醫療工作人員對活體器官捐贈看法之影響因素探討-以倫理、法律與實務為範疇; A Study of Influential Factors of Medical Personnel toward Living Organ Donation: Based on Ethic, Law and Practical

全文

(1)中國醫藥大學醫務管理學研究所碩士論文編號：IHASEP-024. 醫療工作人員對活體器官捐贈看法之影響因素探討 -以倫理、法律與實務為範疇 A Study of Influential Factors of Medical Personnel toward Living Organ Donation: Based on Ethic, Law and Practical. 指導教授：戴志. 展. 副教授. 共同指導：龍. 紀萱. 助理教授. 研究生：林. 孟. 撰. 鏗. 中華民國九十八年七月.

(2) 研究摘要全世界器官移植皆面臨器官捐贈來源不足之瓶頸，本研究主要探討醫療工作人員對於活體器官捐贈倫理、法律、實務相關議題及個人器官捐贈意願之看法，並分析上述活體器官捐贈倫理、法律、實務相關議題對活體器官捐贈看法之影響因素。本研究以醫療工作人員為研究對象，採用研究者自行設計之自填式結構式問卷「醫療人員活體器官捐贈倫理與實務運用研究」問卷調查。收集資料，以立意取樣針對北、中、南部醫療人員發放問卷，總計收回 245 份有效問卷。研究結果發現：經統計發現醫療人員在倫理構面認為「捐贈者知情同意程序」最重要，其次為「不當傷害的避免」；在法律構面，認為「書面捐贈表意程序」最重要，其次為「倫理審議程序」。實務運用方面強調「應嚴格執行知情同意程序」。有168位(68.6%)受訪者表示若有機會願意捐贈自己的器官，教育程度較高，曾參與相關器官移植經驗者及填寫器官捐贈卡者有較高器官捐贈意願。結果發現影響受訪者器官捐贈意願之預測變項分別為「倫理態度愈嚴謹者」與「法律態度愈嚴格者」。建議政府應鼓勵民眾填寫器官捐贈卡，並建立活體器官捐贈倫理與法律議題之溝通平台；醫療院所可擴大醫療工作者參與器官移植醫療團隊，藉此提升醫療工作者之器官捐贈意願，以期間接影響民眾之捐贈意願。關鍵詞：器官移植、活體器官捐贈、倫理、法律. i.

(3) Abstract Objective: The concept of organ donation still unpopularity with most people in the world. In this study, we aim to explore influential factors of medical personnel toward living organ donation, based on ethic, law and practical. The purpose of this study is to understand the influential factors of demographic characteristics, the willingness of organ donation and transplantation, and related experiences in medical personnel to living organ donation. Materials and Methods: In this study, based on the purpose sampling, we had invited 245 related organ transplantation medical personnel to accept a "medical personnel vital organ donation ethics and practice survey" questionnaire. Results: The survey concluded that"donor prior informed consent procedure" is the most important factor at the ethic aspect, "avoid inappropriate harm" secondly; at the legal aspect, medical personnel also consider that" written donor expression procedure" is the most important factor, "ethical deliberation procedure" secondly, at the practical operation aspect which were emphasized" strengthen execute prior informed consent procedure". Out of total number of medical personnel, 168(68.6%) express their willingness of organ donation. Medical personnel with higher education background and strict attitude toward ethic and law aspects are likely have higher organ donation willingness. Study suggestions: 1.The government should encourage people to sign in organ donation card, for the purpose of raising donation rate. 2. A platform relate to living organ donation ethic and law should be constructed in the future. 3. Encourage medical personnel participate in ii.

(4) organ transplantation team works to reinforce the positive attitude toward organ donation. Raising living-donor willingness has become an important direction of improving people health and medical development. keywords：Organ transplantation, living-donor organ donation, ethics, Law. iii.

(5) 致謝離開校園十多年後再重拾課本，無論對於體力或是記憶力都是一大考驗，兩年來學業在工作與生活的細縫中力圖生存，不斷迂迴前進，終於到達終點。在七百三十多個日子裡，所內師長們認真教授相關課程，更細心安排標竿學習活動，聘請校外知名學者及長官教導，所以無論在理論上與實務上皆收穫滿懷，感謝所有師長們的教誨。對於這篇論文的順利完成，我要感謝許多幫助過我的人，首先我要感謝我的論文指導教授-戴志展老師和龍紀萱老師，老師們的辛苦與鼓勵是完成這篇論文的重要幕後推手。戴志展老師在論文審查上指導甚多也非常關心我的工作與生活；龍紀萱老師更是不厭其煩的修改論文的研究架構與重點，更鉅細靡遺的檢視論文每一行的文字與圖表，尤其龍老師更是常常在忙碌的行程中撥出時間與我討論相關細節，指導我至深夜方才離校回家，真的衷心感謝老師的付出與關懷。另外我也感謝兩位校外口試委員柯文哲老師與陳宇嘉老師，不但在百忙之中遠道而來，還不吝提供了許多寶貴的意見與建議，使這篇論文更臻完善。此外更感謝盛榕大哥、昱凱、阿哲、小依在問卷及統計上的幫忙與論文口試時的協助，讓我克服許多障礙，使得這篇論文得以付梓；我也要感謝協助填寫問卷的各大醫院相關工作人員，因為有你們的協助才能順利進行研究，最後完成這篇論文。我也非常感謝家人兩年來的支持與關心，尤其內人照顧家中大小事，毫無怨尤的支持我完成學業；謹以此文獻給我摯愛的家人及敬愛的師長們，也獻給所有關心、支持並為我加油的朋友們！謝謝您們！ 2009 年 7 月 24 日中國醫藥大學醫務管理學研究所林孟鏗謹誌 iv.

(6) 目錄第一章緒論第一節、研究背景與動機.................................................................2 第二節、研究目的.............................................................................5 第二章文獻探討第一節、器官移植與捐贈.................................................................6 第二節、醫學倫理...........................................................................28 第三節、器官捐贈法律觀點...........................................................36 第四節、國內器官捐贈態度相關研究...........................................40 第五節、國外器官捐贈態度相關研究...........................................42 第六節、文獻探討小結..................................................................48 第三章研究設計與方法第一節、研究架構..........................................................................49 第二節、研究對象與資料來源.......................................................50 第三節、研究工具...........................................................................51 第四節、問卷信度、效度分析........................................................52 第五節、研究變項……...................................................................54 第六節、資料分析方法....................................................................56 第七節、研究變項之操作型定義..................................................57 第四章研究結果第ㄧ節、人口學特性之描述性分析……………………………..61 第二節、器官捐贈暨移植相關經驗之描述分析………………..64 第三節、活體器官捐贈倫理構面分析…………………………..66 第四節、活體器官捐贈法律構面分析…………………………..72 第五節、活體器官移植實務運用之分析………………………..79 v.

(7) 目錄 (續) 第六節、個人器官捐贈意願之分析……………………………..86 第五章討論第ㄧ節、人口學特性與器官捐贈相關經驗描述性統計………..91 第二節、活體器官捐贈倫理、法律及實務之分析……………..93 第三節、個人器官捐贈意願之分析……………………………..96 第六章研究結論與建議第一節、研究結論………………………………………………..98 第二節、研究建議……………………………………………….101 第三節、研究限制……………………………………………….103 參考文獻................................................................................................104 附錄一、世界各國器官移植組織…….................................................113 附錄二、問卷…….................................................................................115. vi.

(8) 表目錄表 2.1.1. 台灣各項第一例器官移植一覽表.........................................10. 表 2.1.2. 器官捐贈年齡限制表.............................................................13. 表 2.1.3. 台灣 1997-2007 健保器官移植存活率統計..........................14. 表 2.1.4. 台灣 1997-2005 健保器官移植存活率與美國比較表..........15. 表 2.1.5 台灣 2008 健保各項移植手術技術費支付點數調整情形....16 表 2.1.6. 台灣 1997-2006 健保器官移植人數統計表…………..........17. 表 4.1.1. 研究對象基本特質之次數分配表..........................................63. 表 4.2.1. 器官捐贈暨移植經驗相關經驗之次數分配表…..................65. 表 4.3.1. 活體器官捐贈倫理相關看法之次數分配表..........................66. 表 4.3.2 人口學特性與相關經驗對倫理看法之 t 檢定........................68 表 4.3.3. 人口學特性與相關經驗對倫理看法之變異數分析及 Scheffe 事後比較..................................................................................70. 表 4.3.4. 人口學特性與相關經驗對倫理看法之相關分析…………..71. 表 4.4.1. 活體器官捐贈法律之相關看法次數分配表………………..73. 表 4.4.2. 人口學特性與相關經驗對法律看法之 t 檢定.......................75. 表 4.4.3. 人口學特性與相關經驗對法律看法之變異數分析及 Scheffe 事後比較...…………………………………………………..77. 表 4.4.4. 人口學特性與相關經驗對法律看法之相關分析…………..78. 表 4.5.1. 活體器官移植實務運用之相關看法………………………..80. 表 4.5.2 人口學特性與相關經驗對實務看法之 t 檢定………………82 表 4.5.3. 人口學特性與相關經驗對實務看法之變異數分析及 Scheffe 事後比較…....……………………………………………….84. 表 4.5.4. 人口學特性與相關經驗對實務看法之相關分析…...……..85. 表 4.6.1. 人口學特性與相關經驗對個人器官捐贈意願卡方分析….87 vii.

