亞斯伯格與高功能自閉症兒童人際互動團體諮商方案之研究

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(1)第一章緒論第一節研究動機與目的本研究源於研究者於研讀碩士班時期在實習機構擔任實習心理師期間之實務經驗。研究者於碩二、碩三階段之諮商心理學兼職實習及諮商心理師全職專業實習皆在臺北市立聯合醫院仁愛院區精神科進行。由於研究者本身也是國中輔導教師，更特別關心臨床上對於兒童及青少年之心理治療，因此在實習機構以接兒童及青少年案主居多。在一次機會下，研究者接到一位被診斷為亞斯伯格症的兒童，研究者發現，亞斯伯格症兒童的人際互動需求，因其本身特質之影響，容易在人際互動上感受到挫折，加上無法確切以語言表達其挫折與情緒，先前挫折的人際互動經驗讓亞斯伯格症兒童對於下一次的互動有預期的擔心害怕，而漸漸從同儕互動中退縮或不與他人互動，長時間的負向互動循環也讓亞斯伯格症兒童容易有情緒上之困擾，Gresham（1981）也指出有社交缺陷的兒童及青少年很難被同儕所接納，而容易出現對學校的不適應和心理問題。從實務經驗中，研究者經常以遊戲方式與亞斯伯格症、過動症、或有行為問題之兒童青少年工作，透過遊戲中的互動，一方面能快速建立信任關係，一方面案主不自主投射生活中的經驗、情緒反應及案主平常與人互動的行為模式，即便遊戲治療時間只有短短 1 小時，但其中所出現的訊息材料之豐富，都能幫助治療師可以深入運用和案主產生互動。在遊戲中，遊戲本身可以引發案主產生開心、快樂的感覺，而治療師在互動的當下回應其情緒、行為，以正面態度處理行為及衝突，在互動中給予案主正向行為的肯定等，均有利於案主在情緒上的穩定程度，並得以學到有效之人際互動的適應行為。此為研究者身為一名治療者時，與兒童或青少年個案工作的信念，相信治療師若能營造出與案主間之正向的互動 1.

(2) 經驗，並且藉之引發其正向的情緒感受及自我肯定的自信感，將足以誘發案主更多的正向行為出現，而此等學習經驗若透過在治療的互動過程中加以練習，則將促使他們可以將此等有效行為帶回到生活中，以與他人進行正向之互動。顯然的，此等經驗經由多次的生活情境演練，則將形成他們在人際互動中之正向循環。 Little（2003）調查有 78％的亞斯伯格症兒童的母親覺得社交技巧訓練對兒童有急迫的重要性。對於亞斯伯格症兒童之治療輔導，研究者認為只有個別心理治療是不足夠的，一來是亞斯伯格症兒童的主要特徵是其無法理解社交訊息、缺乏社交技巧，無法融入適齡的友伴關係（Bock, 2001），在個別治療的情境中看不見案主與同儕互動情形，也無法從案主的語言表達中清楚勾勒其與人互動之輪廓；二來受限於其亞斯伯格症的特質，案主容易只專注於其喜歡的主題，亦難透過以口語清楚描述他們在同儕互動中所遇到之困擾及其感受，因此而易流於抱怨，無法進行自我省思，以調整不當之行為。研究者在與督導的討論過程中也慢慢地浮現出「何不以團體的方式試試看？」的想法，因為團體最能直接呈現成員在人際互動上的真實性，並透過領導者當下的處理，能幫助成員重新學習與人互動的不同經驗；團體也能提供成員大量與人互動的練習機會。因此，一個針對亞斯伯格及高功能自閉症兒童的人際互動團體諮商方案構思於焉形成。研究者於團體成員招募過程中與孩子的父母親面談的經驗發現，每一位兒童的父母親均求治療若渴，也反應現行的醫療及教育輔導資源無法滿足亞斯伯格症或高功能自閉症兒童及家長之需求。當他們發現孩子的異狀而求助醫療資源時，得到一個診斷名稱之後，再來便被轉介到早療資源中心，但早療資源持續到孩子上了小學後便中斷。上了小學之後的特殊教育，抽離式的資源班課程以課程教學為主，對於兒童在普通班的人際互動則企需仰賴導師的協助，若導師無法協助妥善處理亞斯伯格症或高功能自閉症兒童在人際互動中層出不窮的狀況，這些孩子容易成為班級裡的孤兒，他們就會從人際互動中退縮，而人際互動上的挫敗經驗更可能導致亞斯伯格症或高功能自閉症兒童出現憂鬱、焦慮症狀及行為問題 2.

(3) （Barnhill, 2001）。綜合而言，精神醫療資源大多做診斷鑑定，除了在就學以前的早療之外，受限於資源及人力，難以提供孩子們及其家人更多的專業協助；而就學後的特殊教育又大多以抽離式資源班教學為主，對於兒童社會適應的輔導質量不一，普通班教師對於特殊兒童的輔導專業性也因人而異；兼以學校或社區之諮商輔導資源又多針對一般人提供服務。亞斯伯格症和高功能自閉症兒童在這些專業資源之間所受到的專業照顧相當有限，醫療及教育輔導資源不足的情況下，很多父母只能自行土法煉鋼。在進行正式研究之前，研究者針對國小四到六年級亞斯伯格症及高功能自閉症兒童先帶領了三個梯次的人際互動團體諮商，從觀察兒童在團體中的行為表現發現：兒童喜歡團體，喜歡到團體來與其他成員玩遊戲；兒童在團體內的正向互動行為增加。從家長的回饋也發現，有的家長觀察到孩子的口語行為有進步；參加團體後較有自信；團體能滿足孩子與同儕互動遊戲的需求…等等。從三次帶領團體的實務經驗中，研究者認為以團體諮商形式介入協助亞斯伯格與高功能自閉症兒童的人際互動能力是可行的，因此，研究者期待透過正式研究設計，能回答有關以人際互動團體諮商方案對於亞斯伯格或高功能自閉症兒童人際互動能力之具體幫助為何。基於研究者之動機，本研究之目的為：一、探究亞斯伯格及高功能自閉症兒童人際互動團體諮商方案之可行性及可能效果為何。二、提供教育及專業人員實施亞斯伯格及高功能自閉症兒童人際互動團體諮商方案之實施原則與建議。. 3.

(4) 第二節研究問題根據上述研究動機與目的，本研究擬探討下列問題：一、亞斯伯格及高功能自閉症兒童的人際互動問題主要為何？二、亞斯伯格及高功能自閉症兒童參與人際互動團體諮商方案後，其人際互動能力是否有所改變？有何改變？. 第三節名詞釋義本研究所使用之重要名詞界定如下：. 一、亞斯伯格症兒童本研究所稱之亞斯伯格症兒童（Asperger’s Syndrome），為年齡介於 9 到 12 歲，曾經由國內兒童及青少年精神科專科醫師診斷為亞斯伯格症或疑似亞斯伯格症之兒童。依據美國精神醫學會（American Psychiatry Association, APA, 1994）出版之《精神疾病診斷與統計手冊》第四版（簡稱 DSM-IV）對亞斯伯格症之診斷標準如下：「A.社會互動有質的損害，表現下列各項至少兩項：（1）在使用多種非語言行為（如眼對眼凝視、面部表情、身體姿勢、及手勢）來協助社會互動上有明顯障礙。（2）不能發展出與其發展水準相稱的同儕關係。（3）缺乏自發地尋求與他人分享快樂、興趣、或成就（如：對自己喜歡的東西不會炫耀、攜帶或指給別人看）。（4）缺乏社交或情緒相互作用（reciprocity）。 B.行為、興趣、及活動的模式相當侷限重複而刻板，表現下列各項至少一項：（1）包含一或多種刻板而侷限的興趣模式，興趣之強度或對象二者至少有一為異常。（2）明顯無彈性地固著於特定而不具功能性的常規或儀式行為 4.

(5) （rituals）。（3）刻板而重複的運動性作態身體動作（mannerism）（如：手掌或手指拍打或絞扭、或複雜的全身動作）。（4）持續專注於物體之一部分。 C.此障礙造成社會、職業、或其他重要領域的功能臨床上重大損害。 D.並無臨床上明顯的一般性語言遲緩（如：到兩歲能使用單字，三歲能使用溝通短句）。 E.在認知發展或與年齡相稱的自我協助技能、適應性行為（有關社會互動則除外）、及兒童期對環境的好奇心等發展，臨床上並無明顯遲緩。 F.不符合其他特定的廣泛性發展障礙疾患或精神分裂病的診斷準則。」. 二、高功能自閉症兒童本研究所稱之高功能自閉症兒童（Hign Function Autism），為年齡介於 9 到 12 歲，曾經由國內兒童及青少年精神科專科醫師診斷為高功能自閉症之兒童。依據美國精神醫學會之《精神疾病診斷與統計手冊》（ APA, 1994）第四版（DSM-IV）對自閉症之診斷標準如下：「A.由（1）、（2）、及（3）共有六項（或六項以上），至少兩項來自（1），至少各一項來自（2）及（3）：（1）社會性互動有質的損害，表現下列各項至少兩項： a.在使用多種非語言行為（如眼對眼凝視、面部表情、身體姿勢、及手勢）來協助社會互動上有明顯障礙。 b.不能發展出與其發展水準相稱的同儕關係。 c.缺乏自發地尋求與他人分享快樂、興趣、或成就（如：對自己喜歡的東西不會炫耀、攜帶或指給別人看）。 d.缺乏社交或情緒相互作用（reciprocity）。（2）溝通上有質的障礙，表現下列各項至少一項： a.口說語言的遲緩完全缺乏（未伴隨企圖以另外的溝通方式如手勢或模仿來補償）。 b.在語言能力足夠的個案，引發或維持與他人談話的能力有明顯障礙。 c. 刻板及重複的使用語句，或使用特異的字句（ idiosyncratic language）。 d.缺乏與其發展水準相稱的多樣而自發性假扮遊戲或社會模仿遊戲。 5.

