使用海洛因與安非他命之愛滋感染者在美沙冬與HAART之順從性研究

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(1)國立臺灣師範大學健康促進與衛生教育學系碩士論文指導教授：李思賢. 博士. 使用海洛因與安非他命之愛滋感染者在美沙冬與 HAART 之順從性研究 A study of methadone maintenance treatment and HAART adherence amongst HIV infected heroin and amphetamine users.. 研究生：林偉霖. 撰. 中華民國一0四年一月.

(2) 致謝. 學業生涯結束也代表著另一段的全新旅程的開始，一路走來遇見相當多的人事物，每每都賦予我的人生更加多彩多姿也增豐沛我的經驗，我想所謂的經驗沒有好壞之分，只有了解與學習了多少，因此很感謝有許多機會能夠學習，也感謝身邊許多人的陪伴與愛護。首先感謝，指導教授思賢老師的指導，在論文寫作陷於困惑之際時給予靈光一點，便豁然開朗，獲益良多。從未想過藥癮者的世界是怎麼樣的，因此在求學的這段時間能夠接觸到這樣的族群是十分珍貴的經驗。也十分感謝不辭辛勞的口試委員，熊秉荃老師、鄭其嘉老師，以及參與計畫口試的蔡慈儀老師，皆給予莫大的幫助，十分感謝老師們。感謝同辦公室的好夥伴湯包的共同奮鬥，一同歷經許多喜怒哀樂，我們總算畢業了。同樣也謝謝筱詩、育姍、蔣葳的陪伴與嬉鬧以及升格為人妻如同長姊的育珮。最後，感謝家人的支持，總算可以將學業告一個段落了，你們的辛苦我都放在心裡，期許未來能夠回報你們。我是個幸運的人，能夠遇到許多貴人的幫助，謝謝你們。. I.

(3) 摘要本研究之目的為了解藥癮愛滋感染者在美沙冬治療與雞尾酒療法之服藥順從情形，並探討美沙冬治療是否提升研究對象雞尾酒療法之順從性。本研究採用衛生福利部疾病管制署次級資料，分析 2007-2012 年之間感染愛滋病毒且發展出 AIDS 之藥癮者，並藉由卡方、t-test、二元羅吉斯回歸分析背景變項與 HIV／AIDS 事件的關係，此事件定義係依研究對象 CD4 高低分為兩組；而存活分析則解釋藥物組別(兩者皆參加、兩者皆未參加、僅參加美沙冬療法、僅參加雞尾酒療法)與 HIV／AIDS 感染天數之關係，該感染天數定義為自感染 HIV 至發展出 AIDS 之天數，最後分析美沙冬參與天數與美沙冬及雞尾酒療法服藥順從性之關係。本研究共分析 258 人，結果顯示婚姻狀態與發展出 HIV／AIDS 有顯著差異；存活分析部分，HIV 感染天數越長與不同藥物治療組別有相關，而參與美沙冬天數、美沙冬服藥順從性及雞尾酒療法服藥順從性有相關。本研究建議醫療院所相關人員應減少個案對於愛滋感染的疑慮以及增加個案對於藥癮問題的認識，此外當個案對於美沙冬有所疑慮時應立即給予釐清，並且給予個案正向鼓勵以增強其服藥順從性。關鍵字：存活分析、美沙冬療法、服藥順從性、雞尾酒療法、藥癮愛滋感染者. II.

(4) Abstract. In this study is examine whether methadone maintenance therapy (MMT) increased highly active antiretroviral therapy (HAART) adherence among a cohort of HIV-infected injection drug users (IDUs) and who is develop AIDS . We obtained demographic, MMT and HAART taking history from the Taiwan Centers for Disease Control (Taiwan CDC). There were 258 IDUs participants who accessed MMT from 2007-2012. We using Cox proportional hazards regression to examine the independent associations between MMT taking days and the HAART adherence; MMT adherence. Our finding is engagement in MMT was positively associated with HAART adherence (b=0.006, 95% CI: 1.001-1.010, p<.05), but negatively associated with MMT adherence (b=-0.33, 95% CI: 9.57-.978, p<.001). These results is that engagement in MMT can benefit against ART discontinuation. We suggestion the medical institutions personnel give IDUs encouragement to enhance medication adherence.. Key word：Highly active antiretroviral therapy, Injecting-drug users, Medical adherence, Methadone maintenance therapy, Survival analysis. III.

(5) 目錄致謝 .................................................................................................................... I 摘要 .................................................................................................................. II Abstract ........................................................................................................... III 目錄 ................................................................................................................. IV 表目次 ........................................................................................................... VII 圖目次 .......................................................................................................... VIII 第一章. 緒論 .............................................................................................. 1. 第一節. 研究背景 ...................................................................................... 1. 第二節. 研究動機 ...................................................................................... 4. 第三節. 研究目的 ...................................................................................... 6. 第四節. 研究假設 ...................................................................................... 6. 第五節. 名詞解釋 ...................................................................................... 7. 第二章. 文獻探討 ...................................................................................... 9. 第一節. 感染人類免疫缺乏病毒之現況 .................................................. 9. 第二節. 藥物濫用現況 ............................................................................ 15. 第三節. 愛滋感染與藥物濫用之相關研究 ............................................ 21 IV.

(6) 第四節. 美沙冬療法與注射藥癮者之關係 ............................................ 22. 第五節. 高效能抗反轉錄病毒療法與愛滋感染者相關研究 ................ 26. 第六節. 高效能抗病毒療法和美沙冬療法與藥癮者相關研究 ............ 30. 第七節. 小結 ............................................................................................ 31. 第三章. 研究材料與方法 ........................................................................ 32. 第一節. 理論基礎 .................................................................................... 32. 第二節. 研究架構 .................................................................................... 34. 第三節. 研究對象 .................................................................................... 35. 第四節. 研究工具 .................................................................................... 35. 第五節. 研究倫理考量 ............................................................................ 35. 第六節. 相關變項操作定義 .................................................................... 36. 第七節. 研究資料處理 ............................................................................ 39. 第四章. 研究結果 .................................................................................... 40. 第一節. 背景變項與藥物治療相關變項現況 ........................................ 40. 第二節. 背景變項與 HIV／AIDS 事件差異分析.................................. 43. 第三節. 治療組別與 HIV／AIDS 事件差異分析.................................. 45. 第四節. 存活分析 .................................................................................... 46 V.

(7) 第五章. 結果討論 .................................................................................... 48. 第一節. 不同藥物組別與 HIV／AIDS 發病進程之相關性 ................. 48. 第二節. 美沙冬服藥天數與雞尾酒療法順從性之相關性 .................... 49. 第六章. 結論與建議 ................................................................................ 51. 第一節. 結論 ............................................................................................ 51. 第二節. 研究建議 .................................................................................... 52. 第三節. 研究限制 .................................................................................... 53. 參考文獻 ......................................................................................................... 54 附錄一. 個案篩選流程 ............................................................................ 62. 附錄二. 研究倫理通過證明函 ................................................................. 63. 附錄三. 各資料庫所提供研究相關變項清單 ........................................ 64. VI.

(8) 表目次表 2 -1 2010 全球估計非法藥物使用之盛行率與人數 .............................. 15 表 4-1 藥癮愛滋感染者之人口學變項結果 ................................................ 40 表 4-2 藥物治療組別相關變項 ................................................................... 42 表 4-3 背景變項與 HIV／AIDS 事件之差異分析 ..................................... 43 表 4-4 年齡與 HIV／AIDS 事件之差異 ..................................................... 44 表 4-5 背景變項與 HIV／AIDS 事件之相關 ............................................. 44 表 4-6 參與不同治療組別與 HIV／AIDS 事件差異 .................................. 45 表 4-7 治療組別與 HIV／AIDS 進程天數之相關 ..................................... 46 表 4-8 美沙冬服藥天數與雞尾酒療法服藥順從性之相關分析 ............... 47. VII.

(9) 圖目次圖 2-1 2003-2013/7 月非法藥物查緝量 ....................................................... 17 圖 2-2 2003-2007 年臺灣愛滋病毒人數依傳染途徑統計 .......................... 23 圖 2-3 1994-1997 年死亡率與使用蛋白抑制劑之關係 .............................. 29 圖 3 -1 研究架構圖....................................................................................... 34. VIII.

(10) 第一章緒論本章共分為五節：第一節為研究背景，第二節為研究動機，第三節為研究目的，第四節為研究假設，第五節則為名詞解釋。. 第一節研究背景「走向零（Getting to Zero）」，2011 年聯合國愛滋病組織（Joint United Nations Programme on HIV/AIDS, UNAIDS）引頸期盼在未來能夠有效地、有策略地減少愛滋感染及其相關問題，並針對愛滋感染提出三大願景：「零感染（Zero new HIV infection）、零歧視（Zero discrimination）、零死亡（Zero AIDS-related deaths）」（UNAIDS, 2010a）。這三個零，代表著對於整體愛滋感染的預防、治療、關懷以及支持，但也代表著愛滋發現迄今的三十個年頭，極力想要改善的一系列問題。自 1981 年美國發現愛滋病毒後，愛滋病毒便已十分快速的速度散播至世界各地。每一天就有超過 6,800 人成為愛滋感染者，超過 5,700 人因愛滋病而死亡(UNAIDS, 2008b)。面對如此大規模的感染與死亡，我們了解到對於愛滋的防治是刻不容緩，不容忽視的。以感染途徑來說，愛滋感染與藥物成癮者之間是密不可分的，主要是因為藥癮者的愛滋危險行為所導致，而相關的行為則包含有共享針具、藥物稀釋液以及不安全的性行為等，而針對注射藥物使用者來說，其 HIV 盛行率高達 20%(Aceijas et al., 2004)，顯現出該族群的重要性。藥物本身是一種被多方面使用的物質，有效地在醫學上使 1.

