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醫師供給與民眾付費意願之關係; The Relationship Between Physician Supply and Consumers'' Willingness to Pay in Medical Care

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Academic year: 2021

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(1)中國醫藥學院 醫務管理學研究所. 醫師供給與民眾付費意願之關係 The Relationship Between Physician Supply and Consumers’ Willingness to Pay in Medical Care. 指導教授:李. 卓. 倫. 博士. 研 究 生:沈. 舒. 音. 撰. 中華民國九十二年六月.

(2) 中 文 摘 要 醫療供給是否會誘發需求?若得到這個問題的答案即可以決定醫療 資源的分配與控制,究竟是應該由供給面還是需求面下手比較有效。而 醫療服務市場中是否供給者因自利而誘發需求,造成市場失靈(Market failure)的議題,古今中外有許多的學者以各種方式嘗試驗證。但時至今 日卻仍有些學理與實證上的難題與爭議存在,這樣的爭議存在實證研究 中統計分析時所產生的認定問題(Identification) 。本研究擬由另一個全新 的角度,亦即以民眾付費意願(Willingness to pay;WTP)所推導而得的 需求線,來驗證醫療供給的增加,是否會引導需求線的右移現象。. 本研究之母群體為台灣地區 18 歲以上居民,以機率隨樣本大小成比 例(Probability proportionate to size; PPS)的方式抽出代表性樣本,以面 訪 進 行 資 料 蒐 集。 研 究 分 析 則 採 計 量 經 濟 中 對 於 聯 立 方 程 組 模 型 (Simultaneous Equations Models)之聯立性檢定(Hausman test)觀察變 項之內生問題 , 藉 以 判 斷 是 否 以 兩 階 段 最 小 平 方 法 ( Two-stage least square;2SLS)求解。. 研究結果發現,在控制了人口學特徵、時間成本及健康狀況等相關 變項後,在研究所調查之三種疾病中,即流行性感冒、急性闌尾炎及高 血壓的付費意願仍與醫師人口比變項成顯著的正向影響,亦即醫師的供 給量增加發現民眾對於醫療需求也隨之增加,藉此發現了供給誘發需求 的間接證據。以此研究結果提出政策建議之擬定方向不應以價格管制為 限,而須同時對供給面予以控制,才能有效率的節制醫療費用的上升。. 關 鍵 詞 : 供 給 誘 導 需 求 、 付 費 意 願 、 認 定 問 題 、 兩階段最小平方法 ~I~.

(3) Abstract Does medical supply induce demand? The answer to this question will inform the national health policy of resources allocation and cost containment. Numerous studies have been exploring this question since1970s. However, it remains problems and arguments both in the theoretical and empirical studies especially for the identification problems in the statistic analyses of empirical studies. This study uses the concept of consumers’ willingness to pay, trying to draw the demand curve conceptually, and to test the hypothesis of supply induces demand. A national sample of 1500 general population were interviewed from the population in Taiwan who was elder than or equal to 18 years. The probability proportion to size(PPS)sampling method was used. Data was analyzed by simultaneous equations models, and Hausman’s specification test was applied to test the endogenity. Study results show that after controlling time cost, health status and other relative variables, willingness to pay for the three diseases, influenza, acute appendicitis and hypertension, are significantly and positively influenced by physician-population ratios. That is, the more physician supply given, the more medical demand consumers request. This is the indirect evidence of supply inducing demand. The policy implication of the study result is that cost containment policy should not confine to price control only. The supply of physician should also be one of the important strategies.. Key Words : Supply Induced Demand、 Willingness to Pay、 Identification Problem、 Two-Stage Least Square. ~ II ~.

(4) 誌. 謝. 此論文能順利完成,首要感謝在研究所兩年的時間裡總是給予悉心 指導及解惑的恩師 李卓倫博士。在跟隨恩師的學習過程中,深感恩師在 學術領域中的用心,對於系所的所有學生面臨問題時總是能盡其心力予 以解惑及協助;且在衛生政策的研究上,總能切確掌握問題核心並提出 精闢入裡的見解。在此謹向恩師致上最誠摯的謝意與敬意。同時也非常 感謝 方文碩博士及 郭寶錚博士給予寶貴之建議與斧正,促使本論文的 精進與完善。. 其次要感謝我最愛的家人及朋友,尤其是父親 沈金明、母親 汪玉 完兩人從生養到教育總是給予最悉心的照護及支持,讓我能夠在如此平 順的環境之下完成學業。. 最後,願將此論文獻給曾經在我的人生當中給予我協助與鼓勵的師 長及朋友,謝謝你們!. ~ III ~.

(5) 目. 錄. 中文摘要 … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..… … ... I. 英文摘要 … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …. II. 誌謝 … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …. III. 目錄 … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..… … … ... IV. 表目錄 … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..… … ... VI. 圖目錄 … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..… … ... VII. 第一章. 第二章. 第三章. 緒論 … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..… ...... 1. 第一節 研究背景 … … … … … … … … … … … … … … … … … ..… …. 1. 第二節 問題陳述 … … … … … … … … … … … … … … … … … ..… …. 3. 第三節 研究目的及貢獻 … … … … … … … … … … … … … … ..… …. 6. 第四節 研究大綱及架構 … … … … … … … … … … … … … … ..… …. 7. 文獻探討 … ..… … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … .. 9. 第一節 供給誘導需求(Supply-Induced Demand; SID) … … ..…. 9. 第二節 付費意願(Willingness to Pay; WTP ) … … … … … ..… …. 34. 研究設計與方法 … … … … … … … … … … … … … ..… … … … … … .. 42. 第一節 研究假設 … … … … … … … … … … … ..… … … … … … … …. 42. 第二節 資料來源 … … … … … … … … … … … ..… … … … … … … …. 46. 第三節 個人健康狀態之衡量(SF-36) … … … … ..… … … … … ... 49. 第四節 付費意願之衡量 … … … … … … … … … … … ..… … … … …. 51. 第五節 分析方法. 54. … … … … … … … … … … … … … … ..… … … … ... ~ IV ~.

(6) 第四章. 第五章. 第六章. 研究結果與探討. … … … … … … … … … … … … … ..… ..… … … … .. 59. 第一節 研究資料特性 … … … … … … … … … … … … … … ..… … …. 59. 第二節 相關性統計 … … … … … … … … … … … … … … ..… … … …. 65. 第三節 推論性分析 … … … … … … … … … … … … … … ..… … … …. 68. 第四節 複迴歸分析 … … … … … … … … … … … … … … ..… … … …. 74. 討論 … … … … … … … … … … … … … … … … … … ......… … … … … .. 78. 第一節 研究結果探討 … … … … … … … … … … … … … … ..… … …. 78. 第二節 研究方法探討 … … … … … … … … … … … … … ..… … … …. 82. 第三節 研究限制探討 … … … … … … … … … … … … … ..… … … …. 84. 結論與建議 … .… … … … … … … … … … … … … … … … .… … … … .. 89. 第一節 結論 … … … … … … … … … … … … … … … … … ..… … … …. 89. 第二節 建議 … … … … … … … … … … … … … … … … … ..… … … …. 89. 參考文獻 … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..… … … … ... 92. 英文部分 … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..… … ...…. 92. 中文部分 … … … … … … … … … … … … … … … … … … ..… … ...… …. 97. 附錄一 民眾醫療利用調查表 … … … … … … … … … … … … … … … … .… …. 98. 附錄二 付費意願測量腳本 … … … … … … … ..… … … … … … … … … … … …. 105. ~ V~.

(7) 表. 目. 錄. 表 2-1 以消費者資訊探討醫療供給誘導需求之相關文獻彙整 … … … … ... 27. 表 2-2 國外醫療供給誘導需求之相關文獻彙整 … … … … … … … … … … ... 28. 表 2-3 國內醫療供給誘導需求之相關文獻彙整 … … … … … … … … … … ... 32. 表 2-4 健康照護相關議題使用付費意願測量之研究 … … … … … … … … ... 40. 表 3-1 研究變項操作型定義 … … … … … … … … … … … … … … … … … … ... 44. 表 3-2 研究樣本所屬地區之相關資源概況 … … … … … … … … … … … … ... 48. 表 3-3 各種詢價方式之特色與優缺點比較彙整 … … … … … … … … … … ... 53. 表 4-1 研究對象之描述性分析(類別變項)… … … … … … … ..… … … … ... 64. 表 4-2 研究對象之描述性分析(連續變項)… … … ..… … … … … … … … ... 65. 表 4-3 主要變項間之相關分析 … … … … … … … … … … … … … … … … … ... 67. 表 4-4 流行性感冒付費意願分析 … … … … … … … … … … … … … … … … ... 71. 表 4-5 急性闌尾炎付費意願分析 … … … … … … … … … … … … … … … … ... 72. 表 4-6 高血壓付費意願分析 … … … … … … … … … … … … … … … … … … ... 73. 表 4-7 複迴歸分析結果 … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ... 77. ~ VI ~.