(6) （3）行為、興趣、及活動的模式相當局限重複而刻板，表現下列各項至少一項： a.包含一或多種刻板而局限的興趣模式，興趣之強度或對象二者至少有一為異常。 b. 明顯無彈性地固著於特定而不具功能性的常規或儀式行為（rituals）。 c.刻板而重複的運動性作態身體動作（mannerism）（如：手掌或手指拍打或絞扭、或複雜的全身動作） d.持續專注於物體之一部分 B.於三歲以前即初發，在下列各領域至少一種以上功能延遲或異常：（1）社會互動、（2）使用語言為社交溝通工具、或（3）象徵或想像的遊戲。 C.此障礙無法以 Rett 氏疾患或兒童期崩解性疾患做更佳解釋。」. 三、兒童人際互動團體諮商方案本研究所指稱之兒童人際互動團體諮商方案（Interpersonal Interaction Group Counseling for Children）為一半結構式團體諮商方案，每週一次，每次 70 分鐘，共進行 10 次，由研究者經由帶領三梯次之前導研究團體修正而成。團體架構包括暖身活動、遊戲活動及回饋活動三階段，並搭配代幣、增強物以及家長諮詢，遊戲活動由參與團體之兒童輪流帶領，遊戲內容由當次帶領之兒童決定。方案內容詳述於第三章第三節。. 四、優勢能力本研究所稱之優勢能力（Strength）乃指稱由楊宗仁博士（2001）所修訂之行為與情緒評量表（Behavioral and Emotional Rating Scale）所檢測之兒童行為與情緒的優勢能力，包括下列五個範圍：（一）優勢人際關係（Interpersonal Sterngth）：為兒童在社會情境裡控制其情緒和行為的能力；（二）優勢家庭參與（Family Involvement）：為兒童對家庭的參與程度及與 6.

(7) 家人的關係；（三）優勢內在能力（Intrapersonal Strength）：為兒童的能力和成就的未來展望；（四）優勢學校表現（School Functioning）：為兒童在學校及課堂作業的能力表現；（五）優勢情感（Affective Strength）：為兒童接受他人感情及對他人表達感受的能力（楊宗仁，2001）。評量表由熟悉兒童的家長、教師或主要照顧者根據觀察兒童的行為與情緒表現填寫，量表分數越高代表其優勢能力越佳。. 7.

(8) 第二章文獻探討本章分為三節，第一節探討亞斯伯格症與高功能自閉症之特質，並比較兩者在臨床診斷之異同；第二節討論針對亞斯伯格症/高功能自閉症兒童社會互動障礙之介入方案的相關實證研究；第三節探討以團體諮商方式介入亞斯伯格症/ 高功能自閉症社會互動之可行性。. 第一節亞斯伯格症與高功能自閉症一、亞斯伯格症與高功能自閉症 1944 年，奧地利兒童精神科醫師 Hans Asperger 發表論文描述四個社會疏離和語言、認知表現異常的兒童，而美國的兒童精神科醫師 Leo Kanner 則於 1943 年提出幼兒自閉症這個診斷名稱（early infantile autism），在 Hans 所描述的症狀當中有許多現象與 Kanner 所提出的自閉症之診斷有相同之處。Lorna Wing 遂以 Hans 為名（Asperger’s Syndrome）在 1981 年發表論文界說這個族群（Attwood, 1998； Hewetson, 2002； Myles & Simpson, 2003； Prior, 2003）。亞斯伯格症的相關研究也在 Wing 的正名之後開始受到學界的正視。美國精神醫學會（American Psychiatry Association, APA, 1994）出版之《精神疾病診斷與統計手冊》第四版（簡稱 DSM-IV）中，將自閉症（Autistic Disorder）及亞斯伯格症（ Asperger’s Syndrome ）均歸於廣泛性發展障礙（ Pervasive Developmental Disorder）之下。有些早期被診斷為自閉症，長大後發展出較好的語言能力、基本的社交技巧、正常的學習能力的兒童，則被稱做高功能自閉症（Hign Function Autism）（Attwood, 1998）。亞斯伯格症與高功能自閉症主要的核心症狀表現在五大方面：. （一）人際互動上的障礙亞斯伯格症與高功能自閉症兒童雖有與人互動的興趣，但表現出來的互動行. 8.

(9) 為往往是不得體或不符合其年齡。社交技巧不靈光、自我中心、缺乏同情心和理解力。他們可以學會某種行為模式，卻無法像一般人一樣具有表達和解讀情緒的能力，無法理解社會性的線索，如很難體會別人的感受、沒有眼神接觸、沒有手勢和姿勢、不恰當的表情，無法與人分享喜好、興趣、成就或情緒，缺乏社會和情緒的互惠行為（APA, 1994； Attwood, 1998； Gutstein, 2001； Myles & Simpson, 2003； Prior, 2003）。因此，雖有與人接觸的慾望，一旦有機會接觸較複雜的人際關係時，又容易因能力不足而落入孤單的困境（謝彬彬，2008）。社交技巧的缺陷及人際互動上的挫敗、缺乏親密友伴可能導致亞斯伯格症或高功能自閉症兒童出現焦慮、憂鬱症狀及行為問題（Barnhill, 2001； Elder, Caterino, Chao, Shacknai & Simone, 2006； Myles & Simpson, 2003）。. （二）溝通的障礙亞斯伯格症兒童不像自閉症兒童在語言上會出現遲緩的現象（Myles & Simpson, 2002；宋維村，2000），但 Attwood（1998）調查約有五成亞斯伯格症兒童有語言發展遲緩，但在五歲以前多能發展出語言。對於語言發展是否有遲緩現象，專業人員見解不一，但相同的是亞斯伯格症和高功能自閉症兒童可以使用語言表達，發音和文法上也沒有太大問題，但是在語用、語意和音律上有不尋常的表現（Attwood, 1998），包括奇怪的腔調或節奏、學究式的語言、重複單調地說話，重複談論沒有人有興趣的單一話題、無法持續對談、不能理解手勢或臉部表情、無法理解抽象概念的描述，如隱喻或慣用語、重複而刻板的使用特異字句等（APA, 1994； Attwood, 1998； Gutstein, 2001； Myles & Simpson, 2003； Prior, 2003）。. （三）感官過度敏感自閉症兒童對於某些特殊的聲音和觸覺特別敏感（Attwood, 1998），亞斯伯格症者對於某些感官刺激也會有異於一般人的反應（Gillberg & Billstedt, 2000）， 9.

(10) 例如無法容忍混雜的聲音或突然、無預警的噪音，而對某一些布料、食物味道或香氣特別靈敏（Dunn, Saiter & Rinner, 2002）。. （四）動作笨拙部分自閉症與亞斯伯格症兒童有動作協調性的問題（Jones, 2002），尤其相當普遍地出現在亞斯伯格症者（Gillberg & Billstedt, 2000），動作協調的問題包括大動作和精細動作的困難，像是不會綁鞋帶、丟東西、抓東西有困難、寫字寫不好、走路不平衡、不會騎腳踏車、不會玩球等（Jones, 2002；Attwood, 1998）。. （五）特殊興趣亞斯伯格症與自閉症者的行為、興趣及活動模式相當侷限而刻板（APA, 1994），可能著迷某些興趣或堅持某些生活例行程序，對家庭生活也造成影響，常見著迷的主題像是交通工具、科學、分數、次序、對稱的事物等。亞斯伯格症與自閉症兒童通常會建立一套生活常規例行程序，如果沒有按照既定程序進行，就會產生焦慮或沮喪，特殊興趣和堅持例行程序可以幫助降低焦慮、維持秩序感和享受興趣（Attwood, 1998； Prior, 2003）。. 二、亞斯伯格症與高功能自閉症的異同 1940 年代，Leo Kanner 和 Hans Asperger 不約而同地在不同的國家分別用相同的字眼「Autism / Autistic」來形容他們所發現的兒童的症狀。究竟亞斯伯格症是否為自閉症的一種，至今仍有許多爭論（Hewetson, 2002），國外許多研究也紛紛投入研究亞斯格症與自閉症、高功能自閉症的比較。國內張正芬和吳佑佑（2006）研究比較 35 位年齡介於 6-18 歲的亞斯伯格症學生與 43 位年齡介於 7-19 歲的高功能自閉症學生，探討亞斯伯格症與高功能自閉症「早期發展」與「目前症狀」的差異，認為亞斯伯格症早期的發展雖較高功能自閉症為佳，但差異隨年齡增加而減少；兩者有相同的症狀也有顯著差異的部份。 10.

