護理之家主要照護人力配置評估─以某公立醫院為例; Evaluation of The Nursing Manpower Allocation in Nursing Home ─ A Case Study of a Public Hospital

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(1)中國醫藥學院醫務管理學研究所編號：IHAS-239. 護理之家主要照護人力配置評估－以某公立醫院為例 Evaluation of The Nursing Manpower Allocation in Nursing Home－A Case Study of a Public Hospital. 指導教授：蔡文正博士研究生：張緯杰. 撰. 中華民國九十一年六月. 1.

(2) 中文摘要目前國內長期照護之護理人員配置，以傳統病床數作為護理人力配置標準，而此配置方式並不全適用於長期照護之人力需求，且在過去國內外的文獻中發現，病人嚴重程度、身體功能狀況等因素皆會影響護理時間分配和人力運用。因此，本研究的主要目的為觀測各項護理活動其標準程序工時與實際工時之間的差距，作為各項護理活動工時校正的依據，並探討住民實際所接受的照護工時之差異，以評估機構現行人力配置是否合宜。. 本研究方法主要採用連續觀測法與標準資料法進行護理時間資料的收集，並且利用 TAI 高齡者照護計畫視覺量表評估住民等級，進而探討各等級間其住民實際所接受的照護工時之差異。此外，使用逐步迴歸分析各個資源耗用因素對總照護工時的影響；此次研究是以某公立醫院附設護理之家全體照護人員共護士 15 人，病服員 36 人及住民 102 位為研究對象。. 本研究結果包含：（一）各種護理活動的時間分配，例如依工作人員職別及依老化等級的不同來呈現三班之各類護理活動的實際工作時間分配概況；各住民所屬等級分佈概況及其每日平均所需各類照護人員的工時分配概況之描述，並且針對部份直接護理活動之標準程序工時與實際操作工時兩者間之差距及其餘各類護理活動實際操作工時之概況作一系列之分析。（二）各等級住民之照護工時差異分析。（三）遵循美國護理之家病例組合第三版（RUG-III）當中的分類變項及 TAI 高齡者照護計畫視覺量表的評估等級，完成本研究資源耗用. 2.

(3) 影響變項的選取，而此模式解釋資源耗用的能力為 27.74%，其中達到統計上顯著差異的變項則為 TAI 高齡者照護計畫視覺量表的部份評估等級。（四）護理人力分析結果顯示，以目前個案護理之家總住民數 106 位來看，一天所需的護理人力（不分單位），護士與住民的比例為 1：9，而病員與住民比則為 1：5，而與目前個案護理家一天所配置護士 12 人及病服員 30 人來看，則人力略顯過剩。. 關鍵字：護理之家、人力配置、時間. 3.

(4) Abstract The manpower distribution of nurses in a long-term care institution is based on the number of beds in a hospital in Taiwan. This standard doses not fit the need of nursing manpower of long-term care services. Numerous researches indicated the factors such as ill severity or physical function would influence the nursing time distribution and the nursing manpower allocation. Therefore, the objective of this study is to observe the difference of nursing time between standard procedures and actual procedures for each nursing activity as the basis to calibrate each nursing activity.. The study investigated the actual nursing times for residents to. evaluate the manpower allocation of the institutions.. The method of intensive sampling and standard procedures were applied to collect the data of nursing time. Typology of the Aged with Illustration (TAI) was applied to evaluate the ill severity of residents. This study explored the difference of actual nursing times for different illseverity residents. The multiple regression analysis with stepwise regression method was used to examine the factors associated with total nursing time. This study was based on one public hospital-based nursing home including 15 nurses, 36 nursing aids, and 102 residents.. The results were as follows: 1. The time distribution of nursing activity based on the position of nursing staff, aging people and the shifts was realized. The distribution of different ill-severity residents and the service time distribution of nursing staff for residents were collected. The difference of nursing time between standard procedure and actual procedures was analyzed. 2. The difference of nursing time for each resident was observed. 3. The regression model of resource utilization 4.

(5) could explain 27.74 percent of total variation of total nursing times, and a part of variables of TAI’s degrees significantly influenced the total nursing time. 4. For 106 residents of the nursing home in this case, the analysis results for manpower showed the ideal nursing manpower is that the ratio of nurses to residents is 1:9 and the ratio of nursing aids to residents is 1:5. The manpower allocation for this case is 12 nurses and 30 aids, which would be too much manpower according to the study results.. Key words: nursing home, manpower allocation, nursing time. 5.

(6) 目錄中文摘要. I. 英文摘要. III. 目錄. i. 圖表目錄. iii. 第一章第一節第二節第三節第二章第一節第二節第三節第四節第五節第六節第三章第一節第二節第三節第四節第五節第四章第一節第二節第三節第四節. 緒論. 1. 研究背景研究動機研究目的. 1 3 5. 文獻探討. 6. 國內長期照護服務體系概況國內機構式照護—護理之家發展現況病人分類系統之介紹護理人力配置評估資源耗用影響因素之相關研究美國護理家病例組合第三版變項介紹研究設計與方法. 6 11 15 20 27 32 34. 研究架構研究方法研究對象研究資料之收集分析方法. 34 35 37 38 40. 研究結果. 42. 各類護理活動時間分佈描述各等級住民之照護工時分析住民資源耗用影響因素分析護理人力分析. 6. 42 66 68 70.

(7) 第五章第一節第二節第三節第四節第六章. 討論. 73. 住民護理照護時間分配之討論資源耗用影響因素之討論護理人力分析之討論住民照護品質之討論. 73 76 78 80. 結論與建議. 82. 結論建議研究限制. 82 84 86. 參考文獻附錄一各類護理活動項目內容. 88 92. 第一節第二節第三節. 7.

(8) 圖表目錄表目錄表 1-1. 台閩地區老年人口統計表. 3. 表 2-1. 國內外學者對長期照護之定義. 6. 表 2-2. 各國對長期照護的定義. 7. 表 2-3. 國內長期照護服務供應概況. 10. 表 2-4. 國內外對於護理之家的定義. 12. 表 2-5. TAI 高齡者照護計畫視覺量表各功能等級之定義. 19. 表 2-6 TAI 高齡者之老化過程. 20. 表 2-7. 各項人力配置方式之比較. 22. 表 2-8. 護理人力測定方式之比較表. 25. 表 2-9. 各類寬放之定義及允許範圍. 27. 表 2-10 影響資源耗用因素之相關研究. 30. 表 2-11 美國護理之家病例組合第三版之分類變項. 32. 表 3-1. TAI 評估量表五項需求等級定義. 37. 表 4-1. 護士每日執行各類護理活動時數表. 44. 表 4-2. 病服員每日執行各類護理活動時數表. 44. 表 4-3. 住民等級分佈概況表. 46. 表 4-4. 可自行移動群之各項護理時數表. 47. 表 4-5. 不可自行移動群之各項護理時數表. 49. 表 4-6. 可自行移動群之三班護理時數表. 51. 表 4-7. 不可自行移動群之三班護理時數表. 53. 表 4-8. 可自行移動群之每日總護理時數表. 54. 表 4-9. 不可自行移動群之每日總護理時數表. 55. 表 4-10 各老化等級之三班護理時數表. 57. 表 4-11 各老化等級之直接護理時數表. 58. 表 4-12 標準工時與實際操作工時間差距概況表. 60. 表 4-13 直接護理活動之實際操作工時概況表. 62. 表 4-14 間接護理活動之實際操作工時概況表. 64. 8.

(9) 表 4-15 相關護理活動之實際操作工時概況表. 65. 表 4-16 各等級住民對護士總照護時間 K-W 分析. 67. 表 4-17 各等級住民對病服員總照護時間 K-W 分析. 67. 表 4-18 各等級住民對總照護時間之 M-W U 檢定分析. 68. 表 4-19 資源耗用影響變項對總照護時間之逐步迴歸分析. 70. 表 4-20 各樓層三班之護士及病服員護理人力表. 72. 表 5-1. TAI 老化等級之直接護理時數與本研究結果之比較. 75. 表 5-2. 各國之資源耗用影響因素比較表. 78. 多元化照護體系. 14. 圖目錄圖 2-1. 9.

(10) 第一章第一節. 緒論研究背景. 隨著近幾年來人口快速的老化，年齡結構也早已邁入世界衛生組織所謂的「高齡化社會」；以內政部社會司民國九十年的統計資料來看，六十五歲以上的老年人口總數已達 1,941,558 人，佔總人口數之百分比為 8.69，其老年人口依賴比及老化指數則分別為 12.36 及 40.4，和前幾年比較皆有上升的趨勢，如表 1-1 所示。快速增加的高齡人口，加上疾病型態趨向慢性化，因而對長期照護的需求遽增；老年人的照顧者通常是配偶或子女，本身年齡大，健康情形可能不佳，其所能提供照顧的能力相對降低，甚至照顧者較早去世，形成老年人乏人照顧的局面，目前國內獨居老人估計約有 53,444 人，佔老年人口 2.8%（內政部社會司，民 90）。但現今國內各級醫療機構之發展，卻多偏重在以急性醫療的建構為主，對於各類長期照護服務所能提供的經驗極為有限。在此情形下，老年人面臨的是日益嚴重的功能剝奪及其他感官運動缺憾、需高度依賴他人協助日常生活，因此，機構式的照護需求乃應運而生（楊漢泉，民 88）。. 根據衛生署的資料顯示，台灣老人需接受長期照護的人數約為 95,590 人，其中更推估民眾對於機構式照護之利用率約為 33%，即約三萬多人需機構式照護（衛生署，民 87）。目前長期照護機構類別大致可分為護理之家、安養護機構、榮民之家等；衛生署為因應老人長期照護需求的問題，並促使老人長期照護機構盡速達到普及設置之目的，除了於民國八十四年一月公告修正「醫療發展基金會申請作業要點」，將醫院附設護理之家列為優先獎勵設置的範圍，積極推動多層 10.

