接受美沙冬療法留置情形與影響因素：海洛因藥癮者之前瞻性追蹤研究

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(1)國立臺灣師範大學健康促進與衛生教育學系碩士論文. 指導教授：李思賢. 教授. 接受美沙冬療法留置情形與影響因素：海洛因藥癮者之前瞻性追蹤研究. 研究生：王志傑撰. 中華民國一 OO 年二月.

(2) 致謝這篇論文能夠誕生，最主要的便是要感謝指導教授思賢老師在論文撰寫的指導，雖然過程中常常讓老師費盡心思的協助我修正不足之處，但老師總是耐心的指導我，更常常關懷我們的日常生活、也提點我們在未來無論是繼續著研究、抑或是踏入職場所需要注意的點滴細節，在碩士修業的過程中，能接受思賢老師的指導，是我最感恩的一件事。同時，也要感謝台北市立聯合醫院林式穀教授、高雄醫學大學顏正芳教授，不辭辛勞的來給與指教，協助我彌足論文的盲點。而在碩班的戰友們，頡翔，謝謝妳在這過程中的協助及提醒叮囑，讓我不至於懈怠的太嚴重；琬婷，感謝妳的蛋糕、點心，讓我活力充沛；小李辦公室的大家，跟你們一起的時光實在很開心，尤其朝婷，更在資料的蒐集、分析上給了我太多協助了，更在我最需要幫助的時候收留我！還有，我的家人，你們總是在背後默默的支持我、給我打氣，讓我能無後顧之憂的專注於學業，謝謝你們！論文的過程中，要感謝的人實在難以數盡，沒有你們，我絕對無法抵達這終點，願你們都能平安、喜樂，感恩！. 1.

(3) . 摘要. 本研究目的在於了解，政府實施美沙冬療法做為減少傷害策略後，藥癮者接受治療的留置情形與影響因素，並給予建議以提昇藥癮者在治療中的留置時間。本論文採用二級研究資料進行分析，於 2008 年 7 月進行第一次追蹤訪視，共蒐集 599 位樣本，所需資料取得包含半開放式問卷、美沙冬門診個案管理師協助、門診的醫療系統、毒危中心與法務部矯正系統取。資料以卡方檢定、t-test 及存活分析進行分析。研究結果發現，海洛因使用者在美沙冬療法 6 個月、12 個月、18 個月追蹤時的留置率分別為 58.3%、40.1%、31.1%，影響其留置時間的因素包含：個案初診至追蹤結束期間的入監情形、年齡、HIV 篩檢結果、尿液嗎啡篩檢結果、以及就診醫院是否位於大都會地區。建議在實施美沙冬治療的同時，應予以藥癮者除罪化，治療才不會受到司法影響而能持續，並將治療納入健保給付、改以社區藥局定點給藥，以降低接受治療的負擔、提昇接受療法的便利性。而醫護人員則必須給予藥癮者關懷與輔導、並在美沙冬劑量上適時調整，以求治療的最佳成效，讓個案能提昇留置時間、達到減少傷害的目的。關鍵字：美沙冬、留置率、影響因素、存活分析. i .

(4) . Abstract The aim of this study was to know the factors associated with methadone maintenance treatment retention and gave suggestions to improve retention time in methadone maintenance treatment. This study was a secondary data research. The first assessment was at July, 2008. There were total 599 participants and data collected from semi-opened questionnaires, the case managers, medical systems of clinics, and drug abuse prevention centers. T-test, chi-square test, and survival analysis were used to examine the results. The results found that the retention rate at 6 months, 12 months, 18 months, are 58.3%, 40.1%, and 31.1%. The effected factors included the situation of incarcerate, age, results of HIV test, urine-morphine test, and if the clinic was at metropolis. The findings suggested decriminalizing the heroin use, the treatment would be continued and not be effected by judicial system. And the methadone maintenance treatment should be added to health insurance for reducing the economic burden. In addition, methadone should be given by community pharmacy for rising the convenience .Furthermore, medical staffs should give much more care and counseling to the participants, and adjusted the daily dosage timely for the best treatment effectiveness. Key Words: Methadone, Retention Rate, Effect Factors, Survival Analysis.. ii .

(5) . 目錄摘要 ............................................................................................................... i Abstract ........................................................................................................ ii 目錄 ............................................................................................................. iii 表目錄 ......................................................................................................... vi 圖目錄 ........................................................................................................ vii 第一章 . 緒論 .............................................................................................1 . 第一節 . 研究背景 ..............................................................................1 . 第二節 . 研究動機 ..............................................................................3 . 第三節 . 研究目的 ..............................................................................4 . 第四節 . 研究假設 ..............................................................................4 . 第五節 . 名詞解釋 ..............................................................................6 . 第二章 . 文獻探討 .................................................................................. 10 . 第一節 . 海洛因，使用方式、人口及其造成的影響 .................... 10 . 第二節 . 台灣海洛因使用情形、政策、美沙冬治療 .................... 12 . 第三節 . 留置在美沙冬療法的成效 ............................................... 14 . 第四節 . 影響美沙冬療法留置率因素 ........................................... 17 . 第三章 . 研究方法 .................................................................................. 25 . iii .

(6) . 第一節 . 研究材料 ........................................................................... 25 . 第二節 . 理論基礎 ........................................................................... 26 . 第三節 . 研究架構 ........................................................................... 28 . 第四節 . 統計假設 ........................................................................... 29 . 第五節 . 測量工具與變項 ............................................................... 30 . 第六節 . 資料分析 ........................................................................... 34 . 第四章 . 研究結果 .................................................................................. 37 . 第一節 . 研究對象的背景資料 ....................................................... 37 . 第二節 . 初診至第四次追蹤期間是否曾經入監與各變項之間的比. 較 . ........................................................................................... 40 . 第三節 . 個案留置情形及初診至追蹤期間曾否入監在留置時間上. 的比較 . ........................................................................................... 44 . 第四節 . 所有個案各變項與留置時間的比較 ............................... 50 . 第五節 . 初診至第四次追蹤期間未曾入監服刑個案變項與留置時. 間比較 . ........................................................................................... 59 . 第六節 . 初診至第四次追蹤期間曾入監服刑個案的變項與留置時. 間比較. ........................................................................................... 68 . 第五章 . 結論與討論 .............................................................................. 79 . iv .

(7) . 第一節 . 個案背景資料比較 ........................................................... 79 . 第二節 . 留置情形 ........................................................................... 80 . 第三節 . 司法層面 ........................................................................... 80 . 第四節 . 社會人口學變項 ............................................................... 81 . 第五節 . 美沙冬治療相關變項 ....................................................... 83 . 第六節 . 就診醫院所在地區 ........................................................... 86 . 第七節 . 個案對於療法自覺重要性 ............................................... 87 . 第六章 . 研究限制與建議 ...................................................................... 88 . 第一節 . 研究限制 ........................................................................... 88 . 第二節 . 建議 ................................................................................... 89 . 參考文獻 ................................................................................................... 92 . . v .

(8) . 表目錄表 4-1-1. 本研究收取的美沙冬療法個案資料 .................. 37 表 4-1-2. 本研究收取的美沙冬療法個案生理篩檢資料 .......... 39 表 4-2-1. 初診至第四次追蹤的期間是否曾經入監與各變項間的比較 ......................................................... 41 表 4-3-1. 從初診至第四次追蹤的期間是否曾經入監在留置時間上的比較 ..................................................... 48 表 4-4-1. 各變項與留置時間的比較 .......................... 50 表 4-4-2.年齡、服藥劑量、對療法自覺重要性與退出療法風險的比較 ......................................................... 58 表 4-5-1.初診至第四次追蹤期間未曾入監個案各變項與留置時間比較 ......................................................... 59 表 4-5-2. 初診至第四次追蹤期間未曾經入監個案年齡、服藥劑量、對療法自覺重要性與退出療法風險的比較 ....................... 68 表 4-6-1. 在初診至第四次追蹤期間曾經入監的個案各變項與留置時間比較 ................................................... 69 表 4-6-2.初診至第四次追蹤期間曾經入監個案年齡、服藥劑量、對療法自覺重要性與退出療法風險的比較 ......................... 77 vi .

(9) . 圖目錄圖、3-3-1 研究架構 ........................................ 28 圖 4-3-1.追蹤過程中，海洛因使用者在美沙冬治療的留置情形 ... 46 圖 4-3-2. 從初診至第四次追蹤的期間是否曾經入監在留置時間上的比較 ..................................................... 49 圖 4-4-1. 性別與留置時間的比較 ............................ 51 圖 4-4-2.年齡是否大於 40 歲與留置時間的比較 ................ 52 圖 4-4-3.婚姻狀況與留置時間的比較 ......................... 52 圖 4-4-4.就診醫院是否位於大都會地區與留置時間的比較 ....... 53 圖 4-4-5.是否完成 9 年義務教育與留置時間的比較 ............. 53 圖 4-4-6.參與美沙冬治療後有無工作與留置時間的比較 ......... 54 圖 4-4-7.基準施測時 HIV 篩檢結果與留置時間的比較 ........... 54 圖 4-4-8.初診時尿液篩檢結果與留置時間的比較 ............... 55 圖 4-4-9.基準施測時尿液嗎啡篩檢結果與留置時間的比較 ....... 55 圖 4-5-1.初診至第四次追蹤期間未曾入監個案性別與留置時間的比較 ......................................................... 61. vii .

