有鑑於近三年來發生在台灣的腸病毒71 型大流行奪走了一百多名病童的性命，行政院衛生署 特委託台灣兒童心臟學會舉辦這場「腸病毒71 型感染併發急性心肺衰 竭進階處理」研討會， 廣邀北、中、南各區醫學中心具有實務經驗的臨床醫師齊聚一堂，共同討論，期能鑑往知來， 將腸病毒71 型的致死率及後遺症減至最低。 大會會長呂鴻基教授一開場就揭示本研討會的 中心議題：「腸病毒71 型感染本是侵犯中樞神經的病毒(Neurotropism)，為何罹難的病童都死 於肺出 血？我們應該如何防治？心臟機能受損(myocardial dysfunction)是否為導致肺出血的 重要因素？」 接著，衛生署疾病管制局許須美副局長報告民國 87 年腸病毒 71 型大流行時， 衛生署如何在全國的診所醫院佈下疫情監控回報點，掌握最新動態，而且差派衛教專 員進入 各級學校幼稚園，教導學童如何作好個人衛生，隔絕傳染。據說，那時候全國的學童人人都 學會了正確的洗手動作。 台大醫院小兒感染科李秉穎教授強調腸病毒 71 型的手腳皮疹常常 非常微細，必須仔細搜尋才找得到。他認為，這一波的腸病毒疫情應該都是手足口症，事實 上很多 疹子也會出現在病童的屁股上，所以稱作「手足口─屁股症」，可能更為貼切。另外， 民國89 年全國的疫情雖然比不上民國 87 年的大流行，但是去年一年間的死 亡病例仍不在少 數，值得我們提高警覺。按流行病學的趨勢看來，今年的疫情可能會高於去年，醫界同仁均 應嚴陣以待。 此次研討會中各專題報告議題的主持，都安排臨床經驗豐富的兒科醫學界前輩 擔任，如台大醫院李慶雲教授、台北榮總黃碧桃主任等。一方面，他們將數十年來觀察 台灣 兒童流行病的經驗與大家分享，一方面也傳達出他們對這次腸病毒大流行的震驚。彰化基督 教醫院小兒神經科的趙文崇主任也明確指出：腸病毒71 型對腦幹的 侵襲所造成各種神經學 的症狀，是前所未見，教科書甚少提及的。這次的流行與1982 年發生在台灣的小兒痲痺流行 (同屬腸病毒的不同型)是大不相同的。 腸病毒 71 型對幼兒中樞神經的傷害，雖屬不幸，卻 提供我們一個極佳的學習機會。從這些病童發病初期的臨床症狀看來，病童一旦出現肌躍型 抽搐 (myoclonus)、嘔吐、肢體協調障礙(Ataxia)、局部肌肉無力、意識不清、易受驚嚇(Startle)、 表情淡漠(Apathy)、睡不安 穩、心跳過快等神經學的症狀時，就表示中樞神經的腦幹部位已 遭受腸病毒的攻擊，應火速就醫。趙文崇主任除了詳細地列出各對腦神經遭受侵犯所造成的 對應症狀 之外，也特別指出：腸病毒 71 型感染所導致的自主神經功能錯亂(Autonomic nerve dysfunction)，如心跳過快，瞳孔縮小、呼吸痲痺等，與病童的死亡有很大的關聯性。光是彰 化基督教醫院就有10 位病童在急性期死於心肺衰竭，另 五位倖存者也成為長期呼吸器依賴 的罹病者。事實上，全國各大醫院都有死亡的病例，而且一旦出現肺出血，死亡率就高達 80─90%，實在是令人觸目驚心的數 字。 研討會的後半段進入對這些重症病童在急性期的加 護病房照顧對策的探討，由長庚兒童醫院小兒加護病房主任夏紹軒，本院小兒心臟科及小兒 加護病房主任張正成， 及台大醫院心臟外科陳益祥醫師等，分別就各醫院臨床的病例經驗作 整理，提出報告。很令人驚訝地，長庚醫院夏主任及中國醫藥學院附設醫院的張主任都不約 而同 地指出，腸病毒重症的急性期病程有三個很明顯的階段，就是─ 第一期：中樞神經侵 犯、腦膜炎或腦炎的神經學症狀期 第二期：交感神經亢奮期(自主神經系統錯亂) 第三期： 休克期(循環衰竭期) 在第二期會出現心跳過快、高血壓、呼吸快、四肢冰冷、躁動、血醣上 升等現象，此階段就可能會出現肺部水腫或肺部出血的嚴重後遺症。兩位主任都主張，在第 二 階段就應該轉入小兒加護病房嚴密監控，並且根據病情的需要，立刻給予強力的心臟血管 藥物，(包括強心藥及血管擴張藥等)。一旦進入休克期(第三期)，死亡 率就非常高，只能全 力搶救其心肺衰竭的狀態。本院張主任也用急性期心臟超音波的檢查圖為証，向與會者說明 急性期病童心臟功能受損的狀態。斯時，病兒的心臟 呈現僵硬而擴大的狀態，不但收縮不良