(11) 級照護服務模式，對於護理之家床位的增設也提出相關獎勵措施（衛生署，民 87）。護理之家是美國失能老人最常使用的機構照護方式，根據 Cohen（1986）等研究指出，65 歲以上老年人，在其臨終之前，有 40%的機會，會住進護理之家；且美國在 1985 年時，65-74 歲組的老人有 15.4%的老年人口曾住護理之家，到 85 歲以上，則有 46.2% 的老人曾住在護理之家（賴惠玲，民 83）。而本研究鑑於因應未來長期照護服務機構之趨向，遂以護理之家為機構式照護之代表。. 機構式照護是一種需高密度人力的照護服務，而一個完整且正式的長期照護機構應具備如醫師、護理人員、病患服務員、社工師、物理治療師、職能治療師及營養師等專業工作人員，但限於人力成本，一般養護機構無法聘僱足夠的專業人才，而以少量或兼職的護理人員來搭配數量較多的看護，以負責大部分的照護工作（劉奇達，民 88）。有關於現階段機構式照護人力配置各國均有明定最基本照護人力配置比例，依照我國對於護理之家之床數/人員配置所規定的比例來看，護理人員至少需配置 15：1，病患服務員（照護員）則為 5：1 （護理人員法，民 89），此護理人力之配置法早已被認為無法適時地反應出機構間與每個病人間的變數（因不同病人其護理需求亦不同）（蘇喜，民 77）。然而，對於此基本配置人力是否能真正的平衡護理之家住民照護需求及照護人員的工作負荷，則有待商榷。因此，護理人力的專業訓練、護理活動之工作流程標準化之制定與建立，和研擬一套正確客觀實用的護理人力評估工具，可提升護理人力之技能並瞭解護理人力之適當的工作量與時間分佈是相當重要的。. 11.

(12) 表 1-1 台閩地區老年人口統計表年度. 84 年. 85 年. 86 年. 87 年. 88 年. 89 年. 90 年. 總人口. 21,357,431 21,525,433 21,742,815 21,928,591 22,092,387 22,218,949 22,339,536. 老年人口數. 1,631,054 1,691,608 1,752,056 1,810,231 1,865,472 1,903,743 1,941,558. 老年人口比例. 7.64. 7.86. 8.06. 8.26. 8.48. 8.62. 8.69. 老年人口成長率. 4.39. 8.27. 12.14. 15.87. 19.40. 21.85. 24.27. 老年依賴比. 11.13. 11.39. 11.62. 11.83. 12.04. 12.27. 12.36. 老化指數. 32.13. 33.95. 35.65. 37.59. 39.40. 40.85. 41.42. 資料來源：內政部戶政司，民 90。. 第二節. 研究動機. 隨著經濟的快速成長，人民生活品質普遍提高，醫療資源的需求也日益增加。根據美國的經驗所顯示，從 1970 年以來即一直為不斷成長的醫療費用所苦，整個醫療支出佔其國民生產毛額的 14% ；反觀我國，醫療費用成長速度雖無美國快速，但其醫療費用在 15 年內由國民總支出額的 2.5%成長至 5.4%（行政院主計處，民 88）。因此，如何有效率的運用醫療資源，並且提供適當的醫療服務乃當今醫療界所須面對的重要課題。. 護理人力在總醫療資源當中一直佔有相當的比例，如能將其作妥善的運用及配置，即能有效的控制接近半數的資源運用。然而，根據 Ricker-Smith（1982）年的研究指出，其所調查加州 60 所護理之家，發現約 37%的護理機構之主要照護人力的流動率高達 100%以上；又根據藍忠孚（民 78）的研究中指出，臨床護理人員的離職率高達 31.5%。機構中照護人員若流動頻率高、工作士氣低落、照護技巧和品質難以提升，同時亦會增加人力成本，人力資源不足，住民較難獲得適當的照護服務，進而嚴重影響照護技術的提升與照護品質的維持，人力的流動頻繁加上欠缺專業照護能力，老人健康情形易快速惡 12.

(13) 化（楊漢泉，民 87）。. 以病人分類系統在先進國家已行之有年，在 1980 年美國醫院評鑑聯合委員會（Joint Commission on Accreditation of Hospital）明訂護理服務標準第三條：「護理部應確實明訂一種制度，以判定病患之護理需求，以提供適當且具優先順序的護理措施」。所以自 1987 年美國大部份醫療機構皆使用相關的病人分類系統來計算護理人力。護理之家所收案的住民特徵大多為慢性病並伴隨功能喪失者為主要服務對象，其病情複雜化及依賴程度之差異，導致其照護需求範圍廣泛，由於住民的個別照護需求差距甚大，相對其所需的照護人力有別。. 根據吳淑瓊（民 86）研究指出長期照護個案可依病人本身特質與資源耗用之間的關係，將病人分為若干不同的資源耗用群組，依資源耗用相同與相異的組群，建立住民的病例組合系統，如此可依照住民實際需要來提供適當的服務，藉此提升重症病人長期照護的可近性，進而改善照護機構之服務品質。以護理需求為依據的護理人力配置方式在先進國家已行之多年，並且被視為在分配護理人力資源時的一項重要工具；但在國內仍處於初步發展的階段。本研究將應用科學的評估量表將住民作適當的分類，並根據各住民的實際所需照護工時，提供合理適當的人力配置及管理，使住民能獲得適宜且高品質的照護服務。. 13.

(14) 第三節. 研究目的. 一、評析在各項護理活動的執行標準程序下，採用標準資料法與連續抽樣法測得各項護理活動之標準程序操作工時與實際工時之間的差距，作為日後各項護理活動工時的依據。. 二、利用 TAI 氏功能評估量表評估住民之疾病嚴重度與健康功能狀態，分析不同分類住民之照護需求，並探討各等級間其住民實際所接受的照護工時之差異。. 三、探討各個資源耗用因素對總照護工時的影響。. 四、評估機構現行人力配置是否符合住民實際需求，並提供適當人力配置建議。. 14.

(15) 第二章文獻探討第一節. 國內長期照護服務體系概況. 一、長期照護的定義有關長期照護的定義，國內外學者之間的意見尚無一致的陳述，在此，就國內外之相關研究摘錄說明（表 2-1、表 2-2）。. 表 2-1 國內外學者對長期照護之定義年代作者 1977 Brody. 1982. 1982. 1982 1987. 1987. 1987. 1987. 長期照護的定義長期照護可提供一種或一種以上的服務，使慢性功能障礙民眾的健康及安寧幸福（well-being）維持在最高的水準。 Brody 對罹患慢性疾病或心理障礙患者，提供診斷、預防、治療、復健、支持性及維護性的服務；這些服務可經由不同的機構或非機構設施獲得。其目標在促使患者的生理、心理及社會功能各方面皆達到最佳狀態。 Koff 指出長期照護系統的服務是一種連續性的服務，對各年齡層的老人，因生理或心理上的疾病，提供機構與非機構是診斷、預防、治療復健及支持性等服務，目標是為了能提升個人的身體、精神和社會的功能。 Winn 長期照護是一種範圍很廣的服務措施，可滿足缺乏自我照顧能力的民眾長期的社會保護及醫療照顧需要。 Kane & Kane 長期照護為提供缺乏自我照顧能力個人健康、社會照顧的服務，服務的提供可能是連續性的，也可能是間日歇性的，但通常是持續一段長時間。 Weissert 長期照護的目標在增進身體、社會及心理功能，其服務對象包含所有年齡組之人口，具有慢性身心障礙者均為其服務對象，對其提供診斷、治療、復健、支持及維持服務，而這些服務可在機構、非機構及家庭中提供。 Evashwick 長期照護係對暫時性或慢性功能障礙人口提供一段長時間的健康、社會及住宿服務，使他們盡可能維持最高水準的自主生活能力。 Rosalie & Robert 指出長期照護是針對在生理或心理功能障礙者（Functional Impairment），提供個人健康照護與社會服務。. 15.

