呼吸照護中心呼吸器脫離訓練病患的睡眠品質預測因素之探討; Predictors of Sleep Quality Among Patients in a Ventilator-weaning Program

全文

(1)中國醫藥大學護理學系碩士班碩士論文. 呼吸照護中心呼吸器脫離訓練病患的睡眠品質預測因素之探討 Predictors of Sleep Quality Among Patients in a Ventilator-weaning Program. 研究生：陳靜如指導教授：林綽娟. 副教授. 中華民國九十五年七月.

(2) 致謝終於畢業了！這些年的碩士班生涯，歷經風雨與淚水的煎熬，走走停停，若非有諸多貴人強大的支持力量，怎能堅持到最後一刻，讓論文得以誕生。首先，我要深深的感謝這一路體恤、包容我的恩師-林綽娟副教授，這些年來在我學業和臨床工作兩頭燒時，綽娟主任總是不厭其煩，對我愛護提攜，不斷在論文學習過程中，悉心教導，讓學生對臨床的研究之路能走的更踏實，過程中無後顧之憂，也能品嘗到完成作品的喜悅成果。同時也感謝曾講師-雅玲，在每次感到疲累和挫折時，總是適時的關心和鼓勵我，另外還有陳副教授玉敏、施副教授欣欣、蔣教授立琦、張副教授曼玲等師長在研究所中各項學科的細心講授，讓靜如能以更完備的能力，奠定執行研究論文的基礎，也謝謝口試委員賴惠玲助理教授、杭良文助理教授的指教，讓本論文能更趨臻備。再來要感謝學習路上相持相伴的同學和學妹，包括蔡佩芬、曾麗芬、黃耀輝、林明煌、江碧純、林惠美、粘玉婷、郭曉菁及王琳雅等人，尤其是佩芬姐和麗芬姐，總是能分享學業和生活上的經驗，讓我快樂又驚訝。靜如長年來致力於臨床工作，論文能完成，也要感謝臨床各工作夥伴們的協助，首先要感謝護理部長官許玲女主任、莊淑婷副主任和蔡岑瑋督導，支持我走完在職學生的路程，還有工作單位上的學妹們，讓我無後顧之憂；在收案過程中協助的團隊，包括胸控內科醫師、呼吸治療師群、醫研部，以及本院醫工組和工務課的各位大哥們。.

(3) 最後要感謝我最最最親愛的家人，爸爸、媽媽，謝謝您們在我身心俱疲時，給予靜如勇氣，也能十足的支持我的決定，鴻昌、靜宜、靜麗、奇龍，您們是最強壯的家庭支持團隊，我愛你們！再次感謝上帝和所有的人，謹此論文與各位分享，祝福大家健康、平安、快樂！陳靜如謹誌 2006 夏.

(4) 呼吸照護中心呼吸器脫離訓練病患的睡眠品質預測因素之探討. 目錄內容目錄. I. 附錄目錄. III. 圖表目錄. IV. 中文摘要. V. 英文摘要. VI. 第一章緒論第一節研究動機和背景. 1. 第二節研究的重要性. 3. 第三節研究目的. 5. 第四節研究問題. 6. 第五節研究假設. 6. 第六節名詞界定. 7. 第二章文獻查證第一節影響呼吸器脫離訓練的身心反應與影響因素. 9. 第二節睡眠品質. 18. 第三節加護單位病患之睡眠品質及其影響因素. 25. 第四節呼吸器成功脫離訓練與睡眠品質的相關性. 38. 第三章研究方法第一節研究設計. 39. 第二節研究場所與對象. 39. 第三節研究架構. 41. 第四節研究工具與信效度. 42. 第五節研究倫理. 48. 第六節資料收集過程. 49. 第七節資料統計與分析方法. 52. 第四章研究結果第一節研究對象人口學特質、疾病屬性與病室環境現況分析 I. 53.

(5) 第二節研究對象之睡眠品質得分情形. 60. 第三節研究對象人口學特質與睡眠品質關係. 63. 第四節研究對象疾病屬性與睡眠品質的關係. 70. 第五節病室環境與睡眠品質的關係. 82. 第六節睡眠品質的預測因子. 85. 第七節研究對象呼吸器脫離結果資料分析. 91. 第八節呼吸器脫離結果的預測因子. 98. 第九節本研究主要發現. 100. 第十節研究結果摘要. 103. 第五章討論與建議第一節研究對象人口學特質及疾病屬性之現況探討. 106. 第二節研究對象的睡眠品質及呼吸器脫離結果之相關性. 108. 第三節影響睡眠品質和呼吸器脫離結果的重要變項探討. 109. 第四節建議. 118. 第五節研究限制. 122. 參考文獻ㄧ、中文部份. 123. 二、英文部份. 126. II.

(6) 附錄目錄附錄一病患基本資料. 137. 附錄二疾病嚴重度評量表原量表使用同意書. 139. 附錄三中文版疾病嚴重度分類系統評量表使用同意書. 143. 附錄四呼吸照護中心每日音量及亮度紀錄表. 144. 附錄五音量測量儀（SL-4001 機型）. 145. 附錄六光度測量儀（YOKOGAWA-51001 機型）. 146. 附錄七中文版維辛式睡眠量表. 147. 附錄八中文版維辛式睡眠量表使用同意書. 149. 附錄九人體試驗委員會（IRB）審查通過證書. 150. III.

(7) 圖表目錄圖 2-1 人類的睡眠形態. 22. 圖 3-1 研究架構圖. 42. 圖 3-2 資料收集過程流程圖. 52. 圖 4-1 睡眠總分逐步複迴歸步驟. 89. 表 4-1 研究對象人口學特質統計表. 57. 表 4-2 研究對象疾病屬性統計表. 58. 表 4-3 研究對象疾病屬的慢性病統計表. 59. 表 4-4 病室環境的亮度與音量的統計. 60. 表 4-5 研究對象睡眠品質得分情形. 63. 表 4-6 研究對象人口學特質與睡眠總分的關係. 67. 表 4-7 研究對象人口學特質與睡眠受擾的關係. 68. 表 4-8 研究對象人口學特質與有效睡眠的關係. 79. 表 4-9 研究對象人口學特質與補足睡眠的關係. 70. 表 4-10 研究對象疾病屬性與睡眠總分的關係. 75. 表 4-11 研究對象疾病屬性與睡眠受擾的關係. 77. 表 4-12 研究對象疾病屬性與有效睡眠的關係. 79. 表 4-13 研究對象疾病屬性與補足睡眠的關係. 81. 表 4-14 呼吸照護中心病室環境與睡眠品質的關係. 85. 表 4-15 睡眠總分逐步複迴歸分析. 90. 表 4-16 睡眠受擾逐步複迴歸分析. 90. 表 4-17 有效睡眠逐步複迴歸分析. 91. 表 4-18 補足睡眠逐步複迴歸分析. 91. 表 4-19 研究對象人口學特質與呼吸器脫離結果的關係. 94. 表 4-20 研究對象疾病屬性與呼吸器脫離結果的關係. 95. 表 4-21 病室環境與呼吸器脫離結果的關係. 97. 表 4-22 研究對象睡眠品質與呼吸器脫離結果的關係. 98. 表 4-23 呼吸器脫離結果之羅吉斯迴歸分析. IV. 100.

(8) 呼吸照護中心呼吸器脫離訓練病患的睡眠品質預測因素之探討摘要本研究目的旨在探討呼吸照護中心呼吸器脫離病患的睡眠品質預測因素。研究方法採用方法學之三角交叉法收集資料，研究對象為中部地區某醫學中心之呼吸照護中心執行呼吸器脫離訓練的病患(N=94)。研究工具包括疾病嚴重度分類系統量表、亮度測量儀、音量測量儀以及中文版維辛式睡眠量表。研究統計以描述性統計、卡方檢定、獨立樣本 t 檢定、皮爾遜相關、逐步複迴歸以及羅吉斯迴歸分析。研究結果顯示呼吸器脫離成功率為 56.4%，睡眠總分之預測因子為目前有使用安眠鎮靜劑、疾病嚴重度、3-4 種慢性病及清晨六點病室亮度，總解釋力為 31 %。次量表中的睡眠受擾之預測因子為目前有使用安眠鎮靜劑、有 3-4 種慢性病、疾病嚴重度、過去有職業，總解釋力為 28 %；有效睡眠之預測因子為住院前有使用安眠鎮靜劑、疾病嚴重度、半夜三點病室亮度，總解釋力為 30 %；補足睡眠的預測因子為有宗教信仰、疾病嚴重度、≦64 歲，總解釋力為 20 %。呼吸器脫離成功的預測因子為意識程度、清晨六點病室亮度、有飲酒史、疾病嚴重度、睡眠總分，總解釋力為 53 %。因此建議未來在臨床上行政管理應加強病室亮度和音量管控，並加強臨床呼吸器照護、睡眠品質和安眠鎮靜劑之護理。關鍵字：呼吸器脫離訓練、睡眠品質、呼吸照護. V.