(9) 表目錄(續) 表 4.6.2. 倫理、法律與實務看法對個人器官捐贈意願之 t 檢定…….88. 表 4.6.3. 個人器官捐贈意願之邏輯斯迴歸分析……………………..90. viii.

(10) 圖目錄圖 2.1.1. Legendary transplantation of a leg by Saints Cosmas and Damian, assisted by angels........................................................6. 圖 3.1.1. 研究架構圖.............................................................................49. ix.

(11) 第一章緒論 (Introduction) 到底生命的意義是什麼？科學、哲學、神學等領域各有其解釋與看法，對普羅大眾而言，或許美國心理學家馬斯洛(Abraham Maslow, 1908-1970)的「層次需求」理論提供了部分的答案，馬斯洛把生命的意義從最低層次的「生理需求」逐次往上提升至「安全需求」、「社交需求」、「尊重需求」和最高層次的「自我實現」需求，其中最高層次的「自我實現」(Self-actualization)需求，不但勾勒出超越自我藩籬的理想境界，也突顯出人性的光明面，相信這是符合普世價值而且受到世人所認同的理念。但是從另一個角度去思考同樣的問題，答案卻可能全然不同，奧地利心理學家弗洛伊德(Sigmund Freud,1856-1939)則認為「一切生的目的是為死」。他提出「死的直覺」概念，認為人類同時存在著「生存」與「死亡」的本能，當死亡的本能大於生存的本能時，人的本能之一就是嚮往死亡；弗洛伊德所提出的證據是人類在面臨困難和壓力時，常常以死亡為出路。但是回溯歷史演進的足跡，人類從原始文明能夠不斷自我成長與克服種種先天限制，以致成就今日的高度文明，其中最重要的原因便是對生命的存在與意義賦予更高的使命與定位，生命應掙脫人性本能的桎梏與枷鎖而尋找更高的價值與自我期許。史懷哲博士(Albert Schweitzer,1875-1965)曾說:「有思想的人都有一種驅力，把對生命的尊敬給予每個願意活著的生命，就像他給予自己一樣。」隨著現代醫學科技的進步與發展，這句話的涵義不再只是字面上所揭櫫的哲學意境與精神層面的自我目標，而是具體的實踐。就醫學而言，「把對生命的尊敬給予每個願意活著的生命」這句話最. 1.

(12) 好的臨床詮釋便是:「尊重生命，減輕病人痛苦，拯救並延長人類生命」。近年來，因為醫療科技的迅速發展，對於以往臨床上所遭遇到的不可逆的器官衰竭，現在可以透過器官移植作為治療的選項，例如心臟、肝臟、肺臟、腎臟、胰臟、骨骼、眼角膜等不可逆之器官損傷或疾病皆可藉由器官移植手術使得病症減緩，甚至重獲新生；但是活體器官捐贈牽涉倫理、法律與實務等面向，過去鮮少進行此方面的研究，本研究針對活體器官捐贈看法之研究背景與動機論述如下。. 第一節、研究背景與動機一、研究背景由於移植免疫學及抗排斥藥物的進展，器官移植在醫療史上已由夢想變為臨床之事實。近年來由於器官移植醫療技術的長足進展，已成為許多器官瀕臨末期衰竭時的唯一治療方式。然而，全世界的器官移植皆面臨相同的瓶頸─器官捐贈來源的不足(柯文哲，2000；杜素珍等，2001；Kiberd,1992)。以不幸罹患慢性腎臟衰竭(俗稱尿毒症)之病人為例，有三種治療方法可以選擇：第一種治療方法是「血液透析法 (Hemodialysis, HD)」，俗稱洗腎。第二種治療方法是「腹膜透析(Peritoneal dialysis, PD)」，俗稱洗肚子，腹膜透析是利用腹膜來代替腎臟功能，經由透析藥水的使用，移除體內水分與廢物的方法。第三種治療方法是腎臟移植。根據 1999 年新格蘭醫學雜誌分析美國廿二萬八千多位病人的資料指出，腎臟移植病人手術後的相對危險，在術後 106 天前是較高於洗腎病人，術後 106 天至 244 天，兩者有同等的相對危險，而等到超. 2.

(13) 過 244 天，洗腎病人的相對危險就高過換腎病人了(李伯璋，2003)。研究也指出，洗腎病人一年的死亡率 16.1%，換腎病人則為 3.8%；洗腎病人的預期生命平均約為十年，而換腎病人的預期生命則為廿年。這些實證醫學的科學數據在國內一直被忽略，相對的，洗腎病人被告知的是換腎的危險性與死亡率。可見無論是利用血液透析法或是腹膜透析法來治療腎臟衰竭都有其缺點與臨床醫療上無法克服之併發症，並非根本解決之道，唯有腎臟移植才是一勞永逸的方法。二、研究動機移植器官之來源可分為「屍體捐贈」及「活體捐贈」(柯文哲， 2000；李伯璋，2003)，亦即移植器官之來源取自屍體及活體。我國受到「身體髮膚受之父母不可毀傷」及「輪迴」等傳統觀念的影響，目前的醫療技術從死後人體取得捐贈器官作為移植之用依然相當少，仍須從活體獲得一些器官捐贈。目前器官捐贈仍來自腦死病患為多，但因牽涉到捐贈者「死後必須留全屍」之民間傳說使腦死病患器官捐贈的推行十分困難。根據統計，台灣地區至 2009 年 7 月 13 日為止仍有 6,674 人在等待器官移植，而 2009 年截至當日實際器官捐贈人數僅 118 人而已(器官捐贈移植登錄中心，2009)，就比例而言，實在無法滿足實際的器官殷切需要。而依據台灣「人體器官移植條例」第八條規定，摘取器官須注意捐贈者之生命安全，並以移植於其五親等以內之血親或配偶為限(在此所稱之配偶，應與捐贈器官者生有子女或結婚二年以上。但結婚滿一年後始經醫師診斷罹患移植適應症者，不在此限)。成年人捐贈部分肝臟移植於其五親等以內之姻親，或滿十八歲之未成年人捐贈部分肝臟移植於其五親等以內之親屬，不受第一項須為成年人及第二項移植對象之限制。滿十八歲之未成年人捐贈肝臟，並應經其法 3.

(14) 定代理人出具書面同意。就等待器官移植之病人而言，除上述符合法律規定且經醫學臨床檢驗合於器官移植標準之親屬願意捐贈器官外，他們並沒有其他合法管道可以獲得器官，眼看器官逐漸衰竭，醫療財務負擔日益沉重，其內心之煎熬與焦慮可想而知，不免有日薄西山之憾。活體器官移植可以實現許多醫療上基本且重要的目標，包括維持生命延續、治療疾病、增進生活品質、恢復生理功能等，但是活體器官移植也牽涉到到許多複雜的倫理、法律、實務層面等問題。在倫理層面，活體器官移植牽涉到器官捐贈者和受贈者的醫療風險評估與術前是否充分告知手術相關併發症與後遺症；在法律層面，活體器官移植牽涉到器官捐贈者本身的資格認定與移植醫師在法律上所允許的手術程序與手術對象；在實務層面，活體器官移植會牽涉到許多的狀況，例如有器官捐贈者以假結婚的方式以符合五親等的限制，進而企圖達成器官捐贈的目的時，該如何處置？或是若有符合器官捐贈資格之五親等親屬不願意捐贈自己的器官時，該如何處置？所以活體器官移植所涉及之層面非常廣闊也十分複雜。由於活體器官捐贈涉及之生命倫理和法律問題與日俱增，引發之爭議也方興未艾，所以引起醫療界與社會大眾積極的關注；而醫療人員是最容易接觸潛在器官捐贈者或受贈者的特定族群，他們的過去經驗、教育背景、個人對器官捐贈暨移植意願等因素都可能是影響潛在的器官捐贈者或受贈者的重要因素。因此引發研究者欲針對影響醫療工作人員對活體器官捐贈看法之相關因素探討，尤其在倫理、法律與實務方面，此外亦針對個人器官捐贈意願是否影響活體器官捐贈之看法進行分析。以期瞭解在醫療領域的工作人員，對於活體器官捐贈的看法以及相關的影響因素。. 4.

(15) 第二節、研究目的本研究之目的在探討影響醫療工作人員對於活體器官捐贈看法之相關因素，主要從倫理、法律與實務運用的範疇為主，進行問卷調查，以期提供學術上與醫院臨床工作者做為活體器官捐贈態度的參考依據。本研究之目的分述如下五點: 一、探討醫療工作人員對於活體器官捐贈倫理議題之看法。二、探討醫療工作人員對於活體器官捐贈法律議題之看法。三、探討醫療工作人員對於活體器官捐贈實務議題之看法。四、探討醫療工作人員個人器官捐贈意願對活體器官捐贈看法之影響。五、分析影響醫療工作人員對活體器官捐贈看法之相關因素。. 5.