(16) 表 2-1 國內外學者對長期照護之定義（續）年度作者 1993 Somers. 長期照護的定義於家庭、社區或機構中提供一段長時間的醫學、護理、社會和相關服務，對象為所有罹患六個月以上的慢性疾病或失能者，包括功能性受損的個案。 1998 Kane/Kane/Ladd 當一個人因失能（disability）而經歷一段長時間的功能困難或不能（inability）時，所給予之持續性的幫助。 1993 藍忠孚等長期照護旨在提供慢性病或失能的人口關於醫療上、個人、社會及心理上，一段長時間（約六個月）的照護服務。需要長期照護的個案，往往因為生理上的失能（disability），無法執行生活必要的活動（activities of daily living, ADL），所以不需要特定的診斷。 1995 徐永年等長期照護體系是依連續性與綜合性的照護服務，其所包含的層面不僅需有醫療體系的醫療服務，更需有社會福利與生活照護的配合。 1995 羅紀瓊等長期照護是提供慢性病患（生理或心理）或殘障者相關的醫療服務、技術護理及個人照護等長期性、連續性並多樣性的健康服務。其目的在使接受照護者恢復、維持、並增進健康或將其疾病和殘障的影響減少到最低。資料來源：整理自黃筱薇，民 89；劉奇達，民 88。. 表 2-2 各國對長期照護的定義國家德國. 長期照護之定義因傷病或殘障事故致無法執行日常生活中之普通及例行活動，需要接受他人持續（至少六個月）或更長時間的援助者而言。加拿大提供持續性的照顧服務，以協助個人得以獨立居住在自己家裡，若有必要則協調相關機構，使其獲得所需的機構式照護。並提出連續性照護的概念，強調它是一種整合的服務體系，以照護為主，而不是以治療為主。美國長期照護是針對慢性病或精神病患所提供的包含診斷、治療、復健、預防、支持與維護等一系列的服務，其服務措施包含機構與非機構式的照護，目的在提升或維持受照顧者最佳的身、心、社會功能狀態。台灣－衛生署長期照護係指針對需長期照護者提供綜合性與連續性之服務；其服務內容可以從預防、診斷、治療、復健、支持性、維護性以致社會性之服務；其服務對象不僅需包括病患本身，更應考慮到照顧者的需要。資料來源：作者自行整理。. 16.

(17) 二、國內長期照護服務供應現況. 我國目前正式長期照護服務可分為機構式和社區式服務兩類，根據吳淑瓊（民 87）的研究，將其分別依照社會福利體系、衛生體系和榮民體系三大系統劃分長期照護服務供應種類（表 2-3）。以下將分別說明此三大系統下各類機構和社區式服務的供應概況：. （一）機構式照護服務. 1. 衛生體系：衛生體系下包含慢性病床和護理之家兩類，由行政院衛生署的資料可得知，我國於民國八十九年為止共有 15,092 張慢性病床，可供老人慢性療養；護理之家則有 167 所 7,775 床可提供服務，其中醫院附設護理之家共有 101 所 4,569 床，獨立型態之護理之家則有 66 所 3,206 床（衛生署，民 89）。又在醫療發展基金下將發展 3,738 床，其大多為醫院附設護理之家，故在近年內，護理之家床位將增加到一萬床左右（吳淑瓊，民 87）。. 2. 社會福利體系：社福體系下的機構式照護目前只有養護機構一種。根據民國八十九年資料，我國養護機構包含公私立共有 524 家，共可提供 25,488 床（其中 53 所為安養機構）（內政部社會司，民 89）。. 3. 榮民體系：榮民體系下設有 5,982 床慢性病床，並有 19,966 個安養或養護床. 17.

(18) 位。近年由於老榮民逐漸凋零，這些資源將部分釋放，供一般民間使用（吳淑瓊，民 87）。. 根據 Gelfand（1988）的研究指出，機構式照護也可依據照護頻率的密集程度區分成三種方式：. 1. 技術性護理之家：此種屬於技術層次較高的機構，必須提供二十四小時的護理照護，住民以臥床者居多，或是身體功能屬於較低之慢性病人。所提供的服務如醫療、護理照護、物理治療、復健、營養、檢驗、社會活動服務等。. 2. 中度照護設施：照護型態主要為提供健康模式的服務，而不是傳統的醫療模式。病人的狀況較穩定，但因為是慢性病，所以仍需要健康諮詢的服務。所提供的服務如個人照顧、日常生活協助等。. 3. 住宿照顧之家：此類型的機構提供膳食、個人服務或社會照顧。也就是一般所熟悉的養老機構。. （二）社區式照護服務. 1. 衛生體系：設有日間照護和居家照護兩類，根據民國八十九年的資料，國內衛生體系下的日間照護共有 18 家，醫院附設日間照護為 16 家，獨立. 18.

(19) 型態則有 2 家。居家照護是以提供技術性護理為主的照護服務，至八十九年止共有 303 家，其中醫院附設居家照護有 261 家，獨立型態則有 42 家（衛生署，民 89）。. 2. 社會福利體系：社會福利體系下設有日間照護和在宅服務。過去社福體系下的日間照護大多提供休閒娛樂服務，近年在長期照護需求暴增的趨勢下，才開始推出照顧功能障礙老人的日間照護中心，但其數量微乎其微。在宅服務提供老人個人、家務和各種生活照顧，其主要服務對象為中低收入和低收入之老人，目前各縣市收入符合低收入標準的老人平均不到百分之一（吳淑瓊，民 87）。. 表 2-3 國內長期照護服務供應概況體系. 衛生體系. 社會福利體系. 榮民體系. 型態機構式照護服務 n 慢性病床 n 養護機構 n 慢性病床 - 15,092 床 - 524 所 - 5,982 床 n 護理之家 - 25,488 床 n 安養（養護）病床 - 7,775 床（其中 53 所為安養 - 19,966 床機構）社區式照護服務 n 日間照護 n 日間照護 - 18 所 n 在宅服務 -----------n 居家照護 - 303 所資料來源：內政部社會司，民 89；衛生署，民 89；吳淑瓊，民 87。. 在衛生體系中，目前全民健康保險只給付慢性病床、居家照護及護理之家中部分之技術性護理服務。在社會福利體系中，對於低收入老的機構養護費用，以及低收入和中低收入老人的在宅服務等，有提供相關補貼支付措施。. 19.

(20) 至民國八十六年底，估算台灣地區需長期照護人數計 106,211 人；其中老年人口需長期照護人數約 95,590 人。根據衛生署長期照護發展的目標，以居家式及社區式照護佔 70%、機構式照護佔 30% 來推估，預計約有 31,863 人需機構式照護。但是至 1997 年底各類照護機構床數 10,058 床來看，僅能滿足 32%的需求，尚需 21,805 床約 68%之服務提供（楊漢泉，民 83；衛生署，民 87）。. 由於我國長期照護體系尚處於發展階段，而其相關的資源與照護人力便面臨著嚴重不足的困境。我國目前針對長期照護特定人力的培訓尚未建立適當的制度，但衛生署已將護理機構負責人及病房服務人員納入，提供其標準訓練的課程，並鼓勵相關機構辦理研習會，以提高醫療專業人員及照護人員的照護品質。然而，如此方式的人員培訓，成長速度十分緩慢，無法因應未來高齡化社會對長期照護的大量人力需求，而社政單位的療養機構，其醫護及照護人員更因資源缺乏及人力不足，少有機會接受在職訓練，嚴重影響照護技術的提升與照護品質的維持（衛生署，民 87）。由此可看出，如何在有限的人力、物力、財力及時間下，提高服務效率，做好時間管理，進而達成照護品質維持的目的，已成為近年來長期照護服務領域最受矚目的課題。. 第二節. 國內機構式照護—護理之家發展現況. 一、護理之家的定義以下針對國內外對於機構式照護中護理之家的定義，作摘錄說明。基本上，國內外對於護理之家所下的定義皆大同小異，綜合上來說：護理之家指在一段時間內，對身心功能障礙者，依據病患或居民. 20.

(21) 之需求，提供 24 小時的長期或健康照護服務，包含醫療、預防、保健、復健、護理、生活、個人與社會支持之照護，並強調「以生活照護為主，醫療照護為輔」。（詳見表 2-4）：. 表 2-4 國內外對於護理之家的定義年度作者 1992 賴惠玲. 護理之家的定義我國行政院衛生署認為護理之家是一種至少有三床的照護機構，對老人、病人或慢性病患提供個人服務及護理，並且由有執照的護理人員提供 24 小時的照護。 1993 藍忠孚等護理之家成立的宗旨，不僅止於治療，更希望改善病患之生品質。 1996 張力功美國國家衛生統計中心（National for Health Statistics）：為建立對老人、弱病或慢性疾病患者提供護理或個人照護的場所。 1999 劉奇達美國健康照護協會（The American Health Care Association）：由當地州政府核准發照，且可依據病患或居民之需求，提供長期或健康照護的機構。服務對象為老年人、殘障者以及罹患慢性病者。 1999 李世代護理之家指在一段時間內，對身心功能障礙（不全、失能）者，提供一套包含長期性醫療、預防、保健、復健、護理、生活、個人與社會支持之照護；主要提供連續性及綜合性之服務，並強調「以生活照護為主，醫療照護為輔」。. 二、國內護理之家推展過程. 民國 79 年衛生署推行之「醫療保健計畫－建立全國醫療網第二期計畫」中，在「加強復健醫療及長期照護服務」項目裡，提出試辦護理之家，以附設於醫療機構為原則，並補助醫療、護理機構試辦護理之家（李偉立，民 89）。於民國 80 年「護理人員法」之頒布實施，「護理機構設置標準」未公告前，由行政院衛生署委託台北縣耕莘醫院、台東縣關山聖十字架療養院及雲林縣斗南鎮福安療養院等三家機構試辦，而後於民國 82 年 8 月「護理機構設置辦法」公佈實施。於民國八十四年三月全民健保實施，居家護理服務納入給付範圍，同年. 21.