(9) Predictors of Sleep Quality Among Patients in a Ventilator-weaning Program Abstract The purpose of this study was to explore predicators of the sleep quality among patients in a ventilator-weaning program. The prospective study design was basically applied. A triangulation method was used to collect data. Participants who were engaged in this training for the ventilator-weaning program came from the respiratory care center of a medical center in meddle Taiwan. A total of ninety-four cases that met the selection criteria were recruited in. Reliable research tools will be used, such as: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE II), Snyder- Halpernu & Verran Sleep Scale (VHS Sleep Scale), YOKOGAWAEJP-51001 light monitor, and also SL-4001 sound locator. Data were analyzed by descriptive statistics, χ2, independent t-test, Pearson correlation, stepwise regression and logistic regression.The result show fifty-four patients (56%) were successful weaned from the ventilator. The predicators of sleep quality among patients in a ventilator-weaning program were “hypnotic drugs used at present”, “disease severity”, “3-4 kinds of chronic illness” and “the ward brightness at 6 o'clock”,( R2 = 31%) . In the subscales, the predicators of sleep disturbance were “hypnotic drugs used at present”, “3-4 kinds of chronic illness”, “disease severity”, and “a job in the past” , ( R2 = 28%) ; the predicators of sleep effectiveness were “hypnotic drugs used in the past”, “disease severity”, and “the ward brightness at 3 o'clock” , ( R2 = 30%) ; the predicators of sleep supplementation were “religion”, “disease severity” and “≦64 years old” , ( R2 = 20%). The predicators of factors of weaning success were “consciousness”, “the ward brightness at 6 o'clock”, “drinking history”, “disease severity”, “3-4 kinds of chronic illness” and “sleep quality”, ( R2 = 53%). Therefore, administrators should enhance ward environment control, and strengthen clinical nurses competency in ventilation care, sleep quality and hypnotic drugs care. Key word: ventilator-weaning program, sleep quality, respiratory care VI.

(10) 第一章緒第一節. 論. 研究動機與背景. 近年來，由於空氣污染、抽煙人口逐日增加以及年齡的老化等因素造成與呼吸道相關之疾病與日俱增，但也因為科技發達、醫療的先進使得各種疾病接受治療的機會增加。而各種疾病引發的呼吸衰竭導致必須接受呼吸治療的機會增加，使用呼吸器治療的患者亦日益增多。往年使用呼吸器的病患居住在加護病房的時間往往很長，根據中央健保局的統計，民國八十六年使用呼吸器超過 21 天的患者約有 8947 人，平均每人整體醫療費用約為 83 萬元，其中平均每人的住院費用高達 81 萬元，這類患者的門診、住院費用約為 71 億元，其中住院費用就有 70 億元之多，佔全民健康保險一年住院費用的 8%。另外在住院天數部分，此類病患平均約使用加護病房達 41 天，佔平均住院天數的一半，而層級越低的醫院，使用加護病房的天數越高，醫療資源的再分配成為迫切的考量(中央健保局，2000)。上述的種種因素突顯了使用呼吸器病患照護的需求與重要性，以致於中央健保局於民國八十七年提出「全民健康保險呼吸器依賴患者整合性照護前瞻性支付方式」的計劃，此計劃即是呼吸器依賴患者整合性照護系統，照護對象是以年滿十七歲使用呼吸器的病患，ㄧ直到脫離呼吸器後方離開此系統。整合性照護系統（integrated delivery system；簡稱 IDS），是指為了提供病患連續性的照護，整合醫療院所、社區以及居家照護，連結成為一個聯繫緊密的照護提供系統（Beck, 1997）。在台灣，呼吸器依賴患者整合性照 1.

(11) 護系統即是依據 IDS 的精神，提供包括重症加護病房、呼吸照護中心、呼吸照護病房、居家照顧四個階段的連續性照護服務（葉，2002）。第二階段之呼吸照護中心（Respiratory care center；簡稱 RCC）屬於中重度加護病房（med-critical care unit），為次階的加護單位。收治對象為年滿 17 歲使用呼吸器的病患，在經過加護病房重症治療及照護後，病情趨於穩定下，然而 21 天內若仍無法脫離呼吸器，則收治到呼吸照護中心繼續接受治療，RCC 單位最大的宗旨和目標就是協助病患早日脫離呼吸器，減少住院日數。呼吸照護中心既是收治中重度病患，病患來自內、外各科，病患的平均年齡為 71-75 歲之間（于、吳、葉、王，2000；張，2003），幾乎以老年人為主。年齡老化再加上長時間居住在加護單位，引發廣泛的問題。在生理上的問題包括睡眠品質不佳，再則症狀控制難處理、以及營養狀況不良；心理情緒上則是有對醫護人員的陌生感、吵雜、光亮的環境，均使病患產生負面的的情緒感受。其中，病患的睡眠品質、以及環境因素亦是不斷被提出探討，如此，在呼吸器脫離訓練過程，更加速病患原有的不適症狀，實在需要令人關心和注意（Jensen & Herr, 1993; Higgins, 1998）。國內外已有多篇研究探討重症加護病房病患睡眠品質的研究，結果都顯示住在加護單位的患者睡眠品質有嚴重的問題。但是目前國內外對於中重度加護病房-呼吸照護中心的相關性研究相當缺乏，而針對呼吸器脫離病患在訓練過程中睡眠品質的研究更是沒有，以致於照護此類病患時，其睡眠品質欠缺實證支持。故本研究期能. 2.

(12) 透過調查方法探討影響睡眠品質的相關因素，以提供 RCC 護理人員在照護病患時的參考。. 第二節. 研究的重要性. 睡眠是指身體、心理呈現休息的狀態，在此時期，生理的功能作用緩慢，而意識狀態及個人的決定能力是中止的(O’Toole, 1997)。睡眠對人類而言，如同進食一般是人類的基本需求，人們一天花費的睡眠時間平均至少 6~8 小時，也就是說人的一生中至少三分之一在睡覺。睡眠品質是指個人的睡眠型態完整與否以及主觀睡眠的滿足感（陳、王，1995）。代表人體生理及心理安好的重要指標(Morgan, Dalloso, Ebraim, Arie, & Fentem, 1998)。睡眠品質影響身體、心理的健康，以及情緒的波動，睡眠能修復身體各大系統的功能，減輕並舒解壓力，第二天才可以警覺的保持清醒狀態。但是，睡不好的時候，白天會覺得睏倦、失去協調、混亂、記憶力下降、情緒不穩、工作效能降低、意外事故增加、甚至減短壽命，因此擁有舒適且滿足的睡眠，生活才能安適、生命才會健康(Kernich, 2000)。當睡眠品質有問題時，人體會出現各種症狀，包括頭痛、疲憊、視力障礙、注意力降低之外，也會不安、焦躁、做事失去動機、嚴重的話甚至出現瞻妄、幻聽等現象，罹患的疾病也較難以復原。有研究指出，睡眠時數長短與個人健康有絕對的相關性，每日睡眠不足 4 小時或大於 9 小時者，罹患癌症、腦血管中風、心臟血管性疾病的機率比每日睡眠 7~8 小時者為高(Babkoff, Caspy & Mikulincer, 1991)。另 3.

(13) 外，睡眠長期受到剝削者，體重較輕，並且容易死亡(Chokroverty,1994)。由此可見，睡眠品質不僅影響個人身體、心理、社交功能等層面，更無法令人忽視的是，長時間處於睡眠品質不佳的狀況下，會危及生命安全，故睡眠品質的議題實不容漠視。其實，許多研究中發現，不僅是在加護單位，一般的人就有睡眠品質的相關問題存在。在美國，大於 65 歲的人超過 13%，居家的老人有 50﹪、機構的老人則有 2⁄3 的住民有睡眠障礙的問題（Vitiello, 1997）。在台灣失眠的人口比例調查，老年人有睡眠品質問題佔老年人口的 47.2﹪(蔡、陳、王、劉、吳、林，2000)。Chen, Lin, Wu, & Lin（1999）對於台灣機構老人睡眠品質的調查中，有睡眠障礙的老人更高達 71.5%。在使用呼吸器之加護單位中，不好的睡眠會衍生後續的效應，Shilo, Dagan, Smorjik, Weinberg, Dolev, Komptel, Balaum & Shenkman (1999)研究加護病房中與睡眠品質相關的研究指出，缺乏睡眠會造成毀損細胞的復原過程、蛋白質和細胞分裂速度的減慢以及免疫功能的下降，尤其在深睡期若是不完整，將會導致肌肉無法放鬆，輕則肌肉關節酸痛，重則全身疲憊，影響呼吸肌肉的運作。 Bowman(1997)發現，加護單位中的老年病患快速動眼期的週期比例有明顯減少的情形，容易導致睡眠品質不好。其實，加護單位中特有的環境，例如儀器的聲音：呼吸器、生命監視器，電話聲響，醫護治療與措施過程造. 4.

(14) 成的干擾，以及工作人員說話的聲音、日夜燈火通明、缺乏隱私、隔離等，都會增加病患的身心負荷以及疲憊感而影響睡眠品質（Dyson, 1999）。綜合上述的因素，發現與睡眠品質的相關性研究顯示，加護單位正在使用呼吸器的病患有諸多因素影響其睡眠品質：年齡因素，病室環境-人為或機械產生的噪音以及病室亮度等等。因此若能深入了解造成睡眠品質不好的成因，避免這些成因的產生，改善病患的睡眠品質，會更有利於病患脫離呼吸器。. 第三節研究目的經由文獻查證之分析，本研究的目的旨在： 1. 瞭解呼吸器脫離訓練病患的睡眠品質現況。 2. 探討呼吸器脫離訓練病患的人口學特質、疾病屬性、病室環境和睡眠品質及呼吸器脫離結果的相關性。 3. 探討呼吸器脫離訓練病患的睡眠品質、呼吸器脫離成功的預測因素。. 5.

(15) 第四節研究問題根據上述研究目的，本研究的研究問題為：. 1. 呼吸照護中心的呼吸器脫離訓練病患之睡眠品質現況為何？ 2. 呼吸照護中心的呼吸器脫離訓練病患睡眠品質、呼吸器脫離結果和人口學特質、疾病屬性、病室環境的關係為何？ 3. 睡眠品質和呼吸器脫離成功的預測因素各為何？. 第五節研究假設依據上述的研究目的和研究問題，本研究的研究假設為：假設一：呼吸照護中心呼吸器脫離訓練病患，其人口學特質、疾病屬性、病室環境與其睡眠品質有顯著的差異。假設二：呼吸照護中心呼吸器脫離訓練病患，其人口學特質、疾病屬性、病室環境與其呼吸器脫離結果有顯著的差異。假設三：呼吸照護中心呼吸器脫離訓練病患的睡眠品質與其呼吸器脫離結果有顯著的差異。假設四：呼吸照護中心呼吸器脫離訓練病患的人口學特質、疾病屬性以及病室環境可以預測睡眠品質和呼吸器脫離的成效。. 6.