(10) . 圖 4-5-2.初診至第四次追蹤期間未曾入監的個案是否大於 40 歲與留置時間的比較 ............................................. 61 圖 4-5-3.初診至第四次追蹤未曾入監個案婚姻狀況與留置情形比較 62 圖 4-5-4.初診至第四次追蹤期間未曾入監的個案就診醫院是否位於大都會地區與留置時間的比較 ................................. 62 圖 4-5-5.初診至第四次追蹤期間未曾入監個案是否完成義務教育與留置時間比較 ............................................... 63 圖.4-5-6. 初診至第四次追蹤期間未曾入監個案治療後有無工作與留置時間比較 ............................................... 63 圖.4-5-7. 初診至第四次追蹤期間未曾入監個案基準施測 HIV 篩檢結果與留置時間比較 ......................................... 64 圖.4-5-8. 初診至第四次追蹤期間未曾入監個案初診尿液篩檢結果與留置時間比較 ............................................. 64 圖.4-5-9. 初診至第四次追蹤期間未曾入監個案基準施測時尿液篩檢結果與留置時間比較 ....................................... 65 圖 4-6-1.在初診至第四次追蹤期間曾經入監的個案性別與留置時間的比較 ..................................................... 70 圖 4-6-2.在初診至第四次追蹤期間曾經入監的個案是否大於 40 歲與. viii .

(11) . 留置時間比較 ............................................. 71 圖 4-6-3.在初診至第四次追蹤期間曾經入監的個案婚姻狀況與留置時間比較 ................................................... 71 圖 4-6-4.在初診至第四次追蹤期間曾經入監的個案就診醫院是否在大都會地區與留置時間的比較 ................................. 72 圖 4-6-5.在初診至第四次追蹤期間曾經入監的個案是否完成九年義務教育與留置時間比較 ....................................... 72 圖 4-6-6.在初診至第四次追蹤期間曾經入監的個案參與治療後有無工作與留置時間比較 ......................................... 73 圖 4-6-7.在初診至第四次追蹤期間曾經入監的個案基準施測 HIV 篩檢結果與留置時間比較 ....................................... 73 圖 4-6-8.在初診至第四次追蹤期間曾經入監的個案初診尿液嗎啡篩檢結果與留置時間比較 ....................................... 74 圖 4-6-9.在初診至第四次追蹤期間曾經入監的個案基準施測尿液嗎啡篩檢結果與留置時間比較 ................................... 74. . ix .

(12) . 第一章. 緒論. 在本章共分為五節，包含了第一節研究背景、第二節研究動機、第三節研究目的、第四節研究問題、以及第五節名詞解釋。. 第一節. 研究背景. 藥物濫用的相關問題一直都是全球相當重視的主要議題之一，The World Drug Report 指出，鴉片類藥物、古柯鹼、大麻以及安非他命是目前全球最主要的幾種非法藥物(UNODC, 2009)。在這些藥物中，鴉片類藥物被使用的最為廣泛，且使用的人口一直也都是最多、且最穩定的，而鴉片類藥物中，以使用海洛因的人佔了大多數。根據統計，約有 70%的鴉片類使用者是使用海洛因，依照比例換算，即全球有約 11~14.8 百萬人的使用人口(UNODC, 2009)。而在台灣也不例外，海洛因一直都是台灣藥物濫用最主要的藥物之一，根據 2009 年台灣地區精神醫療院所通報藥物濫用者，海洛因通報人次占總人次超過 9 成(食品藥品管理局，2010)，可見在台灣藥物濫用中，海洛因使用的問題也是相當嚴重。由於，海洛因成癮性高、戒治困難，根據研究指出即使經過勒戒或是監所的強制戒治，藥癮者出所後一年的再犯機率依舊超過 5 成(Gossop, Stewart, Browne, & Marsden, 2002；李思賢等，2010)。海洛因成癮所帶來的問題，除了因為使用藥物花費甚鉅以及藥癮. 1 .

(13) . 者使用管制藥品常出入監所而影響到家庭關係、為了取得藥物可能從事非法行為所造成社會安全的影響(Mark, Woody, Juday, & Kleber, 2001；林式穀，2004)，另一項嚴重的問題便是 HIV 病毒傳染，根據國外一篇整理 1998 到 2003 與注射毒品相關的文獻研究發現，有 25 個國家的 HIV 感染原因，超過 20%是透過注射成癮藥物時使用了不清潔的針具所導致(Aceijas, Stimson, Hickman, & Rhodes, 2004)。而台灣，在 2000 年以前，HIV 病毒的傳染途徑主要是透過性行為傳染，然而在 2004 到 2008 年間，注射藥癮者之間的感染人數卻不斷快速攀升，甚至 2005 年注射藥癮者新感染 HIV 病毒者，占了當年愛滋感染新通報個案的 54.5%(疾病管制局，2010b)。面對 HIV 病毒在注射藥癮者間的快速傳染，台灣政府師法國外「藥癮愛滋減害計畫」做為因應策略，其內容主要包含了「諮詢轉介計畫」、「清潔針具交換計畫」、以及「美沙冬替代療法」，並於 2005 年起開始試辦，2006 年擴展到全國實施(疾病管制局，2008)。其中，美沙冬療法在西方國家是用來治療海洛因成癮常用的一種療法，並且已經有多年的歷史，主要是由於美沙冬可用於治療海洛因且給藥方式為口服，除了能讓海洛因使用者能夠減少海洛因使用、也能避免注射毒品所暴露在血液傳染疾病的風險，並且所實施的對象包含了所有目前正在使用海洛因的藥癮者(李思賢，2008a)。. 2 .

(14) . 第二節. 研究動機. 在台灣，美沙冬療法是基於減少海洛因使用者的傷害所推動的方法，WHO(2005)一項對於美沙冬療法的評估發現，只要能讓海洛因使用者留置在療法中，便能藉醫療體系的監護，減少藥癮者血液傳染疾病的發生、非法藥物的再使用及犯罪率的發生，但海洛因使用者若離開了治療，其再犯率高，造成的健康、犯罪等問題，其背後連帶著必須付出的是龐大的社會成本，可見讓海洛因藥癮者留置在療法中有其重要性。然而，雖然美沙冬療法是被證明有效、且有利於改變海洛因使用者的成癮行為(Ball et al., 1988; Simpson and Joe, 1997)，但這並不表示海洛因使用者一旦接受了美沙冬治療後就會主動的留在療法中，正如同許多國家在實施美沙冬治療時，所面臨到的一個重要的問題，便是海洛因使用者在接受美沙冬治療時，其退出、中斷率相當高；根據國外的研究指出，參與美沙冬治療的個案，約有 25~50%的人會在接受治療半年內退出治療(Booth et al., 2004; Coviello et al., 2004)，國內的研究也指出，參與療法半年後的退出率大約為 50%(周孫元，2005)，而美沙冬的留置時間，對於治療的成果是一個重要的評估指標(WHO,2005; NIDA, 2009)，留置情形也是實施美沙冬療法所必須. 3 .

(15) . 面對的重要問題(Hser, Evans, Huang, & Anglin, 2004)，然而海洛因藥癮者是否繼續留置在療法中可能受到許多因素的影響，了解影響留置情形的因素具備其重要性，也是引發研究者對於了解影響留置情形因素的動機。. 第三節. 研究目的. 海洛因使用者戒治困難、再犯率高，其在接受美沙冬治療的過程中，中斷退出的機率也是相當的高，但若是能夠有較長的時間留置在療法中，所能獲得的減少傷害效果便會越好，海洛因使用者也有更多的機會去改變自己使用藥物的行為。本研究的目的在於了解追蹤研究的過程中，海洛因使用者在美沙冬療法中的留置情形，以及影響海洛因使用者留置於美沙冬療法的因素，以期能夠做為日後實施療法的參考、提高海洛因使用者在美沙冬療法中的留置情形、達到減少傷害的目的。. 第四節. 研究假設. 在美沙冬療法治療的過程中，若個案再使用海洛因而被司法單位查獲，便會遭受強制入監而無法繼續接受美沙冬治療，本研究將針對這樣的差異，比較追蹤過程中，自初診到最後一次追蹤期間，海洛因使用者是否曾經入監在留置時間上的差異。而個案就診的醫院是否為. 4 .

(16) . 大都會區，將會影響個案在接受治療時的交通便利等醫療可近性，因此本研究也將針對就診醫院所處位置進行探討。在台灣，HIV 感染患者接受美沙冬療法時，其經費將由疾病管制局全額支付，而 HIV 的感染、美沙冬個案的海洛因再使用對於個案在療法的態度會有所影響，另外，個案在治療中所接受的劑量、對於美沙冬治療的自覺重要性也是本研究欲了解的因素之一，故本研究提出以下的研究假設： H1.：在基準時測時，個案的社會人口學變項(包含：性別、年齡、婚姻狀況、是否完成義務教育、參與療法後有無工作)不同會影響到個案在留置在美沙冬療法的時間。 H2.：自參與美沙冬療法初診後至追蹤結束，期間曾經進入監所者，其留置在美沙冬療法的時間要比未進入過監所者來的短。 H3.：在初診 HIV 篩檢結果呈現陽性反應的海洛因使用者，其留置在美沙冬療法中的時間，要比篩檢結果呈現陰性反應者來的長。 H4.：在初診、基準施測時，尿液嗎啡篩檢結果呈現陽性反應的海洛因使用者，其留置在美沙冬療法中的時間，要比篩檢結果呈現陰性反應者來的短。 H5.：在初診、接受治療一個月時，個案喝美沙冬的日劑量，高劑量者會比低劑量者的留置間來的長。. 5 .

