第二章 文獻探討
第三節 老年人憂鬱的相關理論與研究
壹、 老年人憂鬱的現況與研究
「憂鬱症」被世界衛生組織列為二十一世紀三大疾病之一，是唯一的一項 精神疾病，依據世界衛生組織於 2001 年的調查估計，到西元 2020 年，憂鬱症將 成為造成人類失能疾病的第二位，由此可知憂鬱症已成為普遍的一種精神疾病。
據孔繁鐘（民88）所編譯的DSM-Ⅳ精神疾病的診斷與統計中指出，美國社區 樣本憂鬱症的終身盛行率，女性為10％~25％，男性為5％~12％；董氏基金會
（2006）引用美國哈特福老年護理研究所報告，老年患憂鬱症的比例高達10～50
％，而罹患憂鬱症與否，跟他們的健康、活動力及生活條件有關（賴素燕，民96）；
Blazer於2003年指出國外老人約有8-16％的比率有臨床上的憂鬱症狀（引自 Tiikkainen＆ Heikkinen,2005），可知老人憂鬱症已日漸增多。
至於台灣地區老年憂鬱的現況，由於統計方法、研究工具的不同，研究結果 稍有落差，但大體仍可看出台灣老年人的憂鬱情緒有日漸增高的現象。如王怡儀
（民 89）指出，統計上大於 65 歲的老人約有 13-27％有憂鬱傾向；而根據林口 長庚醫院 1997 年及高雄醫學大學 2000 年的研究發現，老人憂鬱症的盛行率約為 12.9％到 21.7％；呂淑妤、林宗義（民 89）針對南部社區老人的憂鬱症狀況進 行研究，發現若以美國流行病學研究中心之憂鬱量表（CES-D）得分大於或等於 16 做為具有憂鬱症狀之標準，則所抽取之樣本憂鬱症狀盛行率為 31.3%，CES-D 量表平均得分為 13.21，標準差 10.74；在男性和女性方面的盛行率分別為 22.0%
與 39.6%，顯示女性憂鬱症比率高於男性。韓玉蘭（民 93）對澎湖老年人憂鬱的 相關研究，使用不同的研究工具，以 GDS-SF 測量達 34.5%，以台灣人憂鬱量表 測量為 18.5%，仍可看出老年人的憂鬱情緒不低。由上述之研究可知，國內老年 人的憂鬱狀況正如國外研究結果一般，有逐漸增高之趨勢。
根據流行病學調查結果顯示，憂鬱症是繼失智症之後，老年人口族群最主要 的心理健康問題，然而老年憂鬱症潛藏人口常未能獲得診斷與治療，主要原因乃 是人們對老年人的刻板印象，易把早期的憂鬱表現視為正常老化過程。
老年人面臨身心多重的失落，常出現過渡性的憂鬱，再加上憂鬱老人常否認 或不訴說憂鬱的情緒，且老年人的憂鬱常是以非典型症狀，例如記憶力或注意力 的問題、表情淡漠、慮病傾向及多種身體症狀來展現；加上老年人本身常帶有多 重慢性身體疾病且老年人較無法辨識煩躁不安或低落的情緒，因此老人憂鬱症常 被當做老化現象、身體疾病，易被忽略或因錯失就醫機會而延遲診治（廖以誠、
葉宗烈、楊延光、盧豐華、張智仁、柯慧貞、駱重鳴，2004；Smith,2007;
Sheehan,Banerjee,1999）。
國外學者 Girling, Huppert, Brayne, 和 Paykel（1995）於其研究中指出，
65 歲以上老年人口一年內憂鬱症盛行率為 0.9％，相較於其他年齡層而言是低 的，Bramesfeld, Grobe, Schwartz（2007）的研究指出德國老人和年輕人憂鬱