(8) 圖. 目. 錄. 圖 1-1 歷年國民醫療支出(NHE)及國民生產毛額(GDP)之成長率 ... 2. 圖 1-2 以均衡點移動觀察供給誘發需求效應 … … … … … … … … … … … ... 5. 圖 1-3 本研究之流程架構圖 … … … … … … … … … … … … … … … … … … ... 8. 圖 2-1 失衡模型示意圖 … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ... 17. 圖 2-2 供給誘導需求 … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ... 20. 圖 2-3 供需均衡的認定 … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ... 25. 圖 3-1 研究變項相關架構 … … … … … … … … … … … … … … … … … … … ... 43. 圖 3-2 SF-36 計分流程 … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …. 50. 圖 3-3 結構方程式示意簡圖 … … … … … … … … … … … … … … … … … … ... 55. ~ VII ~.

(9) 第一章. 緒論. 本研究主要嘗試以不同於以往大量以探討醫師密度與醫療利用量間 之相關的研究方式來驗證醫療體系之中是否發生供給誘導需求情形。第 一章將說明本研究之源起及建立對本研究之基本架構。首先第一節為研 究背景之交代、第二節為問題陳述、第三節為研究目的及研究貢獻、最 後第四節為研究流程架構。. 第一節 研究背景. 關於醫療服務市場中是否因醫師個人自利而誘發需求,造成市場失 靈(Market failure)的議題,古今中外有許多的學者以各種方式嘗試驗證。 但時至今日卻仍有些學理與實證上的難題與爭議存在,欲由學理上或實 證上來克服這些難題並不容易。. 在醫療服務市場異於一般市場的特性下,如醫療供需間之資訊不對 稱、醫療市場競爭增加所產生的非價格性競爭等,前者易導致病患在所 擁有的不完全訊息中,失去較多的自主權,部分醫師便可能因自利意念 出發,而扮演病患的不完美代理人;後者則使得醫院競相以高科技儀器 設備、引進最新的醫療技術等,需要投入大量成本的「醫武競賽(Medical arms race)」手段,藉由品質的提昇來爭取病患的上門。此外,由於台灣 自 1995 年起開辦全民健保,在由第三者付費的機制之下,卻也造成了醫 療供需雙方因對費用敏感度降低,而不易珍惜醫療資源。上述情形,也 部分解釋了為何我國醫療保健支出年增率增幅在全民健保開辦以來,皆. ~1~.

(10) 大於同年國民所得成長率【圖 1-1】。. 圖3 NHE與GDP成長率 % 18.00 16.00 14.00. NHE成長率. 12.00 10.00 8.00. GDP成長率. 6.00. NHE. GDP. 4.00 2.00 4.77. 4.88. 4.93. 5.27. 5.29. 5.27. 5.33. 5.46. 5.44. 81. 82. 83. 84. 85. 86. 87. 88. 89年. 0.00. 圖 1-1 歷年國民醫療支出(NHE)及國民生產毛額(GDP)之成長率 (資料來源:http://www.doh.gov.tw/statistic/data). 從衛生署所公佈的統計資料也顯示,保費收入經常趕不上醫療費用 支出的窘境,在現在的制度下,長期來看已有入不敷出的危機,醫療費 用高漲的原因除可能是醫療需求的增加及人口老化外,事實上,在當前 的醫療體系跟現在的保險制度支付制度下,一再重覆的檢查、查驗、藥 品、材料…等,也造成許多的浪費。被保險人的重覆檢查、檢驗,能夠 一個月或一個禮拜拿一次藥的,卻改成每個月或每禮拜兩次…,凡此都 是長病短看的根源。. 全民健康保險於 1995 年 3 月匆促上路,而今全民納保普及率的提 高、民眾滿意度提升及消除了民眾過去就醫的財務障礙…等在在的反應 政府滿足了民眾部分的健康需求。但從另一個角度來看,全民健保實施 迄今歷經幾番風雨,不管是各界反對或是其本身的制度規劃不良、民眾. ~2~.

(11) 的不滿、醫界學界的批評及來自健保局內部的告急聲、財務捉襟見肘等, 各種層面的問題逐一浮現,幾乎從來沒有中斷過。林小鳳(2002)以台 灣 1996 年到 2000 年間健保申報的總醫療支出費用為依變項來分析,其 中以供給面因素中的每萬人口醫師數對醫療費用有顯著的影響,間接支 持短期而言醫師數的增加會有供給誘導需求的現象,但就長期來說,則 不一定會使醫療費用增加。而眼見全民健保醫療費用支出遠超過保險費 收入,所突顯的財務問題,是當前迫切需要改革的課題之一。. 第二節 問題陳述. 提到健保財務收支的改革,究竟應以何種手段來介入較為適當?改 革面應以抑制需求量,或對於醫療供給者的行為採取限制較為有效?或 許可由探討供給誘導需求(Supplier-induced demand; SID)這項衛生政策 中最具爭議性的議題來切入,因為這個問題的答案可以支持醫療資源的 分配與控制,究竟是應該由供給面還是需求面下手比較有效。目前,已 經有無數的研究嘗試檢驗醫療供給是否會誘發醫療需求,而這些研究均 在探討醫療(尤其是醫師)供給量(或人口比)與醫療利用(或費用) 之間的關係,不過這樣的基礎存在實證研究中,在對聯立方程組作統計 分析時所產生的認定(Identification)問題,因而難以檢視並建立供給是 否會誘發需求的假說。. Evans 等(1973)及 Evans(1974)發現「醫師人數/人口」這個變項 與個人醫療單次費用與總費用之間的高度相關。從理論上而言,當醫師 人數增加時,服務之供給也增加,所以價格應該下跌。可是,實際上醫. ~3~.

(12) 師為了維持價格,不影響其收入,便將患者的需求右移,也就是說,推 動了病人的需求水準。此時可知,若採行政策是對衛生服務進行限價, 醫師便會通過增加看病人次來增加收入。也因此政策不僅應對價格限 制 , 亦 須 透 過 有 效 的 制 度 來 限 制 醫 師 的 供 給 量 。 這樣的檢驗也就是 Reinhardt(1978)所稱的誘發需求的費用檢驗(Fee test of inducement), 但必須注意這樣的檢驗是一種特異性(Specific)而非敏感性(Sensitive ) 檢驗(McPake et al.,2002)。. 另外,部分研究嘗試要區分可用效應(Available effect)和誘發效應 (Induced effect) (Schaafhsma,1994、張育嘉,2001)。可用效應是因為 供給增加使病患就醫的機會成本下降,或者是競爭者使服務品質提高所 造成的利用量上升,其作法是先區分醫療資源缺乏區或充足區,並假設 可用效應存在於資源缺乏地區,而誘發效應存在於資源充足地區,但這 樣的假設仍舊只是誘發需求的間接證據。. 分析誘發需求在實證上的困難主要來自無法明確的由資料中區分可 用效應和誘發效應。可用效應是在需求線沒有變動的情形下,因為供給 線右移所導致的利用量增加和價格下降現象。而誘發效應則是在供給線 與需求線均同時右移的情況下所導致的利用量增加現象,而價格則可能 減少、不變或增加。不幸的是,在上述兩種狀況之下,在實證上均只能 觀察到利用量隨著供給而增加的狀況(Reinhardt,1978) ,研究者只能在 動態平衡的情況下,去見證價格與數量的均衡點,而無法看到需求線是 否有右移現象。. 當供給和需求線同時移動的時候,要決定誘發需求是否發生是相當 困難的。以增加醫師的供給為例, 【圖 1-2】原先的需求及供給曲線各是 ~4~.

(13) D 及 S,而當醫師的供給增加,則供給線為 S’,假設是在市場競爭及沒 有誘發需求的情形之下,將造成均衡點的移動,由 A 到 B,價格因數量 的增加而下降。然而,若是有誘發需求的狀況下,當供給增加,需求亦 會隨之增加,假設需求曲線由 D 移動到 D’,同樣地數量增加,價格下降, 新的均衡點在 C。. 如果資料和均衡點 A 到 C 的移動一致,則下列兩種解釋其一可供引 用。第一,當需求曲線由 D 移動到 D’發生了誘發需求;第二,假設為競 爭結構下,市場的需求應該呈現如 D”而非最初的 D,在競爭的情形下, 我們只有均衡點移動的證據。. S. P. S’ A C. P0 B. D”. D’ D. 0. Q0. Q. 圖 1-2 以 均 衡 點 移 動 觀 察 供 給 誘 發 需 求 效 應. 以計量經濟的語言來說,上述的問題出在求解供給與需求聯立方程 組時的認定(Identification)問題上(Folland et al.,2001)。誘發需求的 現象因此理論上不容易由供給量與利用量的變動來尋求支持與否的證 據,不過 Reinhardt(1978)的陳述提醒研究者,如果可以設法估計需求 線而非只是觀察均衡點,則或許可以找到更進一步的根據來檢驗誘發需. ~5~.