(16) 第二章文獻探討 (Literature Review) 本研究文獻查證的範圍涵蓋五部份，包含器官移植與捐贈、國外器官捐贈態度相關研究、國內器官捐贈態度相關研究、醫學倫理、器官捐贈法律觀點以及文獻小結等，分述如下。. 第一節、器官移植與捐贈一、器官移植發展歷史概況使用移植器官來治療疾病，一直是人類長久以來的夢想，西方羅馬天主教(Roman Catholic)在第三世紀便有記載兩位來自於小亞細亞 (Asia Minor)的聖職醫療人員 Cosmas 和 Damian，於腳部嚴重壞死的 Justinian 睡眠中將已故的 Moor 的腳移植到它身上。文藝復興時期德國便有一幅描述當時情況，名為「Legendary transplantation of a leg by Saints Cosmas and Damian, assisted by angels.」的畫作出現如圖 2.1.1(http://en.wikipedia.org, 2009)。中國戰國時期哲學家列子(列禦寇)（約西元前 450 至西元前 375）所著之《列子》〈湯問篇〉中記載春秋戰國時代名醫扁鵲醫術高超，在魯國的公扈和趙國的齊嬰生了病，都請扁鵲給他們醫治。扁鵲精心為他們進行了診治之後，不但診斷出他們的外表的病因，也診斷出因為先天性格之不同所造成的病症，最後扁鵲為他們實施換心手術，換心之. 圖 2.1.1. 後兩人彼此性情大變，與手術前判若兩人，甚至連家屬都不認識而引起訴訟。扁鵲所實施的這個換心手術發生在西元前三、四百年，很可能是歷史上最早做器官移植的紀錄。 6.

(17) 中國清代蒲松齡所著小說《聊齋誌異》中也有換心的故事。書中人物地府判官陸判與陽間書生朱爾旦互結為好友，書中描述某晚朱爾旦夢到陸判拿刀將他開胸剖腹，桌上還擺著一塊像心臟一樣的肉塊。陸判告訴朱爾旦：「你心臟塞住，所以才思不敏，換顆心臟，便能茅塞頓開；我在陰間地府中萬中選一，找出一顆聰明的心臟幫你換上」。雖然從臨床醫學角度而言，皮膚、眼角膜等完全可以在人死以後再摘取器官，然後進行冷藏儲存和運輸。然而心、腎、肝等內臟器官對「溫缺血時間」非常敏感，影響移植器官成活率的關鍵是「溫缺血時間」必須盡量地短，因此要保證或提高成功率，就需要在人剛死或在活體上摘取器官，在極短時間內(腎臟於 12 至 24 小時內，肝臟於 12 小時內，心臟於 4 至 6 個小時內)移植到病人體中，否則就會嚴重影響器官移植的成功率(台灣移植醫學會，2009)；但是這些東西方文學與藝術作品的產生，強烈表現出人類對於器官移植的渴望與想像。西方器官移植發展歷史概況 (一)腎臟移植歷史西方近代器官移植的發展以腎臟移植最早，1902 年卡雷爾(Carrl) 和古斯裏(Guthrie)發展了血管縫合技術，奠定了器官移植臨床技術的基礎；同年 3 月 1 日，奧國人 Ullman 首次成功將一隻狗的一枚腎臟移植到頸部，並且順利排出尿液。1933 年烏克蘭的醫生 Voronoy 利用輸血的血清定型方法首次完成人體間腎臟移植，可惜失敗。1946 年哈佛大學 Hufnagel、Hume、Landsteiner 等人也開始從事同種腎臟移植手術；1953 年法國醫生 Michon 和 Hamburger 首次完成活體親屬間腎臟移植，這枚腎臟發揮功能達二十二天之久。1954 年哈佛大學 Merril 及 Murray 為首的移植小組首次成功的完成同卵雙生子間的腎臟移植，證實了組織適合性的重要，他們也於 1990 年獲得諾貝爾醫. 7.

(18) 學獎的榮譽(李伯璋，2008)。在活體腎臟移植手術方面，舊金山的 Salvatierra 首先提出 Donor Specific Transfusion (DST)，將捐腎者的血液於移植手術前先輸予受腎者，再給予抗排斥藥物，發現可以延長移植存活率。1981 年 Cosimi 使用單株抗體 OKT3，它可以使 T 細胞減少而降低排斥反應，使得一些頑固性急性排斥得以克服，這一切的進展使腎臟移植手術成為尿毒症患者最根本的治療方式(李伯璋，2008) 。 (二)心臟移植歷史 1967 年 12 月 3 日南非開普頓心臟外科醫生 Barnard 經過 5 個小時的手術，成功地將因車禍死亡的 25 歲青年的心臟移入 55 歲的路易士瓦沙康斯基的體內，完成全球第一例心臟移植手術，該手術引起全世界注意，雖然這名病患在手術 18 日後死去，卻引發醫界開始探討「死亡」的定義與「腦死」的定義。之後全世界各地陸續開始嘗試心臟移植手術，但是由於手術所面臨之免疫系統排斥(rejection)問題遲遲無法解決，使得移植手術發展停滯不前。自 1980 年代因為新的抗排斥藥物-環孢靈素(Cyclosporin)的問世，使得病人存活率大增，將心臟移植帶入新的一頁。目前全球心臟移植皆面臨了器官短缺的困境，於是發展出許多提供患者度過等待移植期間的心臟輔助裝置，例如主動脈內氣球幫浦(intra-aortic balloon pump, IABP)，體外腹氧合系統 (Extra-Corporeal Membrane Oxygenation,簡稱 ECMO)，心室輔助裝置 (Ventricle Assist Device,簡稱 VAD)，及全人工心臟(Total Artificial Heart,簡稱 TAH)(長庚醫院，2008；三軍總醫院，2008)。 (三)肺移植及心肺移植歷史 1947 年 Demekov 施行第一例肺移植，可惜只有活 10 天；1963 年美國 Hardy 完成第一例成功的人體肺移植，至 1977 年 5 月共施行. 8.

(19) 37 例手術，最長存活率有 10 個月，使用 Cyclosprine 後，明顯的減少氣管吻合的問題。1968 年,Cooley 施行第一例心肺移植；1981 年 Shunway 則完成第一例成功的人體心肺移植(TORSC, 2008)。 (四)肝移植歷史 1955 年 Welch 是第一位施行異位肝臟移植手術的醫生，然而結果並不好。1957 年 Moore 在波士頓，Starzl 在匹茲堡也積極進行肝臟移植的動物實驗，加上改善靜脈回流的問題，也逐漸有成功的動物實驗。1963 年 Starzl 施行第一例成功的人體肝臟移植。1965 年起，Starzl 和 Calne 努力施行肝臟移植，而使得丹佛、匹玆堡、劍橋成為世界著名肝臟移植中心。目前 Cyclosporine 的使用及開發，使這個領域有明顯的進展(TORSC, 2008)。 (五)胰臟移植歷史 1913 年 Hedon 在一隻有糖尿病的狗的頸部移植一段胰臟，血糖暫時性下降，可是胰臟也慢慢被消化掉而沒有功能。1966 年 Kelly 施行第一例胰臟移植；1977 年 Najarian 施行蘭氏小島移植而且他也非常積極發展胰臟移植。這中間手術，當然 Cyclosprine 的使用，使得成績一直進步(李伯璋，2008)。台灣器官移植發展歷史概況台灣的器官移植發展，在亞洲地區與其他國家比較起來起步相當早，1968年5月27日台大醫院李俊仁醫師與李治學醫師完成台灣第一例的同種活腎移植手術，這也是亞洲第一例成功的腎臟移植。西元 1980-1994年代可稱為我國「移植的年代」(蔡篤堅，2002)，1984年3 月23日，某十八歲少女肝硬化，命在旦夕，但找不到願意捐贈肝臟的人，最後終於有腦死者的家屬改變心意，同意捐贈。長庚醫院陳肇隆醫師經過二十幾個小時的手術，終於成功的完成了我國第一例的肝藏. 9.

(20) 移植手術，更受矚目的是，這是台灣醫界第一次引用腦死定義在器官移植上。台大醫院朱樹勳醫師於1987年7月16日進行了國內第一例的心臟移植手術，但因當時立法院尚未立法，結果引起宣然大波，最後台大醫院承認違法，也願意接受相關法令的處分。1987年7月29日，衛生署通過長庚、榮總、三總、台大四間醫院的人體心臟移植計劃，當日榮民總醫院鄭國琪醫師完成我國合法的第一例心臟移植手術。1996 年5月，振興醫院魏崢醫師的醫療團隊完成了全亞洲首例的人工心臟置換手術，再度寫下國內醫療史的新頁。1994年陳肇隆醫師在長庚醫院完成了我國首例活體肝臟移植，1997年發展出分割肝臟移植手術，即用一肝救兩人，這也是亞洲首創(蔡篤堅，2002)。台灣第一例器官移植記錄整理如下表: 表2.1.1 台灣各項第一例器官移植一覽表器官別. 手術日期. 醫院. 負責醫師. 腎臟. 1968 年 5 月 27 日. 台大醫院. 李俊仁. 骨髓. 1983 年 11 月 9 日. 台大醫院. 陳耀昌. 肝臟. 1984 年 4 月 1 日. 林口長庚醫院. 陳肇隆. 心臟. 1987 年 7 月 17 日. 台大醫院. 朱樹勳. 肺臟(單肺). 1991 年 7 月 10 日. 臺北榮總. 王良順. 肝臟. 1994 年 3 月 22 日. 林口長庚醫院. 陳肇隆. 肺臟(雙肺). 1996 年 2 月 24 日. 台大醫院. 李元麒. 資料來源：台灣移植醫學學會，2008. 10.

