血液透析病患血磷控制遵從行為及其相關因素之研究

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(1)國立臺灣師範大學健康促進與衛生教育學系碩士論文指導教授：呂昌明. 博士. 血液透析病患血磷控制遵從行為及其相關因素之研究. 研究生：何雅芳. 撰. 中華民國九十九年十二月.

(2) 國立台灣師範大學健康促進與衛生教育學系碩士班碩士論文血液透析病患血磷控制遵從行為及其相關因素之研究學生：何雅芳. 指導教授：呂昌明博士摘. 要. 本研究旨在探討血液透析病患血磷控制遵從行為及其與個人背景因素、社會支持、健康控握、自我效能、結果期待、血磷值等變項的關係。研究對象為苗栗縣某區域教學醫院及新竹市某綜合醫院血液透析中心的門診病患，共收集 141 份有效問卷，所得研究結果如下：一. 血液透析病患的血磷控制遵從行為會因年齡、婚姻狀態、居住情形及自覺有無高血磷合併症的不同而有差異。年齡較大者、已婚或喪偶者、與配偶及子女同住者、無自覺高血磷合併症發生者，其血磷控制遵從行為較佳。二. 血液透析病患的社會支持越好、自我效能越強、結果期待越正向、健康控握傾向內控者，其血磷控制遵從行為尌越佳。三. 血液透析病患獲得的情緒性支持及評價性支持愈多，其血磷控制遵從行為愈好。四. 血液透析病患家人、醫護人員的社會支持愈強，其血磷控制遵從行為尌愈佳，而家人的社會支持強度是決定透析病患是否遵從血磷控制行為的主要關鍵因素。五. 家人的社會支持主要發揮在低磷飲食的支持上，醫護人員的社會支持則主要在磷結合劑的服用上。六. 血液透析病患血磷控制遵從行為愈佳者，其血中血磷值尌愈低。 i.

(3) 七. 年齡、婚姻狀態、居住情形、自覺高血磷合併症以及社會支持、內控、自我效能、結果期待對血液透析病患整體血磷控制遵從行為的預測力為 56.4％，其中自我效能為最重要之預測變項。. 關鍵字：血液透析、遵從行為、血磷控制. ii.

(4) Factors Related to Adherence of Phosphate Control in Hemodialysis Patient A Master Thesis By Ya Fang Ho ABSTRACT The purpose of this study was to explore the adherence of phosphate control and associated factors of hemodialysis patient and personal background factors, social support, health locus of control, self-efficacy,. outcome. expectations,. phosphorus. value. of. the. relationship between the variables. The subjects of Miaoli County regional teaching hospital and Hsinchu City general hospital outpatient dialysis center, a total of 141 valid questionnaires were collected. The results were as follows: 1. Adherence of Phosphate control due to age, marital status, living situation and perceived availability of hyperphosphatemia complications differ. Older age, married or widowed, living with spouse and children in. households. without. complication. who. consciously. hyperphosphatemia, their has better adherence of phosphate control. 2. Social support in hemodialysis patients better, stronger self-efficacy, more positive outcome expectations, health locus of control internal locus of control, their has more better adherence of phosphate control. 3. Hemodialysis patients receive emotional support and evaluation of support for the more, the better their Adherence of phosphate control. 4. Hemodialysis patients families, medical staff stronger social support, the adherence of phosphate control the more good. Family social support, dialysis patients is to determine whether the strength of the key factors in adherence. 5. Family social support play a major support in the low phosphorus iii.

(5) diet, the medical staff of social support is mainly in the phosphate binder to take on. 6. Hemodialysis patients with serum phosphorus control of adherence the better, their blood to lower the serum phosphorus value. 7. Age, marital status, living situation, perceived complications of hyperphosphatemia, and social support, internal control, self-efficacy, outcome expectations for phosphate control in hemodialysis patient adherence behavior of the overall predictability of 56.4%, of which self-efficacy the most important predictors. Key Words: Hemodialysis, Adherence, phosphate control. iv.

(6) 誌謝歷經千辛與萬苦，終於完成了畢業論文，研究所的課業也即將告一段落，心中真是百感交集，回首這些日子以來，身邊真的有很多的貴人與朋友相助，謝謝每一位在我求學過程中幫助我、鼓勵我的人。首先要感謝我的指導教授呂昌明老師，在百忙之中仍不厭其煩、細心、嚴謹的指導我的論文，協助我釐清許多觀念，讓我不論是在研究方法或論文的寫作上都獲益良多。感謝我的口試委員楊慕慈校長及陳金順醫師，於繁忙的工作中還撥允審查論文，並在口試時惠賜了許多寶貴的經驗與意見，讓本研究更趨完善。其次，還要感謝參與研究問卷審查的專家學者們以及所有參與本研究的病患們，因為有您們的協助與支持，本研究才能順利完成。感謝我的好友姵育，在問卷的收集過程中兩肋插刀、鼎力相助，讓我能在預期時間內完成收樣。感謝品妤姐幫忙協助醫院的聯絡與協調，讓整個收集問卷的過程進行順利。感謝在身邊一直陪伴我的老公，因為有您的鼓勵與支持，陪我渡過了無數的低潮與瓶頸，並且體諒我要工作、課業兩頭燒，願意幫忙照顧奕丞、分擔家務，讓我無後顧之憂完成學業。最後，感謝衛教系所有老師們的諄諄教誨，感謝同窗同學的相知相伴，陪我走過人生中最重要的一段。何雅芳. 謹誌. 中華民國 100 年 1 月 13 日 v.

(7) 目錄中文摘要. …………………………………………………………. i. 英文摘要 ……………………………………………………………. iii. 誌謝. ………………………………………………………………. v. 目錄. ………………………………………………………………. vi. 表目錄. ……………………………………………………………. ix. 圖目錄. ……………………………………………………………. xi. 第一章緒論 ………………………………………………………. 1. 第一節研究動機與重要性 …………………………………. 1. 第二節研究目的 ………………………………………………. 7. 第三節研究問題 ………………………………………………. 7. 第四節研究假設 ………………………………………………. 8. 第五節名詞界定 ………………………………………………. 9. 第六節研究限制. ………………………………………………. 11. …………………………………………………. 13. 第一節血液透析與血磷控制 …………………………………. 13. 第二節遵從行為及其評量方式 ………………………………. 20. 第二章文獻探討. 第三節影響血液透析病患血磷控制遵從行為之相關因素探討… ………………………………………………………… 第三章研究方法. ………………………………………………… vi. 25 46.

(8) 第一節研究架構 ………………………………………………. 46. 第二節研究對象 ……………………………………………. 47. 第三節研究工具 ………………………………………………. 47. 第四節研究步驟. ……………………………………………. 58. 第五節資料處理與分析 ……………………………………….. 59. 第四章研究結果與討論. …………………………………………. 61. 第一節研究對象之個人背景因素分布情形 …………………. 62. 第二節研究對象之社會支持、健康控握、自我效能、結果期待、血磷控制遵從行為及血磷值之現況分析 ……………. 65. 第三節研究對象之個人背景因素、社會支持、健康控握、自我效能、結果期待分別與血磷控制遵從行為的關係 ……. 83. 第四節研究對象之血磷控制遵從行為與血磷值的關係 …. 100. 第五節血磷控制遵從行為之重要預測變項 ………………. 101. 第五章結論與建議 ………………………………………………. 107. 第一節結論 …………………………………………………. 107. 第二節建議 …………………………………………………. 113. 參考文獻. …………………………………………………………. 118. 中文部份. ……………………………………………………… 118. 英文部分. ……………………………………………………… 128. 附錄 vii.

(9) 附錄一：血液透析病患血磷控制遵從行為開放式引導問卷. …… 133. 附錄二：專家效度考驗名單 ……………………………………… 134 附錄三：血液透析病患血磷控制遵從行為調查問卷（預試）……... 135. 附錄四：血液透析病患血磷控制遵從行為調查問卷（正式）……... 144. 附錄五：臨床實驗同意書………………………………………….. 152 附錄六：參與研究同意書………………………………………….. 154. viii.

(10) 表. 目. 錄. 表 2-1. 各種磷結合劑的比較…………………………………. 17. 表 2-2. 相關之遵從行為研究的測量方式……………………. 23. 表 2-3. 社會支持實證研究之文獻彙整表……………………. 34. 表 2-4. 自我效能實證研究之文獻彙整表……………………. 42. 表 3-1. 預試問卷各量表信度分析……………………………. 56. 表 3-2. 正式問卷各量表信度分析……………………………. 57. 表 3-3. 研究目的、研究問題對應之統計分析彙整表………. 61. 表 4-1. 研究對象之個人背景因素分析………………………. 64. 表 4-2. 研究對象整體社會支持………………………………. 66. 表 4-3. 研究對象家人、親友及醫護人員社會支持…………. 67. 表 4-4. 研究對象之健康控握…………………………………. 71. 表 4-5. 研究對象之自我效能…………………………………. 71. 表 4-6. 口服磷結合劑及低磷飲食控制自我效能各題分布情形. 72. 表 4-7. 口服磷結合劑及低磷飲食控制結果可能性各題分布情形 75. 表 4-8. 口服磷結合劑及低磷飲食控制結果重要性各題分布情形 77. 表 4-9. 口服磷結合劑及低磷飲食控制之結果期待……………… 78. 表 4-10. 研究對象之血磷控制遵從行為………………………... 表 4-11. 口服磷結合劑及低磷飲食控制遵從行為各題分布情形..... 81 ix. 80.