(14) 求的現象。本研究擬由另一個全新的角度來檢驗這個老問題,亦即以民 眾付費意願(Willingness to Pay)所推導而得的需求線,來驗證醫療供給 的增加,是否會引導需求線的右移現象。. 經濟學家亦指出,個人對某商品或服務的最大付費意願即是此人之 保留價格(Reservation price) 。保留價格是個人對商品願意接受且依然會 購買的最高價格;換句話說,一個人的保留價格即是他決定是否購買此 商品的價格(Varian,1999)。. 第三節 研究目的及貢獻. 本研究之主要目的在於,求證控制了其他相關變項之後,觀察醫療 供給及民眾付費意願之變動情形,藉以探討醫療供給增加是否會造成需 求增加的現象。本研究將避開在探討醫療供給量與醫療利用之間的關係 時,所存在於統計分析時所產生的認定問題。. 此研究突破傳統大量以醫療供給量與利用量之關係的探討方式,因 此研究結果將更進一步地有助於世界各國在控制醫療費用時,選擇供給 面策略(如支付制度改革)或需求面策略(如部分負擔或健康儲蓄帳戶) 的參考。因為,如果供給誘導需求的情形真的存在,則價格控制可能就 不是控制醫療費用的長期有效措施。. 據以上所預定完成之目標,茲將本研究擬定之研究貢獻臚列如下列 幾點:. ~6~.

(15) 1.. 突破傳統大量以醫師供給與利用量或費用間的探討,以醫師 供給改變是否影響需求函數的改變來驗證供給誘導需求。. 2.. 加入了病患就醫所花費的時間成本來做控制,藉此對可用效 應加以控制,避免研究結果在可用效應與誘發效應間解釋上 的困難。. 3.. 針對不同特性之疾病設計付費意願的衡量,可同時相互比較 結果是否有差異。. 4.. 供給誘導需求驗證結果將可提供控制醫療費用上漲之策略參 考。. 第四節 研究大綱及架構. 本研究將遵照以下大綱做詳細探討。第二章針對欲驗證之供給誘發 需求問題及付費意願之理論基礎與測量做詳細文獻回顧;第三章為介紹 本研究之設計及分析方法;第四章則是研究結果的呈現;第五章將本研 究之重要結果做更進一步的討論;第六章則是對本研究的綜合結論及建 議。. ~7~.

(16) 研究動機及目的 *相關文獻彙整 *研習計量經濟分析方式 *確定 WTP 詢價方式 *研擬並進行問卷調查. 文獻回顧 * SID理論基礎及國內外 相關研究回顧 * WTP 理論基礎及國內 外相關研究回顧. * 總和相關基礎理論並建立研 究假說 * 次級資料蒐集. 實證模型設立、變項說明 模型修正 分析並說明實證結果. 提出結論及建議. 圖 1-3 本 研 究 之 流 程 架 構 圖. ~8~.

(17) 第二章. 文獻探討. 本 章 為 進 行 研 究 前 對 於 所 欲 討 論 的 問 題 --- 醫 療 供 給 誘 導 需 求 (Supply-induced demand;SID),及本研究所用來驗證 SID 現象所使用 最大付費意願( Willingness to pay; WTP ) 的假設市場評價測量方式 (Contingent valuation method;CVM)做探討。在第一節中將先以資訊 不對稱( Information asymmetry)及供給者扮演不完美代理( Imperfect agency)的特點進入供給誘導需求的議題,並做理論含意與實證研究的比 對。第二節將探討造成理論含意及實證研究間差異之分析,還有應如何 來解決這些問題。第三節則描述在前面所提問題的基礎上,本研究的可 能解決之道,其中包含了付費意願評價方式的理論與引用基礎。. 第一節 供給誘導需求(Supply-Induced Demand; SID). 探究供給誘導需求的原因可遵循以下脈絡,即資訊不對稱、醫師扮 演不完美代理人、供給誘導需求的理論模型及認定問題,以及國內外學 者對於醫師誘發需求的實證研究來做討論。. 一、資訊不對稱. Information asymmetry. 在新制度經濟學(New Institution Economics)中,經濟學家認為在 市場中交易成本是存在的,且會影響制度結構以及人們所做的特定經濟 選擇,交易成本的產生與交易過程息息相關,訊息及搜尋成本即是其間 重要的組成、談判與決策成本及監控與執行成本,其數量多寡亦會影響 經濟活動的組成與實行的方式(顏愛靜,2001)。衛生醫療消費與其他消 ~9~.

(18) 費不同,受限於消費者(即患者)對醫療知識的不瞭解,及無法對所謂 好的醫療品質下判斷,因此面臨了由於訊息不對稱所帶來的問題。. 不對稱訊息是當事代理(Principal-agent)探究途徑的基本假定,代 理人比當事人擁有某些訊息上的優勢(顏愛靜,2001)。在醫療服務市場 中,消費者不充足訊息的原因部分是因為大部分的醫療服務是由複雜或 尖端的科技所構築,另外健康保險也會負面的影響消費者對於充分訊息 的財務誘因,也會因消費者的不充分訊息致使醫療服務供給者的投機行 為(Santerre、Neun,2000)。如同大多數的病患不知道究竟應該購買多 少醫療服務,唯有醫師才有決定權,因而病人只能聽從醫師的安排,醫 生可能因私利而假代理人之名而誘導醫療需求,包含了如更多的診次、 增加檢查(檢驗)項目,甚或非必須的手術等,而造成整體健康照護成 本的上升。. 所知最早從 Arrow(1963)1開始,經濟學家們則認為,消費者不完 整的訊息是健康照護市場上一個重要的特徵。因此,便開始對於醫師是 否會因站在資訊優勢的一方而創造或誘發醫療需求這樣的問題引發論 戰。但要測量資訊是相當不易的,所以迫使很多的實證研究忽視了資訊 在醫療需求中所扮演的角色(Kenkel,1990)。. 競爭模型中,市場假設所有的財貨及服務的價格及數量都有完整的 訊息呈現,也意味了資訊是一項免費的財貨,可是「充足的資訊」猶如 購買任何財貨或服務是需要成本的。舉例來說消費者在購買手機這項財 貨前可能需支付費用或花費時間成本在閱讀及查詢相關的訊息以獲得充 1. 個人在醫療照護上扮演的角色是沒有特定形式偏好的消費者,如果其擁有必須的充分資訊使 自己成為了解完整資訊的病患,則將會像醫療供給者一樣了解醫療服務的效用(Arrow 1963)。. ~ 10 ~.

(19) 足的價格或數量相關資訊;在醫療服務而言,消費者可能必須向朋友詢 問或調查各種診所以找到符合所需性質的醫師,因為充足的資訊有成本 的存在,大多數的人發現對於財貨及服務處在非完全的資訊理解下是較 為有效(Efficiency)的,因此而選擇了「理性的忽視(Rationally ignorant) 2. 」完整資訊的存在(Santerre、Neun,2000)。. 此外也有部分研究者以實證來說明消費者在資訊搜尋不易的情形下 對價格的變化會較不為敏感。Pauly 與 Satterthwaite(1981)曾對於醫療 市場資訊的特徵提出了其獨特的見解,他們認為當市場中的供給者增加 後,消費者相對的要在市場中獲取資訊的能力則為下降,進而使得醫師 壟斷市場能力增加,而提高市場的均衡價格。他們並針對此命題加以實 證相佐,結果符合了原先的預期。. 簡單來說,產品的類型是一個決定充分資訊所需成本高低得重要決 定因素,而訊息的屬性可以其特色分為下列三種:. 1.. 搜尋屬性(Search attributes),像大小、顏色、或外觀設計 等,消費者可以在購買前經由售貨員的介紹或其他外界資源 的協助,例如報章雜誌或朋友等的介紹便能容易評價。套用 到醫療服務上等候區、病房、伙食、位置、聲譽、醫療人員 的行為等屬之。. 2.. 體驗屬性(Experience attributes)必須經由購買過後才能評 價,例如餐廳的食物、學院的教授、理髮等。根據 Lynch 及. 2. 此項選擇可植基於經濟學的搜尋理論 (Search theory),即消費者在購買物品或服務前會先進行 搜尋的預期效益與預期成本的比較,以決定最適的搜尋水準(Gaynor、Polachek,1994) 。. ~ 11 ~.

