「藥事人員跨機構支援意向之調查研究」
林義龍 林妍如* 台中市英才耳鼻喉科診所 中國醫藥大學中醫學系 中國醫藥大學醫務管理學系*前言
醫事人員的報備支援制度，主要係因應機構間(跨機構)人力支援，通常係屬緊急情形（醫療機構設置 標準第26 條參照），而這樣的人力支援必須經事先報准，並以機構間支援為原則，如有例外，得報備 由非機構的人力來支援。台灣有關各類醫事人員支援報備法規及罰則方面，目前在醫事人員所屬法規中 明載，如醫師、醫事檢驗師、物理治療師、職能治療師等共10 種，詳如表一所示。然以目前法規觀之，醫 事人員報備支援制度中並無藥事人員報備支援的法規存在。 大多數小型醫療機構和藥局的登錄執業藥事人員常只編制一名，只要有提供藥事服務的時段，藥 事人員依法就必須在場執行業務。然當醫療機構僅擁有單一名藥事人員，且當該名藥事人員因故請假時 便可能造成該醫療機構無法執行既有的醫療相關藥事服務。雖說小型醫療機構在藥事人員請假時，亦有 其他方法可因應藥事服務需求，例如釋出處方箋；然在不改變小型醫療機構既有醫療相關藥事服務提 供的架構下，是否進行「跨機構」藥事人員報備支援制度亦有其可行之處，以提供小型醫療機構負責人 在人力管理上另一可討論的空間，係為本研究目的。 在民國96 年間台南市醫師公會曾經向台南市衛生局、衛生署以及醫師公會全聯會建議修法讓藥事 人員可以報備支援(1)，但是因藥師公會的反對，堅持藥師法第十一條一處執業之規定，以致於修法建議 未果。對於藥事人員執行藥事服務處所的定義，至今仍多有討論的空間，舉例來說，衛生署藥政處針對 的藥事人員到護理之家、安養機構提供藥事服務事由，函釋表示並不違反一處執業之規定（註一）；然 對偏遠地區巡迴醫療時，因主管機關無法律依據而無法報准受理藥事人員的藥事服務提供(註二)。研究目的
醫事人員跨機構報備支援制度，以台灣目前法規觀之，並無藥事人員的適用情境。在考量藥事人員工 作權保障與工作平等原則，以及了解藥事人員對藥界建立藥事人員跨機構支援制度的看法，故 本文透 過大規模的調查，來了解職場中的各類藥事人員對於藥事人員跨機構支援制度的看法。本調查結果可提 出建議供藥界、國家衛生主管機關，以及立法院在訂定藥事人員跨機構報備支援制度之參考。研究方法
有關藥事人員跨機構支援制度，至今仍未受到廣泛地討論與注意。在 2009 年 5 月底至 12 月底，藉由 研究問卷調查之掛題方式（註三），至藥事人員的繼續教育會場，以自填、無記名來進行藥事人員對跨 機構支援制度看法的調查。為避免藥事人員因參與ㄧ處以上繼續教育課程而重覆進行問卷填答，研究團 隊於各教育會場進行問卷發放時，親自提醒與會者勿重覆填答問卷。 針對藥事人員對跨機構支援制度的看法，詢問題項內容為：「您是否贊成跨機構藥事人員支援制度 即某一醫療機構藥事人員請假，另一人可以協助代班。」該題項之選項包括「贊成」、「不贊成」，以及「其 他意見」；且在本題項後亦提供藥事人員自由表達意見之書寫空間。資料以描述性統計與交叉統計分析 進行呈現。研究結果