(22) 六月獨立型態之護理之家成立，台灣地區護理之家發展至民國八十九年底，己有 167 家護理之家，可服務病床數為 7,775 床（衛生署，民 89；詹倖宜，民 90）。. 國內護理之家可分成兩種型態，即以獨立型態經營的護理之家與醫院附設型護理之家，其屬衛生行政系統，依護理人員法施行細則（民國 82 年）第六條所訂定之護理之家機構，其服務對象為罹患慢性病需長期照護及出院後需繼續護理之住人（李偉立，民 89）。然而，護理之家為多元化照護體系當中重要的一環，由圖 2-1 可知多元化照護服務項目中，包括機構式、社區式及居家式的照護，機構式的照護依照護程度又可分為護理之家及（安養）養護機構及機構臨托，其餘皆為社區內服務。由於長期照護服務種類繁多，服務會因服務對象疾病嚴重度、家庭照護人力、能力、住家環境等不同而有不同（吳肖琪等，民 88）。目前政府正積極推動長期照護服務的相關政策，未來其應努力的方向除了提昇整體的供給量之外，亦需鼓勵不同服務類型多元性的照護型態出現。. 22.

(23) 圖 2-1 多元化照護體系醫療照護生活照顧急性期住院老人急性慢性醫療醫療機構性急性醫院. 慢性醫院. 護養機理護構之機照家構護. 健康老人長期照護社區性居家性日日交間間通照臨服護托務. 居居在住家家宅屋護臨服修理托務繕. 機構. 居家. 安養機構. 日社間區托中老心. 資料來源：吳肖琪、林麗嬋、吳義勇，民 88。. 三、國內護理之家發展現況. 護理之家在台灣地區正蓬勃發展，機構數量也與日俱增，而其中大部份的成立期間都在五年以內。護理之家的大小和床位數多寡，就經營一所護理之家而言非常重要，因為其不僅關係到企業體本身的規模大小、設備質、量及員工人數，就護理之家所營造出的氣氛而言，亦有所不同（Challis and Bartlett,1987；劉立凡，民 90）。國內立案護理之家的規模，近五成以上都在三十床或以下，少數的護理之家床位數甚至高達七十床以上。根據行政院衛生署（民 89）的資料顯示，約有 35%的護理之家，其床位數介於 10~30 床之間，33%在 30~50 床之間，11%在 50~70 床之間，5%在 70~90 床之間，也有約 2.5%在 10 床以下與近 10%超過 90 床以上。. 國內護理之家的設立在最初兩三年是以私立型態為主，八十七年 23.

(24) 年中時的 31 所立案護理之家中，私立醫院型態和獨立型態護理之家合起來超過 85%（劉立凡，民 90）。民國八十七年修訂「老人長期照護三年計畫」中，督導公立醫院籌設護理之家，並明定全國護理之家的目標床數為 14,230 床，即須達到每萬名老年人 74.15 床的目標（衛生署，民 89）。. 在護理機構設置標準（民 82）中，對於護理之家各類工作人員的配置標準有明確的規定。就護理人員而言，聘僱至少四位護士是一所立案護理之家的基本需求，每十床需配置一名護士，而於民國八十九年增為每十五床配置一名護士；就病患服務員而言，每五床則需配置一名。另外，依規定護理之家的負責人均需具備護理師的資格，並對社工員、物理治療師及職能治療師等皆有明確的規定。. 然而，國外對於護理之家的人力運用是依據該機構之分級與個案分類來配置，並非單純以床數/工作人員之比例來衡量。故以目前護理之家人力資源運用的情況而言，極需探討應配置多少照護人力才能滿足護理之家住民的實際需求，間接的達成照護品質的維持與工作士氣的提昇。. 第三節. 病人分類系統之介紹. 傳統上護理人力資源的決定與分配，一直根據固定的人員床位比率，而此比率早已被認為無法適時地反應出機構間與每個病人間的變數（病人的護理需求因個人的情況之不同而有所不同）；以護理需求為依據的病人分類系統，乃專為解決護理人力分配而發展的有效工具（蘇喜，民 77）。 24.

(25) 病人分類是指運用某一分類方法來決定病人類別的一種過程。對護理而言，病人分類系統是一套量表，主要用來監測病人對護理照顧的需求量，依所測出護理需求量之多寡來決定病人分類的等級，並依據以決定病房護理人力的負荷量、病人的分派、個案混合分析（case mix analysis）、護理成本、預算、病情差異計價（variable billing）以及達到維持護理品質的目的。一套有效的病人分類系統的確可以協助護理行政者決定如何配置適當的護理人力，在護理實務上是非常重要，亦是時代潮流之所趨（DeGroot, 1989；邱碧如，民 85）。. 護理人員以病人分類量表來衡量病患類別的過程中，可有效的評估病患各方面的需求，如觀察、治療、餵食、活動、排泄、心理及社會需求等，此對新進護理人員尤具有意義。1980 年美國醫院評鑑聯合委員會（JCAHO）明訂護理服務標準之第三條為：護理部應確實明訂一種制度，以判定病患之護理需求，以提供適當且具優先順序的護理措施。因而美國絕大多數醫院多採用病人分類系統（徐南麗等，民 81）。根據研究中指出，美國 231 家醫院，其中有 44 家（21%）醫院的護理人員配置是以護理時數計算，有 9 家（4%）是以床位比率來配置，而近 36 家（16%）是採各類不同之病人分類系統來計算護理人力（Nagaprasanna, 1988）。由此可看出，國外的護理之家僅有少數是以床位比率來配置照護人力。. 病人分類系統的實施目的（王大秀，民 83）： 1. 量化護理工作，以計算合理的護理人力。 2. 依病人病情輕重合理的分派護理工作。 3. 預估護理人力的需求，做為長期人力配置的依據。 25.

(26) 4. 可向病患收取合理的護理費用。 5. 可系統性評估病人病情，以檢討護理工作之缺失。 6. 提供護理研究的資料（如護理人員時間的分配、各單位之護理特性）。. Abdellah 及 Levine（1965）依據分類系統設計之不同將病人分類系統大致分為二大類，一為原始型（prototype）；一為因素型（factor evaluation）。原始型先衡量病人在每一指標上之自足程度，而後依病人在所有指標之特性（即依決策規則）分類病人。如 The Johns Hopkins Hospital 發展出來的病人分類系統，其分類指標主要有：活動、坐上椅子、洗澡、飲食、情緒困擾及其它的護理問題如：失禁、抽吸引流、氧氣治療、隔離、意識不清或視力不良等，根據這些指標來分類病人。因素型則先列出護理活動項目及每一項目之標準護理時間，而後依據每位病人、每個班別中所得到的各種護理活動次數，各乘以標準護理時間，加總起來以得知每位病人在各個班別中所得到的全部護理時數（或點數），據此分類病人。原始型在衡量病人之每一指標時還算簡明，但缺點是需花不少時間於熟悉其決策規則上；因素型根據活動種類及次數分類，分類準則清楚，唯須有活動之標準完成時間，而此標準時間之制定是一項龐大且繁雜的研究（蘇喜，民 77；徐南麗等，民 81）。根據蘇喜（民 77）的研究指出，還可將病人分類系統的類型綜合為一個「混合型」的模式，此模式兼具上述二種類型的優點，其作法是先依每一指標衡量病人特性，若正是病人特性，則將在該列所有之括弧上打勾，如此由上往下檢視所有特性，計數那一行的勾數最多，勾數最多的那一類別即為病人所屬的類別。. TAI（Typology of the Aged with Illustration）高齡者照護計畫視覺 26.

(27) 量表，為謀求預測高齡者需求照護程度的方法而開發，主要是根據高齡者所需照護的程度以及老化進行的情況，從精神、活動、飲食、排泄、醫療等五個構面加以分類，訂出「高齡者類型」的新類型指標。所謂高齡者指標，即相當於「兒童年齡」指標，大略標示出高齡者的狀態（劉文斌，民 90）。. TAI 高齡者照護計畫視覺量表包含精神、活動、飲食、排泄、醫療等五個評估構面，其每個構面的需求等級定義皆有所不同，如精神構面其定義若為頭腦清醒，可閱讀書報，則精神等級為 5，若有明顯的精神活動低下（在意識程度下）則精神等級為 0；活動構面其定義若為可親自執行普通的日常生活活動，包括外出、在無人的協助下可自行沐浴等，活動等級為 5，若不會自行翻身，則活動等級為 0；飲食構面其定義若為可自行用餐，不會弄翻食物，飲食等級為 5，若須經靜脈注射補充營養，則其飲食等級為 0；排泄構面其定義若為二週內可自行到廁所排便，排泄等級為 5，若需使用導尿管，則其排泄等級為 0；最後，醫療需求構面其定義若為無接受定期性之醫療檢查，醫療等級為 5，若須集中治療則其等級為 0。. 根據高橋泰（1997）的研究指出，TAI 高齡者照護計畫視覺量表之評估方式主要依循個人的醫療需求程度、活動能力、精神狀況與飲食、排泄能力，將老年人區分為邊緣（Border）、癡呆（Confused）、照護移動（Immobile）及醫療（Medical）等四大類，各類再根據照護需求的程度各分為三個等級，總共區分為 12 個等級。各等級之定義說明如表 2-5，亦可以依住民的綜合 ADL 分數將 12 個等級組合成 6 個組群，此 6 個組群為住民老化過程的一個表現，高橋泰教授並概算出每個組群，其所需照護的直接護理活動時間，如表 2-6。因高橋泰 27.