(21) 二、器官捐贈相關定義器官捐贈可分為兩種類別，一種是屍體器官捐贈 (cadaver donor)，另一種是活體器官捐贈(living donor)。屍體器官捐贈就是當一個人不幸腦死時，把自己身上良好的器官或組織，捐贈給器官衰竭急需器官移植的患者，讓他們能夠延續生命，改善未來的生活品質。活體器官捐贈就是一個健康的成年人，在不影響自身的健康及生理功能的原則下，捐出自己的一部分器官或組織，提供親屬或配偶作為器官移植(器官捐贈協會，2008)。 (一)何謂腦死臨床所謂的「腦死」(brain death)是指生命中樞—腦幹壞死，導致呼吸完全停止及器官逐漸敗壞。腦死病人可以藉由呼吸器及藥物來暫時維持人體的呼吸心跳、血壓等生理功能，但仍然難以超過兩星期(洪祖培等，1989；盧美秀，1992；Amaral, et al., 2002)。 (二)植物人不是腦死植物人是因為腦部疾病或其他系統的疾病合併腦病變，導致大腦功能喪失。此類病人是沒有思考、記憶、認知、行為或語言能力，但可以有臉部動作。且腦幹功能正常，可以維持自發性的呼吸、心跳，所以不能捐贈器官。植物人於臨終時，經醫師評估其組織良好，可捐贈骨骼、皮膚、眼角膜、肌腱、心瓣膜等組織(器官捐贈協會，2004；柯文哲，2000)。 (三)判定腦死之資格只有神經內科、神經外科醫師以及具有行政院衛生署認可之腦死判定相關研習證明之內科、外科、急診醫學科、麻醉科專科醫師、小兒科醫師可以執行判定腦死。判定腦死時須要上述專科醫師二名和病人之原診治醫師共同參與；但五歲至十五歲之對象得由小兒科神經科. 11.

(22) 醫師判定(衛生署公告，1987)。 (四)歐美的腦死判定史 1968 年美國哈佛大學公佈其腦死（brain death）判定準則:無感受及反應能力、無運動動作、無呼吸、無反射動作及等電位腦波 (isoelectric EEG); 且這些檢查需在 24 小時後重新確定。1976 年英國標準公佈，認為腦幹功能的不可逆消失是可以視同心跳停止的診斷價值，腦幹功能的消失可以臨床檢查確定(不需依賴精密的儀器)，但必須先排除可逆性的原因如藥物或低體溫的作用；英國規則再度強調非可逆性器質性腦損傷的重要性；病人必須符合 1.深度昏迷，2.沒有不正常姿勢，3.沒有癲癇性抽動，4.沒有腦幹反射，5.沒有自發性身體或呼吸動作。1981 年美國總統的醫療顧問團發表腦死判定指引(陳榮基，2000)。 (五)台灣腦死判定沿革 1984 年 9 月 27 日全聯會第三次腦死定義座談會完成醫師公會的「腦死之判定步驟」，並草擬「腦死即為死亡」醫界聲明書，於 10 月 19 日在全聯會召開記者會，由全聯會神經學學會洪祖培理事長發佈「腦死即為死亡觀念聲明書」。 1987 年 6 月 19 日總統公佈「人體器官移植條例」，該條例第四條規定「醫師自屍體摘取器官施行移植手術，必須在器官捐贈者經其診治醫師判定病人死亡後為之。前項死亡以腦死判定者，應依中央衛生主管機關規定之程序(腦死判定程序)為之。」確定了台灣可以使用「腦死」作為死亡之判定標準。行政院衛生署根據此條例，於 1987 年 9 月 17 日參照醫師公會之聲明書公告「腦死判定程序」。但限定「腦死判定程序建制之初，僅適用於人體器官移植之特定範圍」(陳榮基， 2000)。. 12.

(23) 台灣法務部於 1991 年 5 月 17 日修正「執行死刑規則」，於第三條規定：「執行槍斃時，射擊部位定為心部。但對捐贈器官之受刑人，檢察官得命改採射擊頭部。」第五條「執行槍斃逾二十分鐘後，由蒞場檢察官會同法醫師或醫師立即覆驗。對捐贈器官之受刑人，執行槍斃，經判定腦死執行完畢，始移至摘取器官醫院摘取器官。」(法務部，1991)。三、器官捐贈的範圍器官捐贈的範圍可以分為兩種，一種是組織捐贈，另一種是器官捐贈。就組織捐贈而言，人體可供移植的的組織包括骨骼、眼角膜、皮膚、心瓣膜、血管、氣管、軟骨組織、肌腱、骨髓等。而就器官捐贈而言，目前國內移植成功的器官有心臟、肺臟、腎臟、肝臟、胰臟、小腸等器官(器官捐贈協會，2008)。四、器官捐贈年齡的限制器官捐贈決定因素在於捐贈者的生理年齡，而不是實際年齡。過去器官捐贈的年齡標準上限是 75 歲，但也有個案 80 歲以上仍能捐器官，每一種器官粗略的年齡限制如表 2.1.2 顯示。表 2.1.2 器官捐贈年齡限制表器官類別. 年齡限制. 器官類別. 年齡限制. 心. 65 歲. 肝. 70 歲. 肺. 65 歲. 腎. 70 歲. 胰. 65 歲. 眼角膜. 80 歲. 資料來源：中華民國器官捐贈協會器捐手冊，2008 至於年齡的下限，活體捐贈通常以成年人為原則，屍體捐贈則沒有絕對的年齡下限，視捐贈器官及組織之可用性而定。. 13.

(24) 五、器官移植存活率根據健保局分析結果顯示(如表 2.1.3)，1997 年至 2007 年全民健保給付的 4 項器官移植案例數已達 3,875 件，術後存活率依各器官別統計之結果，從統計表中可以發現累計 1997 年至 2007 年，腎臟移植之案例數 2054 例為最高，而肺臟之案例數 79 例為最低。另外就移植 5 年存活率而言，研究者也發現恰巧與案例數成正相關，案例數最高之單獨腎臟移植其 5 年移植存活率可達 93%；而案例數最低之單獨肺臟移植期 5 年移植存活率為最低，僅達 24%，其中是否存在因果關係，有待醫學上更進一步的臨床研究與探討。表 2.1.3 移植類別. 台灣 1997-2007 健保器官移植存活率統計案例數. 存活率 (%). 年齡中位數. 3 個月. 12 個月. 36 個月. 60 個月. 心臟. 623. 49. 86. 80. 73. 69. 腎臟. 2054. 41. 96. 96. 94. 93. 肝臟. 1119. 48. 89. 84. 81. 80. 肺臟. 79. 41. 61. 49. 32. 24. 資料來源：中央健康保險局，2009 健保局也曾比較 1997 年至 2005 年全民健保給付的 4 項器官移植術後存活率與同一時期同一移植類別之美國 5 年術後存活率(如表 2.1.4)，結果發現台灣在腎臟移植與肝臟移植兩個移植類別之術後 5 年存活率優於美國，可見台灣在腎臟移植與肝臟移植兩個領域之臨床技術與成效上超越美國，也表示台灣在移植醫學水準上已達國際標準。另外我們可以從表中發現，根據美國在腎臟移植與肝臟移植兩個移植類別之術後 5 年存活率統計，活體腎臟與活體肝臟移植之存活率高於屍腎與屍肝移植之存活率，這表示活體腎臟與活體肝臟捐贈之臨 14.

(25) 床療效會比屍體器官捐贈為佳；所以無論站在器官受贈人或是醫療成本效益之觀點，都應該鼓勵活體器官捐贈。表 2.1.4. 台灣 1997-2005 健保器官移植存活率與美國比較表臺灣案例數. 臺灣 5 年存活率. 美國 5 年存活率. (人). (％). (％). 心臟. 481. 65. 腎臟. 1,526. 92. 肝臟. 661. 79. 肺臟. 65. 13. 移植類別. 74 (屍腎) 81 (活體) 90 (屍肝) 73 (活體) 77 52. 資料來源：中央健康保險局，2007 六、全民健康保險器官移植相關給付為推動並鼓勵器官移植，我國全民健康保險特別於醫院總額部門下編列「鼓勵器官移植並確保術後追蹤照護品質」之專款達 24.7 億元，用以移植病患之手術及後續追蹤照護，並追溯自 2008 年 1 月 1 日起適用；該款項除採專款專用、點值每點一元等保障措施外，並設有該項預算不足之預備款，可有效解除推廣器官移植之經濟障礙。全民健康保險器官移植相關給付統計如表 2.1.5，從表中可以發現，比較原支付點數與調整後之支付點數，以腎臟移植之成長倍數為最高，達到 3 倍，超越其他移植給付項目；其原因研究者推論由表二中我們可以發現，單獨腎臟移植其 5 年移植存活率 92%為全民健保器官移植存活率中最高者，從成本效益之角度分析，該項移植費用最具經濟效益，故中央健保局大幅提升腎臟移植之支付點數，以反映實際狀況，符合醫療經濟學將資源運用在最有醫療效果的財務考量。 15.

