組織轉型對臺北市健康服務中心護理人員影響之研究

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(1)國立臺灣師範大學科技應用與人力資源發展學系碩士論文. 組織轉型對臺北市健康服務中心護理人員影響之研究. 研究生：洪暐閔指導教授：朱益賢. 中華民國一Ｏ三年六月.

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(3) 謝誌時至六月鳳凰花開的時節，一個令人感傷又感恩的季節，回首這三年來的生活，總有說不盡、道不完的心情感受，謹以此小小的論文來為這珍貴且美好的回憶做一回顧，並畫下最後的句點。大學畢業六、七年後，心頭燃起再次進修的想法。而在因緣際會之下，幸運的進入師大科技應用及人力資源發展學系碩專班，懷著「學習是快樂的」的興奮暨忐忑心情踏上我的學習之路。這一路走來內心真是充滿酸甜苦辣、喜樂悲苦的各種心情，而在論文撰寫的重要一年裡，感受更是深刻。且能踏完論文產出的最後且重要的一步，是因為有著許許多多的師長及親朋好友所大力提供的指導與協助，始能完成的。首先，最要感謝的是我的指導教授朱益賢老師。在彼此尚未認識之前，僅憑著簡單書信往來及一兩次的面談後，就決定讓學生投入門下，且在老師耐心及嚴謹的指導下，從論文題目的設定、架構到最後的資料分析與討論等，不斷的提醒與修正，並總是在關鍵的時機點指引學生明確方向及方法，以解決學生之困惑。讓學生在透過不斷討論的學習過程中，找尋自我的答案，讓此篇論文得以一定的時間內完成產出，在此獻上最衷心的感謝。另外也感謝兩位口試委員，國際人力資源發展所賴志樫老師及臺北市立大學高震峰老師，於論文審查期間對於學生論文所提供的精闢且寶貴的建議，以使這本論文得以更臻完整。再來，要感謝一、二年級所上的提供協助及授課的師長們，由於你們在專業上的教學，讓我這跨領域學習的學生，得以補足在專業上的缺漏，也謝謝系辦倩綾在行政上提供諸多的協助。當然在這段學習的過程中，和我一同學習的好同學、好夥伴們也要給予感謝，感謝這一路以來的共同扶持，相互指導與鼓勵，建立這珍貴的革命情感，巧琦、彥臻、. i.

(4) 雅琦、萱育、逸嫺、慧玲、美君、秀珍、秀玲、雅蓮，謝謝您們! 當然這份論文的完成，還有許許多多的人要感謝，也更要藉以表達我的感謝之意。感謝台北市衛生局裡的同事在我忙碌於論文的同時，對於我的業務所做的支援以及提供人脈來協助我的訪談進行。感謝許銘能次長、林秀亮副局長、鄭錫鍇老師、黃玉珠老師、張文龍老師在形成正式訪談大綱間，利用公務或學校事務繁忙之餘，所提供專業及寶貴的建議，及精神上的支持與鼓勵，以使這份論文得以順利進行。感謝 12 位在業務繁忙之際仍願意接受我的打擾的受訪者，若不是您們所提供的肺腑之言及真實感受，也不會讓我能夠如此感動深刻，支持我完成這份論文。也感謝我的大學同學及好友們，感謝您們不時給予我的鼓勵、支持與陪伴，因人數眾多，雖未能逐一詳列，但確也衷心的表達我最深的謝意，感謝您們。最後，這最終的感謝還是要獻給我最親愛的家人們，感謝父母親對於我工作與讀書並行及過程所遇問題的擔憂及關心；感謝三位姊姊雖未直接關心我的狀況，但也默默的在瞭解我及關心我。這三年的過程說長也不長，說短也不短，終於在此刻即將畫下句點，這段的結束，也代表著另一段新旅程的開始。最終，再次獻上最深的祝福予這段路上提供協助的所有人，謝謝您們。. 洪暐閔謹誌於臺灣師範大學科技應用與人力資源發展學系 2014 年夏末秋初. ii.

(5) 組織轉型對臺北市健康服務中心護理人員影響之研究研究生：洪暐閔指導教授：朱益賢. 中文摘要本研究主要瞭解臺北市健康服務中心經組織轉型後，對基層公共衛生護理人員所帶來的影響，以進一步提出探究的結果與建議，提供未來臺北市進行組織內部再造或其他縣市基層公共衛生單位進行組織轉型之參考。本研究以臺北市健康服務中心護理人員為研究對象，以個案訪談的方式進行質性研究，共訪談十二位受訪對象。主要研究目的為：(1) 瞭解臺北市健康服務中心於組織轉型過程對組織運作的衝擊與因應；(2) 探討臺北市健康服務中心公共衛生護理人員對於組織轉型目標的認知程度；(3)瞭解臺北市健康服務中心於組織轉型後，對公共衛生護理人員自我期待專業角色的影響；(4)探討組織轉型對於臺北市健康服務中心公共衛生護理人員職涯發展的影響。經訪談資料的歸納及分析後，提出以下研究發現：一、受訪者對於組織轉型對組織運作的衝擊與因應看法如下： (一)受訪者表示在個人層面上，包含：個人工作模式、角色功能、護理專業、業務的質與量及升遷管道等方面已造成改變或影響。 (二)受訪者表示在組織層面上，包含：組織結構、人員分配、業務內容與執行、行政作業及組織氣氛等方面已造成改變或影響。 (三)受訪者認為轉型後所提供給市民的健康服務內容有了轉變。且民眾對於服務內容所傳達的感受，其接受度仍是高的。惟對於機構 iii.

(6) 名稱改變的認同度是不高的。 (四)部分受訪者認為轉型後所推動的健康促進活動對於民眾健康知識與行為是有改變的，且可促使社區共同活動，並增加社區凝聚力。二、對於受訪者而言，組織進行轉型的原由及宗旨目標是不清楚的，但認同組織以「健康促進」為目標的轉型，惟在實務推動的內容以致身心不勝負荷，無多餘心力去服務需要照護的民眾。另大多數受訪者期待與上位者有更多元的雙向溝通方式。三、受訪者認為面對龐雜的業務及承受的壓力，對於自我專業角色已模糊不清，期待上級單位針對角色功能重新定位。另大多數的受訪者也表示除了護理專業知識不斷充實外，應具備自發性的學習態度，面對多元化的工作內容及問題，並獨立自主的尋求解決方式及學習，以具備全方位的技能配備，打造一個具有通才的專業人才。四、多數受訪者可能受限於資格而無法轉換，卻仍專心於工作上，貫徹各項健康政策的推動，接受各種挑戰。但也有些護理人員因組織內部的影響，迫於無奈，進而提早選擇轉換其他職場的決定。但九成受訪者針對未來目標或是目前工作推動需要都有計畫性的學習。依據研究者所蒐集資料及研究發現，提出下列建議：(一) 強化核心功能及角色的重新定位，以創造自我生存的價值；(二) 增強組織內資源整合的功能，並建置與強化社區網絡功能；(三) 持續推動組織內部各項增能工作，並建立新工作模式及系統性思維；(四)積極拓展護理人員職涯管道，提升整體工作士氣；(五)強化衛生局與健康服務中心之溝通平台。. 關鍵字：健康服務中心、組織轉型、公共衛生護理人員、轉型衝擊、專業角色。. iv.