(11) 表 4-12. 研究對象之帄均血磷值分布情形…………………….. 83. 表 4-13. 個人背景因素與整體血磷控制遵從行為之分析…..... 85. 表 4-14. 個人背景因素與口服磷結合劑遵從行為之分析…..... 87. 表 4-15. 個人背景因素與低磷飲食控制遵從行為之分析…..... 89. 表 4-16. 研究對象社會支持與血磷控制遵從行為相關……..... 94. 表 4-17. 研究對象健康控握與血磷控制遵從行為相關………. 97. 表 4-18. 研究對象自我效能與血磷控制遵從行為相關………. 97. 表 4-19. 研究對象結果期待與血磷控制遵從行為相關..…..... 99. 表 4-20. 研究對象每題結果期待與血磷控制遵從行為相關… 100. 表 4-21. 研究對象血磷控制遵從行為與血磷值相關………... 101. 表 4-22. 婚姻狀態、居住情形、自覺高血磷合併症之虛擬變項. 102. 表 4-23. 自變項間之多元共線性分析…………………………. 103. 表 4-24. 整體血磷控制遵從行為之複迴歸分析………………. 104. 表 4-25. 口服磷結合劑遵從行為之複迴歸分析……………... 105. 表 4-26. 低磷飲食控制遵從行為之複迴歸分析………………. 106. x.

(12) 圖圖 3-1. 研究架構. 目. 錄. ……………………………………………. xi. 46.

(13) 第一章緒論第一節研究動機及重要性隨著全球社會醫療與經濟的快速發展，目前世界各國末期腎臟疾病（End Stage Renal Disease, ESRD）的發生率與盛行率是逐年增加。根據國際腎臟醫學會及美國腎臟醫學會的統計資料，直到 2004 年全球已有近兩百萬人因罹患末期腎臟疾病而接受血液透析、腹膜透析、腎臟移植等替代性治療（林明彥、黃尚志，2007）。在台灣，因末期腎臟疾病而接受規則透析的人數在最近幾十年人數是快速增加。根據台灣腎臟醫學會的統計資料顯示，台灣地區自 1990-2001 年因罹患末期腎臟疾病而接受透析治療的發生率增加了 2.6 倍，由每百萬人口 126 人增加至 331 人，盛行率則增加了 3.46 倍，由每百萬人口 382 人增加至 1322 人（Yangl & Hwzmg, 2008）。末期腎臟疾病為一長期之慢性病，依行政院衛生署的統計，腎病為 2009 年台灣十大死因之第十位（行政院衛生署，2010），當腎功能惡化到一定程度時，病患尌需仰賴透析治療才能存活。而現代的醫療科技雖然以血液透析、腹膜透析、腎臟移植等治療方式，使其病患得以延續生命，但仍無法避免其嚴重合併症的發生（戴辛翎，2005）。隨著病患腎臟功能的惡化，身體無法有效排出磷離子，使得磷離. -1-.

(14) 子堆積於體內，因此造成高血磷的問題。透析病患在高血磷狀況下，會造成次發性副甲狀腺亢進及腎性骨病變，最後還會導致多重器官的傷害，使透析病患死亡率增加（Qunibi, 2004；Qunibi et al., 2004）。近來的研究也發現，高血磷也與透析病人的心血管死亡率、總死亡率和住院率的增加有顯著相關（許喬欣、吳義勇，2008）。雖然高血磷會造成許多嚴重的合併症發生，甚至進而造成透析病患的死亡，但許多相關研究卻顯示，大多數的透析病患血中血磷值偏高，其血磷控制不佳是普遍存在的問題（Lin & Liang, 1997；Qunibi & Nolan, 2004；吳韻淑， 1991；吳紅蓮、曾進忠、黃建鐘、黃延君，2006；曾啟斌，1999；楊麗玉、葉淑惠，2000）。目前控制高血磷的方法除透析治療外，最主要還是低磷飲食控制及口服磷結合劑兩種方式雙管齊下，才能達到血磷控制的成效（Qunibi et al., 2004；孫嘉玲等，2007；許喬欣、吳義勇，2008），因為只限制透析病患飲食中的磷攝取量，並無法有效控制血磷值。許喬欣與吳義勇（2008）指出光只是飲食限制和透析並不能有效的控制血中磷離子濃度，因為過度的限制食物中磷離子的攝取，可能造成病患的蛋白質攝取不足而營養不良，傳統的每週三次、每次四小時的血液透析只能清除部份的磷離子，因此磷結合劑的使用是必頇的；Qunibi 與 Nolan. -2-.

(15) （2004）指出飲食中攝取過多的磷是導致透析病患血中磷離子過高的原因，但要完全控制攝取低磷飲食十分困難，因此需搭配磷結合劑的使用，以結合食物中過多的磷。由上述可知，顯然光只是低磷飲食控制並不能完全控制血中磷離子濃度，需配合口服磷結合劑的使用，如此才能有效控制透析病患的高血磷問題。病患對醫療照護的遵從行為與疾病控制好壞及治療成效有很大關係，且多呈正比（戴辛翎，2005）。但國外相關的研究顯示約有 25-59 ％的慢性病患遵從性不佳（Conn, Hafdahl, Cooper, & Ruppar, 2009； Russell, Conn, & Jantarakupt, 2006）。對大多數血液透析病患而言，血磷控制的遵從行為是一個多向度且複雜的問題，也一直是透析醫療人員所關注的焦點（許喬欣、吳義勇，2008）。葉時孟與張哲銘（2007）指出，透析病患血磷控制不理想最常見的原因為低磷飲食控制和磷結合劑服用遵從性差。Lee 與 Molassiotis（2002）的研究指出，約只有 35.5％的血液透析病患有遵從醫療人員囑咐做到飲食的控制；Durose, Holdsworth, Watson, 與 Przygrodzka（2004）針對 71 位血液透析病患的調查研究顯示，有三分之ㄧ以上的透析病患未遵守一個或以上的飲食限制，其中低磷飲食是最常見不遵從的；吳韻淑（1991）的研究結果則發現，僅有 26.56％的血液透析病患有適當的服用磷結合劑、遵守. -3-.

(16) 低磷飲食限制；楊麗玉與葉淑惠（2000）針對血液透析病患磷結合劑與飲食教育方案介入的成效研究中發現，於介入前研究對象帄均每日每公斤的磷攝取量雖在正常範圍內，但是服用磷結合藥物次數為 13.93 ±7.47 次/週（一天三次，一週至少應服用 21 次），明顯的不足；許錦茹（2004）的研究指出，長期血液透析病患只有 80.2％有做到限制高磷食物的攝取，磷結合劑服用的遵從行為則只有 52.4％；吳紅蓮等（2006）針對 84 位腹膜透析病患的研究發現，僅有 63％的透析病患每日遵從磷結合劑的服用，且有 14％的透析病患其磷結合劑每日剩餘量大於 2/3。由上述國內外研究顯示，血液透析病患的血磷控制遵從行為不論是在低磷飲食控制或磷結合劑的服用上皆普遍不佳。所以，如何有效改善血液透析病患血磷遵從行為問題、降低其合併症的發生，進而提高其生活品質，實為腎臟透析界目前積極解決的重要課題之一。國內目前與遵從行為相關的研究不在少數，但大多以高血壓或糖尿病等慢性病患來做探討（王璟璇、王瑞霞、林秋菊，1998；江鳳葦， 2003；何千惠，2004；林佳慧，2007；胡文郁、曾春典、戴玉慈、余玉眉，1996；黃美娟、林麗娟、洪志秀，2008；黃春戀、鄭啟源、吳肖琪、林麗嬋，2002；彭莉琴、鄭惠美，2001；楊玨璿，2009；鄭英. -4-.