(17) . H6.：就診醫院位於大都會地區的海洛因使用者，在美沙冬療法的留置時間要比居住在非大都會地區者來的長。 H7.：在參與美沙冬治療的海洛因使用者，基準施測時便有較高的自覺重要性者，其留置時間要比低自覺重要性者來的長。. 第五節一、. 名詞解釋. 海洛因成癮「成癮」可以泛指個人對特定事物有強烈的依賴，而海洛因成. 癮便是一種對於海洛因的依賴，其定義主要可從精神醫學的角度進行介紹。依據美國精神醫學會(American Psychiatry Association, APA) 疾病診斷準則手冊第四版(DSM-Ⅳ-TR)」（孔繁鐘，2007），對物質使用問題的看法認為「物質依賴」和「物質濫用」都屬於物質使用疾患，其造成的結果為強迫性物質使用的現象，無論其所造成的原因是具目的性的使用或是因意外所造成。二、. 美沙冬療法依據行政院疾病管制局(2008)所公佈「毒品病患愛滋減害試辦. 計畫」中，是以使用美沙冬口服替代注射方式避免注射藥癮者感染如愛滋病毒等血液交換疾病，故所使用名詞為「美沙冬替代療法」。而李思賢(2008b)，對於海洛因藥癮者使用美沙冬，則是希望藥癮. 6 .

(18) . 者能夠藉由使用美沙冬以治療藥癮者為目標，並在過程中減少其使用海洛因所造成的傷害，是視美沙冬為一種海洛因的戒癮治療，本研究也將視使用美沙冬為減少使用海洛因傷害的一種減害療法，故採用名詞為「美沙冬療法」，而在文中若是提及「毒品病患愛滋減害試辦計畫」細項，為求與計畫中名詞一致，則依舊使用「美沙冬替代療法」。美沙冬療法是被用於鴉片類藥物成癮的治療（李思賢，2008a），近年來更由於愛滋感染快速擴散，有一些國家開始基於減少傷害的概念，藉由美沙冬治療，減輕藥癮者的戒斷痛苦、對藥物渴求，並減少藥癮者所受到的心理與社會傷害(Denning, Little, & Glickman, 2004；李思賢，2008a）。其目的是希望以成癮性低的藥物來替代成癮性高的藥物、以半衰期長的藥物取代半衰期短的藥物，藉由藥物減輕海洛因藥癮者對於海洛因的戒斷症狀、降低對海洛因的渴求，使得藥癮者能在療法的協助下不再使用海洛因，並能進一步的在醫療系統的協助下、以不會再對海洛因產生渴求為前題，逐漸的減少美沙冬劑量，最終達到減少傷害的目的 (Krambeer, Von Mcknelly, Gabrielli, & Penick, 2001)。李思賢(2008a)整理文獻指出美沙冬是為人工合成的鴉片類藥. 7 .

(19) . 物，其藥理作用與海洛因相似，且美沙冬與其他鴉片具交叉耐藥性，意即美沙冬能減輕如海洛因之類鴉片類成癮藥物的戒斷症狀及渴求，但美沙冬在適合的劑量下並不會產生如使用鴉片類藥物一般的欣快感，並且能夠在不會有嚴重戒斷症狀的情況下運用長時間的逐漸減量方式，達到維持日常生活作習、自我管理使用成癮藥物，並以完全戒除為最終目標，因此利用美沙冬是治療海洛因相對有效的戒癮療法。陳光輝、林志強、諶立中 (2007）則引用文獻說明美沙冬療法採口服使用，口服後吸收效果良好，約給藥後 30 分鐘能進入血液中，2-4 小時可到達最高血中濃度。美沙冬半衰期為 24-36 小時，平均為 24 小時，因此可以讓藥癮者一天到門診服用一次美沙冬便能夠達到效果。且因美沙冬給藥方式為口服，可以減少共用針具所導致血液傳染疾病的風險，加上藥癮者參美沙冬治療的費用遠低於使用海洛因，可以大幅減低藥癮者的經濟負擔、進一步降低藥癮者的毒品相關犯罪行為，減少健康、社會、犯罪等多方面的問題。三、. 留置情形美沙冬療法留置情形對於療法本身的成效是有重要影響的. (Hser, Evans, Huang, & Anglin, 2004)，留置情形指的是海洛因. 8 .

(20) . 藥癮者持續的留置在美沙冬療法，在完整的醫療體系監護下使用美沙冬，而美沙冬療法的退出情形區分為： (一). 自願退出美沙冬治療。自願退出所指的是藥癮者在參與美沙冬療法的過程中，未發生違規事件卻與醫療單位表示不繼續接受治療。. (二). 強迫退出美沙冬治療。其中強迫退出美沙冬治療的情形根據美沙冬替代療法指引(疾病管制局，2010a)，發生以下情形時，可強迫藥癮者退出美沙冬治療： 1、團隊成員或其他患者遭到暴力、威脅或辱罵。 2、挪用取自調劑點的美沙冬。 3、證實在調劑點附近進行藥物買賣或其他違法活動。 4、繼續使用危險劑量的中樞神經抑制劑。 5、未能親自參加治療。 6、銷售美沙冬藥物。. 另外，如果藥癮者連續 2 週未依規定接受療法，也將視為終止治療、強制退出美沙冬治療。綜合上述規定，在本論文中所探討的留置情形所指的是個案在參與美沙冬療法後，在發生自願退出、強迫退出的情況外，所留置在美沙冬療法的情形。. 9 .

(21) . 第二章. 文獻探討. 本章共分為四節，第一節將先針對何謂海洛因、海洛因的使用人口以及使用方式進行探討，並在第二節說明目前台灣海洛因的使用情形以及現行法律與政策以及為何採用美沙冬作為治療，在第三節探討對美沙冬療法留置情形與成效，並於第四節對影響美沙冬療法留置率的因素進行文獻探討。. 第一節. 海洛因，使用方式、人口及其造成的影響. 林式穀醫師(2004)記載海洛因學名為二乙醯嗎啡，是經由嗎啡提煉而成，其主成分為罌粟提煉之鴉片類成癮物質，在台灣為第一級管制藥品，由於海洛因脂溶性佳，能夠快速的被人體所吸收進入腦部作用，使用後短時間內便會產生強烈興快感、並相當容易成癮，且在成癮後要完全戒治非常不易，故有「毒王」之稱，主要因為海洛因成癮快且戒斷症狀強烈，通常在使用海洛因後的六到八小時便會再度產生對海洛因的渴求並且伴隨嚴重的戒斷症狀，包含打哈欠、不停流眼淚、流鼻水、盜汗、身體疼痛、忽冷忽熱等症狀。強烈的戒斷症狀是讓藥癮者難以戒除海洛因的原因之一，藥癮者會懼怕生理戒斷症狀的產生、加上長久以來海洛因占據腦部神經傳導物質的受體，因此成癮者縱使已經透過強制脫癮、不再有生理的戒斷症狀，依舊會不斷想再度使用. 10 .

(22) . 海洛因，一旦藥癮者再度接觸到與海洛因相關的刺激，如過去用藥相關的人物、情境，甚至於藥物的外觀、氣味都會導致藥癮者發生再使用的情形，一旦對海洛因成癮後，藥癮者必須長期面的嚴重問題即是海洛因的高復發率 (Van den Brink & Haasen, 2006)。根據研究，台灣在海洛因的使用人口中，主要以男性為主，其比例占了將近 9 成，而教育程度以國中學歷居多、第一次注射海洛因的年齡介於 20~29 歲之間(許淑雲等，2007)，海洛因的使用方式主要包含了口服、鼻吸、皮下注射以及靜脈注射等方式，由於採用注射的效果較其他方式來得直接、快速，且注射也較口服或鼻吸的方式來的省錢，通常藥癮者隨著使用海洛因的劑量越來越高後，為了追求海洛因在體內的效果以及在金錢上的考量，最終常會採取靜脈注射方式以提高海洛因在體內的達到止癮的速度 (張嫚純、丁志音，2006)。加上藥癮者產生的心理依賴，不易戒除或控制用量。對於未來沒有希望的感覺，也容易導致沮喪、焦慮、罪惡感與自卑。加上戒斷時無法承受壓力、焦慮和痛苦，因此藥癮者也常常出現憂鬱、自殺等精神科合併症（Burns & Teesson, 2002）。除了藥癮者本身健康的問題之外，由於使用海洛因所必須付出龐大的金錢支出、加上無法正常工作導致藥癮者會鋌而走險從事犯罪行為，對於家庭與社會也將造成很大的問題，. 11 .