(7) A Study of Influence of Organizational Transformation on Public Health Nurses in Taipei City Health Centers Author: HUNG, Wei-Min Adviser: CHU, Yih-Hsien. ABSTRACT The purpose of this study is to understand the impact on public health nurses after the organizational transformation of Taipei City Health Centers. This study is a qualitative case study. Interviews were conducted with twelve nurses of Taipei City Health Centers. The main objectives are: (1) To understand the Impact of organizational transformation processes on Taipei City Health Centers and how to cope with this impact; (2) To investigate the public health nurses’ awareness for the objectives of organizational transformation of Taipei City Health Centers; (3) To understand the influence of organizational transformation on the public health nurses’ self-expectations of their professional role; (4) To Investigate the effects of organizational transformation on the career development of public health nurses in Taipei City Health Centers. After induction and analysis of the interviews, this study made the following findings: 1. Respondents’ view on the impact of organizational transformation processes on Taipei City Health Centers and how to cope with this impact are as follows: (1) Respondents said that on a personal level: individual work patterns, role function, nursing profession, and the quality and quantity of works and ways of promotion have changed or under influence of the change. (2) Respondents indicated that on the organizational level: organizational structure, staff assignments, business content and execution, administrative operations, shortage of trained personnel and mood v.

(8) around the organization has changed or been affected. (3) Respondents believed that this restructuring changed the health services they have provided to the public. Public conveyed the feeling that the public’s acceptance of the restructure was high except for the change of the name of the organization. (4) Some respondents believed that after the organizational transformation, the health promotion activities promoted and changed the public’s knowledge and behavior on health issues. The community can contribute to the common activities and increase community cohesion. 2. For the respondents, the organizational transformation’s content was unclear. The respondents only had a general understanding that the organization will be restructured. The respondents agreed that health promotion should be the goal for the organizational restructure. Yet in practice, this restructure process resulted in an overloading of work and exhaustion in mind and body. Therefore, the respondents could not afford to make extra effort to serve people in need of care. Majority of the respondents expected to have more two-way communication with their higher rank officers. 3. Respondents believed that they face complex operations and pressure. Also, their self-images of their professional roles have blurred. Therefore, they looked for higher-level superiors to reposition the function of their roles. Majority of respondents also said that in addition to continuously enrich the knowledge of their nursing profession, they shall have the spontaneity of learning attitude to face a wide range of work contents and seek solutions and independent learning. Thus, they can have a full range of skills equipped and become a generalist of their professions. 4. Most respondents were unable to change their occupation because they are under-qualified for other jobs. Yet, they still concentrated on their work, and implemented policies to promote the health of the public. However, some nurses were impacted by the internal organizational restructure and forced to change their professional career. 90% of respondents had further study plan for current work and future goals. According to the researcher’s collected data and research findings, the following recommendations are made: vi.

(9) (1) To reposition and to strengthen the role of the core functions in order to create value for the organization to survive; (2) To enhance the ability of integration of resources within the organization and to build and strengthen the community networks; (3) To promote the work of increasing the ability of the organization and to build a new working model and a new way of systemic thinking. (4) Actively expand the nursing career development and improve the overall morale; (5) Strengthen the communication platforms between the Department of Health and health centers.. Keywords : health centers; organizational transformation; public health nurses; impacts of transformation; professional role. vii.

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(13) 目. 錄. 謝誌 .................................................................................................................. i 中文摘要 ........................................................................................................ iii ABSTRACT .................................................................................................... v 目. 錄 ........................................................................................................ xi. 表. 次 ...................................................................................................... xiii. 圖. 次 ....................................................................................................... xv. 第一章緒論 ................................................................................................. 1 第一節研究背景與動機 ...................................................................... 1 第二節研究目的 .................................................................................. 5 第三節研究範圍與限制 ...................................................................... 6 第四節重要名詞釋義 .......................................................................... 7 第二章文獻探討 ......................................................................................... 9 第一節基層公共衛生 .......................................................................... 9 第二節組織變革與組織轉型 ............................................................ 17 第三節組織轉型對組織的衝擊 ........................................................ 29 第三章研究設計與實施 ........................................................................... 37 第一節研究方法 ................................................................................ 37 第二節研究對象 ................................................................................ 40 第三節研究工具 ................................................................................ 47 第四節研究步驟 ................................................................................ 51 第五節資料蒐集與分析 .................................................................... 54 第四章研究發現與討論 ........................................................................... 61 第一節組織轉型過程對組織運作的衝擊與因應 ............................ 61 第二節組織轉型目標的認知程度 .................................................... 81 xi.

(14) 第三節組織轉型後對護理人員專業角色的影響 ............................ 88 第四節組織轉型後護理人員職涯發展的影響 ................................ 95 第五節受訪者初級編碼呈現次數分析比較 .................................. 100 第五章結論與建議 ................................................................................. 105 第一節結論 ...................................................................................... 105 第二節建議 ...................................................................................... 110 參考文獻 ..................................................................................................... 115 一、中文部分 ...................................................................................... 115 二、外文部分 ...................................................................................... 119 附. 錄 ..................................................................................................... 121 附錄一【訪談邀請函】 ...................................................................... 123 附錄二【錄音同意書】 ...................................................................... 124 附錄三【訪談大綱（初稿）】 ............................................................ 125 附錄四【訪談大綱（正式）】 ............................................................ 126 附錄五【訪談逐字稿例】 .................................................................. 128. xii.

(15) 表. 次. 表 2–1 組織變革的定義 ·······································································18 表 2–2 組織轉型的定義 ·······································································22 表 2–3 臺北市健康服務中心轉型重要內容紀實 ································27 表 2–4 臺北市健康服務中心轉型前後差異表 ····································28 表 2–5 變革時間層次與對象類別························································32 表 3–1 受訪對象一覽表 ·······································································41 表 3–2 訪談大綱審查之業界專家及學者名單 ····································48 表 3–3 訪談大綱預訪名單 ···································································48 表 3–4 訪談大綱與研究目的關係對應表 ············································49 表 3–5 關鍵字句註記 ···········································································55 表 3–6 初級關鍵字與資料單位編碼 ····················································56 表 3–7 初級編碼與中級編碼 ·······························································56 表 3–8 分析架構 ···················································································57 表 4–1 組織轉型過程對組織運作的衝擊與因應編碼 ························61 表 4–2 組織轉型目標的認知程度編碼 ················································81 表 4–3 組織轉型後對護理人員專業角色的影響編碼 ························88 表 4–4 組織轉型後護理人員職涯發展的影響編碼 ····························95 表 4–5 受訪者初級編碼呈現次數表 ··················································100. xiii.