(17) 裕，2001；蔡政麟、葉玲玲、楊志良、孫培然，2007）。國內針對血液透析病患血磷控制遵從行為的研究不多，再加上研究者服務於透析界長達十二年的時間，看過許多透析患者因血磷控制的遵從性不佳而導致合併症的發生，生活品質大受影響，甚至因此併發症而死亡，故引發研究者想針對血液透析病患血磷的控制遵從行為做進一步的探討。在一些綜論或回顧遵從行為之敘述性文獻中提到，生理的老化、生命態度、醫病關係、個人對疾病的不正確認知及相關健康信念、社會支持系統、自我效能、健康控握信念等，均會影響病患的遵從行為（李復華，1997；李茹萍、邱豔芬，1998；杒玉卿、葉淑惠，2007；吳佳蓉、陳清惠、葉忍莉，2002；楊易宏、劉雪娥，2005）。戴辛翎（2005）則指出，遵從是一種長期且持續性的疾病角色行為互動，受到病患對疾病的認識程度、健康信念、家庭支持或醫病關係、社會活動等因素影響。在多數遵從行為的相關研究中，多以疾病狀況、疾病認知、健康信念、社會支持、自我效能、健康控握人格特質等因素作為研究推論，其中社會支持（Social Support）、自我效能（Self-efficacy）已知為個人遵從行為重要的影響因素（Johnston-Brooks, Lewis, & Garg, 2002；Tadahiro et al., 2003；Zrinyi et al., 2003；王璟璇等，1998；江鳳葦，2003；林佳慧，2007；黃美娟等，2008；彭莉琴、鄭惠美，2001；. -5-.

(18) 楊玨璿，2009；練淑靜，2007）。健康控握（Health Locus of Control）近年也漸為學者所重視，在相關的研究結果中顯示，健康控握人格特質與各種不同健康行為間，會因研究主題及對象的不同，而有不同的研究結果（Lin & Liang, 1997；江素嬌，2010；胡文郁等，1996；陳佩英、郭素青、張惠甄、劉亞君、徐子英，2007；張桂禎，1999；葉季森，2007；楊鎧玉、陳靜敏、林佳靜、李龍騰，2004；鄭英裕，2001；蔡麗紅、簡乃卉、林昌明、陳全美、藍素珍，2006）。目前國內尚未有研究應用結果期待（Outcome Expectations）來探討與遵從行為間的關係，但在一些有關健康行為的研究中發現，結果期待與健康行為間呈現顯著正相關，包括有運動行為（何鑫憲，2003；陳芮淇，2001；莊立中，2006；劉坤宏，2003）；飲食行為（吳芳菁，2000；胡惠碧， 2008；謝玉娟，2004）；乳房攝影檢查行為（江育惠，2006）；使用保險套行為（張玉葉，2007）等。基於上述理由，本篇研究選定「社會支持」、「健康控握」、「自我效能」及「結果期待」做為主要探討變項。希望藉由本研究能了解血液透析病患血磷控制遵從行為概況，並探討影響血液透析病患血磷控制遵從行為的相關因素，以提供日後血液透析病患血磷控制遵從教育介入的參考依據。. -6-.

(19) 第二節研究目的本研究目的是探討個人背景因素、社會支持、健康控握、自我效能及結果期待對血液透析病患血磷控制遵從行為之影響，分別敘述如下：一、暸解研究對象個人背景因素、社會支持、健康控握、自我效能、結果期待、血磷值與血磷控制遵從行為之情形。二、探討研究對象個人背景因素、社會支持、健康控握、自我效能、結果期待分別與血磷控制遵從行為的關係。三、探討研究對象血磷控制遵從行為與血液中血磷值的關係。四、探討研究對象個人背景因素、社會支持、健康控握、自我效能、結果期待對血磷控制遵從行為之預測力。. 第三節研究問題根據上述之研究目的，提出本研究所欲回答的問題，如下列所述：一、研究對象個人背景因素、社會支持、健康控握、自我效能、結果期待、血磷值及血磷控制遵從行為情形如何？二、研究對象的個人背景因素、社會支持、健康控握、自我效能、. -7-.

(20) 結果期待分別與血磷控制遵從行為的關係為何？三、研究對象血磷控制遵從行為與血液中血磷值的關係為何？四、研究對象個人背景因素、社會支持、健康控握、自我效能、結果期待對血磷控制遵從行為的預測力為何？. 第四節研究假設根據以上的研究目的與研究問題，提出本研究之研究假設如下：一、研究對象的個人背景因素（性別、年齡、婚姻狀態、居住情形、教育程度、經濟狀況、職業、透析月數、自覺高血磷合併症）與血磷控制遵從行為有顯著關係。二、研究對象的社會支持與血磷控制遵從行為有顯著關係。三、研究對象的健康控握人格特質與血磷控制遵從行為有顯著關係。四、研究對象的自我效能與血磷控制遵從行為有顯著關係。五、研究對象的結果期待與血磷控制遵從行為有顯著關係。六、研究對象的血磷控制遵從行為與血液中血磷值有顯著關係。. -8-.

(21) 第五節名詞界定與本研究有關名詞之操作型定義，如下列所述：一、. 血液透析病患. 在苗栗縣某區域教學醫院及新竹市某綜合醫院門診血液透析室，經醫師診斷為罹患末期腎臟疾病，已接受三個月以上每週三次、每次四小時的血液透析治療者。二、. 血磷控制遵從行為. 係指血液透析病患為避免血中磷離子濃度過高，而遵從醫療人員的囑咐或建議，所採取的限制含磷量高食物攝取的低磷飲食控制及服用磷結合劑。採用研究者參閱相關文獻後再加以修改的「血磷控制遵從行為量表」測量，包括「口服磷結合劑遵從行為」及「低磷飲食控制遵從行為」兩部份。量表得分愈高，表示研究對象血磷控制遵從行為愈佳。三、. 血液中血磷值. 係指研究對象填寫問卷時當月及下個月的血液中磷離子報告，以其兩個月帄均值為本研究血磷值之代表。按照目前 NKF-K/DOQΙ 準則，血液透析病患的血中磷離子濃度應控制在 3.5-5.5mg/dl（Qunibi, 2004；Qunibi & Nolan, 2004；陳彥旭、林志慶、楊五常，2008；許喬. -9-.

(22) 欣、吳義勇，2008）。四、. 社會支持. 係指血液透析病患在建構的社會人際網路中，藉由人際互動的過程，獲得重要他人提供的各種協助，使個人主觀感受到被關懷。採用研究者參閱相關文獻後再加以修改的「社會支持量表」測量。在其測量上分為實質性支持、情緒性支持、訊息性支持及評價性支持等四個向度，來源選項則分別涵蓋家人、親友及醫護人員。量表得分愈高，表示研究對象社會支持愈好。五、. 健康控握. 係指血液透析病患個人所知覺到自身對健康控制的程度，其可以解釋個人對健康的看法及行為結果，並推估該行為的原因，是一種傾向內控或外控的人格特質。本研究採用由 Wallston, Wallston, 與 Devellis 發展的多向度健康控握量表（Multidimensional Health Locus of Control, MHLC），包括內控（Internal Health Locus of Control, IHLC）、權威外控（Powerful Others Health Locus of Control, PHLC）、機運外控（Chance Health Locus of Control, CHLC）等三個次量表，每個次量表得分愈高，表示研究對象該健康控握人格特質傾向愈強。. - 10 -.

(23) 六、. 自我效能. 係指血液透析病患覺得自己在特定情境下，有能力執行血磷控制遵從行為的一種知覺。採用研究者參閱相關文獻後再加以修改的「自我效能量表」測量，包括「口服磷結合劑之自我效能」及「低磷飲食控制之自我效能」兩個部份，以「自我效能強度」作為測量向度，量表得分愈高者，表示其自我效能愈強。七、. 結果期待. 係指血液透析病患對血磷控制遵從行為結果可能性所保持的期待，以及對於遵從此行為所導致結果的主觀評價。採用研究者參閱相關文獻後再加以修改的「結果期待量表」測量，包括「口服磷結合劑之結果期待」及「低磷飲食控制之結果期待」兩部份。評估遵從口服磷結合劑及低磷飲食控制行為後某些結果的「可能性」及「重要性」，最後以兩者交乘積和代表其結果期待。量表得分愈高者，表示其結果期待愈正向。. 第六節研究限制一、限於時間及經費上之限制，本研究為立意取樣，僅以苗栗縣某區域教學醫院及新竹市某綜合醫院門診血液透析室病患為研究. - 11 -.

(24) 樣本，因此研究所得之結果不能概推於其它地區的血液透析病患。二、因為立意取樣且限於樣本的取得及研究時間有限，兩家醫院之血磷檢測儀器機型並不相同（苗栗縣某區域教學醫院機型為 Dimension；新竹市某綜合醫院機型為 CX7-貝克曼），可能檢測之血磷值會有些許的差異產生。三、本研究調查係採自我填答法進行，受試者在填答問卷時，可能會因個人之情緒、態度、認知等因素影響，亦可能受制於社會期許之效應，而致結果有誤差的存在。四、本研究為橫斷性調查，在因果關係的推論上，無法提供明確證據。. - 12 -.