(26) 表 2.1.5 類別調整後點數(A) 原支付點數(B) 調幅 (A/B). 台灣 2008 健保各項移植手術技術費支付點數調整情形心臟移植腎臟移植肝臟移植. 肺臟移植肺臟移植 (單側). (雙側). 178,634. 60,000. 248,552. 178,634. 246,516. 89,317. 19,832. 124,276. 89,317. 123,258. 200%. 302%. 200%. 200%. 200%. 資料來源：中央健康保險局，2008 從表 2.1.6 健保局統計資料中，我們可以發現自 1997 年至 2006 年全民健康保險器官移植的總人數中，以腎臟移植人數最多，佔總人數的 54.9%達 1837 人；肝臟移植為第 2 位，佔總人數的 26.1%達 872 人，心臟移植為第 3 位，佔總人數的 16.9%，達 566 人；肺臟移植人數最少，為第 4 位，佔總人數的 2.18%，詳細統計資料如表 2.1.6。. 16.

(27) 表 2.1.6. 台灣 1997-2006 健保器官移植人數統計表. 年度. 移植類別(人) 心臟. 腎臟. 肝臟. 肺臟. 1997. 56. 138. 0. 0. 1998. 49. 142. 8. 2. 1999. 44. 122. 35. 5. 2000. 42. 139. 42. 5. 2001. 58. 155. 63. 12. 2002. 30. 141. 80. 9. 2003. 75. 202. 137. 18. 2004. 59. 196. 126. 7. 2005. 83. 308. 171. 8. 2006. 70. 294. 210. 7. 合計. 566. 1837. 872. 73. 百分比(%). 16.9. 54.9. 26.1. 2.18. 資料來源：中央健康保險局，2007 七、各國器官移植相關立法器官移植涉及道德、人倫、人權、法律等諸多社會問題。1991 年世界衛生組織(WHO)通過了人體器官移植的指導性原則，其中規定人體及其各個部分均不應成為商業交易的對象，包括登廣告求取、提供器官，及支付、收取錢財的行為等都應予以禁止，同時也禁止任何參與器官移植的個人或機構收取適當的服務費用之外的報酬。世界各國器官移植之立法精神因風俗習慣、文化、歷史、宗教、政治等因素而有所不同，基本上可以區分為兩種：(一)選擇同意(稱為 Opt-in law)：讓民眾自由選擇同意器官捐贈之立法，我國及世界大部分國家均採用此種法律。(二)簽立拒絕(稱為 Opt-out law)：規定所有 17.

(28) 國民於死亡後，身上的器官依法可以成為器官移植的來源，除非該位國民於生前簽立拒絕器官捐贈書(稱為 Opt-out law)，施行此種法律的國家有西班牙、拉脫維亞、奧地利，比利時、法國、義大利、芬蘭、匈牙利、丹麥、波蘭、瑞典、以色列、盧森堡、斯洛伐克、希臘、保加利亞、新加坡等國。一般而言，採用 Opt-out law 的國家，其器官捐贈風氣較盛(器官捐贈協會，2008)。 (一)日本同樣是受所謂“身體髪膚受之父母”東方儒家文化影響很深的近鄰日本，在器官移植特別是心臟移植也走過了一段不平常的道路。 31 年前日本進行了第一例心臟移植手術，術後接受心臟移植的病人僅僅活了幾個月。從此，這一在醫學上具有里程碑作用的手術被打上了恥辱的標記，而且這個標記直至今天仍未消除。探究起來原因不外乎心臟移植在某些方面和日本的倫理綱常相悖。要珍惜軀體這一來自父母的禮物；而且，從一個在醫學上被判斷為腦死亡的人身上取出心臟從而移植到另一個人身上是不人道的。但是日本人的觀念也在慢慢轉變。 1997 年 10 月日本通過了新的器官移植法律。日本也因此從法律上接受了腦死亡即人死亡的概念(Japan Organ Transplant Network, 2008)。 (二)新加坡在採用簽立拒絕(Opt-out law)的國家中，新加坡的情況較為特殊，新加坡《人體器官移植法》於 1987 年頒佈，2004 年作過修訂，規定除了伊斯蘭教徒外，所有 21 歲至 60 歲的新加坡人如果未選擇退出，就等同於自願捐獻，讓醫生有權在他腦死後將其器官取出，為其他病人進行移植。可捐獻的器官是腎臟、心臟、肝臟和眼角膜。新加坡國內為數眾多的伊斯蘭教徒原本不受這項法令約束主要是因為伊. 18.

(29) 斯蘭教團體對法令「選擇退出」機制下的「假設同意」概念有所顧慮。不過，他們仍可在醫藥法「選擇加入」的機制下，自願成為器官捐贈者。根據新加坡此法，願意捐獻器官者在自己需要進行器官移植時享有獲得器官的優先權。而伊斯蘭教徒因自願捐贈器官的較少，因此迄今成功接受器官移植的人當中，伊斯蘭教徒也比較少。不過新加坡伊斯蘭教理事會已決定允許伊斯蘭教徒也納入新加坡人體器官移植法內。這將使伊斯蘭教徒和其他新加坡人在捐獻器官方面，接受同樣的法律約束，也享受同樣的權利(Ministry of Health,Singapore, 2008)。 (三)西班牙西班牙同樣也是採用簽立拒絕(Opt-out law)的國家，且擁有全世界最高的器官捐贈率，每百萬人口大約有 33 人捐贈，美國每百萬人大約有 22 人捐贈，歐洲是 15 人，台灣是每百萬人有 5 萬人捐贈。西班牙國會於 1979 年通過了《移植法》，立法後器官捐贈和器官移植有長足進展，用於移植的屍體捐贈器官數量逐年增加，在世界各國得到肯定，被譽為「西班牙模式」(Bosch, 1999)。西班牙政府在衛生部管轄之下設有全國器官移植組織管理處(Organización National de Transplantes ,簡稱 ONT )，統籌全國器官捐贈移植相關事務。隨著西班牙器官捐贈者的增多，家屬拒絕從屍體摘取器官的比例也持續下降，1990 年為 30 %，1997 年則降至 21.7 %，此後降至 18 %，屬世界範圍最低比例之一(Bosch, 1999)。西班牙全國器官移植組織管理處(ONT)保持每天 24 小時值班，負責處理器官的分配和運輸，管理已註冊等待移植的病人資訊，進行與移植有關的統計工作，並負責與各主管機構和團體聯繫。除了全國性的移植組織管理處，還有 17 個地區性的移植管理機構，139 個醫院移植協調小組。移植協調小組的成員須由資深的醫生或護士兼職擔任，並對醫院負責醫療的院長負. 19.

(30) 責，任期 3～4 年，主要任務是進行捐贈者登記、與家屬保持聯繫、協助對腦死亡進行確認及捐贈器官管理；此外還負責培訓、宣傳等工作，摘取或移植器官的醫院必須獲得資格認證(ONT, 2009)。 (四)美國美國國會於 1968 年通過「統一遺體捐贈法」(The Uniform Anatomical Gift Act,簡稱 UAGA)，明訂年滿十八歲者有權同意死後捐出身體器官作為醫療用途；當事者生前若未曾表示，其最親家屬也可代為決定捐贈器官。1978 年，美國制定了「統一腦死亡法案」（Uniform Brain Death Act,簡稱 UBDA），並正式在法律上將腦死亡定義為「全腦功能包括腦幹功能的不可逆終止」。1984 年美國國會通過法律效力更高的全國器官移植法案(The National Organ Transplant Act,簡稱 NOTA），總括而言，美國一般的人體器官捐贈與移植受器官移植法案的規範，而腦死亡的判定則受腦死亡法的規範；如果在器官移植過程中涉及到了腦死亡的判定與實施等問題，則要受到器官移植法與腦死亡法的雙重約束(劉長秋，2006)。NOTA 明定在全國建立統一分配器官移植單位，包括器官勸募組織(organ procurement organizations,簡稱 OPOs)以及單一的器官勸募暨移植網絡(Organ Procurement and Transplantation Network,簡稱 OPTN)，並禁止任何以金錢因素為考量，故意提供、接受或以其他方式移轉人體器官，違反者將處以五萬美元罰金或五年以上有期徒刑，其所規範的對象除了器官受贈者、捐贈者外，還包括仲介買賣器官人員。2007 年國會通過的活體器官捐贈法案(The Charlie W. Norwood Living Organ Donation Act )重申禁止任何有價(valuable consideration)之人體器官移植，並且詳細載明了器官配對之順序(立法院全球法律資訊網，2009)。美國有所謂 Required request (必要的諮詢)的法律，亦即病人在. 20.