(23) . 其造成的問題必須付出相當的醫療、社會成本的負擔（林式穀，2004）。. 第二節. 台灣海洛因使用情形、政策、美沙冬治療. 在台灣，海洛因在各級毒品的通報件數自 2000 年起便一直占居首位，2009 年濫用藥物通報件數中，海洛因通報比率更是高達 92.6%(管制藥品管理局，2010)。依照台灣 98 年所修正毒品危害防制條例，海洛因屬於第一級管制藥品，若製造、運輸、販賣第一級管制藥品者，可處以死刑或無期徒刑；處無期徒刑者，得併科新台幣二千萬元以下罰金，另外意圖販賣而持有第一級管制藥品者，處無期徒刑或十年以上有期徒刑，得併科新台幣七百萬元以下罰金，以強暴、脅迫、欺瞞或其他非法之方法使人施用第一級管制藥品者，處死刑、無期徒刑或十年以上有期徒刑；處無期徒刑或十年以上有期徒刑者，得併科新台幣一千萬元以下罰金，引誘他人施用第一級管制藥品者，處三年以上十年以下有期徒刑，得併科新台幣三百萬元以下罰金，轉上第一級毒品者，處一年以上七年以下有期徒刑，得併科新台幣一百萬元以下罰金。而其中，對海洛因使用者的政策為觀察勒戒與強制戒治，根據毒品危害防制條例，若是施用第一級管制藥品遭查獲，將會處六個月以上五年以下有期徒刑，意即在使用海洛因後遭到逮捕的藥癮者，將會被送往進監所進行強制戒癮(全國法規資料庫，2010)。然而海洛因藥. 12 .

(24) . 癮者在接受監禁或勒戒後，縱使強制脫癮能讓藥癮者擺脫生理上的戒斷症狀，但心理上對海洛因的依賴依舊還在，出所後藥癮者再犯率高。根據研究指出，海洛因藥癮者出所後一年內再使用海洛因的比率超過了 5 成(李思賢等，2010；Gossop,M.,Stewart, D.,Browne,N.& Marsden,J.,2002)。海洛因藥癮者通常伴隨著使用時間的延長，耐藥性會越來越嚴重，所需要的劑量也越來越高，為了達到相同的效果，藥癮者會改變原先吸食的方式改採取注射方式來節省成本，若是在藥癮難耐卻又無法取得清潔針具、稀釋液時，為了立即止癮，常會與他人共用針具、稀釋液(張嫚純、丁志音，2006)。但共用針具、稀釋液卻是潛藏著感染如愛滋病毒等血液傳染疾病的風險，在 2004 年注射藥癮者感染愛滋人數合計 616 人，占當年度新通報人數的 40.5%，超過同性、異性性行為、輸血等其他傳染途徑，成為愛滋傳染的首要途徑(Lee, 2006; 陳政惠、柯乃熒、許甘霖、李欣純、柯文謙，2007；疾病管制局，2010b)。面對愛滋病在藥癮者間傳染日益嚴重，台灣政府對於海洛因藥癮者的政策也開始有了調整，其中「藥癮愛滋減害計畫」便是希望透過「針具交換計畫」、「美沙冬療法」以及「教育諮詢及轉介治療計畫」來降低藥癮者間的愛滋病毒感染率(疾病管制局，2008)，其中「美沙. 13 .

(25) . 冬療法」為利用作用機制與海洛因相似的美沙冬來替代海洛因，藉此降低藥癮者對海洛因的渴求以及戒斷症狀。在「減少傷害計畫」的推行之下，對於藥癮者的身分定位也與過去逕而不同，在過去，在減少傷害的概念下，不再是以強制的手段要讓藥癮者完全戒除掉海洛因，而是希望藉由將藥癮者轉入美沙冬療法的方式，讓藥癮者能夠在完整的醫療體系下使用替代的藥物美沙冬，希望藥癮者有機會能夠踏出第一步，選擇傷害較少的方式使用藥物，進一步才是期望藥癮者有一天能完全擺脫海洛因的控制，甚至不再使用任何成癮藥物、完全回歸社會、正常生活(International Harm Reduction Association，2008)。. 第三節. 留置在美沙冬療法的成效. 美沙冬療法是藉著美沙冬與海洛因有類似藥理作用，以口服方式補充藥癮者體內鴉片量的不足，是以成癮性低的藥物來替代成癮性高的藥物、以半衰期長的藥物替代半衰期長的藥物，希望藉由替代藥物減輕海洛因藥癮者對於海洛因的戒斷症狀、降低對海洛因的渴求，使得藥癮者能在替代療法的協助下不再使用海洛因，並能進一步的在醫療系統的協助下、以不會再對海洛因產生渴求為前題，逐漸的減少美沙冬劑量，最終達到完全戒癮的目的(Krambeer, Von Mcknelly, Gabrielli, & Penick, 2001)。本節將針對海洛因藥癮者接受美沙冬. 14 .

(26) . 療法後的成效以及留置情形進行文獻探討：一、. 健康. Zaric, Barnett, & Brandeau (2000)對於注射藥癮者接受美沙冬療法後感染愛滋病毒的結果進行研究發現，美沙冬療法可以對注射藥癮者提供預防感染愛滋病毒的保護，並獲得高度的成本效益。Gibson, Flynn, & McCarthy (1999)回顧 38 篇對於注射藥癮者參與美沙冬療法感染愛滋的研究後發現，美沙冬療法可以減少注射藥癮者感染愛滋病毒的風險，且在療法中越久的成果也越好。 Padaiga, Subata, & Vanagas (2007)在立陶宛蒐集 102 位鴉片類藥癮者的研究發現，海洛因藥癮者若是能夠停留在美沙冬療法，在生活品質上則能有較好的自覺健康，藥癮者的生理、心理以及環境層面皆有顯著提升，而社會層面則無顯著差異，並能減少因毒品相關疾病的死亡率，Gossop, Marsden, Stewart, & Treacy (2001)對 351 名藥癮者的 2 年追蹤研究也發現，在美沙冬療法中的藥癮者有較少的生理及心理健康的問題。Michels, et al. (2007)蒐集自 1990 年至 2006 年參與戒治療法的鴉片類藥癮者資料後分析發現，在美沙冬療法中的藥癮者，其生理、心理的健康有較好的表現，以及社會層面上有顯著的提升，在環境層面則無顯著。. 15 .

(27) . 二、. 非法藥物使用、危險行為. 藥癮者停留在療法中的時間越長各方面表現也會越好，而美沙冬療法能讓藥癮者有更佳的留置率(第一年留置率可達 65%~85%)、且有 10%的藥癮者能保持長時間不接觸毒品(Michels, et al., 2007)，此外藥癮者維持在療法中，其危險行為、注射毒品的頻率也會下降(WHO, 2005)。Preston, Umbricht, & Epstein (2000)對 285 位藥癮者的研究也發現，在美沙冬療法中的藥癮者，對於海洛因的渴求會比較低，而接受療法期間再使用海洛因的機會也會明顯較少。Hartel, et al. (1995)針對 652 名美沙冬個案進行的橫斷式研究也發現，接受美沙冬日劑量高於 70mg 的藥癮者，有較少的風險再使用海洛因，根據過去研究顯示。Zhang, Friedmann, & Gerstein (2003)從 62 個藥癮治療單位搜集包含了美沙冬與非美沙冬療法、短期及長期的居住式治療的 4005 名個案，經一年的追蹤研究後發現，在美沙冬療法以及長期的居住式治療的個案，留置情形與其主要成癮藥物的使用情形呈現線性關係，留置情形越好，其藥物使用越少，值得注意的是，若是藥癮者有重複中斷、再參與療法的情形，其再使用藥物的情形會比較不好。三、. 非毒品罪犯罪率除了在健康與危險行為上，停留在美沙冬療法中會受到影響外，. 16 .

(28) . Keen, Rowse, Mathers, Campbell, & Seivewright (2000)的研究指出，藥癮者在參與美沙冬療法後，其相較參與前每年平均花費在入監的時間以及被定罪的次數都會顯著下降。也有研究指出，在療法中的藥癮者，能減少其發生暴力、偷竊等犯罪的情形，其原因可能為海洛因使用者在接受治療後，不再承受使用海洛因時所需耗費的大量金錢 (Gossop, Marsden, Stewart, & Treacy, 2001)。小結：綜合以上文獻可得，留置在美沙冬療法能夠幫助海洛因藥癮者回復健康、減少非法藥物的使用、危險行為的產生及降低犯罪情形，且若是停留的時間越久則產生的效果則越好，然而海洛因使用者接受美沙冬治療，發生退出的機率相當的高，因此在面對參與美沙冬療法的海洛因藥癮者，希望其減少傷害時，應將提升藥癮者的留置情形做為重要評估指標，而影響留置情形的因素有哪些則會在下節進行文獻探討。. 第四節. 影響美沙冬療法留置率因素. 在減少傷害的概念中，只要藥癮者能夠進入美沙冬療法，縱使藥癮者還沒有意願立即完全戒除海洛因，也會因為在完整的醫療監護下進而減少了使用成癮藥物所造成的傷害，更能在需要的時候靠著美沙. 17 .