在問卷調查所回收藥事人員問卷，扣除無填答其現階段執業機構類型，以及對藥事人員跨機構支援 制度題項無表示意見者(遺漏值)，共計 2,367 份有效問卷。其中，男性約佔 45%。受訪藥事人員平均年齡 43 歲，平均藥事執業年資為 15 年。其中醫院藥事人員佔 36%、診所藥事人員佔 31%、社區藥局佔 27%， 其他執業機構亦包括衛政、產業界、長期照護機構等執業藥事人員亦佔6%；與台灣藥事人員機構執業母 群體相比，本研究醫院藥事人員受訪比例較高，診所藥事人員受訪比例較低。在受訪藥事人員的工作地 理分布(以健保行政區域劃分)方面，分別為台北區域佔 21%，北區域佔 4%，中區域佔 40%，南區域佔12%，高屏區域佔 12%，以及東區佔 10%；與台灣藥事人員工作地理分布母群體相比，本研究中區域 及東區域受訪藥事人員人數較高。 受訪藥事人員對跨機構支援的態度意向方面(如表二所示)，66%受訪藥事人員表示贊同跨機構藥事 人員支援制度，即某一醫療機構藥事人員請假，另一人可以協助代班；而有31%受訪者表示不贊同； 另亦有3%受訪者有其他意見。依據受訪藥事人員之各類型執業場所分析發現，皆有半數(50%)以上藥事 人員贊成藥事人員支援制度，且以其他機構(包括衛政、產業界、長期照護機構等)達八成左右，其次是診 所與社區藥局藥事人員贊成者達七成多，而受訪醫院藥事人員約半數贊成(51%)藥事人員支援制度。
討論
本研究以大規模問卷調查方式，來了解藥事人員對自身所處執業環境下，對於跨機構支援制度所 抱持的態度。研究結果發現，有六成左右受訪藥事人員表示贊同跨機構藥事人員支援，亦有三成受訪藥 事人員表示不贊同。而現階段各執業場所受訪藥事人員中，包括醫院、診所與社區藥局，皆有過半數 (50%)受訪藥事人員表示贊同藥事人員跨機構支援制度。 雖然多數藥事人員對跨機構支援制度有較為樂觀的看法，然該些受訪藥事人員亦在本研究調查中 的開放式意見欄中，指出實施藥事人員跨機構支援制度時的挑戰。作者從相關學理歸類進行以下論述與 建議，包括建立跨機構之安全調劑環境、健全跨機構藥事人力調派與協調，以及防止支援制度下衍生之 人員雇用弊端等等。 1. 建立跨機構之安全調劑環境 近年來，在強調創造病人安全醫療環境的主題中，用藥錯誤(medication error)防治為其中重要一環， 而藥物調劑作業(dispensing)在提升用藥安全亦扮演重要的角色。根據國外調查調劑疏失案例發現，造成 調劑錯誤(dispensing errors)因素包括藥品本身（製造）品質問題、調劑前無法看出處方錯誤並提出修正 （包括藥物劑量錯誤、藥物數量錯誤）、處方謄寫錯誤(包括處方書寫不清楚以至抄寫錯誤或輸入錯誤等 等)、高工作量、缺乏經驗、藥名相似/劑型多元以及包裝相似，以及沒有提供病患正確用藥諮詢而導致病 患後續產生用藥錯誤情形產生（例如錯誤服藥時間、顆數或服用途徑等等）(2, 3)。若實施藥事人員跨機構 支援制度時，在上述所指出的可能調劑作業疏失因素中，會因為支援的藥事人員可能不熟悉所支援機 構的藥事作業流程下，更加重其調劑疏失的可能性。舉例來說，每家醫療或藥事機構的習慣用藥/藥品可 能有所差異，包括醫師用藥習慣與用藥品項（如多元廠商及多元商品名）、醫師習慣書寫方式與字跡辨 識、藥事人員或藥局的藥物擺放位置，甚至對於較大型的機構，亦可能有藥品流程管理議題。再者，原 機構藥事人員與既有服務客群亦可能存在用藥諮詢內容隱私性問題。 因此，在實施藥事人員跨機構支援制度前提下，應該要求藥事人員必須要熟悉所支援機構之藥品 (物)作業方式，包括以同性質的工作內容作為互相支援前提，例如同體系機構（醫療機構或社區藥局） 間相互支援、醫院支援醫院、診所支援診所、西藥支援西藥調劑、中藥支援中藥調劑等等，如此可同時考 量相互支援藥事人員的專業能力，以及對於欲代理的工作環境有所了解。