(11) 用具有預防或是治療疾病的功能，並且能夠提高生理或是心理上的益處。但，當藥物被做為非法使用、濫用，甚至是作為個人利益獲取的工具時，以超出我們初始對於藥物的正面影響。其中，不安全的注射藥物行為使得藥癮者有相當的高機會感染愛滋病毒，抑或是在藥物使用造成的危險性行為亦有可能如此。臺灣在 2005 年愛滋感染者瞬間大增，在一年之間因注射藥物行為感染愛滋的人數大幅上升，為此我國推動「藥癮愛滋減害計畫（Harm Reduction Program）」期盼能夠遏止該族群的愛滋傳播，而其計畫內涵為透過以下三方下手「衛教諮詢服務」、「清潔針具交換計畫」、「美沙冬替代療法」；實際內容上，衛教諮詢服務是提供藥癮者預防感染愛滋病毒等相關血液傳染病之衛教，並提供篩檢服務，藉由早期發現個案，及時給予治療，避免其傳染他人；清潔針具計畫則是藉由提供藥癮者清潔針具及稀釋液，以增加衛教資訊與轉介服務，防止因共用針具及稀釋液而感染 B、C 型肝炎及愛滋病毒；最後則是美沙冬維持治療 (Methadone Maintenance Treatment, MMT)，主要讓一時無法戒除藥物的個案，口服較低危害的美沙冬，取代高危險的注射施打，並給予衛教諮詢、血液篩檢及轉介愛滋治療與照護（衛生福利部疾病管制署，2014）。在感染愛滋病毒後並無法將病毒去除僅能減少進而減少病程發展，而高效能抗反轉錄病毒療法(highly active antiretroviral therapy, HAART)，俗稱雞尾酒療法的發現便是以此作為目的。臺灣雞尾酒療法自 1997 年 4 2.

(12) 月開始雞尾酒療法，1998 年則開始免費提供雞尾酒療法給予感染者，期盼透過大範圍的雞尾酒療法涵蓋率，以控制感染者的感染狀況並加以提高愛滋感染者的生活品質。以愛滋防治來說，並不僅是能夠預防新增感染者以及減少感染者痛苦，同樣地也希望透過社會大眾認識愛滋病，並去除愛滋感染者遭受歧視以及汙名的可能。. 3.

(13) 第二節研究動機人類免疫缺乏病毒（Human Immunodeficiency Virus, HIV），發現至今已逾 30 年載，愛滋感染發病轉變為後天免疫缺乏症候群（Acquired Immunodeficiency Syndrome, AIDS），俗稱愛滋病。自該病毒發現以來截至 2012 年為止，全球累積逾 6,500 萬位個案。尤其在衛生條件及資源較差的開發中國家，難以受到雞尾酒療法的照顧，因此期盼能夠提高雞尾酒療法的涵蓋以及使用，亦是世界各國所努力的。藥癮愛滋感染者在遭受感染後所面對的並非只有感染愛滋後帶來的生理不適以及內心的恐懼，藥癮愛滋感染是因為藥癮所致的行為而感染愛滋病毒，因此藥癮的問題是一直以來他們所在面對的，在過去他們已經很難去除藥癮的問題，如今又必須面對新的問題：愛滋感染。此外，透過針具注射感染愛滋的藥癮者雖是以海洛因成癮為主，但藥癮者不會只用一種成癮物質，可能同時合併多重藥物之使用，如安非他命、菸及酒等，此外藥癮者也容易患有精神疾患，也同樣地服用該疾病所需的藥物。若是將治療作為核心目的，那麼每一種物質如同一層一層急需破除的難關，此時在進入核心前又重新披上一層愛滋感染的問題，但進入核心的治療問題後並非以達到目的，事實上是另一個全新的問題的開始，此問題便是如何使得治療持之以恆？當我們欣喜於他們能夠開始接受治療時，卻同樣地必須面對治療不是一蹴可成得是需要長時間地配合，藥 4.

(14) 癮問題或許能夠在有生之年獲得解決，但在愛滋方面則是一件終生大事，因此我們更殷切盼望著藥癮愛滋感染者願意持續不間斷地前來服藥，此時良好的服藥順從性便是一個極為重要的議題。在面對雙重壓力之下，勢必對於兩藥的服用狀況會有影響，不論在美沙冬或是雞尾酒療法上，都需要良好的服藥順從性，美沙冬服用不佳將再次引起藥癮者對於藥物的濫用問題，而雞尾酒療法服用順從性不佳，則增加愛滋病毒產生抗藥性的可能以及治療的複雜化，甚至加速病程、死亡。我們希望幫助他們如何在兼顧兩種藥物的情況下，能夠強化藥癮愛滋感染者的服藥順從性，甚至進而達到整體身心的健康。. 5.

(15) 第三節研究目的本研究目的是研究藥癮愛滋感染者在美沙冬治療與雞尾酒療法之情形，並探討美沙冬治療是否提升研究對象雞尾酒療法之順從性。. 第四節研究假設藥癮愛滋感染者在同時面對藥癮問題及愛滋問題的雙重壓力之下，唯有透過按時服藥來減輕疾病問題所造成的傷害與痛苦，但若未能按時服藥便成為一個隱憂，因此本研究提出以下假設： H1. ：性別不同會影響 HIV／AIDS 事件 H2. ：年齡不同會影響 HIV／AIDS 事件 H3. ：居住區域不同會影響 HIV／AIDS 事件 H4. ：工作狀況不同會影響 HIV／AIDS 事件 H5. ：教育程度不同會影響 HIV／AIDS 事件 H6. ：婚姻狀態不同會影響 HIV／AIDS 事件 H7. ：治療組別不同會影響 HIV／AIDS 事件 H8.：治療組別不同會影響美沙冬服藥順從性 H9.：治療組別不同會影響雞尾酒療法服藥順從性 H10.：美沙冬服藥順從性較高，雞尾酒療法服藥順從性較佳。. 6.

(16) 第五節名詞解釋一、藥物順從性 (一) 美沙冬藥物順從性：美沙冬服藥順從性係指個案自加入美沙冬治療期間，將能夠遵從醫囑每日服藥，並每月出席數應達 90%之出席狀況，即為每月出席數應為連續 27 日，如缺少天數為 4 日以上，則為順從性不佳，反之，則為順從性佳。 (二) 雞尾酒療法藥物順從性：雞尾酒療法服藥順從性係指個案自開始使用雞尾酒療法期間，將能夠遵從醫囑每日服藥。但在實際服藥狀況上，並無法直接觀察個案的服藥情形，因此，個案是否能夠遵從醫囑按時回診取藥，以作為其服藥順從性之判斷。. 二、HIV／AIDS 發病進程：本研究係指從個案診斷為愛滋感染直至診斷為 AIDS 發病之進展，如天數。三、HIV／AIDS 事件：係指個案是否診斷出 AIDS 發病情形。四、治療組別：本研究針對治療組別分為四組，分別是： (一) 兩者皆參加：係指個案在追蹤時間內，曾經參與過兩種藥物(美沙冬治療、雞尾酒療法)治療。 7.

(17) (二) 兩者皆未參加：係指個案追蹤期間內，從未接受過兩種藥物治療(美沙冬治療、雞尾酒療法)。 (三) 僅參加雞尾酒療法：係指個案在追蹤時間內，僅參加過雞尾酒療法，未曾參加美沙冬治療。 (四). 僅參加美沙冬療法：係指個案在追蹤時間內，僅參加過美沙冬治療，未曾參加雞尾酒療法。. 8.

(18) 第二章文獻探討本章共分為七節，第一節針對國內外感染愛滋病毒（HIV）之流行病學及易感族群現況，第二節則描述國內外藥物濫用現況，並將針對安非他命及海洛因兩種藥物加以說明，包含簡述藥理機制及可能導致的身心影響，第三節將探討海洛因與安非他命兩者對藥癮者感染 HIV 之可能途徑，第四節介紹美沙冬療法與藥癮者相關研究，第五節介紹高效能抗病毒療法對於 HIV 感染者之效果，第六節則將綜合探討藥癮者、美沙冬療法、高效能抗病毒療法三者關係，第七節則針對本章進行小結。. 第一節感染人類免疫缺乏病毒之現況透過流行病學的資料，可以知道疾病整體的趨勢以及現況，甚而了解地區間的差異以進一步思考是否能夠從中獲取能作為預防疾病、緩解疾病用途的佐證。. 一、全球愛滋感染概況根據聯合國愛滋病組織(UNAIDS)以往的報告顯示，在 2007 年時全球愛滋帶原者平均人數約為 3,300 萬人，而該年新增愛滋感染者人數為 270 萬人，與愛滋相關的（伺機性感染）死亡人數為 200 萬人。地區來說，撒哈拉沙漠以南的非洲地區（sub-Saharan Africa）依然是全球感染最嚴重的地區，估計共有 2,200 萬人為愛滋帶原者（該年此地區感染者人數占全 9.

(19) 球感染者總數的 67%），其中感染者又以女性居多（UNAIDS, 2008a）。當地年輕女性（15-24 歲）其感染 HIV 的風險甚至是當地男性的 8 倍（UNAIDS, 2010b）。到了 2012 年時，該地區每 20 位成年人中就有 1 位是 HIV 感染者，比較 2001 年、2012 年當地成年人（15-49 歲）感染 HIV 之盛行率分別為 5.9%及 4.9%（UNAIDS, 2012），該年新增感染者占整體感染者總數的 70%，該地區的愛滋感染狀況向來是受到重視的，除了提高該地區的 HAART 涵蓋率外，積極建立起愛滋防治種子教師以教育作為手段，但落後的醫療設施卻也是一個極大的問題。到了 2011 年，HIV 的發現正式進入三十年。聯合國彙整過去 2002-2010 年愛滋相關流行病學資料，可以發現我們的努力具有一定的成果。在 2002 年估計新增 HIV 之感染者為 310 萬人，因愛滋病導致相關死人之人數為 200 萬人（UNAIDS, 2012）；來到 2010 年時，新增 HIV 感染者已降為 270 萬人，因愛滋病導致之相關死亡則減少至 180 萬人，上述分別下降 15%及 21%（UNAIDS, 2011）；比較 90 年代平均每年約新增 HIV 感染者人數為 350 萬人，到了 2012 年則為 230 萬人，亦是呈現下降的（UNAIDS, 2013）。面對這樣艱難的挑戰我們依然持續的努力，殷切期盼有一天能夠解決這項愛滋感染所帶來的問題；事實上，愛滋的感染是處於穩定狀態。10 年之間，全球 15-49 歲成年人 HIV 之盛行率在 2001 年及 2012 年皆為 0.8%，因此愛滋感染雖然有趨緩的趨勢，但依然有一定的感 10.

