現實治療團體理論運用在體重過重青少年減重方案設
計之可能性
邱瑞妏 國立嘉義大學諮商輔導研究所三年級 方敏全 國立嘉義大學諮商輔導研究所三年級一、研究動機
教育部「推動學生身體健康促進 調查計畫」，2010 年國中學生過重及肥 胖盛行率為 27.7%，其中男生盛行率為 32.7％，女生為 22.4％。2011 年國人 十大死因中，8 項死因與肥胖有關，包 括心臟疾病、腦血管疾病、糖尿病及 高血壓等，此外，肥胖還可導致退化 性關節炎、代謝症候群、血脂異常等。 肥胖與過重所引發的心臟疾病、高血 壓、高膽固醇血症等慢性疾病，至少 佔醫療支出約 2.9％，其所造成的失能 及對生產力的影響，更是難以計數。 國人過重及肥胖盛行率上升的原 因包括：飲食西化及精緻化，較易攝 取過多熱量；看電視、上網等靜態生 活增加及身體活動量不足；導致肥胖 環境增加，容易買到含糖飲料及高熱 量不健康食物，而且許多食物沒有熱 量營養標示或辨識不易，缺乏大眾運 輸 系 統及 缺乏 方便 的 運動 休閒 設 施 等。 目前國中校園體重控制活動，多 半介入飲食與運動的衛生教育，然而 因為活動地點都在學校，減重的學生 之生活型態未能徹底改變，故短期減 重容易，但難以持續維持減重後的體重 (Glasziou, Rowan ＆ Delmar,1997) 。 有三分之二的學生減重後一年就恢復 原來的體重，能夠維持瘦下來的人有 92％持續保持運動（張天鈞，2001）。 針對體重過重的學生只靠運動或飲食 監控，如果沒加上心理因素的探討成 效有限。因此體重過重的學生能成功 的減重，除了飲食、體能活動外，需 要行為改變術的介入（張鼎乾、張英 娟、鄭一龍，2002；Kpis, Champagne ＆ McManus, 2003），藉由現實治療團 體方案介入，促進減重學生能夠以健 康態度面對減重挑戰，就現實治療另 一方面來看，當一個人的思想改變， 其行為也會跟著改變。 現實治療團體方案在體重過重學 生治療佔有部分效果，Glasser 認為人 在成長過程中，假使經常有成功的經 驗，較能滿足需求並產生自我價值， 對於自己較認同（曾榮祥，2001；楊 秀玫，2004）。張瓊文（2002）表示現 實治療運用於團體上是有效的方式， 領導者可以藉助團體的力量，要求成 員寫下所要完成的計畫，增進成員對 計畫的承諾，並帶來成功經驗。二、現實治療團體治療的相關理
論
(一) 團體治療的意義 團體治療有很多的好處，可以幫 助團體成員對自己和他人的感覺以及行為態度和信念上作改變的利器，參 與者在團體中可以相對於他人而探索 自己的風格，以及學習更多有效的社 會技巧，還可以討論彼此的看法及觀 點，在團體中藉由透過對個人內在本 質及團體過程的探索與分析，及成員 彼 此 分享 個人 經驗 與 解決 問題 的 方 法，使其在團體中有機會改變行為， 進一步使其在社會中有更佳的調適能 力，並改善人際關係及發揮潛能（王 美業等譯，2000；李文瑄，2001）。 總而言之，團體治療著眼於療癒 和人格重建，是一種再教育的過程， 包括了意識和非意識的覺察，以及包 含現在和過去。Yalom (1995) 認為知 療因子 (therapeutic factors) 是「經由 人類豐富經驗的交互作用，而產生的 治療性過程」。 (二) 現實治療的基本理論 1. 人的基本需求 Glasser 和 Wubbolding 指出人有 「生存」、「愛與隸屬」、「權力」、「自 由」、「樂趣」等五種基本的心理需求 (Corey, 2007) 。當個體的需求不能獲 得滿足時，就會產生挫折感，個體會 產生各種正向或負向的行為來減輕或 消除挫折感，這些行為是由內在需求 所促動，且大部分都是自己所選擇的 （蔡采純，2010；張傳琳，2003；曾 端真，1988；Corey, 2007）。 2. 總和行為 Glasser 把人的行為視為一個整體 的總和行為，包含行動、思想、感覺 和生理狀態四個部分。他認為人的行 為正如一輛汽車的移動，是靠四個輪 子引導 方向。