輔助與替代醫療的現況與挑戰

(1)

輔助與替代醫療的現況與挑戰

蔡兆勳黃怡超

1

邱泰源

台大醫院家庭醫學部陽明大學傳統醫藥研究所

1 回顧二十世紀人類疾病史，可以發現人類的平均壽命在後半葉明顯延長。另一個重要特徵是細菌所致的感染性疾病在先進國家中逐漸減少為非主要死亡原因，這是各種抗生素進步所致。拜西方醫學進步之賜，疾病的診斷、預防與治療水準皆有顯著提升，對於疾病控制與病患之健康有顯著改善。因此各種慢性疾病如惡性腫瘤、腦血管疾病、心血管疾病、糖尿病等已變成目前主要十大死因。以生物醫學為主的西方醫學是現今健康照顧的主流，但仍有很多疾病是西方醫學所面臨的挑戰。西方醫學無法滿足各類病人的需求，而且民眾對於疾病的態度也由消極治療的觀念逐漸轉變為積極的養生保健，使得流傳於世界各地的輔助與替代醫療(complementary and alternative medicine，簡稱 CAM)，逐漸受到重視。這樣的情況已經造成對主流醫學的衝擊，我們必須嚴肅面對這樣的問題，對輔助與替代醫療應有所瞭解，繼而思考因應良策。

輔助與替代醫療簡介

目前的主流醫學是以生物醫學為基礎的西方醫學，已被世界大多數國家所接受，然而相對於此的輔助與替代醫療，卻曾在不同歷史階段照顧過人類的健康，影響層面甚至比西方醫學更久更廣。哈佛大學 Eisenberg 等學者將輔助與替代醫療定義為一些目前在美國醫學院未教授或在一般醫院未被廣泛採用的醫療行為，例如針灸、整脊治療及按摩等。而美國國家輔助與替代醫療中心(National Center for Complementary and Alternative Medicine, NCCAM)則對輔助與替代醫療定義為在目前不被認為是正統醫學 (conventional medicine)一部份的其它各式各樣的醫療與健康照顧系統、執業方式及其產物。依據NCCAM 的定義，輔助與替代醫療包括兩類，一為輔助醫療(complementary medicine)，與正統西方醫學一起使用的療法，不取代正規的西方醫療，主要的目的是在緩解病人的症狀，提升病人的生活品質。二為替代醫學 (alternative medicine)，完全取代正規西方醫學的療法。例如使用特殊食療來治療癌症，而不用正規治療癌症的手術、化學療法或放射線治療。同時NCCAM 也將主流醫療(mainstream medical therapies)及一些已在安全性及有效性上經過高品質科學實證的輔助與替代醫療結合成為整合醫學(integrative medicine)。美國 NCCAM 又將輔助與替代醫療分為五大類，茲將相關內容介紹如下。

一. 替代醫療系統(alternative medicine system) 此替代醫療系統的起源比西方主流醫學更早，不僅有完整的醫學理論基礎而且有治療實務經驗。包括傳統中國醫學、世界各國傳統療法、同類療法(homeopathic medicine) 及自然療法 (naturopathic medicine)。世界衛生組織於 2001 年將世界各國傳統醫 Title: The State and Challenge of Complementary and Alternative Medicine

Authors: Jaw-Shiun Tsai, Yi-Tsau Huang1_{, Tai-Yuan Chiu, Department of Family Medicine, National Taiwan}

University Hospital; 1_{Institute of Traditional Medicine, National Yang-Ming University, Taipei, Taiwan}

Key Words: complementary and alternative medicine, conventional medicine, integrative medicine, traditional medicine

(2)

