運用安寧療護理念於肝癌末期病人之護理經驗

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成人護理學特論實習(一)

實習日誌(log)

指導老師:李國箴老師

學生姓名:邱婉婷

學號:100077895

實習單位:中山醫學大學附設醫院

內科大樓五樓緩和病房

實習日期:101.11.05/11.08-09

【病人基本資料】 姓名:蕭○○先生 稱呼:○○大哥 生日:1958.09.14 居住地:台中縣烏日鄉 過敏:無 慢性病史:B 型肝炎帶原

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學歷:高中 過去曾有的職業:電機公司作業務會計的工作 休閒活動:剛和太太結婚時多戶外踏青,之後因宗教信仰多從事宗教活動,例如打坐或誦經。 經濟:小康,住院費用為健保床位與給付(9/25-10/25),本次入院為 11/04 由 ER 入病房,經安寧共照師收案於 11/06 轉入安寧病房 迄今,為單人病房( 11/06-11/09 )。 婚姻狀況:結婚近30 年,住院期間由案妻照顧,協助個案的飲食起居;但除身體活動及基本飲食起居,案妻少與個案說話及互動, 有時皆在陪客椅旁休息沉默,當案妻說到個案的疼痛不適,即有其落淚與不捨之情。 學生評估:評估 案妻 的 哀傷高危險群 , 11/9 案妻向學生提到「我的個性很依賴,而他 ( 個案 ) 能力很好,是很強勢的一個人,就是你們 說的互補吧 ! 」,此時案妻看著個案不捨 。 #護理問題:案妻預期性哀傷 / 依賴個案及感情不捨 11/09 反思:主要照顧者又是關係親密的家人,面對個案的痛苦及死亡將至的威脅;案妻的哀傷需要被關注。 宗教信仰:個案20 多歲時即信奉佛教,且皈依三寶,每日自行早晚課誦經相當虔誠,案妻曾透露個案得病至今認為自己的病情,就 佛教而言有其「甘願受其苦」的想法,病床旁也有佛經收音機誦讀。 學生評估:評估佛教的信仰是否為個案帶來內在的平安與力量。個案向學生說到宗教信仰的時候,以勸人存善念,自己今天會這樣是 自己的疏忽,無法怪什麼,多唸佛經阿彌佗佛,學生問及平日在家唸的經書是否有攜至醫院時,個案表示因為自己身體虛弱會在病床 旁用尿壺解尿,佛像或佛經放在病床旁會不尊敬,學生評估個案宗教價值觀很虔誠。 本次 11/06 住院因有症狀控制合併心理問題: 11/05 向安寧共照師提出「怎麼樣才能減輕痛苦往生」的問題。 #護理問題:靈性需要的問題 / 疾病症狀困擾 主要照顧者:住院期間由案妻及外傭輪流照顧。 家中主要決策者:個案本身,查閱病歷各項同意書由案妻簽署(住院期間因有自費項目,如白蛋白;案妻表示因為個案如知道為自費 的品項,因為需要額外花費所以不會同意使用)。 學生評估:探求個案不願多加花費的原因,個案曾於住院表示要把金錢留於案妻,知道自己的病況不需要花費太多。 #護理問題:擔憂案妻生活/怕自己離世後無人照顧案妻 11/09 反思:因個案正值中年期為家中重要支柱,且同時為家庭中主要決策者,個案家庭頓失重心,其案妻為哀傷高危險群。

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DNR:2012.09.13 轉入緩和病房(IC 卡註記),個案暸解自己病情疾病診斷及嚴重度,住院期間任何的醫療護理措施都有其自己的想法 及意見。 學生評估:再深入評估個案有其希望自我控制方式的醫療模式。曾於10/23 向學生表示自己的情況只要疼痛可以獲得控制,腹部脹痛 能夠緩解能夠加以進食就能夠回家休息了。 #護理問題:個案疼痛未控制/疾病本身的疼痛 希望臨終地點:對於臨終之場所表示隨緣,如果在醫院或在家裡都沒關係;因個案信奉佛教,追蹤個案臨終時的宗教需求及善終之準 備。11/06 表示要留一口氣返家,後 24 小時不動大體助念。 學生評估:追蹤臨終準備。因應宗教信仰的評估宗教應能夠為個案帶來平安的力量。同宗教信仰評估。 後事準備:病歷記載個案已有遺囑之準備。 學生評估:宜再評估善終準備。 主治醫師:周○○醫師 住院日期:2012.09.25。( 9/25-10/25 安寧病房; 10/25-11/04 安寧居家; 11/04-11/06 由 ER 入一般病房; 11/06 轉入安寧病房迄今) 個案於10/25 下午表示想要回家作疼痛控制,醫師同意改用口服嗎啡帶回家。當日曾口語向學生表示:「再住也是這樣(指的是疼痛 情況反覆時好時壞,沒有妥善的控制),都住一個月了」。10/26 晨間交班說明:10/25 小夜班追蹤個案返家時,案妻致電護理站表 示個案突然的疼痛又讓她不知所措,很焦慮的表示可以返院住院否?且親自到護理站詢問床位! 學生反思:個案突然在疼痛未獲妥善控制的狀態提出返家值得省思原因: (1) 以出院表示自己對無法疼痛良好控制的無奈感; (2) 評估個案‘家’對個案的意義; (3) 案妻的情緒情境隨個案疼痛情況波動;可見案妻未調適良好出院準備。 #護理問題:案妻焦慮/主要照顧者出院準備的未完整

 10/29 居家訪視:主要為腹脹疼痛及出院後未解便的問題; abd fullness ascites﹐ (+)﹐ hyperactive bowel sound ; tapper fantanyl TTS into 50 ug/h ﹒ Added MST 60mg 1 # bid ﹐ 2 # hs ; E- v ac enema s t 。

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(1) Hepatocellular carcinoma with portal vein invasion and bony metastasis rcT3N0M1 stage ﹐ ﹐ Ⅳ s/p TACE﹐ (Transcatheter Hepatic Arterial Embolization or Chemoembolization, TAE or TACE)(主要診斷)

(2) Liver cirrhosis HBV-related﹐

(3) Esophageal varices bleeding gastrointestinal bleeding﹐ 【家庭動態變化】 1. 主要照顧者:住院期間,由案妻陪伴個案,與外傭共同協助個案身體活動及飲食。案妻表示:「晚上有時他(個案)就會痛得很不舒 服,我也沒什麼睡及休息,看到他這樣真的很難過」。學生說及:「當看到○○大哥(個案)如此為病痛受折磨,您的心中一定感 到十分不捨,有種想要為他作點事,卻又使不上力的感覺嗎?」,案妻點頭說是啊!另外,經案妻說明,外傭至台灣不到一年,聽 得懂部份國語。案妻向學生說明:「都已經用到嗎啡但好像疼痛都還控制不好,難道越用越多這樣可以嗎?」、「我都不知道怎麼幫 他(個案)」!學生評估個案姪子(案侄)是與案妻輪替個案照顧的主要照顧者,案侄向學生表示:「我姑丈(個案)其實很捨不 得姑姑(案妻),他表現不太在乎姑姑,甚至對她生氣是因為他怕他走了之後,姑姑會放不下。」 11/09 案妻向學生說個案每次都嫌她笨手笨腳,個案對於讓她 ( 案妻 ) 照顧也很無奈吧 ! #護理問題:案妻對於個案症狀的焦慮 / 個案病情變化 學生評估:應同時評估案妻照顧負荷及此位外籍照顧者於照顧上的反應或困境,不能因為外籍而忽視。 學生反思:個案與案妻結婚20 餘年,情感之聯結應甚緊密,但所見不然,提到夫妻雙方之相互扶持的照顧,皆不語沉靜。宜加以 評估主要照顧者與個案之間的互動關係,以四全為目標。 2. 家人互動:住院期間案妻的家人,包括案姨及案侄子與案侄女到病房探視,且關心個案目前病情進展(腹水及腹脹情形),會主 動詢問醫護人員。案女因就讀家鄉澎湖的大學,所以鮮少能天天回台灣(據案妻表示約一個月回台灣一次),但會每天打電話關切個 案及案妻的情形(案女知道個案病況進展)。案母與案二哥從台北搭車至院關切個案的病況,案二哥表示案父目前因為中風住院行 動亦不便,對於個案曾表示想見案父的心願,案二哥認為沒有必要,只是徒增老人家的難過。案母聽及案二哥說此,臉上亦有落淚 及表達不捨。 個案表示:「女兒也知道我的病況,她擔心也沒用並不會改變我的狀況,擔心還不如關心就好,有時來個電話就可以,好好的唸書比