另外，藥事人員支援制度亦可 以採用建教合作模式，或是建立長期合作關係，例如藥界領域可依地域別/社區別、專業別或機構屬性， 來組成特定藥事人員合作網絡/社群/團隊，以降低藥事人員支援其他機構時，可能因對代理的工作場所 不熟悉所產生的相關醫藥安全問題。再者，持續進行跨機構藥事人員教育訓練或處所執業流程標準化亦 為增加藥事人員互動支援之可行方法。 2. 健全跨機構藥事人力調派與協調 適當休假制度設計與彈性人力調度，係為機構人力資源管理重要的一環，尤其當員工，如藥事人 員有事假、病假、喪假或休閒假期的需求。在本研究問卷調查結果中，受訪醫院、診所或社區藥局的藥事 人員，皆有超過半數（50%以上）藥事人員贊成藥事人員跨機構支援制度；而又以診所(77%)及社區藥 局(72%)贊成人數最多，醫院藥事人員贊成數較低(51%)，此可能係因為醫院機構化與規模較大，通常醫院內會有較多名藥事人員可以進行機構內分工與輪休等，因此可能對跨機構間藥事人員支援需求度 或贊同度較為不高。 從人力資源管理員工福利角度觀之，工作職務代理有其學理上的優點，包括協助員工兼顧工作-家 庭生活均衡，以及符合個人健康與社交需要(４)。本研究亦有受訪藥事人員指出，若是原機構藥事人員出 國(休假)，或有病痛、生產時，當部份機構只有一名藥事人員執業時，則可以進行藥事人員支援。然藥事 人員支援制度仍應該要有支援工作時數的限制，以免造成一人身兼二份工作，而造成藥事人員工作過量 過勞或注意力無法集中等狀況，除造成支援藥事人員自身健康危害之外，亦可能對藥事調劑作業安全 造成危害(2)。 未來若執行藥事人員跨機構支援制度時，各縣市藥師/藥劑師公會亦可以成立專案小組進行協助， 統籌了解各縣市藥事人力的供需，以調節分派具資格藥事人員，並且可協助未執業藥事人員，或是已 退休藥事人員進行就業或協助，來增加藥事人員的就業需求。另外，公會或國家衛生主管機關亦可建立 線上即時執業登錄系統，可以即時真實記錄特定藥事人員的執業時間與執業地點，作為支援指派或協 調之用，此亦為可行之處。 3. 防止支援制度下衍生之人員雇用弊端 一國家制度的實施，執行者可能會在執行中方便行事，或是在資訊不對等的情況下而產生人員雇 用弊端。若要執行藥事人員跨機構支援制度，則必須要強調ㄧ處執業，比照醫師執業標準，亦不須變動 執業執照。此方式可避免造成藥事人員過度兼差，造成藥事人員供需失衡，而影響藥事人員市場薪資水 準與機構福利。另外，亦要慎防機構經營者，如連鎖店商對藥事人員不合理之高工作量，以及避免業務 代理人(具有藥師執照者)可能會淪為醫師的指派人員，因而影響藥事人員的工作權利，亦或間接或直接 影響了藥事人員的專業與薪資福利。當然，國家衛生主管機關更需要搭配查核制度，於藥事人員支援前 先行核備，並釐清支援者(代班者)的責任歸屬，並避免人頭代班，或變相產生租牌或非藥事人員代班問 題等等，方能建立好的藥事人員專業形象及社會觀感。並且須強化 醫療機構(醫師)聘僱藥師(生)之勞資 雙方誠信對待原則。
結論