(28) 教授所研發的 6 個老化層級為居家護理的版本，所以較無歸屬於醫療需求高，TAI 等級為 MA 及 MI 的住民。. 表 2-5. TAI 高齡者照護計畫視覺量表各功能等級之定義. TAI 等級. 說明. B5. 不需要照護狀態。. B4. 飲食及排泄不需照護但也無法完全自立者。. B3. 飲食、排泄某一方面需要照護者。. C4. 飲食及排泄均不需照護之痴呆群。. C3. 飲食、排泄某一方面需要照護之痴呆群。. C2. 飲食、排泄皆需要照護之痴呆群。. I3. 飲食無須幫忙，而行動需照護者。. I2. 需飲食照護，但較為順暢，而行動需照護者。. I1. 飲食、行動照護均需費時者。. MO. 醫療需求較高者，有三管、大傷口一種者。. MA. 醫療需求較高者，有三管、大傷口二種者。. MI. 醫療需求較高者，有三管、大傷口三種者。. 資料來源：高橋泰，1997；劉文斌，民 90。. 28.

(29) 表 2-6. 綜合 ADL. Border （界限群）. 5 自立（精神、活 B5 動、飲食、排泄均為 5）。 4 B4 虛弱（飲食、排泄均可自立）。 3 B3 飲食自立、排泄需協助。 2 飲食、排泄均需要照護。 1 重度飲食照護。 0 醫學性營養管理。資料來源：高橋泰，1997。. 第四節. TAI 高齡者之老化過程. Confused （痴呆群）. Immobile （移動照護群）. 直接時間 0~15 （平均 7 分）. C4. 0~30 （平均 15 分）. C3. I3. 15~60 （平均 40 分）. C2. I2. I1. 30~90 （平均 60 分） 45~120 （平均 80 分）. M0. 30~90 （平均 65 分）. 護理人力配置評估. 一、護理人力配置方式根據國內外研究者的歸納，護理人力配置的方式大致上可分成四大類，表 2-7 呈現各項人力配置方式之目的、觀念、優缺點及可行性之比較（Aydelotte,1973；蘇喜，民 77）：. （一）描述法：主要用經驗和判斷來作護理人員配置，其以多種方法來收集多變項之資料，但這些變項間之關係卻不清楚。最後人員配置的決定取決於有經驗者（如護理主任）. 29.

(30) 之主觀判斷。. （二）工業工程法：發展於 1950 年代，借用工業上用來增進生產力的方法，其技巧包括工作測量、功能分析、工作分配、過程分析等。1960、70 年代美國醫院之護理活動研究均採用此法。. （三）管理工程法：乃自工業工程法和作業研究法發展出來，其包括工業工程的觀念和技巧（如工作測量、工作簡化），及作業研究的觀念和技巧（如工作量的變異、病人分類和數學模式之建立）。此法頗為並遍，因其概念對護理及行政人員均具有意義。. （四）作業研究法：較描述法、工業工程法或管理工程法更複雜。此法建立數學模式以描述現有之人員配置形態，此法可經由所建立之模式看出不同的操縱變數或不同之決策對整個情境的影響。經由時代的考驗，作業研究法是廣為接受且符合科學原則之病人分類系統建立方法。. 30.

(31) 表 2-7 方法項目目的. 觀念及變數. 採行方法. 問題描述. 問題解決. 描述法. 各項人力配置方式之比較工業工程法. 管理工程法. 作業研究法. 建立比例、公式最佳化現有的建立配置指標建立現況之數學或比率以決定配置混合。以作配置之決模式以為現在或護理人員配置定。將來配置決定的之形態。參考。基於行政人員將工業工程觀觀念由工業工觀念由工業工程的判斷與經驗念應用於護理程和作業研究而來，變數包括而選擇變數如研究，如工作樣而來。變數包括病人類別、工作護理目標、政本、工作分佈研所選擇的護理和成本價值。策、病人總數及究。變數包括病特性、病人特性醫院統計。人總數、護理人和醫院特性。員種類等。調查法：計數問工業工程法：工工業工程法和作業研究：數理卷，無界定良好作分析、基本時系統分析法：發分析模式、等候間、動作分析、展配置指數之理論、工業工程之計劃。界定良好之計模型。和系統分析。劃書。任一時期，每天何種工作由何何種決策值能何種母數值能最每個病人所得種護士做最最佳化護理工佳化護理工作護理時數為多好？作量。（例如：量。（如發展一理少？護理人員發展一能決定想的護理配置模與病人合理的護理配置的指式）比率為多少？標）增多或刪減護重新分配資源。改變母數值以改變母數值以配理人力以符合（使用多數低配合發展出的合已發展出模式每天基本護理技術或非專業模式。（例如重的基本配置。（例配置型式。人員）新分配人力及如：重新分配人工作量）力及工作量）. 31.

(32) 表 2-7 方法項目. 各項人力配置方式之比較（續）. 描述法. 工業工程法. 優點. 管理工程法. 作業研究法. 加強了目前配增加所用問題方法之使用其一其技巧能處理複置方式的系統及方法之觀念致性增加。能更雜情況。提供更性測試，開始嘗的複雜度，考慮清楚描述方法及客觀及一致的方試預測未來配且控制更多變用具。法以作人員配置置之需求。項。方法的使用之決策。允許改及結果的解釋變模式中之母數一致性增加。以了解其對整個系統之影響。缺點 1. 缺乏統一的 1. 假定可能無 1. 許多假設其 1. 許多假設其計劃書。有效性未經有效性未經效。測定。測定。 2. 依賴現況測 2. 依賴現況測知未來的需知未來的需 2. 依賴現況測 2. 依賴現況測知未來的需知未來的需求。求。求。求。 3. 機構內主觀 3. 無法控制其的決定變數他變項，如 3. 未能有效的 3. 未能有效地定義問題。定義問題。及解釋其結病人需求和果。醫院環境。 4. 配置指標因 4. 模式是因地場所而異。而異。 4. 對變項無法控制，亦無法檢定其關係。可行性 1. 無法證明資 1. 信度取決於 1. 信度取決於 1. 信度取決報料的可信報告的正確告的正確性。報告的正確度。性、資料收集 2. 測定表面效性，訓練計度。 2. 測定表面效者的訓練，和劃和表格的度。表格的清晰 3. 需顧問協助。清晰度。度。 3. 不需特別的 2. 測定表面效設備。 2. 測定表面效度。度。 3. 單位需有工業工程顧問 3. 需顧問的協助。或熟知該觀念及工具的 4. 需特殊的設備。護理人員。資料來源：整理自 Aydelotte,1973；Halloran,1987；蘇喜，民 77、78。. 32.

(33) 二、護理人力之測定方式. 一般來說，護理人力之測定方式大致上可將其分成：1. 自我記錄法；2. 連續觀察法；3. 工作抽查法；4. 標準資料法（蘇喜，民 77；林麗英，民 78；陳文哲，民 84；劉奇達，民 88）。. （一）自我記錄法：是由護理人員自行記錄其每一時段的工作，並分析統計之。此法雖然經濟但其資料的精確性則較低。. （二）連續觀察法：以一對一觀察的方式（一個觀察員來觀察一位護理人員）來對於護理活動作完整的記錄。此法所得的資料雖然較完整、精確，卻需要動用到許多的觀察人員，並且較易引起護理人員因受到 24 小時的監視而反感。. （三）工作抽查法：以隨機的起始時間、地點，每固定的時間間隔觀察所有的護理人員。此法雖合乎經濟效益，但無法掌握整個護理活動的完整性。. （四）標準資料法：係將直接由工作衡量（如連續觀察法）所得之測定值或經驗數值，依各護理活動的單元項目別整理為單元時間標準，以便將該數據應用於同類工作的作業條件上，獲得某項護理活動的標準時間之方法。. 表 2-8 將針對上述四種護理人力測定方式的優缺點、可行性及其經濟效益作進一步的探討。由於考慮到護理之家的護理工作業務繁忙，護理人員可能會因為工作上的不便，而導致自我記錄法所得資料. 33.