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(17) 圖. 次. 圖 2-1 臺北市健康服務中心組織架構圖·············································12 圖 3-1 研究步驟 ···················································································51. xv.

(18) xvi.

(19) 第一章. 緒論. 世界衛生組織（World Health Organization, WHO）於 1978 年阿瑪阿塔宣言中提出健康是政府和人民共同負有的責任，應藉由落實基層照護（Primary Health Care）來促進民眾的健康，達成全民均健的目標（Health for All）。又衛生所是深入社區與民眾最接近的基層保健醫療單位，關係民眾健康管理的第一線，故如何有效地發揮衛生所之功能，是個刻不容緩且不可輕忽懈怠的重要課題。. 第一節. 研究背景與動機. 隨著社會時代及環境的變遷，醫療與政策環境的大幅改變，人民生活需求的轉變，衛生所的角色功能更應與時俱進的透過組織外部社會、經濟、政策、社會大眾之情勢並進行分析，審慎考量組織之改革轉型，以符合民眾期待，提供全民安和樂利的健康生活。臺灣各鄉鎮市之衛生所係為臺灣最基層公共衛生組織，對於公共衛生政策之推廣及預防保健業務扮演著舉足輕重之角色。60 多年來，「衛生所」始終站在照顧國人健康的最前線，推展著基層醫療保健的業務，提供民眾可近性且最適切的醫療保健服務。依據 1952 年行政院所訂頒之「台灣省各縣（市）衛生機關組織規程」作為各縣市設置各級衛生機關之準則，並於各縣市轄內各鄉鎮區設立衛生所或示範區衛生所，以推動臺灣地方民眾之衛生保健、疾病防治、預防接種、傳染病防治、家庭計劃…等預防保健及疾病預防之業務，不僅使衛生政策得以落實於臺灣這塊土地上的各角落，更讓民眾的健康得到最基本的保障。自 1970 年起，台灣私人基層醫療機構(所謂的醫療診所、地區醫院) 逐漸地擴張，不僅醫療服務的技術上優於衛生所，更因常帶來高收入之. 1.

(20) 經濟誘因，迫使許多衛生所的醫師轉往醫院服務或自行開業，導致衛生所之醫師缺乏及醫療功能減弱。遂於 1983 年政府開始推行「群體醫療執業中心」，期望透過強化衛生所之醫療服務，招募醫師至偏遠地區之衛生所駐診。隨後，於 1995 年更因全民健保開辦之際，衛生所得以向健保局申請醫療給付後，進而更確立了衛生所承辦醫療門診之制度。無論是群醫中心之推廣，亦或是全民健保的開辦，確實為衛生所帶來了可觀的人潮，但也同時增加了衛生所之門診醫療業務，讓衛生所由原係以公共衛生為導向之主要功能逐漸轉變成公共衛生及醫療化兼備之功能。然，其與過往對衛生所應「先發展公衛，後建制醫療」及「基層公共衛生建設優於醫療建設」之精神概念似乎有所相互違背。現今，我國醫療環境面臨迅速改變，在醫療資源快速發展下，除山地、離島地區及其他偏遠地區外，各地醫療的可近性及就醫的普及性皆具有大幅的提昇。此外，根據衛生福利部所公布之 2012 年我國國人十大死因前五名，癌症、心臟疾病、腦血管疾病、糖尿病及肺炎中，皆以慢性病為主，由此而知，我國的疾病型態已由急性傳染病轉型為慢性疾病。是故，在醫療資源不斷擴充及疾病型態的轉變下，對於衛生所之功能調整及組織轉型之課題，是以推廣預防保健之公共衛生業務為主、或是仍維持醫療與公共衛生並重，亦或是考量山地偏遠地區之醫療不足下，以強化其醫療功能，則需謹慎衡量之。另適值 2005 年臺北市已完成因功能界定而進行組織編制的檢討，由衛生所轉型成為健康服務中心，成為全國唯一以此名稱且無具備醫療功能之基層公共衛生組織。然其組織轉型至今已近十年，當可再次思考公共衛生政策的發展趨勢，瞭解並發掘基層公共衛生變革契機，以調整出未來適當的角色、功能等之方向，實有其必要性，亦更是為開啟本研究動機之所在。另依據衛生福利部 2011 年衛生公務統計資料顯示，全國共計有 371. 2.

(21) 所衛生所（臺北市係以健康服務中心計），員工總人數已達五千餘人以上，其中公共衛生護理人員（包括護理長、護理師、護士等類）計有 2,690 人，約已占整體人數的五成以上（衛生福利部統計網，2011），據上述顯示基層公共衛生護理人員對於我國基層公共衛生的推動是為不可或缺的重要角色。然公共衛生護理實務的工作是以社區群體為中心，透過營造健康的環境，以達到促進健康、疾病預防…等的目標。故，公共衛生護理工作須了解及應用各種不同專門學科、社區的組織發展、不同機構的協調合作、衛生教育、環境的概念及與社區群體和其他團體建立夥伴關係。但目前公共衛生護理人員卻普遍缺乏評估整體問題的能力，僅被動的依政策執行業務，並非主動依社區需要，規劃評估推出適宜的健康計畫，以滿足民眾健康之需求。更無法主動並具體地確認社區民眾的健康需求與優先次序。目前各項推動的健康服務，皆是以滿足及應付政策交辦作為思考與行動的著力點。又由衛生福利部的公布資料顯示，我國各鄉鎮市衛生所平均每位公共衛生護理人員需照顧的民眾比約為 1：5,500-22,000 位之間不等（依城鄉差別而有所不同），而這些數字與國際的衛生組織標準每人服務 5,000 人相較之下，差距甚大，足以顯示我國公共衛生護理人員工作負荷之重。再者，研究者因職務之便，由職務的角色觀察因應大環境與日俱增的變化，組織透過一連串的努力，完成了組織轉型，對於組織功能的重新定位，然確許多民眾卻對於轉型後的服務功能卻停留在過往的衛生所服務功能，對於「健康服務中心」的認知明顯的不足。除此之外，內部同仁彼此間對於工作理念及價值觀上的認知不同，未能進一步達成共識；且組織轉型後所造成許多的不確定性，以使員工內心產生了不安全感；又因組織編制的調整，各組間、同仁間對於業務內容及分工的意見相左，. 3.