當人 對 刺激產 生反應 時，人的行動、思想、感覺和生理狀 態，是相互關聯而不可分的，是一個 統合的整體，稱為總和行為，這總和 行為的呈現是為滿足內在的需求（張 傳琳，2003；Corey, 2007）。 3. 控制系統 控制系統包括知覺系統、感覺系 統、理想世界、比較區及行為體系（張 傳琳，2000，2003；周庭芳，2000； 曾端真，1988）。 4. 選擇理論 選擇理論是現實治療的基礎。依 照 CT 理論，我們不能控制情境，但可 以控制所選的行為，特別是我們不能 控制基因或其他人，但可以選擇一些 正向的行為，如負責任或快樂方式控 制生活；相反的，我們也可以選擇行 為引導別人知覺不負責或不滿的方式 控制生活，此固著於行為，使人滯礙難 行 (Corey, 2004, 2007; Glasser, 1986) 。 (三) 團體現實治療法的改變歷程 現實治療包括兩項主要的成分： 諮商的環境以及能導向行為改變的特 定程序，Wubbolding 將這兩項成分描 述 為 「 諮 商 的 循 環 週 期 」 (Corey, 2007) 。諮商的藝術在於這兩項成分交 織在一起，人可以評估自己的生活和
決定往的方向。諮商環境和引導歷程 如下（曾端真，1988，2001；張傳琳， 2001，2003；張嘉玲，2006；李培瑜， 2008；Corey, 2004, 2007; Wubbolding, 2003）： 1. 建立適當的諮商環境－人際共融 關係 現實治療法強調營造一個共融關 係，即一個關懷、接納、非強迫性的 抉 擇 理論 環境 ，讓 當 事 人感 受 被尊 重、被人關心，使其有足夠的勇氣、 信心為自己的行為負責。所以從團體 初始段至結束階段均需在共融關係下 完成的，而 Wubbolding (2003) 更提出 治 療 時 具 體 必 要 做 (do) 及 必 不 做 (do not) 的原則幫助輔導者與當事人 建立共融關係。總之，透過良好的諮 商關係的建立，可以使當事人滿足其 歸屬感的需求，進而發展出較理性、 有效的行為。 2. 引導改變的歷程：WDEP 的系統 當治療師與當事人建立起良好的 諮商環境與融合的友誼，亦即奠下了 共融關係的基礎，才能展開「WDEP」 的諮商歷程。「WDEP」的內容包含下 列四個階段（張傳琳，2003）： (1) 「W」需求 (want) 協助探索和了解當事人的內在需 求，此階段可再細分為三個步驟，首 先為探討個案內在的五種基本生理與 心理需求，接著請個案分享個人內在 真正的需求與感覺，最後與個案達成 改變行動的協議。 (2) 「D」行動 (doing) 引導個案改變原有的思想，讓當 事人明 白自己正在 做 什麼（ 具體行 為），以及該行為所導致的結果是什 麼，協助案主抉擇適當的行為，重建 整體行為，使思想、行動、感覺和生 理狀態四個部分能一致的行動。 (3) 「E」評估 (evaluation) 幫助案主評估所抉擇之行動的可 行性，並確定所抉擇的行為是否能滿 足自我內在的需求，過程中要求案主 對所抉擇的行動評估其可行性，以幫 助案主反省其行為，是否真的能夠到 達所欲達成的目標。 (4) 「P」計畫 (plans) 以不責備、不放棄、不妥協、不批 判等正面積極的態度，鼓勵案主擬定計 畫並承諾執行計畫，以協助案主重新控 制 其 生 活 並 滿 足 需 求 。 Wubbolding (2003) 以「SAMIC3」說明一份好計畫 的要求，必須 注意下 列原則：簡 單 (simple) 、可達到的 (attainable) 、可 評 量 的 (measurable) 、 立 即 可 行 (immediate)、可控制 (controlled) 、承 諾 (committed to) 、持續 (consistent) 。
(四) 現實治療的技術應用
現實治療主要以口語方式進行， 目的在幫助當事人探索內在的需求， 評估行為的可行性，訂定並實行可改 變的計畫，實現自我需求。過程中，