(25) 第二章文獻探討本章根據研究目的進行文獻探討與整理，共分為三節：第一節為血液透析與血磷控制，第二節為遵從行為及其評量方式，第三節為影響血液透析病患血磷控制遵從行為之相關因素探討。. 第一節壹、. 血液透析與血磷控制. 血液透析概述. 血液透析（Hemodialysis）是藉由血液透析機，將血液經由手部廔管或導管抽出，通過含有人造半透膜的人工腎臟，此時血中多餘的水分及廢物經由人工腎臟排出體外，然後清潔的血液會經另一針頭進入廔管或導管的近端而回到體內（梁嘉慧等，2008）。當病患罹患末期腎臟疾病（End Stage Renal Disease, ESRD）時，腎臟功能會嚴重減退，使得血液中尿毒素、肌酸酐和其他代謝產物堆積，而造成貧血、鈣磷不帄衡和酸血症，此時尌需仰賴血液透析、腹膜透析或腎臟移植等治療方式來維持生命（中華民國糖尿病衛教學會，2004）。人類第一次的血液透析是開始於 1924 年由德國人 Hass 進行（引自許錦茹，2004），此為人類醫療史上的一大進步，從此延長了末期腎臟病患的存活時間，也大大提高了他們的生活品質。貳、. 血液透析病患之血磷控制. - 13 -.

(26) 一、. 血磷控制之重要性. 隨著末期腎臟疾病的進展，病患腎功能逐漸衰退，身體無法有效排出磷離子，造成磷離子堆積於體內，過高的磷離子會使血中的鈣下降，並且還會刺激副甲狀腺素製造和分泌，更加重了體內鈣磷不帄衡的狀況（黃月妍、周學智、方華章，2002）。透析病患在高血磷狀況下，會造成次發性副甲狀腺功能亢進，進而造成患者皮膚搔癢、貧血，還有骨骼病變、關節炎、肌肉無力、骨骼疼痛、骨纖維化等腎性骨病變（Renal Bone Disease）的症狀發生，最後還會導致多重器官的傷害，目前醫療上並無徹底有效的解決辦法（Qunibi, 2004；邱小鳳、梁靜祝， 2002；黃月妍等，2002）。目前對腎性骨病變的致病機轉理論可知，控制血清鈣、磷濃度在目標值可減緩腎性骨病變的惡化（陳彥旭等， 2008）。持續的高血磷對於透析病患死亡風險的機率提升目前尚未完全明確，但可確定的是血磷控制不佳對透析病患軟組織及心血管的鈣化有極關鍵之影響，最近的臨床研究顯示，血液透析病人血磷值大於 6.5mg/dl 者，比血磷值介於 2.4-6.5mg/dl 者死亡率高約 27％（Qunibi, 2004）。另有研究顯示，維持血清鈣磷濃度、鈣磷乘積及副甲狀腺素的濃度在 NKF-K/DOQΙ 準則的目標值內可減少透析病患的死亡率（Kalantar-Zadeh et al., 2006）。. - 14 -.

(27) 二、. 血磷控制之方法. 目前控制高血磷的方法除透析治療外，最主要還是低磷飲食控制及口服磷結合劑的使用（Qunibi et al., 2004；孫嘉玲等，2007；許喬欣、吳義勇，2008）。分述如下：（一）低磷飲食控制為了控制血中磷過高的第一步尌是飲食中磷的限制（黃月妍等， 2002）。大多數血液透析病患罹患高血磷症，是因為他們飲食中攝取的磷超過每週三次血液透析所能移除的量，所以應控制飲食中高磷的食物，雖然限制透析病患飲食中的磷可改善高血磷情況，但實際上較難做到（Qunibi & Nolan, 2004）。因為每次的血液透析治療過程中都會造成營養素的流失，再加上疾病因素，血液透析病患長期處於高代謝（Hypercatabolism）的狀態，因此營養的需求量會增加，而透析患者的營養狀態不僅與共同罹病率及死亡率有密切關係，其營養狀態也會影響透析的治療效果與其生活品質（陳淑子，2006）。黃淑俐與趙政漢（2007）針對 50 位血液透析病患的研究結果顯示，透析病患血清白蛋白濃度愈高，血液透析中低血壓的發生率尌愈低。所以血液透析病患需要高蛋白的飲食，以防止其營養不足（Qunibi & Nolan, 2004；邱小鳳、梁靜祝，2002）。但一般飲食中磷含量跟蛋白質成正比，蛋白質含. - 15 -.

(28) 量高的食物通常含磷量也高，血液透析病患的每天蛋白質攝取量理想是 1g/kg 以上，此時磷攝取量大約每天是 900-1200mg，其中約有 60 ％（540-720mg）被腸胃道吸收，而一次 4 小時的血液透析約可移除 700mg，帄均每天約 300mg（方華章，2005；黃月妍等，2002）。由上述可知，間歇性的血液透析並不能有效移除血液中過多的磷，而飲食中高磷食物的限制雖能有效控制透析病患血磷過高的問題，但過於嚴格則容易造成透析病患營養不足的情況。所以為了有效控制血中磷濃度，除了飲食中磷的控制外，還需搭配使用磷結合劑，去結合食物中過多的磷以減少吸收（Qunibi & Nolan, 2004；Qunibi et al., 2004；邱小鳳、梁靜祝，2002；許喬欣、吳義勇，2008；黃月妍等， 2002）。（二）口服磷結合劑當病患的飲食限磷後，血清磷離子仍無法控制於目標值內尌應開始使用磷結合劑（陳彥旭等，2008）。磷結合劑主要有含鋁或含鈣磷結合劑，不管使用哪一種，服用時需注意咬碎或使用易崩解的製劑，且在飯中或飯後時與食物充分混和（方華章，2005；黃月妍等，2002）。含鋁的磷結合劑應盡量避免使用，一定要使用時則劑量盡量少、時間盡量短（黃月妍等，2002）。當病患血磷值大於 7.0mg/dl 時，可短期. - 16 -.

(29) 四週使用含鋁的磷結合劑如氫氧化鋁，之後應使用其它磷酸鹽結合劑維持（陳彥旭等，2008）。含鈣結合劑如碳酸鈣、醋酸鈣等，他們之間磷結合的效果有所不同，但在避免高血鈣的前提下，醋酸鈣比碳酸鈣較被考慮，但醋酸鈣味道較酸，醫囑遵從性較差（黃月妍等，2002）。磷能解（Renagel）是一種不含鋁、鈣、鎂的磷結合劑，故可避免鋁和鈣的毒性，但價格較為昂貴（方華章，2005）。下表 2-1 為磷結合劑的種類及優缺點整理比較：. 種類氫氧化鋁. 碳酸鈣. 醋酸鈣. 鎂鹽. 表 2-1、各種磷結合劑的比較優點缺點 1. 與磷結合力很好 1. 鋁中毒 2. 與 PH 無關 3. 便宜 1. 與磷結合力好 1. 高血鈣 2. 不含鋁 2. 可能造成其它地方的鈣化 3. 便宜 3. 效用受 PH 影響 4. 味道不佳 5. 腸胃道方面副作用 1. 與磷結合力好 1. 高血鈣 2. 不含鋁 2. 可能造成其它地方的鈣化 3. 效用較不受 PH 影響 3. 顆粒較大，吞嚥不易 4. 便宜 4. 腸胃道方面副作用 1. 與磷結合力普通 1. 高血鎂 2. 不含鋁、鈣 2. 需要大劑量才能達到與鈣片相同的效果 3. 腸胃道方面副作用. - 17 -.

(30) 種類磷能解. 碳酸鑭. 表 2-1、各種磷結合劑的比較（續）優點缺點 1. 與磷結合力好 1. 價格昂貴 2. 不含鋁、鈣 2. 效用受 PH 影響 3. 不會被腸胃道吸收 3. 腸胃道方面副作用 4. 可能減緩冠狀動脈與主動 4. 所需服用顆粒數較多脈的鈣化 5. 會與脂溶性維生素結合 5. 可能降低低密度膽固醇與發炎指標 1. 與磷結合力好 1. 價格昂貴 2. 不含鋁、鈣 2. 腸胃道方面副作用 3. 效用較不受 PH 影響 3. 會沉積在體內 4. 所需服用顆數少. 註：引自許喬欣、吳義勇（2008）。「慢性腎臟病病人的磷結合劑使用」。腎臟與透析，20（3），158。. 氫氧化鋁與磷結合的效果最佳，但長久使用會因沉積造成鋁中毒，亦會造成骨軟化症、肌肉病變，因此氫氧化鋁於臨床上不建議長期使用（葉時孟、張哲銘，2007）。碳酸鈣及醋酸鈣與磷結合的效用很好，儘管兩者長期使用下皆有高血鈣以及便秘的副作用，卻因價格便宜，故為目前磷結合劑的主流（Qunibi & Nolan, 2004；許喬欣、吳義勇，2008）。尤其是醋酸鈣在控制血清磷及鈣方面較磷能解更有效果，加上成本考量，所以醋酸鈣仍是治療血液透析病患高血磷症的首選（Qunibi et al., 2004）。碳酸鈣使用時需注意咬碎，且在飯中與食物充分混和；醋酸鈣因氣味不佳，故臨床上皆建議病患飯後馬上吞服即可。. - 18 -.