(22) 以導組織氣氛的不佳，員工間時有摩擦及抱怨的產生。然為符合日趨受重視的健康保障權，趕上國際發展的腳步，健康服務中心所被賦予的責任、任務亦日趨龐雜，於組織宗旨理念改變、人員編制的調整後，相對任務上的目標即略有些的不同，而內部同仁無法因應修編後的社區工作導向的工作模式，未能符合現況之所需，以致人力無法負荷。另研究者也察覺組織內部的員工缺乏危機感，大多承襲過往舊有的公共衛生業務執行模式思考與執行。又轉型後社區健康促進的工作不易在短時間內具有快速的績效，而個案管理部分耗時費力，服務量的受限，以致常造成員工身心俱疲，打擊工作士氣。而此亦為本研究深入探討的動機之二。因此，面對知識快速的變遷，組織內部同仁之素養及專業面臨考驗，即須透過教育、訓練等策略規劃執行，以塑造符合組織轉型後的願景的中心組織文化，提升人員素質，強化工作效能，提振工作士氣，一同為達「全民均健」之目標前進。因此，透過本研究進而瞭解臺北市健康服務中心經過組織轉型後，對於基層公共衛生護理人員所面臨的影響，以進一步提出探究結果與建議，可作為欲投入臺北市基層公共衛生環境的護理人員作為參考，及提供全國其他縣市政府對於基層公共衛生組織轉型之參考，以創造民眾健康之最大福祉。. 4.

(23) 第二節. 研究目的. 過去，在醫療資源匱乏的環境下，因衛生所的設立以及公共衛生護士不辭辛勞之衛教宣導及傳染疾病防治的工作，讓在戰後光復時期可以積極守護住人民之健康。如今，在醫療資源不虞匱乏且人口老化、疾病轉型的要件下，健康服務中心之組織及功能因著外在情勢而進行轉型。然於組織轉型後，組織的發展及人員的發展是否如預期的成效。抑或是仍有可更加精進之處，是值得去詳加探討瞭解的。是故，本研究歸納出以下研究目的：一、瞭解臺北市健康服務中心組織轉型過程對組織運作的衝擊與因應。二、探討臺北市健康服務中心公共衛生護理人員對於組織轉型目標的認知程度。三、瞭解臺北市健康服務中心組織轉型對公共衛生護理人員專業角色的影響。四、探討組織轉型對於臺北市健康服務中心公共衛生護理人員職涯發展的影響。. 5.

(24) 第三節. 研究範圍與限制. 為求研究的嚴謹與客觀，本研究基於上一節的研究目的，界定出下列研究範圍，並說明在此範圍下所產生之研究限制。一、研究範圍本研究係以臺北市健康服務中心現職公共衛生護理人員為主要對象，該中心自民國 94 年 1 月 1 日組織轉型後，為我國唯一以此模式運行且不具醫療功能的基層公共衛生組織。本研究就基層公共衛生體系面臨環境的改變，進行組織轉型後對組織內主要人員-公共衛生護理人員所造成各層面影響之探究。二、研究限制 (一) 本研究採質性研究，主要蒐集資料的來源是透過訪談方式，過程中會因研究者的表達及訪談能力而有所限制，分析過程也恐因研究者主觀認知或判斷影響研究結果。 (二) 由於組織轉型後造成組織及成員之影響所涵蓋範圍甚廣，本研究著重成員個人本身、組織及社會環境等面向之探討，每位員工組織轉型的認知可能有模糊或認定上的差異，且所表達之想法亦有相異其趣之處。 (三) 本研究係以立意取樣方式，以選擇臺北市健康服務中心護理人員做為研究之對象，採取小樣本之研究，考量對象之職稱、階級等特性及區域性關係，故研究結果缺乏普遍性，不足以做為一般廣泛性推論，但是可提供研究之發現，並提出研究結果以供參考。. 6.

(25) 第四節. 重要名詞釋義. 一、組織轉型（organizational transformation）「組織轉型」是一種組織和所處環境一同演化的過程中之重要的變遷模式，透過因應社會變遷而產生不同的社會需求，調整原既有的組織結構，經過重新思考及重新設計作業流程，抑或是重新產生新的業務流程，以適應新的社會需求。二、健康服務中心（health centers）健康服務中心是為臺北市各區衛生所經組織轉型後所改稱之。健康服務中心即衛生所，是我國最基層的公共衛生推動單位。依現行臺灣衛生行政組織分為中央、縣（市）以及鄉（鎮市區）三種等級，衛生福利部是為我國最高衛生行政機關，而衛生所（含健康服務中心）視為最基層的衛生單位；臺灣地區的基本健康照護服務由衛生所來提供，同時提供民眾初級的衛生醫療保健服務，亦是與民眾最親近的衛生單位。三、公共衛生護理人員（public health nurses）依據台灣護理學會（2005）之社區範疇與專業人員職責規範手冊，對在衛生所（室）的工作稱之為公共衛生護理。公共衛生護理人員係指於衛生所及健康服務中心執行公共衛生護理實務之護理人員。四、轉型衝擊（impacts of transformation）當組織變革後，其可能會為組織帶來新的衝擊。而變革的影響在時間上有長期與短期，且所造成之變動及衝擊是由小而大、由點而面、由近而遠、由個人而組織、由家庭而社會之全面及交錯影響，其可能是個人的、團體的及環境社會的等各層面之影響。. 7.

(26) 五、專業角色（professional role）依據李淑婷、謝臥龍、邱啟潤（2001）以德懷式研究法探討衛生所護理師的角色功能的研究顯示，衛生所護理師的角色功能應由傳統「以個案健康為導向」擴展至「以社區健康為導向」，並且提昇照護的深度及廣度。且在「服務面」應扮演的最重要角色功能為「社區照護提供者」及「家庭健康管理者」；在「行政面」最重要的角色功能為「衛生計畫擬定者」；在「個人特質面」，最重要的是需具備「豐富的公共衛生與護理相關知能及實務經驗」。. 8.

(27) 第二章. 文獻探討. 本章共分為三節進行探討，內容依序為：基層公共衛生、組織變革與組織轉型、組織轉型對組織的衝擊等面向之相關文獻，茲分別敘述如下。. 第一節. 基層公共衛生. 本節針對我國基層公共衛生之內涵，其內容含括：公共衛生與衛生所、公共衛生護理人員等，將依序作一完整之探討：一、公共衛生與衛生所「公共衛生」（public health），源於人類為求生存的需要，其發展與宗教、戰爭、醫學、護理的發展息息相關（陳靜敏，2010）。它是一種時時不斷在發展中的一門專業。隨著時空的推移、人類健康的問題與需求的改變，其定義及業務範圍也會隨之而有所改變（阮玉梅，1994）。近年來台灣地區由於社會變遷急速的變化，各行各業無不遽變，而相對於公共衛生而言亦是如此。「公共衛生」存在人類社會之價值與族群盛衰是為息息相關，而對於健康的影響層面亦是非深即廣。世界衛生組織於 1978 年發布，於西元 2000 年能達成全民均健(health for all)的遠大理想。為此，基層醫療保健服務旋即成為國際上公共衛生的主要討論議題。而各國也逐漸增加在基層醫療保健服務計畫上技術、經費及人力的投資（石曜堂、陳麗美和高森永，1985）。又我國憲法第 157 條條文明文規定：國家為增進民族健康，應普遍推行衛生保健事業及公醫制度。因此，政府的各級衛生機構的主要任務即為提供民眾一切需要的衛生服務，以保障且促進民眾的健康。而衛生所是為我國最基層的公共衛生推動的單位（陳麗美、石曜堂，1984）。一直以來，「衛生所」 9.