(20) 染數量，但隨著醫藥衛生的進步及雞尾酒療法的誕生，也大大延續感染者的餘命，因此面對的議題不僅是避免感染，同樣也要能夠提升感染者的生活品質以及減少所遭受的社會歧視。愛滋感染的途經為透過體液交換，如不安全性行為、母子垂直感染、藥癮靜脈注射、血友病、輸血感染。帶有愛滋的女性，在懷孕時有更大的機會產下愛滋寶寶，且全球的感染者中，女性與孩童的感染者亦佔超過半數（UNAIDS, 2010b）。2009 年因母子垂直感染 HIV 的人數上升，但值得慶幸的是孩童感染 HIV 之人數自過去五年以來是下降的，也顯現出預防性投藥的成果（UNAIDS, 2012）。藥癮感染者易有出現短時間內爆發性感染的可能，如曼谷（Bangkok）注射藥癮者感染愛滋的比率，短短兩年內從 2%上升至 40%。而在烏克蘭（Ukraine）首都尼古拉耶夫（Mykolayev），注射藥癮者感染愛滋的比率在 1995-1997 年之間大幅躍升，從 2%上升至 57%(WHO, 1998)。. 11.

(21) 二、國內愛滋感染之趨勢與現況我國 1984 年自一名外籍過境旅客檢驗出愛滋病毒，第一位因注射藥癮通報則是在 1988 年，並於 1990 年針對愛滋感染問題發佈「人類後天免疫缺乏症候群防治條例」以防止病毒的散播以及維護國民的健康，然而，病毒感染人數並沒有因此減緩。截至 2015 年 1 月為止，HIV 感染者累積個案數為 29,831 人，本國籍人數為 28,872 人（96.79%）。我國早期 1986 到 1992 年之間，主要愛滋感染的途徑為透過同性間性行為，在經過二十年後，感染途徑也散播至異性間性行為上。愛滋疫情於 2004 年突破千(1,520)人，並於隔年出現 HIV 通報人數達 3,380 人之高峰，2006 年則略降於 2,918 人，2007 年則少於二千人其通報人數為 1,930 人，2009 年通報人數為 1,643 人，但近年自 2011 開始人數又有增加的趨勢，2012 年人數再次突破二千人（衛生福利部疾病管制署，2013a，2015）。以性別區分歷年累積感染者來說，男性佔 93.3%，女性為 6.67%，以男性為主體。歷年來感染者年齡以 25-49 歲為主，15-24 歲次之，但值得注意的是 15-24 歲之感染者增加的趨勢並未減緩，如 2008-2012 年該年齡層感染人數分別佔該年百分比為：21.6%、25.1%、26.2%、27.6%、30.87%，愛滋感染者年齡年輕化的問題趨勢已多年，並非僅顯現在我國，亦是各國所面臨的問題。我國 HIV 之盛行率及發生率主要為透過國家監測資料進行推估，早 12.

(22) 期先以地區性，如以台灣南部為主計算出該地區各種危險群總和的 HIV 陽性率約為 0.2%，男同性戀者 HIV 陽性率約 2%（葛應欽等人，1988）；同樣針對南部地區計算 1986 年 2 月至 1988 年 4 月，推估出不分危險族群的 HIV 盛行率第一年為 0.7‰，第二年為 3‰，增加為四倍（葛應欽，1988）。在累積一定個案數後則進行推估全國可能之盛行率，利用 1984 年至 1991 年所累積的 HIV 感染者 245 人進行推估，認為 HIV 之盛行率為 0.0045%，發生率為 0.00023%（葛應欽，1992）。但樣本數過少的情況下，所推估出來之數目極為不穩定。我國愛滋病盛行率在後續推估相關危險族群（藥癮注射、同性間性行為、婦女孕產感染）總數後計算出 2003 年整體 15-49 歲愛滋盛行率為 0.07%（0.03%-0.14%），預估愛滋感染存活人口為 9,547 人，而實際通報人數則僅有為 3,912 人，因此目前的通報人口仍為低估，急需建立管道以找處冰山下的潛在人數（黃彥芳等人，2005）。而針對推估全國性的盛行率情況，梁昭華等人（2007）認為臺灣東部（花蓮縣、臺東縣）地區因其地理環境、經濟活動以及文化背景的特殊性應獨立計算，並利用疾病管制署（原疾病管制局）1991-2006 年之 HIV 感染者資料，依照地區別及性別認為花蓮縣男性感染 HIV 盛行率為 0.69‰，女性盛行率為 0.08‰，臺東縣男性與女性分別為 0.84‰及 0.13‰（梁昭華等人， 2007）。整體而言，我國對於 HIV 盛行率不論是針對全國性、區域性皆有其推估之困難，其中在於相關危險族群的人數無法加以界定，因而無法 13.

(23) 精準計算。根據疾病管制署統計我國的感染族群中，主要為透過不安全的性行為佔最多數，歷年累積至 2015 年 1 月底為止本國籍共 21,581 人（74.75%），其次為注射藥癮者共 6,832 人（23.66%）。透過不安全性為傳染是我國早期（1984-2003）愛滋蔓延的因素，而針對藥癮注射族群感染 HIV 的方式，不外乎是共用針具、共享藥物、共享稀釋議所導致感染，但在過去（1984-2003）整體感染人數相較於性行為傳染一直不高，而在 2004 年藥癮注射感染愛滋則呈現爆炸性成長，共通報 622 例，相較於 2003 年僅有 80 例通報，人數相差約 8 倍之多，而 2005 年該感染管道人數急遽上升通報人數達 2,420 人（衛生福利部疾病管制署，2013a，2015），顯現出注射藥癮者在愛滋防治中的重要性，因此疾病管制署於 2005 年進行「減害計畫（harm reduce plan）」以期盼能夠減少因注射針具行為所導致的愛滋感染。. 14.

(24) 第二節藥物濫用現況藥物係指一種能夠改變人體運作的物質；醫學藥物（medical drug）則可以緩解疾病的症狀以及對抗疾病（“Drug,” 2010）。從上述的定義不難理解藥物的主要用途是作為發生疾病時的對抗方式。然而現實生活中，藥物已不僅僅是作為醫療用途。一、全球藥物濫用之流行病學全球約 2 億 3000 萬，或者說佔世界成年人口 5%的人，至少用過一次非法藥物，而非法藥物的使用狀況整體呈現穩定，但在某些發展中國家卻是呈現增長的（UNODC, 2012）。整體來說，全球非法藥物使用在 15-64 歲之間的成年人盛行率約莫在 3.4%-6.6%之間（表 2-1）。. 表 2 -1 2010 全球估計非法藥物使用之盛行率與人數藥物名稱. 盛行率（%）低高. 人數（千）低高. 大麻（Cannabis）鴉片類藥物（Opioids）鴉片劑（Opiates）古柯鹼（Cocaine）安非他命類興奮劑. 2.6 0.6 0.3 0.3 0.3. 5.0 0.8 0.5 0.4 1.2. 119,420 26,380 12,980 13,200 14,340. 224,490 36,120 20,990 19,510 52,540. （Amphetamine-type stimulants, ATS）搖頭丸（Ecstasy）. 0.2. 0.6. 10,480. 28,120. 非法藥物不分類. 3.4. 6.6 153,000 300,000 資料來源：UNODC,2012. 而藥物濫用所帶來的問題，不僅僅是在藥癮者身上，甚至是會影響到家 15.

(25) 庭、社會、經濟的發展。海洛因、古柯鹼以及其他藥物，造成每年大約 2,000 萬人死亡，並且造成犯罪、社會的不穩定、不安全以及 HIV 的傳播。藥物使用者約有 13-16%的人轉變成藥物依賴、藥物成癮，並且其中注射藥物使用者罹患愛滋的盛行率為 20%、C 型肝炎為 46.7%、B 型肝炎為 14.6%，並且每 100 人中便有 1 人，因藥物而致死（UNODC, 2012）。鴉片類藥物（opioids）自 2009 年以來，亞洲地區便有增加使用的趨勢，尤其是在東亞、東南亞、中亞、西南亞，而在北美洲的盛行率為 3.9%、大洋洲 3.0%、近東與中東地區／西南亞為 1.9%、東歐和東南歐為 1.2%，數個地區明顯高於整體盛行率；而鴉片劑（Opiates）的使用呈現穩定，除了在某些地區較高，近東與中東地區／西南亞為 1.2%，主要是在阿富汗、伊朗和巴基斯坦（UNODC, 2013）。安非他命類興奮劑（amphetamine type stimulants, 以下簡稱 ATS），全球普遍使用而且似乎越來越多。從亞洲、非洲地區的專家學者們提出，該地區有增加的趨勢，尤其是東亞、東南亞一帶近年來有許多報導指出， ATS 的前驅化學物的發現以及製造。在巴基斯坦進行的藥物調查數據也支持這樣的評論，該報告指出 ATS 逐漸增加使用，所提出的年度報告顯示出一般大眾有 0.1%的人在使用。在大洋洲的盛行率為 2.1%，中美和北美則有 1.3%，在非洲為 0.9%，亞洲則為 0.7%與平均水平相當（UNODC, 2013）。 16.

