第二章 文獻探討
第一節 自閉症相關研究
第二章 文獻探討
本章共分為五節，第一節為自閉症相關研究，第二節為幽默內涵與相關研究，
第三節為自閉症與幽默之相關研究，第四節為幽默訓練課程相關研究，第五節為 研究假設。
第一節 自閉症相關研究
本節分別闡述自閉症的定義、自閉症之診斷及自閉症之特質。
一、自閉症的定義
自閉症的英文「autism」乃是兩個希臘字「aut-」和「-ism」的組合，「aut」（autos） 的意思是「自己」（self），「ism」則是「傾向或狀態」。因此，自閉症英文字的原義就 是一個人經常被自己佔有，或全神貫注於自己的意思（Trevarthen, Aitken, Papoudi, &
Robarts, 1998） 。
自閉症一詞最早源自於瑞士精神科醫師Eugene Bleuler，他於1913年用「自閉式 思 考 」（autistic thinking） 一 詞 來 描 述 精 神 病 患 在 社 會 互 動 中 的 退 縮 行 為
（Bleuler,1913）。1943年，美國兒童精神科醫師肯納（Leo Kanner）描述了十一個有 重複性行為、嚴重人際互動與溝通能力障礙的兒童，並提出早期幼兒自閉症（early infantile autism）這個診斷名稱（Attwood, 2007；Myles & Simpson, 2003）。
1944年，在尚未聽聞肯納所發表的結果之下，奧地利兒童精神科醫師亞斯伯格
（Hans Asperger） 發表了一篇研究報告，描述四名同樣具有嚴重社交障礙的兒童
（Gillberg,1998）。在Hans 所描述的症狀當中有許多現象與Kanner 所提出的自閉症 之診斷有相同之處。而Lorna Wing 遂以Hans 為名Asperger’s Syndrome，在1981 年 發表論文界說這個族群（Attwood, 2007；Myles & Simpson, 2003），此後許多研究也 紛紛投入研究亞斯格症的研究。
從 1995 年至今已經有越來越多的文獻使用自閉症光譜障礙（Autism Spectrum Disorder，簡稱 ASD）來統稱自閉症與亞斯伯格症這類具有自閉症核心障礙但症狀
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輕重不一的群體，正如同美國精神醫學診斷手冊 DSM-IV （APA，2007）所稱的 廣泛性發展障礙（Pervasive Development Disorder，簡稱 PDD）包含了自閉症、亞 斯伯格症、兒童解離障礙、雷特氏症及其他未註明的廣泛性發展障礙。「亞斯伯格 症候群」（Asperger Syndrome，簡稱 AS），被歸類為廣泛性發展障礙（Pervasive Development Disorder, PDD）類之一，其臨床特徵與自閉症有許多相似之處，唯一 不同的是亞斯伯格症兒童並沒有明顯的語言發展遲緩的現（Attwood,1998）。
關於亞斯伯格症者與高功能自閉症者的分界也一直是學界所關心的話題，相 關的研究探討如下。
Howlin（2000）檢視了以「比較高功能自閉症與亞斯伯格症的能力」的研究，
其結果指出兩組在社會、認知、神經心理方面的能力有差異的篇數，與認為兩組 能力沒有差異的篇數相同。Howlin 認為沒有一致的證據可證明兩者在社會互動、
情緒、心理問題、目前症狀、動作笨拙或神經學上有重大的差異。
近來的研究發現，當研究者未控制智商變項時，亞斯柏格症者的語文智商顯 著高於高功能自閉症者，並且語文和作業智商分數的差距，顯著多於高功能自閉 症者的分數差距（Gilchrist et al., 2001；Miller & Ozonoff, 2000）；但當控制智商分 數時，亞斯柏格症和高功能自閉症者在多項功能和表現上，例如語言、行為、動 作、心智論、執行功能等，無顯著差異（Klin, 2000；Mayes & Calhoun, 2001；Miller