學 (traditional medicine) 的發展，整合成「2002-2005 傳統醫學全球策略」 (WHO Traditional Medicine Strategy 2002-2005)一書，就是希望各國政府把傳統醫學與輔助與替代醫療納入體制內管理，並給予輔導發展，同時建議注重傳統醫學的標準化與安全性。世界衛生組織並在2004 年發表「2004-2007 全球醫學策略」(WHO Global Medicine Strategy 2004-2007)，希望針對全球傳統醫學的發展，開創更為積極的目標與作為。目前現代醫學與傳統醫學的研究，已經在許多先進國家如火如荼展開，已經成為東西方國家一致的趨勢。根據世界衛生組織傳統醫學整合政策，在諸多的傳統醫學中，已將有價值且值得研究的傳統醫學歸納成三個系統，包括傳統中國醫學、傳統印度醫學(Ayurveda)及傳統埃及阿拉伯希臘醫學(Unani)。二. 身心介入療法(mind-body interventions) 身心介入療法強調心理層面對健康的影響，著重情緒壓力與疾病的相關性。希望藉由各種提升心靈能力的技巧來影響身體上的功能與疾病的治療。部分身心介入療法已經逐漸被併入西方主流醫學，譬如認知行為療法(cognitive therapy)、病人支持團體療法等。其他很多方法仍屬輔助與替代醫療範圍，如靜坐、冥想、催眠、放鬆療法、祈禱、芳香療法、藝術/音樂/舞蹈療法、想像療法等。身心介入療法可以減輕身心壓力所帶來的不適與症狀，可說是目前最能被西方主流醫學所接納的輔助與替代醫療之一。三. 生物基礎療法(biological-based therapy) 生物基礎療法是指利用天然的物質來作疾病的治療與健康促進。常見的例子包括特殊飲食、天然/健康食品等，這些天然物質有些已納入正統西方醫學內，但有些物質尚無證據顯示其療效，甚至反而有副作用，如用鯊魚軟骨治療癌症，靜脈打入臭氧治療愛滋病等。四. 徒手操作及以身體為基礎的療法 (manipulative and body-based methods)

是運用各種方式的徒手按壓或推拿，藉由操作移動身體特定的一處或多處部位的方法來作為治療，例如整骨療法(osteopathic therapy)、整脊療法(chiropractic therapy)、或按摩等。五. 能量療法(energy therapy) 能量療法是指運用能量場(energy fields)來診斷或治療疾病。能量的來源可分為兩類，一類是來自於身體內的能量(biofield)，另一類是來自於外加的電磁場(electromagnetic field)。這些療法是強調藉由強化體內的能量場，進而與外界的能量場互相感應，以促進疾病的恢復。另外強調利用能量系統的觀念可以提早偵測身體的疾病，透過這個能量系統來影響生物體的身體、心理及靈性。中國的經絡學就是這類的能量療法。

輔助與替代醫療現況

在開發中國家如非洲、大洋洲、中南美洲各國，輔助與替代醫療長久以來一直是民眾醫療模式之大宗。雖然西方醫學已有長足進步，但近幾十年來，全世界使用輔助與替代醫療的情形卻日益普遍，不僅生病的人會尋求幫忙，健康的人也會運用它來養生保健。由 1993 年與 1998 年，哈佛大學 David Eisenberg 醫師發表在西方主流醫學雜誌之論文顯示，從美國抽樣調查顯示美國民眾在 1991 年使用非西醫正統療法(包括草藥、針灸、維他命、順勢療法、靜坐或瑜珈 … 等)的平均比率高達 33%以上，至 1997 年則增加到 42.1％；其花費由每年4 億 2 仟萬美元增加至 6 億 2 仟萬美元，短短六年間增加了50％。且使用非西醫正統療法主要治療高血壓、消化不良、頭痛、背痛、關節炎、肌肉扭傷、過敏、焦慮、失眠、憂鬱等慢性疾病，尤其以肌肉骨骼的問題最常尋求輔助與替代醫療的協助；根據 1982 年一項美國對關節炎病人的研究發現，90％的病人曾經使用輔助與替代醫療，有些人甚至用過 13 種不同的方法。更引人注意的是，民眾求助於整脊師、草藥師及針灸師等輔助與替代醫療者的次數、更是超過求助於一般家庭醫師次數的一倍以上。同樣在英國也有類似情形，過去一年曾求助任一種輔助與替代醫療者占約 25%，有 75％的人支持並認同輔助與替代醫療。法國及澳洲更高達近一半(49％)的民眾在過去一年內曾使用輔助及替代醫療。在其他先進國家如德國、加拿大、瑞士、比利時等亦

(3)