(26) 二、國內藥物濫用之流行病學我國歷年非法藥物查緝量一級藥物以海洛因為最，二級則為甲基安非他命成品，三級則為愷他命（圖 2-1）；而根據食品藥物管制署 102 年 8 月，我國濫用藥物尿液檢驗檢體之總件數共計 23,191 件，檢體陽性數為 6,426 件（27.7%），嗎啡陽性數為 1,125 件（6.0%）；甲基安非他命之總. 單位：公克. 4,500,000 4,000,000 3,500,000 3,000,000 2,500,000 2,000,000 1,500,000 1,000,000 500,000 0 海洛因. (甲基)安非他命成品. 愷他命. 資料來源：食品藥物管理署. 圖 2-1 2003-2013/7 月非法藥物查緝量. 陽性數為 2,750 件（13.2%）；愷他命陽性數為 3,422 件（49.2%）；同時檢出嗎啡、甲基安非他命及可待因陽性數 485 件，同時檢出甲基安非他命及愷他命陽性數 279 件，可顯現出藥癮者在使用藥物時並非僅單一藥物使用，甚至可能會有飲酒、抽菸等對於健康有危害之因子；同樣地，醫療院所通報藥物濫用個案件數計 1,573 件，濫用之毒品或管制藥品種類（品項）總計為 1,794 人次，其中海洛因 984 人次、甲基安非他命 391 人次（衛生福利部食品藥物管理署，2013）。 17.

(27) 我國對於藥物盛行率多是以青少年為主體，如周碧瑟進行橫斷性研究追蹤藥物使用者盛行率，研究顯示出我國在校青少年用藥盛行率 1.0％ ~1.4%之間（周碧瑟，1992-1999）；陳為堅三年期研究發現全國青少年非法藥物使用盛行率 2003 年為 1.5%、2004 年為 1.41%、2005 年高中為 1.28%，高職 3.04%，街頭遊蕩男女少年分別為 11.65%與 8.85%（陳為堅， 2004-2006）；李思賢所進行知教育部委託計畫，全國日、夜間高中職二年級隨機抽樣調查，發現日間部使用毒品盛行率 0.7%，夜間部 4.5%、矯正機構少年高達 78% （李思賢，2009）。青少年時期，身心尚未發育完成，在此時若以使用非法藥物，對於未來的身心發展將有所阻礙，且一旦從使用者轉變成成癮者，所面對的問題甚鉅。. 18.

(28) 三、長期使用海洛因之身心影響海洛因，透過主要原料鴉片（罌粟）煉製成嗎啡後而成，而海洛因其脂溶性相當良好，所以在體內很快便能代謝成嗎啡產生作用；人體的大腦很自然地就會產生嗎啡（腦內啡），刺激腦內多巴胺的釋放，會讓人體感到愉悅、放鬆的心情；而初次使用海洛因也會有上述的感覺，而且很快就能感受到，但在使用 6-8 小時後便會出現早期戒斷症狀；戒斷症狀是指在長期使用後停止使用或降低使用劑量而導致的症狀，如早期會有打哈欠、流鼻水、盜汗、晚期會出現骨骼疼痛等。而個體會因為享受其愉悅感而持續使用藥物，進而長期使用形成成癮的狀況，但是同樣地也會因為使用後的戒斷症狀所帶來的強烈不舒適感，而不得不使用海洛因來避免戒斷產生的痛苦，隨著使用時間的拉長，原有的劑量已無法產生所期望的愉悅感，因此為了要加強效果的出現而增加使用的劑量，形成所謂的耐藥性（林式穀，2004）。海洛因使用方式可以透過口服、鼻吸、皮下注射和靜脈注射等，海洛因的使用可能會受到藥物本身的純度而影響，純度不高時，透過靜脈注射能夠達到最快的效果，正因為如此，大多數的使用多是以注射為主。長期使用海洛因，除了前述可能產生的嚴重戒斷症狀外，也會造成憂鬱、自殺等精神合併症（Burns & Teesson, 2002）。. 19.

(29) 四、長期使用安非他命之身心影響（甲基）安非他命（alpha-methyl-phenethylamine, amphetamine , methamphetamine）其化學結構苯丙胺(𝐶9 𝐻13 𝑁)與正腎上腺素（Noradrenaline , 𝐶8 𝐻11 𝑁𝑂3 )及多巴胺（Dopamine, 𝐶8 𝐻11 𝑁𝑂2 )相似，其中多巴胺與正腎上腺素皆為神經傳導物質。當大腦接收到刺激時會產生神經脈衝，而多巴胺與正腎上腺素便扮演著將脈衝傳遞的角色，使大腦產生愉快、興奮的感覺。安非他命在人體中對於神經傳導物質能夠扮演兩個角色：取代以及刺激的作用。首先，安非他命結構與多巴胺、正腎上腺素相似能夠輕易取代原有的多巴胺及正腎上腺素；安非他命在取代 (鑲嵌)原有物質的受體後，便會使得原始的多巴胺等神經傳導物質堆積在突觸（synapse）與受體（Receptor）之間，不斷地刺激分泌傳導物質，因而造成個體快速亢奮、情緒上升、體溫生高等生理狀況。而安非他命本身，同樣會刺激分泌多巴胺、正腎上腺素等分泌。在藥物以及傳導物質不斷地刺激之下，使用藥物後便會產生更為強烈的欣快感以及無畏感等感受。對於生理上造成影響如增加心臟和呼吸速率、食慾下降、意識模糊、震顫、驚厥、焦慮、攻擊性和精神病的症狀，如幻覺和妄想等，長期使用甚至造成憂鬱、自殺等問題（Russell et al., 2008）。安非他命的使用會造成不論是在情緒上或是生理上的亢奮，導致性慾的高漲，一旦發生不安全的性行為以及性伴侶為愛滋感染者，更有機會感染愛滋。 20.

(30) 第三節愛滋感染與藥物濫用之相關研究透過共用被汙染的針具和（或）帶有血液感染疾病的人進行不安全的性行為，是導致注射藥癮者受遭受感染的主要原因，尤其是針對感染愛滋及 C 型肝炎（Aceijas et al., 2004）。事實上，注射的方式比起性行為是更容易傳染愛滋(UNAIDS, 2000)。在愛爾蘭的世代研究中指出，愛滋感染者中有 42%受到感染的原因是因為注射藥物所致；而在美國亦有 22%的愛滋感染者，因為注射藥物所感染（Clarke & Mulcahy, 2000），愛滋感染與藥物成癮是難以切割的。此外，藥癮者感染愛滋容易在短時間內發生。在許多國家因藥物注射而感染愛滋的比率在短時間內快速上升 (WHO, 1998, 2000)。一開始提及的共享針具是藥癮者感染愛滋的媒介，尤其針具注射是使用海洛因時的主要使用方式。一項試驗性研究指出，在感染愛滋後，偶爾使用海洛因相較於持續性以及不使用者，將會加重愛滋感染的嚴重程度(Edelman et al., 2014)。而安非他命的使用與不良的健康結果以及愛滋感染之間同樣具有相關，甚至安非他命的使用對於愛滋藥物可能形成藥物交互作用，造成死亡（Urbina & Jones, 2004）。愛滋感染者也有高比率的使用安非他命，研究指出大約有 19-39%的感染者曾在過去一年使用過(Mitchell, Morris, Kent, Stansell, & Klausner, 2006)。更重要的是藥癮者不會僅單單使用一種藥物，海洛因使用者也可能同時用安非他命（楊士隆、戴伸峰與曾淑萍，2011）。 21.

(31) 第四節美沙冬療法與注射藥癮者之關係美沙冬療法是現今治療海洛因成癮者的主要藥物，自實行以來便被許多研究佐證，能夠有效降低成癮者再次使用海洛因之頻率以及減少發生愛滋危險行為，因此我國在 2006 年先行實施部分地區之推動，2007 年推行至全國。. 一、美沙冬療法及其思維美沙冬療法（Methadone Maintenance Therapy, MMT），美沙冬藥物源於二次世界大戰需要為受傷士兵止痛而合成之藥物；因為其作用與嗎啡、鴉片等相似可做為止痛，能在體內停留 24 小時以及高脂溶性容易吸收，作為治療鴉片類戒斷效果強，相當於 2 倍的海洛因。海洛因具有強烈的戒斷症狀，而美沙冬戒斷症狀較輕，且可以透過長期使用後加以減量改善戒斷症狀；海洛因施用方式以針具注射或吸入使用，而美沙冬多以口服為使用方式，除了不利於被濫用外，並且可以減少因為針具注射所引起的疾病（李思賢，2008）。2004 年面對國內因注射海洛因而導致愛滋感染人口有增加的趨勢，2006 年試辦美沙冬療法並配合著「減害計畫」；該計畫共有三大主軸：清潔針具交換計畫、美沙冬療法、衛教諮詢服務；，並於 2007 年擴展至全台各地區，期盼透過該計畫的引進能夠減少因注射藥物而感染愛滋之個案。. 22.

(32) 二、美沙冬療法與注射藥癮者之相關研究臺灣在 2003 年以前，愛滋感染年增率大約為 20%，但在 2004、2005 年之間臺灣愛滋感染總人數大幅上升，從 1,521 人增加至 3,381 人，而主要原因則是社區注射藥癮者快速傳播（圖 2-2）。. 3000. 異性間性行為. 2500 同性間性行為. 感 2000 染 1500 人數 1000 500. 注射藥癮者其他(母子垂直、血友、輸血、不詳). 0 2003. 2004. 2005. 2006. 2007. 圖 2-2 2003-2007 年臺灣愛滋病毒人數依傳染途徑統計. 我國政府為因應如此遽變，於 2005 年投入減害計畫，並且在 2009 年達到減少新增感染病例。2005 年，注射藥癮者在整體感染者中比例佔 62%，在投入愛滋教育與檢驗後，2006 年首見下降（Lyu, Su, & Chen, 2012）。在 2004 年至 2007 年之間，9,766 位愛滋通報人數中與注射藥癮者相關共有 5,610 位（57.4%）（Tony Szu-Hsien Lee, 2006）。截至 2013 年 11 月止，臺灣通報感染愛滋人數共累積 26,326 人，其中有 6,751 人（25.6%）因藥癮注射所致，而注射藥癮者往往帶有 C 型肝炎之比例約 80-90%（T. S. Lee et al., 2011）。 23.

