2011年醫策會病人安全文化調查結果 手術室 單位 構面 團隊合作 單位 安全風氣 對工作的 滿意 對壓力的 認知 對管理的 感受 工作狀況 管理支持 病安活動 跨單位團隊 合作 交接班 手術室 40.1 38.8 38.6 59.4 34.7 39.9 32.7 22.7 15.1 單位：正向回答百分比（%） 醫院家數：38家，樣本數：31,651人 資料來源：醫策會病安文化調查系統 文醫療品質部 副管理師 洪千惠
根
據世界衛生組織（WHO）估計，全球 各地每年約有2億3400萬人接受大型手 術。研究顯示，住院病人中較嚴重的手術併 發症 發生率為3-22%，死亡率為0.4-0.8%，有 將近半數的不良事件，確定是可以預防的。 世界病人安全聯盟2007-2008年發起「安 全手術，拯救生命」的活動，正確的態度及 首要的認知是「手術安檢是為了強化團隊安 全，而不是要符合外部要求」。手術室是高 度專業化且高風險的部門，病人於手術過程 中因接受麻醉而無法直接自主的溝通，必須 仰賴醫療照護人員的團隊合作以及落實病人 辨識、術式與部位標記，才能避免發生醫療 疏失。醫療團隊之間溝通失效常是無意中造 成病人傷害的主要原因，也是病安通報的前 哨事件之中，排名第1的促成因素。今年病人安全週，手術安全掛帥
有鑑於手術安全的重要性，衛生署委託 醫策會延續去年的主軸，邀請全國醫療院所 共同響應「2012年病人安全週活動」，期望 藉由病人安全週活動營造雙向互動的醫病夥 伴關係。 59 中國醫訊 113 病人安全 DEC. 2012確保手術安全
大家一起把關
中區的「病人安全週」是在10月14日至 20日舉辦，活動主軸為「手術安全」（包括 知情同意，手術部位標記、病人辨識），活 動口號為「病人安全我會『應』」，並延伸 為3個「應」： ◎響應：響應病人安全活動 ◎回應： 「請問您叫什麼名字？」（包括為 病人辨識所問的問題） ◎反應：「您的反應我們關心」 醫策會於2012-2013年的醫院病人安全工 作目標中，設定目標3「提升手術安全」及目 標6「提升醫療照護人員間溝通的有效性」， 本院也積極與世界同步響應手術安全相關活 動，除了活動主軸「手術安全」之外，「提 升 用 藥 安 全 」 、 「 鼓 勵 異 常 事 件 通 報 」 、 「提升醫療照護人員溝通的有效性」及「提 升管路安全」等，也都是這次活動的主題之 一。民眾透過「病人安全我會『應』」，可 凸顯「表達」的權利和義務。
為手術安全把關，必須面面俱到
本院配合衛生署、醫策會的政策，持續 落實手術安全把關機制。 ●Sign-in，麻醉誘導前：由麻醉人員主導 包 括 病 人 辨 識 、 手 術 麻 醉 同 意 書 、 麻醉安全評估、麻醉相關儀器及失血量評估 等。 ●Time-Out（暫停），劃刀前：由外科醫師 主導 在執行任何手術、侵入性處置及侵入性 治療前，醫療團隊應「暫停所有的動作」， 由主刀醫師（或檢查醫師）帶領來確認病人 及執行步驟的相關注意事項。 ●Sign-Out，病人送出手術房前：由護理人員 主導 由護理人員與手術團隊共同確認手術名 稱的紀錄、器械紗布與針頭清點數量正確、 檢體包裝與標示作業、交班等。 ●確實完成所有確認步驟的把關及紀錄 維護手術安全的必要步驟（醫品部提供） 我們全力為手術安全把關（醫品部提供）貼上病安響應卡，一張卡一份心
10月15日，周德陽院長帶領沈戊忠副院 長、藍忠亮副院長、護理部許玲女主任、蔡 岑瑋副主任及民眾代表，率先於響應區貼上 病人安全響應卡，藉由領導者的影響力，呼 籲全體同仁及民眾共同響應。經由院長的號 召及舉辦多元宣導後，各級主管及民眾相繼 響應病人安全我會『應』活動。 60 中國醫訊 113周德陽院長等主管率先貼上病人安全響應卡（教材室提供） 吳錫金主秘與多位同仁共襄盛舉（教材室提供） 民眾更應關心自己的安全，小朋友也不例外！（教材室提供） 除 了 積 極 舉 辦 病 人 安 全 週 相 關 活 動 之 外，本院亦配合中區醫療區域病人安全週活 動，參加海報比賽。藥劑部以「提升用藥安 全」海報榮獲佳作，並於10月16日中區病人 安全週起跑記者會中接受表揚。 藥劑部設計的提升用藥安全海報（醫品部提供） 藥劑部海報得獎囉！（醫品部提供） 本院透過病人安全週相關活動，邀請民 眾一起參與安全把關，將病人納入病安的共 同把關者，建構一個安全、健全的系統，確 實分析、檢討、不斷學習並持續監測，藉此 凝聚並建立本院病人安全的文化。 61 中國醫訊 113 病人安全 DEC. 2012