(20) Schuler 的發現,在醫院服務中,門診檢驗、急診照護、手術 照護及生產等屬之。 3.. 信任屬性( Credence attributes),即使經由重複購買也很難 完整評價,大多數專業的醫療服務及藥劑產品都是屬於此類 財貨。. 由以上可知後兩者都是要經由購買或重複購買之後才能對商品或服務有 更加深入的了解,要獲得此方面充分的資訊是必須要付出較高的邊際成 本的,也暗示了消費者在這些部分較為不足(Lynch、Schuler,1990)。 在標準的需求模式下,假定消費者對其本身的利益(Interest)是獨立自 主(Sovereign)且能做下最佳判斷,但這樣的觀點可能會受到某些挑戰。 消費者可能無法承受健康上不佳的投資決策所導致的結果,並認為需要 尋求由健康服務提供面所給的需要(Needs)建議來代為做判斷(McPake、 Kumavanayake、Normand,2000)。. 謝啟瑞分析指出醫師提供服務的產出,主要受到醫師的努力程度、 醫師的特性(如醫師的能力與所受專業訓練等)及隨機的自然因素所影 響。而從病患的觀點看,扣除不可操控的隨機因素外,卻可透過自己的 搜尋功夫觀察到醫師的部分特性,最終病患則希望醫師能以較高的努力 程度來提昇服務的品質(或結果)。然而對於醫師的努力病患無法觀察得 到故而衍生醫師服務市場所存在的問題如: 1.. 醫師的努力程度可能不足,因對於醫師而言花費時間及精神 是需要成本的。. 2.. 醫師可能有誘因誇張患者病情,誘使病患使用更多的服務。. 3.. 病患無法判定醫師努力程度是否足夠,往往因疾病所致自然 結果(壞的結果)病患將其解讀為醫師應注意而不注意所造 成之醫療過失。 ~ 12 ~.

(21) 4.. 所有醫師均宣稱自己為好醫師,故消費者因無所適從只願意 根據市場平均價格來付費給醫師,亦造成因資訊缺乏而使壞 醫師驅逐掉所有好醫師。(盧瑞芬、謝啟瑞,2000). 在誘發需求的前提下,研究者認為消費者在資訊的獲取程度上和醫 療利用間是呈負向的相關,然而以下數個研究結果並非完全符合這樣的 預期。Bunker 及 Brown(1974)兩人別出心裁利用個人資料所做的研究, 針對七項選擇性(較其他手術使得醫師便宜實行的)外科手術之利用率, 報告指出醫師成為病人以及醫師的配偶較一般民眾多出了 25﹪~30﹪的 手術量。. 同樣是對醫師及其家人所做的調查,Hay 與 Leahy(1982)在控制了 健康狀態等變數之下,假設不完美代理人所導致其提供量的服務量若增 加,則我們應該觀察到擁有較完整資訊的人接受較少的醫療服務,但有 趣的結果是醫療專業人員及其家屬看醫師的次數較其他人為多,意味著 醫療資訊較少的病患使用較少醫療資源。但上述兩個研究所得之結果可 以用一種被普遍接受的現象做部分的解釋,那便是專家禮遇(Professional courtesy)。. Levy 等人(1993)即利用美國醫療協會 1991 年的醫師名單中所隨機 抽樣之 4800 位醫師做調查,其中包括了 12 個專科領域,調查內容詢問 其近來的職業及對專家禮遇的看法,結果發現在有回覆的 2224 位醫師 中,有 2127 位醫師(約 96%)提供同業醫師及其家屬免費或折扣的醫療 照護禮遇措施,且特別的是其中又以精神科醫師相較於其他專科醫師提 供較少的專家禮遇。. ~ 13 ~.

(22) 在以消費者方面的訊息獲取與利用量間的討論,Kenkel(1990)直接 以消費者回答有關疾病症狀的問題探討消費者資訊對醫療需求的影響, 針對家戶進行問卷調查並將資訊與看診次數視為內生變項來處理,實證 估計結果衡量健康資訊的變數在就醫機率的迴歸式中係數顯著為正,但 在就醫次數的迴歸式中估計係數並不顯著;亦即發現資訊會增加消費者 利用醫療服務的機率卻不對其就醫次數產生影響,不支持誘發需求的假 設。. Pauly 與 Satterthwaite(1981)認為由於衡量資訊的變數不易獲得, 因此間接以消費者資訊的替代變數(Consumer information proxies)來作 為對於基層醫療醫師例行門診的價格指數進行檢定,這些替代變項包含 了都會地區每平方英哩醫師數、城市中新住進家庭所佔比例、以女性家 長為首的家庭所佔比例,由於當此三種替代變數之值較高時,也同時意 味了搜尋較為不易,研究者預測將會有較高的市場價格產生,結果支持 了這項預期。在本研究參考以消費者資訊切入供給誘導需求探討的相關 文獻整理如【表 2-1】。. 在當事代理模型中,代理人比當事人享有一些訊息的優勢,特別是 在當事代理問題中,不對稱訊息行為的基礎研究也可被稱為「訊息經濟 學」(Information economics)(顏愛靜,2001)。. 二、不完美代理人. Imperfect agency. 回到一開始我們對交易成本的探討,Arrow(1969)提及「人們彼此 相信對方的話是有用的。欠缺了信任,要安排另一種的承諾與保證將會 變得很花成本,而許多因互利合作而產生的機會也必須放棄」 。在醫療資. ~ 14 ~.

(23) 訊不對稱的情況下,病人通常委由醫師完成醫療相關決策,即形成所謂 的當事人— 代理人(Principal-agent)關係。如同要醫療消費者去花費時 間 與 勞 力 以 搜 尋 並 取 得 醫 療 產 品 品 質 的 訊 息, 以 獲 得 等 值 的 供 給 (Price-worthy supply)是非常不具效率的,因此在市場上有了代理人的 產生,綜觀醫院裡從醫師、檢驗師、藥師莫不是直接或間接受僱於消費 者來做購買決策的行為。上述這種現象即是對於「代理人」角色扮演的 闡述。而病人對於醫師所扮演的代理角色,則是期望醫師能站在病人最 大利益考量做決策,若醫師扮演病患的完美代理人時,當他在為病患做 決策時會假使病患也具有同樣的專業,並且考量病患的醫療需求、所得、 保 險 情 形 、 偏 好 、 自 付 價 格 等 各 項 因 素, 以 達 到 極 大 的 病 人 利 益 (Feldstein,1999)。. 當一位完美的代理人其具備的條件有三: 1. 極大化病人的健康狀態,受限於醫師本身的專業地位,可能面臨 為達目的而要執行如家長般的統治方式所招致的風險。例如醫師 應該以威嚇的方式來告誡病人不准吸煙,而非只是確定他們知道 了吸煙所帶來的危險性。 2. 極大化病人之效用(Utility) ,醫師的主要角色應該是提供資訊給 病患,並可能地令病患自行做決定。反對這項角色的觀點認為病 患並不希望做重大的決定。 3. 極大化社會全體的健康狀態或效用,回應了健康市場配給制度必 然性的意識漸增,公醫體系下的醫師較會同時考量個人及社會效 用,而私立醫療機構所著重的仍以個人為主。. 就某些情況下我們可將醫療領域的代理人亦扮演著醫療市場中供給 者的角色,這也就意味供給與需求並沒有完全的分離,而造成供給代理 ~ 15 ~.

(24) 人將可能為了個人尋求利益的供給者角色而濫用他們的代理角色。因此 供 給 誘 導 需 求 則 是 一 種 不 完 美 代 理 人 的 特 定 呈 現 形 式( McPake 、 Kumaranayake、Normand,2002)。. 和前一小節曾提到的對於不對稱訊息行為的研究是屬於「訊息經濟 學」的範疇,對於當事代理相關的理論探討在經濟學中則是稱為「契約 經濟理論」 (Economic theory of contracts) ,與交易成本經濟學及財產權分 析屬同系,契約理論所處理的是誘因與不對稱訊息的問題( 顏愛靜, 2001) 。此外,從上述的討論我們得以歸因,雖處於不完美代理的情況下, 但醫療政策制定者也並非全然無所適從,畢竟對於不完美代理的認知, 將使政策擬定者多一個思考應如何了解並進而設法影響醫師行為的好機 會。. 三、供給誘導需求的理論模型 毫無疑問地,供給誘導需求的假說是否可以用來解釋醫師行為,成 了備受爭論的議題之一。健康經濟學家認為,供給誘導需求的議題似乎 較他項議題適於從政策與學術分離的角度看待,而學者們對於研究誘發 需 求 的 熱 衷 程 度 更 可 由 ”Journal of Health Economics”的 主 編 Joe Newhouse 曾提到考慮將期刊名稱更名為”Journal of Induced Demand”得 知(Phelps,2003)。. 在談到探討供給誘導需求的基本經濟模型 3主要有三種,分別是: 1. 失 衡 模 型 ---價 格 僵 固 性 ( Price rigidities). 3. 參考 Folland S, Goodman AC, Stano M.(2001) The Economics of Health and Medical Care. 3rd. ed. Upper Saddle River: Prentice-Hall. p207-210. 及 盧瑞芬、謝啟瑞 ”醫療經濟學” p182-185。. ~ 16 ~.

(25) 是藉由假設醫師服務市場的價格有僵固性,來說明醫師誘發需 求的動機。假設【圖 2-1】所示的 D0 曲線與 S0 曲線分別代表醫 師服務市場的需求曲線與供給曲線,此時依據市場力量所決定 的均衡價格為 P 0,均衡供給量為 Q0。若此時市場上的醫師增加, 因此供給曲線往右移為 S1;而同時由於價格僵固的特性下,市 場將出現 AB 的超額供給量。醫師為維持其所希望供給的服務 量,將可能利用資訊上的優勢來誘發病患需求,使病患的需求 曲線向右上方移動到 D1。此理論模型的缺點為只能解釋醫師誘 發需求的動機,卻無法解釋醫師誘發需求的程度。. S0. P. S1. A B P0 D1 D0 0 Q0. Q. 圖 2-1 失 衡 模 型 示 意 圖. 2. 目 標 所 得 ( Target income) 此模型假設醫師有一個欲達到的目標所得,當外在環境變化之 時,為維持目標所得水準,醫師可用其資訊上的優勢來誘發病 人需求,甚或透過市場上壟斷的力量來提高價格。假設下列公 式: Ti* = P iqi – Ci (qi)… … … … … … … … 式 2.1 ~ 17 ~.