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較重要」。11/09 案妻表示:「個案就一個女兒很疼她,她的名字○○也是他(個案)取的,中間的○自有其宗教上法名的意義」。 學生評估:家人關係緊密,宜再追蹤案女及案母的哀傷情形,追蹤個案想見案父的心願。由個案說到對案女的期待,知道個案是一個 不想要家人擔心的病人(反思:個案不想拖累家人!)#護理問題:個案的臨終期待準備/放心不下家人 11/07 案女由澎湖回醫院照顧個案,在病房時多握著個案的手或為個案助念。 【家庭重要關係事件】 1.2012.09.25 因個案吐血入院,案妻表示當下心裡盡是驚恐,不知個案何時又要吐血,如果吐怎麼辦? 學生評估:應讓案妻了解個案疾病症狀的變化,當面對緊急事件時應如何尋求協助,及做基本的處置。 #護理問題:案妻焦慮/遇到個案吐血不知如何處理 追蹤: 11/03 再次吐血入急診,個案曾表示:「反覆的吐血及輸血以令他疲累不堪,希望減輕痛苦,甚希望好走」。 #護理問題:靈性需要的問題 / 疾病症狀困擾 2.個案的老家位於澎湖,案父因為中風已被案二哥接至台北,目前於醫院復健治療;案母目前亦居住於台北。案父目前對於個案情形 仍不了解,個案曾表示有想見案父的心願,就案二哥而言認為沒有必要。 學生評估:應針對個案源生家庭多加了解,每位成員對於個案與案父相見之事的看法,如不見或見面後對案父及個案有何衝擊,皆應 再評估追蹤。 3.2012.10.19 案妻表示:「照顧個案只是盡我為人妻子的責任與義務吧!並不表示我有愛他的部份,我想他(個案)也是這樣想的,如 果他有更好的選擇,他也不會選擇讓我照顧,因為他覺得我笨手笨腳。」「他是個很固執又有大男人主義的人,他對我的好就在於它給 我的生活很穩定吧!」 10/23 晨會討論夜間個案突然疼痛不適,案妻協助與氧氣鼻導管的時候被個案罵說:「戴個管子都不會!」案妻顯露難過神情! 學生評估:案妻與個案的互動應再做深入評估,以了解案妻的照顧壓力影響哀傷的問題。 #護理問題:案妻預期性哀傷/案妻與個案感情連結有關 4.2012.11.06

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學生評估:案母白髮人送黑髮人,且個案為家中小子,案父又因病臥床,案母亦為哀傷高危險群。宜追蹤評估。 【疾病史之重要關係事件】 疾病重要關係事件 學理與相關護理問題 1.個案 54 歲,有 B 型肝炎及 肝硬化病史,曾用抗病毒藥 物,但在控制後即未規則服藥 (家族病史:姑媽也是肝癌病 患)。 個案提到:此為自己疏忽,才 會變成現在這樣! 2.2012.01 發現有解黑便情形 就醫後診斷為肝癌,針對出血 情形作藥物症狀控制。 2012.1-3 月間作過兩次肝癌經 動脈化療栓塞術(TAE or  肝癌患者中B 型肝炎表面抗原陽性者約 80-90%,人數比起 B 肝表面抗原陰性者,發生肝癌相對 危險性為2 倍,肝癌盛行年齡在 31-60 歲,肝硬化併發肝癌的平均年齡是 56.7 歲(林,2010)。B 型肝炎帶原者罹患肝癌的危險因子包括宿主因素:年齡越大感染病毒時間越長、男性、臨床肝炎 發作頻率較高者、已有肝硬化者、有肝癌家族史者(林、高,2008)。#護理問題:服藥遵從性不 足/服用藥物相關知識觀念的問題 反思:針對家族病史,宜評估個案有何想法(對個案造成的影響?)11/06 此次入院暫無法評估。  肝癌早期幾乎沒有症狀,特徵不明顯,難以偵測,出現症狀之時,往往已是末期;如肝硬化的病 人肝細胞原本可以代償,但突然失去代償,例如出現腹水、肝腦病變、黃疸及食道靜脈曲張,這 些併發症很可能是腫瘤侵犯肝靜脈或肝門靜脈,或動靜脈分流造成,因此出血時都有可能是肝癌 的情形(林、薛、楊、陳,2006)。和癌症共同的症狀,包括倦怠、食慾不振、體重減輕,當癌症後 期,右上腹則腫脹、肝臟腫大及腹水,若轉移至骨頭,骨骼疼痛可能延伸到背部或肩膀 (林,2010)。#護理問題:(1)疲倦/與疾病相關;(2)疼痛/與疾病相關。  肝細胞癌的患者,其癌細胞之生長所需血液90-95%來自肝動脈,TACE 是利用血管攝影技術將 導管將栓塞物質或抗癌物質注入肝動脈使肝動脈閉塞,而肝癌細胞因缺少養分供應而壞死 (林,2010;Koike et al., 2011)。栓塞合併多種不適情形,包括發燒、寒顫、腹痛、噁心、嘔吐 及食慾不振(林等,2006;Koike et al., 2011)。  根據文獻轉移性肝癌可以在身上多處發現,最常見下腔靜脈血行轉移的器官是肺部,而骨轉移統 計上1988-1997 年增為 13%,好發於脊椎骨及肋骨(林等,2006)。診斷骨轉移工具經常使用放

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TACE)。

2012.05.17 經 Bone Scan 發現 多處骨轉移

(T7﹐T9﹐L1﹐LT6-7TH

ribs)。

CT Scan show L1 bone meta and 3.5*2.5 cm mass at left chest wall T3N0M1 2012.06 行體外放射療法(主 要為症狀控制)。 3.2012.06.29 因吐血及解黑便 入院治療(食道出血),入院 主訴腹痛、胸悶心悸、寡尿 (Hb 11.1g/dl)。 4.2012.09.13 再度吐血入院轉 送安寧緩和病房 做出血症狀控制及舒適照護, 射線或骨頭掃描,後者可快速偵測到骨頭代謝活性的工具,比X 光早期發現骨頭轉移(林 等,2006;Xiang et al., 2011)。

 根據美國癌症聯合委員會AJCC (American Joint Committee on Cancer)肝癌腫瘤分期標準第七版 (AJCC Cancer Staging Manual, Seventh Edition2009 年發佈,2010 年實行)的說明,肝癌腫瘤 TNM 的分期如下表所示(針對個案說明): 肝癌 腫瘤 分期 T (腫瘤) N (淋巴結) M (轉移) 內容說明 Stag IV T3b (腫瘤侵犯周邊 器官) N0 M1 (遠端器官轉移) 腫瘤不限大小、數量,直接侵犯到肝門靜脈 或肝動脈;腫瘤沒有侵犯到局部淋巴結; 腫瘤細胞已轉移到遠端的器官  放射治療種類包括體外光子放射治療設備、體內近接放射治療及質子放射治療,報告顯示肝癌放 射治療的腫瘤有效率在40-70%,質子放射治療可較光子治療給予更高的腫瘤劑量但更少的正常 肝臟劑量,有助於創造更高的腫瘤控制率與存活率(林,2010;成,2008)。  腸胃道出血最重要的臨床表徵就是吐血(hematemesis)和便血(melena),要產生黑色便血,則 消化道出血量約60ml 以上,出血位置一般在咽喉、食道、胃、十二指腸(陳,2008)。 吐血處理原則:大量吐血時,馬上需監測生命徵象,有休克症狀(包括呼吸急促、心博過速、皮膚發 冷)。 部位 原因 機制 食道 食道靜脈曲張(肝硬化所致) 食道良性或惡性腫瘤 食道炎(胃、食道倒流)  破裂出血  食道內壓上升,破裂出血