如何兼顧藥事人員的工作生活品質、病患藥事專業服務，以及就業保障，是建立藥事人員跨機構支 援制度的立意。本研究以大規模問卷調查方式，以初探性的題項了解目前台灣執業藥事人員對跨機構支 援制度的看法，並提供其意見交流的機會，亦可作為未來針對藥事人員報備支援制度建立之參考。本研 究結果的呈現並不在於以「多數決」的意見表達方式來提出訴求；而是在於提供藥事人員對自身工作權 利提出看法，並提供對此議題對話的平台，希望可以提供國家衛生主管機關及藥界在訂定相關法規時 的參考依據(註四)。 在考量未來建立藥事人員跨機構報備支援制度，本研究建議必須要考量其可能潛在的劣勢，妥善建 立跨機構之安全調劑環境、健全跨機構藥事人力調派與協調，以及防止支援制度下衍生之人員雇用弊端 同時，該制度的建立，亦應同時確保藥事人員工作權利、專業與薪資福利，以及工作平等原則。在藉由 多元的考量下，期望未來建立一兼顧病患(消費者)、藥、醫三贏之藥事人員報備支援制度，並建議修正藥 師法第十一條為「藥師經登記領照執業者，其執業處所應以一處為限。但機構間之支援或經事先報准者 不在此限。」[註解]
註一：醫師法第八條之二規定，醫師執業必須在經核准登記之醫療機構為之，至他處執業除了急救、 會診、支援、出診或事先報准外，不得為之。是故醫師至他處執業有法源依據。然藥師法第十一條明定藥師執業以一處為限，又無例外之但書，亦即藥師離開登記執業處所執業，即屬違法 之行為。然藥政處針對藥事人員至護理之家、安養機構提供藥事服務諮詢事宜，指出並未涉及 支援制度，無違一處執業之規定(衛生署 92 年 7 月 15 日衛署藥字第 09200400468 號函，衛生署 95 年 9 月 20 日衛署藥字第 0950038114 號函釋)。實顯有差別待遇禁止之原則。 註二：依藥師法第11 條一處執業之規定，並無報備支援之但書，故不受理藥師支援之案件(含巡迴醫 療)，送件者逕予退件處理。附記：巡迴醫療目前為醫師自行調劑，但若該地點非署公告之無 藥事人員地區，則該調劑行為實已違反法律規定。(台中市政府衛生局醫事管理科 2012.08.20 釋疑) 註三：此係為林妍如教授研究團隊於民國98 年 5 月 24 日至 12 月 31 日止，所進行台灣醫療人員工作生 活品質及生活健康問卷調查時，接受台中市醫事法學會委託，進行藥事人員類組問卷調查所 增掛之題項。該問卷調查係至全台縣市的藥事人員持續教育會場，邀請自願接受問卷調查並自 行填寫問卷的藥事人員，此為便利取樣。本文所使用的題項資料(即藥事人員跨機構支援意向 調查)，僅提供本文研究議題進行分析探討與發表，不做為其他研究或議題使用，亦無在其他 刊物發表。 註四：本研究為便利取樣，以目前台灣進行藥事人員調查研究中，此受訪人數確為其本研究優勢。然以 全台灣2009 年底藥事人員(本研究進行時間為 2009 年)母群體相比，本研究樣本在醫院藥事人 員受訪比例較高，診所藥事人員受訪比例較低；且中區域及東區域受訪藥事人員人數亦較高。 然因為本研究對該議題的探討非以進行多數決概念討論，而是希望以初探性的題項了解目前 台 灣執業藥事人員對跨機構支援制度的看法，並提供其意見交流的機會，因此希望讀者亦可以 從 受訪藥事人員所提出該制度後續之具體建議提出深思(本文討論段)。
參考資料
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表一、台灣現行醫事人員報備支援制度之相關法規一覽表 法律名稱 條 次 條 文 醫師法 第8 條之 2 第27 條 醫師執業，應在所在地主管機關核准登記之醫療機構為之。但急救、醫療機構間之會 診、支援、應邀出診或經事先報准者，不在此限。 違反…第8 條之 2…，處新台幣二萬元以上十萬元以下罰鍰，並令限期改善；屆期未 改善者，按次連續處罰。 