(26) 其中 Ti*為第 i 個醫師的目標所得、P i 為第 i 個醫師提供服務所收 取之費用、qi 為第 i 位醫師提供的服務量、Ci 為醫師服務的成本。 以上述架構可知, 當醫師提供服務之收入減去成本即為其所 得,因此若市場上的醫師增加,則意味每位醫師的服務量 qi 會 下降,為維持目標所得不變的前提下,醫師將會把 P i 提高。或 另一方面,當政府對價格進行管制,醫師即會藉由誘發需求使 qi 提高維持其目標所得。此模型最大缺點為,第一,缺乏對醫師 如何設定最適目標所得的說明,因而無法決定醫師的最適誘發 需求;第二,醫師為何不追求最大利潤?. 3. 負 效 用 模 型 ( Disutility of discretion model) Evans(1974)提出下列醫師的效用函數假設: U = U (Y, W, D)… … … … … … … … … … … ...式 2.2 其中 U 表示醫師的滿足程度(效用水準) 、Y 為其所得、W 代表 醫師的工作負荷、D 為醫師對病患的誘發需求。當所得增加會 給醫師帶來正的效用(UY>0) ,但工作時間及誘發需求的增加會 給醫師帶來負的效用(UW <0、UD<0) ,其中(UD)可視為醫師 誘發需求的「良心成本」。關於醫師的工作負荷及所得來源可設 定如下: W = R * f(P, D)… … … … … … … … … … … … 式 2.3 Y = P * W-C =P * R * f(P, D) – C… … … … … … … … … .式 2.4 式(2.3)表某一個別醫師在一特定期間之總工作時數,其中 f (P, D)代表某一病患對醫師所提供醫療服務的需求函數、P 為 醫師提供服務的價格、D 為醫師誘發程度、假設醫師服務市場 是一個壟斷競爭的市場 R 為每一位醫師分配到的市場額度(所 ~ 18 ~.

(27) 服務的人口數) ,為外生變項。價格愈高,病患對醫療服務的需 求愈少,故 fP <0;誘發程度與需求成正向關係,故 fD>0。式(2.4) 表醫師之所得,等於醫療服務的總收入減去總成本。Evans 假設 提供醫療服務的成本是一固定的常數項,且醫師是在根據上述 模型中選擇最適的 P、W 及 D,使效用達最大,以式(2.2)關 係,對 D 求一階條件可得下列關係: PRFDUY = - (RFDUW + UD)… … … … … … … 式 2.5 上式的左邊為醫師多誘發一單位需求使所得增加後,導致效用 的增加,因此可視為醫師誘發需求的「邊際利益」 ;式子的右邊 則是代表醫師誘發需求的「邊際成本」 ,其中 RFDUW 代表醫師 多誘發一單位需求所造成工作負荷的副作用、UD 代表誘發需求 行為本身所直接產生的負效用。為求醫師的效用最大,即是當 *. 邊際利益等於邊際成本所決定最適的誘發需求量 D 。Folland 等人(1997)認為,此模型雖解決了誘發需求及收入的內生性 問題,卻對醫師可近性增加對醫師誘發需求 D 的影響之預測有 些模糊不清。. 四、供給誘導需求理論與實證上之區別 實證研究中,檢定供給誘導需求假設的方式可歸類為以下幾種 (Labelle et al.,1994): 1.. 檢定醫師供給與醫療照護利用量間的影響. 2.. 檢定醫師供給與照護服務之強度間的影響. 3.. 檢定醫師供給與醫師收入間的影響. 4.. 檢定醫師供給與費用水準(Fee levels)間的影響. 5.. 檢定醫師供給與由醫師發起(Initiation)的服務間的影響. ~ 19 ~.

(28) 檢定醫師供給與醫師對醫療頻率之假設性問題回答間的. 6.. 影響 7.. 檢定費用水準及利用量改變間的影響. 8.. 檢定不同支付制度(Reimbursement)對利用量之影響. 9.. 檢定醫療知識與利用量或費用間之影響. 10.. 檢定不同區域間的利用量. 觀察供給誘導需求的一種方式即是隨者醫師供給的增加醫療服務市 場上發生了什麼變化。在一個標準的市場中我們認為供給曲線的移動將 使新的均衡點位於較低的價格及較高的數量。然而【圖 2-2】中所示,若 醫師有能力移動需求曲線,他們即可保護自己對抗較低的費用,他們可 能能夠部分移動需求曲線自 D 到 D1,或到 D2 甚至是將需求曲線移動到 D3 使得價格上升。可是觀察者能看到的只有 A 點或 B、C 及 D 點,無法 看到整條需求曲線。. S. S’ D. P3 P1. A. C B. D3. P2 D Q1. D1. Q2. 圖 2-2 供 給 誘 導 需 求. ~ 20 ~. D2.

(29) 若是觀察到 A 或 B 點則表示還在一般市場行為當中,單位價格會因 服務量的上升而降低;唯有當觀察到的點是在 C 或 D 時,則明白的表示 市場不是正常的市場,服務量上升可是單位價格也上升。要尋找由 A 到 D 點可能是因醫師供給增加所導致的,是由 Reinhardt(1978)所提出的「Fee test of inducement」 ,但許多誘發需求的實證研究未能通過這個檢驗,若有 通過檢驗,表示至少市場上有部分的不尋常情形,且誘發需求是一個極 可能被拿來解釋的原因。. 相當多的研究嘗試以觀察醫療供給與費用間的相關來認定誘發需求 的存在。馬可容(2001)以固定的費用(Fix fee)制度下,觀察個別牙醫, 在調整牙醫師疾病嚴重程度後, 分析牙醫師人口比與牙醫師行為之關 聯,結果發現牙醫服務中可能有誘發需求的存在,因每次看診申報金額 大小會隨牙醫師人口比的提高而較高,可是幅度相當小;但另一方面, 牙醫師之平均看診人次及平均申報金額均隨牙醫師人口比之增加而下 降,顯示了牙醫師雖有可能以增加每次看診治療密度的方式,彌補因為 競爭帶來的損失,但能力及意願有限。. 國外的研究中,為了證實醫師掌握較多的醫療資訊,因此可決定消 費者購買醫療服務的數量,有兩位教授對這一現象進行了分析,一位是 史丹福大學的 Fuchs 另一位是加拿大的 Evans。他們在需求函數中加入了 “醫生人數/人口數”這樣一個變數,帶入方程式中,從理論上講,當醫 生人數增加時,供給也增加,因而價格應該下降。可是實際上,醫師為 了維持收入,將患者的需求曲線右移了。也就是說,推動了病人的需求 水平。. ~ 21 ~.

(30) Cromwell 等(1986)利用 1969-76 年間健康訪談研究的資料分析地 區手術率與外科醫師供給量之間的相關,發現在外科醫師多的地區,都 呈現較高的手術次數及費用,其供給量是以外科醫師密度,加上控制影 響需求面的變項後,利用兩階段最小平方法處理內生變項問題後所得的 結果,顯示有誘發需求的情形。. Grytten 等(1990)在挪威針對牙醫師密度對牙醫醫療費用的影響, 發現牙醫師人口比愈高,看牙醫的機率愈高,支出也隨之增加,判斷有 誘發需求的存在。同樣的 Grytten 在 1995 年以 Central Bureau of Statistic 1985 年的調查資料及 1986、1987 年 National Insurance Administration 的 給付資料,發現在醫師要求複診方面沒有發現誘發需求的情形,但病患 醫療支出則與醫師人口密度成正向相關,所下結論為可能有誘發需求情 形。除了上述研究是支持誘發需求的論證外,Dyckman(1978)當分析大 範圍地區調整了不同的存活成本(Cost of living)後,發現外科費用和醫 師人口之間沒有影響。. 另外有幾項研究則試圖以提出對認定問題(Identification problem) 的解決之道來觀察醫療供給率及利用水準間的相關。如張育嘉(2001) 則針對中醫師數量對服務利用的影響進行分析,以醫療資源的多寡區分 為醫療資源的充足區及缺乏區,研究發現在資源缺乏區存在可用效應, 即民眾的醫療利用情形會隨著中醫醫療可用性的增加而增加;相對的在 醫療資源充足的地區發現中醫醫療利用隨著可用性增加而增加的情形較 微弱,雖有誘發需求的情形但相對較為不明顯。. Wilensky 及 Rossiter(1983)將醫療利用分為由醫師及由病患所發起 的部分做探討,認為若誘發需求存在,將可預期由醫師發起的醫療需求 ~ 22 ~.