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穩定後即於2012.09.22 出院返 家。 案妻說明:因個案吐血入院, 表示當下心裡盡是驚恐,不知 個案何時又要吐血,如果吐怎 麼辦? 主訴:「每次他吐血的時候, 我都會很擔心受怕」等。 5.2012.09.25 吐血至急診(約 400g),Hb10.7g/dl 輸血 P-RBC4U 轉入緩和病房做症狀 控制。 入院身體多處,包括腹部悶痛 及脹痛、前胸壁兩側鈍痛、左 肩頸抽痛及酸痛延伸至左側腹 壁及背部。 合併腹水問題,個案每班 urine output400-500cc/每班。 案妻表示:個案食慾一直不是 很好,每餐大多吃一碗稀飯及 一些青菜(個案吃全素含蛋及 牛奶);160cm 50kg。 食道潰瘍  出血護理原則:(1)持續觀察病人解黑便及吐血次數、顏色、量及黏稠度;(2)吐血的病人對 於吐出的血會呈現驚慌,應盡快協助清除;吐血量太多需禁食及計算吐血量;(3)注意口腔護 理;(4)監測生命徵象並注意尿液排出量,以評估體液補充的效果;(5)輸血速度宜緩慢以避 免血壓增高太快,增加出血量;(6)吐血時,血壓會下降,可以抬高下肢,且為預防阻塞呼吸 道,頭側向一邊(陳,2008)。#護理問題:出血症狀控制/肝硬化合併症引起  肝癌患者面臨生理症狀的改變,及面對一連串不熟悉的檢查與治療、及治療產生的副作用及治療 效果的不確定性,造成病人相當程度的不確定感(賴、林、葉,2007),伴隨治療的副作用,如 身體不適、心理壓力面對疾病病程的不確定性,都會對病人生活品質造成影響(賴、林、 葉,2007),賴等(2007)針對肝癌患者生活品質探討研究說明,不確定感中以「我不知道下一 步會發生什麼事」為最常見。#護理問題:不確定感/疾病治療的不確定性  研究指出腫瘤因生長及浸潤侵犯部位不同,會導致病人有不同疼痛程度且隨著病程的進展而加 劇,此外當肝癌病人發生骨轉移,疼痛可能擴及全身(林等,2006),肝癌腫瘤增生,會引起肝 門靜脈高壓、血漿膠質滲透壓降低、鈉水滯留,產生腹水合併症(林等,2006;陳,2008)。針對 此採行護理措施:應隨時評估病患疼痛指數及觀察病程進展,協助麻醉性止痛劑、非類固醇抗發 炎藥、病患自控式止痛劑及其他非藥物的止痛方法,如按摩、教導呼吸及放鬆技巧(陳,2008)。 #護理問題:疼痛問題/疾病本身引起#護理問題:睡眠問題/疼痛引起  腹水症狀可採低鈉限水、服用利尿劑與執行腹腔放液等治療方式,監測病人體重與腹圍,協助姿 勢臥位,以維持呼吸道通暢,進而緩解生理不適感(陳,2008;林、陳,2011)。#護理問題: 腹水問題/疾病本身合併症引起

 身體質量指數(Body Mass Index,縮寫為 BMI),其計算公式如下:BMI = 體重 (kg) / 身 高 (m2)以個案作計算,BMI 19.5 為正常範圍,但未達標準體重。#護理問題:營養不足問題/食

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6.2012.10.19 個案表示:「腹部 的脹痛不適,不論如何的活動 及更換姿勢都沒辦法,下床走 一兩步也就不行,真的很難 受,真不知如何活下去」、「晚 上痛的時候也沒辦法睡!」、 「止痛藥一直使用都沒有關係 嗎?對我的肝臟及心臟沒有影 響嗎?」。 案妻說到:「每次他吐血的時 候,我都會很擔心受怕」學生 引述「是那種不知他何時又要 吐血的感覺嗎?」案妻表示就 是如此,且也不知如何是好, 幫不上忙。 學生反思:應以開放式問句較 佳,例如:「那妳有何感 覺?」 7.2012.10.25-11.04 收居家安寧 慾減少有關  肝癌末期患者除承受死亡的威脅,遭受許多生理不適症狀的折磨,會造成病人身心的煎熬(林、 陳,2011)。相對而言,對主要照顧者會有中等程度以上的壓力負荷,面對病人病情變化,會出 現焦慮、不安情緒,同時當無法預期問題或處理問題時,會使壓力增加,伴隨病人重複住院,使 主要照顧者發生角色衝突及生活型態改變(林、陳,2011)。#護理問題:個案對疼痛控制的疑 慮/對疼痛控制不清楚  主要照顧者面臨病人病情壓力,往往出現溝通障礙,造成互動減少及缺乏支持合併隨時可能失去 家人等多重壓力之下,主要照顧者應也為醫護所關切(林、陳,2011)。#護理問題:案妻壓力/ 面對個案的病情照顧  10/23-10/25 住院期間應協助個案: 1.住院期間症狀控制的穩定 2.預期可能發生會遇到的問題,如突然又吐血 3.與個案及主要照顧者共同擬定計畫,並讓其了解可利用的資源 4.醫療團隊的溝通討論協助四全照護與其心靈平安。 學生評估:先以個案生理問題疼痛控制及睡眠處置為優先。 【此次住院重要關係事件】

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疾病重要關係事件 學理與相關護理問題 1.2012.11.04 此次吐血約300ml 由 119 轉送 ER。 Somatosan 2amp+NS 500ml keeo20gtt/min。 Hb9.0g/dl 輸血 P-RBC2U 轉入 一般病房做症狀控制。 (1)疼痛控制:MST 60mg #bid﹐2#hs+fantanyl TTS 50 ug/h。Morphine 5mg Q8H。 (2)11/05 有解血便情形。藥 物症狀控制,NPO。 (3)睡不著> Ativan(0.5mg)1#po st。 (4)胸悶胸痛主訴,EKG show sinus rhythm。 2.2012.11.06 安寧共照護理師評估後轉入安 寧病房。 瞻妄 Delirium 原因【王,2009】

D Drug 藥物,如 Psychotropics Opioid Steroid Digoxin﹐ ﹐ ﹐

E Electrolyte 電解質或血糖異常 Ca++↑.Na+↑.Glu↓

L Liver-failure 肝衰竭﹐hepatic encephalopathy 肝腦病變

I Infection 感染,ischemia or hypoxia 缺氧

R Renal failure 腎衰竭 I Impaction stool 大便填塞

U Urinary bladder fullness 膀胱漲尿 M Metastases 轉移,Mental 神智 學生評估:

個案的原因為以下可能相關( 1 ) Drug 藥物,如 Opioid : MST 60mg # bid ﹐ 2 # h s + fantanyl TTS 50 ug/

h 。 Morphine 5mg Q8H ;( 2 ) Liver-failure 肝衰竭:肝癌;( 3 ) Infection 感染: 11/04 WBC10180 11/09 CRP15.1﹐ ;( 4 ) hypoxia 缺氧: 11/09 Hb 8.8g/dl 。

 王(2009)說明瞻妄 Delirium,病人會出現注意力減退、近期記憶力變差、時空感混亂、被害妄 想、幻覺、語無倫次、躁動、異常衝動行為等。如用藥物治療

輕度瞻妄 1. Haloperidol 1mg tid po

2. 同時併用Diphenhydramine 25mg tid po 可減少 Haloperidol 可能引起的 EPS 副 作用。

臨終或嚴重瞻妄 1. Haloperidol 5mg PO/SC

2. 30min 病人仍不安,可再重複一次

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3.2012.11.07-11/08 GCS:E2M2V1 Terminal Agitation: >Haldol 5mg Q8H/ IVD >Ativan 2mg Q12H/ IVD >Morphine 10mg Q4H/SC >spiritual care 陸續有fever 情形(37.2-38℃) 以溫水拭浴及薄荷水濕敷為 主。 #護理問題:臨終躁動/生理 疾病進程變化 #護理問題:體溫過高/生理 疾病進程變化 4. 可能需要 10-20mg PO/SC/IV 5. 可以同時使用 Midazolam 10mg SC 學生評估:個案目前總劑量為Haloperidol 15mg/24hr 符合臨終或嚴重瞻妄的情況使用。  胡等人(2010)提到在緩和醫療或生命末期照護中產生瞻妄的常見危險因子包括:(1)前置 因素:人口學為男性;健康狀況改變,如虛弱、營養狀態不良、睡眠不足;慢性疾病,癌症與肝 臟系統衰竭;(2)加速因素:疾病相關,如貧血、低血氧、感染;生理不適,便秘、尿滯留、疼 痛、睡眠障礙;情緒或靈性,靈性痛苦或未完之事;藥物有鴉片類及鎮靜安眠藥等,上述與王 (2009)提到相雷同。 學生評估:個案目前包括前置因素及加速因素,應以處理加速因素,如症狀控制(生理不適,便秘、 尿滯留、疼痛)合併靈性安適(心理情緒:焦慮、憂慮、靈性困擾),以緩和個案的 erminal T Agitation , care 為主而非 cure 。

 癌症病人發燒的原因有感染、腫瘤、化學療法、中樞神經轉移、放射治療相關、藥物反應等;而腫瘤 發燒的診斷條件,最少每天發燒一次37.8℃以上、沒有感染證據(如實驗室檢查)、發燒超過兩 週、沒有藥物、輸血過敏、對最少七天抗生素試驗性治療沒有反應(王,2009)。

