行政院國家科學委員會專題研究計畫成果報告
計畫名稱：（中文）全民健保後醫師與病人關係及醫療糾紛之評估研究 （英文）The Evaluation of Physician-Patient Relationship and Malpr actice after the
Implementation of National Health Insur ance
計畫編號：NSC 88-2416-H-002-030 執行期限：87 年 8 月 1 日至 88 年 7 月 31 日 計畫主持人：鍾國彪副教授 協同主持人：郭乃文助理教授、陳端容助理教授 執行機構及單位名稱：台灣大學醫療機構管理研究所 一、中文摘要 本研究目的在探究影響醫師醫病關係 及對醫療糾紛的因應行為的因素，利用郵 寄問卷的方式，針對大台北地區內、外、 婦、小兒四科共 1939 位醫師進行調查，有 效問卷共計 203 份，回收率為 10.47％，本 研究同時利用內容分析的方式針對法院判 決進行分析，嘗試歸納出進入司法程序醫 療糾紛的特性。 結果顯示：影響醫師醫病關係的因素 主要還是取決於醫師對醫療糾紛的態度； 而醫師對醫療糾紛的認知及對醫療糾紛相 關主題的態度，則會影響醫師對於醫療糾 紛的因應行為。而經由內容分析則發現， 進入司法程序的醫療糾紛判決結果，醫師 勝訴還是佔多數，而病人提出告訴的原 因，主要是偏向對醫師在「專業知識」及 「關照義務」的挑戰，亦是一種期望的落 差。 關鍵詞：醫療糾紛、醫病關係、判決書 Abstr act
The purpose of this study is to explore the factors that influence physician-patient relationship and physicians’ coping behavior due to malpractice. A structural questionnaire is developed and mailed to the internal medical physicians, surgeons, gynecologists and obstetricians, and pediatricians. The response rate is 10.47 percent. In qualitative part, we analyzed the court room final judgment, and tried to conclude the characteristics in these cases.
The major outcomes included: the major factor which influence physician-patient relationship is physicians’ attitude of malpractice. Physicians’ knowledge and
attitude of malpractice will impact physicians’ coping behavior due to malpractice. In the content analysis, physicians won most of the cases for those entering into judicial process. The reasons why patients brought up the claim include that patients try to challenge medical professions and obligation of care as well as gap of expectation.
Keywor ds：Malpractice， Physician-Patient
Relationship， Judgment 二、緣由與目的 醫療科技的進步加上民眾消費意識的 提高，醫療糾紛事件的發生有逐年增加的 趨勢，根據行政院衛生署醫事審議委員會 每年接受委託的司法訴訟醫療糾紛案件鑑 定數來看，民國 80 年到 83 年平均每年為 157 件，而民國 85 年則增加為 235 件【1】， 若是按照七成的司法訴訟醫療糾紛案件會 委託醫事審議委員會鑑定，而實際發生的 醫療糾紛案件數為進入到司法程序的醫療 糾紛案件數的十倍來計算，可以發現醫療 糾紛的發生不再是零星的個案。而造成醫 療糾紛案件頻傳的因素是否與健保的推行 有關，亦或是醫病關係的改變造成醫療糾 紛案件的增加。 醫療糾紛的發生具有其地理特性，國 外的研究發現，在都市地區執業的醫師遭 遇醫療糾紛的機會比在非都市地區執業的 醫師高【2】，而醫事審議委員會每年接受 的委託鑑定案件，有四成左右是集中在北 部地區【1】，因此本研究在時間與經費的 考量下，僅針對大台北地區的醫師作相關 的調查研究。