(31) 則會較一般正常情形增加,研究結果發現由醫師所發起的診次及其費用 支付都和醫師的供給呈顯著正相關,似乎是支持誘導需求的存在;然而 在手術及總醫師發起之支出及醫師費則否。. Birch ( 1988)運用 1981 年人口普查及 1982 年 NHS 牙醫服務的資料, 針對牙醫師密度,在控制了口腔健康、人口組成、就業率等影響需求之 變項,及影響醫師執業態度的因子後,發現牙醫師人口比愈高的地區其 單次看牙醫的花費也愈高,有誘發需求的情形。Birch 亦嘗試指出另一個 方式來解決認定誘發需求的問題,他認為當供給者數量增加病患就醫的 影子價(Shadow price)會相對降低,因為較多的供給者意味著就醫的距 離及等候的時間都會較低,在這樣的情形下先前所提到 Reinhardt 的 Fee test of inducement 就無效了,因為需求曲線可能是影子價的下降所造成而 非誘發需求。因此誘發可以藉由單次看診的建議治療數量來檢驗,若是 沒有誘發則當影子價下降,單次看診的醫療處置應該變少,其研究發現 單次治療的成本(固定的價錢下)與每位牙醫師對人口之比呈高度顯著 的負相關,因此認為有誘發需求的存在。. Schaafhsma(1994)以 1956 年到 1989 年間以加拿大的牙醫醫療服務 資料做時間數列的分析,探討牙醫師人口比與牙醫費用及牙醫服務量間 的相關,研究發現在供給增加的同時也降低民眾獲取醫療服務的可近性 成 本,而透過需求的價格彈性將需求的增加區分為可用性效果 (Availability effect)與誘發性效果(Inducement effect) ,結果拒絕誘發 需求的假設。若是因為供給的增加而使得病患在就醫時的機會成本,例 如等待或交通的成本降低時,或再者是因為競爭所造成的醫療品質提 高 , 而 導 致 的 需 求改變, 則 是 歸 因 於 可 用 效 應 的 作 用 而 非 誘 發 效 應 (Folland et al.,1997)。 ~ 23 ~.

(32) 除了上述的探討,亦有學者以醫療支付方式改變對醫療利用的影響 做研究,Hickson 等(1987)以控制試驗的方式將醫師分為論量計酬及薪 水制的兩組,而病人則是隨機分派到這兩組來比較兩組的治療方式及看 診次數是否有差異 ,發現論量計酬的組別較薪水制的組別看診次數較 多,顯示支付制度的設計會影響醫師的行為,促使誘發需求的產生。另 外 Yip(1998)追蹤 1987 到 1989 年間紐約與華盛頓地區的醫師,在面臨 Medicare 及私人保險的不同支付價格下其服務量是否明顯不同,結果發 現醫師在 Medicare 的支付標準改變之後,Medicare 及私人保險的服務量 上都有增加的情形。相關參考之文獻之彙整請見【表 2-2】及【表 2-3】. 綜合以上對部分實證研究的了解之後,可以大略歸納所存在於實證 及理論中對供給誘導需求判定的難處及兩者間之差異性。在健康服務上 要建立供給與利用量之間的相關並不難,但僅有這樣的相關並不能推斷 其因果。病患可能跨區域到服務較充足的地方,醫師及醫院亦可能選擇 在某些需求較高的地區執業,而醫療服務較少的地區其未被滿足的需求 可能較高,所能見到的只是市場所呈現的均衡狀態而已。. 無論是 Pauly 和 Satterthwaite(1981)所提出因基層醫師的服務性質 是屬聲譽財(Reputation good),或是 De vany 等人(1983)以病患就醫 的時間成本觀點出發,都提出對於醫師誘導需求實證結果的另一方面解 釋。在小城鎮病患容易透過親朋好友的打聽獲得某一特定醫師的相關訊 息, 因此相較於在大都市中要透過關係搜尋到這部分的訊息即相當不 易,消費者也就對價格的變化較為不敏感,所以在 Pauly 和 Satterthwaite 的研究中才會得到醫師密度高的城市,醫師服務的平均價格較高。De vany 等人所提出的解釋是,醫師人數增加後會使得病患就醫的交通成本及等 ~ 24 ~.

(33) 待成本減少,進而造成需求量的增加,因而可觀察的改變則是市場均衡 價格的上升。. 供給誘導需求涵義為需求曲線的移動。醫師為了要鼓勵更多的病患 接受手術,而以降低價格來吸引病患,換句話說,是要單獨的將需求曲 線往右推移,但可解釋這只是做了在其他商品供給上亦有可能發生的行 為。問題在於試圖觀察曲線的移動時,所能觀察到的只是均衡點而已, 並不能觀察到需求曲線本身的移動,這就使得難以區分一般市場行為中 是否隱含供給者促使需求曲線移動的現象了。. 直至今日仍存在於實證研究中的爭議即是在統計分析時所產生的認 定問題(Identification Problem)。在已知方程組的簡化形式下,決定結構 化方程式的問題稱為「認定問題」。在了解模型的認定問題,其關鍵就在 於對均衡條件的專注。在每一期間都會有市場中可測得的價格及數量, 當我們試圖利用市場上的數據來估計各別的供給方程式和需求方程式是 沒用的,因為方程式的誤差可能會使所得到的價格和數量不相等,如同 【圖 2-3】所示,要明確判定均衡點 E 是由 S1、D1 所構成;抑或 S2、D2 所構成是相當困難的。 P. S1 E. D2. S2. D1 Q. 圖 2-3. 供需均衡的認定. ~ 25 ~.

(34) 假設沒有誘發需求的需求與供給函數分別為: QD = a0 + a1P + a2Y + µ 1 … … … … … ..… 式 3.1 QS = b0 = b1P + b2X + b3MD + µ 2 … ..… 式 3.2 其中 QD 和 QS 代表需求量與供給量,P 代表價格,外生需求變項如所得 和教育以 Y 代表,外生供給變項如投入價格以 X 來代表,MD 代表可用 醫師數,當供給等於需求的均衡點發生時,我們可以求解: Q = C0 + C1X + C2Y + C3MD + ν … … … 式 3.3 而當我們發現 C3 > 0 時,它並無法成為誘發需求的證據。而假設存在誘 發需求的需求函數為: QD = a0 + a1P + a2Y + a3MD + µ 1 … .… … 式 3.4 但是當我們在均衡點求解時,其函數的長相與式 3.3 卻一模一樣,這 個認定(Identification)的問題即使使用更複雜的估算方法也不容易解決 (Auster 等,1981)。. ~ 26 ~.

(35) 表 2-1 研究者 年 代 /國 家. 以消費者資訊探討醫療供給誘導需求之相關文獻彙整 研究議題. 研 究 假 設 或 預 測 依 變 項 /主 要 自 變 項. 模型 估計. 研 究 發 現 /研 究 結 果. Satterthwaite. 消費者資訊、均衡價格及 1. 每位銷售者的產品 醫療市場之均衡價格、消費 模型探討. 若是一個消費聲譽財的獨占競爭市場,當其. 1979/USA. 銷售者數量間的關係探 或服務是異質的 討 2. 假設消費者是理性. 競爭者增加時,則可能導致市場上的均衡價 格上升。. 者資訊、供給者數量等變 項. 的搜尋及供給者是. 1. 消費者搜尋效率的降低可能導致個別銷. 追求最大利益下 3. 這項產品對消費者. 售者的需求曲線變得較無彈性,因而造成 均衡價格上升. 而言是重要的. 2. 銷售者數量的增加可能降低了消費者的 資訊,結果導致消費者有效搜尋的降低. Pauly, Satterthwait 同時以兩種理論模型 1981/USA. (target income theory、. 聲 譽 財 ( Reputation 依 :基層醫師服務價格. 2SLS. good)銷售者數量的增 自:平方英哩醫師數、消費. increasing monopoly 加可能導致價格上升, model)探討消費者資訊 因為此時消費者的搜尋. 者資訊替代函數(新遷入 戶數比例、以女性為戶長. 對於基層醫師服務之價 是較無效率的. 之戶數比例). 1. 結果符合預期,即在控制了其他因素之 後,每平方英哩醫師數愈多,醫師服務價 格愈高 2. 發現在目標收入模型中,醫師多寡和價格 成正相關;結果並將兩模型作比較,指出. 格影響. 目標收入模型理論,並非單獨或主要決定 基層醫師價格的理論. Kenkel. 探討消費者資訊及醫療 若消費者的資訊不完整 依 :消費者資訊、診次. OLS. 資訊增加了消費者使用醫療的機率,討論中. 1990/USA. 需求的相關,並在估計醫 則易致使醫師有誘發需 自:教育、職業、性別、種 2SLS. 指出可能因缺乏資訊的消費者較易低估醫療. 療需求時,視資訊及醫師 求的機會;反之有較多 診次為內生變項 的資訊則利用量較少. 族、家戶收入、年齡、健 Probit 康狀態及健康信念、醫師. 服務的邊際生產力;另一方面在使用醫療的 數量上和資訊間沒有相關(正向但不顯著),結. 之年齡、科別. 果反駁了醫師對所提供的服務有誘發的情形 存在。. ~ 27 ~.