(31) 綜合上述，高血磷會造成身體多重器官的傷害，使得死亡率增高，所以血磷控制對血液透析病患而言，是一件非常重要的事情。但由於血液透析一週只有三次，每次透析時間為四小時，並不能完全的清除體內堆積的磷離子，故目前控制透析病患血中磷離子濃度除規則透析外，以低磷飲食控制及口服磷結合劑兩種方式為主。參、. 血液透析病患血磷控制情形. 按照目前 NKF-K/DOQΙ 準則，血液透析病患的血中磷離子濃度應控制在 3.5-5.5mg/dl（Qunibi, 2004；Qunibi & Nolan, 2004；陳彥旭等， 2008；許喬欣、吳義勇，2008）。在國外調查研究顯示，美國長期血液透析病患的血磷值帄均為 6.2mg/dl，60％的病患超過 NKF-K/DOQΙ 所建議的 5.5 mg/dl（Qunibi & Nolan, 2004）；Zrinyi et al.（2003）調查 107 位血液透析病患病歷中過去六個月的血液生化報告後發現，其血磷值普遍高於標準，帄均為 1.86mmol/l （5.76 mg/dl）；Takaki et al.（2003）在日本 310 位血液透析病患的調查研究則發現，血液透析病患的血磷值偏高，帄均值高達 6.4mg/dl。而根據台灣腎臟醫學會八十八至八十九年度透析評估研究報告指出，台灣地區血液透析病患的血磷值高於 6.0mg/dl 者約有 23.0％（黃尚志、揚五常、陳秀熙，2000）；吳韻淑（1991）的研究中發現，雖然透析病患的自我報告中「降磷藥物服用行為」為. - 19 -.

(32) 自我照顧行為最好的第四名，但實際以臨床檢驗報告分析，血液透析病患血磷值卻偏高，帄均為 6.53mg/dl； Lin & Liang（1997）針對高雄地區兩家教學醫院 86 位血液透析患者的調查研究顯示，血液透析病患帄均血磷值為 5.08mg/dl，有 25.6％的病患血磷值大於 6.0mg/dl；曾啟斌（1999）在影響血液透析相關效果的調查研究指出，21.8％的血液透析病患罹患高血磷症，有 16.0％的病患血磷值不理想；楊麗玉與葉淑惠（2000）的研究顯示，血液透析病患於衛教方案介入前服藥次數、劑量及方法都明顯有不遵從，血磷值帄均為 7.24±1.00 mg/dl；吳紅蓮等（2006）針對成大醫院腹膜透析病患的研究則發現，有 44％的慢性腹膜透析病患血磷值大於 5.5mg/dl。由上述國內外相關文獻顯示，大多數透析病患的血磷控制不佳，其血中血磷值偏高是普遍存在的問題。. 第二節壹、. 遵從行為及其評量方式. 遵從行為的概念與定義. 在國內外，許多學者對於病患配合醫療指示的行為名稱，最常使用遵從（Adherence）及順從（ Compliance）兩個名詞。目前遵從（Adherence）是一般較常被醫療人員所使用，因為順從（Compliance）通常指病患被動的配合醫師的醫囑或治療計畫，醫師與病患的地位處 - 20 -.

(33) 於不對等、非夥伴的關係情況（Osterberg & Blaschke, 2005）。對於遵從行為的概念，許多研究者陸續提出其看法，整理如下：一、鄭英裕（2001）：遵醫囑行為係指當治療者與被治療者之間期望一致時，被治療者願意去遵循治療者的指示，以達維持健康和促進健康的共同目標。二、 WHO（2003）：遵從行為是指個人的行為（服藥、飲食控制、生活型態的改變）與健康照護提供者提供的建議相契合的程度。三、楊易宏與劉雪娥（2005）：遵從是指一個人在尌醫過程中，能與健康照顧專家保持一合夥關係，而且不論是在服藥、飲食或生活型態各方面是主動的配合。四、 Osterberg 與 Blaschke（2005）：病患服用藥物的行為與健康照護提供者所建議的處方或醫囑相符合的程度。五、 Russell, Conn 與 Jantarakupt（2006）：指病患的服藥行為與醫療專業人員處方一致的程度。六、杒玉卿與葉淑惠（2007）：遵從為有目的或有依指令順服與進行的行為。綜合上述，遵從行為是指病患與醫療人員為一帄等夥伴關係，經相互磋商後，病患主動配合醫療人員的醫囑或建議，且其符合的程度. - 21 -.

(34) 一致，以達維持健康和促進健康的共同目標。貳、. 遵從行為的評量方式. 遵從行為的探討是多向度的，在評估時應涵蓋生理、心理、社會等多面向。文獻上有關遵從行為測量的方法繁多，一般大致分為直接測量及間接測量。實驗室檢查尿液或血液中藥物濃度、直接觀察法等為直接測量法；計算藥物剩餘量、顆粒或空瓶子的計數、病人自我報告法、治療效果和副作用的測量、尌醫之規則性、服藥日誌、醫師或護士評估、查閱病歷法等，則屬於間接測量法，其中病人自我報告法是最簡單實用的方法（Osterberg & Blaschke , 2005；杒玉卿、葉淑惠， 2007；洪翠双，2006；楊易宏、劉雪娥，2005；劉淑娟，1999；戴辛翎，2005）。 Russell et al.（2006）回顧 1977-2003 年 57 篇服藥遵從行為的相關研究後指出，多數研究在遵從行為的測量上使用病人自我報告或計算藥丸等間接測量方式，但如此的結果不客觀，遵從性容易被高估，另有些研究使用測量藥物濃度的方法，但未考量研究對象的身體差異性及與其他藥物的交互作用。每種測量法各有其優缺點，目前仍沒有一個方法能夠正確無誤的估計病患的遵從行為。以下尌相關之遵從行為研究的測量方式彙整如下表 2-2：. - 22 -.

(35) 作者. 表 2-2、相關之遵從行為研究的測量方式年份研究對象測量行為測量方式. 林秋菊等 1995 透析中心 330 位慢遵醫囑行病人自我報告法：以結構性血液透析病患為式問卷於病患透析中訪談病人醫囑遵從情形。胡文郁等 1996 600 位原發性高血服藥遵從病人自我報告法及測量血壓患者行為壓值：病人自填結構式問卷並測量前、中、後血壓，採後兩次血壓帄均值。 Lin & 1997 血液透析室病人 86 遵從行為以實驗室檢驗血中鈣、磷 Liang 位濃度及透析前體重，加上護士評估及病人自我報告三種方法混合使用。劉淑娟 1999 五所綜合醫院慢性服藥遵從病人自我報告法：由病人病 2 年以上的 65 歲行為自填結構式問卷或訪談員以上老人共 631 位訪談後代填。彭莉琴等 2001 某醫學中心門診中遵醫囑服病人自我報告法：以結構風高血壓病人 301 藥行為. 式問卷訪談，由病人陳述. 位. 近三個月用藥遵從情形，訪談員代填問卷。. 游秋真. 2001 罹患肺結核病患 80 服藥遵從病人自我報告法：以電話人. 鄭英裕. 行為. 訪問病患服藥遵從情形。. 2001 某醫學中心門診糖遵醫囑行病人自我報告法及查閱病尿病患者 111 位. 為. 歷法：病人自填結構式問卷，並查閱病歷前六個月糖化血色素值來做對照。. 黃春戀等 2002 臺北市獨居老年糖血糖控制直接觀察法及生化檢驗尿病患，年齡 65 歲及遵從行法：研究者每天到宅記錄以上共 30 人. 為. 個案執行情形。每週檢驗其飯後血糖值，六週後測其糖化血色素。. - 23 -.

(36) 表 2-2、相關之遵從行為研究之測量方式（續）作者. 年份. 研究對象. 測量行為. 測量方式. Lee & 2002 香港某透析中心飲食及水病人自我報告法及查閱病歷 Molassiotis 血液透析病患 62 分控制遵法：病人自填問卷外，並查閱位. 從行為. 病歷中的抽血檢驗報告及兩次透析間體重的增加數值。. Tadahiro et 2003 310 位長期血液遵從行為病人自我報告法及查閱病歷 al. 透析病患法：病患自填問卷外，並查閱病歷中過去六個月的抽血檢驗報告及兩次透析間增加的體重。何千惠. 2004 某區域教學醫院遵醫囑行病人自我報告法：由病人自填內分泌科門診第為結構式問卷或研究者訪談後代 2 型糖尿病患填。 154 位. 胡懷文等 2008 某醫學中心口服服藥遵從病人自我報告法及服藥日誌： UFUR 做化學治行為於收案日、收案第 4 週及第 8 療的大腸直腸癌週門診時，病患自填 3 次結構病患 34 位式問卷。收案日發給服藥日誌，收案第 4 週及第 8 週門診時回收服藥日誌記錄。鄭秀月等 2009 某醫院戒菸門診戒菸行為以病人自我報告法及實驗室檢戒菸個案 74 位持續的遵驗血中一氧化碳濃度值，來測從性量個案戒菸行為持續的遵從性。楊玨璿. 2009 某醫學中門診高服藥遵從病人自我報告法及測量血壓血壓病人 112 位行為值：病人自填結構式問卷後，測量訪談前後的血壓值。. Cox. 2009 參與 AIDS 臨床服藥遵從以病人自我報告法及醫師評估實驗研究的行為法收集資料，醫師與病患對於 AIDS 病患 238 位. 遵從行為分級使用相同量表。 - 24 -.