醫事檢驗師法 第9 條 第37 條第 1 項 醫事檢驗師執業以一處為限，並應在所在地衛生主管機關核准登記之醫療機構、醫事 檢驗所或其他經衛生主管機關認可必須聘請醫事檢驗師之機構為之。但機構間之支援 或經事先報准者，不在此限。 違反…第9 條…，處新台幣一萬元以上五萬元以下罰鍰。 醫事放射師法 第9 條 第38 條第 1 項 醫事放射師執業以一處為限，並應在所在地衛生主管機關核准登記之醫療機構、醫事 放射所或其他經衛生主管機關認可之機構為之。但機構間之支援或經事先報准者，不 在此限。 違反…第9 條…，處新台幣一萬元以上五萬元以下罰鍰。 物理治療師法 第9 條 第36 條第 1 項 物理治療師執業以一處為限，並應在所在地衛生主管機關核准登記之醫療機構、物理 治療所或其他經衛生主管機關認可必須聘請物理治療師之機構為之。但機構間之支援 或經事先報准者，不在此限。 違反…第9 條…，處新台幣一萬元以上五萬元以下罰鍰。 職能治療師法 第9 條 第34 條第 1 項 職能治療師執業以一處為限。但機構間之支援或經事先報准者，不在此限。 違反…第9 條…，處新台幣一萬元以上五萬元以下罰鍰。 護理人員法 第12 條 第33 條 護理人員執業，應在所在地主管機關核准登記之醫療機構、護理機構或其他經中央主 管機關認可之機構為之。但急救、執業機構間之支援或經事先報准者，不在此限。 違反…第12 條…，處新台幣六千元以上三萬元以下罰鍰，並限期令其改善；屆期未 改善者，處一個月以上一年以下之停業處分。 助產人員法 第12 條第 1 項 第35 條 助產人員執業以一處為限，並應在所在地主管機關核准登記之助產機構或醫療機構 為之。但急救或應邀出外執行業務者，不在此限。 違反…第12 條第 1 項…，處新台幣六千元以上三萬元以下罰鍰，並限期令其改善； 屆期未改善者，處一個月以上一年以下之停業處分。 營養師法 第10 條 第28 條第 1 項 營養師執業以一處為限，並應在醫療機構、營養諮詢機構、學校或其他經主管機關認 可之機構、場所為之。但機構、場所間之支援或經事先報准者，不在此限。 違反…第10 條…，處新台幣一萬元以上五萬元以下罰鍰。 心理師法 第10 條 第31 條第 1 項 心理師執業以一處為限，並應在所在地直轄市、縣(市)主管機關核准登記之醫療機構、 心理治療所、心理諮商所或其他經主管機關認可之機構為之。但機構間之支援或經事 先報准者，不在此限。 違反…第10 條…，處新台幣一萬元以上五萬元以下罰鍰。 呼吸治療師法 第10 條 第22 條第 1 項 呼吸治療師執業以一處為限，並應在所在地主管機關核准登記之醫療機構或其他經 衛生主管機關認可必須聘請呼吸治療師之機構為之。但機構間之支援或經事先報准 者，不在此限。 違反…第10 條…，處新台幣一萬元以上五萬元以下罰鍰。
表二、受訪藥事人員對跨機構支援制度意向與其執業場所之交叉分析 現階段執業場所 藥事人員報備制度意向 總受訪人數 贊成 不贊成 其他意見 醫院 百分比(%) 435 (51) 385 (45) 34 (4) 854 (100) 診所 百分比(%) 567 (77) 148 (20) 21 (3) 736 (100) 社區藥局 百分比(%) 460 (72) 168 (26) 14 (2) 642 (100) 其他機構 百分比(%) 109 (81) 21 (16) 5 (4) 135 (100) 總人數 百分比(%) 1,571 (66) 722 (31) 74 (3) 2,367 (100)