症的治療率較中年人低是值得注意的現象，且存在有性別之不同。另有一些學 者，認為老人憂鬱症的盛行率有可能被低估，因為老年人的憂鬱表現並非以 DSM 診斷的典型症狀顯現，較常出現一些非特異性的症狀，如缺乏精力、動作緩慢、
睡眠障礙、食慾不振、體重減輕等（Bellino, Bogetto, Vaschetto, Ziero,＆
Ravizza，2000）。Montgomery（2001）也指出老年憂鬱症常不易被辨識與及時 治療的原因，乃因老年病人自己會去否認憂鬱，而出現身體病痛或以認知損傷和 焦慮來呈現其憂鬱，如生理疾病或焦慮等，故亦認為老年憂鬱需重新去定義及處 置。
此種臨床表現特點，即老年憂鬱症常是以身體化症狀顯現，在非西方文化的 社會中更是明顯，例如中國和台灣，老人憂鬱症的病人常是以身體症狀來顯現。
Brown 於 1988 年在英國的研究結果，也出現憂鬱的老年人常是敘說身體病痛或 睡眠困擾而非憂鬱情緒（引自 Dein, Hulin-Dickens,1997）。江信男（民 92）整 理國外學者之研究亦發現老人憂鬱較常出現身體化的症狀，例如慢性疼痛及慮病 症狀，因而不能因為老人憂鬱的盛行率較其他年齡層低而輕忽危險性。
而如同國外學者的研究，廖以誠等（1995）的研究發現，國內老人憂鬱較常 出現身體化的症狀，張國榮等的研究發現，老年人憂鬱較少以典型的情緒症狀呈 現，大多以非典型的身體化及行為性憂鬱症狀呈現（引自江信男，民 92）。故在 評估老年族群的憂鬱情形時，宜將重點放在憂鬱症狀對生活的影響，而非僅著重 在憂鬱症狀的數量是否符合臨床疾患的診斷標診，因為老年人的憂鬱表現與一般 年輕成人的憂鬱表現並不完全相同，若以 DSM-Ⅳ之準則來評估老年人的憂鬱問 題，將可能低估憂鬱問題發生於老年人口中的流行率。
以上國內外的研究顯示，部分老年憂鬱潛藏人口未能獲得診斷與治療，乃是 因為憂鬱情緒高的老年人，其所展現的身體化症狀，往往被世人認為是正常的「老 化現象」，或用對老年人的刻板印象，如悲觀、消極、抱怨多、社會退縮、生理 不適、活動力下降等來解釋，因而可能低估了老年憂鬱症之盛行率。
由上述資料可知憂鬱症狀在老年人口的盛行率，不論國內外皆高，而憂鬱症 狀表現於老年人，又是以不同於典型憂鬱症的形式展現，常讓人誤為老化現象之 一。老年憂鬱症診斷及治療不易，且對老年人之健康，不論是在生理、心理或是 社會層面的影響甚大。輕則影響其日常生活，或使老年人原有的慢性病加重，重 則引發失能，甚至老年人的自殺行為，實是不容輕忽。故瞭解正常老化及辨識老 年人的憂鬱情緒，提出有效預防策略，是值得國人關心重視的社會問題之一。
貳、 老年人憂鬱的相關理論與研究
憂鬱情緒與憂鬱症的差別在於，前者是一般人都會產生的正常憂鬱情緒，
而後者才是病 (黃國彥、張本聖，2003)；憂鬱情緒的由來，可能是有明確的壓 力源或身體疾病所引起，但也有可能找不出原因，只有當此種情緒長期存在且嚴 重影響生活功能，經醫師診斷，才可說為憂鬱症，否則僅是具有憂鬱情緒罷了。
每個人都會有心情不好的時候，但不能因此斷言自己有憂鬱症，尤其是老年
人，在老化的過程中，必須承受許多的壓力與失去的創傷，一時的心情低落是難 免的，但如何避免由憂鬱情緒變為憂鬱症，則瞭解憂鬱症的由來，或可幫助避免 老人憂鬱症的發生。
一、 憂鬱症的相關理論
從憂鬱症的引發因素來分類，可用「心因性」和「生因性」憂鬱症來區分。