(34) 的精確性受到質疑，且由於工作抽樣法無法涵蓋全部的護理活動項目，所以本次研究將以連續觀察法及標準資料法作為資料收集的依據。表 2-8 護理人力測定方式之比較表項目相關研究自我記錄法林麗英（民 81）徐南麗（民 85）. 優點 1. 可利用護理人員協 1. 助，提供資料、節省人力、成本低。 2. 2. 資料較完整。 3.. 連續觀察法徐南麗（民 85）. 1. 所得的資料較有全 1. 面性。 2. 資料較完整而且比 2. 較精確。 3.. 工作抽查法尹裕君（民 75）劉奇達（民 88）. 1. 節省人力與時間、 1. 成本低。 2. 較不會影響護理人 2. 員的工作。標準資料法陳文哲等（民 84）1. 成本低。 1. 2. 一致性高。 3. 可信度高。 2.. 缺點多少都會影響護理人員的工作。資料的正確性、客觀性值得商確。護理人員工作量大，配合度不高。耗費人力與時間多、成本高。容易引起被觀察者因受監視而產生反感。須訓練觀察者來執行。資料的精準度要高則樣本數要足夠。無法涵蓋全面的護理活動內容。必需有適當的作業規範。必需使用相似的方法及設備。. 資料來源：劉奇達，民 88。. 三、寬放寬放（Allowance）即是因為操作時，某些有關物或人之理由，可能使作業中斷的時間，其訂定可由政策、文獻、專家建議、集體協議以及測量而得知，而測量方法可分為馬錶連續觀察法以及工作抽查法（劉奇達，民 88）。. 34.

(35) 「正常時間」僅指一位合格勝任的工人，以「正常速度」執行該工作所需的時間。但由於操作者可能因為生理或外在因素，而需暫停工作，因此，在一操作週期之「正常時間」決定之後，尚須酌情增加操作週期內外必要之寬放時間，使標準時間之訂定得以合理完成（陳文哲等，民 84；劉文斌，民 90）。. 一般而言，大致上可將寬放分為私事寬放、疲勞寬放與遲延寬放等三類（陳文哲等，民 84；劉奇達，民 88；劉文斌，民 90）：. （一）私事寬放（Personal Allowance）：「私事寬放時間」並非影響正常操作時間之因素，而是維持工人工作之舒適所需之時間，例如工作中途擦汗、上廁所、喝水、洗手、更衣等。. （二）疲勞寬放（Fatigue Allowance）：操作者在工作中產生生理或心理上的疲勞而減低工作的意願。而無論生理上的疲勞，或心理上的疲勞，在同樣的工作中，對每個人所產生的影響並不一致，會因為對象不同，而對寬放的必要性也會有所不同。. （三）遲延寬放（Delay Allowance）：操作者因某些原因導致工作遲延之寬放。遲延可分為「可避免」及「不可避免」兩種；「可避免」的遲延指由操作者故意造成的遲延，此不應該列入寬放範圍。「不可避免」的遲延指非操作者所能控制之遲延，如工作中途受到領班詢問而停頓、機器干擾等。. 35.

(36) 表 2-9 呈現國內外各研究者對於各類寬放之定義及允許寬放範圍比率：表 2-9 各類寬放之定義及允許範圍項目類別私事寬放. 定義. 允許寬放範圍. 並非影響正常操作時間因 1. 2%~5% 素，而是維持操作者工作舒 2. 5% 3. 男生 3%、女生 5% 適所需之時間。. 操作者在工作中產生生理 1. 1%~3.5% 或心理上的疲勞而減低工 2. 2%~6% 3. 10% 作的意願。操作者因某些原因導致工 1. 17.7% 遲延寬放 2. 15% 作遲延。 1. 12% 私事＋疲勞＋遲延寬放總合寬放 2. 16% 3. 20% 資料來源：陳文哲等，民 84；劉奇達，民 88；劉文斌，民 90；Williams , 1977； Meyer , 1982；Barnes , 1980。疲勞寬放. 第五節. 資源耗用影響因素之相關研究. 引用急性醫療中診斷關係群（diagnosis-related groups , DRG）病例組合分類系統的理念，應用在長期照護病例組合的發展上，以病人資源消耗量為依變項，病人的特質為自變項，並利用統計方法分析自變項對依變項的影響，即檢驗出顯著影響資源耗用的病人特質，再根據這些病人特質將病人分為不同資源耗用的組群（吳淑瓊等，民 86）。. 所謂資源耗用群（Resource Utilization Groups-RUGs）是適用在長期照護服務體系方面，相對於診斷關係群（DRGs）適用在急性住院的醫療上。長期照護個案的身體問題和一般急性病人不同，所需的服務需求也有所不同，其需要更多護理人員、護佐及其他輔助工作人. 36.

(37) 員等人力投入慢性療養照護上，而資源耗用群較能真正反映出長期照護病人資源的耗用情形（楊紅玉，民 85）。「資源耗用群」是根據病人之特徵（characteristic）及其照顧需求，將資源利用性質相似者分類，使每個組群之間，病人資源利用之差異極大化，但每個組內病人資源利用之差異極小化（Fries and Cooney , 1985； Fries and Schneider, 1989；楊紅玉，民 85）。如此，可看出各組群其真正影響資源耗用的因素為何，作為日後支付標準及人力配置之依據。. 然而，資源耗用群（Resource Utilization Groups-RUGs）的基本概念來自病例組合，而為達病人分類效果，並引導適切服務的提供，一套合適的病例組合須達到以下三項標準（ Fries and Schneider, 1989；吳淑瓊，民 86；詹倖宜，民 90）：. （一）統計標準：分類後各組資源的耗用，在統計變異數分析上應可達到組內同質與組間異質的效果，方可有效辨別病人資源耗用的多寡。. （二）臨床標準：為求分類系統的實用性，不應只考慮其統計意義，應同時兼顧其在臨床上的意義，希望同組病人具有類似的臨床問題與專業服務需求，方能使機構在服務提供時易於分派與管理。. （三）管理標準：病例組合系統具有引導提供適切服務的功能，方能增進重症病人服務的可近性、改善服務品質、控制成本與人力調配。. 37.

(38) 根據 Thorpe 等（1991）的研究中指出，RUGs 其最主要的二個功能為：（1）可抑制護理之家成本的成長；（2）可改善重症病人的醫療與長期照護服務的可近性。然而，由於目前國內有關機構式長期照護服務，且僅針對以護理之家住民為研究對象之資源耗用的研究甚少，故以下就針對國外有關於護理之家住民其可能影響資源耗用的因素，作進一步的彙整（詳見表 2-10）。. 38.

(39) 表 2-10 影響資源耗用因素之相關研究. 研究. Weissert. Fries and Cooney. Cameron. 1983. 1985. 1985. 研究對象. 護理之家住民. 護理之家住民. 護理之家住民. 研究期間. 三個月. 三天. 一個月. 樣本數. 3800. 1469. 1151. 機構數. 36. 76. 23. 資源耗用護理人員、護佐及衛材等成本估計護理人員、護佐的工變項時。. 直接服務的成本. 影響資源以 ADL 等級分類，進一步依 1.ADL（穿衣、走路、餵 1.神經性損傷耗用變項特殊情況來分類（如管灌、褥食）。 2.有無導尿管瘡情況、翻身運動、皮膚護 2.液體的攝入或排泄是否 3.管灌食理、專業技術的措施、保健、需監督。復健、監督）。 4.特殊治療 5.ADL（走路、餵食）統計方式. 工作人員工時分配的觀測. AUTOGRP-AID. AUTOGRP-AID. 分類群數. 14. 9. 13. 測量方法高－護理人員、護佐在 ADL 低－護理的時數。之周延性及特殊照護的衛材使用測量。. 高－包括護理、輔助性照護及用品。. 測量方法高－觀察及護理人員自填每高－對 1/3 的住民採直接尚可－使用專家小組估之效度一住民之照護時間。觀察、測量。計每一服務的標準時間。變異數解釋力限制性. 未註明. 選擇較高成本的服務類別. 37.8%. 68.5%. 資源耗用測量不夠嚴謹標準時間估計的準確性及其含意有質疑。. 39.

(40) 表 2-10 影響資源耗用因素之相關研究（續）研究. Arling. Schneider and Fries RUG-II. Fries and Schneider. 1987. 1988. 1994. 研究對象. 護理之家住民. 護理之家住民. 護理之家住民. 研究期間. 8天. 一天. 一星期. 樣本數. 558. 3427. 7658. 機構數. 12. 52. 228. 資源耗用以專業等級加權計算護理以專業等級加權計算機構護理及其他工作人員時數變項時數內工作人員時數。 1.復健（分四級） 2.延伸的服務（如呼吸治療、抽痰、造廔口護理） 3.臨床上的綜合評估 3.特殊護理（如二或三級 4.嚴重的行為問題燙傷、敗血症、放射線 5.功能的消減－ADL 再細治療、管灌）分 4. 臨床上的綜合性評估（如透析、肺炎治療、失語症、半身不遂） 5.認知障礙 6.行為問題 7.身體功能衰退者－ADL 再細分. 1.重度復健影響資源 1.特殊護理耗用變項 2.導（尿）管/造廔口護理 2.特殊照護 3.ADL 等級 4.吃飯/餵食. 統計方式. AID clustering. 分類群數. 6. 測量方法低－護理時數。之周延性. AUTOGRP-AID clustering AID clustering；PC group 16. 44. 尚可－護理及其他工作人高－護理及其他工作人員員的時數。時數（治療）。. 測量方法高－護理人員自評之時間高－資料品質的檢閱、訓資料的地理分佈是相當的之效度與測量實際的時間相關性練、前測，10%個案的再評廣泛。高。估。變異數解釋力限制性. 53%. 普及性及樣本數太小. 53%. 55.5%. 資源耗用測量變項中，省略太多的組群數，因此在實其他輔助人員及衛材的成際應用上較有困難本。. 資料來源：Weissert and Musliner , 1992；楊紅玉，民 85；詹倖宜，民 90。. 40.