(29) . 冬的替代正常工作、生活(Denning, Little, & Glickman, 2004），根據 WHO(2005)研究報告也指出，海洛因藥癮者如果能夠留置在醫療體系中的時間越長，其發生危險行為的風險就會越低，包含了海洛因的再使用、愛滋病毒等血液傳染疾病的傳播以及成癮藥物的相關犯罪。而那些因素會影響到海洛因藥癮者留置於美沙冬療法，以下將針對影響因素進行文獻探討：一、. 社會人口學因素. (一). 性別在美沙冬療法的留置率因素中，根據過去的研究發現，性別並. 非絕對的影響因素，根據 Callon, et al.(2006)蒐集了 1463 位美沙冬療法藥癮者的研究指出，女性比男性要有更好的留置情形，另外，Beardsley et al. (2003)、 Kerr et al. (2005)的研究也都發現女性的留置情形要比男性好，而在國內研究中，唐心北(2008) 蒐集 576 位美沙冬療法個案的研究也發現，女性整體的留置情形要比男性來得更好。但也有研究發現男性的海洛因使用者留置情形要比女性來的好(Hser et al.2004； Deck and Carlson, 2005)。 (二). 年齡許多研究都發現，年齡的差異一直都是預測沙冬療法留置情形. 18 .

(30) . 的重要因素，年齡較大的海洛因使用者比年輕的使用者會有較佳的留置情形(Villafranca, McKellar, Trafton, & Humphreys ,2006; Hser et al., 2004; Deck and Carlson, 2005)，根據 Strike, et al.(2005)在加拿大蒐集 9555 筆美沙冬療法個案所做的一項研究指出，在美沙冬療法中，年紀越長者，對是否能達到 2 年的留置率有顯著的影響，年紀越大者留置情形越好。造成這樣結果的原因，其中之一可能為較老的使用者有較長的藥物使用史，並且比較可能達到所謂的 “maturing-out＂階段，在這個階段的使用者，對於他們自己的成癮的習慣已經感到厭倦而對於接受治療有較多的準備(Deck and Carlson, 2005)，另一個可能性則是這些年紀較大的使用者有較高的可能已經為人父母(Peles, Schreiber, & Adelson, 2006)，由於為人父母需要更好的穩定性來養育自己的小孩，而他們若是維持在美沙冬治療中，剛好可以從中獲得這樣的穩定性。 (三). 教育程度在教育程度的影響，根據國內調查指出，台灣使用海洛因的藥. 癮者其平均教育程度為國中學歷(李思賢，2008b；李思賢，2009，李思賢等，2010；許淑雲等， 2007)，另外，唐心北(2008)的研究指出，在美沙冬療法中的個案，若是擁有高中以上學歷者，留置情. 19 .

(31) . 形會比較好。 (四). 有無工作 Caplehorn & Bell (1991)對 1986 年~1987 年間進入美沙冬療. 法的 238 位海洛因使用者進行的研究發現，目前的工作狀況會影響在美沙冬療法的留置情形，有工作者的留置情形會較無工作者來的好，Borisova and Goodman (2004)的研究也發現，若是有個案足夠的經濟能力或是個案有工作，會比沒有工作或是沒有經濟能力的個案，其留置時間來的長。 (五). 家庭支持 Flynn, Joe, Broome, Simpson, & Brown (2003) 針對 432 名. 鴉片類藥癮者探討其復原的研究發現，在藥癮者接受治療的 90~240 天中，若是其家庭支持較好，在往後繼續接受治療的時間會較長，但若是支持較少者，則繼續接受治療的時間則相較來的短，其中治療後 5 年藥癮者復原者共 119 人，也大多屬於家庭支持好的個案。 Knight, et al. (2001)的研究也發現，若是在接受戒癮療法的過程中，有較好的家庭支持、較少的家庭衝突，對於其治療的結果也會比較好。. 20 .

(32) . 二、. 美沙冬治療相關因素. (一). HIV 篩檢結果在 HIV 篩檢結果的部分，在過去的研究也並非單一的發現陽性. 或者陰性的患者在留置情形上會特別的好或者是不好，根據 Kerr et al., (2005)對於 1587 明個案的研究發現，HIV 篩檢結果呈現陽性的個案，在留置情形上會比陰性的個案來的要好。另外，也有研究發現若是在接受治療過程中陽轉的個案，其留置的情形會相較於一直都是陰性的個案來的不好，退出率顯著的來的高(Grella and Wugalter, 1997)，但在另外兩篇(Wimbush et al., 1996; Kerr et al., 2005)研究則發現，陽性反應的個案在留置情形上會比陰性反應的個案來的顯著要好。 (二). 尿液嗎啡篩檢結果 Peles, Schreiber, & Adelson (2006)對 492 名從 1993 年起. 10 年來參予隸屬於大學的醫療照護中心美沙冬療法的藥癮者，運用存活分析分析每位藥癮者進入療法後第一個月以及一年後留置情形的比較發現，一年後追蹤時，個案的鴉片尿液篩檢若是呈現陰性，其往後的留置情形會比呈現陽性的個案來的好。 (三). 美沙冬劑量. 21 .

(33) . 一開始美沙冬劑量是以減少戒斷症狀、降低海洛因的渴求為目的，只要能夠達到阻斷使用海洛因的欣快感的閾值即可，所以會建議劑量是 20~30mg，但後來的劑量就必須考慮到藥癮者的主觀感覺，以不讓藥癮者再使用為目的 (Krambeer, Von Mcknelly, Gabrielli, & Penick, 2001) 。根據過去研究指出，美沙冬的劑量會對療法的留置情形有相當的影響(Caplehorn & Bell,1991)，而 Booth, Corsi, & Mikulich-Gilbertson (2004)針對 557 位海洛因注射使用者的研究發現，較高的美沙冬劑量會讓海洛因藥癮者有較好的留置情形。 Brady, et al. (2005)在 109973 名藥癮者中隨機抽取 428 名個案，分析參與美沙冬療法後第二周劑量與留置情形的研究發現，在劑量上，高於日劑量 60mg 的藥癮者，之後的留置情形會顯著較日劑量低於 60mg 的藥癮者來的要好。Villafranca, McKellar, Trafton, & Humphreys (2006)從 8 個美沙冬門診蒐集共 258 名個案，檢定一年留置率的相關變項以及中斷的預測因子，結果發現，療法本身相關的變項在留置率中扮演了相當重要的角色，在日劑量大於 59mg 的組別，其留置在療法中一年的追蹤有比較好的表現。Peles et al. (2006)對於 492 名從 1993 年起 10 年來參予隸屬於大學的醫療照護. 22 .

(34) . 中心美沙冬門診的患者，運用存活分析分析每位患者進入療法後第一個月以及一年後的美沙冬劑量、尿液篩檢結果與留置情形的比較發現，一年的美沙冬的日劑量是否超過 100mg 能做為延長留置情形的預測因素。美沙冬劑量與留置情形的關係，由上述文獻可發現，接受較高的日劑量在留置情形上會有較好的表現，其原因可能為足夠的劑量能夠阻斷大部分海洛因的海洛因所帶來的欣快感、減低藥癮者的海洛因戒斷症狀(Hartel, et al., 1995)。 (四). 免費的美沙冬療法 Booth, Corsi, & Mikulich-Gilbertson (2004)針對 557 位海. 洛因注射使用者的研究發現，若能提供海洛因使用者免費的美沙冬療法，則個案者在留置率上有較好的表現，另外 Booth et al. (2004) 的研究也發現，針對海洛因使用者提供免費的治療能讓個案有較好的留置情形。 (五). 接受治療的可近性根據過去的研究也發現，在交通的便利性，對於留置的時間長. 度會是一個顯著的影響因素(Friedmann et al., 2001)，在前往接受美沙冬治療的過程，個案若是能擁有越便利的交通，對於留置時. 23 .

(35) . 間就會越長。另外，Strike et al.(2005)的研究也顯示居住地區、給藥地點對於個案的便利性若是越高，則個案留置在治療中的時間便會越長。 (六). 個案對治療的自覺重要性過去的研究也發現，個案對於治療的動機是重要的預測因素，. 個案若是覺得美沙冬治療有相當的重要性、對於治療有較高的參與動機，在留置情形上會顯著較長(Longshore & Teruya, 2006)。其原因可能為，個案有較高的自覺重要性及參與動機，在面對參與治療時，會有較好的自我準備，因此在療法中的留置時間會較好。小結：根據上述文獻整理後，可知影響海洛因使用者在美沙冬療法的留置情形除了個人的社會人口學相關因素之外，海洛因使用者在 HIV 篩檢、嗎啡尿液篩檢結果、接受美沙冬的劑量，都會影響到期留置的情形，另外，經費的差異、接受治療的可近性等，也都會影響到個案在美沙冬治療的留置情形，可見影響留置情形的因素是多面向的。因此本研究也將就不同面向對海洛因藥癮者接受美沙冬療法留置情形的影響進行探討。. 24 .

(36) . 第三章. 研究方法. 第一節. 研究材料. 本論文採用二級研究資料進行分析，資料來源是行政院衛生署委託國立台灣師範大學健康促進與衛生教育系李思賢教授之科技研究發展計畫─「台灣北部地區美沙冬替代療法實施背景、成效及成本效益 (一)(二)(三)」（計畫編號：DOH97-NNB-1044、DOH98-NNB-1032、 DOH99-FDA-61501）的部份資料（李思賢，2008b；李思賢，2009；李思賢等，2010）。此研究參與對象為台灣北部地區有提供美沙冬治療四個醫院中的美沙冬療法個案，採立意、方便取樣，收案標準為目前參與美沙冬療法之中華民國國籍，年齡至少滿 18 歲，識字且願意參與研究，經由個別說明研究目的與研究步驟，請願意參與研究之個案填寫同意書，同意進行問卷訪談以及生理篩檢等相關資料的取得。研究於 2008 年 7 月進行第一次的追蹤訪視，同意研究之樣本共計 599 名美沙冬治療個案，並在基準施測後，每隔 6 個月追蹤一次，至 2010 年 4 月為止一共進行 4 次追蹤訪視。本研究在生理篩檢、留置時間等資料取得，是透過美沙冬門診的醫療系統進行查詢。個案的出入監情形，是透過美沙冬門診個案管理. 25 .

