家庭生活狀況問卷
親愛的同學，你好：
這份問卷是想了解你目前的家庭生活狀況，問卷是作為研究用，和你的成績無關，
答案沒有「好」和「不好」，你的真實感受就是最好的答案，而且內容完全保密，不會 讓別人知道，請你依照實際狀況，安心填答。問卷內容共有五面，每一題請都要填入答 案，不要漏掉任何一題了，非常感謝你寫完這份問卷。
祝 學業進步 身體健康
國立台東大學教育學系（暑期）諮商心理碩士班 指導教授：連廷嘉博士 鄭承昌博士 研究生： 陳怡君 敬上
第一部份 基本資料
01.我的性別：□男生 □女生。
02.我的年級：□七年級 □八年級 □九年級。
03,我們家共有幾給小孩？□1 個 □2 個 □3 個 □4 個以上（含 4 個）
04.我在家排行：□老大 □中間子女（例如老二） □老么 05.住在一起的家人有那些人？：（複選題）
□爸爸 □媽媽 □爺爺 □奶奶 □外公 □外婆 □兄弟姊妹 □其他：
06.爸爸對我的管教態度是：□民主 □權威 □放任 07.媽媽對我的管教態度是：□民主 □權威 □放任
08.我們家的經濟狀況是：□富裕 □普通（小康） □清寒 09.我在班上的成績是：（以最近一學期成績為主）
□前段（前三分之一） □中間（中間約三分之一） □後段（後三分之一）
10.我覺得跟班上同學的相處：□很好 □普通 □不好
第二部分 我的家庭
非
非
第三部分 我的心情
各位同學你好！下面的句子是描述有關你的感覺及想法，請你根據最近二週
（包括今天）的情形，在詳細閱讀完每個句子後，將符合的程度，在『沒有或極 少』、『有時候』、『時常』及『常常或總是』四個選項的□中打勾，這不是考試，
任何作答沒有對或錯，因此請你放心填答。注意每個選項只能勾選一項。
沒有或極少
每週:1 天以下
有時候
每週:1-2 天
時常
每週:3-4 天
常常或總是
每週:5-7 天
01.我覺得對很多事物都失去興趣。 □ □ □ □ 02.我覺得做什麼事都做不好。 □ □ □ □
03.我想到要自殺。 □ □ □ □
04.我覺得未來沒有希望。 □ □ □ □
05.我感到沒有人可以幫得了我。 □ □ □ □
06.我覺得對不起家人。 □ □ □ □
07.我覺得比以前更無法記很多事情。 □ □ □ □
08.我變得很難作決定。 □ □ □ □
09.我變得無法專心做事。 □ □ □ □
10.我覺得很疲倦。 □ □ □ □
11.我會莫名其妙的想哭。 □ □ □ □
12.我感到全身無力。 □ □ □ □
13.我變得很不想講話。 □ □ □ □
14.我變得不想上學。 □ □ □ □
15.我覺得同學越來越不喜歡我。 □ □ □ □
16.我變得動不動就想揍人。 □ □ □ □
17.我發洩情緒的方式是割手腕或撞
牆。 □ □ □ □
18.我把事情弄得一團亂。 □ □ □ □
19.我變得很愛頂嘴。 □ □ □ □
沒有或極少
每週:1 天以下
有時候
每週:1-2 天
時常
每週:3-4 天
常常或總是
每週:5-7 天
20.我有一些原本會的事變得不會做。 □ □ □ □
21.我變得不想動。 □ □ □ □
22.我感到愁眉苦臉。 □ □ □ □
23.我感到悲傷難過。 □ □ □ □
24.我感到整日無精打采。 □ □ □ □
25.我覺得很煩。 □ □ □ □
26.我變得容易發脾氣。 □ □ □ □
27.我感到提不起勁。 □ □ □ □
28.我覺得緊張不安。 □ □ □ □
29.我覺得沒有什麼事是值得高興的。 □ □ □ □ 30.我變得睡不著（或整日睡不飽）。 □ □ □ □
31.我的胃口變得很差(或一直想吃東
西)。 □ □ □ □
32.我感到身體不舒服(如頭暈、頭痛
或肚子痛)。 □ □ □ □
33.我的反應變得很遲鈍。 □ □ □ □
34.我的體重減輕（或增加）。 □ □ □ □