(16) 第六節名詞界定一、呼吸器脫離訓練病患概念性定義：是指在適當的生理監測下，執行呼吸器脫離訓練的呼吸衰竭病患，目的在能完全脫離呼吸器的輔助，自行呼吸 72 小時以上 (Dries, 1997)。操作型定義：本研究所探討的是十七歲(含)以上住進呼吸照護中心，經由醫囑執行呼吸器脫離訓練，之病患。二、呼吸器脫離成功/失敗在本研究中，呼吸器脫離成功是指病患不需依賴呼吸器的協助，能自行呼吸 72 小時以上，不再使用呼吸器；呼吸器脫離失敗則是指在 72 小時以內仍無法自行呼吸，換言之，仍需呼吸器的協助。三、睡眠品質概念性定義：是指個人評量其睡眠的相關特性是否能滿足個人需求，此種滿足感可由主觀的感受和客觀的測量得到（Richards, 1987），睡眠品質也代表著生理功能和精神狀態安穩的重要指標（Jensen & Herr, 1993）。操作型定義：本研究的睡眠品質是指個案自覺在呼吸照護中心呼吸器脫離訓練期間的主觀睡眠滿足程度，使用中文版維辛式睡眠量表，以問卷方式測得，睡眠總分代表整體睡眠品質，共 15 題，每題 100 分，總分為 1500 分，分數越高代表睡眠品質越好。次量表包括睡眠受擾、有效睡眠以及補足睡眠。 7.

(17) （一）睡眠受擾：是指被內在或外在因素干擾，導致半夜醒來的情形，共 8 題，每題 100 分，總分 800 分，分數越高，代表受擾的情形越少，為反向計分題。（二）有效睡眠：是指早上睡醒後，自覺有睡飽的情形，共 4 題，每題 100 分，總分 400 分，分數越高，代表有效睡眠的情形越好。（三）補足睡眠：白天有打瞌睡或小睡的情形，共 3 題，每題 100 分，總分 300 分，分數越高，代表補足睡眠的情形越少，為反向計分題。. 8.

(18) 第二章文獻查證第一節. 影響呼吸器脫離訓練的身心反應與影響因素. ㄧ、呼吸器脫離的定義及準備人類的呼吸過程可包括換氣（ventilation）、氣體交換(gas exchange) 、氧氣與二氧化碳的輸送（oxygen and carbon dioxide transport）以及呼吸控制（control of breathing）等四部分，只要以上任何一部份發生問題，都會產生氣體交換障礙，造成呼吸衰竭（respiratory failure），嚴重時則必須使用呼吸器以維持上述四項功能。造成氣體交換障礙的原因經常是身體器官的功能受損或是心理因素引發呼吸衰竭而造成，包括下列四大因素：1.急慢性呼吸衰竭，例如慢性阻塞性肺疾病、慢性神經肌肉疾病。2.肺部實質性病變，例如急性呼吸窘迫症候群、肺炎、氣喘。3.非呼吸性疾病引起的呼吸衰竭，也就是由其他疾病引發的呼吸衰竭，有心血管疾病、神經系統性病變以及各類引發意識喪失的病症。 4. 心理症狀和障礙引發的呼吸衰竭 (Tobin, 1994; Weilitz, 1993)。因此，使用呼吸器的目的是爲了讓呼吸衰竭的病患維持正常氧合和通氣狀態，當造成呼吸衰竭的主要因素緩解之後，應該儘快的執行呼吸器脫離訓練。呼吸器脫離（weaning from the ventilation ）廣泛的定義是指病患在醫護人員的協助，從呼吸器完全提供或輔助的呼吸功能下，有計劃且漸進性的訓練到能執行自主性呼吸（spontaneous breathing）的過程(Knebel, 1991)。Dries(1997)對於呼吸器脫離的定義是：在適當的生理監測下，呼吸衰竭病患完全脫離呼吸器的輔助，能自行呼吸超過 72 小時以上的訓練過程。 9.

(19) Patricia & Keren（1996）提出脫離呼吸器前三大層面的考量：(一)評估病患對於呼吸器脫離的身心準備度，(二)降低造成脫離訓練過程失敗的阻礙因素，(三)隨時監視病患整體性的進展。重點在於思考病患病症是否逐漸緩解或持續進步當中、心肺功能狀況及新陳代謝的穩定狀態、使用呼吸器的原因是否已經在處理和治療中、是否有足夠的營養和能量來接受訓練、睡眠習慣和型態能否不影響呼吸器脫離的進度(Mårtensson & Fridlund 2002)，而意識程度也是影響呼吸器脫離成功的重要因素考量，意識昏迷的個案是很難脫離呼吸器(Hanneman, 1999)。因此，在執行呼吸器脫離之前必須對病患執行整體性評估，以確立病患的生理狀況已經準備好可以接受訓練，脫離呼吸器之前的評估準則為： 1. 使用呼吸器的原因或病症經過治療後，已經得到顯著的改善或緩解。 2. 心血管系統狀況穩定，心律小於 140 次/分，收縮壓大於 90 或小於 180 mmHg。 3. 病患有一個合理換氣的驅動力，包括在使用呼吸器時，給氧的濃度 (FiO2)40%之下，動脈氧氣飽和度(SaO2)能達 90％以上和動脈氣體氧壓 (PaO2) 大於 10Kpa ，或是在使用正壓呼吸末端壓力 (Positive End Expiratory Pressure; PEEP)小於 5cmH2O 之下，PaO2/FiO2 200 以下。 4. 病患呈現意識清楚並有警覺的狀態。 5. 無發燒，體溫 38℃以下。 6. 有適當的呼吸幫浦容積，呼吸速率小於 35 次/ 分，最大吸氣壓力小於 10.

(20) - 20 ~ -30cmH2O。 7. 血色素(Hb)大於 8~10g/dl。 8. 病患沒有因為使用鎮靜劑藥物或鴉片製劑導致呼吸受抑制。 9. 血液動力學檢查在可接受範圍，血液酸鹼值正常，pH 值介於 7.35~7.45 之下，PCO2 正常。 10. 神經肌肉狀態穩定。 11. 新陳代謝和電解質平衡。 12. 適當的睡眠。 13. 心裡已經準備好接受脫離訓練(Blackwood, 2000; Cull & Inwood, 1999; Dries, 1997; Hanneman, 1999; Hess, 1997)。做好上述準備後，當病患能夠達到以下自發性呼吸的指標，就可開始執行脫離呼吸器的訓練計劃： 1. 在呼吸系統部份，沒有呼吸困難的徵兆、呼吸次數大於 14 次/分、pH>7.3 或＜7.5、PaO2 >50mm 以及下降不大於 10mmHg、PaCO2 增加不大於 7mmHg 時。 2. 心血管系統部份，沒有新的心率不整或沒有心跳增加大於 10 次/分、無心搏過慢情形、血壓穩定。 3. 中樞神經系統部份，適當的行為表現、精神狀況無改變、一般外觀沒有呈現心神不定、冒汗、面部表情無壓力表徵 (Cull & Inwood, 1999; Hanneman, 1999)。 11.

(21) 二、常見呼吸器脫離訓練的方法呼吸器脫離訓練方式很多種，臨床上最常見呼吸器脫離的方法有下列四種：（一）同步間歇強制換氣法(synchronized intermittent mandatory ventilation; SIMV) 可以作為輔助控制換氣 (assist-control ventilation; A/C) 和自發性呼吸 (spontaneity breathing; SB)之間的緩衝站，目的是依病患自行呼吸的情形，慢慢調降機器給予病患的呼吸次數，一直到病患能完全自主控制呼吸為止的方法。可以由呼吸次數 12-14 次/分開始，每次可調降 2-4 次/分，待調降至 4 次 /分時，便可試以自發性壓力支持(positive pressure support; PPS)或 T-piece 使用。（二）自發性呼吸壓力支持(positive pressure support; PPS) 簡稱壓力支持，係指在吸氣時給予一預設的呼吸道正壓，目的是輔助吸氣時做功的力量和加強病人自發性呼吸的力量，目的是訓練病患呼吸肌肉的力量，減輕呼吸作工，臨床上常會使用此模式。一般在開始脫離呼吸器訓練時，會先使用 SIMV 加 PPS，以減少病患呼吸作功過度費力而失敗，並可增加肺泡的通氣量，PPS 作法是呼吸道的正壓支持由 10-15cmH2O 開始，每次下降依病患之耐受力而定，可下降 2-5 cmH2O，並鼓勵病患放鬆心情，自行呼吸。如果情況穩定再改以 T-PIECE 使用或直接拔除呼吸器管路，終結呼吸器。 12.

(22) （三）持續性呼吸道正壓(continuous positive airway pressure; C-PAP) 這是一種維持呼吸道的壓力，除了給予病患所需的氧氣外，再增加一個 PEEP，可使病患增加功能性的殘餘容積以及減少呼吸的作功，避免病患的勞累，預防呼吸器脫離訓練失敗。（四）T 型管（T-piece）這種方法只是提供病患氧氣和潮溼瓶，以潤滑氣道避免乾燥。這是脫離呼吸器最常用的方法。改以 T-piece 使用後 30 分鐘內，最好檢驗動脈血液氣體分析(ABGs)，以了解病患適應的狀況。訓練期間應隨時觀察病患有無肌肉疲乏或低血氧的現象 (Cull & Inwood, 1999; Dries, 1997; Hess, 2001; Mancebo, 1996)。 Mårtensson & Fridlund (2002)研究瑞典國內 92 個的加護單位病患影響脫離呼吸器的相關因素中，採用三種方式始進行，第一種是 PPS 和 T-PIECE 交替使用，第二種則是 SIMV 和 PPS，第三種 A/C support 和 PPS 使用，都是對病患執行整體性評估後才決定使用何種方式，研究者指出現今臨床上最常使用的呼吸器脫離方式為 PPS 和 T-PIECE。國內探討呼吸照護中心呼吸器脫離成功的因素篇數極少，陳等人 (2004)針對南部某醫學中心的呼吸照護中心的 95 位病患進行探討，成功脫離者共有 59 人(62%)，所使用的方式亦是 SIMV、T-PIECE 以及 PPS 交替使用。因此，目前國內臨床上採用的方式也都是視病患的耐受力，在身心狀況能承受的範圍內，選擇最有利的方法，交替使用。 13.