若能靈活運用一些諮商技術，將使治 療進行的更順利。使用諮商技術如下 （王淑玲，2001；楊秀玫，2004；張 高賓，2004；鄭青玫，2006；廖本富， 2002；張傳琳，2003；曾端真，1988； Corey, 2007；Wubbolding & Brickell,
2004）： 1. 人際共融 人際共融是過程中的潤滑劑，當 個體與他人產生人際共融關係後，才 能 滿 足其 心理 需求 ， 使其 生活 更 健 康。領導者需尊重、同理與支持的方 式融入當事人生活中，建立良好的共 融 關 係， 使當 事人 感 受到 有人 關 心 他，因而促進當事人更願意積極改變 自己的行為。 2. 使用熟練的發問技巧 現實治療法常使用發問技術，進 入當事人的世界，收集並傳遞資訊給 當事人，以協助當事人對其生活做更 有效的限制。 3. 設限 設限的目的是使治療關係與情境 結 構 化， 設限 不僅 可 以提 高諮 商 效 果，更能促使成員在限制之內完成應 做的事，增進其負責任的行為。 4. 緊迫釘人 領導者需緊盯著計劃階段中那些 行為目標之細節，對當事人可能改變 之行為細節「跟進」愈迫切，當事人 成功掌握的機會愈大。 5. 面質 現實治療強調此時此刻，因此在 治療中常會使用富挑戰性與對立性的 「面質」技術來幫助當事人探索自我 的情感與行為，但須在建立良好的共 融關係下才能行使，否則稍有不慎將 可能破壞諮商氣氛傷害到當事人。 6. 角色扮演 在當事人面臨人際關係困難或者 需要練習新行為、新技巧時，使用角 色扮演方式能夠幫助當事人較易掌握 情境，行使角色扮演後，領導者和當 事人須互相討論或由領導者給予回饋 作為鼓勵。 7. 幽默 幽 默 技 術 能 增 進 治 療 的 輕 鬆 氣 氛，消除當事人緊張情緒，並協助當 事人以更健康的方式去面對自己的錯 誤或弱點。 8. 矛盾意向法 矛盾意向法是一種似假實真的反 駁，主要在協助當事人使用不一樣的 思考，不固著在原有的知覺而產生無 謂的困擾，但矛盾意向法如果誤用在 打擊當事人的價值觀，或當作表達領 導者的權威，將使治療更加惡化。 9. 擔任示範及教師的功能 現實治療是一種教育的過程，領導者 必須提供一種具有負責任的行為及以成 功為基礎的生活模式，以供當事人模仿。
10. 鼓勵 在治療過程中，當事人可能遭遇 挫敗而失望喪志或對於治療方式缺乏 興致，使用鼓勵技術讓成員感受到被 關懷、了解自己是有價值的人，對治 療進行有幫助。 在現實治療中除了可以使用上述 的諮商技巧外，尚有其他技術，如討 論法、開門法、腦力激盪、心像法、 空椅法…等技術都可加以運用。但領 導者需考慮當時的諮商環境、與當事 人的諮商關係以及當事人的需要，運 用適當的技巧，才能為其效果加分。 (五) 現實治療法的歷程 現實治療的目標在協助當事人面 對現實，實現生命中的短期與長期的 目標，過程中，以多元角度看問題， 尋獲達到目標之途徑與方法，藉著治 療關係中的承諾與行為矯治計畫，修 正 行 為 ， 達 到 增 強 目 標 知 力 量 (Glasser&Zunin, 1979) 。Corey 也提出 現實治療是幫助個人完成「自治自律」 (autonomy) 的成熟狀態，以內在支持 來解決問題，並更有效的面對生活世 界。 Glasser (1990) 闡明現實治療法是 一種不斷前進的治療歷程，又稱為「行 動治療法」，這歷程包括「環境」與「療 程」兩步驟 (Corey, 1991) 。這兩個步 驟不斷前進交互運作，引導行為的改 變，稱為「循環諮商歷程」 (Glasser, 1995b; Wubbolding, 1988) ，當事人運 用此歷程，直到改變發生，對自己行 為負責，改正自我概念，進而能評估 自我的生命，選擇更有效的行為，過 更有意義的生活（陳志賢，1997）。 (六) 現實治療在團體輔導技巧及運用 1. 治療目標 現實治療是一種「行動療法」， Glasser (1990) 闡明現實治療法是不斷 前進的歷程，最終目標是協助當事人 面對現實，幫助其覺察自己的問題， 並能面對實際的困難，對自己的行為 負責（徐西森，1984；鄧蔭蓉，1985）。 