臨床藥學服務的內容

一、臨床藥學服務的定義

「臨床藥學」是藥師的專業項目之一，但至目前為止這個名詞 並未被適當的解釋或完整的應用於藥師職業，事實上僅有部分的醫 院藥師了解「臨床藥學」的意義並且努力的去執行，而大部分的社 區藥師認為「臨床藥學」對他們而言是一件遙不可及的事。其實臨 床藥學可以存在醫院及社區，其應用的範圍包括醫院、社區藥局、

護理之家及居家照護，其主要的目的是使患者能正確並適當的使用 藥物，令個別病人的藥物使用得到最大的臨床療效，監測治療過程 及病人之遵醫囑性，使藥物可能產生的不良反應風險降至最低，並 嘗試為大多數的病人選擇最佳的藥物治療方案，使社會及患者本身 的花費降至最少( Schreudering 等，2000)。

臨床藥學的執行若以時間的先後順序來區分的話，可以分為三 個階段，即處方前、處方中及處方後。處方前的臨床藥學活動包括 臨床試驗、處方集的訂定及藥物資訊的提供。處方中的臨床藥學活 動即一般日常執行的藥事照顧，包括處方的合理性評估、避免造成 傷害的藥物交互作用、監測藥物治療療效、監測藥物不良反應及用 藥疏失等。處方中的臨床藥學活動如：個別病患諮詢、為個別病患

進行處方調配、藥物使用評估、藥物療效評估及藥物經濟學之研究 ( Schreudering 等，2000)。

根據歐洲臨床藥師協會(ESCP，2004)的定義，臨床藥學服務的 內容包括：

1.藥物諮詢：提供醫療人員正確的藥物建議，及對病患進行用藥 指導，以增進其用藥之安全性與依從性。

2.藥物選擇：參與藥事委員會與決策人員共同討論，訂定醫院應 採用之藥品品項。

3.藥物資訊：提供可信的文獻及資料給醫療照顧人員及病患參 考。

4.制定特殊藥物配方：針對個別病患的需求，調配符合病患身體 所需的藥物配方，如全靜脈營養輸液之評估。

5.藥物使用評估：收集藥物之治療成效、費用等資料，利用科學 的方法分析、評估治療結果或藥物不良反應等。

6.藥物動力學及血中濃度監測：根據個別藥品有不同藥物動力學 之特性，提供針對個別病人最適宜之藥物劑量及給藥頻率，以 期達到最佳療效且最小副作用之治療目的。

7.參與臨床試驗之計畫及評估。

8.在臨床試驗或藥物使用評估研究中，應用「藥物經濟學」來決 定符合經濟效益的治療藥物。

9.對於實習與在職的藥師以及其他的醫療人員，提供藥學相關的 教育課程訓練活動。

二、重症加護病房臨床藥學服務的內容

藥師在重症加護病房的責任主要為監測藥物的使用、提供最有 效益的藥物治療、需要時介入藥物傳送的流程使病人得到最佳之治 療成效，其臨床藥學活動包括( Richard 等，2001)：

1. 評估所有治療藥物的使用適應症、劑量頻率、藥物劑型及投予 途徑之適當性。

2. 評估藥物治療期間會產生交互作用及過敏之藥物、食物、營養 品，並加以避免之。

3. 評估藥物治療的最大效果(cost-effectiveness)。

4. 監測所有藥物治療過程之療效。

5. 監測所有藥物治療過程中的毒性反應，並建議預防毒性反應的 方法。

6. 監測、評估及報告所有藥物不良反應事件。

7. 確認病人真實之用藥史。

8. 評估所有腸道及非腸道營養提供的適切性。

9. 提供藥物動力學的監測及諮詢。

10. 提供藥物資訊、靜脈輸注配伍相容性及毒物資訊。

11. 參與團隊之教學，提供相關的藥學知識給重症照護團隊的成 員。

三、藥師參與加護病房重症照護之模式

藥師在提供藥物治療評估時可以分為前瞻性(prospectively)及回 溯性(retrospectively)兩種。所謂前瞻性是指在藥物處方之前所提供 的評估及建議，包括病房用藥指南的建立以及醫師處方前的討論。

而回溯性的用藥治療評估，是指藥師在醫師處方後所提供的建議及 治療成效追蹤，包括藥物使用評估、處方適當性評估及藥物不良反 應評估等 (Richard 等，2001)。藥師提供以上的藥事服務時，可以 以三種模式來進行，美國臨床藥學會(ACCP)及美國重症醫學會 (SCCM)就明確的將藥師參與加護病房重症照護的模式如下：

模式一：藥師回溯性的評估醫師處方，但通常未參與加護病房團隊 查房。

模式二：藥師派駐於加護病房的衛星藥局內，在負責處方調配的同 時，前瞻的評估醫師處方的適當性，並參與加護病房團隊

模式三：藥師並未派駐於加護病房內，也未直接參與第一線之病患 照護，但參與加護病房每日查房，並負責取得及建立病房 內個別患者之用藥史，前瞻性的評估藥物治療。