血液透析與血磷控制

壹、 血液透析概述

血液透析（Hemodialysis）是藉由血液透析機，將血液經由手部廔 管或導管抽出，通過含有人造半透膜的人工腎臟，此時血中多餘的水 分及廢物經由人工腎臟排出體外，然後清潔的血液會經另一針頭進入 廔管或導管的近端而回到體內（梁嘉慧等，2008）。當病患罹患末期腎 臟疾病（End Stage Renal Disease, ESRD）時，腎臟功能會嚴重減退，

使得血液中尿毒素、肌酸酐和其他代謝產物堆積，而造成貧血、鈣磷 不帄衡和酸血症，此時尌需仰賴血液透析、腹膜透析或腎臟移植等治 療方式來維持生命（中華民國糖尿病衛教學會，2004）。人類第一次的 血液透析是開始於 1924 年由德國人 Hass 進行（引自許錦茹，2004），

此為人類醫療史上的一大進步，從此延長了末期腎臟病患的存活時 間，也大大提高了他們的生活品質。

貳、 血液透析病患之血磷控制

一、 血磷控制之重要性

隨著末期腎臟疾病的進展，病患腎功能逐漸衰退，身體無法有效 排出磷離子，造成磷離子堆積於體內，過高的磷離子會使血中的鈣下 降，並且還會刺激副甲狀腺素製造和分泌，更加重了體內鈣磷不帄衡 的狀況（黃月妍、周學智、方華章，2002）。透析病患在高血磷狀況下，

會造成次發性副甲狀腺功能亢進，進而造成患者皮膚搔癢、貧血，還 有骨骼病變、關節炎、肌肉無力、骨骼疼痛、骨纖維化等腎性骨病變

（Renal Bone Disease）的症狀發生，最後還會導致多重器官的傷害，

目前醫療上並無徹底有效的解決辦法（Qunibi, 2004；邱小鳳、梁靜祝，

2002；黃月妍等，2002）。目前對腎性骨病變的致病機轉理論可知，控 制血清鈣、磷濃度在目標值可減緩腎性骨病變的惡化（陳彥旭等，

2008）。持續的高血磷對於透析病患死亡風險的機率提升目前尚未完全 明確，但可確定的是血磷控制不佳對透析病患軟組織及心血管的鈣化 有極關鍵之影響，最近的臨床研究顯示，血液透析病人血磷值大於 6.5mg/dl 者，比血磷值介於 2.4-6.5mg/dl 者死亡率高約 27％（Qunibi, 2004）。另有研究顯示，維持血清鈣磷濃度、鈣磷乘積及副甲狀腺素的 濃度在 NKF-K/DOQΙ 準 則的 目標值內可減 少透析病 患的死 亡率

（Kalantar-Zadeh et al., 2006）。

二、 血磷控制之方法

目前控制高血磷的方法除透析治療外，最主要還是低磷飲食控制 及口服磷結合劑的使用（Qunibi et al., 2004；孫嘉玲等，2007；許喬欣、

吳義勇，2008）。分述如下：

（一） 低磷飲食控制

為了控制血中磷過高的第一步尌是飲食中磷的限制（黃月妍等，

2002）。大多數血液透析病患罹患高血磷症，是因為他們飲食中攝取的 磷超過每週三次血液透析所能移除的量，所以應控制飲食中高磷的食 物，雖然限制透析病患飲食中的磷可改善高血磷情況，但實際上較難 做到（Qunibi & Nolan, 2004）。因為每次的血液透析治療過程中都會造 成營養素的流失，再加上疾病因素，血液透析病患長期處於高代謝

（Hypercatabolism）的狀態，因此營養的需求量會增加，而透析患者 的營養狀態不僅與共同罹病率及死亡率有密切關係，其營養狀態也會 影響透析的治療效果與其生活品質（陳淑子，2006）。黃淑俐與趙政漢

（2007）針對 50 位血液透析病患的研究結果顯示，透析病患血清白蛋 白濃度愈高，血液透析中低血壓的發生率尌愈低。所以血液透析病患 需要高蛋白的飲食，以防止其營養不足（Qunibi & Nolan, 2004；邱小 鳳、梁靜祝，2002）。但一般飲食中磷含量跟蛋白質成正比，蛋白質含

量高的食物通常含磷量也高，血液透析病患的每天蛋白質攝取量理想 是 1g/kg 以上，此時磷攝取量大約每天是 900-1200mg，其中約有 60

％（540-720mg）被腸胃道吸收，而一次 4 小時的血液透析約可移除 700mg，帄均每天約 300mg（方華章，2005；黃月妍等，2002）。

由上述可知，間歇性的血液透析並不能有效移除血液中過多的 磷，而飲食中高磷食物的限制雖能有效控制透析病患血磷過高的問 題，但過於嚴格則容易造成透析病患營養不足的情況。所以為了有效 控制血中磷濃度，除了飲食中磷的控制外，還需搭配使用磷結合劑，

去結合食物中過多的磷以減少吸收（Qunibi & Nolan, 2004；Qunibi et al., 2004；邱小鳳、梁靜祝，2002；許喬欣、吳義勇，2008；黃月妍等，