有20%~60%之民眾使用非西醫正統療法。亞洲先進國家的日本，根據調查日本民眾使用漢方的比率亦有提升之趨勢。而且日本醫師在年輕一輩相較於年老一輩，使用漢方的接受度與開處漢方的數量亦在增加中。亞洲華人地區，包括台灣、香港、中國、新加坡，民眾使用中醫藥更有千年以上的歷史。特別在台灣的全民健康保險體系中亦提供中醫藥醫療服務，在每年新台幣三千多億的健保費用中，中醫藥之費用佔約 4~5%，金額在一百七十億新台幣上下。台灣地區在2003 年的調查顯示有 75％的民眾於過去一年至少使用了一種輔助與替代醫療，且使用者遍佈於各人口群及各行各業。台大公衛所丁志音老師的調查更顯示 80％以上的高級知識份子接受輔助與替代醫療。尤其是癌末病人使用輔助與替代醫療者更高達八成以上。而且民眾使用輔助與替代醫療的種類，會因各國文化與傳統背景、疾病的種類、嚴重程度、個人求醫行為、個人對輔助與替代醫療的認知及社會人口特質(如教育程度、性別、職業)等而有所不同。一般而言，高教育程度、中產階級、健康程度不佳、女性、焦慮、有慢性疼痛及泌尿道問題的人，有較常使用輔助與替代醫療的趨勢。

輔助與替代醫療盛行的原因

醫療科技的進步帶給人類生活莫大改善的情況下，在二十世紀末期先進國家民眾使用輔助與替代醫療卻更普遍。大多數學者認為這是二十世紀後半葉，民眾自主性的提升，包括對健康維護、生活方式、與患病對不同療法的選擇與自主意識的展現。由於民眾對於西方醫學的健康照顧並不滿意，甚至有些民眾覺得西方醫學充滿壓力、副作用大、效果不好、太過昂貴、缺乏人性；相對的輔助與替代醫療的權威性比較少，對健康與疾病的看法與民眾的價值觀和信仰較為接近，民眾使用輔助與替代醫療，在健康照顧的決定上擁有更多的自主權。同時民眾也相信輔助與替代醫療較少副作用，尤其一些中藥或保健食品的廣告，經常強調是天然的產品沒有副作用，更對民眾使用輔助與替代醫療有推波助瀾的作用。儘管西方主流醫學的進步讓人的壽命延長，如抗生素使得傳染性疾病可以完全治癒。卻仍有許多無法解決的問題。譬如目前人類主要困擾是各種慢性或退化性疾病，西醫主流療法雖有所幫助，但是無法治癒，也促使病人尋求非西醫正統療法來做輔助，希望提高西醫療法之效果，或減低西醫治療的副作用，例如癌症病人在接受化學治療或放射線治療時，常伴有掉髮、噁心、嘔吐、食慾不振、體重減輕等副作用，病人或家屬經常會尋求輔助與替代醫療的幫忙。西方主流醫學面對這些無法治癒的疾病，如果無法有效紓解人們對這些疾病的不明恐懼，民眾就會尋求各種可能的治療與保健方式，期望能增強免疫力、舒緩症狀、保健強身、預防或治癒疾病，因此面對這些難題，越來越多人願意嘗試輔助與替代醫療。近年來醫療型態的改變讓醫師看病時間縮短，加上病人求醫行為常包括生理、心理及社會各面向的因素，需要有整體性評估，但有些醫師往往只專注於疾病本身，沒有能力或興趣解決病人的其他問題，造成醫病之間的關係不佳與互信日減，除了讓病人游走各醫院外，也會求助於各種輔助與替代醫療。研究發現，輔助與替代醫療的治療師至少花費三十分鐘的時間與病人詳談，幾乎是醫師所花時間的四倍以上。因此輔助與替代醫療滿足了病人希望自己被像一個人對待，所以提供輔助與替代醫療者與病人的關係較佳。病人大多不會對輔助與替代醫療的提供者有所隱瞞，反而有較多的病人對醫院的醫師隱瞞在使用輔助與替代醫療。根據美國加州大學研究顯示，有54％的乳癌病人會把個人所使用的輔助與替代醫療告訴他們的腫瘤科醫師，但卻高達 94 ％的病人會提供完整的數據和檢驗報告給他們輔助與替代醫療的提供者。更有研究指出60％的病人曾隱瞞著醫師接受輔助與替代醫療。

輔助與替代醫療對主流醫學的影響

西方醫學已是世界各國醫療體系的主流，但西方醫學也有其瓶頸與困境，特別是退化性及慢性疾病，使得一直存在但被忽略的輔助與替代療

(4)