(37) . 師協助，查詢個案退出治療的原因是否為入監服刑，之後並比對毒危中心與法務部矯正系統登錄資料，進一步確定個案入監的情形。此研究在進行前由台北醫學大學與台北市立聯合醫院人體試驗委員會審查通過（台北醫學大學通過證號：P960205；台北市立聯合醫院通過證號： TCHIRB-970404-E），請見附件一、二。. 第二節一、. 理論基礎. 減少傷害理論由 IHRA 的定義，減少傷害的定義所指的是減少使用合法、非. 法精神藥物所受到傷害的政策、計畫或是策略，其目的在於不以減少藥物的使用量為主要目標，但強調降低使用這些藥物對於藥癮者本身、家人以及社區所受到的傷害，其特色在於將重點放在預防傷害而不是預防藥物使用或誰還繼續在使用藥物。其概念是基於承認、接受人們使用藥物可能不管經過多久時間都無法停止，強調若能透過完善的治療方式來協助藥物使用者是非常重要的事情，然而許多有藥物問題的人卻無法、也不會受到治療，甚至須多藥物使用者並不覺得自身需要接受治療。因此，在減少傷害的概念中，盡量減少藥物使用者繼續使用藥物所造成的風險以及導致傷害自己與他人的結果將是被迫切需要的作為，並以此提供藥. 26 .

(38) . 物使用者減少傷害的訊息、服務以及介入方式，希望能幫助、維持人們的健康與安全。實施步驟包含了： (一). 確認使用特定的精神藥物將造成怎樣的特定風險與傷害。. (二). 是什麼造成這樣的風險與傷害。. (三). 做什麼可以減少這些風險與傷害。藉著以上步驟，先讓藥物使用者了解自己所使用的藥物、會造. 成怎樣的傷害以及造成傷害的原因，進一步再讓藥物使用者知道要如何避免這些風險與傷害、最終希望他們能夠重新正常生活、回歸社會即是減少傷害所要達成的目標（李思賢，2008a）。在減少傷害的概念中，更強調人權是適用於每個人，無論是否使用藥物都不會失去應有的人權，在這樣的概念下，藥物使用者依舊應享有獲得健康、接受社會服務、工作等權利，並且應免於遭受任意拘留或是受到殘忍、不人道和有辱人格的對待，可說減少傷害概念的目標是放在導致風險與傷害的原因，在以尊重人權為條件下，減少藥物使用者所受到的風險與傷害。而所能運用的地方並不只是在藥物使用的部分，其所涵蓋範圍包含了一般藥物、管制藥品、酒精及香菸等(International Harm Reduction Association， 2008)。. 27 .

(39) . 第三節. 研究架構. 本研究根據文獻探討後，擬定研究架構如圖 3-3‐1：. 基本資料社會人口學變項性別年齡婚姻狀況是否完成義務教育參與療法後有無工作美沙冬治療相關變項初診時美沙冬日劑量參與治療一個月時的美沙冬日劑量基準施測時 HIV 篩檢結果初診尿液嗎啡篩檢結果基準施測時尿液嗎啡篩檢結果美沙冬療法的留置情形個案在美沙冬治療的留置時間. 司法層面自初診到第四次追蹤期間個案是否曾經入監就診醫院所在地區就診醫院所處地區是否為大都會地區自覺重要性美沙冬治療對於個案有多重要. 圖、3-3-1 研究架構. 28 .

(40) . 第四節. 統計假設. 依據本論文的研究架構進行研究假設與統計假設的擬訂如下：一、. 社會人口學變項. H1.1.：自參與美沙冬療法初診後至追蹤結束，男性個案的留置時間與女性個案的留置時間沒有顯著差異。 H1.2.：在基準施測時，個案的年齡是否大於 40 歲，對其留置在美沙冬治療的時間沒有顯著差異。 H1.3.：在基準施測時，個案的婚姻狀況不同，對其留置在美沙冬治療的時間沒有顯著差異。 H1.4.：在基準施測時，個案的教育程度是否有完成 9 年義務教育，對其留置在美沙冬治療的時間沒有顯著差異。 H1.5.：在基準施測時，個案在當時有無工作，對其留置在美沙冬治療的時間沒有顯著差異。二、. 司法層面. H2.1.：自美沙冬療法初診至第四次收案的過程中，海洛因使用者是否曾經進入過監所，對留置於美沙冬治療的時間沒有顯著差異。三、. 美沙冬門診相關變項. H3.1.：海洛因使用者初診時 HIV 篩檢結果是否為陽性，對留置於美沙. 29 .

(41) . 冬治療的時間沒有顯著差異。 H4.1.：海洛因使用者初診時尿液嗎啡篩檢結果是否為陽性，對留置於美沙冬療法的時間沒有顯著差異。 H4.2.：海洛因使用者基準收樣時尿液嗎啡篩檢結果是否為陽性，對留置於美沙冬療法的時間沒有顯著差異 H5.1.：海洛因使用者初診，所接受的美沙冬日劑量不同，對留置在美沙冬療法的時間沒有顯著差異。 H5.2.：海洛因使用者進入療法一個月後，所接受的美沙冬日劑量不同，對留置在美沙冬療法的時間沒有顯著差異。四、. 接受治療醫院所處位置. H6.1.：海洛因使用者接受治療的醫院所在是否為大都會區，對留置於美沙冬療法的時間沒有顯著差異。五、. 對於療法的自覺重要性. H7.1.：接受美沙冬療法對於海洛因使用者的自覺重要程度，對其留置在美沙冬療法的時間沒有顯著差異。. 第五節. 測量工具與變項. 在測量工具的部分，本論文資料來源為「台灣北部地區美沙冬替代療法實施背景、成效及成本效益(一)(二)(三)」的部份資料（李思. 30 .

(42) . 賢，2008b；李思賢，2009，李思賢等，2010），計畫採半結構式面對面問卷進行測量，其內容效度經過專家審核後進行施測，原計劃問卷內容包含了基本資料、渴求信念量表、生活品質量表、C-BSRS、對美沙冬治療的知識與態度、與愛滋感染危險行為。此研究同時透過醫療系統查詢個案 HIV 與尿液篩檢資料、使用美沙冬劑量以及留置天數。本文沒有納入渴求信念量表、C-BSRS、知識與態度、愛滋危險行為以及生活品質的分析，其餘詳細變項定義如下：一、. 美沙冬療法的留置情形. 個案在美沙冬治療的留置時間，依照個案參與美沙冬的狀況區分為下列幾種計算方式： (一). 自基準施測起至最後一次追蹤，都持續留在美沙冬治療的個案，. 其留置時間則以初診日起，算至個案最後一次接受追蹤訪談的日期。 (二). 若個案在追蹤期間，退出美沙冬治療後便沒有再回到美沙冬治. 療，留置時間則以初診日起，算至個案退出治療的日期。 (三). 若個案在追蹤期間，間斷的退出、參與治療，留置時間則計算. 各案在追蹤期間，間斷留置於治療時間的加總。 (四). 若個案在初診至最後一次追蹤期間，曾經遭受判刑而入監服刑，. 31 .

(43) . 其留置時間則以初診日起，算至個案因入監服刑而退出美沙冬治療的日期。二、. 社會人口學變項. (一). 性別：區分為男、女兩個群體。. (二). 年齡：依照個案所填寫之出生日期換算為個案年齡。. (三). 婚姻狀況：依照個案婚姻狀況，區分為已婚、未婚、以及其他. 三組。 (四). 是否完成義務教育：依照個案最高學歷進行教育年數的換算，. 若最高學歷當年未完成結業，當年則不列入教育年數計算，並計算是否個案完成義務教育，區分為完成、未完成。 (五). 參與治療後有無工作：區分為使用使用美沙冬治療後有工作、. 無工作兩個群體。三、. 美沙冬門診相關變項：. (一) 初診時美沙冬日劑量：個案進入美沙冬療法時所服用的美沙冬日劑量。 (二). 參與治療一個月時的美沙冬日劑量：個案進入美沙冬門診治療. 後滿一個月時，服藥的日劑量。 (三). 基準施測時的 HIV 篩檢結果：在進行基準施測時，個案當時的. 32 .

(44) . HIV 篩檢結果為陽性或是陰性。 (四). 初診尿液嗎啡篩檢結果：個案在初診時的尿液嗎啡篩檢結果為. 陽性或是陰性。 (五). 基準施測時尿液嗎啡篩檢結果：在進行基準施測時，個案當時. 尿液嗎啡篩檢結果為陽性或是陰性。四、. 司法層面. (一). 自初診日至第四次追蹤過程中是否曾經入監：個案在進入美沙. 冬門診初診日起，截至研究的第四次追蹤為止，過程中是否曾經受到司法單位判刑而入監服刑。五、. 就診醫院是否位於大都會區. (二). 個案就診醫院是否位於大都會區：個案在接受美沙冬治療時，所處門診醫院是否位於大都會區，. 區分為大都會區及非大都會區。大都會區的定義則是根據行政院主計處定義，都會區係指在同一區域內，由一個或一個以上之中心都市為核心，連結與此中心都市在社會、經濟上合為一體之市、鎮、鄉（稱為衛星市鎮）所共同組成之地區，且其區內人口總數達三十萬人以上。其中，都會區以其人口數之多寡分為大都會區與次都會區：. 33 .

