在內臟，每發於三焦九竅，
或為脹滿劇痛、便秘、便血、癲狂、驚癇、消渴、喉蛾、目赤、聤耳、牙齦 腫痛等等，可施以清火瀉火之劑，如涼膈散、三黃瀉心湯、龍膽瀉肝湯，犀 角地黃湯之類，即前人所謂實火可瀉之意。實火若不急以清泄，其勢足以遼 原，故與虛火治法大不相同 110。
由上可知，繆氏治傷寒外感，雖受劉河間在《傷寒直格》中所闡述的重 要觀點：「六經傳受，自淺至深，皆是熱證，非有陰寒之病」的影響，但又 認為「傷寒溫疫，三陽證中往往多帶陽明者」，劉氏從病氣立論，繆氏從病 位闡發，角度雖不相同，但都強調必須速逐熱邪，劉氏常用涼膈散、雙解散、
防風通聖散、黃連解毒湯、三一承氣湯等或表裏雙解，或苦寒直折，或苦寒 下奪，適用於火熱之證。繆氏常用白虎湯、竹葉石膏湯及連召、元參、大青 葉等清熱養陰兼顧，適用於溫熱之證。繆氏治外感熱病，除擅用大劑石膏外，
又往往臣以麥冬、知母、天花粉、竹葉，既助石膏清熱，更可生津以護陰，
以防熱邪久羈，深入下焦肝腎，劫奪陰液，為清代溫熱病學之先驅 111。 按傷寒六經治法，太陽宜汗，少陽宜和，陽明宜下，太陰宜溫，厥陰宜 清。若病在太陽太陰少陰，大旨宜溫；少陽陽明厥陰，大旨宜清，此為常治。
依臨證所見，凡病之屬陽明少陰厥陰，宜涼瀉清滋者，十有八九，法宜表裏 雙解、溫涼合用、三焦並治、通補兼施者，最居多數；凡病之屬太陽太陰少
陰之宜溫散者，十僅三四 112。繆氏治傷寒時邪，注重陽明傳經之邪的證治，
強調如病人自覺煩躁，喜就清涼，不喜就熱，兼口渴，是欲傳入陽明也。尤 在涇於《傷寒貫珠集》云：「傳經之病，陰氣之存亡為生死；直中之病，以 陽氣之消亡為生死。」可見陽明傳經之邪，仍以熱邪傷陰居多，故養陰保津 最為重要。繆氏所遊歷之處，其地多濕熱之氣；所療之人，多屬思慮傷陰，
故其論治傷寒，著重於陽明熱盛傷津及太陰脾陰不足之證治，認為宜甘寒清 熱滋陰者為多，此乃繆氏由臨床實際出發所得到的體會。
二、調治五臟，注重三陰虛熱
在脾胃病治療方面，繆氏著重於養脾胃之陰。而與繆氏先後期的醫家如 汪機、薛己、李中梓等人，則著重於脾胃陽氣之升發。雖然脾主升淸、運化、
統攝血液的功能，是透過脾氣或脾陽的升運，但脾陰作為脾臟功能活動的內 在基礎，與脾陽相輔相成。有了脾陰濡潤，津血方能充盛，臟腑機體才能得 到滋養，如果沒有脾陰之恊同，單靠脾陽是不能單獨完成脾臟的生理功能。
由此可知脾臟的虛證，除了脾陽虛或氣虛，還有脾陰虛，臨床上若脾氣虛經 久不復，可導致脾陰虛，或由脾氣虛導致脾陽虛，再由陽虛導致陽損及陰。
因此，一旦出現脾陰虛證時，往往同時伴有脾氣虛 113。
按臨床上運用補脾陰理論時，不可把養胃陰混為一談，脾胃同居中焦，
互為表裡，共同完成食物的消化、吸收以及水穀精氣的輸布，在生理功能上 密切相關，病理變化亦相互影響，故脾陰與胃陰彼此相關，二者之臨床症狀 常可並見，治療上亦常有相似之處，但脾與胃臟腑屬性不同，二者各有特點：
胃主受納，脾主運化；胃宜降，脾宜升；胃喜潤，脾喜燥。胃傳化物而不藏，