法被視為新的醫療資源，在 1970 年代後期開始被世界衛生組織視為有價值的地方資源，可以成為健康照顧團隊的合作成員及促進初級健康照顧的提供者。因此世界衛生組織開始以促進傳統醫學的訓練及研究，作為走向全民健康的方法之一，並號召會員國在可能的適宜條件下，利用優秀的傳統醫學醫療展開初級衛生保健工作，而且認為只要是有益於全人類健康的任何療法，如針灸、氣功、草藥均可加以研究，普及全人類共同享用。Eisenberg 等人的報告指出，多數民眾並不想放棄現有的西方醫學的治療方式，他們希望在醫師的照顧、監督及建議下，同時使用西方主流醫療與替代治療。其實對病人而言，只要能解除病痛，並不在乎誰是「主流」，誰是「替代」。因此多少影響西醫師對輔助與替代療法的看法與作法。根據加拿大的一項研究顯示一般科醫師中有73％認為自己應懂一些輔助與替代療法，有 65％感受到病人期待他們提供一些輔助與替代醫療服務。1994 年在英國的研究也發現，70％的醫院醫師和 93％的家庭醫師曾推薦病人採用輔助與替代醫療，12％的醫院醫師和 20％的家庭醫師本身亦會採用輔助與替代醫療來治療病人。在荷蘭更有高達 90％的基層醫師會主動將病人轉診給輔助與替代醫療提供者，有47％的基層醫師本身使用超過一種以上的輔助與替代醫療來治療病人。除上述醫師對輔助與替代醫療態度的改變之外，西方醫學教育對輔助與替代醫療的態度也隨著轉變。美國125 家醫學院中已有 75 家加入了輔助與替代醫療課程，其中包括知名的哈佛、耶魯及約翰霍普金斯醫學院等；其課程內容有針灸、整脊、草藥學、營養學、冥想、打坐及禪修等；此外也邀請替代療法者作講授、實際示範及病人之現身說法。在台灣，目前僅中國醫藥大學及長庚大學設有中醫系(含學士後中醫)及相關研究所，陽明大學設有傳統醫學研究所，台北護理學院也成立了中西醫結合護理研究所，這些均可提供醫療人員認識傳統中國醫學的相關知識，但就輔助與替代醫療的完整層面來講仍然不足，因此在台灣對傳統中國醫學以外更廣大的輔助與替代醫療認識之學校教育更是付之闕如。由於輔助及與替代醫療逐漸受到民眾及醫學界的重視，因此相關的研究也逐漸出現於西方主流醫學界的學術期刊當中。一些頗負盛名的醫學期刊將其中具有科學驗證、能為西方主流醫學所接受的治療方式，如按摩、草藥、太極、針灸、瑜珈等的研究成果陸續出刊。

對輔助與替代醫療應有的認知

雖然輔助與替代醫療在各地風行，但並不完全被西方主流醫學人士所接受。醫療人員常因缺乏這類資訊而一概否認。有些醫師甚至不喜歡照顧兼用不同療法的病人。當我們批評這些輔助與替代醫療的提供者時，其實很多病人卻在接受各類合法或不合法的其他治療。哈佛醫學院認為醫學教育是培養關心病人的醫師，醫師應主動關心病人的病情，如果民眾求諸於輔助與替代醫療，醫師有義務對輔助與替代醫療有所了解。在台灣輔助與替代醫療相當普遍，身為醫師的我們對於民眾使用輔助與替代醫療的情形，應有一些基本認知及態度來正視面對。各種輔助與替代醫療的方法，其實常常是坊間耳熟能詳的保健方法，而且這些方法並非全部沒有根據，但也不是全部有效，病人究竟是接受什麼樣的治療，醫師有必要去了解並認識該方面的相關知識，以便能與病人溝通，關心病人感受，了解病人求醫之各面向，才能贏得病人的信任。台灣地區民眾是多元的求醫型態，經常中、西醫及名俗療法混合使用。根據一項針對 2000 個家庭求醫行為的研究發現，近一半的鄉村家庭與將近三分之二的家庭都使用過這三種療法，合併使用中、西醫兩類醫療的比例更高達九成。中醫在台灣地區是民眾患病時，除西醫以外最常尋求的醫療方式，其他如民俗療法、保健食品、氣功、尿療法、健康器材等也是民眾常用的醫療方式，甚至已成為當今主流西醫體系外的另一醫療保健系統，其所呈現之多元異質性及經營方式的現代化，早已非台灣傳統民間醫療模式所能涵蓋，因為有些商品早已市場化及國際化了。輔助與替代醫療多屬於經驗醫療，相較於西

(5)