(31) 醫院臨終時，醫院的醫護人員依法必須向家屬提出器官捐贈之建議，該法令的施行，使賓州的器官捐贈率增加 40%，美國各州的汽車駕駛執照反面可以填寫器官捐贈同意書，此同意書具有法律效率，在美國醫院裏，一旦確認病人腦死，家屬即須面對是否器官捐贈的選擇，若選擇不器官捐贈，呼吸器等維生系統即會被停止(器官捐贈協會， 2008)。由此看來 Required request 的實施，確實對於器官捐贈率的增加有很大的幫助，台灣可以考慮仿傚美國的作法，使 Required request 透過立法程序，成為台灣合法的腦死病患作業準則。 (五)台灣台灣器官移植相關法令立法沿革，研究者整理如下：在器官移植法令方面：(一)《人體器官移植條例》於 1987.6.19. 公佈；(二)《腦死判定程序》於 1987.9.17.公告；(三)《人體器官移植條例施行細則》於 1988.3.11 發布；(四)《活體肝臟捐贈移植許可辦法》於 2003.7.11.發布。在人體試驗相關規定方面：(一)《醫療法》於 1986. 11.24.公佈； (二)衛生署 1987.2.27.衛署醫字第 647387 號公告目前經衛生署公告須施行人體試驗之器官移植項目為心臟、肝臟、肺臟及胰臟移植手術； (三)《醫療法施行細則》於 1987.8.7.發布；(四)衛生署 1992.10.1.衛署醫字第 8144685 號公告自 1992.10.1 起，解除心臟移植手術人體試驗管制；(五)衛生署 1997.8.19.衛署醫字第 86054517 號公告自 1999.8.19 日起，解除肝臟及肺臟移植手術人體試驗管制；(六)衛生署 1998.2.4. 衛署醫字第 87006814 號公告自 1998.2.4 日起，解除活體部分肝臟移植手術人體試驗管制；其他:執行死刑規則 1991.5.17 修正發布。 2001 年 5 月淡江大學年僅三十七歲的英文系講師陳希聖，因為急性肝衰竭而極需肝臟移植，陳老師的五親等之親屬，願意活體捐. 21.

(32) 肝，但受限於當時《人體器官移植條例》三親等之規定，台大醫院不敢逕行為陳老師進行移植手術，最後陳老師因為等不及換肝而離開人世，陳老師的不幸過世，引起社會各界呼籲放寬活體器官移植的親等限制，讓更多急需器官移植的病患能夠重新獲得生存的機會。為回應社會各界對於「陳希聖事件」的呼籲，台灣《人體器官移植條例》部分條文修正案於 2002 年 6 月 20 日經立法院三讀通過，活體器官捐贈親等限制從三親等放寬到五親等，配偶捐贈須已育有子女或結婚兩年以上。活體肝臟捐贈放寬幅度更大，五親等姻親皆可捐贈，滿十八歲未成年者經法定代理人書面同意後，可捐肝給五親等以內親屬。若以每代夫妻生兩名子女計算，放寬到五親等後，符合捐贈資格的人將比限制三親等增加二十八人，若每代夫妻生育三名子女，符合捐贈資格者更增加至九十八人。活肝捐贈開放到五親等姻親，由於多數親戚都包括在五親等姻親內，所以範圍十分大(立法院，2002)。除了大幅放寬活體器官捐贈限制，《人體器官移植條例》部分條文修正案也新增醫院應通報願意捐贈器官及等待器官移植者資料，讓器官分配更透明、公平。此外，醫院應配合推動器捐風氣，如果有適合的潛在捐贈者（腦死患者），醫療人員應主動向病患家屬勸募，以增加器官捐贈來源；而捐出器官的喪家，將可獲衛生署補助喪葬費。為防杜器官買賣，《人體器官移植條例》修正案新增第十八條，以廣告物、出版品、廣播、電視、電子訊號、電腦網路或其他媒體，散佈、播送或刊登促使人為器官買賣訊息者，處新台幣九萬元以上、四十五萬元以下罰鍰。違反第十二條「提供移植的器官，應以無償捐贈方式為之」而從事器官買賣者，可處六個月以上、五年以下有期徒刑。在捐贈者保護上，《人體器官移植條例》修正案第八條規定，醫. 22.

(33) 院自活體摘取器官，應對捐贈者給予詳細完整的心理、社會、醫學評估，捐贈者在無壓力及金錢或對價交易行為下自願捐贈，還必須經醫學倫理委員會審查通過。未成年捐肝或五親等姻親捐肝，醫院需報請衛生署同意。此外，第九條也規定，醫師自活體摘取器官前，應向捐贈者說明摘取器官的範圍、手術過程、可能的併發症及危險。台灣衛生署於 2006 年 8 月 4 日以衛署醫字第 0950202193 號發函公告自公告之日起，有下列行為之一者，醫師應依違反醫師法第 25 條第 4 款「執行業務違背醫學倫理」移付懲戒；其他醫事人員應依「業務上不正當行為」處罰：(一)不論有無收取費用，介紹病人至器官移植之仲介機構或仲介人處所者；(二)不論有無收取費用，介紹病人至當地法令未禁止器官買賣或仲介、器官來源資訊並未公開透明、國際輿論明確公開抨擊有違反人權或違悖醫學倫理情事之國家或地區接受器官移植者；(三)直接聯絡境外器官移植機構，並仲介病人至該境外機構接受器官移植者；(四)親自帶病人赴境外進行器官移植並收取酬勞者(衛生署，2006)。 (六)中國中國於 2007 年通過《人體器官移植條例》，該條件與我國《人體器官移植條例》十分相似，重點包括：(一)任何組織或者個人不得以任何形式買賣人體器官，不得從事與買賣人體器官有關的活動；(二) 人體器官捐獻應當遵循自願、無償的原則；(三)任何組織或者個人不得摘取未滿 18 周歲公民的活體器官用於移植；(四)活體器官的接受人限於活體器官捐獻人的配偶、直系血親或者三代以內旁系血親 (CLTR, 2008)。總而言之，器官移植之立法牽涉範圍非常廣泛並且涵蓋許多領域，對世界各國而言，都是十分重要的法律；不僅要立法列管器官來. 23.

(34) 源是否合法、接受世界衛生組織及人權組織之監督，更必須預防 B 型與 C 型肝炎、愛滋病等潛伏性的危險疾病因器官移植而傳染給受贈者，使之暴露在高度之健康風險之下。器官移植除了必須防治上述疾病的傳播危機外，也可能必須面對器官移植後臨床上的「排斥反應」 (Rejection Reaction)、「敗血症」(Septicemia)、「器官壞死」(Organ Necrosis)及「器官衰竭」(Organ Failure)等問題(成功大學附設醫院， 2008)。器官移植後的醫療照顧、追蹤治療、預後效果是否良好以及存活率是否提升等項目不但是醫療上追蹤查核的重點，其成效之良窳同時也與世界各國的健保給付息息相關、如成效不彰會造成健保給付龐大沉重的財務負擔。另外針對器官捐贈者或受贈者手術後之心理建設與輔導更是醫療社會工作之重要議題，避免因器官移植之後續效應影響個人、家庭與社會之心理健康狀態。而活體器官移植之立法更牽涉到生命倫理與法律上之爭議，所以世界各國對於器官移植之立法態度都非常小心謹慎，畢竟生命無價亦無法重來，一項錯誤的器官移植政策將會造成永遠無法彌補的傷害。八、各國器官捐贈登錄機構 (一)美國美國國會於 1984 年 10 月通過全國器官移植法案 NOTA，建立全國性「器官勸募暨移植網絡」(Organ Procurement and Transplantation Network,簡稱 OPTN)，及「國家科學登記系統」(National Scientific Registry,簡稱 SR），OPTN 與 SR 是目前世界上最具規模的器官整合機制與分配系統。美國政府於 1986 年公開招標徵求委託經營 OPTN 及 SR，結果由私人民間組織聯合器官分享網絡 (United Network for Organ Sharing,簡稱 UNOS)得標，UNOS 為世界上最具規模的專業器. 24.

(35) 官移植促進組織，主要經費來源為 OPTN 的登記費以及美國政府委託經營的 OPTN 經營費(楊秀儀，2001)。 UNOS 自 1987 年起為美國編纂了所有器官移植的資料，提供全世界大眾參考。目前，器官公平分配已成為一項熱烈的政治及公共衛生議題，而在醫療、道德及公共政策三方面的力量決定了美國現有的移植系統，也是最被重視的準則(李伯璋等，1999)。 (二)台灣台灣「人體器官移植條例」自 1987 年公布施行後，經由醫界的努力使器官移植技術日益進步，手術安全性及成效均已提高，但礙於器官捐贈者來源的缺乏，致頗多器官衰竭病患因等不到器官而死亡。同時鑑於台灣尚未建立等待器官移植病患的登錄與分配系統，致使受贈者與捐贈者之間未能有效配合，造成珍貴捐贈器官的浪費，因此台灣衛生署參考歐美各國相關捐贈器官分配作業，將器官勸募、器官捐贈、器官摘取、器官移植手術、器官捐贈移植配對等作業流程標準化、電腦化，捐助成立「財團法人器官捐贈移植登錄中心」(Taiwan Organ Registry and Sharing Center,簡稱 TORSC)，作為捐贈者、受贈者、器官勸募醫院及器官移植醫院彼此間之溝通橋樑，協助政府從事器官捐贈與移植之登錄、資料庫建立與相關作業，同時致力於提升器官捐贈勸募率及器官移植成功率，建置公平、公開、透明化之分配作業，縮短病患等待器官受贈時間，以增進捐贈器官之有效運用。 TORSC 業務範圍如下：(1)接受中央衛生主管機關之委託，辦理器官捐贈與移植登錄作業；(2)成立器官捐贈及移植資料庫；(3)建立器官捐贈及移植配對作業流程；(4)進行器官移植醫院、器官摘取醫院與器官勸募醫院之輔導工作；(5)舉辦教育訓練活動，協助專業人才之培訓；(6)製作、出版與器官捐贈及移植相關之書籍、刊物；(7). 25.