(33) 過去 20 年來的研究，透過檢驗愛滋風險行為支持美沙冬治療能夠預防愛滋的傳播。接受密集服務的個案相較於最少輔助服務的個案，前者鴉片的使用減少（Avants et al., 1999; McLellan, Arndt, Metzger, Woody, & O’Brien, 1993）。在針對接受美沙冬治療的個案研究中發現，比較使用美沙冬的前、後測發現能夠明顯減少使用鴉片的頻率（J C Ball & Ross, 1991; John C Ball, Lange, Myers, & Friedman, 1988; Gowing, Farrell, Bornemann, Sullivan, & Ali, 2006; Hartel & Schoenbaum, 1998; Haverkos, 1998; Hubbard, Craddock, Flynn, Anderson, & Etheridge, 1997; Lawrinson et al., 2008; H. C. Lee et al., 2010; Robert L. Hubbard J. Valley Rachal, Henrick J. Harwood, Elizabeth R. Cavanaugh, and Harold M. Ginzburg., 1989），或者與該族群對應比較未接受治療的，亦有同樣的結果（Caplehorn & Ross, 1995; Gowing et al., 2006; Metzger et al., 1993; Qian et al., 2008）。此外，MMT 減少鴉片使用者其共享針具的比例 40-60%，相同的結果被報告在橫斷性（Booth, Crowley, & Zhang, 1996; Caplehorn & Ross, 1995; Hubbard et al., 1997; Kwiatkowski & Booth, 2001; Qian et al., 2008）, 前瞻性（Avants et al., 1999; Gossop, Marsden, Stewart, & Treacy, 2002; Gottheil, Weinstein, Sterling, Lundy, & Serota, 1998）及回溯性研究中（Metzger et al., 1993; Thiede, Hagan, & Murrill, 2000）。或許更重要的是，從公共衛生的角度來說，研究所呈現的是參加美沙冬治療與低比率的愛滋盛行率和發病率之間具高度相關。. 24.

(34) 海洛因使用者，留置在參與美沙冬治療的期間，既使愛滋盛行率上升但仍然有較低的感染發生率（Blix & Grönbladh, 1991; Novick et al., 1990）。而利用前瞻性追蹤和回溯性的研究，也有相似的結果，新增愛滋感染發生率與美沙冬的參與（Hartel & Schoenbaum, 1998; Metzger et al., 1993; Wong et al., 2003）及留置在治療期間（Hartel & Schoenbaum, 1998; Moss et al., 1994; Serpelloni et al., 1994）具有相關。因此，從澳洲、歐洲、亞洲及美國所收集的資料顯示，除了少數例外之外，皆發現參與美沙冬治療與減少鴉片使用的頻率以及愛滋危險行為之間具有高度相關，甚至是愛滋的發生率、盛行率亦是如此。雖然，因為倫理的考量，未有進行隨機對照試驗，但上述研究已證明美沙冬的持續治療可以保護注射藥癮者以及大眾遭受愛滋的感染（Farrell, Gowing, Marsden, Ling, & Ali, 2005; Metzger, Navaline, & Woody, 1998; Sorensen & Copeland, 2000; Sullivan, Metzger, Fudala, & Fiellin, 2005）. 25.

(35) 第五節高效能抗反轉錄病毒療法與愛滋感染者相關研究高效能抗反轉錄病毒療法，俗稱為雞尾酒療法，主要是因為其需要多種藥物組的搭配以達到降低愛滋病毒病提升抵抗力，但，水能載舟亦能覆舟，良好的雞尾酒療法福順從性能夠提升感染者的健康狀況，但，不佳的順從性則可能加速病程以及產生抗藥性問題。. 一、國內高效能抗反轉錄病毒療法之介紹人類免疫缺乏病毒（Human Immunodeficiency virus，HIV-1）自發現後，美國便開始著手疫苗的研發，並期許能夠在 2 年內發展出其疫苗，以終止愛滋的傳播，但實際上卻是事與願違的。近年來許多研究漸漸解析出愛滋病毒的複製過程，而其中複製過程的特性，便是研發藥物或是在疫苗的時所著手的。高效能抗反轉錄病毒療法（highly active antiretroviral therapy, HAART）俗稱「雞尾酒療法」。國內自 1997 年 4 月起，提供 HAART 給愛滋感染患者服用，是組合至少三種抗愛滋病毒藥物，並有效控制愛滋病毒感染者的血漿病毒量（plasma viral load）、提高 CD4 淋巴球數，大幅降低病患發生愛滋病毒感染相關的伺機性感染、腫瘤與死亡的風險，以達到減少愛滋病毒傳播。但服用 HAART 並非是根絕愛滋病毒，而是將血液中的病毒量降低到現有儀器偵測極限以下；愛滋感染者的服藥時機，一般而言是透過其 CD4 淋巴球及病毒量來作為治療效果判斷，目前 26.

(36) 建議 CD4≦500 cells/ml就可以開始進行 HAART 治療，一旦開始接受 HAART 之治療就必須不間斷地使用，否則可能因為服藥順從性不佳或不一致，產生愛滋病毒抗藥性、加速病程等問題，進而使得治療變為棘手。不過使用 HAART 的時機亦須仰賴於醫師與患者之間的溝通來加以輔助。目前 HAART 藥物組合方式則是以兩種核酸反轉錄酶抑制劑（nucleoside reverse-transcriptase inhibitors；NRTI）為治療骨幹，再從非核苷酸反轉錄酶抑制劑（non-nucleoside reverse-transcriptase inhibitors；NNRTI）、蛋白酶抑制劑（protease inhibitors；PI）或其他具有新抗病毒機轉的藥物，例如：fusion inhibitor（enfuvirtide）、integrase inhibitor（raltegravir）和 CCR5 antogonist（maraviroc），挑選一種藥物，搭配治療骨幹，以構成抗愛滋病毒藥物組合（衛生福利部疾病管制署，2013b）。. 27.

(37) 二、高效能抗反轉錄病毒療法對於愛滋感染者之作用高效能抗反轉錄病毒療法（HAART）對愛滋感染者而言是目前所仰賴的治療方法，因為有效的使用 HAART 能夠減少愛滋感染者其病程加速、愛滋相關疾病發生，如發展成愛滋病（AIDS），甚至是可以避免死亡。因此，HAART 的誕生便徹底改變原有罹患愛滋的結果（Detels, Muñoz, McFarlane, & et al., 1998），並且降低了感染者的發病率與死亡率，在 1995-1997 年之間死亡率由 29.4%／人年下降至 8.8%／人年(Palella et al., 1998) (見圖 2-3)，並且 HAART 順從性高能夠提高感染者平均生存餘命近 30 年(Tony Szu-Hsien Lee, Cheng-Shi Shiu, Yung-Change Tuan, Wei-Hsin Wu, Chun-Wei Huang, Muh-Yong Yen, Chun-Hsiu Lin, n.d.)，因此遵守服藥順從性便是該療法的一大癥結所在；因為不理想的 HAART 順從性不僅會導致病情惡化，也導致愛滋病毒抗藥性的發展（D R Bangsberg, 2006; David R Bangsberg et al., 2000）。愛滋感染者 HAART 服用順從性不佳，將造成愛滋病毒的抗藥性產生，使得愛滋的治療更加複雜、困難。而藥癮愛滋感染者的危險行為，如共享針具、高風險性行為及加上不一致的 HAART 服藥順從性，亦也是影響愛滋病程加速的原因。此外，在未接受治療的鴉片類藥物成癮者，其持續性的針具注射行為與 HAART 順從性不佳之間具有高度相關（Sethi, Celentano, Gange, Moore, & Gallant, 2003）；換句話說，當從使用藥物轉變成不使用藥物的一個過程，便與 HAART 28.

(38) 高順從性是強烈相關的（Lucas, Cheever, Chaisson, & Moore, 2001; Lucas, Gebo, Chaisson, & Moore, 2002）。因此，HAART 的順從性便成為該治療有效與否的一個關鍵。. 圖 2-3 1994-1997 年死亡率與使用蛋白抑制劑之關係. 29. (Palella et al., 1998).

(39) 第六節高效能抗病毒療法和美沙冬療法與藥癮者相關研究使用 MMT 並結合 HAART 的使用對於藥癮愛滋感染者的影響是本研究所關心的問題。一項針對 234 位藥癮愛滋感染者的研究指出，MMT 的使用能夠改善 HHART 之治療效果。在進行 24 個月的追蹤觀察後發現，在初始已參加 MMT 組之 ART 使用比率達 69.7%，而未參加 MMT 組 ART 使用比率為 44.4%（p=0.001）（Wood et al., 2005）。此研究發現，參與 MMT 之愛滋藥癮注射者，能夠減少海洛因之使用，並能增加 HAART 之順從性。在針對 278 位同時感染愛滋及 C 型肝炎之注射藥癮者的世代研究中，檢驗參與 MMT 並伴隨使用 HAART 之服藥順從性對於 HIV 生理指標 CD4、病毒量之影響。結果顯示，在調整勝算比後 MMT 獨立相關於海洛因使用（AOR；95%CI）：0.24, 0.14-0.40）；同樣發現 MMT 正相關於 HAART 服藥順從性（AOR；95%CI）：0.24, 0.14-0.40）、病毒量（AOR； 95%CI）：1.34, 1.00-1.79）、CD4 數目（AOR；95%CI）：1.58, 1.26-1.99）（Palepu et al., 2006）。從上述可看出，MMT 及 HAART 對於藥癮愛滋感染者可能會造成的影響。. 30.