脾藏精氣而不瀉；胃體陽而用陰，多氣多血，胃陰是位於胃腑的津液，用以 濡潤食物、腐熟水穀；脾主運化精微與水濕，脾陰係水穀所化生的營液、脂 膏，具有灌溉臟腑、營養肌肉、輔助運化等作用。胃陰虛多為熱病傷津或飲 食不當，如過食辛辣、炙煿、膏梁厚味、或飲酒過多等；脾陰虛多為勞倦過 度、久痢或久瀉傷陰、或由他臟損及等。在症狀方面，脾、胃陰虛除納運不 良、大便秘結、舌紅少津等相同外，胃陰虛可見飢不欲食、乾嘔呃逆、胃中 灼熱嘈雜、渴欲冷飲等症；脾陰虛之具體症狀為手足煩熱，口乾不欲飲，煩 滿不思食，大便易溏或乾結難解，神疲乏力，脈濡或細而略數，兼胃陰虛者，
亦可出現胃脘嘈熱，口乾欲飲水，舌紅或紅光或剝。脾陰虛如兼見肺、肝、
腎等臟之陰虛者，兼見各臟相應之症狀。治法亦以脾陰為主，兼顧他臟，如 張錫純於《醫學衷中參西録．例言》所云：「脾為太陰，乃三陰之長。故治 陰虛者，當以滋脾陰為主，脾陰足自能灌溉諸臟腑」114。在治療方面，脾陰 虛著重於養陰和營；胃陰虛則著重生津清熱。葉天士於《臨症指南醫案》云：
「胃為陽土，宜涼宜潤。」胃屬六腑，腑宜通即是補，所謂胃宜降則和者，
非用辛開苦降，亦非苦寒下奪以損胃氣，而是用甘寒、甘涼以養胃陰，藥如 沙參、麥冬、生地、梨汁、甘蔗汁、藕汁、天花粉、烏梅、蘆根等，常用方 如沙參麥冬飲、益胃湯、五汁飲。至於養脾陰則宜於甘淡，《素問．刺法論》
云：「欲令脾實……宜甘宜淡」，以脾陰不足，甘能補之；脾惡濕濁，淡能 滲之；甘淡相合，寓補於瀉，陰中潛化，補而不膩。此類藥物大多性平，如 人參、山藥、茯苓、苡仁、芡實、蓮子、石斛、扁豆、粳米、黃精等。常用 方如參苓白朮散、資生丸，皆是養脾陰之名方。質言之，脾胃之病，虛實寒 熱，固宜詳辨，其於「升降」二字，尤為緊要。蓋脾氣下陷固病，即使不陷，
而但不健運，已病矣。胃氣上逆固病，即不上逆，但不通降，亦病矣，此即
「脾宜升則健，胃宜降則和」之真義。
繆氏對於外感熱病傷陰，用白虎湯、竹葉石膏湯加減治之，取石膏清熱，
麥冬、花粉、知母、沙參、元參、梨汁、甘蔗汁等甘寒養胃陰；繆氏對於飲 食不思，肢體困憊，腹痛喜按，肢疼痿弱，足軟，不眠心煩，內熱津乏等脾 虛陰虧之證，以及脾虛脹滿之晝輕夜劇者，當補脾陰，用資生丸加減。案例 如治：顧鳴六乃郎，稟賦素弱．幼年患脾虛證，飲食絕不沾脣，父母強之，
終日不滿稀粥半盂，形體倍削，繆氏處以人參、茯苓、山藥、橘紅、白芍、
蓮子、扁豆，更以加味集靈方相間服之，百日後，飲食倍加，肌體豐滿，此 為脾陰虛以甘寒滋潤益陰取效之例 115。此外治王善長夫人產後腿疼，不能行 立，久之飲食不進，困憊之極，繆氏診為脾陰不足之候，以脾主四肢，陰不 足故病下肢，向所飲藥雖多，皆苦燥之藥，不能益陰，用石斛、木瓜、白芍、
酸棗仁、生地、枸杞、茯苓、黃柏、甘草、車前子，投之一劑見效，四劑而 起 116。
繆氏調治脾胃注重脾胃陰津，其云：「陽實生於陰，動實根於靜」。強
繆氏調治脾胃注重脾胃陰津，其云：「陽實生於陰，動實根於靜」。強