治療目標是教導當事人抉擇理論。所 以領導者需聚焦在「如何盡其所能和 此人聯結」，以「當事人自評自己正在 做些什麼、想些什麼及感受到什麼， 並思考是否有更好的方式能使這些運 作得令自己滿意」為前提。而當事人 覺察到自己正使用無效的行為在控制 其世界時，就會更開放地選擇學習不 同的行為方式，做合理的選擇，領導 者從旁協助他們擬定有效改變自己的 行為計畫，並付諸行動，對自己的行 為負責，以滿足自己內在需求，導向 成功，使當事人能處理其生活世界（吳 淑玲，1994；徐西森，1984；張等展， 1986；鄧蔭蓉，1985）。 現實治療團體法運用於團體輔導 的技術，Glasser 強調人際共融，認為 領導者 在團體中展 現 個人真 誠、同 理、支持的態度，與成員建立良好互 動的關係。另一方面，現實治療法以
不同傳統諮商方式來面對當事人的問 題，協助成員從新觀點來看待事物， 同時也使治療重於「行為」而非「感 覺」 (Corey, 1996, 2003) 。 2. 現實治療團體的發展階段 Corey 所提出的團體發展階段很 能夠運用在現實治療團體中，領導者 使用傾聽與支持，加上「評估」－協 助成員決定其行為的效率，欲求的可 能性、承諾的深度，及感覺的一致性， 運用有系統的實施歷程與技術，藉由 探討與評估當事人的行為，協助團體 成員訂定更能滿足現實生活的計畫， 促使其有效的控制生活進而邁向成功 認同。
三、肥胖對青少年的影響
(一) 肥胖的定義與內在機制 所謂肥胖是指「合併有非因肥胖 引起的健康障礙，或臨床上預測會併 發健康障礙的狀況，就醫學而言是需 要減重的病況」（左祐造，1998；祝年 豐，2003）。肥胖的測量方法有許多 種，整理過去探討的測量方式如下（吳 慧嫻，1996）： 1. 標準體重測量 【男性】理想體重（公斤）＝（身 高公分值－80）x0.7；【女性】理想體 重（公斤）＝（身高公分值－70）x0.6 2. 與平均體重相差百分率法 超出平均體重百分率＝（實際體 重－平均體重）/平均體重 x100％ 表 1 平均體重相差率評估肥胖之準則表格說 體重狀況 與平均體重相差率 理想體重 ＋－10％ 肥胖 20％－30％ 嚴重肥胖 ＞30％ 3. 身體質量指數與腰圍測量法 BMI＝體重（公斤）/身高（公尺） 身 體 質 量 指 數 （ Body Mass Index，簡稱 BMI），與體內脂肪有很好 的相關性（李燕鳴，1992）。 (二) 肥胖的內在機制 早期心理動力理論認為過度飲食 是因為 嬰兒口慾期 的 原始問 題未解 決，導致以吃東西作為補償。學習理 論認為過度飲食是因為對環境中各種 食物線索與情緒產生過度學習，面對 競爭所帶來的壓力，患者為了減低挫 折 ， 以 吃 東 西 來 降 低 焦 慮 (Leon, 1991) 。曾美智（1992）綜合過去造成 肥胖的內在機制觀點提出內在的線索 裡，有包括引發和維持不恰當的飲食 和活動之情緒與認知，如低自尊、身 體形象障礙、負向情緒、壓力調適及 人際關係。 (三) 肥胖對青少年心理健康的影響 肥 胖 對 身 體 健 康 的 威 脅 十 分 嚴 重，在國民十大死因中，至少有六項 疾病與肥胖有關，包括：糖尿病、高 血壓、腦血管疾病、心臟方面疾病、慢 性 肝臟 病、 惡性 腫 瘤（ 蕭天 來 ， 2005；郭熙文，2001）。上述疾病對肥 胖 兒 童來 說可 能已 經 發病 但尚 不 嚴 重，但對心理健康的傷害如下： 1. 自尊心較低 肥胖青少年有較低的自尊心且容 易 從 團 體 中 退 卻 （ 王元 玲 ， 2003 ； Summerfield, 1998）。 2. 憂鬱 肥胖青少年在學校由於身體上、 行動上的弱勢產生自卑，感覺到被疏 離，於是產生憂鬱的負向情緒（劉倖 吟等，2003）。 3. 不被同儕接受 肥胖青少年常常被看成是不乾淨 的、懶的，甚至把恥辱的標記和肥胖 聯 結 在 一 起 (Coates and Thoresen, 1978) 。 4. 自我輕視 肥胖青少年常被視為可恥，遭到 冷落，但他們不能知恥圖強，常被看 成自我縱容 (Bandura, 1997) 。