(45) . 1、大都會區：其區內人口總數達一百萬人以上者。 2、次都會區：其區內人口總數達三十萬人以上，一百萬人以下者。在本研究中，其中兩間醫院分別位在台北縣與台北市，皆為人口總數超過一百萬以上的大都會區，其他兩間醫院分別位於基隆市、宜蘭縣，則都是區內人口達三十萬以上，一百萬以下者，故在此區分個案就診醫院若是在台北縣市者，則為大都會區，其他則為非大都會區(行政院主計處，2010)。六、. 對於美沙冬治療的自覺重要性. (一). 個案對於美沙冬治療的自覺重要性：個案在基準施測時，認為. 美沙冬治療對於其自身的重要性，由非常不重要到非常重要，採 5 分法計算。. 第六節. 資料分析. 本研究採用 SPSS 17.0 版統計軟體進行統計分析。在描述性資料分析部分，有關性別、教育程度、婚姻狀況與工作有無、初診尿液篩檢是否呈現陽性、是否感染 HIV 病毒、等類別變項方面用描述性分析之百分比描述。有關年齡、使用美沙冬劑量等連續變項方面用描述性分析之平均值、標準差進行，以了解個案各項資料基本分布情形。變. 34 .

(46) . 項與變項間的關係，類別變項採取卡方檢定、連續變項採用 t-test 測試其相關。在影響留置情形的相關因素分析部分，則使用存活分析(Survival analysis)進行比較，若是資料為類別分類與留置時間的比較，則以 Log-rank test 進行統計檢定，若是連續型資料與留置時間的比較，則以 Cox regression 進行分析其各變項與留置時間的差異。一、. 存活分析存活分析(Survival analysis) 是現今被廣泛應用在生物醫. 學研究上的一種統計方法，存活時間為從研究起始時間點一直到特定事件發生的時間點之間的時間長度，「事件(Event)」會隨著研究主題的不同而有不同的定義，可能是死亡、疾病復發或疾病治癒等等，若是研究主題為病患從接受治療開始到疾病治癒所需的時間，則疾病治癒即為事件。以統計分析的資料處理而言，事件本身與事件發生的原因不是分析重點，但若以存活分析探討問題時，就必須將感興趣的「事件」明確定義清楚，才能獲得「事件」發生的時間點。然而存活分析的方法，並非只能處理與死亡有關的資料，只要清楚地定義研究的「起始點」與「事件」發生的時間點，便可以進一步做存活相關計算。. 35 .

(47) . 二、. 事件的定義在本研究中，採存活分析進行不同變項對留置情形的影響，其「事. 件」的定義則為自研究開始後，追蹤期間內個案發生退出美沙冬療法的情況。根據美沙冬替代療法治療指引(疾病管制局，2010a)，個案參與美沙冬療法的退出情形區分為：1.自願退出美沙冬治療。2.強迫退出美沙冬治療。無論個案是否為自願退出，一旦發生退出的情形，便將之定義為「事件」的發生。. 36 .

(48) . 第四章. 研究結果. 本章依據研究目的，進行資料分析，共分成六節，第一節為研究對象的背景資料，包含社會人口學資料以及生理篩檢資料，第二節為初診至第四次追蹤期間是否入監與各變項間的比較，第三節為個案留置情形以及從初診至第四次追蹤的期間是否曾經入監在留置時間上的比較，第四節為所有個案各變項與留置時間的比較，第五節為在初診至第四次追蹤期間未曾經入監服刑的個案各變項與留置時間比較，第六節則為初診至第四次追蹤期間曾入監服刑個案的變項與留置時間比較。. 第一節一、. 研究對象的背景資料. 社會人口學變項分佈情形研究對象共蒐集 599 名正在接受美沙冬治療的海洛因使用者，. 社會人口學變項包括：性別、年齡、婚姻狀況等。分佈情形如表 4-1-1. 所示：表 4-1-1. 本研究收取的美沙冬療法個案資料 Mean±Sd 年齡性別婚姻狀況 Missing=52(8.7%). 40.55±9.21 男女已婚未婚 37 . . N(%) 599(100%) 599(100%) 521(87.0%) 78(13.0%) 147(24.5%) 290(48.4%).

(49) . 就診醫院是否在大都會區基準施測時是否完成九年義務教育 Missing=9(1.5%) 個案接受療法後有無工作 Missing=28(4.6%) 初診至第四次追蹤期間是否曾經入監服刑. 其他是否是否. 110(18.4%) 357(59.6%) 242(40.4%) 431(72.0%) 159(26.5%). 是否是否. 376(62.8%) 195(32.6%) 230(38.4%) 369(61.6%). (一). 性別：男性占大多數，合計 521 名(87.0%)，女性 78 名(13.0%)。. (二). 年齡：個案平均年齡為 40.55(±9.21)歲。. (三). 婚姻狀態：婚姻狀態以未婚的居多，合計 290 名(48.4%)，其. 次為已婚 147 名(24.5%)，離婚/其他 110 名(18.4%)。 (四). 就診醫院：在就診醫院是否位於大都會區，有 357 名(59.6%)，. 在非大都會區的有 242 名(40.1%)。 (五). 教育程度：個案中以完成義務教育的居多，共 431 名(72.0%)，. 未完成義務教育的為 159 名(26.5%)。 (六). 工作狀況：個案接受美沙冬治療後，以有工作的個案佔多數，. 共 376 名(62.8%)，無工作的 195 名(32.6%)。 (七). 入監情形：從初診至第四次追蹤的期間，曾經入監服刑的個案. 有 230 位(38.4%)，未曾入監的有 369 位(61.6%)。. 38 .

(50) . 二、. 美沙冬門診資料分佈情形美沙冬門診資料部分，包含個案在美沙冬治療的留置時間、初. 診時的服用美沙冬日劑量、接受治療後一個月時的服藥日劑量，以及個案在基準施測時的 HIV 篩檢結果、初診以及基準施測時的尿液嗎啡篩檢結果。分佈情形如表 4-1-2.所示：表 4-1-2. 本研究收取的美沙冬療法個案生理篩檢資料. 留置時間(天) Missing=39(6.5%) 初診時服藥日劑量(mg) Missing=3(0.5%) 進入療法後一個月時服藥日劑量(mg) Missing=21(3.5%) 基準收案時 HIV 篩檢結果 Missing=21(3.5%) 初診尿液嗎啡篩檢結果 Missing=47(7.9%) 基準施測時尿液嗎啡篩檢結果 Missing=48(8.0%). (一). Mean±Sd. N(%) 599(100%). 364.15±235.95. 560(93.5%). 38.88±20.34. 596(99.5%). 55.53±24.66. 578(96.5%). 陽性陰性陽性陰性陽性陰性. 71(11.9%) 507(84.6%) 513(85.6%) 39(6.5%) 181(30.2%) 370(61.8%). 個案留置時間：在留置時間上，個案初診的時間最早為 2006. 年 12 月 18 號，最晚的初診時間為 2009 年 2 月 6 號，個案在初診至第四次追蹤訪視後，留置時間最短的為 7 天，最長的為 1194 天，. 39 .

(51) . 平均留置在美沙冬治療的時間為 364.15(±235.95)天。 (二). 初診服藥日劑量：個案在初診時所服用的美沙冬日劑量，平均. 為 38.88(±20.34)mg。 (三). 治療一個月後的服藥日劑量：個案在接受治療後一個月時的美. 沙冬日劑量，平均為 55.53(±24.66)mg。 (四). 基準施測時 HIV 篩檢結果：在基準施測時，HIV 篩檢結果呈現. 陽性反應的個案為 71 名(11.9%)，陰性反應為 505(84.3%)。 (五). 初診時尿液嗎啡篩檢結果：初診時，尿液嗎啡篩檢結果呈現陽. 性反應的個案為 513 名(85.6%)，呈現陰性反應的個案為 39 名 (6.5%)。 (六). 基準施測時尿液嗎啡篩檢結果：基準施測時，尿液嗎啡篩檢結. 果陽性反應的個案為 181 名(30.2%)，呈現陰性反應的個案為 370 名(61.8%)。. 第二節. 初診至第四次追蹤期間是否曾經入監與各變項之間的比較. 初診至第四次追蹤期間是否入監與各變項間的比較，包含是否入監與社會人口學變項之間的比較、以及是否入監與生理篩檢資料之間的比較。分布情形如表 4-2-1.所示：. 40 .