(23) 呼吸器脫離訓練會增加呼吸的作功，所以，每一種脫離呼吸器的方法都必須考量病患生理及心理狀況外，逐步進行，當出現淺快而短促的呼吸、動脈氧飽和度下降、潮氣容積下降、使用呼吸輔助肌的現象、心跳次數增加或不規律以及意識狀態改變時要特別注意，表示病患已經疲憊了，無法負荷生理狀況，宜考慮接回呼吸器，讓病患休息(Logan & Jenny, 1997；Mårtensson & Fridlund, 2002)。每位病患都有其個別性，最重要是隨時注意和了解病患的耐受力，例如一開始訓練時，可在白天執行，夜間再接回呼吸器，漸進性使用，給予足夠的休息和睡眠，讓病患有足夠的能力和信心，方能增進呼吸器脫離的成功率。. 14.

(24) 三、影響呼吸器脫離訓練成功的因素協助病患執行呼吸器脫離訓練的過程中，應將病患視為獨立、有其不同個別性的個體。醫護人員應注意評估及處理病患生理以及心理狀況，是否能承受呼吸器脫離的訓練過程。（一）呼吸器脫離訓練過程的生理反應呼吸器脫離訓練時間的長短，主要依賴造成病患使用呼吸器的原始導因，也就是說病患的疾病改善的程度是脫離呼吸器重要的因素(Manno, 2005)。脫離呼吸器的訓練過程中，病患在醫護人員提供醫護措施及協助之下，漸進性由依賴呼吸器的模式轉變為自發性呼吸，可能會發生一些生理和心理的反應，這些反應極有可能會影響呼吸器的能否順利脫離，研究中也發現病患努力地控制生理和心理的反應，並期望護理人員能夠引導他們脫離呼吸器（Logan & Jenney, 1997）。因此，在開始準備脫離呼吸器前，應主動詳細解釋和告知病患及家屬將會面臨的呼吸器脫離過程的情境時，可能會有的感覺及脫離的整個過程。最常見的生理反應是剛開始呼吸器脫離訓練時，因為是經由氣管內插管或氣切管的自發性呼吸，而有呼吸短促的現象，這是因為病患覺得自己的呼吸作功量增加所導致的。所以訓練下來，病患會主訴無法休息、睡不好以及感到疲憊等狀況產生(劉、陳，2003；Blackwood, 2000; Hess, 1997)。其實，任何人身處疾病過程，就會有身體不適和心理壓力，如果還使用呼吸器，表示其身心壓力是更劇烈的，有研究指出，疾病的嚴重情形會影響 15.

(25) 呼吸幫浦的功能，整個呼吸器訓練過程中，當身體的能量處於耗竭的狀態時，也就是疲憊的產生 (Amoateng-Adjepong, Jacob, Ahmad, & Manthous, 1997)。從罹病的開始、呼吸器的使用，身體及精神一直不斷地持續耗能，在呼吸器脫離訓練過程，病患會因身體不適以及心理壓力促使呼吸困難，難以入眠，即便生命徵象穩定，呼吸器脫離訓練亦容易產生失敗，更會引發自主神經系統刺激，增加肌肉壓力，如此長期壓力，逐漸累積下來，更會形成慢性疲憊(Hanneman, 1994)。所以在呼吸器脫離訓練過程中，因為呼吸作功及耗能增加，可能會出現呼吸次數增加、血壓上升、盜汗等等生理反應，應小心觀察。（二）呼吸器脫離訓練過程的心理反應病患在使用呼吸器的期間可能出現不同程度的負面情緒，包括焦慮、憂鬱、沮喪、生氣、混亂等，甚至因為對於無法自我控制和溝通不良而有挫敗感(Connelly, Gunzerath, & Kneble, 2000; Chlan, 2003; Logan & Jenney, 1997; Patak, Gawlinski, Fung, Doering, & Berg, 2004)。其實，在呼吸器脫離訓練過程，病患因長期使用呼吸器，已經將呼吸器視為自己身體重要的一部分，或是認為是能延續自己生命的重要器官，因此，當醫護人員逐步調降呼吸器的設定時，病患覺得吸不到氣，身體受侵犯，但又無法言語，感到有壓力，會出現無助、焦慮、害怕、睡不好，甚至擔心在脫離呼吸器過程中死亡等負面的情緒反應（林、葉，1999；Blackwood, 2000）。. 16.

(26) Twibell, Siela, Mahmoodi(2003)研究 68 位病患在進行呼吸器脫離的過程中，常會出現的的心理反應有害怕、焦慮、或是擔心呼吸器脫離失敗，同時也發現生理健康狀況與心理感受有關，例如血液動力學或新陳代謝狀況改變，會讓其擔心呼吸器能否脫離成功，因而感到焦慮，而且在這階段中，女性比男性更覺得睡眠品質不佳。所以整體而言，呼吸器脫離訓練過程中，病患從依賴呼吸器到訓練脫離呼吸器，因為感受的改變，可能會出現上述的心理反應，此時醫護人員更應該主動關心，並且讓病患知道訓練呼吸器脫離的過程，使其安心和配合，以避免前功盡棄。國內外的文獻對於呼吸器能否脫離是有相關性的指標，但是，在臨床的實務中常常發現，即便在密切的觀察以及周密的評估之下，當病患的身心狀況介於脫離指標的邊緣時，臨床呼吸照護專家的經驗就是決定是否能夠脫離呼吸器的重要因素（高、謝，1998；Patrica & Keren, 1996）。綜合文獻中可看出，病患是一個複雜的個體人，在呼吸器脫離訓練過程中，會出現不同的生理和心理的反應，而且這些反應可能是相互影響的，因此護理人員要有評估和協助病患解決問題的能力，方能使病患早日脫離呼吸器。. 17.

(27) 第二節睡眠品質一、睡眠的定義與睡眠型態（一）睡眠的定義睡眠是指人體處於一種自然的無意識狀態，這樣的狀態是可以被喚醒的（Marieb, 1995）。睡眠是人類的基本需求，睡眠時，身心皆處於休息的狀態，這期間意識及判斷力中止，身體部份的功能也暫停執行，雖然如此，睡眠卻是人體進行修復和蛋白質合成的重要階段（Neubaure, 1999）。睡眠品質則是代表生理功能和精神狀態安穩的重要指標（Jensen & Herr, 1993），睡眠品質的好壞則會影響個人身體健康與情緒（Lee-Chiong, Satela & Carskadon, 2002）。（二）人類的睡眠型態人類的睡眠受到腦幹及邊緣系統的網狀賦活系統（reticular activating system；RAS）控制，RAS 與大腦皮質、視丘、下視丘以及腦幹形成一個神經纖維網絡， RAS 的功能為管理一般覺醒狀態，腦幹處的網狀結構物（reticular formation；RF）則是負責掌控清醒的程度，並傳達給大腦皮質所接收的刺激和控制覺醒的程度（Ornstein & Carstensen, 1991）。大腦並由體內的內分泌系統、神經系統以及身體各部門互相協調所影響（Fox, 1999）。有兩種因素控制睡眠的生理需求，整體的睡眠品質和每日的生理時鐘（circadian rhythm），人類的生理時鐘屬內生性的恆定趨力以及環境因素相關的適應趨力交互作用而來，人類的生理時鐘為 24.2 小時，其特性經由遺 18.

(28) 傳決定的，例如睡眠發生障礙的第一晚恆定趨力會將 NREM 睡眠深度及長度增加，直到足夠了才會增加 REM，而適應趨力則是取決於行為因素（例如寢室舒適程度、日間集體的社交互動及體能消耗）以及反射因素（如噪音、光線、室溫、運動、進食、性活動），如果生理時鐘出現障礙，一般而言就無法入眠（Neubaure, 1999; Regestein, & Monk, 1995; 廖、李＆李， 2000）。人類生理時鐘節律為 24.2 小時，屬週期性的，每個完整的睡眠週期約為 90 分鐘，由非快速動眼期（non-rapid eye movement；NREM）以及快速動眼期（rapid eye movement；REM）所組成，有 4~6 個 90 分鐘連續的睡眠週期，共 7~8 小時，敘述如下： 1. 非快速動眼期（non-rapid eye movement；NREM）：NREM 佔所有睡眠的 75%，又被稱為常態睡眠。NREM 更進一步可細分為四階段，第一階段為淺睡期，從清醒逐漸進入睡眠，此時人體是處於放輕鬆和半睡半醒之間，思想是順其自然的狀態，對外界給予的刺激反應低，但仍容易被驚醒，臉部和手腳有陣攣現象，體溫開始下降，新陳代謝變慢，此階段維持 5~7 分鐘進入第二階段。第二階段睡眠漸漸越來越深，比第一階段較難覺醒，會有片段式的做夢，眼球呈現緩慢的轉動，生命徵象和新陳代謝活動持續下降，持續 15-20 分鐘。此階段亦被稱為門戶期(door stage)，因為此期結束後，會轉入屬於深睡的第三階段或是直接進入動眼時期。 19.