(11) McLaughlin-Cheng（1998）針對 5-23 歲的亞斯伯格症、自閉症和高功能自閉症者進行後設分析，以瞭解其在認知功能或適應行為的層次上是否不同。結果顯示亞斯伯格症的兒童及青少年在認知和適應行為測量上都表現得比自閉症和高功能自閉症來得好。 Ozonoff, South, & Miller（2000）研究認為亞斯伯格症兒童比高功能自閉症兒童較有想像的遊戲和創意的活動，同時也表現出較多狹隘的興趣；而高功能自閉症兒童則是比亞斯伯格症兒童在學齡前有較多的語言發展和行為問題，也使用較多的特殊教育資源。 Meyer & Minshew（2002）針對亞斯伯格症兒童在認知方面表現比較好的論點提出辯駁，認為亞斯伯格症和高功能自閉症兒童在認知測驗上的表現沒有差異，亞斯伯格症兒童在需要使用到心智能力和抽象推理的工作上表現的比較好。 Howlin（2003）比較 34 位自閉症和 42 位亞斯伯格症成人，依研究對象的年齡和智商配對，使用 ADI-R 訪談量表（Autism Diagnostic Interview）探究在童年早期的差異。結果亞斯伯格症兒童早期最先被注意到的問題是行為問題、特殊行為和興趣、以及動作笨拙，而自閉症兒童最被關心的則是社會互動障礙、和動作笨拙。兩者在早期發展的差異也隨著時間漸漸縮小，動作笨拙在兩者之間也沒有顯著差異。Howlin 認為沒有一致的證據可證明兩者在社會互動、情緒、心理問題、目前症狀、動作笨拙或神經學上有重大的差異。他也表示當以全量表的 IQ 分數配對時，亞斯伯格症兒童在口語能力和學業表現比較好，但是在認知功能上，兩者的是相似的。 Klin & Volmar（2003）認為亞斯伯格症和高功能自閉症在社會互動、認知和適應行為上有其特定臨床症狀，應該做區別診斷。而 Kim, Szatmari, Bryson, Streiner, & Wilson（2000）則認為亞斯伯格症和高功能自閉症在任何點上都有相異之處，自閉症兒童若發展出好的語言能力，最後也和亞斯伯格症兒童相似，主張自閉性症狀（autistic symptoms）應使用同一診斷。 11.

(12) 從上述比較亞斯伯格症與高功能自閉症異同的研究發現可知，支持兩者應作為同一診斷者，認為亞斯伯格症與高功能自閉症在社會互動、語言能力、認知功能等方面是程度上的差異，並未有顯著差異，兩者是同一病症的不同名稱而已。支持兩者應為不同診斷者，則認為亞斯伯格症在兒童早期比高功能自閉症者發展出較佳的語言能力，認知功能及智力。由於各有主張，在醫療診斷上也可能出現不同醫師診斷同一兒童使用的名稱不一樣，即便兩者是否一樣爭議仍在，但專業人員一致同意亞斯伯格症與高功能自閉症在社會互動和溝通上的障礙（宋維村， 2000； Myles & Simpson, 2003）。因此，本研究將亞斯伯格症及高功能自閉症兩種名稱並列，以反映臨床及研究上的現實情況，但聚焦於兒童人際互動團體諮商方式的介入是否能對亞斯伯格症與高功能自閉症兒童在人際互動的能力上產生影響，以改善本身社會性和溝通性障礙所造成的問題。. 12.

(13) 第二節提昇社會互動能力方案的相關研究本節主要探究國內外對於提昇亞斯伯格症及高功能自閉症兒童社會互動能力方案的相關實證研究。由於亞斯伯格症與高功能自閉症兒童最主要特徵是社會互動困難（王大延， 1994），提昇自閉症兒童的社會互動能力和情意技巧，也是自閉症兒童的重要教育目標（楊簣芬、黃慈愛、王美惠，2003）。本研究之目的欲探究人際互動團體介入方案對亞斯伯格與高功能自閉症兒童人際互動能力改變之影響，因此本節將聚焦於國內外針對亞斯伯格症或高功能自閉症兒童，提昇其社會互動能力方案之實證研究探討。. 一、社交技巧訓練社交技巧訓練方案（Social Skill Training,簡稱SST）的主要目的在於提供兒童有效的社交方法，以期獲得滿意的社會互動（楊簣芬、黃慈愛、王美惠，2003），社交技巧訓練包括口語及非口語溝通技能、如何辨識情緒、身體姿勢和手勢、如何問問題、如何維持話題、如何表達感覺和情緒等（謝彬彬，2008），透過示範、角色扮演和回饋等方法達到學會基本互動技巧、對話技巧、遊戲和交友技巧和問題解決能力的目標（Kransy, Williams, Provencal & Ozonoff, 2003）。 Hwang & Hughes（2000）發現社交互動策略可以提昇自閉症兒童的社會互動和溝通能力，在社會性和情感性行為、口語和非口語溝通、眼神接觸、共同注意力、和模仿行為上有立即的效果。 Bauminger（2002）評估一個七個月的認知行為介入方案，該方案以 8-17 歲的高功能自閉症兒童為研究對象，目的在提昇其社會性功能。研究結果發現高功能自閉症兒童在社會認知、問題解決、瞭解情緒、社會互動、開創話題、接觸同儕和眼神接觸上有進步，但研究的限制是，因為缺乏對照組，無法指出兒童的進步是來自於成熟或是因為得到更多個別的注意。 13.

(14) Barry, Klinger, Lee, Palardy, Gilmore & Bodin（2003）發展一個八週的團體介入方案，針對高功能自閉症兒童提供社交技巧訓練，發現在改善社會互動行為，像是打招呼、遊戲、初期接觸和對話技巧上有幫助，然而兒童們進步的表現就像是被教出來的，而且無法類化到其他情境。 Gutstein & Whitney（2002）指出社交技巧訓練的效果無法持續，也無法類化到其他情境。他們認為社交訓練要有長期的效果，兒童必須要能享受在互動的經驗中，對於社會互動的介入不能只是照本宣科的教導社交生存技巧，而是要幫助兒童能和友伴融入關係中，和友伴能在動作、感覺和想法上有協調的能力。. 二、社會性故事社會性故事（Social Story）也是幫助兒童在回應社會情境時，提昇自我覺察、自我安慰和自我管理能力的有效方法（Gray, 2000）。社會性故事最早由 Gray & Garand 於 1993 年發表（葉琬婷，2004）。Attwood（2000）提到社會性故事內容主要提供有關一般人做什麼、想什麼、感覺什麼、明顯的社會性線索和意義的訊息，提供兒童可以說什麼或做什麼的腳本。社會性故事透過解釋社會性對話和解釋理由提供兒童一個「旁觀者的引導」（Visitor’s guide）。國內陳淑萍（1999）以二位高功能自閉症兒童，針對打招呼、尋求協助及購物三種行為撰寫社會性故事進行教學，結果發現，在提示下能增進兒童打招呼、尋求協助、購物的行為，但維持期約五天後逐漸下降。 Lorimer, Simpson, Myles & Ganz（2002）以一位輕中度五歲自閉症兒童為對象，實施社會性故事教學，目的為使研究對象在大人說話時能等待，減少不當行為，研究結果發現研究對象脾氣有改善，也能配合時鐘等待。但 Lorimer 等人也同時提出社會性故事在實用性、彈性、及效果上仍有許多未解的問題。 Bledsoe, Myles & Simpson（2003）以一位 13 歲亞斯伯格症兒童為對象，使用社會性故事教學，希望改善午餐時間的不當行為。結果發現社會性故事教學能. 14.

(15) 降低研究對象在午餐時食物或飲料溢出的情形，並增加擦拭嘴巴的行為。綜合有關社會性故事的研究與建議，社會性故事介入能減少不當行為，但和社交技巧訓練一樣，也同樣有效果維持和難以類化到其他情境的問題，最好能結合視覺符號，及電腦輔助教學（Hagiwara, 1998； Hagiwara & Myles, 1999；陳淑萍，1999； Cullain, 2000；Theimann & Godstein, 2001； Lorimer, Simpson, Myles & Ganz, 2002； Bledsoe, Myles, & Simpson, 2003），而且自閉症兒童的行為個別差異性大，社會性故事需針對單一個案的行為進行撰寫和設計，不符經濟效應。. 三、整合性遊戲團體 Wolfberg 於 1993 年提出整合性遊戲團體模式（Integrated Play Group,簡稱 IPG），應用 Vygotsky 的理論，在兒童的互動中加入「引導式的參與」，讓自閉症兒童能在能力較好的同儕和受過訓練的成人引導之下，積極參與遊戲，並根據兒童不同的獨特發展潛能，提供密集的個別化支持（葉琬婷，2004）。整合性遊戲團體由三到五名兒童組成，遊戲高手（expert player，即一般同儕或手足）人數多於自閉症兒童（葉琬婷，2004；陳淑芬 2004），Wolfberg 提出的整合性遊戲團體模式有十要素：遊戲觀察、監控遊戲開始、鷹架協助、社會溝通引導、遊戲引導、自然的整合性環境、安排遊戲空間、選擇遊戲材料、選擇玩伴、固定流程與規則等（引自陳淑芬，2004）。根據 Wolfberg & Schuler 自 1993 年以來的研究，整合性遊戲團體能增進自閉症兒童和手足與同儕間的互動關係、遊戲技能可以類化到遊戲外情境、也伴隨語言的學習（引自葉琬婷，2004）。國內目前針對自閉症兒童進行整合性遊戲團體的相關研究包括張赦若（2005）的「社會性遊戲課程增進高功能自閉症兒童社會互動成效之研究」；葉婉婷（2004）的「社會性故事融入整合性遊戲團體對增進高功能自閉症兒童同儕互動之個案研究」；陳淑芬（2004）的「整合性遊戲團體對增進高功能自閉症兒. 15.