(41) 第六節. 美國護理家病例組合第三版（RUG-III）變項介紹. 本研究此次所採用的資源耗用影響變項是根據美國護理之家病例組合第三版（RUG-III）當中部份的分類變項，以下就先針對 RUG-III 對於各分類變項所下的定義做一簡單的說明。. 表 2-11 美國護理之家病例組合第三版（RUG-III）之分類變項第一階層之分類. 第二階層之分類. 第三階層之分類. 有復健師協助復健（分四級）日常生活功能分數使用特殊儀器照護. 日常生活功能分數. 特殊儀器照護的種類數. 有特殊護理照顧. 日常生活功能分數. 有臨床上合併症. 日常生活功能分數. 心理的沮喪程度. 認知障礙. 日常生活功能分數. 是否使用護理復健. 行為問題. 日常生活功能分數. 是否使用護理復健. 身體功能衰退日常生活功能分數資料來源：Fries&Schneider,1994. 是否使用護理復健. 第一階層共分為七類，第一個變項為「在過去七天內有接受復健師任一形式之復健」，其復健種類包括語言病理學. 聽覺學服務、職. 能治療或物理治療，且依住民每週接受復健的頻率與種類數再區分為極高度且多樣化、高、中及低程度之四類復健；第二個變項為「使用任一特殊儀器照護」，項目包括營養途徑非經腸道. IV、抽痰機、呼. 吸器或留置性導尿管；第三個變項為「有特殊護理照顧」，項目包括二級或三級灼傷、處於昏迷狀態（持續像植物人的狀態. 沒有辨識痛. 覺的能力）、發燒且合併嘔吐或體重減輕或肺炎或脫水任一病症者、多發性硬化症、皮膚有第三期或第四期的潰瘍、全癱、敗血症、靜脈. 41.

(42) 內給藥者、放射線治療者及管灌餵食者；第四個變項為「有臨床上合併症」，包括失語症、與 90 天前比較的復發吸入性肺炎、腦性麻痺、脫水、一側偏癱半身輕癱、內出血、肺炎、滯積性潰瘍、癌症、過去 30 天內泌尿道感染、接受化學療法、接受透析照護、需醫師診察、接受氧氣治療、輸血、不包含褥瘡的傷口護理（包括足部的照護包紮）；第五個變項為「認知障礙」，其項目包括日常生活事物決定處理的認知能力為有障礙或不完全自主、短期記憶有問題、不記得目前的季節、不記得自己房間的位置、不記得工作人員的名字或面孔、不記得身處於護理之家；第六個變項為「行為問題」，其項目為每天出現以下任一項行為不恰當. 破壞性行為、肢體暴力、語言暴力及遊蕩，. 或出現幻覺；其餘所剩的住民則會被歸為第七個變項「身體功能性衰退」。. 第二個階層則是單以日常生活功能分數（ADL）為主要分類變項，由床上移動、在室內走動、進食及上廁所的能力四個項目加總，其分數介於 4∼18 分。. 第三個階層共分成三類，第一個變項為「住民接受特殊照護的種類數」，共分為 1 種、2 種、3 種以上。第二個變項為「心理沮喪的程度」，以憂鬱、焦慮、憂傷及體重減輕現象為指標，只要有最近 3 天內每天出現一項以上症狀則歸為一類。第三個變項則為「是否使用護理複健」，其項目包括被動的關節活動度、主動的關節活動度、護木或支撐裝置協助、床上移動能力訓練、移（轉）位訓練、走動訓練、更衣或梳洗訓練、進食或吞嚥訓練及截肢動。. 42. 義肢照護等復健照護活.

(43) 第三章. 研究設計與方法. 第一節. 研究架構. 工時觀測及住民分類. • 連續觀測法－實際照護服務工時之收集 • 標準資料法－標準程序下其執行護理活. 資源耗用影響因素分析. 動工時之收集. •TAI量表－各住民功能等級之評估. 各類護理活動時間分佈. l. 影響資源耗用變項（X）： 1. 美國護理之家病例組合第三版(RUG-III)之分類變項。 2. TAI功能等級。. l. 資源耗用變項（Y）：－住民平均每日之總照護工時。. • 依三班呈現時間分佈 • 依職別呈現時間分佈 • 依等級呈現時間分佈 • 實際與標準工時之差距分佈. 照護人力需求之配置評估. 43.

(44) 第二節. 研究方法. 本研究方法主要是以護理之家之照護人員（包含護士及病患服務員）為主要觀測對象，採用連續觀測的方式調查各類護理活動時間之分佈及住民實際的照護需求；研究工具為「護理活動服務記錄表」及「TAI 高齡者照護計畫視覺量表」兩種問卷，用以收集本研究所需之各類資料。. 一、「護理活動服務記錄表」之內容. 由於「護理活動服務記錄表」的內容，需由專業人員規劃與設計，故本「護理活動服務記錄表」所包含的各項護理活動，均由護理之家的資深護理人員與病患服務員共同評估每項所需納入的護理服務活動項目後，再統整製作成表格，經多次討論並實地預測其實用性後而訂稿，用以登錄每天每位住民所接受不同照護人員提供的照護項目其所須花費的時間。護理活動服務項目大致將其分為直接護理、間接護理及相關護理三類，並列入照護人員個人時間之收集，詳見附錄一。. 二、「TAI 高齡者照護計畫視覺量表」之內容. 此量表之評估內容共分為五大構面：（一）醫療需求等級；（二）活動等級；（三）精神等級；（四）飲食等級；（五）排泄等級；近半數的評估等級資料均以最近的 7 天狀況為準，而各構面所包含的評估層面及所屬等級分別描述如表 3-1。. 44.

(45) 表 3-1 等級構面醫療. 活動. 精神. 飲食. 排泄. TAI 評估量表五項需求等級定義. 0. 1. 集中治療. 緊急醫療. 2. 3. 4. 5. 醫學性營養管每月或更短期未接受定期性理於無意識之 -------間接接受醫療醫療檢查。狀態下接受注檢查。射性營養。不會自行翻身。可以自行翻自己可以起可自行行走，在屋內平地不可以執行普通身，但無法自床，但無法移但周圍的人認會有跌倒的危的日常生活，己起床，輪椅動、上下輪為危險，須藉險，但無法沐包括外出，在的使用需完全椅，需部分協助枴杖或助行浴及爬樓梯，無人的協助下協助。助。器較穩定。需外人協助。可自行沐浴。明顯的精神活動具中高程度精具中高程度精有輕度的精神有輕度的精神無精神機能低低下（意識程度神功能減退，神功能減退，低下，但是定低下，但是定下。低下），無不正常定向感測驗有定向感測驗有向感測驗全部向感測驗全部舉動。部份錯誤。（有部份錯誤。（無正確。（有不正正確。（無不正不正常舉動）不正常舉動）常舉動）常舉動）經靜脈營養（點使用鼻胃管或照顧者將食物需照顧者將食使用固定式的可自行用餐，滴、IVH）。腸造口進食。送至口中仍無物送入口中，餐具，可用手不會弄翻食反應，只能少吞嚥正常，不自行用餐，原物。量且不斷提醒會噎到，必須則上不需別人才吃。在催促下才會協助，只需固吃。定餐具。需使用導尿管。照顧者一個人需時常使用墊在監視的狀況不管有無排二週內可自行更換尿布時需子或尿布，更下，誘導及給便，仍可自行到廁所排便。熟練的技術，換墊子或尿布予排泄指示，到廁所去或使若兩個人一起時，病人可自為了安全起用便器，為了更換較為輕己將屁股抬見，需使用墊安全起見，需鬆。有不乾淨高。子或包尿布。使用墊子或偶的行為，會漏爾使用尿布。便漏尿，污染床舖處理排泄物困難者。. 每位住民根據上述五項評估等級所得資料，依循個人的醫療需求程度、活動能力、精神狀況與飲食、排泄能力，將其區分為邊緣（Border）、癡呆（Confused）、照護移動（Immobile）及醫療（Medical）等四大類，各類再根據照護需求的程度各分為三個等級，總共區分為 12 個等級。. 45.