(36) 進行器官捐贈宣導作業；(8)其他促進器官捐贈移植作業之相關事項 (TORSC, 2009)。目前 TORSC 之目標為：(1) 提高器官捐贈率；(2) 提高簽卡率； (3) 提高配對成功率；(4) 提高移植手術成功率；(5) 減少器官廢棄個案；(6) 縮短等候器官移植時間；(7) 提高捐贈者家屬滿意度；(8) 提高受贈者及家屬滿意度。其最終目的以透明化、科學化的網路系統登錄模式即時進行移植條件配對，使每一位等待器官移植病患皆能有公平機會接受器官移植手術，以期提昇器官捐贈與移植之成效(TORSC, 2009)。 (三)中國中國於 2005 年聯合了全國 21 個肝臟移植中心成立了中國肝臟移植登記系統(China Liver Transplant Registry,簡稱 CLTR)，其功能類似我國「財團法人器官捐贈移植登錄中心」，不過目前是以肝臟移植為主，根據 CLTR 公佈的統計資料顯示，自 2005 年 1 月 1 日至 2008 年 6 月 26 日，中國肝移植登記例數為 12,052 例，活體肝臟移植例數為 708 例，2008 年活體肝臟移植例數為 140 例(CLTR, 2008)。中國目前肝臟移植患者一年存活率約為 80.6%。CLTR 自 2005 年建立至今，已收錄了 1.2 萬餘名肝移植患者的資料，並且與香港大學附設瑪麗皇后醫院肝臟移植中心(Liver Transplant Center at Queen Mary hospital, The University of Hong Kong)合作，分析這些患者的資料，以作為臨床研究之用。從 2008 年起全中國有實施肝臟移植的 80 家醫療機構都將彙入 CLTR 系統之下，進而完善包括心、肺、肝臟、腎臟等所有人體器官移植患者的科學登記系統，並著手制定全國性的人體器官移植患者排序和人體器官分配原則。由於中國《人體器官移植條例》自 2007 年. 26.

(37) 實施以來一直沒有成立國家級之監管機構，因此 2008 年成立的國家人體器官移植臨床應用委員會(OTC)將以國家級監管機構的身份出現，並針對活體器官移植進行嚴格的管理(CLTR, 2008)。. 27.

(38) 第二節、醫學倫理一、倫理的定義倫理所要探討的是有關人類的行為；亦即意味著，倫理最先要探討的乃是有關「善」、以及相反詞「惡」的性質。這兩種性質不但關涉到人類的行為，同時可以適用於其他非行為的事物。倫理同時也是一種道德的信仰，以作為對(right)、錯(wrong)的判斷依據(鄔昆如， 1993)。二、古代西方醫學倫理目前世界上保存最完整和最早的成文法典-《漢摩拉比法典》(The Code of Hammurabi, 2000 BC)，全文共3500行，內容對於盜竊、繼承、借貸、醫療、婚姻、家庭等方面皆有所規定，當中即提到醫生的職責。《漢摩拉比法典》規定：「醫療收費需視病人的社會地位」，「如醫術不良造成對病人的傷害，醫師就要受到懲罰。」(陳榮基，2008) 古希臘是西方醫學的發源地，希波克拉底（460-377 BC）是古希臘醫學的奠基人，他不僅創立醫學體系，而且確立了醫學道德規範體系。其所著之《希波克拉底誓言》(The Oath of Hippocrates )被醫學界推崇為現代醫學倫理學的基礎，其誓言對醫生與病人之間、醫生與醫生之間的行為準則做了詳細、具體的說明，形成了系統的醫學倫理觀念，可視為現代西方醫學倫理之鼻祖。誓言中提到：「…病患的健康生命是我首要顧念；我必嚴守病患寄託予我的秘密；我必盡力維護醫界名譽及高尚傳統；我以同事為兄弟；我對病患負責，不因任何宗教、國籍、種族、政治或地位不同而有所差別；生命從受胎時起，即為至高無上的尊嚴；即使面臨威脅，我的醫學知識也不與人道相違。」其崇高之理想與道德標準，實際已跨越時間與空間之限制，放諸四海皆準。 28.

(39) 三、近代西方醫學倫理德國醫生胡弗蘭德(Hufulande,1762-1836)提出了救死扶傷、治病救人的《醫德十二箴》，反映醫學道德的新進展。1770年英國醫生John Gregory所著《關於醫生的職責和資格的演講》《Observations on the Duties and Offices of a Physician and on the Method of Prosecuting Enquiries in Philosophy 》一書，是英文中首先對醫學倫理進行討論的著作。 1791 年英國曼徹斯特的執業醫師伯西波 (Thomas Percival,1740-1803) 提出的《Percival’s medical ethics》為曼徹斯特醫院起草了《醫院及醫務人員行動守則》，並於1803年出版了世界上第一部《醫學倫理學》。此書為最早較有系統地提出了醫德基礎理論。 1847年美國醫學會成立，該會以Thomas Percival《醫學倫理學》為藍本，頒發了《醫德守則》，其中有醫生對病人的責任和病人對醫生的義務，醫生之間的責任以及醫務界對公眾的責任、公眾對醫務界的義務等內容(鐘明華，2006)。 1947 年由聯盟國紐倫堡戰犯法庭於醫師大審(Nuremberg Doctor's Trial)後提出的《紐倫堡法典》(Nuremberg code)，是世界上第一部有關人體試驗的國際性倫理規範。1947 年美國醫學會制定了《醫學道德準則》。1949 年世界醫學會採納了以《希波克拉底誓言》為基礎修訂的著名的《醫學倫理學日內瓦協議法》。1949 年，在倫敦召開的世界醫學大會通過《世界醫學會國際醫德守則》，進一步明確了醫生的一般守則、醫生對病人的職責和醫生對醫生的職責等三個方面的內容。 1979 年美國 Georgetown University 之倫理學者 Beauchamp 及 Childress 出版《The Principles of Biomedical Ethics》一書，提出自主 (autonomy)、行善(beneficence)、不傷害(nonmaleficence)、正義(justice). 29.

(40) 等四項基本倫理原則（戴正德、李明濱，2000）。 (1)尊重自主原則：自主(autonomy)代表自我管理、自我規範，尊重自主原則是指尊重一個有自主能力的個體所做的自主的選擇，承認該個體擁有基於個人價值信念而持有看法、做出選擇並採取行動的權利。換言之，有決定能力的病人應當享有權利選擇、決定他所喜愛之醫療照顧方式，醫師們則有相對之義務當尊重病人的決定，而對於缺乏自主能力的病人(如某些精神病患、稚幼兒童)亦當為其提供保障。 (2)不傷害原則：與傳統西方的醫學倫理格言「最首要的是不傷害(Primum non nocere: above all do no harm)」相呼應，我們沒有義務去造福他人，但有責任不傷害他人，當醫療專業人士嘗試去提升病人福祇，無可避免地便可能傷害到病人，如何平衡利益與傷害以創造病患最大的福祇是此原則最基本之考量。 (3)行善原則：在不傷害他人之外，行善原則要求我們要進一步關心並致力提升他人的福祉。Beneficence意指善行、仁慈的心、慈善事業、利他主義、關愛和人道。 (4)正義原則：不同的哲學家將正義解釋為「公平(fairness)」、「應得的賞罰(desert)」及「給予應得的資格(entitlement)」。若以「什麼是人應該得的」之觀點來看，正義被解釋為對人公平、正當及適切的處置，它指出在面臨相抗衡的主張或訴求時，必須以公平的基礎來執行裁量的道德義務。醫療團隊在移植手術的進行上扮演者倫理守護者 (moral gatekeeper)的角色(Beauchamp, & Childress, 1983)。四、生命倫理「生命倫理(bioethics)」一詞源自於希臘字根「biose(生命)」、和「thike(倫理)」，亦是應用倫理學的一支，專門探討伴隨生命科學發展所衍生的道德倫理爭議，包括生命科學(例如：基因食品、複製人、. 30.

(41) 器官移植)及生態保育(環境污染、原住民、濱臨絕種動物)等主題 ( Engelhardt, 1996)。生命倫理學(bioethics)探討生命科學 (life science，包括生物學、醫學、遺傳學、醫療照護等) 領域中所發生之各種道德問題。生命倫理學之範疇，不僅涵蓋了傳統的醫學倫理(medical ethics)、健康照護倫理(health care ethics)，也包括了動物權利(animal welfare)、環境倫理(environmental ethics)、遺傳倫理(gene ethics)等(蔡甫昌，2004)。五、活體器官捐贈倫理相關聲明經由文獻搜尋，以下介紹三項活體器官捐贈倫理之相關聲明： (一)赫爾辛基宣言世界醫學會(World Medical Association,簡稱WMA)曾於2000年發表赫爾辛基宣言（Declaration of Helsinki），作為醫師及醫學研究人員在人體實驗時之倫理指導原則。文中內容涵蓋醫學倫理之相關議題與規範，其第一部分「引言」中之第3條可視為活體器官捐贈倫理之最高準則，其內容如下: 「世界醫學會之日內瓦宣言（Declaration of Geneva）中，規範醫師必須以 “ 病患之福祉為首要之考量」，而國際醫療倫理規章（International Code of Medical Ethics）亦宣示「在實施任何可能危及病患身心之醫療措施時，醫師應以病患之福祉為唯一之考慮。」(WMA, 2008) (二)人體器官與組織之捐贈移植聲明世界醫學會亦曾於2000年10月在英國蘇格蘭愛丁堡(Edinburgh) 所召開之52屆大會中發表並通過了人體器官與組織之捐贈移植聲明「Statement on human organ & tissue donation and transplantation」，文中內容涵蓋器官捐贈與移植之相關議題與規範，與活體器官捐贈移植. 31.