(40) 第七節小結整體來說，藥癮愛滋感染者的重要性不容小覷，具有潛在暴發性感染的可能；藥物濫用的使用情形雖然與早期相較有所下降，但是感染愛滋的危險管道是依然存在的；而 MMT 對於藥癮者已發揮成效並減少使用藥物及減少危險行為，HAART 對於愛滋感染者的影響亦是如此；但就目前所搜尋到的少數文獻提出 MMT 的使用能夠改善海洛因使用及增加 HAART 的順從性之相關研究稀少，亦即佐證依然不足。而針對藥癮愛滋感染者的目前美沙冬服藥方式來說，是否能夠在未來同時服用 HAART 以增加其順從性，是本研究要探討的問題。. 31.

(41) 第三章研究材料與方法第一節理論基礎本研究以「減害理論」為研究架構基礎，「減少傷害」一詞係指為了減少由於藥物濫用而造成負面的健康、社會和經濟影響而製定的政策、活動或者措施。而減少傷害並不一定要減少毒品的使用，不僅有益於毒品使用者本身，也有益於他們的家人及社會（International Harm ReductionAssociation, 2010）。完全禁止使用毒品是一件艱難的事，但藉由減少傷害可以預防一些無法彌補的損傷也是最優先考量的部份，並有助於藥癮者在家庭和社會功能的改善，但執行方法是需考量可行性、有效性、安全性並符合成本效益才有利於推動（李思賢，2008）。對於減少傷害的概念提出以下五點（李思賢，2008）：一、每個人都是獨立的個體，在他們的生命中值得去給予協助，並讓他們能擁有身心健康的權利，對於藥癮者減少傷害部份，可以藉由針具交換措施達到減少愛滋感染與 C 肝傳播的危險性。二、不將藥癮者視為「罪犯」，應以病人的角度去看待他們，因為目前沒有一個國家可以完全根絕使用毒品的事實，所以我們需以三級預防的層面加以介入，使得不產生新藥癮者，而已經成癮者的病患則給予相關衛教資訊，並提供各種治療方 32.

(42) 法。三、透過美沙冬替代療法取代海洛因對身心以及社會的傷害，再搭配改變行為的心理治療；讓藥癮者可以逐漸遠離非法藥物的危害，且海洛因所造成的成癮性與依賴性並非光靠藥物即可改善。四、如何讓藥癮者可以懂得減少傷害的概念，是需要政府由上而下加強宣導並提供相關資源，讓民眾與藥癮者可以瞭解整計畫實施的目的，並再由下而上的自發性參與或提倡，才能有效的推動各種減害計畫。五、以低門檻標準實施美沙冬替代療法，與傳統高價位的治療相比，將可讓更多的藥癮者參與整個治療，提供更多選擇與便利性。因此，透過減少傷害的作法，將能夠幫助藥物成癮者減少藥物所引起的痛苦，並透過人權的思維以幫助他們可以回歸正常的生活以及工作的權利；並強調減少傷害並非單單提供藥物，最終目標亦然是希望戒除藥物的使用，甚而減少因使用藥物而發生的愛滋危險行為。. 33.

(43) 第二節研究架構背景變項 1. 性別 2. 年齡 3. 縣市 4. 工作狀況 5. 教育程度 6. 婚姻狀況. 美沙冬治療順從性參與美沙冬治療天數 HIV／AIDS 發病進程 (事件). 藥物治療組別. HAART 服藥順從性參與 HAART 治療天數. 圖 3 -4 研究架構圖. 34.

(44) 第三節研究對象本研究之個案人數為 258 人，係針對 2007-2012 年，本國籍透過針具注射所致之愛滋感染者並且已發展出 AIDS，並排除以下如：追蹤期間已死亡、資料不全、參加美沙冬前已發展成 AIDS 之個案，並透過其 CD4 數值做為其 HIV／AIDS 事件之分組，篩選過程請見附錄一。第四節研究工具本研究為採用臺灣政府對於疾病之監測資料的次級資料分析，係針對 2007-2012 年衛生福利部之主要資料庫：「慢性傳染病追蹤管理-愛滋及漢生病子系統」並透過疾病管制署加以串檔所需資料庫：「法定傳染病監視通報系統」、「醫療機構替代治療作業管理系統」。擷取所有感染愛滋（HIV+）且其感染途徑歸類是透過針具注射（IDU）所致之愛滋個案，由衛生福利部疾病管制署在彙整相關所需變項後進行勾稽，將可辨識個人身分之資料加以去除，以保護個案隱私。第五節研究倫理考量本研究透過疾病管制署之次級資料庫進行分析並且在獲取資料前經過該單位去除個人可識別之資料，資料分析者無法辨識個案，對於研究對象而言不會造成任何的資料外洩問題，抑或是能夠連結到受試者。本研究在保護受試者倫理考量上，已將研究送交彰化師範大學研究倫理審查委員會進行審查，並獲得通過（通過號碼 NCUEREC-103-013）。 35.

(45) 第六節相關變項操作定義一、基本人口學變項： (一) 性別：依據串檔之變項定義為主，男性編碼為 1，女性編碼為 0。 (二) 年齡：本研究所指年齡，依照個案出生年月(格式為 yyyy/mm/dd)計算至 2012 年年底為止。 (三) 居住縣市：依據各個案通報感染時之列管縣市為主。因此若個案有搬遷的可能，便無法得知，並針對各縣市進行編碼。並依照縣市的直轄市(台北、新北、桃園、台中、台南、高雄)編碼為 1，非直轄市編碼為 0。 (四) 教育程度：依據通報時其個案教育程度分為國小、國中、高中、專科、大學、碩士，而我國之義務教育為九年，因此進行變項合併，分為完成義務教育(國中以上)編碼為 1、未完成義務教育(國中以下)編碼為 0。 (五) 婚姻狀態：為通報時婚姻狀態分為已婚、未婚、分居、離婚、鰥寡，而將變項合併為已婚(含分居、離婚、鰥寡) 編碼為 1、未婚編碼為 0。 (六) 工作狀況：為通報時職業類別分為農業、漁業、工業、商業、家管、服務業、家管、專門技術人員、運輸業、 36.

(46) 性工作者、其他、無業，則合併為有工作(含農業、漁業、工業、商業、家管、服務業、家管、專門技術人員、運輸業、性工作者)編碼為 1，無業編碼為 0 (七) HIV/AIDS 發病進程：自感染 HIV 至 AIDS 發病之天數。 (八) AIDS 發病事件：本研究將採用存活分析進行驗證順從性與治療天數之關係，對此本研究之事件為研究對象為以發病之 AIDS 患者，CD4 數值低者編碼為 1，高者則編碼為 0。二、治療組別相關變項 (一) 美沙冬組別：即 2007-2012 年之間是否曾參與美沙冬，在排除死亡以及參加美沙冬之前已發展出 AIDS 之個案後，分為參加美沙冬治療編碼為 1，未參加美沙冬治療編碼為 0。 (二) 雞尾酒療法組別：即 2007-2012 年之間是否曾參與雞尾酒療法，分為參加雞尾酒療法編碼為 1，未參加則編碼為 0。 (三) 美沙冬加雞尾酒治療組別：透過美沙冬與雞尾酒兩組別，分成兩者皆未參加編碼為 0，兩者皆參加編碼為 1，僅參加雞尾酒編碼為 2，僅參加美沙冬編碼為 3。 37.

(47) (四) 美沙冬／雞尾酒治療天數：計算方式為第一次參加日期至第一次中斷日期之間的總天數並減去部分未出席之天數。 (五) 美沙冬/雞尾酒療法服藥順從性服藥順從性：係指依據文獻定義，在一定時間內需達 90%之服藥天數(Feelemyer, Des Jarlais, Arasteh, & Uusküla, 2014)並轉換為百分比表示，比率越高表示順從性越佳；本研究針對美沙冬服藥順從性計算為：每月應出席 27 日以上，則為該月順從性佳編碼為 1，反之，則為不佳編碼為 0；雞尾酒療法順從性計算為：預計回診之日期與實際回診日期之差，若兩日期之間超過 3 日未回診，則為順從性不佳編碼為 0，反之，則順從性佳，編碼為 1。. 38.

(48) 第七節研究資料處理本研究採用 IBM SPSS Statistics version 22 進行研究分析，主要分析項目如下：一、敘述性分析針對性別、居住縣市、工作狀況、婚姻狀況、各組別人數，以類別次數描述之並將各組別與 AIDS 病程進行交叉表；年齡則計算平均值、標準差。二、相關分析背景變項、不同治療組別與 AIDS 狀態進行卡方(chi-square)比較；年齡則採用獨立樣本 t-test；而美沙冬參與天數、美沙冬服藥順從性、雞尾酒療法參與天數、雞尾酒療法服藥順從性是利用存活分析 Cox 比例危險模型(Cox Proportional Hazard Regression Model)進行相關分析。. 39.

(49) 第四章研究結果本章依據研究目的，進行資料分析，共分成節，第一節為研究對象的現況分析，如社會人口學資料以及藥物治療相關變項，第二節為針對藥物治療組別與 AIDS 發病之關係，第三節為針對美沙冬服藥天數與 HAART 服藥順從性之相關存活分析。. 第一節背景變項與藥物治療相關變項現況本研究分析之個案總數為 258 位(個案篩選詳見附錄一)，係經由針具注射感染愛滋之藥癮者，其社會人口學變項包含年齡、性別、居住縣市、教育程度、婚姻狀態、工作狀態。如表 4-1 所示：. 一、社會人口學變項表 4-2 藥癮愛滋感染者之人口學變項結果變項名稱年齡性別. Mean±SD. N (%) 258(100%). 43.24±9.033. 258(100%). 男性女性. 222(86%) 36(14%). 居住縣市非直轄市直轄市. 108(41.9%) 150(58.1%). 未完成義務教育完成義務教育. 44(17.1%) 214(82.9%). 未婚已婚. 119(46.1%) 139(53.9%). 教育程度. 婚姻狀態. 40.