本研究希望達到的目的有：1.瞭解大台 北地區醫師與病人互動之情況；2.瞭解大台 北地區醫師遭遇醫療糾紛的經驗；3.瞭解醫 師對醫療糾紛相關事件的看法；4.探討影響 醫師對醫療糾紛因應行為的相關因素；5. 瞭解健保前後醫療糾紛司法訴訟案件的特 性。 三、材料與方法 本研究共分為量性與質性研究兩大部 分，量性研究以醫師為分析單位。研究對 象的選取主要是依據台北市、台北縣醫師 公會所提供之 88 年會員名單為母群體，按 照執業地點與科別之不同進行抽樣，共計 選取 1939 位醫師，以自填式問卷的方式針 對醫師進行調查，問卷內容包括醫師遭遇 醫療糾紛的經驗、醫師對醫療糾紛事件的 看法、醫師自覺目前與病人互動的情況及 醫師對醫療糾紛所採取的因應行為等；質 性研究部份，是針對行政院衛生署醫政處 所提供之民國八十一年一月至民國八十七 年十月間法院委託醫療鑑定之公文文號， 並尋求各法院提供相關判決書進行內容分 析。 四、結果與討論 量性研究部份 本研究針對台北縣及台北市內、外、 婦、兒四科資歷在住院醫師及以上的醫 師，共計發 1939 份問卷，有效回收 203 份 問卷，問卷回收率為 10.47％。 描述性分析 在醫師遭遇醫療糾紛經驗方面，在受 訪的醫師中，有 8.37％的醫師在民國八十 七年間曾經遭遇醫療糾紛，其中有 9 件 （56.3％）醫療糾紛事件，醫師曾經給予病 家金錢上的補償，而以科別來看，則是外 科醫師佔較高的比例；而在執業至今遭遇 司法訴訟醫療糾紛的經驗來看，有 15.2％ 的受訪醫師執業至今曾經遭遇司法訴訟的 醫療糾紛，其中有 57.1％為醫師勝訴，若 依科別來看，則以婦產科醫師所佔比例為 最高，在科別及發生經驗上，與國內先前 的研究差異並不大【3】。 在醫師對醫療糾紛的看法方面，醫師 認同程度較高的題目依照問題類型可以分 為：在醫療糾紛發生的原因方面，認同程 度較高的有「因為醫病雙方溝通不良」及 「醫療上的不確定性」；而對於醫療糾紛 處理程序方面，認同程度較高的題目有「利 用刑事責任規範醫療過誤是不合理的」及 「消保法不適用於醫療業」；在影響醫療 糾紛發生的原因方面，認同程度較高的題 目有「多和病人溝通可以減少醫療糾紛的 發生」、「良好的醫病關係可以減少醫療 糾紛的發生」、「醫師看診人數過多會增 加醫療糾紛發生機會」；而在醫療糾紛產 生的影響方面，醫師認為「會影響病人再 來同一家醫院或醫師看診的意願」、「會 影響醫師選擇執業科別」及「會導致醫療 費用上漲」。 在醫師對於醫療糾紛產生的因應行為 上，在此部份得分越高的表示採取防禦性 醫療行為的傾向越高，在 12 項因應行為 中，醫師得分較高的題目有「保持較完整 的病歷」及「多和病人溝通」。 在醫師目前與病人互動情形方面，醫 師所填答的多傾向於正面的回應，而得分 較高的題目包括：「對複診病人會先詢問 復原情況」（4.51 分）、「對病人作侵入 性檢查前會作詳細說明」（4.47 分）、「問 診時會注視病人」（4.35 分）、「開立處 方前會詢問病人是否對藥物過敏」（4.32 分）等。 雙變項分析 將醫師對醫療糾紛的看法、醫師自覺 醫病互動的情況與醫師對醫療糾紛採取的 因應行為利用因素分析與以歸類，作為往 後多變項分析的主要分析單位。 將醫師對醫療糾紛的看法之 28 道題 目分為九項因素，分別為溝通面預防因 子、負面影響因子、法律適用與糾紛原因 因子、處置預防因子、醫病互動預防因子、 政策助長因子、鑑定不信任因子、原因與 責任歸屬因子、糾紛處理程序因子等九 項，各因素所包括之題目內容如表 1 所示。 將醫師自覺目前與病人互動情形利用