(52) . 表 4-2-1. 初診至第四次追蹤的期間是否曾經入監與各變項間的比較自初診至第四次追蹤其間是否曾經入監年齡初診喝日劑量(mg) 進入治療後一個月的服藥日劑量(mg) 性別婚姻狀況 Missing=52(8.7%) 就診醫院是否在大都會區進行基準施測時個案是否完成九年義務教育 Missing=9(1.5%) 個案在參與美沙冬治療後有無工作 Mising=28(4.7%) 基準施測時 HIV 篩檢結果 Missing=21(3.5%) 初診尿液嗎啡篩檢結果 Missing=47(7.8%) 基準施測時尿液嗎啡篩檢結果 Missing=48(8.0%) *. 曾入監. 未曾入監. 40.60±9.30 38.78±20.91. 40.53±9.15 38.92±20.12. 57.86±25.74. 54.48±24.11 -1.13. 曾入監. 未曾入監. 男性女性已婚未婚其他是. 208(90.4%) 22(9.6%) 45(21.5%) 125(59.8%) 39(17.8%) 119(51.7%). 313(84.8%) 56(15.2%) 102(30.2%) 165(48.8%) 71(21.0%) 238(64.5%). 否是否. 111(48.3%) 163(71.8%) 64(28.2%). 131(35.5%) 268(73.8%) 95(26.2%). 是否. 133(61.3%) 84(38.7%). 陽性陰性. .800 .466. .424 .642 .260. χ2 p-value 3.94. .061. 6.89. .032*. 9.58. .002**. .29. .634. 243(68.6%) 111(31.4%). 3.24. .084. 34(15.1%) 191(84.9%). 34(10.5%) 316(89.5%). 2.73. .119. 陽性陰性. 202(94.4%) 12(5.6%). 311(92.0%) 27(8.0%). 1.13. .312. 陽性陰性. 65(30.8%) 146(69.2%). 116(34.1%) 224(65.9%). .65. .456. **. p<.05； p<.01. 41 . t p-value.

(53) . 一、. 初診至第四次追蹤的期間是否曾經入監與社會人口學變項之. 間的比較： (一). 與年齡的比較：曾經入監的平均年齡為 40.60±9.30 歲，未曾. 入監的平均年齡為 40.53±9.15 歲，在統計上並未達到顯著差異，表示在個案中，年齡與個案是否入監無顯著的相關。 (二). 與性別比較：男性曾經入監的人數為 208 位( 39.9%)，女性曾. 經入監的為 22 位(28.2%)，性別與入監情形的比較上，在統計上並為達到顯著差異(p<.05)，表示性別對是否曾經入監並不會有顯著的相關。 (三). 與婚姻狀況比較：已婚個案曾經入監的人數為 46 為(30.6%)，. 未婚個案曾入監人數為 125 位(43.1%)，其他的則為 39 位(35.5%)，在統計上達顯著差異(p< .01)，並以未婚的個案在曾經入監的比率最高。 (四). 與就診醫院是否位在大都會區比較：就診醫院位在大都會區的. 個案，曾經入監的有 119 位(33.3%)，非大都會區的個案，曾經入監的有 111 位(45.9%)，在統計上達顯著差異，表示就診醫院在非大都會區的個案，曾經入監的比率顯著高於大都會區的個案。 (五). 與是否完成九年義務教育的比較：有完成義務教育的個案，曾. 42 .

(54) . 經入監的人數為 163 位(37.8%)，未完成義務教育的個案，曾經入監人數為 64 位(40.3%)，在統計上未達顯著差異，表示是否完成九年義務教育與個案曾經入監的比率無顯著相關。 (六). 與個案參與美沙冬治療後有無工作比較：有工作的個案曾經入. 監的人數為 133 位(35.4%)，沒有工作的個案入監的人數為 84 位 (43.1%)，在統計上未達顯著差異，表示參與療法後有無工作對於曾經是否入監沒有顯著相關。二、. 初診至第四次追蹤的期間是否曾經入監與生理篩檢資料的比. 較： (一). 與初診時服藥劑量的比較：曾經入監的個案，在初診時平均服. 藥劑量為 38.78±20.91mg，未曾入監的個案的平均服藥劑量則為 38.92±20.12mg，在統計上未達顯著差異，表示初診時服藥劑量與是否曾經入監無顯著相關。 (二). 與進入美沙冬治療後一個月的服藥劑量比較：曾經入監的個案，. 在初診時平均服藥劑量為 57.86±25.74mg，未曾入監的個案的平均服藥劑量則為 54.48±24.11mg，在統計上未達顯著差異，表示治療後一個月的服藥劑量與與是否曾經入監無顯著相關。 (三). 與基準施測時 HIV 篩檢結果比較：在基準施測時的 HIV 篩檢結. 43 .

(55) . 果呈現陽系性反應的個案，有 34 位(52.1%)曾經入監，而呈現陰性反應的個案則有 191 位(37.7%)曾經入監，在統計上未達顯著差異，表示基準施測時 HIV 篩檢結果與是否曾經入監無顯著相關。 (四). 與初診時的尿液嗎啡篩檢結果比較：初診時，尿液嗎啡篩檢資. 料呈現陽系性反應的個案，202 位(39.4%)曾經入監，而呈現陰性反應的個案則有 12 位(30.8%)曾經入監，在統計上未達顯著差異，表示初診的尿液嗎啡篩檢結果與個案曾經入監的比率無顯著相關。 (五). 與基準施測時的尿液嗎啡篩檢結果比較：基準施測時，尿液嗎. 啡篩檢資料呈現陽系性反應的個案，有 65 位(35.9%)曾經入監，而呈現陰性反應的個案則有 146 位(39.5%)曾經入監，在統計上未達顯著差異，表示基準施測時的尿液嗎啡篩檢結果與個案曾經入監的比率無顯著相關。. 第三節. 個案留置情形及從初診至追蹤期間曾否入監在留置時間上的比較. 一、. 留置情形個案的留置情形為在追蹤過程中，個案留置於美沙冬治療的留. 置率，其中，由於部分個案，在接受治療的過程會在中斷、退出後. 44 .

(56) . 再重新回到美沙冬治療中，故本研究的留置率，區分為追蹤訪視時的個案留置率、以及從未離開過治療個案的留置率兩種，其留置情形如圖 4-3-1.所示：. 45 .

(57) . 於美沙冬療法門診進行基準施流失個案共 250 位退出/失聯：n=125. 測時所收個案. n=599(100%). (第一次訪視收案). 死亡：n=5 入監：n=98 服用美沙冬期滿：n=8. 6 個月追蹤訪視 (第二次訪視收案). 第二次追蹤訪視在療法中的個案：. 第二次追蹤訪視流失的個案，有 17 位. n=349(58.3%). 再回到美沙冬治療，包含：. 轉診：n=9. 退出/失聯：n=9. 自行戒癮：n=5. 入監：n=6 轉診：n=2. 流失個案共 342 位退出/失聯：n=167. 第三次追蹤訪視在. 第二次追蹤訪視流失的個案，有 29 位再回到美. 死亡：n=7. 療法中的個案：. 沙冬治療，包含：. 入監：n=123 服用美沙冬期滿：n=9. 12 個月追蹤訪視 (第三次訪視收案). 轉診：n=21. n=257(42.9%). 退出/失聯：n=13. 從未離開過治療：. 入監：n=14. n=240(40.1%). 服用美沙冬期滿：n=2. 自行戒癮：n=15. 第三次追蹤訪視流失的個案，有 13 位再回到美沙冬治療，包含：. 流失個案共 360 位退出/失聯：n=221 死亡：n=10 入監：n=83 服用美沙冬期滿：n=1 轉診：n=24. 18 個月追蹤訪視 (第四次訪視收案). 第四次追蹤訪視在. 退出/失聯：n=9. 療法中的個案：. 入監：n=2. n=239(39.9%). 轉診：n=1. 從未離開過治療：. 自行戒癮：n=1. n=186(31.1%). 11 位持續留置在治療中，一共合計 53 位. 自行戒癮：n=21. 圖 4-3-1.追蹤過程中，海洛因使用者在美沙冬治療的留置情形 46 . 在第三次追蹤回到美沙冬治療的 17 位中，有.

(58) . 在留置情形部分，本研究在基準施測時所收到的個案總共有 599 位，在 6 個月後的第二次追蹤訪視時，共追蹤到仍留置於美沙冬治療的個案 349 位(58.3%)，其中流失的 250 位個案(41.7%)，包含退出治療/失聯的有 125 位、死亡 5 位、入監的 98 位、服用美沙冬期滿的 8 位、轉診 9 位、自行戒癮的 5 位。而在 12 個月的第三次追蹤訪視時，共追蹤到 257 位個案(42.9%)，其中包含持續留置在治療中的個案 240 位(40.1%)、以及原先已退出美沙冬療法但在第三次追蹤時回到療法中的 17 位(1.8%)，而流失的 342 位個案 (57.1%)，包含了退出/失聯的有 167 位，死亡 7 位、入監 123 位、服用美沙冬期滿的有 9 位、轉診 21 位、以及自行戒癮的 15 位。在 18 個月的第四次追蹤訪視時，追蹤到 239 位個案(39.9%)，其中從基準施測後便持續留置在美沙冬治療，從未退出過治療的個案有 186 位(31.1%)，與第二次追蹤時退出的個案，在第四次追蹤時回到治療有 29 位、第三次追蹤時退出，在第四次追蹤時回到治療的有 13 位、以及第三次追蹤時回到治療中的 17 位中，在第四次追蹤仍留置在療法中的 11 位，合計 53 位是非持續留置在治療中的個案。. 47 .