(50) 工作狀態無業有工作. 182(70.5%) 76(29.5%). 未發病發展成 AIDS. 117(45.3%) 141(54.7%). HIV/AIDS 事件. 本研究之個案總數為 258 人，其平均年齡為 43.24 歲，男性個案計有 222 位(86%)，在縣市的分布上，直轄市所佔的比例較高為 58.1%(150 人)，教育程度方面，8 成以上的個案完成義務教育(82.9%)共 214 人，婚姻狀態則是已婚人數較高佔 53.9%(139 人)，而工作狀態上，以無業人數為居多，比例達 70.5%(182 人)，而最後 AIDS 發病狀況有 54.7%(141 人)發展為 AIDS。. 41.

(51) 二、藥物治療變項針對個案進入的藥物治療組別進行現況分析，包含美沙冬組別人數、雞尾酒療法組別人數、美沙冬治療天數、美沙冬服藥順從性、雞尾酒療法服藥天數、雞尾酒療法服用順從性，經分析後，如表 4-2 所示：表 4-3 藥物治療組別相關變項變項名稱. Mean±SD. N (%) 258(100%). 美沙冬治療組別未參加美沙冬治療有參加美沙冬治療. 139(53.9%) 119(46.1%). 未參加雞尾酒療法有參加雞尾酒療法. 75(29.1%) 183(70.9%). 兩者皆未參加兩者皆參加. 47(18.2%). 雞尾酒療法組別. 美沙冬加雞尾酒治療組別 91(35.3%) 92(35.7%) 28(10.9%). 僅參加雞尾酒療法僅參加美沙冬療法參與美沙冬治療天數／天. 145.36±345.34. 每月美沙冬服藥順從性／% 雞尾酒療法參加天數／天. 19.38±32.06 301.74±596.80. 每月雞尾酒療法服藥順從性／%. 55.59±40.78. 139(53.9%) 183(70.9%). 美沙冬治療組別中約有一半的個案，共 139 人(53.9%)參與美沙冬，在參與雞尾酒療法方面，有 7 成個案參與(70.9%)共 183 人，配合兩種治療的人數來看，僅參加雞尾酒療法的個案比例高一點佔 35.7%(92 人)，其次則為兩者皆參加則為 35.3%(81 人)，僅參加美沙冬治療的比例最少佔 10.9(28 人)；美沙冬治療天數平均 145.36 天，其服藥順從性百分比平均 19.38%，參與雞尾酒療法平均天數為 301.74 天，服藥順從性則為 55.59%。 42.

(52) 第二節背景變項與 HIV／AIDS 事件差異分析比較不同背景變項(性別、居住縣市、完成義務教育、婚姻狀態、工作狀況)對於 HIV／AIDS 事件(有發病、無發病)的差異，針對類別尺度進行卡方檢定(Chi-square)後，如表 4-3 顯示：. 表 4-4 背景變項與 HIV／AIDS 事件之差異分析 HIV／AIDS事件. 變項. 組別女性. 性別男性非直轄市. 居住區域. 教育程度. 直轄市未完成義務教育完成義務教育未婚. 婚姻狀態. 工作狀況. 已婚. 無業有工作. 未發病. 發展成AIDS. N. 18. 99. %. 15.4. 84.6. N. 18. 123. %. 12.8. 87.2. N. 50. 58. %. 42.7. 41.1. N. 67. 83. %. 57.3. 58.9. N. 19. 25. %. 16.2. 17.7. N. 98. 116. %. 83.8. 82.3. N. 63. 56. %. 53.8. 39.7. N. 54. 85. %. 46.2. 60.3. N. 84. 98. %. 71.8. 69.5. N. 33. 43. %. 28.2. 30.5. 註：*P<.05. 43. 𝑥2. .365. .067. .101. 5.137*. .162.

(53) 在背景變項上性別、居住區域、教育程度、工作狀態上均無顯著差異，僅有婚姻狀態(𝑥 2 (1, 𝑁 = 258) = 5.137, 𝑝 < .05)有顯著差異，未婚狀態的未發病人數較高，而已婚狀態則是發病組較高。年齡部分採用獨立樣本 t-test 進行 HIV／AIDS 事件與年齡是否有所差異，見表 4-4：. 表 4-5 年齡與 HIV／AIDS 事件之差異 HIV／AIDS 事件未發病. 發展成 AIDS. 43.59±8.38. 42.95±9.56. 年齡. t. p-value. .569. 0.570. 如上表所示，未發病者平均年齡為 43.59 歲，發病組平均年齡為 42.95 歲，經由 t-test 顯示兩組的年齡在統計上無顯著差異。最後，針對上述進行二元邏輯迴歸分析，以瞭解背景變項與 HIV／AIDS 事件是否有相關如表 4-5 所示：. 表 4-6 背景變項與 HIV／AIDS 事件之相關 95% EXP(B) C.I. 年齡性別居住區域教育程度職業狀況婚姻狀況. B. S.E.. Wald. p-value. Exp(B). 下限. 上限. -.001 .026 -.048 .089 -.167 -.571. .015 .380 .259 .344 .281 .274. .008 .005 .035 .067 .351 4.336. .931 .944 .852 .796 .553 .037*. .999 1.027 .953 1.093 .847 .565. .970 .488 .573 .557 .488 .330. 1.028 2.161 1.584 2.146 1.469 .967. 註：*p<.05 44.

(54) 結果顯示，在控制年齡、性別、居住區域、教育程度、職業狀況後，背景變項中婚姻狀態具有顯著差異(𝑝<.05)，已婚組相較於未婚組有0.57 倍(95% CI：0.330-0.967)的機會發展出HIV／AIDS。. 第三節治療組別與 HIV／AIDS 事件差異分析比較參與不同治療組別(兩者皆未參加、兩者皆參加、僅參加雞尾酒、僅參加美沙冬)與 HIV／AIDS 事件(有無發展成 AIDS)，經卡方檢定 (Chi-square)後，如表 4-6 所示：. 表 4-7 參與不同治療組別與 HIV／AIDS 事件差異美沙冬療法加雞尾酒療法組別變項. HIV／ AIDS事件. 兩者皆未參加. 兩者皆參加. 僅參加雞尾酒. 僅參加美沙冬. N. 24. 69. 3. 21. %. 20.5. 59. 2.6. 17.9. N. 23. 22. 89. 7. %. 16.3. 15.6. 63.1. 5.0. 組別未發病發展成AIDS. 𝑥2. 110.41***. 註：**p<.01 ***p<.001. 依據上表顯示，參與不同藥物治療組別(𝑥 2 (3, 𝑁 = 258) = 110.41, 𝑝 < .001)達到顯著性差異，即表示個案的藥物治療組別在HIV／ AIDS事件上有顯著差異。由各百分比顯示出，發病組的感染者其多數僅參加雞尾酒療法，明顯高於其他組別，未發病組則是以兩者皆參加為最多。. 45.

(55) 第四節存活分析一、治療組別與服藥順從性之存活分析為瞭解參與不同治療組別對於服藥順從性之差異並且是否有相關，採用 Cox 比例危險模型進行分析，自變項為 HIV／AIDS 進程天數，依變項為婚姻狀態、治療組別、美沙冬服藥順從性、雞尾酒服藥順從性，事件為 AIDS 狀態，其結果如表 4-7：. 表 4-8 治療組別與 HIV／AIDS 進程天數之相關 N=258 (100%). 95.0% Exp(B) C.I. B. SE. Wald. 婚姻狀態皆未參加. -.186. .181. 1.053 42.896. 兩者皆參加僅參加雞尾酒僅參加美沙冬美沙冬順從性雞尾酒順從性. 1.891 .186 2.388 .004 .000. .487 .560 .585 .005 .005. 15.050 .110 16.685 .726 .000. p-value Exp(B) .305 .000. .831. .000*** 6.625 .740 1.204 .000*** 10.892 .394 1.004 .994 1.000. 下限. 上限. .583. 1.184. 2.549 .402 3.463 .994 .991. 17.221 3.608 34.257 1.015 1.009. 註：***p<.001. 結果顯示，治療組別中與HIV／AIDS進程天數之間相關達到顯著，分別為兩者皆參加(B=1.891)、僅參加美沙冬(B=2.388)皆為顯著，且為正相關，顯示出愛滋感染病程天數越長，個案越有機會進入上述組別中，同樣地表示愛滋感染病程每增加一天，研究對象分別增加189.1%進入兩者皆參加的組別以及增加238.8%進入僅參加美沙冬組。. 46.

(56) 二、服藥順從性與服藥天數之存活分析本研究之目的欲瞭解美沙冬服藥天數與雞尾酒療法服藥順從性之間是否具有相關，因此採用 Cox 比例危險模型進行分析，自變數為美沙冬參與天數，共變數分別為婚姻狀態、美沙冬服藥順從性、雞尾酒療法參與天數、雞尾酒療法順從性，其結果顯示如表 4-8：表 4-9 美沙冬服藥天數與雞尾酒療法服藥順從性之相關分析 95.0% Exp(B) C.I. B 婚姻狀態美沙冬順從性雞尾酒療法參與天數雞尾酒療法順從性註：*p<.05. -.187 -.033 .000 .006. SE .180 .005 .000 .002. Wald. p-value Exp(B). 1.089 .297 37.096 .000*** .576 .448 6.022 .014*. .829 .967 1.000 1.006. 下限 .583 .957 1.000 1.001. 上限 1.179 .978 1.000 1.010. ***p<.001. 結果顯示，美沙冬參與天數與雞尾酒療法服藥順從性之間具有正相關(B=.005)，另外美沙冬參與天數與美沙冬服藥順從性之間則是負相關 (B=-.033)；表示伴隨著美沙冬參與天數越長，則雞尾酒療法服藥順從性就越高，美沙冬服藥順從性則會變低，且美沙冬服藥天數每增加一天，研究對象之雞尾酒療法服藥順從性增加 0.6%，美沙冬服藥順從性則減少 3.3%。. 47.