學生評估:個案已屬善終準備階段,沒有必要性針對腫瘤發燒的診斷條件做進一步的相關試驗,應以 症狀緩和舒適為主即可。

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【藥物】 開立時間 藥名及用法 使用原因 藥理作用 副作用 此病人護理注意事項 停止 / 更改 日期 11/04 Primperan 1amp Q8H 10mg/2ml 預防嘔吐, 逆流性消化 性食道炎 可刺激上消化道的運動,加速胃部及十二指 腸排空,並抑制嘔吐中樞,減緩嘔吐症狀。 手指陣顫,肌僵直,頸、顏面 攣縮,眼球震顫,焦慮 ( 如 有上述情形應停藥,如情況嚴 重者,可使用抗帕金森症藥物 治療 ) 。 學生評估:如嘔吐改善,可以考慮 停止使用。需注意評估錐體外徑反 應。 使用中 11/07 Haldol Q8H/ IVD 5mg 躁病、精神 病狀態、噁 心、嘔吐 1.Haloperidol 是屬於 butyrophenones 類 精神安定劑,為一強效中樞神經 Dopamine 接受器拮抗劑,因此被分類為強力精神安定 劑。 Haloperidol 本身並無抗組織胺或抗膽 鹼的功能。因為對中樞 Dopamine 的直接 阻斷作用,Haloperidol 對於幻想和幻覺有相 當顯著的效用 ( 可能是與中腦皮質和邊緣 組織的作用 ) 和作用於基底神經結 (basal

ganglion)( 黑紋束 nigostriatal bundle)。

2.Haloperidol 可產生有效精神運動性的安定 作用,這可以解釋其在於躁症及其他精神激 奮症候群的有效作用。 3. 在對邊緣系統作用的基礎 不眠、焦躁、抑鬱及自主神經 症狀,又易伴隨強烈椎體外路 症狀,應加注意。 過量處理 症狀: 最常見明顯的 症狀如:嚴重錐體外徑反應、 低血壓、鎮靜。錐體外徑反應 可以經由肌肉僵硬,和全身或 局部肌肉震顫來顯示。高血壓 而非低血壓也是有可能性的。 病患可能呈現昏迷,合併呼吸 抑制和低血壓嚴重至可產生擬 似休克狀態。 心室性的心律不整的危險性可 學生評估:副作用可見不眠、焦躁、 抑鬱及自主神經症狀,又易伴隨強烈 椎體外路症狀,應加注意。 應向家屬強調瞻妄是一種生理病態 反應;可能有斷續清醒期;注意個 案的安全;針對可以改變的原因積 極處理。合併評估瞻妄的症狀,一 旦達到滿意的治療效果,應逐漸減至 取低有效維持劑量。 使用中

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上, Haloperidol 有神經安定作用並證實對 於慢性疼痛有輔助性的療效。 4. 在對於基底核的作用,或許會產生錐體外 運動性的副作用 ( 肌肉張力不良,靜坐不 能,及巴金森氏症(Parkinsonism) 。 5. 其抗週邊 Dopamine 作用可以解釋對噁心 及嘔吐的治療 ( 經由化學接受器激發區 域 ) ,胃腸道括約肌的鬆弛,和增加泌乳激 素的分泌 ( 經由對腺性腦下垂體泌乳激素抑 制因子的抑制作用 ) 。 成人 a. 初劑量 : 中度病況 . 年老 或.... 患者 0.5 ~ 2mg 一天 2 ~ 3 次,嚴重症狀、慢性或有抗藥性的患者 3 ~ 5mg 一天 2 ~ 3 次。為快速控制病況, 可用較高劑量。有些患者劑量需高達每日 100mg 以上,旦長期使用高劑量的安全性 尚未確立。 b. 維持劑量:一旦達到滿意的治 療效果,應逐漸減至取低有效維持劑量。 能與 QT 波延長有關都必須 加以考慮。 過量 治療: 心電圖和生命徵象 必須加以監測,直到心電圖正 常為止。嚴重的心律不整必須 以適當抗心律不整藥物加以治 療。低血壓和循環衰竭則必須 使用靜脈內輸液、血漿、或濃 縮血漿白蛋白和升血壓藥劑如 ( Dopamine )或正腎上腺 素( noradrenaline )來加以 補救。 腎上腺素應該禁止使用,因在 有Haloperidol 存在時則會造 成更嚴重的低血壓。 如出現嚴重的錐體外徑反應, 應注射抗巴金森氏症的藥物 (如 benztropine mesylate 1-2 毫克靜脈或肌肉注射)。 10/18 Durogesic 需要使用類 鴉片製劑控 Fentanyl是一種類鴉片止痛劑,主要作用在 u- 鴉片接受器。主要作用為止痛與鎮靜。對 本品與靜脈注射鴉片類藥物有 相同的副作用,如呼吸抑制、 1. 因為短時間內的使用無法適當的劑 量調整,且可能導致嚴重或危及生命 10/25 出院帶

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2Patch Q3D 50 ug/h ng=nanograms ug=micrograms ug (微克)= 1/1000mg 11/07 本次住Durogesic 1 Patch Q3D 50 ug/h 制的慢性疼 痛和頑固性 疼痛。 釋放 fentanyl 至 全身循環的 速率約為 50ug/h , 亦就是每天 釋放 1.2mg 的 fentanyl 。 未曾使用過類鴉片藥物的患者而 言, fentanyl之最低有效止痛之血清濃度為 0.3-1.5 ng/ml,當血清濃度高於2 ng/ml 時,副作用發生之機率增高。最小作用濃度 及發生毒性的濃度會隨著耐受性的增加而增 加。耐受性產生之快慢因個人而有極大的差 異。 在貼上 DUROGESIC 貼片的 72小時內 能持續不斷地釋放fentanyl至全身循 環。 Fentanyl相當穩定的釋出速率取決於聚 合釋出模(copolymer release membrane) 與

fentanyl 擴散至皮膚的速率。 第一次貼上 DUROGESIC 後,血清中 fentanyl 濃度逐漸上升,通常在 12-24小時 後即達到高峰,並維持定值至72小 時。 Fentanyl血中濃度與 DUROGESIC 貼 片大小成正比。重複每 72小時給藥計畫, 病人之後如使用相同大小的貼片便能達到一 個穩定血中濃度值。 使用 DUROGESIC 貼片 24小時後將其撕 下, fentanyl血清濃度會逐漸下降, 17小 時後 ( 區間為 13-22小時 ) 約降低 窒息、肌肉僵硬 ( 包括胸部 肌肉 ) 、肌陣攣運動、心跳 過慢、 ( 短暫性 ) 低血 壓、噁心、嘔吐和暈眩。 老年人,惡病質或衰弱病患, 其fentanyl之清除率下降,故 藥品之最終半衰期會引此延 長。依體重來調整,兒童病人 的清除率比成人高約 20% 。 決定兒童病人的建議劑量要將 這些發現列入考 量。 Fentanyl 主要由肝臟 代謝,約75% 的 fentanyl 大 部份是以代謝物形式排除於尿 中,少於10% 以原型排出。 大約有 9% 的劑量隨糞便 排出,主要是以代謝物的形 式。未與血漿蛋白結合之 fentanyl 約佔 13-21% 。 的換氣不足,急性或術後疼痛切勿使 用。 2.Fentanyl 會造成心跳減慢,因此有 心跳過慢之心律不整疾病之患者應小 心使用。 3.Fentanyl 主要經由肝臟代謝成非活 性代謝物,因此肝臟疾病可能會延緩 其排除。對肝硬化患者而 言, Durogesic 單一劑量的投與, 雖然 fentanyl血中濃度較高,但其藥 物動力學不變。肝功能受損之病患使 用 DUROGESIC ,應注意是否有 fentanyl中毒徵兆,必要時降低 DUROGESIC 。 學生評估: 個案使用此藥應討論其使用方式, 隨時監測生命徵象,注意呼吸抑制 及心跳過慢情形,與醫師討論個案 使用會延緩排除情形( fentanyl 之清除率下降)。個案因為瘦弱, 評估貼片皮下吸收效果有限,固調 整 11/07 本次住院 Durogesic 藥亦同 10/18 開立劑 量。 11/07 本次住Durog esic 1 Patc h Q3D 50 ug/h

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50% 。使用 DUROGESIC 貼片 72小時 後,平均最終半衰期為 20-25小 時。 DUROGESIC 貼片撕下 後, fentanyl似乎能持續自皮膚吸收,這可 說明停止使用 DUROGESIC 後, fentanyl之血中濃度之下降較靜脈輸住 (IV infusion) 為慢。 1Patch Q3D 50 ug/h 使用。 10/18 Morphine 0.6amp Q4H 10mg/ml /amp 11/07 本次住 院 為 10mg Q4H/SC 解除末期癌 症病人之嚴 重疼痛。 1. 阿片類藥的鎮痛作用機制至今尚未充分瞭 解。已知它們通過作用於中樞神經組織內的 立體結構特異的、可飽和的阿片受體而起 效。並已觀察到阿片類藥可選擇性地抑制某 些興奮性神經的衝動傳遞,發揮競爭性抑制 作用,從而解除對疼痛的感受和伴隨著的心 理行為反應。實驗證明,把阿片類直接注入 藍斑核部位可減少自發的、以及由傷害性刺 激引起的衝動發放。同樣採用離子導入嗎啡 於脊髓膠質區,可抑制傷害性刺激引起的背 角神經元放電,但不影響其他感覺神經傳 遞。阿片受體按其激動後產生的不同效應可 分為4個亞型,即μ 、 κ 、 δ 和 σ 受 體,其中μ 受體又分為 μ1和 μ2兩個亞型。 其中 μ 受體與鎮痛關係最密切,並與呼吸 皮膚癢、過敏、便秘 呼吸及循環抑制、昏睡、頭重 腳輕、頭暈、鎮靜、噁心、嘔 吐、出汗。 用法用量: 1. morphine sulfate緩釋錠: 30mg每 8 ~ 12小時。不可 磨碎或咬碎。老年、病重及有 呼吸問題的患者須減低劑量。 2. Morphine HCI 注射劑: a. 肌肉或皮下注射:成人 10mg(5 ~ 20mg) 每 4 小 時。兒童 0.1 ~ 0.2mg/kg( 最高 15mg) 每 4 小時。 學生評估: 個案使用此藥物則應注意副作用的 情形。評估皮膚癢的副作用,是否 須提供皮膚護理。 每日作總計量的評估,用於個案慢 性疼痛止痛,效果變差時應考慮多 種因素引起,包括藥物耐受性、發 生鴉片類藥物誘發痛覺過度的可能 性。鴉片類藥物轉換及輪替時,可 以使用「等效表」 ( equianalgesic table )去估 算等強度劑量之新鴉片類相關藥 物;強度及生物可用率,其間差異 性仍大,且與給藥的路徑有關;轉 換或輪替藥物劑量,須參考藥物劑 10/19 更改為 0.4am p Q6H 10/25 出院帶 藥為 Morphi ne MST 60mg/t ab 1# Q12H