(29) 第三階段屬睡眠較深的熟睡期，更難覺醒，腦波呈現慢波（delta wave sleep or slow-wave sleep; SWS），生命徵象和新陳代謝活動變低，因為肌肉張力下降，容易打呼。經過 15-20 分鐘完全入睡進入第四階段，屬於深睡的階段，慢波數量大於 50﹪，非常難覺醒，很少有翻身動作，副交感神經作用旺盛，生長激素分泌以促進蛋白質合成和組織的癒合，生命徵象和新陳代謝活動處於最低狀況，讓人體氧氣消耗降低以促進傷口癒合和組織修復。尿床和夢遊發生在此階段，又被稱為〝令人討厭的睡眠〞(weary sleep)。NREM 的第三、四階段都是屬於深睡狀態，成人有 20-25% SWS 的結構，但是會隨著年齡的增加而減少。綜合上述，NREM 睡眠時期生理變化包括：心跳速率下降 5~10%、呼吸頻率減慢、血壓降低、肌肉放鬆、身體動作減少、尿量減少、人體外分泌腺分泌量減少、認知感受力敏感度下降、基礎代謝率下降、腎上腺素下降、生長激素增加以及神經細胞蛋白質合成增加，因此 NREM 不完整會使產生免疫功能下降、疲憊，造成人體防禦機轉受影響，也會容易產生疾病和併發症。 2. 快速動眼期（rapid eye movement；REM）： REM 佔所有睡眠的 25%，腦波與 NREM 的第一階段-淺睡期相似，因為脊椎運動神經受抑制，導致肌肉肌緩、REM 的腦波波型呈現爆開狀、遠側肌肉抽動，故又稱為異型睡眠（paradoxical sleep）。NREM 發生在睡眠開始約 90 分鐘時，持續至少 5-35 20.

(30) 分鐘，此時期大腦和生理活動十分活耀，人體大肌肉群無法活動，而臉部小肌肉群則會抽動。並持續進行蛋白質的合成作用，自主神經系統的活動波動大，容易引發心跳速率變化也大，副交感神經作用狀態緊張度增加，容易產生心律過慢、竇性心律不整和竇性心房或心室的阻斷，交感神經作用增加，會引發短暫性的血壓增加、心律變快、呼吸速率變快以及心輸出量增加，人體氧氣消耗增加會增加早發性心室收縮和夜間心絞痛的機率。另外，因為大腦血流增加，有助於記憶儲存、學習力、問題解決能力和新訊息的接收力，作夢大多發生在 REM 時期，所以對於精神的修復和情緒的復原有助益。相對的如果 REM 不完整會引起過度反應(hyperactive response)的現象，如容易激動、無法休息、混亂等。人類的睡眠週期即是由 NREM 第一階段依序到第四階段，進入深睡期，然後再回到第三階段、第二階段，若不是進入 REM 階段，如此循環，最後回到第一階段，最後清醒過來，見圖一（Dines-Kalinowski, 2002; Dracup & Bryan-Brown, 2000; Hunkus, 2003; Neubaure, 1999；Richards, Curry, Lyon, & Todd, 1996）。. 21.

(31) 清醒/睡前準備. 非快速動眼期. 非快速動眼期. 第一期. 非快速動眼期. 第二期. 第三期. 非快速動眼期第四期. 快速動眼期. 非快速動眼期. 非快速動眼期第三期. 第二期. 圖一：人類睡眠形態資料來源取自 Williamson, N. S. (2002), Nursing Journal of India, 12, pg267-230.. 二、睡眠品質的測量方式根據文獻中指出，評估病患的睡眠功能必可包含兩大項：一、睡眠的特徵（characteristics of sleep），像是從誘發睡眠起始的因素、早晨清醒的時間、夜眠時數、夜間清醒的次數、失眠的時間、整夜睡眠週期、夜眠時身體活動的型態、覺醒的閾值以及白天打瞌睡的時間；二、睡眠的影響（impact of sleep），個人對睡眠質與量的滿意度、睡醒時的是否有覺醒的感受、白天打盹情形以及情緒的狀況（Morgan & Closs, 1999）。依據評估的內容可見，睡眠品質的測定可由主觀的測量和客觀的測量而來，主觀的測量包括睡眠量表、會談、每日的睡眠日誌、以及護理評估，其優點是便宜，但是缺點是在加護病因病患的病情嚴重度和意識狀況較難以完成。客觀的測量可包括多發性睡眠監測器，手腕光波器、大腦功能監測器以及腦部活動監測器等，其中 22.

(32) 以多發性睡眠監測器是被公認為監測睡眠的起始和維持的狀況最具有效度的標準儀器，並且能正確的監測加護病房病患的清醒和睡眠的時間。但是這些監測儀器的缺點是不便宜，耗費時間人力和物力（Richard, 1987; Schwab, 1994）。故分別介紹常使用的二種測量睡眠品質工具，分述如下：（一）主觀睡眠測量工具（subjective sleep instrument）主觀睡眠測量工具係指睡眠型態量表，由病患自訴睡眠的量、品質、清醒的次數、和其他與睡眠研究相關的問題。這個方法好處是研究者方便收集資料，在加護病房的病患可能插著氣管內管或氣切管，使用呼吸器無法言語時，護理人員可以幫忙，並且借助紙筆或肢體語言來表達。但是其缺點是當病患有意識不清時，便無法填寫問卷。故使用此量表應適人、適時、適地的予以運用，避免造成病患的負擔，不僅影響研究結果，也會引起倫理爭議（Richard, 1994）。（二）多頻道睡眠記錄儀（polysomnograph）睡眠品質可以由多頻道睡眠記錄儀（polysomnograph）得知。這是一種在睡眠期間全程監測腦波活動的儀器，可以立即記錄腦波（electroencephalogram; EEG）、肌電圖（electromyogram; EMG）以及眼肌圖（electro-oculogram; EOG）等，記錄睡眠過程中的非快速動眼期（nonrapid eye movement；NREM）全期以及快速動眼期（rapid eyemovement； REM）的振幅和頻率的波形、眼球活動和肌肉張力。經文獻查證與分析，認為客觀監測的儀器中，以多頻道睡眠記錄儀是所有監測睡眠儀器中監測睡眠 23.

(33) 起始和維持時間的最好的工具，但是花費不貲，而且這樣的技術操作非常繁瑣，不易操作，人員必需接受訓練，包括對機器熟悉、操作技術要熟練以及記錄和分析的能力等，故使用在加護單位實不容易。另外還有其他諸如活動記錄檢查器(Actigraphy )、統計夾、床邊監視系統等客觀測量睡眠之儀器，但是不夠方便，準確性也較低，故臨床上很少使用（Hunkus, 2003; Richard, 1994; Schwab, 1994）。綜合上述，在加護單位中要監測病患實際的睡眠品質，實在是一項高難度的技術，而且睡眠品質為主觀的感受，由病患直接表達出對睡眠的主觀感受，更能了解其睡眠品質，故本研究使用睡眠品質量表測量。. 24.

(34) 第三節. 加護單位病患之睡眠品質及其影響因素. 根據加護單位病患的睡眠品質相關性研究中顯示，加護單位病患出現睡眠品質不佳時，NREM 的第一階段的整體睡眠-清醒狀態延長，減少 SWS 的量、REM 潛伏期延長、縮短了 REM 週期、造成整體 REM 睡眠的總量降低。和正常人比較，病患睡眠的潛伏期延長了、睡眠效率降低、經常清醒導致睡眠段段續續（睡眠週期經常改變）、增加醒來的次數，導致清醒。其實，完整的睡眠週期應為 90 分鐘，但是在加護病房病患中，已經被證實睡眠週期並不完整，每 20 分鐘即睡眠中斷一次，病患難以獲得深度睡眠，為了彌補這種情況，加護病房病患經常打瞌睡、白天睡覺。在生理方面，容易出現頭部顫動、對事物反應遲鈍、心律不整、呼吸困難、視聽能力下降以及代謝功能變緩，在精神方面，則會有不安、退縮、對週遭事物反應冷淡、注意力無法集中、嚴重會出現加護病房症候群如失去定向感、知覺下降、反應過度、混亂以及幻覺，有研究中顯示只有 50-60﹪病患能維持在夜間睡眠，但不代表能有完整的睡眠周期（Cooper, Thornley, Young, Slutsky, Stewart, & Hanly, 2000; Richard, 1994; Dracup & Bryan-Brown, 2000; Shilo, Dagan, Smorjik, Weinberg, Dolev, Komptel, Balaum & Shenkman; 1999）。睡眠研究中顯示，在加護單位病患睡眠品質及影響因素發現，普遍會呈現較差的睡眠品質，並且有白天小睡的現象，而在加護單位中影響睡眠品質的因素是多種的，除了個人人格特質外，還包括年齡、性別、疾病屬性、病室環境等，並非單一性因素（Dines-Kalinowski, 2002; Freedman, 25.

(35) Kotzer & Schwab, 1999），敘述如下：一、人口學特質（一）年齡不同的年齡層有不同的睡眠型態。在 20 歲之前，SWS 數量是最多，但是隨著年齡的增加，會逐漸減少(Bundile, 1998)。換言之，依著年齡的不同，老年人的睡眠需求亦不同於年青人，老人平均一天需要 6-8 小時的睡眠（Neubaure, 1999），老人在 NREM 第一期變長，第三、四期的熟睡期的品質無法持續，REM 的時間也降低，因此整體睡眠傾向淺睡及較短的週期，晚上時，他們花了更長時間躺在床上準備入睡仍然不容易入睡、片片段斷、半夜容易醒來、醒來就不容易入睡。並且傾向晚上早睡及白天早起，因此白天經常打瞌睡，需要臥床小睡，總睡眠時數變少（蔡、陳、王、劉、吳、林，2000；Hayter, 1983; Kernich, 2000; Lasagna, 1995; Lee-Chiong, Sateia, & Karskadon, 2002; Waterhouse, & Atkinson, 1997）。一旦睡眠被剝奪會引起睡意增加和認知上的損傷，老年人的非動眼期中第四期經常是減少或不存在。雖然老年人睡眠品質中度退化是正常的，但是，老年病患值得注意的主訴是夜眠中斷或因為白天過度打瞌睡會損及身體的正常功能（Fox, 1999; LeeChiong, Sateia, Karskadon, 2002; V1tiello, 1997）。 Babar, Enright, Boyle, Foley, Sharp, Petrovitch, & Quan,（2000）針對居住在夏威夷的美裔日本老年人睡眠品質及相關因素研究中發現， 71-93 歲的 3,845 老人中，失眠的盛行率為 32.6%，夜間醒來多次者佔 7.7%。而醒來 26.