& Ozonoff, 2000；Ozonoff et al., 2000） 。高功能自閉症者在幼年時比亞斯伯格症 者有較嚴重的溝通和社會互動障礙，以及固著行為；但成長到青少年或成年時，
兩者在自閉症症狀的嚴重程度上並沒有顯著差異。（Gilchrist et al., 2001；Howlin, 2004）。
而國內張正芬和吳佑佑（2006）的研究比較 35 位年齡介於 6-18 歲的亞斯伯格 症學生與 43 位年齡介於 7-19 歲的高功能自閉症學生，探討亞斯伯格症與高功能自 閉症「早期發展」與「目前症狀」的差異，認為亞斯伯格症早期的發展雖較高功 能自閉症為佳，但差異隨年齡增加而減少。Attwood （2007）也指出臨床上高功
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能自閉症和亞斯伯格症的名稱是通用的，認為這兩種障礙的社會和行為能力表現 相近，且治療方式也都相同，在學術上，不必要分成兩種不同的障礙來討論。
本研究中亦採取 Attwood （2007）的觀點，並未區分亞斯伯格症與高功能自 閉症，將本研究關心的亞斯伯格症與高功能自閉症的中學生，以「自閉症中學生」
統稱之。
二、自閉症之診斷
根 據 美 國 精 神 醫 學 會 於 1987 年 所 頒 佈 的 精 神 疾 病 的 診 斷 和 統 計
（ DSM-III-R ）， 自 閉 症 被 列 入 廣 泛 性 發 展 性 疾 患 （ Pervasive Development Disorders；PDD）。自閉症類群障礙在精神醫學診斷及統計手冊第四版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition, DSM-IV）中， 是隸屬於「廣 泛性發展障礙（pervasive developmental disorders, PDD）」的診斷類別，而該項診斷 類別中其實包含了五項診斷，包括自閉症（autistic disorder）、亞斯伯格症（Asperger syndrome）、其他未註明之廣泛性發展障礙（PDD, not otherwise specified, NOS）、
雷特氏疾患（Rett’s syndrome）、兒童期崩解性疾患（childhood disintegrative disorder）。
關於自閉症行為特徵的分類，1992 公告的ICD-10 和《精神疾病診斷與統計 手冊》 （American Psychiatry Association, APA, 2000） 第四版修訂版（DSM-IV-TR）
對自閉症之診斷標準為：1.人際關係的障礙；2.語言和溝通的障礙；3. 重複而侷限 的行為或興趣。
2013 年 5 月，美國精神醫學會（American Psychiatric Association, APA）出版 的《精神疾病診斷及統計手冊》第五版（DSM-V）有了一些新的修正（蔡文哲，
2013）。
（一）診斷名稱由「廣泛性發展障礙」（PDD）改為「自閉症類群障礙」（Autism Spectrum Disorder, ASD），分類代號為代表自閉症的299.00或ICD10的F84.0，並且 不再定義亞型，也就是原本DSM-IV 分類的自閉症、亞斯伯格症、其他未註明之
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廣泛性發展障礙都不再使用，而直接涵蓋在「自閉症類群障礙」之內。
（二）將第四版（DSM-IV-TR）的三項標準合併為兩個臨床診斷：1.社交溝通及社 會互動上的缺損；2.固定的興趣及重複的行為。新的診斷觀念為，人際關係和語言 溝通上的缺陷，實有相互影響的作用，無法分開討論，所以合併成同一個類別來 進行診斷。而且，語言的缺陷並非自閉症特有，也不是出現在所有自閉症身上（例 如亞斯柏格症患者通常有較佳的語言功能），所以語言障礙只是影響自閉症症狀的 因素，而非診斷的標準之ㄧ。