四、結論
筆者在學校曾經辦理健姿班（體 控班）方案設計，發現大部分設計的 方案都是以飲食及運動認知及行為方 面為主，也做了體重、BMI、胸圍、臀 圍等前後測及飲食紀錄，並安排義工 媽媽協助監控學生的飲食及運動，但 發現學生在寒暑假長假後，復胖機會 高，減重成效有限。從上述內容發現， 要改變學生的行為除了從生理方面著 手，如果能加上心理方面著手，改變 學生行 為成效的延 續 性會較 佳 ，因 此，筆者認為減重方案除了健康飲食 與運動外，若能加上現實治療團體設 計之運用與結合，成效持續性會更長 久。 從相關文獻中發現，認知行為治 療的方式運用於減重學生上，也有其 成效性，但若推動者考量時效性，從 本研究發現，現實治療除了涵蓋心理 層面，家庭、社會等層面都是需要考 量的，建議學校推動者在規劃減重計 畫時，可以嘗試運用現實治療團體之 理論為設計方案的依據，相信可在短 時間內看見學生減重的成效。 因此推動學生減重方案設計除 了考量健康飲食及規律運動設計外， 還要考 量改變學生 對 減重 之認 知 概 念，若以現實治療模式，設計相關團 體方案在學生體重改變歷程，除健康 飲食並搭配運動等行為改變外，再加 上現實治療理論設計之心理層面的影 響，透過學生身心的改變，才能養成 其持久性的健康促進之習慣。 參考文獻 王元玲（2003）。兒童肥胖與自尊關 係及影響減重成效相關因素之探討（未 出版之碩士論文）。中原大學，桃園市。 王志寰等（譯）（2004）。諮商倫 理（原作者：Corey, G., Corey, M. S., &Callanan, P.）。臺北市：桂冠。（原著出 版年：2003） 王美業等譯（2000）。精神科護理 學。臺北市：五南。 王淑玲（2001）。現實治療對學生 紀律問題處理之探討。諮商與輔導， 187，6-11。 左祐造（1998）。幼兒肥胖症。臺 北市：浩園文化。 李文瑄（2001）。動力團體心理治 療講座：人際關係圖譜－動力團體治 療新論（五）。諮商與輔導，181，28-31。 李燕鳴（1992）。探討影響台北市 國中一年級學生體型的家庭因素（未 出版之碩士論文）。國立臺灣大學，臺 北市。 吳淑玲（1994）。淺談認輔制度。 輔導通訊，40，9-11。 吳慧嫻（1996）。台北縣國中學生 肥胖盛行率調查、體重控制行為及其 相關 因素之探討 （ 未出版之碩士論 文）。國立陽明大學，臺北市。 周庭芳（2000）。觀察者在團體歷 程 評 估過 程中 的必 要 性 。 諮 商與輔 導，174，17-20。 金憲權、祝年豐、申慕韓、吳德 敏（2007）。台北市國中生代謝症候群 盛 行 率及 相關 因素 研 究。 臺 灣 家 醫 誌，17（1），27-37。 徐西森（1984）。運用現實治療法 對濫用藥 物者心理輔導之效果 研究 （未出版之碩士論文）。國立臺灣教育 學院，臺北市。 曾美智（1992）。飲食疾患一厭食 症、暴食症與肥胖症。醫學繼續教育， 2（5），729-735. 曾榮祥（2001）。現實治療法在兒 童輔導上的應用。諮商與輔導，187， 12-14。 曾端真（1988）。現實治療理論與 實施。臺北市：天馬。 張天鈞（2001）。醫學與藝術。臺 灣醫學，11（2），178-182。 張高賓（2004）。家庭心理環境、 親子關 係與兒童情 緒 經驗之 關係探 究。中華輔導學報，16，119-148。 張傳琳（2000）。大腦控制系統理 論在現 實治療中的 應 用。 諮 商與輔 導，172，19-24。 張等展（1986）。現實治療架構團 體對專科違反校規學生輔導效果之研 究（未出版之碩士論文）。國立臺灣教 育學院，臺北市。 張傳琳（2003）。現實治療法理論 與實務。臺北市：心理。 張鼎乾、張英娟、鄭一龍、周麗 卿（2002）。運動與體重控制。北體學 報，131-135。
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