因素分析歸類為以下六類：病情說明與回 答因子、詳細回答與資訊提供因子、看診 時間因子、批評差別對象因子、另類溝通 因子、順從病人要求因子，各因素所包括 之題目內容如表 2 所示。 而醫師對醫療糾紛所產生的因應行 為，在因素分析之後，分為三大因素，分 別為規避風險因子、持續照護因子及照護 密度因子。而各因子的詳細內容如表 3 所 示。 多變項分析 利用雙變項分析中，因素分析所得之 結果進行多變項分析，利用迴歸模式的建 立，嘗試尋找出影響醫師醫病關係與醫師 對醫療糾紛因應行為的因素。 影響醫病關係的因素方面：在控制了 醫師的年齡、資歷及科別之後，醫師對「醫 病互動預防因子」的認同程度會影響到醫 師在醫病關係面向中『詳細回答與資訊提 供因子』的得分，且之間呈現正相關；醫 師對於「醫病互動預防因子」及「糾紛處 理程序因子」的認同程度亦對『看診時間 因子』的得分具有正向影響，顯示對醫病 互動越重視的醫師，在其醫療行為上的表 現會較正向；醫師對於「鑑定不信任因子」 的認同程度會對『批評、差別對象因子』 的得分產生正向影響；而醫師對於「醫病 互動預防因子」及「法律適用與糾紛原因 因子」的認同程度亦會影響醫師在『另類 溝通因子』上的得分。 影響醫師對醫療糾紛因應行為的因素 方面：在控制了醫師的年齡及執業地點 後，醫師對於「處置預防因子」、「政策 助長因子」及對醫療糾紛的認知得分會對 於醫師的因應行為中『規避風險因子』產 生正向影響；而醫師對於「負面影響因 子」、「處置預防因子」及「政策助長因 子」的認同程度，同樣會對於醫師因應行 為中『持續照護因子』產生正向影響；而 醫師對於「醫病互動預防因子」及「政策 助長因子」的認同程度，也會對『照護密 度因子』的得分產生正向影響；在此部份， 研究者雖然以強制的方式將醫師遭遇醫療 糾紛的經驗置入模式中，但在控制醫師個 人特質後，醫師遭遇醫療糾紛的經驗對醫 師的因應行為的影響並未達到統計上的顯 著水準，僅能對其之間的消長稍作解釋， 顯示是否有醫療相關經驗，對醫師來說影 響並不大，可能是因為近年來醫療糾紛的 案件頻傳，加上消保法及形式責任的沿 用，讓醫師在執業行為上更小心，因此無 法看出其中的差異。 質性研究部分 自行政院衛生署所得之各法院委託鑑 定之公文文號共有 405 件，而其中有效的 文號案件數為 124 件，經各地方法院協助 回覆提供的判決書共計 42 件，依照判決書 內容分析之後，發現以下特性： 1.在這 42 件判決中，有 4 件的判決結 果為判決醫師有罪，27 件為醫師無罪，其 餘則為原告撤回告訴或是非醫療糾紛的鑑 定案件。 2.從判決書當中，我們觀察醫療糾紛 發生的原因多是家屬抱怨醫師誤判、誤 診、未加詳查、延誤診治、家屬提醒時未 即時注意、未告知等等，因此大致可以歸 類於病患或家屬想挑戰的無非是醫師的 「專業知識」及「關照義務」，亦是一種 期望的落差，或許醫師已對病患作出注意 或適當的處置，卻未詳告病患或家屬，也 因此所有的猜忌與不信任就從中醞釀出 來，因此若在醫病溝通上多作努力，對於 所診斷出的病情、用藥、檢驗做適切的說 明，對於需注意的症狀，應該要告知病患 或家屬注意，對於未來可能的處置及處置 後可能產生的不預期情況也能告知，如此 一來，病家較可有心理準備，也較能感受 醫師所能掌握的情況，同時也能認知到醫 療中的不確定性。 五、計畫成果自評 本研究問卷回收情況並不理想，雖然 經過兩次的寄發，但是回收率仍僅有 10.47 ％，與國內先前研究中相較後發現：陳山 正（1995）針對『醫療糾紛對牙科診療成 本之影響』研究中【4】，問卷回收率為 21.7 ％，而陳榮基等人（1991）針對醫師對醫 療糾紛的因應行為的研究中【3】，問卷回
收率則為 18％，統括而言，可能是因為所 牽涉的話題過於敏感，以致醫師填答意願 偏低。 以往針對醫療糾紛的研究多是探討醫 師遭遇醫療糾紛的經驗與醫師採取防禦性 醫療行為的關係【5-11】，或是瞭解影響 醫療糾紛發生與否的相關因素【2,12-15】， 較少針對其它會影響醫師醫病關係或是醫 師採取防禦性醫療行為的因素作討論，本 研究探究除了醫療糾紛經驗外，影響醫師 醫病關係及對醫療糾紛因應行為的其他因 素，結果發現醫師對於醫療糾紛的認知及 態度，對醫師醫病關係及因應行為會產生 影響，但是在醫師遭遇醫療糾紛的經驗 上，對醫病關係或是醫師的因應行為上， 其影響力並未達到統計上的顯著水準，可 能如文獻上亦提及的，醫師執業環境中發 生的醫療糾紛亦會對醫師行為產生影響 【16】。 而在質性研究部份，雖經過各地方法 院的配合，但是真實得到的判決書數量並 不多，僅有 42 份，其中仍有重複或是非醫 療糾紛的案例，因此在針對判決書所作的 內容分析，代表性稍嫌不足，但是仍能看 出進入司法程序醫療糾紛的一些特性， 六、參考文獻 1.衛生署（1998）醫政處歷年醫療糾紛鑑定 案件統計資料。
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