(16) 童口語溝通能力之研究」；羅素如（2003）的「整合性遊戲教學方案對學前高功能自閉症兒童社會性遊戲之影響」；吳淑琴（2001）的「鷹架式遊戲團體對高功能自閉症兒童象徵遊戲影響之個案研究」，以上研究發現也支持 Wolfberg 的研究結果，即整合性遊戲團體對於提昇高功能自閉症兒童的社會互動能力、口語溝通能力、以及遊戲層次均有正面的結果。. 四、人際發展介入方案人際發展介入方案（Relationship Development Intervention,簡稱 RDI）由 Gutstein ＆ Sheely 於 2002 年針對廣泛性發展障礙兒童的社交缺陷所發展出的方案。Gutstein ＆ Sheely（2002）批評社交技巧訓練的效果無法持續，也無法類化到其他情境。他們認為要有長期的效果，自閉症或亞斯伯格症兒童必須要能享受在互動的經驗中，主張對於兒童社會互動的介入不能只是照本宣科的教導社交生存技巧，而是要幫助兒童能和友伴融入關係中，和友伴能在動作、感覺和想法上有協調的能力。 Gutstein ＆ Sheely（2002）以其長達二十年治療自閉症兒童的經驗，將友誼的發展歸納為十個技巧領域：享受樂趣、參照他人、雙向互動、重修舊好、共同創作、團體意識、社交記憶、維持友誼、同夥結盟、接納關懷，這十個領域囊括了兒童及青少年能夠成功地交朋友、維持友誼的特質。人際發展介入方案依這十個領域分為六級，共二十四個發展階段，每個階段均有數個互動活動，相當適合家長受過訓練之後可以在家進行。 Gutstein ＆ Sheely 於 2005 年的研究報告，比較以人際發展介入方案和行為介入法兩者的差異，結果發現，以人際發展介入方案處理的實驗組，在社會互動及溝通能力上較對照組高（引自謝彬彬，2008）。國內已有許文靜（2006）針對於國小普通班三年級高功能自閉症學生，針對其人際互動問題行為，實施人際關係發展介入方案（RDI）後的同儕互動關係之. 16.

(17) 行動研究。研究結果顯示人際關係發展方案是一個有系統的介入課程，依循指導原則按部就班進行活動，在活動進行中隨時可以依照個案背景知識、能力隨時修正課程內容，並與學校普通班的課程做結合。研究對象在與人互動的主動性及表達意願，質與量部分均有明顯改變，對於研究對象的人際關係互動能力有提升的成效。人際發展介入方案雖有其理論架構及完整的活動方案，但有關介入效果的實證性研究篇幅仍有限，尚待後續更多研究加以驗證。. 17.

(18) 第三節團體諮商介入策略本節主要討論以團體諮商方式介入亞斯伯格及高功能自閉症兒童社會互動能力的可能性。. 一、以團體諮商介入之可行性團體諮商是一種偏重體驗學習而非認知學習的學習歷程（鄔佩麗，2005），團體諮商為成員提供一個真實的社會環境，成員透過探索來學習適應行為，並能能將這些學習行為運用到現實生活中，也透過團體互動的歷程，幫助成員與他人發展正向的人際關係（鄔佩麗，2005）。 Sweeney & Homeyer（1999）指出兒童能從治療關係和團體互動情境中獲得改變，而團體遊戲治療能提供兒童一個能夠自己成長和自他人處學習的社會心理過程。Berg & Landreth 也指出在團體諮商關係中，兒童會發現他們的同儕也有相同的問題而降低孤單感；兒童對團體有隸屬感，團體也成為兒童每日生活的縮影，會嘗試在生活中使用新的人際技巧，也學到與人建立關係的更有效方式；在團體中經由對別人的幫助，自我概念也會提昇（引自 Sweeney & Homeyer, 1999）。劉淑言、周桂如（2000）提出團體心理治療運用於兒童青少年主要是要提供其社會化的機會，在團體中藉由與其他兒童及治療者間的互動，兒童能學習到社會所能接受的行為模式，加強其社會化技巧與自信。兒童的團體心理治療形式隨著年齡、發展階段、治療目的而有所不同，學齡前期兒童以遊戲治療為主，學齡期兒童以活動治療為主，而青少年可使用活動團體治療或會談式團體心理治療。 Mishna & Muskat（1998）針對 6 位 10-13 歲亞斯伯格症伴隨學習障礙的男童進行 9 次團體治療介入，在團體治療結束後對參與成員及其家長進行訪談，二年後再度追蹤訪談參與成員及其家長，團體結束後成員的回饋包括：感覺對自己以及交朋友的感覺更有信心、可以從其他成員處獲得有用的回饋、可以信任別人等；家長的回饋則是成員能敏察自己和別人、與他人有更多眼神接觸等。團體治 18.

(19) 療結束二年後的追蹤發現團體治療的效果仍持續，家長認為團體治療的經驗使得兒童開始願意去嘗試與其他不同群體的互動。由此可知，以團體諮商方式介入特別對兒童的社會互動有助益，因此，針對亞斯伯格症及高功能自閉症兒童的社會互動缺陷，以團體諮商方式介入為可行之策略。. 二、以遊戲互動介入之可行性搜尋以運用團體型式提升亞斯伯格或高功能自閉症兒童能力的研究，主要如前一節所提之整合性遊戲團體（IPG）（吳淑琴，2001；陳淑芬，2004；張赦若， 2005；葉婉婷，2004；羅素如，2003）。吳淑琴（2001）的研究旨在探討鷹架式遊戲團體對高功能自閉症兒童遊戲時象徵層次的影響，遊戲團體由二位高功能自閉症兒童和三位普通班兒童共同組成，鷹架式遊戲團體乃根據兒童的能力，透過同儕、老師、玩具、遊戲情境的安排，給予兒童遊戲時不同層次的遊戲協助，研究發現鷹架式遊戲團體，確實能增進個案的假裝性遊戲。羅素如（2003）的研究主要探討一位學前高功能自閉症兒童在接受「整合性遊戲教學方案」實驗後，對其社會性遊戲層次提昇的效果。以研究對象和同校幼稚園大班普通女童兩名，共同組成遊戲團體。「整合性遊戲教學方案」根據個案的遊戲喜好、遊戲特質及遊戲能力，安排對其適合的同儕、遊戲材料、遊戲情境。研究發現「整合性遊戲教學方案」確實提昇了個案的社會性遊戲層次；個案在社會性遊戲層次提昇後，相對地增進了其對物權之概念、商借、輪流、分享、合作等社會互動能力，而對事物的認知和類比性聯想能力亦有所提昇；以及不適當的社會互動行為降低。陳淑芬（2004）探討高功能自閉症兒童在整合性遊戲團體介入後，其口語溝通能力是否有增進。以一位國小一年級普通班的高功能自閉症兒童為受試者，以. 19.

(20) 及同班兩位同儕組成整合性遊戲團體，本研究發現受試者在介入期的口語溝通次數明顯多於基線期時的溝通次數，整合性遊戲團體教學能增進高功能自閉症兒童部分的口語溝通功能；但對於擴展高功能自閉症兒童的口語溝通功能型式有限。葉琬婷（2004）探討社會性故事融入整合性遊戲團體對高功能自閉症兒童同儕互動之影響，採個案研究方式，遊戲團體由一位學前高功能自閉症男童與二位國小低年級兒童共同組成，每週進行二次整合性遊戲團體，並在遊戲之前進行十分鐘的社會性故事教學，研究發現增加自閉症兒童遊戲團體互動的機會，出現較多共同焦點的遊戲層次，並減少教學者引導劇情的次數。張赦若（2005）探討應用「社會性遊戲課程」對增進高功能自閉症兒童社會互動能力之成效，以就讀國小二年級普通班的高功能自閉症兒童為受試者，以及同班兩位同儕參與組成遊戲團體。研究發現受試者在社會性遊戲課程中與同儕的社會互動次數、社會互動層次均高於自由遊戲課程；受試者與遊戲同儕的社會互動能力增進後，亦相對地使其他能力的發展也有進步。如：等待、輪流、商借以及分享的社會互動能力；受試者的專注力提升、口語語句長度的加長以及與遊戲同儕社會互動時間的增加；以及受試者不適當的社會互動行為降低。謝彬彬（2008）開始探討以遊戲建構人際互動情境，並以情境教學法介入的教學策略，對增進國小自閉症學童社會適應能力、溝通、社會化能力，以及在學校表現習得能力之影響。研究對象共為 60 位自閉症學童，30 位為實驗組，30 位為對照組。實驗組進行每週一次，一次 75 分鐘，為期 12 周的遊戲團體。以「文蘭適應行為量表」及「社會適應行為檢核表」為資料蒐集工具，進行前後測。研究結果發現對自閉症學童溝通、社會適應能力，以及在學校表現習得能力具有顯著影響。然研究對象年齡跨 6 歲到 12 歲，且實驗組與對照組並未配對，無從得知實驗組與控制組內部差異是否一致。綜合以上研究結果可知，不論整合性遊戲團體或是全為自閉症兒童的遊戲互動團體，都可以提昇高功能自閉症兒童的社會性遊戲層次、降低不適當社會互動行為、增進部分的口語溝通功能。顯見高功能自閉症兒童亦具有與生俱來的遊戲 20.