(28) 一向是為我國基層保健體系的主軸，也具有最基層且遍及各鄉鎮市區等特性。是故，在落實基層衛生所保服務上，衛生所扮演著十分重要的角色（林碧莉、何美瑤、曾麗琦和呂桂雲，2005）。楊慧美（2007）也指出，衛生所是為負責我國第一線預防保健與疾病醫療的工作，亦是與民眾健康最具密切關係的基層衛生單位，曾是台灣地區推動衛生醫療保健最重要的基層機關。衛生所（含健康服務中心）是全國基層衛生醫療單位，其設立之所有權屬地方政府所有；屬於行政主體之一環，在基層衛生工作方面，透過各縣(市)政府衛生局各業務單位，賦予衛生所各項業務工作責任及內涵，綜合處理衛生保健、防疫、衛生行政與醫療等業務，依前台灣省政府衛生（1998）的規定，衛生所主要工作項目業務為： (一) 醫療服務：包括門診醫療服務、健康檢查、醫療檢驗、緊急救護、病患轉診和行政相驗工作。 (二) 衛生保健服務：包括婦幼衛生、家庭計畫、中老年慢性病防治工作。 (三) 衛生防疫服務：包括法定傳染病防治、病媒蚊指數調查。 (四) 衛生行政工作：包括醫政、藥政、食品衛生及營業衛生管理。衛生所工作執行權則由上而下分層責任。當然其也受政府行政法規之限制，更需配合上級機關推展政策，肩負更多的社會責任。以下將以臺北市健康服務中心作一介紹。臺北巿政府衛生局所屬各區衛生所，於民國 79 年 3 月因應行政區域的調整，由原 16 區改為現正執行的 12 區衛生所；另於民國 85 年依據臺北市政府擬訂之《台北市衛生醫療革新白皮書》建議，研擬「衛生所功能革新計畫」，積極依計畫進行衛生所功能界定及組織編制檢討、 10.

(29) 組織架構的重整等工作，並依白皮書之建議：充分結合社區資源，深入社區提供健康服務。此階段的重點即擴大發揮為衛生所的社區服務之功能，進行衛生所組織編制的修編，以期成為全方位的社區公共衛生機關。臺北市 12 區衛生所將自己定位為社區民眾的「健康管理者」的角色後，立刻進行改造，先於 87 年 1 月起，衛生所醫療門診業務移撥由各巿立醫院附設院外門診部負責經營，自此成為全臺不具醫療功能之衛生所。又於民國 92 年進行第二步的組織內改革，民國 93 年 7 月臺北市議會通過組織修編案，於民國 94 年 1 日 1 日起正式將 12 區衛生所改制為 12 區健康服務中心，繼續為民眾的健康把關。而環視全國各縣市所屬衛生所中，僅有臺北市採用此營運模式。而健康服務中心於組織改革後的功能及人員組織架構如下所示： (一) 角色功能 1、個案管理組：中老年防治、個案管理、癌症防治、健康照護網、家戶健康服務、優生保健、婦幼衛生、弱勢族群照護、緊急救護及民防。 2、健康促進組：學校健康促進、社區健康營造、兒童及青少年保健、衛生教育、體適能、健康促進、事故傷害預防、急救技能訓練、檳榔防制宣導、體重控制、菸害防制、健康諮詢及相關轉介、生命統計、研考及庶務、出納等。 (二) 人員組織架構每一健康服務中心人員組成皆設置有：主任、秘書、組長（含個案管理組及健康促進組）、護理長、護理師、護士、技佐、組員、辦事員、書記、會計主任及人事員等，其人員數會依各服務中心的規模大小而有所不同。如下圖 2-1 臺北市健康服務中心組織架構圖所示： 11.

(30) 主任秘書. 個案管理組. 健康促進組. 組長. 組長. 護理長. 護理師. 護理師. 護士. 護士. 技（士）佐. 會計. 會計主任. 人事. 人事員. 辦事員書記組員圖 2-1. 臺北市健康服務中心組織架構圖. 資料來源：本研究參考組織編制表及各區組織圖繪製. 綜觀現今大環境之趨勢有變，衛生所被賦予未來之任務角色則似是有增無減。而衛生所將來之人力資源、組織結構、教育訓練、任務分配以及員工工作價值觀都有必要進行一定程度的改變；未來之公共衛生及醫療工作更朝向增進「組織效率」來努力。. 12.

(31) 二、公共衛生護理人員 (一) 公共衛生護理公共衛生護理（Public health nursing）最早為其下定義者是為 1963 年公共衛生護理專家露絲‧佛理門（Ruth Freeman）。他指出公共衛生護理為融合了護理和公共衛生兩項專業，應用技術性護理、人際關係、分析性和組織性的技巧來解決社區中的健康問題，如提供綜合性護理服務給家庭和其他群體，透過各種措施以評估威脅健康的因子並予以控制，且實施民眾衛生教育，喚起民眾採取健康行為（Dieckmann, 2004）。美國公共衛生學會定義公共衛生護理是結合公共衛生學及專業護理學的一門知識，目的是藉由初級的預防及健康的促進，以促進整個社區的健康。而其主要服務對象是整體之社區或人群，且係由官方機構提供給社區民眾的護理服務。加拿大公共衛生學會亦對其定義：公共衛生護理是專業性之護理工作，其主要目標是透過個人、家庭、團體和社區持續相互合作的過程，以促進及保護群體的健康。民國 77 年，行政院第十次科技顧問會議，醫療衛生組分組討論關於「提昇護理人員在醫療保健系統之角色與功能」為公共衛生護理所下定義為：以維護及提昇社區民眾健康為目的的護理工作及公共衛生工作的綜合體，且是以家庭為單位，應用廣泛性、整體性及持續性的服務，對全社區之個人、家庭及群體提供護理服務（行政院衛生署，1988）。公共衛生護理的重點係在於健康促進及疾病預防。1974 年世界衛生組織針對公共衛生護理，闡述其應具備以下三種特性： 1、提供社區內所需求的衛生服務之使命感。 13.