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抑制、欣快成癮有關。 μ 受體廣泛分佈於 中樞神經,尤其是邊緣系統(如大腦皮層的 額和顳部、杏仁核、海馬等)、紋狀體、下 丘腦、中腦導水管周圍灰質區等。 κ 受體 主要存在於脊髓和大腦皮層。阿片類藥的止 瀉是通過局部和中樞的作用,改變腸道蠕動 功能。鎮咳是阿片類藥直接抑制了延腦和橋 腦的咳嗽反射中樞。至於阿片類藥對不同受 體興奮後又如何抑制痛覺衝動的傳遞則仍不 清楚。已有實驗證明,給阿片類藥後可使神 經末稍釋放乙醯膽鹼、去甲腎上腺素、多巴 胺及P物質等神經遞質的釋放減少。此外, 阿片類藥可抑制腺苷酸環化酶,使神經細胞 內的 cAMP 濃度減少,提示阿片類藥的作 用與 cAMP 有一定的關係。至於是否與離 子通路尤其是鈉、鈣離子通路相關,尚未作 出確切的結論。 b. 靜脈注射:成人 2.5 ~ 5mg 溶於 4 ~ 5ml 注射 用水中,緩慢注射4 ~ 5 分 鐘。速度太快會增加不良反應 的發生率。 c. 持續靜脈輸注:用 5%dextrose液稀釋或 0.1 ~ 1mg/ml 以流速控制器輸注。 量轉換比( conversion ratio)(黃等, 2011 )。 及 10mg 4 # prn 11/04 Morphi ne 5mg Q8H 11/07 本次住 院 為 10mg Q4H/S C 10/19 Ativan 0.5mg/tab 焦慮失眠症 似 乎 主 要 限 於 腦 部 的 邊 緣 系 統 ( Limbicsy Stem ),據報告在推薦的劑 量方式下,它選擇性的抑抗焦慮作用。 作用: ( 1 ) 由情緒引起的自律神經 症狀,如頭痛、心悸、胃腸不適、失眠 憂鬱、噁心、胃口改變、頭 痛、皮膚方面的症狀、眼功 能障礙、困倦、眩暈、虛弱 及情緒不穩。 學生評估: (1) 白天倦睡,通常 2~3 天會消 失,但必要時依照個別需要, 調整劑量,可以減少此現象。 (2) 患者曾使用抗焦慮劑,可以 較高劑量開始。

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1 # HS PO 11/07 此次住 院 Ativan 2mg Q12H / IVD 等。 ( 2 ) 精神官能症包括焦慮、抑 鬱、強迫思想及行為、 恐懼及混合反 應。 ( 3 ) 精神病或嚴重抑鬱症之焦 慮,作為輔助治療。 ( 1 )此藥物為 10/19 醫師 評估個案睡眠型態 Mesyrel DC 後開立,但個 案前幾天因為不想吃(個案 對於藥物都有一種想吃 (打)的時候再吃(打)的 習慣,例如嗎啡有時都覺得 痛再打就可以)有幾天自行 將 此 藥 hold 未 服 用 。 ( 2 ) 10/25 大夜服用後,經大 夜 護理人員轉述個案睡眠 深,予輕喚時都未掙開眼。 (3) 如果失眠是主要的症狀,睡 前的劑量可以增加。 學生評估: 10/25 個案白天倦睡,案妻表示 個案服用此藥後即睡的很熟,服用 時是否應該將劑量減半? 反思:學生應評估睡眠型態與藥物 使用之間的相關性,例如睡眠深淺 程度、持續時間、主觀睡眠品質感 受等,以了解個案睡眠問題。 #護理問題:睡眠問題 / 個案藥 物使用疑慮 【檢驗值及其他檢查】參考邱淑滿 - 護理人員臨床檢驗概要用書

BUN Creat GOT GPT K Na P Ca Alb Amm

onia

Total-bilirub in

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單位 mg/dl mg/dl U/L U/L meq/l meq/l mg/dl mg/dl gm/dl μg/dl mg/dl mm 正常值 6-22 0.5-1.3 5-45 0-40 3.0-5.0 138-146 2.5-4.7 8.4-10.4 3.5-5.1 10-70 0.2-1.3 1.5-2.7 101.09.25 0.4↓ 43 4.3 138 101.10.04 10.05 0.4↓ 65↑ 87↑ 4.4 135↓ 2.7↓ 101.10.11 101.10.16 0.49↓ 3.7 135↓ 2.5 8.3 3.0↓ 101.10.23 6.5 0.52 4.2 137 2.9↓ 101.11.04 0.42↓ 45 4.3 1.61↑ 101.11.09 19.39 ↑ 0.3↓ 327↑ 41 15.1↑ 數值判讀 BUN/Creat : 1. 肌酸酐(creatinine) 是肌酸(creatine)的脫水產物,肌酸在肝臟合成後經血液以游離型以及磷肌酸的 形式大量儲存肌肉組織,磷肌酸供給肌肉收縮所需的能量,肌酸失去分子裡的水分後便成肌酸酐,血 液裡的肌酸經過腎臟腎絲球的過濾及腎小管的分泌作用排出體外,每天尿液中排出的肌酸酐,總量大 致是固定的,視肌肉組織的多少而定,不會受到蛋白質攝食量或尿液變動的影響,因此血液肌酸酐濃 度增高,表示腎臟的機能不好。 2. 個案 10/4 BUN : Creat =10.05: 0.4 = 25 : 1 因為如有組織過度的破壞,如惡病質;不充分的 腎血流,如脫水或休克;上腸胃道出血皆會使此比值 BUN : Crea > 10 : 1 。 3. 腎機能不全是造成 BUN 升高最主要的原因,尿素的濃度以 BUN 來表示,血中尿素氮因蛋白質之攝 取、代謝、肝臟尿素速率與腎排泄尿素能力之變化而有巨大差異。血中尿素氮之量代表肝合成尿素與 腎排泄尿素之一種平衡狀態,只要胺基酸進入肝臟之量多,尿素增加也就愈多。測定 BUN 與 Cr 的

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比例,有助辨別氮血症來源是腎前、腎實質或腎後性損傷。 4. 學生評估:以個案 11/09 BUN 與 Cr 的比例( B/C )= 19.39/0.3 = 64.63 ; 64.63 > 10 表示為 腎前因素; B/C > 20χ ,個案原因除腸胃道出血,有可能腎前灌足不足。合併 I/O 評估( 11/07 : 430/1200 = -770 ; 11/08 : 550/1170 = -620 ), 偏快(HR 11/06-11/09 : 90-110 次 / 分)觀察皮膚及黏膜乾燥,有脫水徵象。 GOT/GPT : 1. 臨床用以肝膽腸胃系統疾病的診斷如肝炎,急性肝炎(病毒性、中毒性、傳染性單核球增多症);慢 性肝炎如慢性持續性或慢性活動性肝炎;肝硬化;肝癌(原發性或轉移性)。GPT存在於肝臟,同時 測定比較: GOT <GPT,則代表急性或慢性肝炎。 2. Morphine 會影響值的變化,宜追蹤檢查評估。 Na : 1. 鈉為細胞外液主要陽離子,在調節體液容積、肌肉活動、神經衝動傳導及酸鹼平衡與滲透壓維持扮演重要 的角色。 2. 值稍偏低的情況:包括消化道疾病引起的嘔吐,胃及十二指腸潰瘍。個案使用利尿劑 Spironolactone ( Aldactone )宜注意評估低血鈉情形。 Albumin : 1. 白蛋白由肝細胞合成,提供 80 %之血管內膠體滲透壓(膨脹壓, Oncotic pressure ),其餘之膨脹壓 由大分子量球蛋白所產生。蛋白代謝上的輸送及營養狀態的表現。血液膨脹壓之降低會造成有相對微血管 流體靜力壓上升,因此低蛋白血症會促使容積進入血管外系統而有水腫之發生。 2. 值低的情形:如嚴重的肝病、低白蛋白血症( Hypoalbuminemia )、蛋白質熱量營養不良症 (protein-calorie malnutrition );以個案而言,應宗教信仰以全素為飲食型態,應列入計畫,詳細評 估並計畫。