(21) 能力，但在互動上需要遊戲高手或領導者的介入，因此，以遊戲互動之策略適合作為亞斯伯格症與高功能自閉症兒童社會互動能力的介入方式。然而整合性遊戲團體必須事先訓練一般同儕作為提昇自閉症兒童人際互動能力之媒介，整合性遊戲團體的安排也強調自閉症兒童的個別性，一位自閉症兒童需搭配有 2-3 位一般同儕共同組成整合性遊戲團體。謝彬彬之自然情境教學和整合性遊戲團體都是由領導者事先設計好活動方案，遊戲的過程依照活動或教學方案進行，由領導者主導自閉症兒童進行活動。本研究之團體諮商介入方案經試行三次之前導團體，活動的進行亦由領導者主導演進為由兒童主導遊戲活動，研究者自三梯次之前導團體發現，亞斯伯格或高功能自閉症兒童不僅也有遊戲互動的需求，也有遊戲的能力，更能在同儕及領導者的協助下帶領遊戲活動。因此，本研究之方案以團體諮商及遊戲互動為主要介入策略，強調團體歷程中的人際互動，由亞斯伯格症及高功能自閉症兒童來帶領遊戲活動，領導者的角色為催化成員互動的媒介，而非「教學者」或「教練」，目的為協助成員從遊戲過程中體驗自然的人際互動，享受遊戲，從遊戲互動中不斷練習正向的社會互動行為。. 21.

(22) 第三章研究方法本章主要說明本研究之研究設計、研究對象、研究工具、研究程序，共分四節。第一節為研究架構；第二節為研究對象；第三節為研究工具；第四節為研究程序。分述如下：. 第一節研究設計本研究之研究架構圖繪製如圖 3-1-1 所示，茲以說明研究者的理念。研究者假設亞斯伯格與高功能自閉症兒童在人際互動上的障礙與溝通障礙，經由團體歷程中之遊戲互動與領導者的主動介入策略，將可使他們的情緒與人際行為有所改變。. 亞斯伯格與高功能自閉症兒童主要特徵. 人際互動團體方案核心內容. 人際互動能力優勢能力. 人際互動障礙溝通障礙. 1.人際互動過程 2.遊戲 3.領導者的介入. 社會適應程度. 情緒與行為問題. 圖 3-1-1. 研究架構圖. 22.

(23) 本研究進行之前，研究者已先進行三梯次之前導團體，以形成兒童人際互動團體諮商方案。因此，本研究之設計採單組前後測準實驗設計，以小學三至六年級之亞斯伯格及高功能自閉症兒童為研究對象，以兒童人際互動團體諮商方案為自變項，依變項為研究對象的人際互動行為變化情形，旨在了解兒童人際互動團體諮商方案對於亞斯伯格症及高功能自閉症兒童之人際互動能力是否有所影響。以本研究蒐集之資料性質而言，本研究採質量並重之混合研究，又兒童最主要的生活環境為家庭及學校，本研究分別蒐集兒童在家庭、學校及團體內的量化及質性觀察資料。量化資料的蒐集主要以「行為與情緒評量表（BERS）」（楊宗仁修訂，2001）、「情緒障礙量表（SAED）」（鄭麗月修訂，2001）以及「文蘭適應行為量表（VABS）教室版」（吳武典、張正芬、盧台華、邱紹春編譯，2004）為測驗工具，分別蒐集研究參與者人際互動的「優勢能力」、「情緒與行為問題」、及「社會化適應程度」之改變情形，由主要照顧者及學校教師在團體諮商介入前後填寫，以對照研究對象的人際互動能力於團體諮商介入前後之改變。質性資料之蒐集則以訪談法於團體諮商介入處理結束後，分別訪談研究對象之主要照顧者及學校教師，以充分提供團體效果之資訊。. 23.

(24) 第二節研究對象本節主要說明前導研究團體及正式研究團體之研究對象。本研究之研究對象為就讀於小學三至六年級，曾經於國內醫療機構經兒童精神科專科醫師診斷為（疑似）亞斯伯格症或高功能自閉症之兒童，經家長同意後參加。正式研究團體進行之前，研究者於民 9 5 年 7 月起開始以兒童人際互動團體方案帶領三梯次之前導研究團體，第二梯次起均有前一梯次成員有意願參加下一梯次之團體諮商，由於本研究為臨床研究，為顧及兒童之權益，本研究接受前一梯次團體成員留下來繼續參加下一梯次之團體諮商。. 一、前導研究團體（一）第一梯次前導研究團體第一梯次前導研究團體成員公開招募四位，三位男生、一位女生，說明如表 3-2-1：表 3-2-1 成員性別年齡年級代號. 第一梯次前導研究團體成員基本資料表排行團體期間接受診斷別（排行序/ 教養背景其他介入概況手足數）. 1. 男. 12. 六. 亞斯伯格症. 1/1. 雙親家庭母親為主要照顧者. 學校普通班抽離式資源班. 2. 男. 11. 五. 亞斯格格症. 2/2. 雙親家庭母親為主要照顧者. 學校普通班抽離式資源班. 3. 男. 10. 四. 高功能自閉症. 1/2. 三代家庭母親為主要照顧者. 學校普通班抽離式資源班. 4. 女. 10. 四. 亞斯伯格症. 1/2. 雙親家庭母親為主要照顧者. 學校普通班. 24.

(25) （二）第二梯次前導研究團體第二梯次前導研究團體成員公開招募六位，均為男生，說明如表 3-2-2：. 表 3-2-2 成員性年齡年級代號別. 5. 男. 9. 三. 診斷別. 第二梯次前導研究團體成員基本資料表排行兒童早期（排行序教養背景治療概況 /手足數）. 亞斯伯格症. 1/1. 雙親家庭母親為主要照顧者. －. （有外傭協助照顧）. 6. 3. 男. 9. 三. 高功能自閉症. 2/3. 雙親家庭台大日間留院母親為主要照顧者. 團體期間接受其他服務概況學校普通班抽離式資優教育. 學校普通班. 男. 10. 四. 高功能自閉症. 1/2. 三代家庭. 早療感覺統合語言治療. 7. 男. 10. 四. 高功能自閉症. 1/2. 三代家庭母親為主要照顧者. 社交團體感覺統合. 學校普通班抽離式資源班. 8. 男. 11. 六. 亞斯伯格症. 2/4. 雙親家庭母親為主要照顧者. －. 學校普通班抽離式資源班. 9. 男. 11. 六. 亞斯伯格症. 1/2. 雙親家庭母親為主要照顧者. 語言治療. 普通班. 註1. 註1. 代號「3」兒童為第一梯次前導團體成員，繼續參加第二梯次團體。. 25. 學校普通班抽離式資源班.

(26) （三）第三梯次前導研究團體第三梯次前導研究團體成員公開招募七位，均為男生，說明如表 3-2-3：表 3-2-3 成員性別年齡年級代號 2 註2 男. 5. 註3. 男. 12. 9. 六. 三. 診斷別. 第三梯次前導研究團體成員基本資料表排行兒童早期（排行序教養背景治療概況. /手足數）. 亞斯伯格症. 亞斯伯格症. 2/2. 1/1. 雙親家庭感覺統合治療學校普通班母親為主要照顧者語言治療抽離式資源班雙親家庭母親為主要照顧者. 社交課程. （有外傭協助照顧）. 7 註4 男 10. 11. 12. 13. 男. 男. 男. 男. 11. 四高功能自閉症. 9. 四. 10. 10. 11. 五. 臨界亞斯伯格症自閉症. 四高功能自閉症. 六. 亞斯伯格症. 1/2. 團體期間接受其他服務概況. 三代家庭母親為主要照顧者. 社交團體. 學校普通班抽離式資優教育. 學校普通班抽離式資優教育. 1/1. 雙親家庭母親為主要照顧者. 1/3. 早療學校普通班寵物治療（有外傭協助照顧）抽離式資源班台大日間留院. 1/1. 雙親家庭母親為主要照顧者. 1/1. 學校普通班單親家庭音樂治療抽離式資源班母親為主要照顧者個別心理治療個別心理治療. －. 學校普通班. 三代家庭. 註2. 感覺統合治療學校普通班語言治療抽離式資源班社交團體. 代號「2」兒童參加過第一梯次團體。代號「5」兒童為第二梯次團體成員，繼續參加第三梯次團體。註4 代號「7」兒童為第二梯次團體成員，繼續參加第三梯次團體。註3. 26.

(27) 二、正式研究團體正式研究團體於 96 年 4 月透過公開招生，共計招收 13 位成員，包括八位新成員及四位參加過第三梯次、一位參加過第二、三梯次之舊成員，依兒童學齡分為高年級團體及中年級團體。扣除請假超過三次以上之成員，總計參與研究之成員為 12 位兒童。. （一）高年級團體高年級團體共計六位成員，五位男生、一位女生。成員基本資料如表 3-2-4 所示。其中成員 E、F 參加過第三梯次前導團體；成員 A、B、C、D 為新成員；成員 C 與 D 為雙胞胎。表 3-2-4 成員實足性別年級代號年齡. 診斷別. 高年級研究團體成員基本資料表排行兒童早期（排行序教養背景治療概況. /手足數）. 疑似亞斯伯格症. A. B. 男. 男. 11. 11. 五疑似人際關係恐懼症注意力不足過五動症. 2/2. 雙親家庭主要照顧者為母親. 1/1. 育幼院主要照顧者為家老師. 疑似亞斯伯格症. 團體期間接受其他服務概況. －. 學校普通班抽離式資源班. －. 學校普通班服用抗鬱劑個別心理治療. C. 女. 10. 五高功能自閉症. 1/2. 雙親家庭感覺統合治療主要照顧者為母親. 學校普通班. D. 男. 10. 五高功能自閉症. 2/2. 雙親家庭語言治療主要照顧者為母親感覺統合治療. 學校普通班. E 註5 男. 11. 六. 1/1. 單親家庭音樂治療學校普通班主要照顧者為母親個別心理治療抽離式資源班. F. 註6. 註5 註6. 男. 11. 五. 亞斯伯格症. 自閉症. 1/3. 三代家庭（有外傭協助照顧）. 早療寵物治療台大日間留院. 學校普通班抽離式資源班. 代號「E」為第三梯次前導團體代號「13」成員，繼續參加正式研究高年級團體。代號「F」為第三梯次前導團體代號「11」成員，繼續參加正式研究高年級團體。. 27.