（三）在社交及溝通缺損方面的症狀，將 DSM-IV 之症狀描述重新整理，分為社 會情緒相互性缺損、社交用的非語言溝通行為缺損，以及發展與維繫關係的能力 缺損等三類。在侷限重複行為及興趣方面的症狀，除保有 DSM-IV 原已納入的行 為特徵外，首次清楚標明「對感覺刺激過高或過低的反應性」為感覺症狀的一部 份。
（四）DSM-V 不再如 DSM-IV 規定症狀須於三歲前出現，而僅註明症狀須於兒童 早期出現，但特別指出「有可能在社會互動上的挑戰超過其有限的能力時才完全 呈現」。
三、自閉症之特質
自閉症是屬於發展性的障礙，與其父母的社經地位、人格特質與父母的教養 態度皆無關聯（宋維村，2000）。自閉症的諸多特殊行為是多重因素互相牽引形成，
而且每個孩子都有個別差異。要判斷自閉症的行為特徵，主要可以從社會互動的 障礙、溝通的障礙、特殊的興趣與行為來觀察，描述如下：
(一) 社會互動
美國精神醫學會（American Psychiatry Association, APA）2013 出版的《精神 疾病診斷與統計手冊》第五版（簡稱 DSM-V）對自閉症診斷準則的第一項就是「社 交溝通及社會互動上的缺損」。
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在人際互動中缺乏依附行為，缺乏和親人的情感交流，例如不會尋求安慰、
不喜歡被擁抱或身體的接觸、沒有分離焦慮等；較少注意其週遭的人事物，不理 會他人的存在，大部分時間是在做自己的事，缺乏分享式注意力，較少主動與人 分享快樂、興趣等；與人互動時也缺乏眼神的接觸，或無法從對方的臉部表情、
聲音語調或動作手勢中瞭解對方欲表達的意思或感覺，也不理會社會規範，會堅 持自己的想法，自我中心，思想缺乏彈性，不易妥協。自閉症者除了對他人缺乏 興趣外，無法表達自己的情緒，也無法解讀別人的感受，不知道視情況調整情緒 行為，而這些缺陷都會造成社會互動的困難。
研究發現，自閉症者到成年階段，其社會型態大致可歸類為四種類型：1.自閉 孤獨型：退縮，不喜歡離開自己的房間，避免和他人接觸，對他人不關心；2.活躍 怪異型：喜歡用自己的方式和人接觸，但所用的方法通常是社會不適當的方式，
常令人無法接受，因此很難相處；3.被動友善型：不會主動和人接觸，而是被動地 接納，對熟人很友善，但若改變環境或增加社會壓力，會讓他們退縮，而出現自 閉症症狀；4.寂寞型：喜歡獨處，缺乏同理心，只關心自己的興趣。（Peeters & Gillberg, 1999；Wing, 1996）。
(二) 溝通
非口語的特徵包括缺乏眼神接觸、缺乏分享式注意力、缺乏溝通意願、無法 察覺溝通意圖、被動的溝通行為、社會技能缺陷和手勢、表情、姿勢等訊息的理 解與表達困難等。
正常的語言情境的語彙、語用和溝通互動頻率，對自閉症兒童而言會出現理 解困難，因為無法適當因應，所以產生焦慮不安及困惑的情緒。對於對外界訊息 的回應上，一律用一種特定反應形式來處理訊息，成為無效的溝通（藍瑋琛，
2010）。
自閉症患者的語言困難，主要在於無法適時適地運用自如。常表現出鸚鵡式 仿說、代名詞反轉、答非所問等語言特徵，在表達上往往也會咬字不清楚，發出
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令人無法理解的語音，聲調缺乏變化，內容缺乏彈性和想像力，或發明特殊的語 句用法及詞彙，意義難以辨識、旁人無法理解。較少出現自發性溝通或維持溝通 的持續性。語用的表現上也有困難，例如不會適時變換聆聽者與說話者的角色，
難以了解及遵循一般談話規則，會不當的搶話阻斷說話者，因而難以維持雙向的 溝通（梁秋月，1992；錢文蕙，1990）。當自閉症者處在溝通情境時，常無法察覺 對方的溝通意圖，即使有察覺也只會一再重複傳遞相同的訊息，而不知道如何變
難以了解及遵循一般談話規則，會不當的搶話阻斷說話者，因而難以維持雙向的 溝通（梁秋月，1992；錢文蕙，1990）。當自閉症者處在溝通情境時，常無法察覺 對方的溝通意圖，即使有察覺也只會一再重複傳遞相同的訊息，而不知道如何變