(32) 2、於社區中容易受到傷害的群體（如：嬰幼兒、孕婦、老人等），應優先提供健康照護服務。 3、服務的對象（個人、家庭、群體、社區）應親身參與健康照護的計劃與執行。孫善祥（1996）對於公共衛生護理的特性，也認為應包含： 1、其特性應隨著衛生所設立的宗旨不同而有所不同；就一般性而言，衛生所係以防疫、傳染病防治、健康促進、健康維持及預防保健為主。 2、公共衛生護理是運用公共衛生與護理兩項專業的知識、技能、理論、方法及評價方式以推展相關工作。 3、基本的服務單位係以「家庭」為主。 4、服務對象包含了健康與疾病、殘障或臨終的人、家庭、團體、各年齡及社會階層的人群等。 5、提供具有連續性、方便性、可近性、主動性、綜合性、政策性、獨立性及初級的醫療性服務。 6、運用社區組織的力量，並促使民眾之參與，以共同推展相關工作。公共衛生護理的主要職責在促進、維持社區民眾的健康，預防疾病的發生與擴散，依美國耶魯大學公共衛生教授文士樂（Winslow）所提出的三段五級的學說，更說明了公共衛生護理之實務，其包含初段、次段及末段預防。初段預防是在健康問題未發生前，進行促進健康和特殊保護等活動；次段預防是於疾病初期，進行早期診斷、早期治療；末段預防則是在病況已發生時，預防疾病和殘障的繼續惡化，主要是限制殘障及復健（Leavell & Clark, 1965）。由上述公共衛生護理的定義及特性等顯示，公共衛生護理是為. 14.

(33) 一門結合公共衛生學與專業護理學等兩項專業的知識，目的在於促進社區整體的健康，且所服務類別不限於某一個特別的年齡、群體，抑或是診斷，其所提供的服務是為持續性的。並藉社區組織的力量，以「家庭」為單位，運用其「廣泛性」、「整體性」及「持續性」的服務，對全社區個人、家庭及群體提供護理服務，以促進民眾健康、預防疾病，進而早期診斷早期治療、限制殘障及促使病人發揮最大健康效果的服務。我國的公共衛生護理人員即是指於衛生所提供公共衛生護理服務之護理人員。 (二) 公共衛生護理人員的角色與功能因應臺灣公共衛生發展的階段性需要，公共衛生護理人員扮演著不同的角色與功能。在光復初期，由於傳染病盛行，工作內容著重在防疫業務上；1950~1960 年代則主在推動婦幼衛生及家庭計劃。 Howard（1990）認為，公共衛生護理人員應扮演著照顧提供者、教育者、角色模範者、代言人、諮商者、管理者、研究者、諮詢者、領導者等。並同時指出，影響社區衛生護理人員角色的因素包含：組織或機構的政策、法律的指定和限制、社區民眾對社區衛生護理的認知、社區的社會文化規範、護理人員本身的價值觀及行為規範、護理人員對於社區衛生醫療照顧需求變化的應變能力及護理人員對自身各種角色要求的認知等。邱啓潤（1994）提出，為落實基層醫療保健服務，公共衛生護理人員角色應被重新定位，基層公衛護士需成為一位通才，並發展有效率的服務策略，以提昇民眾自我照顧能力；以社區為基礎的服務，應符合消費者的需求，了解巿場行銷策略，並作好社區健康評估。 15.

(34) 台灣護理學會(2005)所提及的公衛護理人員角色，在初段預防時，需扮演教育者、諮詢者、訓練者、諮商者、資訊提供者、環境監控者及預防接種者。然在次段預防時，則需扮演健康監控者及健康篩檢者。另在末段預防中，則包括照顧提供者、緊急照護者及復健者等角色。此外，亦提及公衛護理人員應於行政管理及研究兩方面發揮功能。因此，仍需扮演著行政者、管理者、執行者、協調者及研究者等角色。李淑婷、謝臥龍、邱啟潤（2001）以德懷術研究法探討衛生所護理師的角色功能的研究顯示，衛生所護理師的角色功能應由傳統「以個案健康為導向」擴展至「以社區健康為導向」，並且提昇照護的深度及廣度。且在「服務面」應扮演的最重要角色功能為「社區照護提供者」及「家庭健康管理者」；在「行政面」最重要的角色功能為「衛生計畫擬定者」；在「個人特質面」，最重要的是需具備「豐富的公共衛生與護理相關知能及實務經驗」。石曜堂（2002）在對臺灣長期醫療體系改革之建議中提出，為能夠落實社區健康管理之機制，可透過護理教育，培養與訓練公共衛生護士成為健康（個案）管理師，以執行社區健康管理之任務；並扮演居家照護的重要角色，協助家庭健康的促進與維護，進而減少醫療資源浪費。由上述文獻整理中可知，公共衛生護理人員需扮演的角色功能是如此的多元化。從基本的生理照護到心理諮商，從個人的照護提供者到社區健康管理者，進而擔任社區的發展者，公共衛生護理人員要完全扮演如此多重的角色功能是為困難的。因此，公共衛生護理人員需要不斷的接受教育和訓練，才能發揮其專業能力，以達全民均健的目標。. 16.

(35) 第二節. 組織變革與組織轉型. 本節主要就組織變革的定義、組織變革的類型、組織轉型的意涵、政府再造與組織變革、及基層衛生組織轉型等面向來探討。一、組織變革的定義組織變革（organizational change）是組織受到了外在環境的衝擊，且配合組織內在環境的需要，而對組織內部進行調整。另為提升組織文化、品質及成員的能力、素質，以適應環境及競爭的變化，維持平衡，進而達成組織生存與發展目標之過程（李隆盛與黃同圳，2000；吳秉恩， 1996；吳定，1996；謝安田，1992）。組織變革基本上可將其分為三種途徑來進行（Leavitt, 1965）：第一種是結構性的變革，透過正式工作結構及職權的關係改善，以企圖改善績效的管理行為。而組織結構的改變，使一些正式的工作及職權的定義產生了變化。如：改變工作設計、直現幕僚關係、部門化等。第二種是人員的變革，即企圖改變組織成員的行為，其包括員工的態度、技能及價值觀等。其主要的目的就在於提升人員生產力，並與他人一同且一致的完成所指派的工作。第三種變革為科技性的變革，係將資源轉變為產品或服務的任何新方法的應用；即新機器設備、工作技巧使用而引起的變革。就組織變革的定義，茲將各專家學者的看法整理如下表 2-1 組織變革的定義所示：. 17.

(36) 表 2–1 組織變革的定義學者年代. Fried & Brown. 1974. Webber. 1979. 謝安田. Recardo. Ettlie & Reza. Hammer & Champy. 吳秉恩. 司徒達賢. 黃英忠. 林欽榮. 1985. 1991. 1992. 1993. 1993. 1995. 2001. 2004. 定義組織變革是一種促進結構和過程(如：角色、人際關係)、人員(如：技巧、風格)和技術(如：更多的挑戰及慣性) 的變革和發展之方法。改變組織的策略、結構或是改變組織成員的態度、行為，以提高組織整體的經營績效。組織變革是組織受到外在環境的衝擊，並配合內在環境的需要，調整其內部的狀況，以維持組織本身的均衡，進而達成組織生存與發展的目的之調整過程。組織變革是組織為使其成員的行為與先前有所不同，而所作的策略規劃與行動。變革是組織生命的本質，新的生產方式、新的處理程序及新的組織型態，其目的即在有效因應日趨激烈的競爭環境及對顧客提供更好的服務。從「企業再造工程」的觀點來看，企業須從根本來除新思考，並徹底地翻新作業流程和人力資源，來獲得戲劇性的改善目的。組織為加強提升組織文化及成員能力，以適應環境變化維持均衡，進而達成生存與發展目標之調整過程。因此任何組織試圖改變舊有狀態的努力，皆可稱之。組織變革是一系統系思考的流程，以較快速的方式，將組織成員行為、態度、結構、流程以及策略等組織構成要件上所發生的變化，而透過這些要件間以及要件與環境間的調整，以達到追求績效的目標。所有組織試圖改變舊有狀態而所做的努力，均可屬於組織變革的範疇裡。組織變革係組織為了適應內外環境的變化，對於不合時宜的組織結構及工作關係等，而採取有計劃性的組織革新措施，以調整內部結構與生產的效能，增進組織本身與外界的競爭力，使其能生存於社會。. 資料來源：張乃宏(2006)、許榮宗(2006)、劉鳳萍(2007). 18.