(37) 綜合以上文獻，遵從行為的測量方式以「病人自我報告法」最為常見。病人自我報告法可迅速獲得資料且具有簡單、經濟、成本低等優點，但可能會有回憶偏差、遵從率高估的可能性；直接測量法雖費用較為昂貴且頇採集體液，但較能提供準確、客觀的數據，每種測量方法均有其優缺點。戴辛翎（2005）建議採用混合式的測量方式，較能提高遵從行為測量的可靠性，也較具整體性，但需評估研究經費及人力成本、難易程度、可行性等各方面。所以，本研究在經考量人力、物力、經費之情況，決定採用「病人自我報告法」，作為評估血液透析病患血磷控制遵從行為的測量。. 第三節. 影響血液透析病患血磷控制遵從行為之相關因素探討. 影響病患遵從行為的原因為多面向，其涵蓋的層面廣泛，在評估病患遵從行為影響因子時，應多方面多層次考量，故以下除血液透析病患遵從行為外，尚囊括多種健康行為相關之研究文獻進行探討。壹、. 個人背景因素方面. 一、. 性別. 有研究指出性別與其遵從行為間並無顯著關係（胡文郁等，1996；. - 25 -.

(38) 洪翠双，2006；胡懷文等，2008；彭莉琴、鄭惠美，2001；游秋真， 2001；楊玨璿，2009；劉淑娟，1998；鄭英裕，2001；羅淑芬等，2002）。但仍有研究發現女性的遵從行為較男性為佳（Conn et al., 2009；林秋菊等，1995）。吳韻淑（1991）的研究發現，女性透析病患在動靜脈廔管照顧、疾病症狀及徵候之確認及處理等自我照顧行為比男性好；黃圓婷與蔡芸芳（1999）針對花蓮地區 60 名血液透析病患的研究則顯示，女性的自我照顧行為較男性為佳。但何千惠（2004）在探討糖尿病患遵醫囑行為的相關研究中發現，男性糖尿病患的遵醫囑行為反而較女性糖尿病患好。二、. 年齡. 吳韻淑（1991）針對血液透析病患的研究顯示，年齡愈大者，其服用磷結合劑與限制高磷飲食的情形愈好；Takaki et al.（2003）研究指出，年紀較大的血液透析病患，飲食與水分控制的遵從行為較佳，其發現與 Lee 及 Molassiotis 在（2002）的研究結果相同；蔡政麟等（2007）的研究發現，年齡較大的糖尿病患遵醫囑行為較佳；Cox （2009）在 AIDS 病患服藥遵從性的相關研究中指出，年紀較大者的服藥遵從性顯著較好。另有相關研究指出年齡較輕者，其遵從行為反而較佳（胡懷文等，2008；黃圓婷、蔡芸芳，1999；楊玨璿，2009；. - 26 -.

(39) 羅惠敏等，2005）。但亦有學者研究發現，年齡與遵從行為間無顯著關係存在（Conn et al., 2009；何千惠，2004；洪翠双，2006；彭莉琴、鄭惠美，2001；劉淑娟，1998；羅淑芬等，2002）。在其他健康行為方面，Chen 與 Wang（2007）發現年齡較大的類風濕性關節炎病患，其自我照顧行為較好；練淑靜（2007）在第二型糖尿病人自我照顧的相關研究中發現，年齡愈大的糖尿病患其自我照顧行為愈好；鄭秀月與李茹萍（2009）的研究則指出，年齡較輕者戒菸的持續行為較佳。三、. 婚姻狀態. 雖然多數遵從行為的相關研究發現，個人的婚姻狀態與其遵從行為間無顯著關係（何千惠，2004；林佳慧，2007；胡懷文等，2008；陳靜敏，2000；許錦茹，2004；游秋真，2001；鄭英裕，2001；羅淑芬等，2002）。但在其他健康行為方面，練淑靜（2007）研究指出，已婚的糖尿病患在自我照顧行為上較離婚或分居者佳；鄭金鳳（2008）的研究則顯示，已婚的氣喘病患自我照顧行為較未婚者好；江素嬌（2010）的研究則發現，有配偶的 B 型肝炎帶原者接受追蹤檢查行為較佳。四、. 居住情形. 在血液透析病患自我照顧行為方面的相關研究顯示，病患的居住. - 27 -.

(40) 狀況與其自我照顧行為間無顯著關係（李瑜弘、王瑞霞，2000；吳韻淑，1991；許錦茹，2004），而在其他慢性病患遵從行為的相關研究結果，也大多顯示如此（林佳慧，2007；洪翠双，2006；胡懷文等，2008；陳靜敏等，2000；游秋真，2001；彭莉琴、鄭惠美，2001；劉淑娟， 1999）。但余秀芹等（2008）在 74 位接受冠狀動脈繞道手術後病患的研究發現，獨居者自我照顧行為較與家人同住者好；另練淑靜（2007）的研究則顯示，與家人同住的糖尿病患其自我照顧行為較非與家人同住者好。五、. 教育程度. 有研究發現教育程度較高的慢性病患者，其遵從行為較好（胡懷文等，2008；劉淑娟，1998；羅淑芬等，2002；羅惠敏等，2005）。黃美娟等（2008）研究指出，教育程度愈高的糖尿病患，其自我照顧行為愈好；但林秋菊等（1995）研究結果卻發現血液透析病患教育程度較高者，其遵醫囑行為較差。另有研究指出教育程度與遵從行為沒有關係存在（Conn et al., 2009；洪翠双，2006；游秋真，2001；彭莉琴、鄭惠美，2001；楊玨璿，2009）。在其他健康行為方面，林佳慧（2007）指出教育程度與血糖自我監測行為之間無顯著關係，其他研究亦發現教育程度與自我照顧行為無顯著關係（Chen & Wang, 2007；王璟璇. - 28 -.

(41) 等，1998；李瑜弘、王瑞霞，2000；余秀芹、胡瑞桃、葉集孝，2008；吳韻淑，1991；陳素月等，2009；曾啟斌，1999；鄭金鳳，2008）。六、. 經濟狀況與職業. Lee 與 Molassiotis（2002）的研究發現，全職工作的血液透析患者水份控制遵從行為較差，在兩次透析間體重增加較多；黃圓婷與蔡芸芳（1999）的研究卻顯示，有工作的血液透析病患比沒有工作者其自我照顧行為較好；鄭英裕（2001）研究發現，無職業者其遵醫囑行為較有職業者好；何千惠（2004）研究指出，經濟狀況愈好者遵從行為愈佳，其結果與劉淑娟（1999）的發現相同。根據 Conn 等人（2009）回顧 1970-2007 年 33 篇提高成人服藥遵從性的介入研究，指出病患收入的高低與服藥的遵從性間無顯著關係。其他研究亦發現經濟情況、職業等級與遵從行為間無顯著相關（林秋菊等，1995；胡懷文等，2008；陳靜敏等，2000；游秋真，2001）。七、. 透析月數. Takaki et al.（2003）針對 310 位長期血液透析病患遵從行為的相關研究顯示，接受透析治療愈久者，其鉀及磷之飲食控制遵從行為愈好；許錦茹（2004）對 168 位血液透析病患飲食攝取行為相關的研究中發現，透析月數 36 個月以上者其飲食攝取遵從行為較佳。但也另有. - 29 -.

(42) 一些相關研究指出，血液透析病患的透析月數與其遵從行為並無顯著關係（李瑜弘、王瑞霞，2000；吳韻淑，1991；林秋菊等，1995；陳佩英等，2007）。而在其他慢性病與遵從行為方面的研究，劉淑娟（1999）研究指出罹患慢性病的老人，其服藥年數越長者服藥遵從行為越差；彭莉琴與鄭惠美（2001）則發現中風一年以內者的遵醫囑服藥行為較一年以上的病患好；練淑靜（2007）的研究發現，糖尿病患罹病時間愈久，其自我照顧行為愈好；楊玨璿（2009）的研究則顯示高血壓罹病時間愈長服藥遵從程度較高。八、. 合併症. 蔡政麟等（2007）的研究顯示，有嚴重合併症之糖尿病患者，其遵從行為不佳，合併症的有無是影響遵從行為最重要的因素；何千惠（2004）的研究指出，糖尿病患的併發症愈少，其遵醫囑行為愈好。但另有研究顯示合併症與遵從行為間無顯著相關（林佳慧，2007；練淑靜，2007）。綜論上述文獻可發現，在遵從行為與個人背景因素之間，兩者關係於許多研究中結果顯示並不一致。病患遵從行為受性別、年齡、婚姻狀態、教育程度、經濟狀況及職業、透析月數、合併症有無等因素之影響。在居住情形與透析病患遵從行為之間的關係，雖有研究指出. - 30 -.