(46) 第三節. 研究對象. 本研究是以台中某公立醫院的護理之家為對象，其護理之家是於民國八十六年十一月中旬正式運作，開始收案。該院護理之家的服務對象為（一）長期慢性病患病情穩定，出院時仍須護理照護者；（二）出院時仍須護理照護，而家庭無法照護者；（三）中風至全癱或半癱患者；（四）具傳染性或攻擊性患者除外。目前病床數共有 150 床，住民約為 106 位，佔床率為 71%。研究對象主要分成二個部份，一為主要照護人力（包含護士及病患服務員）另一則為該院護理之家之住民。一、主要照護人力意指固定於護理之家工作之護理人員及病患服務員。以個案醫院附設護理之家三個照護單位之護理人員 15 名，病患服務員 36 名為研究對象。二、住民. 凡於調查期間，住進該院護理之家三個照護單位之全部住民共 106 位均為本研究的對象，其中 4 位由於資料不足而未將其納入資料分析當中，故有效樣本數為 102 位。. 46.

(47) 第四節研究資料之收集由於「TAI 高齡者照護計畫視覺量表」需由專業人員評估，故本研究主要是由個案醫院附設護理之家的一位資深護理人員擔任評估員，為該院內的住民進行評估作業。本研究為了增加評估結果的一致性，採用評估者內部一致信度（intra-rater reliability），於觀測第一天及第二天各評估一次，將結果進行逐筆資料檢誤後，顯示在 102 位住民當中共 97 位其評估結果為前後一致，評估者內部一致信度達 95%。「護理活動服務記錄表」則是由本研究所聘請的觀測員所完成，為了能提高資料的正確性，故在進行正式資料收集前，對於護理活動過程的標準化及安排完整的觀察員訓練課程，包括實地操作、記錄時間等，更於事前參訪護理之家，確實瞭解護理之家工作人員的工作流程，以增加護理活動工時登錄的一致性。「護理活動服務記錄表」之完成，主要分為兩個部份，一是以連續觀測法觀測照護人員服務時間，即由本研究所聘僱的觀察員在照護人員本人於提供服務之過程中，以隨身攜帶的馬錶計時後登錄填寫，時間的測量以秒為記錄單位。另一則是由護士及病患服務員擔任訪員，以標準資料法觀測其護理活動服務的時間，即以標準操作程序（準備期、操作期、整理期、記錄期）實施各項護理活動，根據其所花費的時間，取其平均值為各項標準程序之單位時間。觀測次數取決於± 5%精確度，95%信賴水準；並套用下列公式，以取得適當觀測次數，而此公式是由σ x =. σ N. 的定義推導而來，推導過程如下：. 47.

(48) n. n. 2 ∑ ( Xi − x ). σ =. i =1. ∑ Xi. − (x ). i =1. =. N. 2. N.  n  Xi  ∑ Xi  ∑ i =1 −  i =1   N  N     n. 2. 2. 2. =.  n  N ∑ Xi −  ∑ Xi  i =1  i =1  n. 1 = N. σ. x. =. 2. 2.  n  N ∑ Xi −  ∑ Xi  i =1  i =1  N' n. 1 N. 2. 2. 設±5%精確度及 95%信賴水準，即 0.05 X =2σ x ，則. n. 0.05. ∴ N' =. ∑ Xi i =1. N. =2.   40     .  n  N ∑ Xi −  ∑ Xi  i =1  i =1  N' n. 1 N. 2. 2. N. n. ∑. Xi. i = 1 n. ∑. 2.  −  . n. ∑. i = 1. Xi. i = 1. 式中：N'：應觀測樣本數 N：實測次數，即樣本數 n：總觀測次數 Xi：代表該項護理活動單一觀測值資料來源：陳文哲、葉宏謨，民 84。. 48.  Xi  . 2.       . 2.

(49) 本研究資料收集時間為期 14 天，而為了配合護理之家的行政作業和經營管理程序，經過協調溝通後，實地測量期間為民國 90 年 7 月 24 日至民國 90 年 8 月 6 日，其中第一天為預測日，其資料不列入最後分析當中，目的是為了能讓所有參與觀測的工作人員，熟悉觀測表格的填寫及測量工具的使用，藉以提高資料的準確性。. 第五節. 分析方法. 本研究是以長期照護機構－護理之家的住民實際需求為主軸，進而在能滿足每位住民的需求下，調配適當的照護人力。將收集的資料先進行除錯工作，再以 SAS 統計軟體處理及進行統計分析。. 一、描述性分析：. （一）護理時間分佈之描述：依住民需求、工作人員職別、班別等各類護理活動（直接、間接、相關、個人）時間之描述。. （二）標準程序操作工時與實際操作工時兩者間差距之描述；並將各項護理活動實際操作工時及部份標準程序操作時套用下列公式，以作為未來在計算護理人力時，各項護理活動工時的評估準則。. 護理活動實際操作工時 - 標準程序操作工時標準程序操作工時. 49.

(50) 公式計算結果即差距比率，如果小於寬放標準（10%），則以實際操作工時為計算依據；如果大於寬放標準（10%），則以標準程序操作工時×(1+寬放值 10%)的校正結果為計算依據；如果小於 0，原以標準程序操作工時為計算準則，但經觀測發現主要照護人員所執行的各項護理活動時間，普遍偏向實際操作工時而非標準程序操作工時，所以最後則以實際工時為主要計算的依據，其中所謂之寬放標準為疲勞寬放值。. 二、無母數統計─Kruskal-Wallis、Mann-Whitney U Test：. 由於此次研究樣本數偏低，使得各等級所包含的住民數不足，因此採用無母數統計當中的 Kruskal-Wallis Test 檢驗 TAI 高齡者之功能等級對於住民的照護工時是否有所差異，如檢定結果達統計上顯著差異時，遂利用 Mann-Whitney U Test 找出有達顯著差異之等級群。. 三、逐步迴歸分析：. 分析住民總照護工時（Y）的總變異量有多少百分比可由資源耗用影響因素（X）的變化所解釋，並找出對於住民總照護工時可能影響的因素，以作為未來資源耗用組群分類之依據。有關資源耗用影響因素的變項設定，本研究以美國護理之家病例組合第三版（RUG-III）之分類變項及 TAI 高齡者照護計畫視覺量表內的 12 項功能等級為檢驗因素，探討何種因素會造成住民在資源耗用上的差異。. 50.

(51) 四、護理人力分析：. 總護理時間由於只包含實際護理工作時間（扣除個人及活動中斷時間），因此將賦予適當的寬放於照護的工作時間上，經參考文獻當中所列之寬放值後，本研究訂各項護理活動之疲勞寬放為 10%來作分析，所計算出的結果即為經過寬放後各單位所須的護理人力。. 第四章. 研究結果. 經過資料的收集與整理之後，呈現出以下結果，其彙述如下：共可分成四節。第一節先針對各類護理活動時間分佈進行描述；第二節即分析各住民等級間其照護工時之差異；第三節為探討各個資源耗用因素對總照護工時的影響；第四節則對於個案護理之家的主要照護人力作一系列之分析。. 第一節. 各類護理活動時間分佈描述. 一、依三班呈現主要照護人員之各類護理活動時間分佈. 由表 4-1 及 4-2 可看出，無論執行者為護士或病服員，其在各類護理活動中還是以直接護理所佔的百分比為最多，即主要照護人員在一天當中，花費較多的時間在住民的直接照護上，其次則為間接護理，而護士較常執行的間接護理活動，大部份為護理記錄、處理醫囑等及直接護理工作之準備，如準備藥物、發藥、器械清洗. 包消等；. 病服員所執行的間接護理活動則為一些直接照護住民日常生活事務. 51.

(52) 的事前準備作業，如衣物整理歸位、住民個人的病歷記錄、清潔與物品歸位等。第三為相關護理，為主要照護人員對於護理工作上的管理及關係全體住民之權益而非針對某一特定住民所執行的護理活動，如電話聯繫、醫務溝通、步行、晨間會報及家屬溝通會談等。然而個人時間，即與護理活動無關之個人活動，如聊天、用餐、喝水、上洗手間及休息等，其在部份班別較間接護理及相關護理略高。. 以三班的各類護理活動時間所佔的百分比來看，顯示出直接護理佔三班的護理時間最多，以白班的直接護理最高，其次為小夜班，最後則為大夜班。主要原因應為晚上除了住民睡眠時間較長外，另一原因可能為部份住民自身的活動量較白天稍低，使得無論護士或病服員對其直接照護的時間降低而呈現出的結果，其次為間接護理，最後則為相關護理。個人時間在部份班別亦略高於間接護理及相關護理，然而，個人時間在白班所佔的百分比最少，其次為小夜班，而在大夜班所佔的百分比為最高。. 以主要照護人員的職別來看，護士的直接護理活動其所佔的百分比較病服員為低，主要是因為對於住民的直接照護可分成技術性及非技術性護理活動，而技術性護理活動需由護士執行而非病服員，如抽痰、傷口換藥、鼻胃管及尿管更換等，其執行的範圍較小；非技術性護理活動則為所有與住民日常生活相關的一切直接護理活動，如餵食、洗澡、協助大小便、肌肉關節活動及協助上下床等，所以護士的直接護理工時會較病服員低。而護士的間接護理及相關護理則較病服員為高，原因是因為護士大部份的時間皆在繕寫護理記錄、醫囑的核對與處理及住民藥品的準備等，而此部份病服員則參與的較少。在個人時間方面，護士及病服員的差距不大。 52.