(36) 後，難以再持續入眠者佔 18.6%。19.1%的日本老年人起的太早，白天過度睡眠的人則佔 8.9%。Foley（1999）等人研究 6，800 個老年人失眠的發生率，發現有 28%主訴有持續失眠的情形。另外，Mannabe, Matsui, Yamaya, Sato-Nakagawa, Okamura,& Arai(2000) 研究日本 272 位 65 歲以上(平均年齡 76 歲)住在醫院有睡眠問題的老人，發現其睡眠品質不佳與死亡率有相關性。研究者篩選 3 個月內無急性身心障礙的病患納入為研究對象，並以日常生活活動(activities of daily living scores； ADLs)分類，將 58 位日常生活活動可自理者稱為 ADL-A，50 位因為身體殘障而臥床超過三個月以上者稱為 ADL-C，介於二者之間稱為 ADL-B，有 164 位，結果這三個族群的睡眠總時數仍有 9 小時左右，但是研究中 ADL-C 的夜眠時數為 6.1 小時，顯示白天睡眠時數較多 3.5 小時，進入夜眠的起始時間明顯晚於 ADL-A，這一群老人經過 2 年持續追蹤，共有 96 個病患死亡，ADL-A 佔 12.2%、ADL-B 佔 35.2%、ADL-C 佔 62%，另外，進入夜眠的起始時間是與年齡、性別和 ADLs 有相關。在重症加護單位，已經有研究指出睡眠品質與年齡的相關性，發現年齡越大的病患，其睡眠品質越不好(Redeker, 2000; Richards, & Bairnsfather, 1988)。但是在國內尚欠缺文獻探討中重度加護病房-呼吸照護中心病患的年齡與睡眠品質的相關性。（二）性別女性睡眠品質會受到各年齡階段的荷爾蒙作用而不同，性別與睡眠品 27.

(37) 質相關研究中顯示，女性對睡眠品質的需求量大於男性，睡眠時數需求亦多於男性。同時，失眠與睡眠品質的問題也多於男性，尤其隨著年齡增長，老年婦女的睡眠品質比男性老人更差（Collop, Adkins & Phillips, 2004; Morgan & Closs, 1999)。還有，因為荷爾蒙作用的原因，針對停經期的婦女也有與睡眠品質相關的研究探討。Jean-Louis, Kripke, Assmus, & Langer (2000)調查 56-77 歲 21 位停經期後婦女的睡眠形態，其睡眠總時數為 6.6 小時，但是這些婦女夜晚平均在 22:55 上床，早上 06:48 起床，躺在床上的總時間為 7.6 小時。白天打瞌睡則有 44.8 分鐘鐘，佔了一天睡眠總時數的 10%，同時也發現年齡越大，白天打瞌睡越明顯。但是在 Clark, Flowers, Boot, & Shettar (1995)研究中有相反的論調，停經期後婦女的睡眠並無顯著的改變睡眠形態。Simpson & Lee (1996)研究 102 個開心手術的個案住院前後比較影響心臟手術後病患睡眠的個人因素中指出，平均年齡 66 歲的女性，於住院期間睡覺醒來之後，覺得休息得比較好，也就是說似乎來自睡覺精力恢復而醒來，整體睡眠情形，住院前比手術後好。但是也有不同的研究結果發現，在 Freedman, Kotzer, & Schwab（1999）探討 203 位加護單位病患的睡眠品質中發現，男性反而比女性有較多的睡眠問題。因此，從性別對睡眠品質的研究中可看出，女性比男性有更多睡不好的問題，又停經期後的婦女比其他生長階段的女性更明顯，所以性別對睡眠品質而言，也是一影響因素。 28.

(38) 二、疾病屬性（一）疾病種類和嚴重度根據學者指出，睡眠會因為生病而受到影響，居住在加護單位中，尤其在疾病無法獲得緩解時，病患身體常感受到不舒服、疼痛、呼吸困難、噁心和大小便失禁等問題，會延遲睡眠開始時間或縮短睡眠持續時間，導致睡眠經常中斷，另外在 REM 第四期受影響者，身體組織癒合力也會下降。病患需要增加生長激素(growth hormone)來促進受損組織的癒合，因此比正常人更需要睡眠，很多病患常見在 NREM 的第一、二階段就有問題，他們努力試著在睡眠一開始時能讓自己入睡，但是常不得其果(Cooper, Thornley, Young, Slutsky, Stewart, & Hanly , 2000; Thaxton & Myers, 2002; Walliamson, 2002)。多項研究證實疾病與睡眠品質的相關性，在呼吸系統方面，最常見的是慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease；COPD）以及夜間性氣喘（nocturnal asthma）。COPD 病患有二個情形容易影響睡眠品質：1.在 REM 時期，氧氣消耗量增加，PaCO2 上升，產生缺氧，刺激腦部的覺醒中樞-RAS，經常容易覺醒，因此必要時需使用氧氣。2.因為呼吸道的阻塞或狹窄，導致病患呼吸作工負荷量變大，不舒服的感覺也會讓人醒過來，致使 SWS 總量減少，白天就容易打盹和補眠。夜間性氣喘乃氣道發炎引起，巔峰時刻常發生在午夜到早晨八點之間，此類病患中約有 75%至少一周發生一次，因而使睡眠的總量下降，影響睡眠品質（ Olson & Simon, 1996）。 29.

(39) 在心臟血管系統方面，影響睡眠品質的疾病包括充血性心臟衰竭（ Congestive Heart Faliure ； CHF ）、缺血性心臟病（ Ischemia Heart Disease；IHD）以及心肌梗塞（Myocardial Infarction；MI）。CHF 病患睡眠中斷的原因往往因為合併有陣發性夜間呼吸暫停（ Paroxysmal nocturnal dyspnea；PND ），病患呈現潮式呼吸（Cheyne-Stokes respiratory；CSR），會有間歇性呼吸過強及呼吸暫停現象。病患會因用力呼吸以及組織缺氧而醒過來，睡眠因而斷斷續續或是根本無法入睡。IHD 和 MI 病患則是因為在 REM 時期自主神經活動增加，導致心率加快、心肌需氧量增加，引發缺氧或缺血，因而產生夜間性的心絞痛而醒來（ Olson & Simon, 1996 ）。 Tamburri, Redeker & Howland（1998）研究 34 位因罹患心絞痛和心肌梗塞住院病患的睡眠品質，以 Verran-Snyder-Halpern Sleep Questionnaire（VHS）方式瞭解其睡眠品質狀況，研究顯示有 17 位個案睡眠時有打鼾的現象，11 位個案則無法感受到有足夠的睡眠或得到充分的休息。 Han, Yoon, Jo, Shin, Shin, Lee, Cha, Cho, Pyo, Kim, Lee, Kim, Kim, Kim, Lee, Park, Kim, Wea, , Oh, Chung, & Suh, (2002)研究韓國 82 位糖尿病正在執行血液透析的病患與失眠相關性探討，統計有 56 位(68.2%)主訴有失眠的現象，有失眠比無失眠的病患年齡偏高。主訴腿痛的病患失眠現象比無失眠的比率高(35.8%>15.3%)。失眠的人白蛋白(albumin)也比較低，也提到洗腎前後失眠情形並無顯著差異。但是在其他研究也有提出不同的結果，腎臟衰竭需要血液透析的病患，睡眠品質也會受到影響，REM 及 NREM 都變短，睡 30.

(40) 眠總時數變短，也會有無法入睡和白天疲憊無法休息的情形(Parker, Bliwise, Bailey, & Rye; 2005 )。 Leppävuori, Pohjasvaara, Vataja, Kaste, & Erkinjuntti, (2002) 調查芬蘭國內 277 位平均年齡 71.6 歲的缺血性腦中風患者其睡眠品質的狀況，結果發現有 157 位(56.7%)有失眠的問題，盛行率 36.8%，且以女性居多 86 位(54.8%)，其中 107 位(38.6%)在中風之前，50 位(18.1%)則在中風之後發生。覺得睡眠障礙是首要的問題者有 105 位(66.9%)。失眠人口中白天經常感到疲倦者有 46 位(29.5%)。不管是否為失眠者，有 132 位(84.1%)正在使用改善睡眠的用藥，目的是減少因為身體或心理不適的因素影響睡眠品質。研究中同時也發現，中風後失眠的人有精神症狀如焦慮、憂鬱等，比無失眠者高，而且常會有中風症候群 13 位(26.0%)。綜合上述可知，疾病的種類越多、越複雜、嚴重度越高，病患身體不適會越頻繁，睡眠品質就會越差，因此，本研究將就疾病的嚴重度、數目和種類列入本研究探討的變項分析與探討。（二）藥物在加護單位中的，如何有效應用藥物是一門大學問，除了對疾病的用藥外，為了減少病患對一些治療或對環境的抗拒行為，必須非常謹慎和適當的用藥，以避免增加病患的負擔。有些會引起刺激的效益和影響睡眠品質，例如 REM 抑制藥包括 narcotics、barbiturates、antidepressants、morphine 等，影響深睡的狀態。 Metholodopa 類的藥物則會增加 REM 的活動和降低 31.