(57) 第五章結果討論本研究之目的是欲探討 2007-2012 年之間，經由針具注射之愛滋感染者其服藥現況，以及服藥順從性與參與天數之間的關係，根據研究結果整理如下，並分為二節，第一節為不同藥物組別與 HIV／AIDS 發病進程之關係，第二節為美沙冬服藥天數與雞尾酒療法順從性之相關。. 第一節不同藥物組別與 HIV／AIDS 發病進程之相關性首先，參與不同藥物組別與 HIV／AIDS 事件具有統計上的顯著差異，其中，有發病組在僅參加雞尾酒的比例較高，而在未發病組別則是兩者皆參加的組別比例較高，僅參與美沙冬方面雖並未高於兩者皆未參加。但僅參加雞尾酒療法人數則是最少，顯現出不論是兩者皆參加或是僅參加美沙冬似乎能夠有保留較多的感染者是處於未發病的狀態。因此以透過長期資料的存活分析來看，發現隨著研究對象感染愛滋天數越長，有相當高的機會參加美沙冬治療，或是同時參加美沙冬及雞尾酒療法。有可能的解釋是，研究對象皆為針具注射所遭受感染，因此相對於近期的感染問題，藥癮方面是長期存在的，因此有較高的意願參與美沙冬來緩解藥物成癮問題，此外若是因司法審判為緩起訴必定會參加美沙冬治療以符合緩起訴的需要因而同樣有較高的可能接受美沙冬治療，其二，藥癮愛滋感染者在初期遭受感染愛滋時，並未有立即性的症狀抑或. 48.

(58) 是症狀不嚴重，相較於一直以來的所遭受的藥癮的痛苦很有可能忽略愛滋感染後的症狀，甚至有可能將愛滋感染的症狀當作是藥物渴求的情形，而未能重視；而雞尾酒療法則是依照個人狀況並非每個人會立即開始參與雞尾酒療法甚至是個案不願意開始，等到愛滋病情加重或是已經發展出 AIDS 後有明顯的生理症狀時才願意接受治療。. 第二節美沙冬服藥天數與雞尾酒療法順從性之相關性隨著研究對象感染愛滋天數增加，有相當高的機會參加美沙冬，甚至是兩種治療皆參加，因此在長期接受美沙冬治療後，考慮的議題已由是否接受治療轉為能否按時服藥，因此藥物的順從性便極為重要，以長時間的追蹤資料來看，美沙冬的服藥天數能夠提高雞尾酒療法的服藥順從性比率，但卻也減少美沙冬服藥順從性的比率。當藥癮愛滋感染者在長期接受美沙冬時，更為容易接觸到醫療機構並且獲得可能的醫療幫助，增加就醫可近性，甚至是願意參與愛滋相關治療，使得個案更能夠掌握自己的病況，增加就醫參與機會，進而提高了雞尾酒療法的服藥從性 (Reddon et al., 2014; Uhlmann et al., 2010)；另一種解釋則是，在長期參與美沙冬後藥癮問題獲得改善，美沙冬的定期服用能夠減少使用的海洛因的可能(Wong et al., 2003)使得藥癮產生的不適感減少，更願意面對因為感染愛滋所引起的健康問題而提高雞尾酒療法的順從性。但就美沙冬方面來說，當研究對象藉由美沙冬減少了對藥物的渴求症狀，因此不適的症 49.

(59) 狀減少，甚而認為自身已有相當的能力能夠克服未來發生藥物渴求症狀，可能選擇將美沙冬減量或是覺得不需要美沙冬而不願前往醫療機構所服藥，導致美沙冬服藥順從性不佳。. 50.

(60) 第六章結論與建議本章共分為三節，第一節為結論，第二節為研究建議，第三節為研究限制。第一節結論在各醫療院所及政府機關的努力下，我國藥癮愛滋感染者每年新增感染者人數有所減少，但仍不可輕忽其相關感染途徑之重要性。在感染愛滋及原本藥物成癮的問題下，藥癮者所需關注的議題已非單一面向，且在事實上，藥癮本身也是需要同時考量生理及心理的成癮的多面向，如今要再加上愛滋感染的嚴重議題。當藥癮者願意開始服藥時，便是踏出邁向減少傷害的重要一步，但是否能夠有良好的服藥順從性，此時便是我們所關注的，因此透過本研究分析衛生福利部疾病管制署之次級資料後發現，藥癮愛滋感染者增加美沙冬參與天數與 HAART 服藥順從性之間具有正面關係。每當藥癮者長期參與美沙冬，HAART 的服藥順從性比率變為增加，顯現出透過美沙冬的長期參與能夠同時增加雞尾酒療法的穩定，藉以此能夠幫助藥癮愛滋感染者的藥物參與並減少可能的就醫阻礙。. 51.

(61) 第二節研究建議針對本研究結果提出以下建議：一、增加醫療院所相關衛教措施本研究發現參與不同藥物治療組別與感染 HIV／AIDS 之天數相關，可能因為個案不願意面對愛滋感染的真相，或是對於愛滋的不了解甚至是不願意開始，因此建議當藥癮愛滋感染者前來求診時，對於愛滋可能產生的問題必須加以釐清以及讓藥癮者知道可能產生的症狀，減少可能的疑慮，並同時鼓勵感染者能夠開始服藥以增加身體免疫力。. 二、提供誘因增強服藥意願本研究發現，參與美沙冬時間越長，越能夠增加雞尾酒療法服藥順從性，但卻減少美沙冬服藥順從性，可能是因為減少的就醫障礙以及服用美沙冬帶來的益處減少身體不適感，但對於美沙冬的作用卻不甚了解；建議醫師以及相關人員，能夠增加誘因抑或是給予對象正向鼓勵增強服藥順從性，而鼓勵必須是有所變化並非一成不變，並且當個案參加一段時間後，服藥狀況有所改變時必須提醒個案服用美沙冬的計畫，此外，盡量減化就醫的程序甚而能夠同時獲得愛滋以及藥癮的相關問題協助，甚至是能夠在固定地點能夠同時服用兩者藥物。. 52.

(62) 第三節研究限制本研究採用雖採用全國性愛滋感染者資料，但僅針對經由藥癮愛滋感染者做調查研究，因此對於推估至其他愛滋易感族群之代表性，有其困難也不適合。同樣地，因部分縣市並未收錄到研究對象，因此要外推至各縣市也有其困難度。藥癮愛滋感染者具有精神疾病共病的可能，惟本研究並未有相關變項能進行分析，是否會影響本研究結果難以界定。. 53.

(63) 參考文獻《中文文獻》李思賢（2008）。減少傷害緣起與思維：以美沙冬療法做為防制愛滋感染、減少犯罪與海洛因戒治之策略。刑事政策與犯罪研究論文集， 11，頁 89-109。林式穀（2004）。海洛因的健康影響。臺北市：國家衛生研究院。梁昭華、林慧姿、柯靜芬、李永盛、楊世仰、林頂（2007）。台灣東部 HIV 感染者及 AIDS 發病者流行病學分析。疫情報導， 23（10），頁 561-574。黃彥芳、黃逸芯、潘力誠、謝雅汶、林重賢、王素華等人（2005）。台灣 2003 年底 15-49 歲愛滋病毒感染估計盛行率[An Estimated Prevalence Rate of Adult (15-49) HIV Infection in Taiwan till Year 2003]。臺灣醫學， 9（6），頁 713-721。楊士隆、戴伸峰、曾淑萍（2011）。台灣成人受刑人入獄前非法藥物使用之盛行率調查[National Survey of High Risk Groups Illegal Drug Using Prevalence among Adult Inmates In Taiwan]。犯罪學期刊， 14（2），頁 99-137。葛應欽（1988）。台灣南部地區之人類免疫缺乏病毒感染血清流行病學監測報告。疫情報導， 4。葛應欽（1992）。台灣人類免疫缺乏病毒（HIV）感染率及發生率初步估計。疫情報導， 8。葛應欽、潘碧珍、余幸司、林貴香、王致皓、蔡米山等人（1988）。 Epidemiological Surveillance of Human Immunodeficiency Virus Infection in Southern Taiwan[以流行病學監測人類免疫缺乏病毒感染與後天免疫缺乏症候群]。The Kaohsiung Journal of Medical Sciences， 4（12），頁 667-676。衛生福利部食品藥物管理署（2013）。 102 年 8 月藥物用案件暨檢驗統計資料。取自 https://consumer.fda.gov.tw/Pages/List.aspx?nodeID=606 衛生福利部疾病管制署（2013a）。 1984-2012 年台灣地區本國籍感染人類免疫缺乏病毒者依危險因子統計表。取自 http://www.cdc.gov.tw/professional/info.aspx?treeid=3f2310b85436188d&nowtreei d=2285b9745a0a3cbb&tid=5250BA9AD485D6C3 衛生福利部疾病管制署（2013b）。愛滋病檢驗及治療指引（第四版）。臺北市：疾病管制署。衛生福利部疾病管制署（2015）。 104 年 1 月 HIV/AIDS 統計月報表。取自 http://www.cdc.gov.tw/professional/downloadfile.aspx?fid=A02E0B8E1280FD93 衛生福利部疾病管制署（2014）。愛滋病防治工作手冊（第三版）。臺北市：衛生福利部疾病管制署。. 54.