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Bilirubin : 1. 膽紅素是紅血球與其血紅素破壞分解後的產物,當紅血球破壞時,膽紅素會被釋入血流。膽紅素在體內以 兩種形式存在:(1 )間接型【游離型、非結合型】( 2 )直接型【結合型】,總和即為總膽紅素( Total bilirubin )。 2. 間接型由血紅素破壞產生,不溶於水因此無法由腎臟排出,與血清蛋白結合,以便能被肝臟吸收,在肝臟 內膽紅素自蛋白中被移去,與其他物質相接合( Conjugate )使其變為可溶性,形成接合型或直接型膽 紅素。 3. 個案因肝細胞損傷造成總膽紅素增加,肝炎及肝硬化症造成直接膽紅素增加,注意黃疸、水腫、腹水、大 便顏色、尿液顏色、瘀斑、皮膚發癢與一般營養狀況。 CRP : 1. 身體某一部位發炎時,或組織進行變化急壞死性變化時,血清中出現一種異常活性蛋白質,此蛋白質會和肺 炎鏈球菌的 C- 多醣類形成沉澱。初期(組織受損後 18-24 小時)患者血清便可測出 C- 反應蛋白的存在。 WBC Seg Bas 嗜鹼性白血球 Eos 嗜酸性白血球 Mono 單核球 Lymph Platel Hb 單位 mm3 *104 mm3 gm/dl 正常值 5000-1000 43-64 0-0.75 3-7 3-7 25-30 15-25 13-16 101.09.25 6140 67.2↑ 0.7 2.0 6.2 23.9↓ 14.5↓ 10.7↓ 101.10.04 2400↓ 80.0↑ 0.4 2.5 10.8↑ 6.3↓ 10.2↓ 9.8↓ 101.10.11 4550↓ 83.8↑ 0.2 2.6 6.4 7.0↓ 11.8↓ 8.5↓ 101.10.23 4520↓ 79.2↑ 0.9 2.0 4.6 13.3↓ 16.4↓ 10.3↓

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101.11.04 10180 ↑ 57.9↑ 1.6 2.7 8.7↑ 29.1 29.3 9.0↓ 101.11.09 7480 88.3↑ 0.1 0.1 5.2 6.3↓ 14.0↓ 8.8↓ 數值判讀 WBC : 1. 白血症減少( Leukopenia )之原因 : 有營養不良,如葉酸、維他命B12、鐵質、維 他命C 、 A 缺乏;細胞內病毒感染;骨髓功能衰竭:藥物、纖維化、腫瘤轉移等。 2. 個案病史:包括肝硬化、放射線治療(Radiotion therapy)也會造成白血球的減 少。 Seg :此值偏高表示有急性感染或急性出血、貧血的情形,個案有吐血至貧血的情況。 Monocyte :單核球與免疫機轉有密切的關係。個案肝炎的情況會造成增高。 Lymphocytes :偏低代表體內產生抗體與破壞蛋白質代謝之毒性的淋巴球不足,體內免 疫系統較低弱,須評估注意伺機性感染。 Platelet : 1. 血小板減少之情形:( 1 )本態性血小板減少症:包括病毒感染在疾病急性期及恢復 期、出血等情形。(2 )續發性血小板減少症:包括長期慢性的出血、惡性腫瘤。 2. 個案應評估預防傷害容易瘀血的情形。 Hb :血色素降低減少的情況:個案有失血及出血的問題, 9/25 曾輸 P-RBC4U 。應繼 續評估個案貧血情形。11/04輸 P-RBC2U 。 【護理問題及實證照護重點】 護理問題 分析及實證照護重點 11/03 再次吐血 入急診,個案曾  江(2004 )提到靈性共振,指的是護病於死亡線上站在共同的立基點,運用靈性貼近病人的痛苦,同 時,好像看著自己的死亡在預演般。臨終病人向護理彰顯的是他們生命的故事,護病之間靈性遭逢是一種

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表示:「反覆的 吐血及輸血以令 他疲累不堪,希 望減輕痛苦,甚 希望好走」。 #護理問題:靈 性需要的問題 / 疾病症狀困擾 11/06 住院因有 症狀控制合併心 理問題: 11/05 向安寧共照師提 出「怎麼樣才能 減輕痛苦往生」 的問題。 #護理問題:靈 性需要的問題 / 疾病症狀困擾 互惠與互享的過程,內在相互的改變展現療癒的力量,同時杜(2008 )與(唐, 2008 )在靈性照顧措 施中,也說明醫護人員靈性照顧的治療力量來自與病人的連結,同時分享自己的受傷與照護經驗、恐懼與 無力感、喪失與成長,上列與「靈性共振」意義相同。  靈性成長在個人的調適過程中會隨心靈力量而提升,進而找尋個人生命意義定位,進而整合生活態度與實 踐,其包含的範疇,包括個人生存核心,源自生活經驗、背景、宗教、教育、文化、工作、家庭與社會生 活等(楊,1998 ;杜, 2008 );正如身體上的照顧,各種影響因素均應納入考量,杜( 2008 )又說 明重點在於病人生命的統合,其中包括個人(intrapersonal )、人際( interpersonal )及超自我 (transpersonal)三個層面作統合( Breitbart, Gibson, Poppito, & Berg, 2004 )。

 靈性本質趨分四個面向:(1 )與自己共融 - 發現自我,達到自我認同;( 2 )與他人共融 - 與他人關係 達到和諧狀態;(3 )與大自然共融 - 對大自然事物產生共鳴,並具有無限想像創造力;( 4 )與至高者 共融- 只對至高者的信仰,懷抱慈悲心時時感恩(林、劉、陳, 2008 )。  李(2009 )在運用賦能概念面對死亡與瀕死的悲傷現象,提到『焦點短期諮商』(Solution-Focused Brief Counseling SFBT﹐ )為例,其架構以三方面為要: (一) 探索瀕死者的需要,找到轉化失落衝擊的信念,並重建正向意義:(1 )以尊重接納的態度,承接病 人的情緒,並傳遞希望訊息。(2 )同理性的回應,從病人的描述中去探索與肯定其知覺,不會聚焦於 悲傷情緒中。(3 )「最想要有的一點點小小改變為何?」,可以傳遞當事人對自己未來是有一些控制 力的訊息,透過問句請病人思考與理解自己想要什麼及看到自己有何改變帶來希望感。(4 )以病人的 情境脈絡中開發不同角度看待自己遭遇的失落,確認需求為何,協助病人澄清優先順序,鼓勵做選擇以 完成未竟事宜( Breitbart, Gibson, Poppito, & Berg, 2004 )。

(二) 促進瀕死者正向的自我意識,重新理解失落並創造改變:(1 )發掘生命中所存在的美好經驗,轉化 悲傷狀態,找到愛與關照的力量,提升病人的尊嚴與能量。(2 )讚美是 SFBT 的核心思維,對於遭逢 苦難的病人,表達對其努力的肯定,指出優點與長處,內心的善意,可以使病人有一種自由性,可以回