(42) 相關之條文重點包括: 1. 對一名需接受移植的病患，醫師有責任完成移植手術，但醫師對病患或可能的器官、組織捐贈者/受贈者要負責任﹐應徵詢和考慮他們對於從已故的親人或朋友身上取走器官的看法，最重要的是不得違反倫理或以非法方式取得器官或組織。 2. 進行移植手術的外科醫師應確保其所移植的器官與組織，是以合乎法律及倫理的方式所取得。 3. 器官與組織捐贈的基本價值乃在於透過自願、利他的贈與，對蒙受健康不良與殘疾之苦的人表達同理關懷。 4. 病患應在公正、平等的條件下，適時地獲得必要及有效的醫療。不同團體或利害關係人包括政府、醫療機構和醫護專業人員及提供者，應共同負起責任，以確保醫療（包括器官與組織移植）之可獲取性及公平使用權。 5. 由於器官與組織的缺乏，醫療專業有義務促進政策與程式的制訂，建置合乎社會價值的必要醫療取得器官及組織。 6. 取得器官前，必須先有確切的證據證明，可能捐贈者或適當的法定代理人所做的決定是自由且知情的。 7. 對於器官及組織的受贈者，醫師亦應遵守程式書中自由且知情之決定的相關規定。一般來說，應包括以下的資料：(1)手術的風險。(2)術後短、中及長期的生存率、發病率及生命品質。(3)移植之外的其他醫療選擇。(4)如何獲得器官及組織。 8. 至於活體捐贈，應特別盡力確保捐贈的選擇未受到脅迫。 9. 應禁止為器官與組織的捐贈及移植提供酬金的行為。 (三)人體組織移植聲明世界醫學會關於人體組織移植聲明(WMA Statement on Human. 32.

(43) Tissue for Transplantation)經2007年10月於丹麥哥本哈根所召開之大會通過，與活體器官捐贈移植相關之條文重點包括： 1.醫師為確保移植組織之提供，應告知潛在捐贈者與家屬是否可能捐贈組織。當同時捐贈器官與組織時，應提供必要資訊並同時取得捐贈同意書。 2.人體組織之捐贈應確認是出於自願。任何人體組織之移植必須事先取得捐贈者或其家屬在充分告知與不受脅迫條件下之同意。自願與知情之決定，是為確保訊息經過充分的交換與瞭解，以及過程中沒有受到強迫。由於囚犯或被監禁者並非處於可自由表達意願之情境，且可能受制於脅迫，故除非受贈者為直系親屬，否則絕不可取其組織進行移植。 3.以財務誘因，比如直接給付金錢換取組織捐贈之行為應予以抵制，原則均與器官移植相同。其他所有組織移植之步驟，包括取得、檢測、處置、保存、儲藏與分配等，均不應被商業化。 4.若潛在捐贈者同意捐贈器官與組織，應優先進行器官之捐贈。 5.應避免死後之指定組織捐贈(直系親屬之外)。存活者之指定捐贈應符合以下條件： (1) 證明捐贈者與受贈者之直接私人關係(如血親、配偶)，以及； (2) 沒有潛在之物質利益。 6.組織移植過程中可能傳遞疾病之風險(如感染、惡性腫瘤)應減至最低。所採取之檢測方法不僅應充分符合標準，同時應考慮醫學科技在個案與國家執行的實際情形。 7.若捐贈者事後診斷出現感染或惡性腫瘤，應立即告知所有組織受贈者，以採取適當之預防因應措施。隨著醫學技術的發展，活體器官捐贈倫理越來越受到世界各國醫. 33.

(44) 學界的重視與關注，所訂定之規定亦愈發詳盡，可見活體器官捐贈倫理確實在臨床上非常重要，若不加以規範，很容易會造成道德與法律上之風險與危機。四、印度與中國醫學倫理印度與中國是亞洲傳統醫學中，較具歷史與規模之國家，在國際醫學上亦佔有重要地位，將兩國之醫學倫理分述如下。 (一)印度古印度醫學十分重視醫學道德。西元前5世紀的名醫妙聞和西元前1世紀的閹羅迦都對醫德有過論述。妙聞指出醫生要有一切必要的知識，要潔身自持，要使患者信賴，並儘一切力量為患者服務。他對醫生提出了四德的要求，即正確的知識，廣博的經驗，聰敏的知覺和對患者的同情。閹羅迦指出，使人健康者即正確的醫學，除人病痛者即最好的醫生。醫生治病既不為己，亦不為任何私慾，純為謀人幸福，所以醫業高於一切。這些論述都體現了醫學中的人道主義。他們的著作在西元7世紀曾譯成阿拉伯、波斯等文字，直到16世紀還被奉為典範(溫春峰等，2008)。 (二)中國中國唐代名醫孫思邈（AD 581-673）著有《千金要方》和《千金翼方》。他在書前自序中解釋為何以「千金」命名此書時說：「人命至重，有貴千金，一方濟之，德逾於此，故以為名也。」救人一命，所積之德貴過千金。而一個醫者真要能拯救人的生命，須具有過人的醫德和醫術。孫思邈為此在《千金要方》的開篇中特地撰寫了「大醫精誠」，強調一個「大醫」所必須具有的醫德，他是中國醫學史上第一個系統闡述醫學倫理道德的人，他認為高超的醫技必須要與高尚的醫德相結合，「大醫精誠」堪稱足與西方希波克拉底誓言交相輝映，. 34.

(45) 成為後世醫者所遵循的醫德誓言。明代陳實功所著之《外科正宗》載有「醫家五戒十要」亦明訂醫家應遵循之法則 (鐘明華，2006)。五、活體器官捐贈倫理相關研究學者Spital等人對於活體器官捐贈涉及之倫理問題提出3個重要觀點：(一)必需衡量活體器官捐贈之風險與益處(Balancing Risks and Benefits)；(二)是否有效之同意必須事前全然告知?(Must Valid Consent Always be Fully Informed?)；(三)接受活體器官捐贈之基本倫理問題 ( The Fundamental Ethical Problem with Accepting Living Donors) (Spital, & Taylor, 2007) 我國國內研究比較醫護人員、宗教界及法界對於器官移植倫理議題的看法，557 位有效受訪者中，包含醫師、護理人士、法師、牧師、神父、修士、修女、律師、法官、檢察官等人員。研究結果發現醫護人員、宗教界及法界對於器官移植大多持同意之態度(鍾春枝等， 2001)。透過以上有關於醫學倫理的相關文獻，我們可以發現不論古今中外，醫學倫理的起步都非常早，也都有非常久遠的歷史與文化價值，尤其中國的醫學倫理不但只是應用於臨床的醫療，它已經融入了中國傳統的文化與特有的價值觀中，甚至於與哲學相結合，產生出中國特有之「上醫醫國」概念，也顯示出醫師在中國文化中特殊的地位。. 35.

(46) 第三節、器官捐贈法律觀點台灣於 1997 年由台大醫學院李明濱教授正式提出「知情同意」 (Informed Consent)一辭(李明濱，1997)。病人自主與知情同意指在尊重「病人自主權」的原則下，病人被告知實情後，同意接受醫療處置或建議(蘇嘉瑞，2008)。器官捐贈涉及捐贈者及其受贈者和醫師三方之間的關係，為了最大限度的保護器官捐贈人及其受贈者的利益，確保同意是在真實自願的基礎上做出的決定，「知情同意」應成為器官移植中的一項必經程式。知情包括對捐贈目的和器官摘除手術的危險以及摘除器官後對健康可能損害的後果的清楚說明(廖士程等，2005）。對於不可再生的器官或其喪失足以導致生命危險或者嚴重健康損害的器官移植，必須進嚴密的評估。醫師有告知捐贈人全部真實情況的義務，如果違反告知義務而導致非真實的自願捐贈行為且嚴重損害其健康時，應當受到相關法律處罰。依據醫療法第 81 條：「醫療機構診治病人時，應向病人或其法定代理人、配偶、親屬或關係人告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。」2004 年醫療法修正後第 82 條規定：「醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意。醫療機構及其醫事人員因執行業務致生損害於病人，以故意或過失為限，負損害賠償責任」(蘇嘉瑞，2008)。依據器官移植條例，凡是活體器官捐贈者必須親自表達捐贈意願，任何人包括他的最近親屬都不能代其做出決定。對於未成年人和其他具有限制行為能力的人，必須取得其法定代理的人同意。由於未成年人和限制行為能力人的特殊性，根據國際刑法學協會第十四次代表大會的決議，即使已取得其法定代理人的同意，也必須是為了挽救捐贈人的一名近親或摯友免於明顯而現實的危險。並且是在沒有其他 36.