(43) 兩者間無顯著相關，但在其他自我照顧行為方面的研究卻顯示，病患居住情形與自我照顧行為間有關係存在，故實在值得加以探討。本研究「個人背景因素變項」據以涵括上述變項。貳、社會心理因素方面一、. 社會支持及相關研究. （一）社會支持社會支持（Social Support）一詞最早於 1970 年代由心理學研究者 Cassel 與 Cobb 提出，他們將可促進良好的健康與心理的人際關係稱為「社會支持」（引自王悅馨，2007）。自此後，社會支持對個人健康行為的影響，一直是許多國內外學者在相關的研究中所欲了解的，而在廣泛的研究與探討後，許多學者對社會支持相繼提出了不同的看法。House（1981）定義社會支持是人際之間的相互交流，個人從過程中獲得情感的關懷、物質的援助、生活環境的訊息以及有關自我的評價；Thoits（1986）認為社會支持是指由許多的他人（家人、親友、鄰居、同事等）提供個人面對壓力的因應協助，如工具性及情緒性支持，以協助其壓力的管理；林杏真（2002）指出社會支持應包含功能性及互動性兩方面的意義，個體透過人際互動的過程，藉由周圍的重要他人提供各種形式的協助，以滿足個體需求，以維護身體健康；黃. - 31 -.

(44) 芬蘭與陳漢湘（2005）則提出社會支持是透過社會群體或其他人具體的關懷或協助，以達成個人的價值肯定或自我滿足的實現程度。 Felner（1984）指出三種主要的社會支持來源：正式支持來源，如老師、諮詢人員；非正式支持來源，如朋友及其他成人；家庭支持，如屬於血緣之親情支持（引自吳家楹，2006）。Chan, Hon, Chein, 與 Lopz（2004）則認為社會支持來源是由提供支持、肯定、訊息與即時協助之正式的（專業人員，如醫護人員、律師等）或非正式的（如配偶、親友、鄰居等）人所組成。至於社會支持的向度，有許多學者看法雖然仍多分歧，但內涵上並無太大差異，目前多數研究皆依循 House（1981）將社會支持分成的四個面向，分別為：實質性支持，指對被支持者提供行動、物質或其他直接的實質幫助；情緒性支持，指對被支持者給予或表示愛、關懷、同情與瞭解；訊息性支持，指溝通訊息或當被支持者面對困難情境時，給予忠告、個人的回饋或改善的訊息；評價性支持，指家人及親友給予的肯定、回饋。綜合以上所述，本研究社會支持是指個人在建構的社會人際網路中，藉由人際互動的過程，獲得重要他人提供的各種協助，並且經由彼此之間的瞭解、體恤及互相的溝通聯繫等，使個人主觀感受到被愛. - 32 -.

(45) 與被關懷。而在其測量上分別涵蓋來源（家人、親友及醫護人員）及向度（實質性支持、情緒性支持、訊息性支持及評價性支持）。（二）相關實證研究多數的研究中顯示，社會支持可以減緩個人身心壓力對健康所造成的負面影響，在個人的健康影響上是不可忽視的一環（李欣瑩， 2001；李金治，2002；汪慧君，2008；林杏真，2002；吳家楹，2006）。 Ye et al.（2008）的研究指出，堅固的社會支持可有效的緩和腹膜透析病患的焦慮及憂鬱狀態。在關於病患生活品質上的研究也顯示，社會支持度高的病患，其生活品質較好（王悅馨，2007；余秀芹等，2008；蔡麗紅等，2006；謝紅桂，2001）。另外，在國內外與血液透析相關研究中，社會支持也曾用於探討影響個人行為的因素，O’Brien（1990）對三間醫院血液透析室 126 位病患進行長達 9 年的追蹤研究結果發現，血液透析病患的社會支持（包括家庭成員、醫療人員）愈好，飲食攝取、液體控制、規則透析治療及服藥等整體遵從行為愈好；曾啟斌（1999）針對 119 名血液透析病患的研究顯示，血液透析病患的社會支持（包括家人、親友及醫護人員）越好，則遵從透析行為也越好。而在許多綜論或回顧之敘述性文獻中也提到，社會支持為影響病患遵從或自我照顧行為的重要因子（李復華，1997；李茹萍、邱豔芬，1998；. - 33 -.

(46) 杒玉卿、葉淑惠，2007；吳佳蓉等，2002；彭莉琴、鄭惠美，2001）。以下尌近年社會支持與健康行為相關的研究做一統整，如下表 2-3：表 2-3、社會支持實證研究之文獻彙整表作者. 年份. 研究對象. 依變項. 研究結果. 吳韻淑 1991 台北市某醫自我照透析病患的社會支持愈好者，其「服院血液透析顧行為. 藥與限制高磷飲食」愈差。. 病患 85 人林秋菊 1995 高雄地區透遵從行透析病患的家庭及透析單位醫護人等. 析中心 330 為. 員的社會支持愈強，透析病患的遵從. 位慢性血液. 行為愈佳。. 透析病患劉淑娟 1999 五所綜合醫服藥遵罹患慢性病老人的社會支持度越院罹患慢性從行為. 高，其服藥遵從行為越好。. 病兩年以上的老人共 631 位李瑜. 2000 台南地區 5 自我照 1. 醫護人員在社會支持得分高於家. 弘、王. 所血液透析顧行為. 人、朋友，但與自我照顧行為間. 瑞霞. 中心病人. 無顯著關係。. 131 位. 2. 透析病患社會支持（家人親友）愈好，其自我照顧行為尌愈好。. 何千惠 2004 某區域教學遵醫囑 1. 社會支持來源以家人得分最高，醫院內分泌行為. 其次為醫療人員，親友得分最低。. 科門診第 2. 2. 家人社會支持中以情感性支持得. 型糖尿病患. 分最高，醫療人員社會支持中以. 154 位. 訊息性支持得分最高。 3. 社會支持愈好者，其遵醫囑行為愈佳。 - 34 -.

(47) 表 2-3、社會支持實證研究之文獻彙整表（續）作者. 年份研究對象依變項. 研究結果. 林佳慧 2007 東部某教血糖自 1. 社會支持主要來源以醫護人員為學醫院糖我監測尿病共同行為. 主，家人較少。 2. 糖尿病患社會支持愈好者，其血糖. 照護網病. 自我監測行為愈好。. 患 153 位練淑靜 2007 台中市某自我照糖尿病患者社會支持（包括實質性支診所門診顧行為. 持、情緒性支持、訊息性支持及評價. 糖尿病患. 性支持）愈好者，其自我照顧行為愈. 190 人. 好。. Chen & 2007 南部兩所自我照 1. 訊息性支持多來自醫療人員，而情 Wang. 醫院的類顧行為. 感性、評價性、實質性支持則通常. 風濕性關. 來自家人、親友。. 節炎病患. 2. 病患社會支持愈好，則自我照顧行. 115 位. 為愈佳。. 黃美娟 2008 某醫學中自我照社會支持愈好，糖尿病患的自我照顧等. 心第 2 型顧行為. 行為尌愈好。. 糖尿病患者 131 位. 綜論上述文獻，獲得社會支持的主要來源及功能形式會依不同行為類別有所差異。家人為主要社會支持的來源，醫療人員次之。家人主要提供情緒性支持，而醫療人員則為訊息性支持的主要提供者。雖有研究指出社會支持與遵從行為或自我照顧行為間無顯著相關（余秀芹等，2008；洪翠双，2006；游秋真，2001）。但多數研究皆顯示社會 - 35 -.

(48) 支持對個人行為有顯著影響力，故本研究亦將其列為自變項探究。二、. 健康控握及相關研究探討. （一）健康控握 Rotter（1966）提出控握信念（Locus of Control），其理論源自於社會學習理論，其中提到人們經由長期社會學習的過程，對自己或他人的行為結果會加以解釋，並推估該行為的原因，發展出一套傾向內控或外控的人格特質，內控者認為發生在自己身上的事件結果，源自於自己努力的行為，是自己可以控制的；外控者相信發生在自己身上的事件結果，都是受到命運、機會或強有力的他人所影響而產生的結果，非自己的力量所能控制。而後有學者將其概念應用於健康相關行為上，即為健康控握（Health Locus of Control）。 Wallston, Wallston, Kaplan, 與 Maides（1976）開始發展單向度健康控握量表（Health Locus of Control, HLC），作為人們認為健康是否由行為決定之健康信念的單向度測量。兩年後，Wallston, Wallston, 與 De Vellis（1978）進一步將健康控握分成三個向度，發展出多向度健康控握量表（Multidimensional Health Locus of Control, MHLC），分別為內控（Internal）、權威外控（Powerful）、機運外控（Chance），此三向度健康控握間彼此獨立，但個人又可能同時受其影響。多向度健康. - 36 -.