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覆其尊嚴,感受自己的價值、能力與力量,更加肯定確認自己的需求。(3 )利用因應問句在病人敘述 的過程中,協助產生新的詮釋、領悟、重新界定自我,體驗自己正在改變,而調適一個與失落共處的未 來生活。以上兩個部分與楊(1998 )亦說明靈性照護需求關注於三方面:病患關係的維持、協助尋求 意義、與維護病患自我價值感;杜(2008 )人類靈性四需求:追尋意義的需求、感受到諒解和寬容的 需求、愛的需求、是希望的需求相似。 (三) 提升病人與環境互動的能力,以開拓多元支持:病人與環境互動,這個環境包括家屬、親友、醫療團 隊、照護人員等,利用關係問句引導病人從他人的角度來思考自己的問題與目標,將可以使病人將自身 放置於真實的人生情境之中,使其理解環境脈絡,以及自己對環境的效應,進而發展對生活合理控制 感。  簡(2010 )於運用靈性照顧於肝癌末期病人的護理經驗中,其和病人共處的靈性困境並非自己想的困 難,真心的聆聽與單純的陪伴即可以領會,建議用幾項問題點評估個案靈性內涵,例如「宗教對他生命的 重要性」、「是否想過生命意義與價值」、「生命中曾有過重要的人和事」、「能分享及諮詢人生意義的 對象」,經由分享及陪伴的過程,尊重個案差異性與自主權。而當病人說及一些問題,如「我的這一生到 底有什麼意義」、「我是否善用了此生」、「以我目前的健康狀況,我個人的價值在哪」、「為什麼是 我」,則代表病人正在尋求生命的意義(楊,1998 )。  靈性照顧課題應學習與失落共處,病人感受到一種敏銳有技巧的身體照顧,就能感受與護理人員的連結並 且受到重視,當病人探得某種信任程度後,是會試著揭開個人脆弱之處(江,2004 )。臨終病人的靈性 需求包括尋求支持、被理解照護的渴望、愛與希望與信任的需求,如能滿足病人尋找意義進而促使生命圓 滿,那是一種療癒的力量(楊,1998 ;江, 2004 ;Chochinov & Cann, 2005 )。另外,護理人員 在靈性照顧的運用上,應有下列九點的認知與回應技巧:(1 )靈性照顧有太多無解的問題,信仰可能與 護理人員有差距,面對病人時最好的方式為傾聽及接受;(2 )建立過程中,每位病人接受的關係程度不 一樣,有的願意接受涉入內心,有的病人則只維持專業關係;(3 )儘可能運用當時情境中的事物來開啟

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話題;(4 )談話是出於人性化的關心;( 5 )病人也會試探,護理人員應了解疼痛、死亡、棺材、孤獨 等為臨終病人特別恐懼的事物;(6 )病人及家屬視為醫療環境中的一份子;( 7 )要避免病人產生孤獨 感,要及早協助家庭涉入病人的疾病過程;(8 )病人對於護理人員有專業臨床控制能力的安全需求,以 及自己在靈性方面的控制力;(9 )護理人員要接受病人有權利選擇含憤而終,或否認他們的疾病及死亡 (楊,1998 )。  杜(2008 )於臨床經驗與文獻報告中,如何與病人連結及分享,依序提及下列重點: (1 ) 建立良好關係是治療的第一目標,有良好關係才能發揮治療效果。 (2 ) 明白病人是否了解疾病可能帶來的重要影響,逃避或不願面對,應協助度過。 (3 ) 靈性存在生活中每件事情,不一定屬於宗教的範疇。 (4 ) 照顧者可以是醫療團隊中的任何人或與病人家屬投緣支持他們的任何人。 (5 ) 注意病人情緒的反應及社會心理的問題,背後經常潛藏靈性困擾;病人對「生命、存在、受苦、死亡 及信仰」的質疑,就是心靈困擾直接的表達。 (6 ) 抱持的態度與倫理「關懷、包容、信任、尊重」是靈性照顧核心。 (7 ) 運用方式與工具:生命回顧、音樂治療、繪畫治療、芳香治療;也可以善加運用超越形體的方式,祈 禱、冥想、靈性指引、深層智慧、信仰儀式或符號。 (8 ) 明白生病對病人人生是否帶來新的意義。 (9 ) 個人的價值及態度是動態的,心靈關懷的連結應該是持續的。 (10 ) 無法處理時,如自我保護很強,可以轉介其他專業。  靈性為一動態變化的過程,具無限變化的潛能(李、于、黃,2006 ;杜, 2008 ;林、劉、 陳,2008 ;Breitbart et al., 2010 );與宗教的概念其實不相同,其特點為相信現實世界之外存在的 超自然神秘力量,該力量擁有絕對的權威主宰自然進化,決定人世命運,進而引申信仰認知(林、劉、 陳,2008 );所有宗教相信,人在有限的生命的結束後,尚有永遠的生命,具有終極關懷

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(楊,1998 )。

 統合靈性護理於臨床的應用與運用詮釋學探討末期病患靈性的本質比較

(趙、陳、顏, 2002 ;林、劉、陳, 2008 ; Chao, Chen, & Yen, 2002 ; Chochinov & Cann, 2005 ):

自我存在意義 宗教信仰或至高者的關係 與他人的關係 與大自然的關係 包含主 題 趙、 陳、顏 ( 200 2 ) 自我認同 完整的自我 內在的平安 - 自我合解 信仰 希望 感恩 愛 - 關懷的關係 合解 - 對人寬恕 對大自然珍奇的美好產 生共鳴 無限想像創造力 評估指 引 1. 理性及反思個人生命中的 意義與目的 2. 繼續活著的理由即存在價 值 信念或宗教在個人面對生 活事件所扮演的角色 1. 人際關係為人生意義最 直接與具體的依據 2. 特殊意義的人際互動關 係,為個人價值感重要來 源 藉由環境間美好事物的 接觸,產生心靈的感動 與共鳴 可詢問 的問題 曾回想自己的生活經歷嗎? 印象最深刻的事件? 有沒有想過自己為何會生 病? 生病時帶來的很大衝擊為? 對所走過的人生傷痛事件是 否有改變你對自己的看法? 有何特殊宗教經驗? 有何特別的宗教儀式? 生病或住院後,個人對宗 教信仰有何改變? 此改變是否帶來心靈的不 平靜? 對老天或老天爺的看法? 生命中最重要的人有哪 些? 哪些人是你重要的支持? 原因為何? 哪些人讓你感到歉疚或怨 恨? 能否恢復此負向的心情? 平時用來放鬆心情的事 物? 是否會外出走走或接觸 藝術相關的事物,如音 樂、美術等平靜心情?

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個人信念,如風水或家族 禍福遺傳的信念? 如何恢復? 護理措 施 運用生命回顧、意義治療 引導介入 與他人意義關係的維護與 重建 芳香療法、音樂想像療 法、繪畫與寫作 舉例 1. 在病人病情允許下從事有 意義的行為 如留下影音或文字資料 2. 協助完成心願 1. 可以安排神職人員或宗 教人士進行特殊宗教儀 式,如禱告、誦經、膜拜 2. 信仰相同能夠彼此分享 特殊儀式或環境要求,如 懸掛神像、十字架,播放 佛經或聖歌 1. 最安慰及往來最密切的 親友,協助通知探病 2. 指導探病親友運用生命 回顧,體認個人生命價值 護理評 值 1. 病患對於自己的人生觀是 否感到滿意 2. 肯定自己的生存價值 3. 能自我安排與自我決定 4. 對死亡的恐懼減輕 1. 對至高者的憤怒等負面 情緒得以解除 2. 接受現況不怨天尤人 1. 願意放下仇恨 2. 寬恕自己與他人 3. 主動表達對人的關愛 珍愛自己與自然界中的 人、事、物 學生評估:靈性護理中『與他人的關係』人際關係修復非護理人員可以掌控,卻是護理人員最能支持病人的一 個向度,因疾病療養的過程中,護理人員即是病人有意義的他人,給予人性化的關懷照護,融入關懷元素激發 人性本質中的希望,護理人員應將照護的態度由「我能給病人什麼」轉變為「病人要的是什麼」,運用傾聽、 陪伴、分享、坦誠回應、澄清等技巧使其說出內心感受,不僅病人與家屬獲得心靈上的慰藉,護理人員也能認 識自我,相對心靈也會成長,回應先前文獻(楊, 1998 ;江, 2004 ;杜, 2008 ;林、劉、陳, 2008 ; 李, 2009 ;簡, 2010 )所提及靈性照顧第一目標均為如此,評值護理目標,應為持續性(前文提及靈性為

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一動態變化的過程),才能達到靈性安適 (李、于、黃, 2006 ;杜, 2008 ;林、劉、陳, 2008 )。  靈性安適(spiritual well-being ; SWB ):人類現存生活和環境間互動經驗的綜合體;是個人與他 人、自然、生命之間昇華的過程與經驗,透過超自然瞭解生命意義與目的(唐,2008 ;Breitbart et al., 2010 )。  宗教安適(religius well-being ; RWB ):有組織的信仰、儀式與崇拜的形式,為心靈活動的產物,人類 生活的超越層面,藉由宗教的正面思想而成長,減少負向的想法(李、于、黃,2006 ;唐, 2008 )。  存在安適(existential well-being; EWB ):指生活的目的與生活滿意度之間的感覺(李、于、

黃,2006 ;唐, 2008 )。

宗教安適( religius well-being ; RWB):代表個體與神或至高者之間的關連

存在安適( existential well-being; EWB):個體人生目的和人生滿意度的

主觀感受,認為生命充滿意義與目的、不討厭自己、能夠愛別人與接 受他人的愛。 引用靈性概念架構圖(唐, 2008 ) 就靈性安適影響因素(李、于、黃, 2006 ),已下針對靈性安適關係與個案作比較 相關影響 因素 相關向度評估 研究呈現 正 / 負相關性 學生評估 (影響↑表示提升;↓表示降低靈 性安適) / 運用靈性護理 個人基本 特性 性別、宗教信仰、經濟收入、婚 姻狀況 女性比男性有較高的 SWB 年輕患者 EWB比宗教安適高 宗教信仰對於SWB有顯著影響 男性↑ 54 歲 EWB↑ 有宗教信仰 RWB↑ body mind spirit