(41) SWS。會抑制 NREM（stage3.4）的藥品包括 benzodiazepines、抗焦慮藥（特別是選擇性的 serotonin reuptake inhibitors）、抗凝血劑、支氣管擴張劑、部分降高血壓用藥以及類固醇等。夜間使用利尿劑會增加反覆醒來上廁所，鎮靜藥的鎮靜效果使用不當，會造成白天過度的打瞌睡。另外，不僅是藥品，藥物作用的起始時間、維持時間、劑量和副作用也要列入評估的項目，例如 H2 blocks、steroid、brochodilators、xanthine、phenitoin 等類藥物會延遲睡眠、降低熟睡程度。抗過敏類用藥和抗痙攣藥會讓白天睡覺、βblocks、quinine、reserpine 等藥物副作用會造成夢魘，心血管疾病藥物如 captopril 等會出現步態不穩、倦睡情形。另外在加護單位中為維持病患的血壓和心輸出量所使用持續性滴注 catacholamines，會影響大腦的 RAS 而難以入眠（Hunkus, 2003; Richard, 1988; Thaxton, & Myers, 2002）。除此，當躁動或是呼吸窘迫的病患與呼吸器對抗，無法順應呼吸器的設定時，就無法達到有效的交換氧氣，這時會使用鎮靜安眠類藥品和肌肉鬆弛劑，其目的在穩定病患的躁動或焦慮不安的情緒，減低耗費的能量，增加胸腔的順應性，降低呼吸道壓力，改善氧合作用以及促進睡眠，臨床上執行呼吸器脫離訓練的病患使用鎮靜安眠藥應是放在最後的考量，所以應優先考慮其他的方法，最後再用藥。但是使用藥物仍應小心謹慎，然而有些藥物仍會影響睡眠品質，例如 benzodiazepines 和 antidepressants 會延遲 REM 時間和白天想睡覺的情形，而 zolpidem 會使 SWS 增加、學者建議，當病患呼吸器輔助模式調整為自主式呼吸時，宜停止這類用藥，避免影響呼吸器脫離訓練 32.

(42) 的效果。使用鎮靜安眠藥目的則在於配合生理時鐘，促進良好的睡眠品質，例如常用的 diphenhydramine 安眠效果好，但仍應注意其副作用口乾、尿液滯留、便秘以及視力模糊，以利日間執行呼吸器脫離訓練的目的（Pasero & McCaffery, 2002; Yagan, White, & Stabb, 2000）。為了解呼吸器脫離訓練病患的睡眠品質與鎮靜安眠類藥物的相關性，本研究將針對鎮靜安眠類藥物深入探討。三、病室環境人類的睡眠品質受週遭環境牽動有著密不可分的關係，這是因為大腦的 RAS 接收到內外在的刺激所產生的感受。在加護單位中影響病患的環境因素包括室溫、光線、音量以及醫護措施等等。加護單位的室溫通常依賴著中央空調管控，維持在 24-25 度上下，可依病患的感受加減被蓋調整。然而最常被忽略的是光線和音量，以及醫護措施（Hilton, 1985; Topf, 1996）。（一）病室亮度方面光線強弱可以刺激幫忙調節人體的 melatonin 的分泌和作用，以幫忙調節正常的生理時鐘（circadian rhythm），該醒則醒，該睡則睡。夜間醫院病房內病患睡眠時的光線應為 0 lux，白天亦不超過 500 lux。然而加護單位經常白天和夜晚的燈火一樣光明，讓病患分不清時間，ㄧ整天都無法休息。持續光線的照射，會讓病患晝夜不分，打亂了生理時鐘，然而醫護人員往往為了觀察或治療病患，忽略了光線的強弱會影響病患的睡眠和休息(Regestein, 33.

(43) & Monk, 1995; Thomas, 2003)。Meyer, Eveloff, Bauer, Schwart, Hill, & Millman (1994)研究危害於居住在加護單位內病患的環境因素發現，夜間的光度最高超過 100 lux，會讓病患容易清醒，破壞生理時鐘的規律性。（二）病室音量方面世界衛生組織（WHO, 1996）建議醫院內的音量標準，白天應為 40 dB ，夜間則是 35dB，持續性的音量亦應低於 60 dB，如果音量超過 90 dB，並且持續超過 8 小時，對聽覺將造成危險。噪音會影響個體的生理和精神狀況，噪音會改變人體代謝速率、周邊血管收縮、肌肉緊張度呼吸系統狀態、瞳孔收縮、血壓以及腎上腺的分泌，警覺力會增加，因此就會影響整體的睡眠品質（Broughton & Baron, 1978; Synder-Halpern, 1985）。 Hilton(1985)指出，加護病房的音量幾乎都大於 50 dB，醫院工作人員對話聲高於 60dB 以上，呼吸器聲響為 49-70dB，血氧監視器響聲為 49~70 dB，護理人員的執行各式護理活動音量介於 58-74dB，醫院工作人員對話更高達 60-74 dB 之間。因此，在加護單位 24 小時的音量幾乎在 50-74dB 之間，平均音量為 58dB。Kahn 等人(1998)研究內科以及呼吸加護二單位的音量，發現最大噪音來自醫護人員談話聲，其次為各式監視器響聲、電視、呼吸器聲響等等，平均音量介於 74.8-84.6dB 之間。Mclaughlin, Mclaughlin, Elliott, &Campalani (1996)調查一配置 12 床的心臟外科加護病房(CSICU)的噪音程度，研究者將噪音測量儀器的麥克風放在床頭處，一周內收錄六次持 34.

(44) 續超過 16 小時以上的噪音程度以及監測全天 24 小時的音量型態，結果發現在 CSICU 內，瞬間音量最高可達 100.9dB，最低仍有 57.5dB，研究中也指出該單位的高峰音量(peak sound level)為 77.3 dB，集中在凌晨 5 點時，病患睡眠因此被中斷，甚至使得人體的舒張壓升高及腎上腺分泌增加，對人體產生不正常的影響。 Topf（1992）針對居住在心臟加護單位的 105 位女性個案的睡眠品質採單組後測實驗性研究研究法（ posttest-only）進行音量與自覺壓力的相關性研究，作者以其在 1985 年發展用來測量噪音引起的自覺壓力量表 (Disturbance Due to Hospital Noise Scale; DDHNS) 進行調查，並以錄音機紀錄受測單位夜間的聲音以及噪音程度的分析。整體而言，若是加護單位噪音越大，就越難入睡、越容易半夜清醒、睡眠週期越混亂。1996 年，Topf 更發現與噪音相關的主觀感受會影響到睡眠週期中快速動眼期的品質，也就是說病患受噪音影響越大，整體的快速動眼期會變的更差。2001 年，Topf 再以量表調查 97 位居住在心臟加護單位中，平均年齡為 62 歲的病患。其研究主要探討個人因噪音引起或其他因素造成的壓力與睡眠的相關因素探討，結果發現，噪音仍然是最大的相關因素。 Kahn, Cook , Carlisle, Nelson, Kramer, & Millman, (1998)研究在加護單位內的音源所佔的時間量依序為工作人員交談的聲音(26%)、電視音量(23%)以及監視器的警示聲(20%)。最大噪音時段在夜間 12 點到清晨 6 點之間，尖峰 35.

(45) 音量為 74.8-84.6 dB（平均為 80.0 dB）。因此研究者介入行為修正的措施，進行單位內人員的在職教育，以及對外圍會診醫師和其他相關治療人員的再提醒，持續進行三個星期之後。結果呈現尖峰音量為 76.9-79.5 dB（平均為 78.1 dB），雖然有降低，但是與其他研究比較，仍然偏高。由上述的文獻查證可知，音量控制不好就變成噪音，環境越吵雜，夜間的睡眠品質就會不好。加護單位的音量遠遠超過標準音量 35-40 dB，噪音的來源是工作人員的談話聲、各類醫療儀器響聲和警示聲、甚至電話聲、Call 機聲、收音機、和電視聲音等等都是相關噪音的來源等等，病患在此環境之下要得到完整的睡眠，真的不是容易的事，實在值得探討。（三）醫護措施有研究指出，疾病嚴重程度越高，需要的醫護措施就越多，相對的干擾病患睡眠的動作就越頻繁（Richard, 1988）。Broughton & Baron (1978)研究十二位居住在加護單位中急性心肌梗塞緩解後病患睡眠品質相關因素探討中同時也發現，病房內的噪音很大來源於是醫護人員在執行各項治療和護理措施時所產生的聲音，包括人員間的對話、執行心肺復甦術時地動作聲、另外還有為了治療必須把病患從睡眠中叫醒的動作，這些都是影響睡眠的相關因素。 Belitz（1983）曾指出，如果睡眠週期中的 REM 能得到滿足，可以促使人體的情緒狀態主動適應週遭環境的變化。在加護單位中夜間燈光不滅、干 36.

(46) 擾和刺激的聲音不斷、導致睡眠週期不斷被打斷，睡眠總時數變少，整體睡眠品質變差，更指出頻繁的各項儀器的操作、醫護措施以及肺部的治療都是造成病患睡眠被中斷的因素。因此由上述文獻中得知，病室環境中的音量、光線以及各種的醫護措施都可能是影響病患睡眠品質的因素，其對呼吸照護中心呼吸器脫離訓練的病患是否亦是如此，值得探討。. 第四節. 呼吸器成功脫離訓練與睡眠品質的相關性. Patrica & Keren (1996)強調睡眠的品質和習慣是能否脫離呼吸器的極大因素，依照人體的生理時鐘而言，夜間若有足夠的睡眠，白天才有能量接受呼吸器脫離訓練，若日夜顛倒，就算有再好的治療和優秀的醫療團隊也是非常難以脫離呼吸器。另外，使用呼吸器的病患常會因年齡、性別、本身的疾病、使用的藥物、病室的環境以及整天醫護人員的治療與護理，影響睡眠品質，造成病患呼吸中樞對缺氧或二氧化碳刺激的反應遲鈍或意識障礙。因而出現夜間難以入眠、夜間片片斷斷覺醒、過早醒來等睡眠品質的問題。所以有學者建議，脫離呼吸器過程中為預防睡眠品質的問題，應避免在夜間執行呼吸器脫離訓練，讓病患得到休息（陳、王，1995；Baker, 1984）。也有文獻指出，執行催眠治療可以改善因為執行呼吸器脫離訓練的病患，將其睡眠日夜顛倒、品質不佳的情形，調整為正常後，成功脫離呼吸器(TreggiariVenzi, Suter, Tonnac & Romand, 2000)。. 37.