前者指來自心理、社會、環境及後天的影響因素，後者則是來自體質、遺傳、先 天、生理及生化等影響因素（董氏基金會心理健康促進諮詢委員等，2005）。生 因性憂鬱症，常是有生理方面的缺失或退化，較適合用藥物治療，心因性憂鬱症，
常是因重大失落或創傷事件所引起，較適合用心理治療，本研究因著重於老年人 的心理因素與憂鬱情緒的關係探討，故在此僅介紹有關憂鬱症的心理治療理論。
近來憂鬱症已成為流行病學的研究重點，許多的心理學家均對此病症提出相 關的病因解釋及治療方法，其中主要的理論有認知-行為模式、行為理論、人際 心理治療理論、及精神分析理論，分別說明如下。
（一） 認知-行為模式（Cognitive-Behavioral Therapy）
認知-行為模式是一種改變個人適應不良的認知，進而影響其行為及情緒變 化的心理治療模式，其中又以貝克（Back）的認知治療，對憂鬱症的探討及治療 實證效果最多。
貝克的「認知理論」認為憂鬱是由於患有憂鬱症者以扭曲方式來詮釋所發生 之事件，因認知扭曲而引發情緒及行為上之困擾。Back（姜忠信、洪建福譯，民 89）提出負向的認知三角（negative cognitive triad）來說明憂鬱患者扭曲的 思考內容，包括對自我的負向觀點、對世界的負向觀點及對未來的負向觀點，然 而認知是可以經由學習而改變的，因而治療方式首先會探討個人失功能的扭曲認 知，重新給予不同的觀點，繼而調整情緒控制和失功能的行為。
（二） 行為理論（Behavioral Therapy）
此理論源自行為主義理論，運用行為主義的方法進行治療。行為理論認為所 有的行為都是經由學習而來。
此治療理論主要是 Peter Lewinsohn 所創，此觀點乃從觀察憂鬱之人會做和 不會去做的事情而提出，他們發現憂鬱的人較不憂鬱的人行為較少，尤其是愉快 和增強的行為或是愉快的事情均較少，因此心情常較低落，故增加個案愉快行為 的頻率是一治療憂鬱症的取向（Zarit ＆ Zarit,1998）。
心理治療人員可以經由對憂鬱症患者的再教育，教導個案對環境中的刺激做 出新的、適當的反應，並設法改善個案所處的環境，減少環境的不良影響，助其 擺脫憂鬱情緒。
（三） 人際心理治療理論（Interpersonal Psychotherapy）
此理論認為個案生活中的人際問題乃是引發憂鬱的主要來源（Zarit ＆ Zarit,1998）。
Hammen 等人（1995）認為個體若有不安全的、功能失調的人際關係認知，
則會特別地將有壓力的人際關係事件詮釋為拒絕，而且成為將來個人無用的證 據，進而導致憂鬱和其他症狀（引自羅文興，民 96）。
治療的重點在於增進個案和他人的溝通技巧，尤其是現在的人際問題，以形 成較佳的人際關係，避免再度因人際關係的挫折而引發憂鬱。
（四） 精神分析理論
根據蕭秋月（民89）整理相關文獻指出，精神分析理論，即Freud之觀點，
指出憂鬱是真實或象徵性的失落所造成，隨之而來的難過或憤怒並沒有表達出 來，乃壓抑至潛意識中，此情緒存在於潛意識中會削弱自我。人們看待失落之物 的態度經常是矛盾的，失落的氣憤往往轉向內心而產生自怨和失望，因而引發憂
指出憂鬱是真實或象徵性的失落所造成，隨之而來的難過或憤怒並沒有表達出 來，乃壓抑至潛意識中，此情緒存在於潛意識中會削弱自我。人們看待失落之物 的態度經常是矛盾的，失落的氣憤往往轉向內心而產生自怨和失望，因而引發憂