(28) （二）中年級團體中年級團體共計七位成員五位男生、二位女生。成員基本資料如表 3-2-5 所示。其中成員 H 參加過第二及第三梯次前導團體；成員 G 參加過第三梯次前導團體；成員 I、J、K、L 為新成員；成員 M 因出國請假超過三次以上，家長無法提供後測資料，且教師為外籍人士無法提供中文觀察測驗資料，因此不列入本研究之研究對象。表 3-2-5 成員性別實足年級代號年齡 G. 註7. H. 註8. I. J. K. L. 男. 男. 男. 女. 女. 男. 10. 診斷別. 四高功能自閉症. 10. 四. 自閉症. 9. 自閉症三注意力不足過動症. 10. 四. 10. 唐氏症四高功能自閉症. 10. 亞斯伯格症. 四高功能自閉症. 中年級團體成員基本資料表排行兒童早期（排行序/ 教養背景治療概況手足數）. 團體期間接受其他服務概況. 1/1. 雙親家庭感覺統合治療學校普通班母親為主要照語言治療抽離式資源班顧者社交團體. 1/2. 三代家庭母親為主要照顧者. 社交團體. 學校普通班抽離式資源班. 1/2. 雙親家庭母親為主要照顧者. 特教幼稚園. 學校普通班抽離式資源班服用過動藥物個別遊戲治療. 1/4. 三代家庭母親為主要照顧者. －. 學校普通班. 1/1. 單親家庭感覺統合治療普通班母親為主要照語言治療抽離式資源班顧者. 1/2. 雙親家庭母親為主要照顧者. －. 學校普通班抽離式資源班. 雙親家庭 M 男 9 四 1/1 母親為主要照－學校普通班顧者註7 代號「G」兒童為第三梯次前導團體成員「12」，繼續參加正式研究中年級團體。註8 代號「H」兒童為第二、三梯次前導團體成員「7」，繼續參加正式研究中年級團體。註9 代號「M」兒童為第三梯次前導團體成員「10」，繼續參加正式研究中年級團體，但團體後期因出國請假過三次，不列入研究對象中。註9. 臨界亞斯伯格症. 28.

(29) 第三節研究工具一、兒童人際互動團體諮商方案本研究進行之兒童人際互動團體諮商方案乃為研究者與鍾育紋女士（以下簡稱鍾領導者）針對亞斯伯格與高功能自閉症兒童，共同帶領三梯次之前導團體，經由每週錄影、與督導討論、檢討修正而形成。以下分別說明兒童人際互動團體諮商方案之形成過程、團體諮商方案架構、領導者所扮演之角色與功能以及正式研究團體之團體帶領者背景。. （一）三梯次前導研究團體形成團體方案 1. 第一梯次前導團體本研究之研究者與鍾領導者與於 95 年 7~8 月試行帶領第一次前導團體，招收 5 位成員，其中 1 位成員於第一次後退出，持續參加完團體諮商者共有 4 位成員。原訂進行 6 次，每次 70 分鐘，第 4 次因故暫停，團體諮商總計進行 5 次。第一梯次前導研究團體為結構式團體，每次由兩位團體領導者設計並帶領活動，設計之活動以製造成員間的互動量並提昇語言及遊戲互動之品質為目的。於每次團體結束後，兩位領導者針對團體進行過程及成員狀況進行討論並修正活動方案。由成員間的互動發現，成員主動對話的對象在前 3 次多為領導者，第 4 次開始成員進團體時可以有自發性的聊天、對話，在故事接龍完可以共同討論出如何呈現故事，顯示成員間的互動越進入真實的互動，然而團體已將結束，由此可知，若欲提供兒童更多練習互動的機會，應增加團體次數。在團體最後一次的「優點大轟炸」活動中，成員們雖然在卡片上的文字寫得並不完整，但可以口語具體說出覺得其他人表現很好的地方，且接到其他人寫. 29.

(30) 給自己的卡片時，表現出相當開心的表情。顯見亞斯伯格或高功能自閉症兒童能注意到其他人的行為，而當自己的行為被肯定時，也能滿足其自尊自信的需求。因此，在第二梯次前導研究團體運用行為改變技術中的正增強，透過使用代幣或增強物來增加兒童的正向行為頻率。. 2. 第二梯次前導團體研究者根據第一梯次前導團體的經驗與檢討，將第二梯次團體架構調整如下說明：（1）鑑於前一梯次前導團體次數提供成員互動的機會稍嫌不足，且團體諮商多數維持在 8~12 次之間（鄔佩麗，2005），因此，第二梯次前導團體的次數延展為 12 次，以三個月為一期，每週一次，每次 70 分鐘。（2）從第一梯次的前導團體的經驗中發現，亞斯伯格及高功能自閉症兒童很投入遊戲活動當中，但往往過於投入在遊戲中而如入無人之境，同時成員也會對於遊戲提出許多自己的意見和想法，也喜歡能有表現、表演的機會，雖然兒童們多能跟隨領導者的指令，但何不運用此特質，讓每個兒童都能有機會來主導遊戲活動，而非都由領導者來主導遊戲活動，讓兒童有機會去展現其內在的想像，與其他兒童進行真實的互動。因此在第二梯次團體，領導者嘗試在團體後半期讓成員來帶領遊戲活動。團體前半期由領導者帶領活動，建立團體成員凝聚力，後半期讓每一位成員均有一次機會帶領遊戲活動。後半期由成員帶領遊戲活動的狀況包括：A. 成員即使忘記自己當次要帶領遊戲活動，但仍不願意放棄機會，要求領導者給他時間讓他想出遊戲；B. 成員即使受限於口語表達能力無法完整講解遊戲如何進行，但換個方式，透過自己「示範」的方式反而幫助成員很快就懂了；C. 某一成員帶領玩「扮家家酒」時，成員每個人各據一方表演自己選定的角色，很努力地扮演該角色，例如「爸爸」，但彼此之間卻沒有互動；D. 會帶自己生活中喜歡的玩具來與其他成員玩，如遊戲卡；E. 已經帶領過遊戲的成員，還會再自己準備遊戲或玩具，希望有機會再 30.

(31) 帶領遊戲；F. 當有成員表示不會帶領遊戲時，其他成員均表示願意幫他帶領遊戲。可見對於亞斯伯格及高功能自閉症兒童而言，並非完全沒有社會互動能力，但其能力較一般同儕兒童比起來確實顯得相當不足，不足以應付生活中複雜而快速的應對，因此，他們更需要環境的接納與提供練習機會，而團體正好提供了一個最佳的練習場所。遊戲對於成員具有參與、享樂的意義，比較第二梯次前導團體歷程中，由成員領導遊戲和領導者帶領遊戲活動兩者，發現由成員來帶領遊戲活動時，成員們的投入程度更高，成員們會好奇、會主動關心今天負責帶領遊戲的成員要帶什麼遊戲，怎麼玩，和領導者帶領遊戲時，多了更多成員間的互動。加上成員所帶領的遊戲多半具有競賽的性質，更引起其他成員積極參與，想要求勝，而無形中製造更多互動，相對地，也出現較多意見不同，需要協商的情境，此互動之情境與成員在團體外所面對的生活或學校情境一致，不同的是，在生活或學校情境中，成員因為本身特質所出現的行為令其很少能被接納或獲得協商機會。而在團體中，透過領導者的專業介入，成員得以有機會以及完整的情境來學習且練習與與同儕協商，解決衝突，獲得一致的共識，並在遵循共識後，得到遊戲的樂趣。由此可知，由亞斯伯格或高功能自閉症兒童來帶領遊戲活動，比起由領導者帶領遊戲活動時所產生的互動機會要來得更多。（3）第一梯次前導團體中，參與團體諮商的兒童家長在團體時間結束後會很關心地詢問兒童在團體內的狀況，詢問領導者是否有看出兒童更多的問題，對於想要改變亞斯伯格或高功能自閉症兒童的問題行為顯得相當焦急，也急於知道在團體諮商中，領導者如何與這些兒童互動。因此，在與督導及指導教授討論後，決定在第六次起的團體諮商時間結束後，兩位團體領導者分別與家長進行個別諮詢，諮詢內容以討論兒童行為問題以及如何因應為主。（4）運用貼紙代幣與增強物，為鼓勵並強化成員的正向互動行為，在第二梯次團體諮商中，增加代幣以及增強物的使用，在每一次遊戲活動結束後，以貼 31.