(47) 綜合以上是探討加護單位呼吸器脫離訓練和睡眠品質的影響相關因素，但是在中重度加護單位-呼吸照護中心，國內外至今相關性的研究仍非常的缺乏，因此，呼吸照護中心病患是否也像其他加護病房有類似的相關經驗，實應該該加以探討，針對呼吸器脫離訓練階段的個案特性以及影響睡眠品質的相關因素建立實證後，讓護理人員能夠執行最確切的睡眠照護措施。. 38.

(48) 第三章研究方法本章主要敘述研究設計、研究對象、研究架構、研究工具與信效度、研究倫理、資料收集過程和資料統計與分析方法。. 第一節研究設計本研究為前瞻性（perspective）研究，採用方法學之三角交叉法 (Methodologic Triangulation)，包括調查法、生理測量法、物理測量法探討呼吸照護中心呼吸器脫離訓練病患之睡眠品質和呼吸器脫離之相關因素。以立意取樣（purposive sampling）之抽樣方式，選取中部地區某醫學中心之呼吸照護中心呼吸器脫離訓練病患為樣本，由研究者對研究對象進行基本資料填寫、結構性問卷訪談以及物理測量收集資料。. 第二節. 研究場所與對象. 本研究對象以中部地區某醫學中心的呼吸照護中心之呼吸器脫離訓練病患為目標族群（target population）。收案條件包括必須年滿 17 歲、意識清楚、聽力正常、熟悉國語或台語、具溝通能力、正接受呼吸器脫離訓練計畫以及同意參與本研究之病患。收案前並須經過主治醫師認定低危險性 (心跳速率介於 60~120 次/分、血壓 90-150/50-100mmHg、呼吸型態平穩、 SPO2＞90﹪、氧氣使用低於 50﹪、意識清楚以及心理狀況穩定)方納入收案。排除條件包括：1.腦部以及脊髓神經損傷、中樞神經病變者，導致意識. 39.

(49) 不清及混亂。2.因病情進展導致病情反覆變化者，其生命徵象不穩定、意識不清、無法溝通者。因個案數不易收集，共花費 1 年的時間進行收案。收案時間為 94 年 5 月 1 日至 95 年 05 月 1 日。收案 100 位，有效個案數為 94 名，共計回收率 94%。. 40.

(50) 第三節研究架構本研究根據研究目的以及文獻查證的結果，提出研究架構：人口學特質年齡性別教育程度婚姻狀況宗教信仰過去職業. 疾病屬性主要疾病別分佈罹患慢性病總數及種類住院前使用安眠鎮靜劑目前使用安眠鎮靜劑使用其他影響睡眠用藥抽煙史飲酒史有無氣切管血液蛋白值此次住院天數脫離前呼吸器使用天數意識程度疾病嚴重度. 睡眠總分睡眠受擾有效睡眠補足睡眠. 呼吸器脫離結果成功/失敗. 病室環境音量亮度圖 3-1：研究架構圖. 41.

(51) 第四節研究工具與信效度本研究採方法學之三角交叉法，包括調查法、生理、物理測量以及實地觀察等方法收集資料。採用的研究工具包括：基本資料問卷、呼吸照護中心每日音量及光線記錄量表、音量測量儀、光度測量儀以及睡眠品質量表共五項，敘述如下：一、基本資料問卷本問卷乃根據相關文獻查證後所製定，內容包含二大部分：病患基本資料表和疾病嚴重度分類系統量表（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation; APACHE II），量表見附錄一。第一部份病患基本資料量表，共十八題，內容包括：（一）人口學特質因素：性別、年齡、教育程度、婚姻狀況、宗教信仰、過去職業等共六題。（二）疾病屬性：主要疾病別分佈、罹患慢性病總數及種類、住院前使用安眠鎮靜劑、目前使用安眠鎮靜劑、使用其他影響睡眠用藥、抽煙史、飲酒史、有無氣切管、血液蛋白值、此次住院天數、脫離前呼吸器使用天數、意識程度(Glasgow Coma Score; GCS)等共十二題。第二部分疾病嚴重度分類系統量表（APACHE II ），採用 Dr. Knaus 等人在 1985 年提出的第二代 APACHE，並由林、謝(1999)所翻譯之中文版 APACHE II 疾病嚴重度分類系統。本研究經由 Dr. Knaus 及林純全授權同意使用，同意書見附錄二 &三。紀錄病患開始呼吸器脫離訓練第一個 24 小時的疾病嚴重度。使用 APACHE II 的目的在是為了準確掌握病患病情的變 42.

(52) 化，除方便收案外，並能對個案進行疾病嚴重度對睡眠品質及呼吸器脫離之相關性探討。題數共有十四題，總分為在 0 至 71 分，內容包括（一）急性生理變項分數(acute physiology score；APS)，共十二題，包括體溫、平均動脈壓、心律、呼吸速率、氧合作用、動脈 PH 值、血清鈉、血清鉀、血清肌酐酸、血比容、白血球計數以及意識狀態等。一至十一題每題 0-4 分，最高分為 44 分，第十二題意識狀態則是以 15 分減去昏迷指數的得分。總分為 0 至 60 分，分數越高，代表生理數值越不正常。（二）年齡分數（ age point），依不同年齡層總分為 0 至 6 分，年齡越高，得分越高。（三）慢性健康狀況評估（chroic health evaluation；CHE），共一題，其總分為 0 至 5 分。不符合慢性健康評估條件者為 0 分，例如外傷病患，再將病患符合慢性病定義者且實施緊急手術後的患者給予 5 分；執行選擇性手術患者則為 2 分；慢性病係指器官功能不全或免疫機能不全的狀況必須在住院前就很明顯的疾病，包括肝硬化、門靜脈高壓、NYHA Class IV、阻塞性肺疾病以及長期腎機能不全之透析病患…等等，若是非此類病患則為 0 分（陳、唐， 2002；Knaus, 1985）。 APACHE II 量表的效度在 Knaus（1981）的研究中，測試 13 所醫院加護病房 5815 位病患之疾病嚴重度與住院死亡率的相關性，執行觀察者間的信度測試顯示 96%的一致性，582 位轉入加護病房的病例中發現急性生理分數（APS）與死亡率相關性的預測值可達 90﹪。李（1996）研究國內病患疾重度與醫療資源耗用的相關性研究中指出對病患死亡率的預測，陽性預測值 43.

(53) 達 100%，特異性 100%。研究者進行本研究的內在一致性信度檢測，全量表的 Cronbach’α=0.60，題目與題目之間的 Cronbach’α = 0.51，顯示研究具有可信度。資料收集期間將由研究者本人至現場向病患和家屬解釋問卷內容，並協助完成問卷之填寫。二、音量測量儀（Sound level meter）在音量和光度測量部分，由研究者先依據文獻查證設計擬定「呼吸照護中心每日音量及亮度紀錄表」，記錄三天的病室音量及亮度，內容包含五項（一）測量日期。（二）測量時間，以整點測量方式，從夜間十一點起，測量到清晨六點止，共八個時間點。（三）音量，將實際所測得之整點音量紀錄之。（四）亮度，將實際所測得之整點光線亮度紀錄之。（五）填寫測量時影響病室音量及光線亮度的原因，例如正在執行之醫護措施內容、儀器聲音等，紀錄單見附錄四。研究開始之前，篩選呼吸照護中心N2護理人員或工作年資滿2年以上者，共14位，納入為資料收集之研究人員，進行研究人員的儀器流程操作訓練，先由研究者安排儀器操作說明介紹課程，當場並實際技術操作示範，給予所有人員回覆示教後，進行每位人員技術測試後，方進行資料收集，執行過程一開始，研究者會到現場觀察和再指導，直到每位 N2操作技術穩定為止。本研究採用SL-4001機型，屬於智慧型的噪音測量儀器，適用的標準符合國際規格IEC651之規格，測量單位為分貝（dB）。可測量的噪音範圍：. 44.

(54) Lo （ Low ） 35 dB ~100dB 、 Ho （ High ） 65 dB ~130 dB ；頻率範圍： 31.5Hz~8KHz，解析度，±2.0 dB，校正音度為94dB，實體見附錄五。操作程序為：操作者在每次測量前，必須先將儀器歸零及校準，以求得精準的效度。爲求得準確的噪音分貝，將在距離研究對象耳旁10公分處測之，以儀器中快速定點時間取得之特質進行定時之監測，分別於夜間11、12 時，凌晨1、2、3、4、5時，清晨6時，共八個整時測之，共測量三天，並取其平均值，以符合呼吸照護中心變動噪音之特質。另將聲音來源予以紀錄，包括儀器設備噪音（呼吸器、床邊生命徵象監視器、血氧監測器、電話聲、印表機等）、人為因素噪音（工作人員談話聲、醫護措施等）。將音量測量儀（所使用的牌子和型號為 TES-1350A Sound level meter ，準確度為 ±2dB），放置於距離病患耳旁10公分處測之，本研究以儀器中快速定點時間取得之特質進行定時之監測，讀取共八次之數值，並取其平均值，以符合呼吸照護中心變動噪音之特質。三、亮度測量儀（Light level meter）將亮度測量儀（所使用的排子和型號為 YOKOGAWA-51001 機型），放置於距離研究對象眼睛上方 5 公分處操作，分別於夜間 11、12 時，凌晨 1、2、3、4、5 時，早上 6、7 時，共八個整時測之，共測量三天。本研究採用YOKOGAWA-51001機型，屬於智慧型的亮度測量儀器，適用的標準符合國際規格 JIS C1603-1993AA 級標準，測量單位為燭光（Lux），實體見附錄六。可測量的光度範圍：0~999000lux，開機後，具有 45.