(37) 根據上述彙整各學者對組織變革所下定義，可瞭解組織變革是組織受外部環境的壓力或內部組織績效的需求，而進行組織策略的轉換，透過全面且深入性的對組織的文化、知識、技能以及員工的能力等各面向，進行強化與調整，藉此增強組織對環境變化的適應能力，因而達成組織生存與發展的目標調整過程。而組織變革的主體係為組織內部的成員，且必須改變成員的組織文化認同及對工作技能的改善，以追求組織績效的成長。是故，變革的成功與否重要關鍵因素，就端看人力資源策略如何與組織變革密切的配合，並鼓勵員工參與變革過程，以協助員工改變舊有的工作行為及組織的文化（葉修誌，2006）。二、組織變革的模式依據 Kurt Lewin 在 1940 年所發展出來將變革過程分為三階段，分別為解凍（unfreezing）、改變（change）、再結凍（re-freezing）：（許士軍，1993） (一) 解凍階段（unfreezing）此階段的過程中將先軟化組織成員原有的態度、價值及行為，並為改變進行準備。為促使解凍，變革推動者提供各種不同的協助，以新的經驗、資訊及觀念，將組織或個人的價值、信念及行為打破，提高組織成員對於環境新挑戰的警覺，鼓勵員工反省現有的價值、態度、行為，以建構新的思考模式與架構做準備。 (二) 改變階段（change）此階段為實際的改變過程。組織成員於認同變革推動後，發展且採取新的價值、態度及行為，並將組織變革的價值予以內化。 (三) 再結凍階段（re-freezing）此階段為組織內化改變後，創造了新的價值、態度及行為後， 19.

(38) 使其穩定並維持下來。為避免重複以前的模式，運用組織文化、規範政策和結構來強化新的組織狀態並加以完成新行為內化模式的階段。三、組織轉型的意涵依據吳定（1994）、鍾從定（2002）及毛治國（2004）等人之研究，將「組織轉型」視是一種組織和所處環境一同演化的過程中之重要的變遷模式，透過因應社會變遷而產生不同的社會需求，調整原既有的組織結構，經過重新思考及重新設計作業流程，抑或是重新產生新的業務流程，以適應新的社會需求。而此過程並非僅僅只是技術處理上的問題，亦是一種組織內部社會互動及組織間生態互動的溝通理性問題。其意即當面臨環境改變及組織內部系統發生變化時，為了使組織可以持續經營或是改變現況，因而針對理念、模式、策略或作業流程…等進行變革，以利組織改善其內部能力及增加經營績效的目的。一般而言，組織轉型（organizational transformation）與組織變革（organizational change）、組織發展（organizational development）及組織成長（organizational growth）的意義相近，也經常互用，但其共同核心概念是為組織變革（organizational change）（許南雄，2007）。Levy 和 Merry（1986）曾對於 1986 年之前關於組織轉型與組織變革的文獻作一廣泛性的回顧探討，並將組織變革區分為組織典範（organizational paradigm）、組織使命與目的（organizational mission and purpose）、組織文化（organizational culture）、組織主要功能與流程（functional processes）等四個層次的改變。若組織改變涉及組織典範的變革，即組織發生整體性、多元性、跳躍性的變化，且為不可逆轉性的改變，則稱之革命式的變革（revolutionary change）或第二階段變革（second-order change），並可歸類為現今之組織轉型；相對的，若無涉及者，僅有單一或少數組織要件的改變，則稱為漸進式的 20.

(39) 變革（evolutionary change）或第一階段變革（first-order change），亦即為所謂的組織變革（徐家偉，2007）。然從策略規劃的角度而言，結構與功能是追隨著策略的，亦即組織功能結構的調整應是隨組織發展目標與經營策略，進而進行之有機性與目的性的調整，且於調整過程中必須考量諸多變革面向：漸進型變革（evolutionary change）為漸進、逐步的方式，藉由不斷地嘗試改進、適應、調整策略加以因應環境的變化，而使組織營運更具效率，因該方法僅對組織作小幅度、細微之調整，對組織的影響較小；反之，如為革命性變革（revolutionary change）則是迅速、激烈的，且涉及整體組織的改革，例如設定新目標或結構，藉由對組織進行大幅度的創新及突破，有利於提高組織之生存、發展或競爭機會。國內外學者對於轉型的定義各有不同的解釋，整理如下表 2-2 所示：. 21.

(40) 表 2–2 組織轉型的定義作者年份 Adams. Lavy & Merry. 李隆盛、黃同圳. Shaheen. 周佳欣. Weick & Quinn. 劉興台. 袁素萍. 1984. 1986. 1990. 1994. 1997. 1999. 2002. 2003. 定義組織轉型其會在思考及行為上徹底且完全的改變，以創造出一個不可回復，與先前不連續的系統。轉型是為了求生存，在構面上發生重大變化，包括組織使命、目標、結構、以及企業文化等，是為多構面的、多層次的、定性的、不連續的、邏輯跳躍式的組織變革。組織為提升組織文化、品質及成員的能力、素質，以適應環境及競爭的變化，進而達成組織生存與發展的過程。整個組織在價值、型態、態度、技巧及行為上的移轉，使組織更有彈性、能即時反應環境各種變化。且轉型的目的是在於能大幅度的改善競爭績效，並持續維持企業的競爭力。企業對環境、競爭變化下的一種基本的、全面性的、大規模的革命性改變，其企圖調整和改變企業現有的營運架構，突破現狀，重創企業活力的一種行為現象。區分成「一次性變革」(episodic change)以及「連續性變革」(continuous change)。一次性變革為不連續性的、不常發生且為計畫中的變革，經常受外在事件所引發一連串的變革活動；相反的，連續性變革則強調每天正在進行的活動，它是發展中的、漸進式的改變。轉型是為變革的同義詞，將轉型定義在以較和緩的速度及手段推動變革的構想，且對組織績效具有重大的影響（其包含有形的營業績效及無形的企業文化再造）。在面臨企業經營環境及本身經營條件發生變化時，企業為了永續經營或改變現狀，而從事包括經營思維、經營策略、經營型態及作業流程等策略性思考極大規模革命性之轉變，期能促使企業核心能力及經營績效之有效改變及改善。. 資料來源：本研究整理. 22.