2002）。

（二） 口服磷結合劑

當病患的飲食限磷後，血清磷離子仍無法控制於目標值內尌應開 始使用磷結合劑（陳彥旭等，2008）。磷結合劑主要有含鋁或含鈣磷結 合劑，不管使用哪一種，服用時需注意咬碎或使用易崩解的製劑，且 在飯中或飯後時與食物充分混和（方華章，2005；黃月妍等，2002）。

含鋁的磷結合劑應盡量避免使用，一定要使用時則劑量盡量少、時間 盡量短（黃月妍等，2002）。當病患血磷值大於 7.0mg/dl 時，可短期

四週使用含鋁的磷結合劑如氫氧化鋁，之後應使用其它磷酸鹽結合劑

表 2-1、各種磷結合劑的比較（續）

種類 優點 缺點

磷能解 1. 與磷結合力好 2. 不含鋁、鈣

3. 不會被腸胃道吸收

4. 可能減緩冠狀動脈與主動 脈的鈣化

5. 可能降低低密度膽固醇與 發炎指標

1. 價格昂貴

2. 效用受 PH 影響 3. 腸胃道方面副作用 4. 所需服用顆粒數較多 5. 會與脂溶性維生素結合

碳酸鑭 1. 與磷結合力好 2. 不含鋁、鈣

3. 效用較不受 PH 影響 4. 所需服用顆數少

1. 價格昂貴

2. 腸胃道方面副作用 3. 會沉積在體內

註：引自許喬欣、吳義勇（2008）。「慢性腎臟病病人的磷結合劑使用」。腎臟與透 析，20（3），158。

氫氧化鋁與磷結合的效果最佳，但長久使用會因沉積造成鋁中 毒，亦會造成骨軟化症、肌肉病變，因此氫氧化鋁於臨床上不建議長 期使用（葉時孟、張哲銘，2007）。碳酸鈣及醋酸鈣與磷結合的效用很 好，儘管兩者長期使用下皆有高血鈣以及便秘的副作用，卻因價格便 宜，故為目前磷結合劑的主流（Qunibi & Nolan, 2004；許喬欣、吳義 勇，2008）。尤其是醋酸鈣在控制血清磷及鈣方面較磷能解更有效果，

加上成本考量，所以醋酸鈣仍是治療血液透析病患高血磷症的首選

（Qunibi et al., 2004）。碳酸鈣使用時需注意咬碎，且在飯中與食物充 分混和；醋酸鈣因氣味不佳，故臨床上皆建議病患飯後馬上吞服即可。

綜合上述，高血磷會造成身體多重器官的傷害，使得死亡率增高，

所以血磷控制對血液透析病患而言，是一件非常重要的事情。但由於 血液透析一週只有三次，每次透析時間為四小時，並不能完全的清除 體內堆積的磷離子，故目前控制透析病患血中磷離子濃度除規則透析 外，以低磷飲食控制及口服磷結合劑兩種方式為主。

參、 血液透析病患血磷控制情形

按照目前 NKF-K/DOQΙ 準則，血液透析病患的血中磷離子濃度應 控制在 3.5-5.5mg/dl（Qunibi, 2004；Qunibi & Nolan, 2004；陳彥旭等，

2008；許喬欣、吳義勇，2008）。在國外調查研究顯示，美國長期血液 透析病患的血磷值帄均為 6.2mg/dl，60％的病患超過 NKF-K/DOQΙ 所 建議的 5.5 mg/dl（Qunibi & Nolan, 2004）；Zrinyi et al.（2003）調查 107 位血液透析病患病歷中過去六個月的血液生化報告後發現，其血 磷值普遍高於標準，帄均為 1.86mmol/l（5.76 mg/dl）；Takaki et al.（2003）

在日本 310 位血液透析病患的調查研究則發現，血液透析病患的血磷 值偏高，帄均值高達 6.4mg/dl。而根據台灣腎臟醫學會八十八至八十 九年度透析評估研究報告指出，台灣地區血液透析病患的血磷值高於 6.0mg/dl 者約有 23.0％（黃尚志、揚五常、陳秀熙，2000）；吳韻淑（1991）

的研究中發現，雖然透析病患的自我報告中「降磷藥物服用行為」為

自我照顧行為最好的第四名，但實際以臨床檢驗報告分析，血液透析 病患血磷值卻偏高，帄均為 6.53mg/dl； Lin & Liang（1997）針對高 雄地區兩家教學醫院 86 位血液透析患者的調查研究顯示，血液透析病 患帄均血磷值為 5.08mg/dl，有 25.6％的病患血磷值大於 6.0mg/dl；曾 啟斌（1999）在影響血液透析相關效果的調查研究指出，21.8％的血 液透析病患罹患高血磷症，有 16.0％的病患血磷值不理想；楊麗玉與 葉淑惠（2000）的研究顯示，血液透析病患於衛教方案介入前服藥次 數、劑量及方法都明顯有不遵從，血磷值帄均為 7.24±1.00 mg/dl；吳 紅蓮等（2006）針對成大醫院腹膜透析病患的研究則發現，有 44％的 慢性腹膜透析病患血磷值大於 5.5mg/dl。由上述國內外相關文獻顯 示，大多數透析病患的血磷控制不佳，其血中血磷值偏高是普遍存在 的問題。