(32) 紙為代幣，由成員回饋彼此的正向行為，並在團體中期及結束時，成員可以所累積獲得的貼紙點數換取文具或小文具。代幣使用的目的在於每一次的團體中能立即性地增強兒童的正向互動行為，增強物的目的則在於以具體的獎勵肯定兒童的行為，以滿足其自尊的需求，提昇兒童自信。. 3. 第三梯次前導團體由前二梯次的前導團體經驗中發現，亞斯伯格或高功能自閉症兒童不僅有能力可以帶領遊戲活動，而且比起由領導者帶領遊戲活動時所產生的互動要來得更多。因此第三梯次前導團體以半結構式方案進行，團體次數仍然為 12 次，每週一次，每次 70 分鐘，團體架構包括暖身準備、遊戲活動、回饋活動以及家長諮詢。在第二梯次前導團體中，成員對於自己帶領遊戲活動以及代幣和增強物的反應相當積極，由成員自己帶領遊戲活動也能引發成員在下一次初進入團體時，彼此有更親密的互動，團體凝聚力相對提高，有助於進入遊戲活動，亦有助於解決團體中需協商的情境。因此，運用代幣及增強物均予以保留，不同的是，遊戲活動由兒童來主導。家長諮詢的部分，與參加第一梯次的兒童家長相同，第二梯次的家長亦相當關心兒童在團體內的狀況，雖有家長諮詢，但仍感到對家長的協助不足，因此，第三梯次前導團體起，增加家長諮詢的次數。第三梯次前導團體也大致確立了兒童人際互動團體諮商方案之團體架構。. （二）兒童人際互動遊戲團體諮商方案架構本研究之團體方案以整理前三梯次兒童人際互動團體諮商之實務經驗為基礎，形成一半結構式兒童人際互動團體諮商方案，共計進行 10 次團體，每次 70. 32.

(33) 分鐘，每次團體過程分為暖身活動、遊戲活動及回饋活動三個階段，並搭配代幣、增強物及家長諮詢，分述如下。. 1. 暖身活動暖身活動為團體之準備活動，等待成員陸續進入團體，並由團體成員進行自發性討論，透過口語產生互動、彼此支持，並準備進入遊戲活動。. 2. 遊戲活動遊戲活動為每次團體之主要活動，每一次團體均由一位成員負責帶領其他成員進行遊戲活動，每位成員至少有一次機會帶領所有成員進行遊戲活動，帶領活動成員的順序於第一次團體時共同討論決定，遊戲活動由當週負責之成員事先準備。在遊戲活動階段，成員們透過肢體動作、口語行為以及在遊戲中產生的情緒反應與回應產生人際間之互動，此階段為團體成員互動頻率之高峰。由於兒童本身為亞斯伯格或高功能自閉症的關係，在學校情境中不容易與同儕出現順利而滿足的遊戲互動，因此，透過團體的遊戲活動一方面滿足成員遊戲的需求，另一方面也透過遊戲過程充分練習適當的人際互動。. 3. 回饋活動遊戲活動結束後為回饋活動，以貼紙做為代幣，由團體成員回饋其他成員及自己在本次團體過程中的正向行為，成員可以自由決定要貼給哪些成員，向領導者領取貼紙後簽名，向大家說出看到該成員很棒的地方為何，將貼紙直接貼在屬於該成員的海報上。透過使用代幣的象徵性鼓勵，一方面能立即增強兒童當次的正向行為，因為每一位成員可能在一次團體中被其他成員注意到許多正向行為，或其表現的某一正向行為同時被好幾位其他成員注意到而能被強化，同時獲得成就感，提昇其 33.

(34) 自尊與自信心；另一方面，代幣的運用也鼓勵兒童去注意其他成員的正向行為，並練習去肯定他人和自己。. 4. 增強物為增強成員的正向行為，另以文具或玩具作為增強物來搭配貼紙代幣，於第三、七、十次團體結束時，成員可以以自己所獲得之貼紙點數來換取自己所喜歡的小文具或玩具，小文具或玩具由機構經費支應。. 5. 家長諮詢團體的帶領者於團體進行期間，於團體結束後分別與個別成員之家長安排 1 ～2 次的諮詢時間，每次 30～40 分鐘，諮詢內容主要針對兒童在團體內或在家庭、學校之行為，與家長討論可行之因應及協助方式，主要以問題解決以及資訊提供為主，此外，諮詢也同時提供支持家長的功能。. 6. 團體領導者的角色與功能 Corey & Corey（1992）認為領導者是影響團體成敗最重要的因素。在團體中，領導者只是一個媒介，而成員則是透過經驗分享與他人達到互相幫助，並且從團體互動中學習適當的行為模式，以因應自己在生活環境中的處境（鄔佩麗， 2005）。本研究之兒童人際互動團體諮商介入方案的目的在於協助亞斯伯格及高功能自閉症兒童能從遊戲過程中體驗自然的人際互動，享受遊戲，從遊戲互動中練習正向的社會互動行為，本方案強調團體歷程中的人際互動，因此領導者的角色為催化成員互動的媒介，而非「老師」或「教練」；同時領導者也是遊戲活動的參與者，在遊戲過程中和成員一同參與遊戲。因著團體成員本身的特殊性以及領導者的角色，團體領導者主要的功能為：（1）維繫團體的進行：包括維持團體的架構、執行團體規範、執行代幣與 34.

(35) 換取增強物。（2）引發成員正向的互動：包括催化當下的互動與氣氛，製造成員間彼此直接的互動。（3）示範：透過領導者在團體中與成員的互動，領導者本身即在示範如何與他人進行適當的口語以及肢體互動。（4）提供成員有機會練習：成員本身亞斯伯格或高功能自閉症的特質、語言溝通及理解、互動能力有個別差異，領導者應給予成員在團體中有練習的機會或藉由此時此刻的氣氛引發成員間的彼此幫助，毋須因為要趕著進行活動而犧牲成員的練習機會。. （三）團體帶領者本研究之研究者於進行正式研究團體方案之前，與鍾育紋女士（以下稱鍾領導者）於民國 95 年 7 月至 96 年 4 月共同帶領連續三個梯次之亞斯伯格及高功能自閉症兒童人際互動遊戲團體諮商，即本研究之前導研究團體。前導研究團體以及正式研究團體地點均在臺北市立聯合醫院仁愛院區精神科日間病房團體輔導室進行。前導研究團體與正式研究團體均在仁愛院區精神科王怡仁醫師督導之下進行。以下分別說明前導研究團體與正式研究團體之團體領導者：. 1. 前導研究團體帶領者前導研究團體領導者為本研究之研究者，女性，臺灣師範大學教育心理與輔導學系畢業，就讀臺灣師範大學教育心理與輔導學研究所，為臺北市立聯合醫院仁愛院區精神科全職實習諮商心理師。曾任完全中學輔導教師，帶領過兒童團體諮商、青少年團體諮商及成人團體諮商。前導研究團體協同領導者為鍾領導者，女性，花蓮師範學院初等教育學系畢. 35.

(36) 業，就讀臺灣師範大學教育心理與輔導學研究所，為臺北市立聯合醫院仁愛院區精神科全職實習諮商心理師。曾任國小教師，帶領過兒童團體諮商。前導研究團體二位領導者於每次團體結束後針對團體歷程及兒童互動行為進行討論，對於團體進行時間的掌握、團體成員互動行為的介入時機與處理方式有相當一致之默契與共識。. 2. 正式研究團體帶領者本研究分別進行二個實驗團體，依招募兒童成員之年齡分為高年級兒童團體與中年級兒童團體。為顧及二個實驗團體之一致性，並讓領導者能於團體中充分照顧成員，本研究由已共同帶領三梯次前導研究團體的二位領導者分別擔任高年級及中年級團體之主要領導者，另邀請二名協同領導者，分別搭配主要領導者，使得高年級及中年級團體均有二位團體領導者，領導者之背景敘述如下。. （1）高年級團體領導者高年級團體之主要領導者為鍾育紋女士，帶領過第一～三梯次之前導研究團體。高年級團體之協同領導者為洪淑霞女士，女性，為臺北市立聯合醫院仁愛院區精神科護理師，育有二名就讀小學子女，長期於精神科成人及青少年兒童門診工作，帶領過精神科日間病房的病友生活照護團體、藝術治療團體，於帶領本研究團體之前，擔任第三梯次前導團體之觀察員，並參與每週討論。. （2）中年級團體領導者中年級團體之主要領導者為本研究之研究者，帶領過第一～三梯次之前導研究團體。中年級團體之協同領導者為柯潔芳女士，女性，國立臺北師範學院初等教育學系輔導組畢業，就讀臺灣師範大學教育心理與輔導學研究所，曾於臺北市立聯 36.

(37) 合醫院松德院區兒童心智科擔任兼職實習諮商心理師。曾任國小教師，帶領過兒童團體諮商。. 二、測驗工具本研究以「行為與情緒評量表（BERS）」（楊宗仁修訂，2001）、「情緒障礙量表（SAED）」（鄭麗月修訂，2001）以及「文蘭適應行為量表（VABS）」教室版（吳武典、張正芬、盧台華、邱紹春編譯，2004）為評量工具，蒐集亞斯伯格及高功能自閉症兒童經過人際互動遊戲團體前後之口語及社會互動行為表現變化情形。參與團體兒童之家長及教師分別於團體進行前後針對兒童當時之行為及情緒表現觀察填寫「行為及情緒評量表」、「情緒障礙量表」與「文蘭適應行為量表（社會化領域部分）」。以下分別說明各評量工具之內容。. （一）行為與情緒評量表「行為與情緒量表」（Behavioral and Emotional Rating Scale, 簡稱 BERS）由 M.H.Epstein 和 J.M. Sharma 所編製而成，中文版由楊宗仁博士於 2001 年修訂完成，並建立台灣非情障學生之常模。該量表乃基於學生在行為與情緒上的長處編製而成，是一種以優勢本位評量為導向的量表，主要用來評量兒童行為與情緒的優勢能力，而非其問題與缺陷（楊宗仁，2001）。「行為與情緒評量表」用來評量兒童的五個優勢範圍：包括優勢人際關係（Interpersonal Sterngth）、優勢家庭參與（Family Involvement）、優勢內在能力（Intrapersonal Strength）、優勢學校表現（School Functioning）、以及優勢情感（Affective Strength）。由熟悉兒童的成人根據兒童的行為加以評量（Epstein & Sharma，楊宗仁修訂，2001）。 37.