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RWB> EWB 基督徒較非基督徒有高程度SWB 已婚者比未婚者有高程度 SWB 經濟收入與 EWB呈現正相關 已婚↑ 經濟 EWB↑ >個人基本特性已能協助有較高程 度的靈性安適 疾病需求 疾病產生的身體症狀 治療的影響 疾病導致與家人關係改變 自我心向改變 疾病的不可預期與不確定感 高程度 SWB的病人與相關疾病需求 (如身體症狀、監測症狀、治療議 題)呈現明顯負相關 高程度 SWB會幫助減低對疾病的需 求 疼痛控制與臨終躁動↓ >兩大症狀的控制,自我存在意義 共融、與他人的關係共融、與大自 然共融,疾病需求降低,靈性安適 則增強 焦慮 情緒反應有關的多變性結合,特 徵為緊張、恐懼、神經質、擔心 負相關 EWB與焦慮間關係更強烈 高程度 SWB會有較低的焦慮 緊張、恐懼、擔心 EWB↓ >運用相關溝通技巧,與他人的關 係共融,高程度靈性安適。 希望 提供有意願的活著與恢復的力 量,及對未來的構想 RWB與 EWB皆與 SWB呈現正相關 EWB與希望間的關係更強烈 希望程度增加,SWB增強 有意願的活著與恢復的力量低 EWB↓ >至高者的關係共融,提升 希望高程度靈性安適。 生活品質 涵蓋生理狀態、心理狀態、社會 互動與經濟狀態 正相關 生活品質上升,SWB增強 活動程度、認知改變 疼痛 EWB↓ 沮喪、焦慮 不確定感 影響個人對疾病的反應、治療、 住院期與恢復期 負相關 不確定感下降,SWB增強 無法評估 孤獨 與負向情緒,如沮喪、失望、不 被了解與不被愛有關 負相關 孤獨感較低,SWB較高 沮喪、失望↓ >與他人的關係共融,高程度靈性

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安適。 負向情緒 涵蓋緊張、疲憊、沮喪、生氣、 混亂、焦慮 負相關 負向情緒下降,SWB會提升 疲憊、沮喪、混亂、焦慮↓ >與他人的關係共融及與大自然共 融,高程度靈性安適。 心理社會 調適問題 - 負相關 EWB> RWB EWB增強可以減少心理困擾 >自我的共融及與他人的關係共融, 高程度靈性安適。  蕭、簡、李(2009 )針對靈性健康促進之策略觀點,歸納出研究結果以 5W 提出規劃靈性健康促進的方 案具有下列五項依序: (1 ) 靈性學習方案內容( What ):著重於「增加靈性覺醒」與「學習促進靈性健康的方法」。 (2 ) 靈性引導者( Who ):必須具備自我省視、溝通、人際關係建立、給予希望等能力,利用支持態度 與提問方式引導學習者探索自己人生終極關懷,協助他們建構個人生命的價值。 (3 ) 靈性健康學習者( Whom ):依據個別需求,考慮不同階段之靈性需求。 (4 ) 時機(When):從預期性與非預期性的壓力事件,掌握時機協助個案以意義化過程處理壓力。 (5 ) 實施與評價方式( How ):活用各種靈性介入策略引發個案靈性探索及有效學習靈性因應策略。 學生評估:不同前文看法蕭、簡、李( 2009 )認為護理人員(靈性引導者),應先自我審視。學生認為即是 老師說的自我準備度的增加,可以由探索自我的價值觀、態度、理念、特質等加以了解自己;學習溝通技巧, 願意傾聽、無條件接受對方;給予關心支持,以增加信任關懷關係的建立(與前述靈性照顧目標相同);成立 專業團體,以讀書會、案例分享等讓相關靈性專業人員有機會分享彼此經驗(臨床專業的提升)。 【護理過程】 病人問題 資料收集 評估後確 護理目標 護理措施 評值

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認原因 靈性需要的問題 / 疾病症狀困擾 2012.11.03 再次吐血入急診, 個案曾表示:「反 覆的吐血及輸血以 令他疲累不堪,希 望減輕痛苦,甚希 望好走」。 2012.11.06 住院因有症狀控制 合併心理問題:向 安寧共照師提出 「怎麼樣才能減輕 痛苦往生」的問 題。 個案有靈 性安適之 需要 2012.11.15 1.垂直層面宗教安適: 協助個案宗教信仰的支 持,面對死亡及表達臨 終心願。 2.水平層面存在安適: 獲得愛與支持,並表達 愛的關懷。 1.給予關心支持,以增加信任關懷關係 的建立。 2.允許家屬進行特殊宗教儀式,如誦 經。 3.11/7 協助通知重要他人 - 案女探 視。 4.運用生命回顧,體認個人生命價值。 5.運用傾聽、陪伴、分享、坦誠回應、 澄清等技巧使其說出內心感受。 6.在病人病情允許下從事有意義的行 為:如留下影音或文字資料協助完成心 願。 待評值 【照護心得與反思】 本週為第四週的實習,星期二的時候蕭○○大哥又因為吐血的情形,住院行症狀控制,而原本第三週的個案林○○阿公,也準備臨終 的舒適照護進而善終。這兩個個案讓我學到很多,他們的護理照護完全不同,因為背景差異,每個病人都有自己的生命故事,不只是 安寧療護的照護模式,也看見每個人對安寧的態度及自己的生命,很感恩很滿足。這一週和老師的討論,讓我有了很多想法,自己身 處護理臨床多年,卻一直未將靈性照護深入探討分析,雖有其釋義,但查閱相關文獻了解後,發現靈性是貼近你我身邊的週遭任何事, 只要有心是做得到靈性安適的,如何將靈性照護結合個案的生命故事是重要的護理問題,反思自己應將自我內省,誠如文獻所及『靈

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性照顧課題應學習與失落共處,病人感受到一種敏銳有技巧的身體照顧,就能感受與護理人員的連結並且受到重視,當病人探得某種 信任程度後,是會試著揭開個人脆弱之處』,和臨床教師- 素鴻護理長說的相呼應。 分享- 靈性照顧提升內在力量 面對死亡卻不會有恐懼,並不是一般人能夠做到,需要生活的哲學,藉助信仰的智慧,來改變對死亡的看法。中國文化傳統中有寶貴 的資產,分別為儒家、道家和佛家。儒家的目標是「立德、立功和立言」,對文明的演進有往上推升的作用,人生有不斷學習的動力, 不必談死亡;道家的宗旨是「無為」,講求自然法則,四季循環就像因果循環一樣有來有去;佛家談「空」,無智亦無得,「得」和 「智」都是一種相,也就是不要擁有什麼東西,自然就擁有什麼東西,無形的力量勝過有形的力量,因為放下才能空,不執著目前擁 有的是「生死一如」的生命觀。死亡是一條人人必經之路,讓死亡過程成為學習的旅程,把希望建立在更好的來生,進而將恐懼轉化 為慈悲喜捨、無私無我的表現,成為生者的典範,這將是留給後人最好的資產。 【參考文獻】 王英偉(2009 ).安寧緩和醫療臨床工作指引.台北市:財團法人中華民國(台灣)安寧照顧基金會。 江蘭真(2004 ).臨終處境下護病之靈性遭逢.安寧療護雜誌, 9 ( 1 ),91-96。 杜明勳(2008 ).靈性照顧之臨床運用.內科學誌, 19 , 318-324 。 李韻如(2009 ).應用賦能概念面對死亡與瀕死的悲傷現象:以焦點短期諮商為例.諮商與輔導,287,51-55。 李佳純、于博芮、黃秀梨(2006 ).靈性安適照顧.安寧療護雜誌, 11 ( 1 ),61-70。 林沄萱、劉淑惠、陳清惠(2008 ).靈性護理之臨床應用.護理雜誌, 55 ( 3 ),69-72。 唐婉如(2008 ).癌症病人之靈性評估與照護.腫瘤護理雜誌, 8 ( 1 ),13-20。 趙可式、陳清惠、顏妙芬(2002 ).末期病患靈性之本質.護理研究, 10 ( 4 ), 237-245 。 楊克平(1998 ).護理實務中的靈性照顧.護理雜誌, 45 ( 3 ),77-82。 楊鈞典、顏效禹、陳瑞娥(2010 ).靈性安適概念分析.護理雜誌, 57 ( 3 ), 99-101 。 簡慧琪(2010 ).運用靈性照護於一位肝癌末期病人之護理經驗.護理雜誌, 57 ( 2 ),47-50。 蕭雅竹、簡麗瑜、李香君(2009 ).靈性健康促進之策略觀點.中華心理衛生學刊, 22 ( 4 ), 435-441 。

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數據

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參考文獻

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