連舒張也受限，心臟功能幾乎癱瘓。詭異的是，此時的病兒竟然出現高血壓、高心跳的狀態。 才幾個月大的嬰兒，其血壓居然 會高到 150-160mmHg 的狀態。此時，病兒受損的心肌根本 無力對抗如此的高血壓，高後負荷(Afterload)，因而引起肺部水腫和肺部出血。這 些臨床的 危急狀態，可以用腎上腺素亢奮，高交感神經狀態來作解釋(Hypersympathetic tone)。或者， 我們可稱之為“腎上腺素風暴”(Catecholamine storm)。至於臨床的治療辦法呢？當然就是要迅 速解除這種〝風暴〞的狀態，立刻以藥物支持心臟，減低高血壓高後負荷，並且以呼吸器及 氣管插管等手段來 搶救病童，才可能將會引起肺部出血的危急狀態，緩和下來。我們發現可 以使用Milrinone, Nitroprusside, Esmolol, Phenoxybenzamine 等靜脈滴注藥物來擴張血管，解除 高血壓，可獲得不錯的臨床效果。今年，我們運用這種臨床三階段病程的監控與治療方式來 搶 救腸病毒重症病兒，已經成功地救治了六名合併肺部出血的病兒。 台大醫院陳益祥醫師 曾有使用體外心肺循環機(ECMO，Extracorporeal membrane oxygenator) 治療一名腸病毒重症 病兒經驗。但是他也發現，該病例的心肌功能恢復的很快，幾乎ECMO 一裝上，病童的心臟 功能就開始改善了。這種發現與我們幾位臨床醫師 的觀察都不謀而合，就是──腸病毒 71 型 重症的感染，雖然會在急性期造成心臟的功能受損(Myocardial dysfunction)，但是只要有適當 的心肺血管藥物支持，這些受損的心臟功能大部份都會在72 小時之內，恢復正常的功能。是 否仍有少部份嚴重心臟功 能受損的病人必須使用 ECMO 或 VAD(心室支持機)等體外維生系 統來暫時替代病人自己的心肺功能，仍有待進 一步觀察。這種暫時性心臟受損的現象，與典 型柯沙奇病毒心肌炎(Coxackie B virus，也是腸病毒的一族)常常造成擴大型心肌症(Dilated Cardiomyopathy)的後遺症是很不相同的。成大醫學院病理部顏經洲醫師也從兩個腸病毒重症 病例的心肌病理切片檢查的結果，支持臨床上「腸病毒 心臟功能受損不是典型的病毒性心肌 炎」的觀察。台中榮總遲景上主任則用細胞程式性死亡（Apopfris)的說法來解釋這種心肌受 損的現象。 熱烈的腸病毒研討會在最後的綜合座談達到高潮。大會會長呂鴻基教授及副會長 吳美環教授分別就相關疑點請教各演講者及主持者。大家都有的共識是：腸病毒71 型確定 是侵犯腦部的病毒(Neurotropism)。至於造成肺部大出血而死亡的致病機轉，究竟是交感神經 亢奮、自主神經系統錯亂、急性心肌功能失調、 嚴重血管發炎、免疫功能不良、體內釋出大 量細胞激素Cytokines 或其他仍然無法釐清全部的因果關係。不過，急性期病程三階段的進展 卻不能不讓全國的 兒科醫師警惕與正視：一方面我們必須提醒各地的兒科急診、門診、病房 的醫師，應該掌握腸病毒重症三階段的進展，在第一時間將病童轉入加護病房，開始有效的 治 療；一方面我們也呼籲全國照顧幼兒的家長、褓姆及第一線的兒科門診醫師，對手口足的病 童應該密切地觀察任何有關腦幹受損的神經學症狀，如嘔吐、肌躍式抽 動(Myoclonus)，肢 體協調障礙或無力(Ataxia or weakness)，意識不清或躁動不安等。因為此時病兒已進入第一 期，應該立刻住院觀察處置。 總而言之，這種前所未有的腸病毒 71 型大流行，其特立獨行 的病程，超高的死亡率，以及急性期要緊的治療原則，是犧牲了百名以上台灣幼兒的性命才 學到的臨床 經驗。這種難得而慘痛的醫療經驗應該與全世界各地區、各族群共享。醫療無國 界，台灣應該成為聯合國世界衛生組織(WHO)的一員。 參考資料 1.Ho M. An Epidemic of enterovirus 71 infections in Taiwan NEJM 1999; 341 (13): 929-35 2.Wang S-M. Clinical spectrum of enterovirus 71 infections in children in southern Taiwan,with an emphasis on neurological
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