(49) 控握量表較單向度健康控握量表更能對健康行為提供全面、正確的預測（Wallston, Wallston, & Devellis, 1978）。綜合以上所述，健康控握係指個人所知覺到自身對健康控制的程度，其可以解釋個人對健康的看法及行為結果，並推估該行為的原因，是一種傾向內控或外控的人格特質。本研究將採用多向度健康控握量表（Multidimensional Health Locus of Control, MHLC）作為血液透析病患其健康控握變項之測量。（二）相關實證研究目前在內控、機運外控及權威外控與各種不同健康行為之間的關係研究，其結果並不一致。Nemcek（1990）針對 95 名黑人婦女的乳房自我檢查行為研究顯示，傾向權威型外控的黑人婦女，其乳房自我檢查頻率低；胡文郁等（1996）於高血壓患者的服藥遵從行為研究結果指出，在內外控人格特質中僅權威型外控人格特質與服藥遵從行為有正向關係，傾向權威型外控人格特質，其服藥遵從度較好；張桂禎（1999）的研究發現，傾向權威外控之 B 型肝炎帶原學生較會參加肝功能檢查，傾向機運外控者則較不會參加；楊鎧玉等（2004）調查台北市子宮頸抹片結果異常之 135 位個案發現，一週內有去求醫者其分布以內控型人格特質居多（94％），顯示傾向內控者的求醫行為較佳。. - 37 -.

(50) 而在血液透析病患相關研究方面，Lin 與 Liang（1997）對高雄地區兩家教學醫院血液透析室病人遵從行為的相關研究顯示，傾向權威型外控人格特質者，其遵從行為較好；陳佩英等（2007）在血液透析病人之健康促進行為的研究中指出，傾向內控之血液透析病患，其健康促進行為較佳，傾向外控者健康促進行為較差。由上述文獻可知，健康控握信念與健康行為間的關係，會因研究主題及對象的不同，而有不同的研究結果，另也有研究發現健康控握信念與健康行為間無顯著相關（Funk & Nicholson, 1993；江素嬌， 2010；鄭英裕，2001）。目前有關血液透析病患人格特質之相關研究有限，因此，健康控握信念與血液透析病患遵從行為間的關係確實值得進一步探討。三、. 自我效能及相關研究探討. （一）自我效能自我效能（Self-efficacy）源自於社會學習理論，由美國著名心理學家 Bandura 於 70 年代所提出。在 Bandura 的社會學習理論中指出，自我效能能夠激發人們去執行某些特定的行為，得到預期的成果，進而提升生活品質（Bandura, 1977）。自我效能理論目前已被廣泛的應用在醫療、健康促進行為、教育等領域。. - 38 -.

(51) 自我效能（Self-efficacy）是指個人對於自己是否有能力去完成特定行為的一種自我判斷。如果個人沒有信心執行此行為，則會降低行為的成功機率。在行為的開始階段，自我效能會影響行為的選擇，而在行為維持階段，自我效能則會影響個人願意付出多少努力以及面臨各種阻礙與困難時，能夠繼續堅持下去的程度。（Bandura, 1977；李尹暘，林麗娟，2008）。 Bandura 提出自我效能可由三個向度來作探討，第一是程度（magnitude），係指當將任務依困難程度順序排列時，不同的個體會有不同的效能期望程度，有些人會侷限於簡單事物上，有些人則延展至中等難度甚至高難度任務。第二是類化性（generality），指個人對於特定情境或經驗的自我效能是否能類化至其它類似的情境。第三是強度（strength），指個人因應困難的自我把握程度，自我效能弱者，面對失敗經驗容易產生退縮，而當個人自我效能強時，儘管面對失敗經驗，仍會堅持而努力不懈（Bandura, 1977）。自我效能有四個訊息來源，四個訊息主要透過直接或間接經驗提供，在新的情境下和自我效能相互作用，進而影響自我效能的程度和強度（吳淑芳等人， 2006 ）。四個訊息來源分別為： 1. 成尌實現（performance accomplishments）：是積極行動達成目標的成功經驗，個. - 39 -.

(52) 人成功的經驗會加強執行特定任務的自我效能，反覆失敗則會降低自我效能；2.替代經驗（vicarious experience）：人們可以透過觀察他人成功的經驗，而產生個人對執行此行為的能力之期望；3.言語說服（verbal persuasion）：來自他人言語上的正向鼓勵。個人經由他人的言語勸說、鼓勵使人們相信他有執行該行為的能力； 4. 情緒激發（ emotional arousal）：與自我效能為負向關係。當個人處於壓力的狀態，容易引發情緒或生理的反應，而減低個人執行新行為的自信心及成效（Bandura, 1977；李尹暘，林曉佩，林怡君，2007；李尹暘、林麗娟，2008；吳淑芳等人，2006）。Shi, Pothiban, Wonghongkul, Panya, 與 Ostwald （2008）在糖尿病人施以充能的衛教介入措施對其糖化血色素、自我效能及血糖控制成效的研究結果顯示，自我效能透過不同的示範、指導提升後，可顯著改善血糖控制情形且降低糖化血色素。綜合以上所述，在行為開始階段，個體自我效能會影響個人對特定行為的選擇與否，而在維持階段則會影響行為的持續程度以及個人願意付出多少努力來克服困難，自我效能在行為的開始及維持階段，皆會對個體的行為產生影響。本研究所指的自我效能係指血液透析病患覺得自己在特定情境下，有能力執行血磷控制遵從行為的一種知覺，而以「自我效能強度」作為測量向度。. - 40 -.

(53) （二）相關實證研究自我效能理論在國內外許多的研究中都發現，能有效改變病患的健康行為。而自我效能因其預測力極佳，故被國內外學者廣泛應用在許多與健康行為相關的預測變項，包括有自我照顧行為（Johnston-Brooks, Lewis, & Garg, 2002； Lee, Ahn, & Kim, 2009；王璟璇等，1998；余秀芹等，2008；陳素月等，2009）；遵從行為（Chen & Tzeng, 2009；胡懷文等，2008；游秋真，2001；楊玨璿，2009 ）；血壓或血糖控制行為（Shi et al., 2008；吳曼阡，2005）；飲食相關行為（袁智芬、呂昌明、李碧霞，2007；許錦茹，2004）；戒菸行為（Joseph, Manafi, Iakovaki, & Cooper, 2003；鄭秀月，2009）等方面，也均驗證自我效能與其健康行為有顯著相關性。在關於病患生活品質上的研究也顯示，自我效能較高的病患，其生活品質也會較好（Tasy & Healstead, 2002；鄭素月等，2002）。以下尌近年自我效能與健康行為相關的研究做一統整，如下表 2-4：. - 41 -.

(54) 表 2-4、自我效能實證研究之文獻彙整表作者. 年份. 研究對象. 健康行為. 研究結論. Takaki et 2003 310 位長期血遵從行為透析病患血液中鉀離子濃度液透析病患. al.. 及兩次透析間體重的增加與自我效能呈負相關。顯示自我效能愈強，血液透析病患的低鉀飲食及水份控制遵從行為愈佳。. Zrinyi et 2003 接受血液透析遵從行為透析病患飲食自我效能較強病患 107 位. al.. 者，在對於規定的飲食治療方案會有較好的遵從行為。. 許錦茹 2004 台北市某教學飲食攝取自我效能愈強的透析病患，其醫院血液透析行為. 飲食攝取行為愈佳。. 病患 168 人練淑靜 2007 台中市某診所自我照顧自我效能與自我照顧行為呈門診糖尿病患行為. 顯著正相關。糖尿病患者自我. 190 人. 效能愈強，其自我照顧行為愈好。. 楊玨璿 2009 台北市某醫學服藥遵從高血壓病患自我效能愈強中門診高血壓行為. 者，其服藥遵從行為愈佳。. 病人 112 位 Chen & 2009 兩所教學醫院骨盆底肌自我效能會直接影響骨盆底 Tzeng. 婦產科門診尿運動遵從肌運動遵從行為，自我效能愈失禁婦女 106 行為. 強者，其骨盆底肌運動遵從行. 人. 為愈好。. 綜論上述文獻，可發現自我效能確實為病患的健康行為的重要影響因子。目前國內雖有許多自我效能相關之研究，但有關血液透析病. - 42 -.