(38) 本研究主要使用「行為與情緒評量表」來測量參與研究之兒童於參加人際互動遊戲團體前後，其優勢能力的變化。. （二）情緒障礙量表「情緒障礙量表」（Scale for Assessing Emotional Disturbance,簡稱 SAED）由 M.H.Epstein 和 Douglas Cullinan 所編製，中文版由鄭麗月博士於 2001 年修訂完成。「情緒障礙量表」以缺陷導向為主，評估兒童情緒與行為問題的程度。主要評量五種情緒障礙的特徵：包括無能力學習、人際關係問題、不當的行為、不快樂或沮喪、生理症狀或害怕。由熟悉受評量兒童之成人或照顧者填寫。本研究主要使用「情緒障礙量表」來測量參與研究之兒童於參加人際互動遊戲團體前後，其情緒與行為問題的變化。. （三）文蘭適應量表教室版「文蘭適應量表」（Vineland Adaptive Behavior Scales, 簡稱 VABS）為 Sara S. Sparrow, David A. Balla,及 Domenic V. Cicchetti 於 1984 修訂美國版文蘭社會成熟量表而成，1985 年出版教室版（吳武典、張正芬、盧台華、邱紹春，2004），中文版由吳武典、張正芬、盧台華、邱紹春等人於 2004 年編譯出版，並建立台灣地區之常模。「文蘭適應量表」教室版適用 3~12 歲兒童，由受評量兒童的父母、教師或主要照顧者填寫。主要評量兒童四大領域之適應行為，包括溝通領域（ communcation ）、日常生活技巧領域（ daily living skills ）、社會化領域（socialization）及動作技巧領域（motor skills）。具有評量、診斷、教育輔導、醫療及研究之功能（吳武典、張正芬、盧台華、邱紹春，2004）。本研究主要使用「文蘭適應量表」教室版之社會化領域部分，來測量參與 38.

(39) 研究之兒童於參加人際互動遊戲團體前後，其社會化適應程度的變化。社會化領域包括三個量尺：人際關係、遊戲與休閒、應對進退技巧。. 三、結構式訪談大綱本研究為充分提供團體效果之資訊，同時訪談家長及教師，以蒐集家長及教師於家庭情境及學校情境之兒童行為觀察資料。訪談於團體結束後進行，由兩個團體的主要領導者為訪談員，交互訪談對方團體成員之家長及教師，以避免團體領導者同時訪談自己帶領的團體成員的家長及教師。為聚焦訪談資料，訪談以結構式大綱進行結構式訪談。進行訪談前，二位訪談員針對訪談大綱進行互訪及討論修正，以取得訪談一致性。訪談大綱如下：. （一）主要照顧者訪談大綱 1. 除了○○之外，○○還有哪些兄弟姊妹或家人？ 2. ○○從小到現在的主要照顧者是？ 3. 您當時是在什麼樣的狀況下帶○○去診斷的？什麼時候？在哪裡進行診斷評估的？ 4. ○○在醫療機構或學校有進行過那些治療或輔導？持續多久？（含藥物） 5. 您覺得這些治療或輔導（或藥物）對○○或您有幫助嗎？幫助為何？ 6. 在團體進行期間，○○還有接受其他的團體或個別治療嗎？ 7. 您覺得○○的優勢能力為？ 8. 您覺得○○的主要問題是哪些？會出現什麼狀況（舉例）？頻率如何？這些問題對○○自己本身的影響為何，影響程度如何？（評影響程度 1-10 分） 9. 這些問題對家庭互動關係或其他人有帶來的什麼影響嗎？影響程度為何？（評 1-10 分）主要問題. 舉例. 發生頻率. 對孩子影響程度. 對其他人影響程度. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 10. 您覺得○○的這些問題是來自於？ 39.

(40) 11. 您（和配偶）對於○○的教養態度是？您（和配偶）的教養態度是否因為○○是亞斯伯格或高功能自閉症而有所而有特別之調整？ 12. 您一開始是從哪兒得知有這樣的團體？您為○○報名參加這個團體的期待是？您覺得○○在哪些方面的問題可以從這個團體中獲益？ 13. 對於您前面提到○○的一些主要的問題，您覺得參加團體後對這些主要問題的改善有幫助嗎？現在○○在這些問題上的表現如何？（他/她會如何處理，和以前一樣嗎？）這些問題現在的影響程度為何？主要問題. 現在表現. 對孩子影響程度. 對其他人影響程度. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 14. 您如何看待○○現在和以前對於這些問題的處理方式？（有不一樣嗎？不一樣是正向的改變還是負向的改變，改變的有那些？不變的有哪些？改變來自於什麼？是什麼能力的提升、還是環境的改變、還是其他？） 15. 除了以上的問題之外，您覺得團體還有其他對○○的具體幫助嗎？您覺得團體對○○沒有幫助之處為？ 16. 以○○的整體表現而言，0-100 分，團體前您評估○○的能力大約在幾分？現在您評估○○的整體能力大約在幾分？您認為○○的進步是來自於哪些方面的協助？（以百分比評估的話，團體的幫助佔多少？其他治療佔多少？父母教養的調整佔多少？同儕？老師？○○自己的改變佔多少？其他佔多少？） 17. ○○在參加團體期間，回家會不會跟家人談論團體的事情或其他小朋友？會怎麼說？ 18. 您觀察○○喜歡這個團體嗎？ 19. 這個團體方案的設計還有另一特色是另外安排時間與家長諮詢，你覺得團體帶領的老師與您的個別諮詢討論對您有幫助嗎？在哪些方面有幫助？在哪些方面是您希望能得到協助但未得到的？ 20. 如果這樣的團體繼續辦理的話，您會讓○○繼續參加嗎？為什麼？ 21. 您是否還有其他補充？. （二）教師訪談大綱 1. 您認識○○的時間有多久？您任教○○的科目為何？每週相處的時間有多少？ 2. ○○的學業表現如何？ 3. 學校對於○○的資源或支援服務有哪些？頻率為何？. 40.

(41) 4. 您與○○互動的關係如何？ 5. 在與○○相處的過程中，您覺得○○的優點是什麼？ 6. 與 OO 相處以來，您覺得○○主要的問題有哪些？那時候會發生哪些事情？發生頻率為何？影響程度為何？（Rating『不嚴重 1-----10 很嚴重』）主要問題. 舉例. 發生頻率. 嚴重程度 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10. 7. 您認為○○的問題來自於？ 8. 在這些問題當中，您覺得○○最需要被協助之處為何？ 9. 您是否因為○○是亞斯伯格症（高功能自閉症）而給予額外之協助（包括課業、人際衝突或挫折…）？您如何幫助○○？ 10. 針對○○的主要問題，○○現在的表現如何？（例如第一個主要問題， ○○現在表現如何，他/她會如何處理，和以前一樣嗎？目前這些問題的影響程度如何？Rating『不嚴重 1-----10 很嚴重』）主要問題. 現在表現. 影響程度 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10. 11. 您如何看待○○現在和以前對於這些問題的處理方式？（有不一樣嗎？不一樣是正向的改變還是負向的改變，改變的有那些？不變的有哪些？改變來自於什麼？是什麼能力的提升、還是環境的改變、還是其他？） 12. 當您得知○○的家長為他報名參加這個人際互動團體時，您的想法是？ 13. 您是否還有其他補充？. 41.

(42) 第四節研究程序本節主要說明本研究之研究程序。. 一、招募正式研究團體研究對象（一）公開招募團體成員本研究團體於進行前一個月事先擬定招生簡章，透過下列管道進行公開招生： 1. 向原參加第三梯次前導研究團體成員及家長公告。 2. 發佈於臺北市立聯合醫院仁愛院區網際網路公告欄。 3. 傳真到臺北市小學輔導室，請輔導室代為公告或轉知有需求之兒童家長。 4. 寄送電子郵件給臺北市聯合醫院系統之兒童及青少年精神科專科醫師，邀請醫師轉介有團體治療需求之案主。 5. 寄送電子郵件給臺北市自閉症家長協會、財團法人中華民國自閉症基金會、中華民國自閉症總會、國立臺北教育大學附設特教中心、國立台灣師範大學特教中心、臺北市立教育大學特殊教育學系、臺北市西區特殊教育資源中心等單位，請其代為公告或轉知有需求之家長。. （二）取得兒童本身及監護人同意同時參加團體及研究本研究招募成員時，先透過研究者或鍾領導者面談評估兒童本身是否有意願參加團體且監護人同意參與本研究，並徵得監護人同意邀請兒童的導師或資源班教師參與本研究，由監護人簽署「參與團體及參與研究同意書」（如附錄一）。. （三）邀請教師參與研究本研究之研究者請兒童監護人先行知會學校導師及資源班教師，徵得教師同意提供聯絡電話及觀察資料後，研究者再以電話聯繫學校教師說明研究目的及研究程序，再將研究說明、參與研究同意書（如附錄二）及測驗工具郵寄學校教 42.