方醫學，其實證基礎較為薄弱與欠缺；然而傳統醫學也多由醫療執業人員透過臨床經驗累積、師徒傳授或典籍記載而獲得知識及經驗，因此在實證基礎的層面有待加強。所以，以實證醫學的角度來探討輔助與替代醫療實是當務之急，尤其是對主流西方醫學治療效果不佳症狀或疾病，應是輔助與替代醫療優先研究的領域。但是許多臨床研究顯示西藥與中草藥合併使用可能會有交互作用，對病人可能有不良反應。其實不論是中藥或西藥，服用時只會依體內生理、生化作用，身體並不會因為服用的是中藥而沒有副作用。

輔助與替代醫療面臨的挑戰

即使西方醫療科技日新月異，輔助與替代醫療卻日益普及。在這樣的全球背景下，有些課題與挑戰，值得民眾與醫療從業人員深思：輔助與替代醫療多屬於「經驗醫療(empirical practice)」，多由醫療執業人員之臨床經驗累積、師徒傳授、或典籍記載而獲得知識經驗，相較於西方醫學而言，輔助與替代醫療之實證基礎較欠缺。另一方面，已有臨床研究顯示，西藥與草藥併用，可能會有交互作用，因而對病人有不良反應。因此西醫師在診療病人時，要仔細詢問病人是否同時服用中藥，服用何種中藥？同樣地，中醫師在診療病人時，要仔細詢問病人是否同時服用西藥，服用何種西藥。以避免中、西藥合併而產生對病人的不良反應。如何讓醫界及學術界積極從事輔助與替代醫療研究，以增加其實證基礎，才能贏得民眾及醫療專業人員的肯定。在美國及加拿大，已有近70%的醫學院校在課程或訓練中包括「非西醫主流醫療」課程。而在日本，近 90 所的國、私立醫學院亦有所謂的「漢方」課程。讓醫學生及住院醫師有此課程之教育與訓練，主要是讓西醫主流醫療人員有輔助與替代醫療的知識，以便能與病人溝通、瞭解病人疾患生理、心理與社會各面相贏得病人之信任。在台灣，除了中國醫藥大學及長庚大學有中醫系及附設中醫醫院，它們中醫藥之師資較充足，能提供同校醫學系學生中醫藥課程，其他各醫學院校之醫學系在中醫藥課程或訓練方面略嫌不足。因此如何讓西醫主流醫療人員認識輔助與替代醫療實為當務之急。西醫與輔助及替代醫療，譬如中、西醫，是屬於不同之「思考架構」與「治療哲學」，因而導致隔閡，甚至互相競爭或攻詰。若站在以提升民眾健康照護的立場來看，西醫與傳統療法兩陣營若能增加彼此之對話與瞭解，在照顧病人方面將有所助益。因此西醫與傳統療法之從業人員，除了本身之專業能力提升外，亦應站在病患健康之立場，以提供病人最好的照護。所以如何增加西醫與傳統療法之執業人員彼此之交流和對談是必要的考量。輔助與替代醫療常有其文化之特殊性與在地性，大多侷限於原使用該療法之民族或區域居民，難以穿越其他洲際或普及全世界。然而從中藥--青蒿，從中國大陸在 1971 年提煉出其抗瘧疾之有效成分--青蒿素，卻是一個從中醫藥走向國際化、全球化、科學化之典範。青蒿退熱早在一千多年前晉朝醫家與道士--葛洪之「肘後備急方」已有記載。在明朝大醫家李時珍之「本草綱目」更進一步描述青蒿治瘧疾寒熱，當時是西元1596 年，近375 年後，北京中醫研究院屠呦呦教授研究團隊將青蒿萃取物中的有效抗瘧成分--青蒿素 (artemisinin)純化後，首先在中國進行臨床試驗，獲得確切療效後，從1981 由世界衛生組織推廣，在非洲、中南美洲與東南亞等國家臨床使用，在超過100 萬瘧疾病人之綜合分析下，顯示青蒿素在驅除謔原蟲與退熱方面，皆優於喹林類 (quinines)西藥。這一例子顯示傳統療法若要有造福全人類之全球化影響力，應當加強隨機分配、雙盲對照之臨床試驗。輔助與替代醫療必須增加其實證基礎才能達成國際化，造福全人類。總而言之，在全球現況下，站在以民眾健康照護的立場來看，西方醫學與輔助替代醫療兩陣營之執業人員，除了提升本身的專業能力外，如何增加彼此之對話與瞭解，以提供病患最好的照護，是一嚴肅的課題與挑戰，值得民眾與所有醫療從業人員深思與謀求對策。

(6)

輔助與替代醫療的現況與挑戰