(36) 表 2-2. 國外醫療供給誘導需求之相關文獻彙整. 研究者/年代/國家. 研究議題. 研究假設或預測. 依 變 項 /主 要 自 變 項 模型估計. 研 究 發 現 /研 究 結 果. Fuch. 探 討 美 國 1963 及 外科醫師供給增加會使手 依 :每十萬人口院內手術 OLS. 支持了供給誘導需求的假設,如預期的. 1978/USA. 1970 年各地理區域 術的需求增加,即外科醫師 量、價格 2SLS 在不同的外科醫師供 移動了手術的需求 自 :每十萬人外科醫師數. 供給對需求上的正向影響且相同的現象 出現在 1963 及 1970 年、供給對價格的. 給與手術需求間的關. 正向影響等,及假如外科醫師人口比增. 係. 加將導致較高的費用及較多的手術. Wilensky, Rossiter. 在醫療照護需求上, 醫師供給增加會使由醫師 依:醫師發起的診次及費用 Logit. 研究結果指出,醫師人口比對於醫師發. 1983/USA. 試圖以在所有的醫療 發起的門診次數及費用增 自:病人特徵、保險及支付 WLS. 起的門診其次數及費用等變項是重要的. 利用中,區分醫師或 加,即為誘發需求的證據 病人主導的醫療行為. 制度特徵、醫師的供給、 醫師的特徵、等候加治療. 解釋,然而不如其他研究所呈現的結 果,及本研究發現,醫師密度無法達到. 來檢定問題。. 時間、交通時間. 統計上的重要性來解釋外科或健康照護 上所有由醫師發起的支出之可能性. Rossiter, Wilensky 1983/USA. 試圖辨識供給誘導需 若供給誘導需求存在,增加 依:醫療服務使用(醫師發 WLS 求的範圍,將焦點放 醫師的可獲性將使得醫師 起的、病患發起的、所有. 估計供給誘導需求的影響彈性雖然達到 統計上顯著但影響很小,增加 10﹪的醫. 在由醫師發起的服務 發起的服務增加,但不會影. 師可獲性可產生的誘發效應小於 1﹪,且. 及顯示醫師自利行為 響病人所發起的服務 的變項間的相關. 的) 自 :每十萬人口醫師數. 醫師密度對總需求的影響只是透過醫師 所發起的就診. Rossiter, Wilensky. 試圖解決探討供給誘 究竟由醫師發起的醫療服 依:醫師所發起的醫療費用 WLS. 醫師的相對數量和醫師所發起的門診費. 1984/USA. 導需求議題時的認定 務反映了醫師的自利或身. 用支出有顯著的相關,雖然其影響是小. 支出(總合、門診). 問題,並區別醫師所 為? 病患利益著想的代理 自:每十萬人口醫師數、每 發起的醫療支出來檢 人角色 十萬人口外科醫師數. 的(彈性界於 0.11 到 0.13 之間)。相同重 要的是,醫師數量的相關呈現無論是用. 驗誘發需求. 每萬人口醫師或每人口外科醫師都不會 和醫師發起的所有醫療服務有相關. ~ 28 ~.

(37) 表 2-2. 國外醫療供給誘導需求之相關文獻彙整(續). 研究者/年代/國家. 研究議題. 研究假設或預測. 依 變 項 /主 要 自 變 項 模型估計. 研 究 發 現 /研 究 結 果. Cromwell, Mitchell. 探討外科醫師密度與 醫師對於所提供的服務有 依:外科手術率(所有、非 2SLS. 發現外科醫師多的地區,呈現較高的手. 1986/USA. 手術次數及費用間的 部分移動需求的能力,且他. 術次數及費用,顯示有誘發需求的結果. 相關. 選擇性、選擇性). 們較喜歡運用這種能力在 自 :每千人外科醫師數 醫師數較多(工作負荷較 低)的時候. Tussing, Wojtowycz 1986/USA. 探討愛爾蘭(Irish) 在模型設定上不同於一般 依:在最近的就診中是否被 Logistic 一般科醫師的自我轉介(self-referral)明 的一般科醫師誘發需 供給誘導需求模型取決於 醫師安排回診 regression 顯的和醫師人口比成正相關,並和民眾 求行為. 不同的動機及機會成本的 自 :醫師密度. 間具有免費使用服務者的比率及和地區. 探討,而是區分是由醫師指 定及建議病患的回診. 每人收入有負相關. Birch. 英國的牙醫給付是以 牙科每次療程的內容(每次 依 :每次療程的平均成本 OLS. 發現單一治療的成本與人口醫師比呈現. 1988/Canada. 時間投入為 FFS 基 療程的成本)被牙醫師的可 自:1000 公頃醫師數、人口. 顯著負相關,人口牙醫師比每減少 10﹪. 準,因此藉由對牙醫 獲得性給解釋 市場的觀察? 借鏡來. 會造成每件治療的成本上升 2.5﹪,這樣 的結果表示,在為了維持工作量,在一. 牙醫比. 探討英國家庭醫師的. 地區若有較多的牙醫師供給會造成額外. 支付制度. 的醫療服務增加. Grytten, Holst, Laake 牙醫服務之 SID 探 牙醫師的供給愈多牙科服 依:1989 年度的牙醫服務支 Two-part 1990/Norway 討,針對牙醫師密度 務需求及支出增加,則可能 出 model. 發現牙醫師人口比愈高(人口牙醫師比 下降) ,則看牙醫的機率愈高且支出也隨. 在控制口腔健康情形 表示牙醫師有可能誘發了 自 :人口牙醫師比. ( Logistic 之增加,因此判斷牙醫服務的需求及利. 等需求面特徵的變項 牙醫的利用量 後對牙醫醫療費用的. regression 、. 影響. ~ 29 ~. OLS). 用量受到供給者誘發的影響。.

(38) 表 2-2. 國外醫療供給誘導需求之相關文獻彙整(續). 研究者/年代/國家. 研究議題. 研究假設或預測. 依 變 項 /主 要 自 變 項 模型估計. 研 究 發 現 /研 究 結 果. Escarce. 以 Folland 及 Stano 以兩階段模型(Two-phase 依:Medicare 受保人其 4 種 2SLS. 外科供給對利用的影響可被供給對接受. 1992/USA (Philadelphia). (1989) 的觀念架構外 model)來探討供給誘導需 科服務兩階段需求模 求,第一部分決定是否就醫. 外科照護的 Medicare 受益者數量之影響 所解釋。較多的外科醫師對初次就診有. 外科之需求、支出及第一 次發生的就診次數. 型,解釋外科之供給 是由病患所掌握,而醫師所 自:4 種外科專科醫師供給 與利用之間的相關. 影響,但對照謢需求的密度沒影響. 影響的是照護的程度. Schaafsma. 以新的方式(The test 如果供給誘導需求存在,需 依 :牙醫費用及服務量. 1994/Canada. for the no-inducement 求 可 能 富 有 彈 性 或 無 彈 自 :牙醫師人口 hypothesis)檢驗供給 性,端視什麼原因使供給移 者誘發需求---加拿大 動. 時間序列分 研究發現在供給增加的同時,因民眾獲 析. 取醫療的可近性增加而降低其就醫的機. 3SLS. 會成本,所造成的需求改變應解釋為可 用效應的作用而非誘發效應的結果。. 牙醫照護 Grytten, Carlsen,. 提出醫師最是行為的 醫師最適行為模型下醫師 依 :醫師發起的門診服務 模型探討. Sorense 1995/Norway. 假設模型來探討挪威 可能的選擇有三種(1)定量 自 :人口醫師比 基層合約(Contract) 的服務(2)供給適量的服務. rationing,可說醫師扮演病患的完美 代理人角色;而在總體資料中當人口. 醫師服務,進而驗證 (3)誘發需求的服務. 醫師(合約醫師)比上升 1﹪,每人. 供給誘發需求,並以 個體及總體兩種資料. 1. 在 個 體 資 料 沒 有 誘 發 需 求 或. 的醫療費用支出則下降 0.33﹪ 2. 在醫師發起的診次上沒有發現供給. 型態分別進行分析. 誘導需求,但在檢查(驗)部分有. Sorensen, Grytten. 在固定的支付費用之 醫師密度增加,合約醫師會 依:合約醫師的會診次數、 OLS. 在大量使用醫師行為的個體資料分析. 1999/Norway. 下,觀察挪威合約醫 診數量下降; 較高的醫師 師的競爭及供給誘導 密度使合約醫師自每次會. 後,研究並未發現誘發需求的證據,較 高的醫師密度並沒有增加治療項目的使. 需求行為. 合約醫師每次會診治療之 2SLS 淨利、合約醫師淨所得. 診中之治療項目所獲利潤 自 :每萬人口醫師數. 用。醫師競爭較高每合約醫師會診量較. 增加… .等. 低,導致高的醫師人口比地區合約醫師 收入較低. ~ 30 ~.

(39) 表 2-2. 國外醫療供給誘導需求之相關文獻彙整(續). 研究者/年代/國家. 研究議題. 研究假設或預測. 依 變 項 /主 要 自 變 項 模型估計. 研 究 發 現 /研 究 結 果. Carlsen, Grytten. 挪威的基層醫師供給 假設消費者滿意度是病患 依:消費者滿意度(對等候 Ordered. 醫師數量的增加提昇了病患滿意度,另. 2000/Norway. 與消費者對於其可近 效用的有效替代變項 性及品質之滿意度間. 外發現滿意度和醫師密度間的關係顯示 diminishing returns to scale。研究結果並. 的關係. 時間、距離、溝通、態度、 專業技巧、結果、一般). Probit Model. 自 :醫師密度. 指出地方政府可以藉由對供給水準的決 定來影響對基層醫療照護的滿意水準。. Grytten, Sorense. 比較不同契約形式的 合 約 醫 師 相 對 於 受 薪 依:單次就診檢查(驗)項 OLS. 平均單次就診檢查(驗)項目次數、看. 2001/Norway. 基層醫師在競爭增加 (Salaried)醫師有較強的. 診時間超過 20分鐘所佔比例在兩種形式. 時是否有誘發之誘因 誘發需求動機. 目數、看診時間超過 20 Logistic 分鐘所佔的比例 自 :是否為合約醫師. regression 醫師中都沒有因競爭的增加而有所增 IV(工具變 加,可能的解釋為合約醫師的動機來源 項). 可能由單純經濟誘因以外的因素,如財 務誘因為重,但這些誘因受自利以外的 規範所限制. ~ 31 ~.

(40) 表 2-3. 國內醫療供給誘導需求之相關文獻彙整. 研 究 者 /年 代. 研究議題. 研究假設或預測. 依 變 項 /主 要 自 變 項 模 型 估 計. 研 究 發 現 /研 究 結 果. 黃芬芬. 從 醫 院 服 務 量 來 看 在控制其他條件下,該醫 依:每萬人口之住院人日、 固 定 效 果 模 每萬人口病床數增加,住院人日、急診人次. 1998. 誘發性需求之研究 療區域每萬口病床數愈 急診人次、手術人次 多,其醫療服務利用率愈 自:每萬人口病床數、醫院 高. 馬可容 2001. 型分析法. 及手術人次均愈高,支持供給誘發需求假設. 醫師數及兩者之交叉項. 誘 發 需 求 理 論 之 驗 牙醫師增加使得牙醫申 依:牙醫師之平均每月並人 OLS 證---以牙醫為例 報金額上升或看診次數 數、平均每位病人看診次 2SLS 增加,則在牙醫服務中存. 數、平均每次看診申報金. 在供給誘導需求. 額、平均每月看診人次、 平均每月申報金額. 牙醫師增加可能導致平均每次看診申報金額 增加,但幅度相當小. 自 :牙醫師人口比 張育嘉. 中 醫 醫 療 資 源 對 醫 民眾中醫門診利用情形 依:中醫門診利用次數及醫 複迴歸分析. 1. 民眾的醫療利用情形會隨中醫醫療可用. 2001. 療利用之影響:可用 若發生隨醫療資源增加 療費用 虛擬變項迴 效 應 與 誘 發 效 應 之 而增加,在資源缺乏區則 自:居住地鄉鎮市區之每萬 歸. 性的增加而增加,印證了醫療資源缺乏 區存在著可用效應. 分析. 可謂可用效應之存在,反. 人口醫師數. 2. 中醫醫療資源充足的地區增加的情形則. 之若存在於資源充足區 為誘發效應. 較少,表醫師誘發需求的情形相對較不 明顯. 蔡文正、龔佩珍 中 醫 醫 療 利 用 成 長 若 每 萬 人 口 中 醫 數 增 依:每人每年中醫醫療費用 固 定 效 果 模 每萬人口中醫師數增加 25﹪,則因而將使醫 2001. 與 醫 師 數 增 加 之 關 加,而中醫門診費用及利. (費用模型) 、每人每年中. 係. 醫醫療使用次數(次數模 型). 用次數亦隨之增加,則中 醫門診市場存在供給誘 導需求現象. 自 :每萬人口中醫師數. ~ 32 ~. 型分析法. 療利用次數及費用增加 0.39﹪,顯示中醫門 診稍微存在供給誘導需求現象,且民國 85-88 年間有 1.69﹪的中醫門診醫療費用成長導因 於中醫師人數的增加.

(41) 五、現有研究方法可能缺點 在上述研究中發現各個研究資料的取得上有不同的來源,部分研究 是以總體資料(Aggregated data) ,部分則是以個體資料 (Disaggregate data) 的運用。在應用總體資料做研究時會面臨的問題如要推論個別醫師的行 為較為不易(Grytten et al.,2000) ,甚至產生當以總體資料分析之研究結 果指出供給誘導需求存在,以病患或醫師為個別單位做觀察卻得到相反 的結論。另外,運用總體資料時無法解決跨區域的就醫所造成的偏差結 果(Dranove et al.,1994)。雖然有那麼多對於供給誘導需求的研究,但 之中的理論模型或實證研究的結果其效度卻可能引發爭論,另一方面很 重要的是,研究也都忽略對供給誘發需求定下嚴格的定義。. Labelle 等人(1994)對供給誘導需求議題重新檢驗其意義及重要性 的討論中指出,在研究方法上,分析資料時可能有的缺陷主要為以下三 項: 1. 缺乏嚴格的理論模型( Lack of a rigorous theoretic model) ,無論 是在新古典(Neo-classical)或誘發模型理論,都被批評其完整 性。 2. 計量經濟模型中的誤差認定(Specification error in econometric models),這類被批評的問題包括了忽略了重要變項所造成的誤 差(例如健康狀態)、忽略了自變項之內生性(Endogeneity)的 認定(例如醫師人口比),及對需求函數的認定。 3. 測量的誤差( Measurement errors) ,測量的問題傾向於根據資料 形式而來,較常被提及的是由於使用總體資料來分析個體行為的 影響所造成的誤差結果,另外還有非代表性的抽樣… 等。. ~ 33 ~.

(42) 六、解決方法 本研究除了對於上述現有研究方法可能的缺點做部分修正外,更重 要的是要提出幾點解決之道,來克服實證研究無法明確認定供給誘導需 求是否存在的問題。如: 1.. 以由民眾付費意願的測量而得之存活函數(等同需求函數)對 醫師人口比的觀察,取代 Reinhardt 的 Fee test of inducement。 即以需求曲線的移動與否,取代均衡點改變的觀察。. 2.. 加入了時間這項控制變項 ,解決了可用效應與誘發效應的混 淆,使結果的解釋更有力。. 3.. 以兩階段最小平方法進行分析,以便對內生變項間的回饋關係 加以處理。. 4.. 以民眾個別的就醫情形做分析,避免了以總體資料分析時的錯 誤解釋。. 第二節 付費意願(Willingness to Pay; WTP). 付費意願(WTP)或稱為假設市場評價(Contingent valuation)是假 設一個人對於某物所願意付出的最大金額,即顯示此項物品相對於某人 的價值。在這項前提下,對受訪者提出假設性的問題,使受訪者置身於 所假設的情境下,來回答問題。本節將針對付費意願幾點更深入的探討 為主題,分別為付費意願衡量效益的理論基礎、資料蒐集可能發生的偏 誤,及國內外利用付費意願為調查工具的研究回顧。. 一、付費意願衡量效益的理論基礎 ~ 34 ~.

數據

表  目  錄  表 2-1  以消費者資訊探討醫療供給誘導需求之相關文獻彙整 … … … … ..  表 2-2  國外醫療供給誘導需求之相關文獻彙整 … … … … … … … … … … .
圖  目  錄  圖 1-1  歷年國民醫療支出(NHE)及國民生產毛額(GDP)之成長率  ..  圖 1-2  以均衡點移動觀察供給誘發需求效應  … … … … … … … … … … … .
圖 1-3  本 研 究 之 流 程 架 構 圖  研究動機及目的  *相關文獻彙整  *研習計量經濟分析方式*確定 WTP 詢價方式 *研擬並進行問卷調查 文獻回顧 * SID理論基礎及國內外相關研究回顧 * WTP 理論基礎及國內外相關研究回顧 * 總和相關基礎理論並建立研究假說 * 次級資料蒐集 實證模型設立、變項說明模型修正 分析並說明實證結果 提出結論及建議
表 2-1  以 消 費 者 資 訊 探 討 醫 療 供 給 誘 導 需 求 之 相 關 文 獻 彙 整   研 究 者   年 代 /國 家   研 究 議 題    研 究 假 設 或 預 測   依 變 項 /主 要 自 變 項   模 型  估 計   研 究 發 現 /研 究 結 果   Satterthwaite  1979/USA  消費者資訊、均衡價格及銷售者數量間的關係探 討   1
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參考文獻

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