(41) 綜上各專家學者的定義及解釋而知，組織轉型通常係起於組織領導者體認到外在環境的壓迫，產生變革的動機，進而擘劃策略藍圖，指引組織未來的發展路徑。由於組織轉型的目標在於提升組織的生存與發展機會，故將致力尋找過往經驗之間差異性的創造性思維。而組織轉型的影響層面是為全面性的，組織的主導邏輯將會徹底更新，重塑組織集體層次的人格與風格，並推動組織深層的結構進行改變與大幅的突破創新活動。然，組織轉型的過程中最大的障礙可能是來自於組織成員的擔憂與抗拒，且其係有關於組織文化的特性，即是組織成員的性格、態度、需求、動機、思想等因素，組織須致力於在日常互動的過程中，塑造符合轉型需求的態度、期望、信念等價值系統與行為規範。劉興台（2002）的研究結果也顯示「強化組織人力」是企業組織轉型成功的重要因素之一；Joyce, Nohria 和 Roberson（張玉文譯，2003）提出留住更多優秀人才，培養需要人才，企業才能轉型成功；袁素萍（2003）的研究中也呈現人力素質是組織轉型成功的關鍵因素之一。以上種種研究都強調著「人」的因素相對於組織轉型的成敗，是扮演著舉足輕重的角色。因此，本研究欲結合人力資源發展面向的想法，在了解「人」的素質是組織轉型成敗的關鍵之後，然在提升人力素質的同時，可透過哪些人力資源發展策略的規劃，才能取得與培養這些幫助組織轉型成長的能力。四、政府再造與組織變革有關政府的組織變革，詹中原（1999）整理歸納後，指出其變革的主題包含著：新政府運動、政府再造、企業精神政府、公私部門合作、民營化等。為解決層出不窮的政策問題，必須採取新的邏輯與政策措施，方能夠興利除弊，進而營造有利於組織變革的內外在環境，才能夠提升組織的各種效能與效率。 23.

(42) 政府再造（reinventing government）係指對公共部門運作之績效所進行的一種誘導性且系統性的改善工作（Caiden，1991），也是「公共行政再造」或是「行政再造」（reengineering administration）（詹中原，1999），其目的即建立企業精神政府（entrepreneurial government）（林水波，1999），並具體指出任何有關公部門文化、任務、結構、程序、設備、運作等層面的變革、重組、改革、重構、再造與創新（江明修等，1998）。流程再造的觀念大量的被引進至政府部門，並超越流程面向，且被廣泛的應用到各類大規模且徹底性的功能範疇，如人力與組織的再造、法制的再造、組織轉型、組織變革等。 G. Peters 在所著「政府未來的治理模式」（The Future Governing：Four Emerging Models）（許道然等譯，2000）一書中預測了「市場式政府」（market model）、「參與式政府」（participatory）、「彈性化政府」（flexible model）及「解制式政府」（deregulation model）是未來政府治理模式的主要走向及特徵，市場式政府強調對社會及下級機關分權，強調市場誘因及運用私部門管理技術；參與式政府強調內部推動全面品質管理（Total Quality Management, TQM），內部團隊建立、強調溝通協商；彈性化政府強調網路關係、虛擬組織、非典型人力僱用等，解制式政府強調對民間及下級解除管制，使有最大管理自由，俾使社會部門及下級機關之企業精神得以發揮。五、基層公共衛生組織轉型面對社會的快速變遷、醫療與政策環境的大幅變化、人民之生活需求轉變，無論是對於公家機關或是私人企業而言，往往會為了改善其營運狀況、增加組織整體績效、甚至期望提高民眾對服務的滿意度等，對其內部的組織架構、人力配置或是現有資源進行現況評估。並藉由評估的過程中，審慎評估組織內部現有之設備、人力、政策層面是否有其優 24.

(43) 勢得以繼續維持，或不足之處仍需加強改善；另外亦透過組織外部社會、經濟、政策、社會大眾之情形並進行優勢、劣勢分析，並審慎考量組織改革轉型後，是否會增加組織生存之機會或是否對其產生威脅。為提昇政府競爭力並屏除政府萬能之固有思想，於 1998 年，行政院通過「政府再造綱領」後，各政府單位積極的推動「組織再造」、「人力及服務再造」及「法制再造」等計畫，希透由調整中央與地方職能，及有效擴充人力資源發展及提高服務品質，達到「企業管理之精神，建立創新、彈性、有應變能力的政府，以提昇國家競爭力」之目標。另更藉著「社區導向之基層醫療」之風潮，於 1999 年行政院衛生署（現衛生福利部前身）進而推廣「國民保健三年計畫」之「衛生所功能再造」，以積極推動社區健康營造，將社區服務納入基層醫療保健中，使社區民眾積極參與預防保健服務、培養健康生活外，更期望藉計畫的推動，有效地發揮衛生所之功能。衛生所在台灣公共衛生的推展上扮演著舉足輕重的角色。然，隨著台灣醫療環境的改變與衛生政策的轉變，讓衛生所的業務具有深層且長足的改變。根據林廣崙（2007）的研究成果顯示，群體醫療中心的設立與全民健保的實施跟衛生所業務商品化的發展具有密切的相關；且發現：第一、衛生所醫療商品業務在群體醫療開辦之後呈現極度擴張的發展，但在健保實施之後，衛生所醫療商品業務在健保市場中則逐漸呈現競爭不過其他醫療機構的趨勢。第二、全民健保的實施開啟後，衛生所保健業務商品化的大門，呈現極度商品化的發展。第三、衛生所所有業務僅衛生行政業務尚未有商品化的轉變。第四、衛生所有些業務商品化而逐漸萎縮（例如：安全接生、產後檢查）或委外（例如：預防接種、檢驗業務與學校衛生）轉由合約醫療院所提供。衛生所業務在商品化發展之下，使得衛生所人力、時間與經費逐漸轉移至商品業務的提供上，. 25.

(44) 衛生所在商品業務的擴張之下，不僅壓縮到非商品業務的推展，進而造成以下的影響：1.讓衛生所的運作模式越來越像是一個營利機構、2.造成工作人員角色混淆與衝突、3.業務轉移造成衛生所功能萎縮、4.業務委外造成業務銜接問題、5.個人的付費能力成為決定是否能獲得健康照護的指標、6. 使得公共衛生本應預防為主、治療為輔的宗旨轉變成商品為主、預防為輔的轉變。於 1989 年，前臺北市政府研考會主委陳士伯針對臺北市政府衛生所功能定位之研究中，提出四種不同之轉型方案：（1）加強衛生所基層醫療功能；（2）取消衛生所醫療作業，使其專責於公共衛生工作；（3）衛生所門診變更為市立醫院的衛生門診；（4）裁撤衛生所，並將其功能併入市立醫院。且該研究亦指出未來衛生所最適合的發展方案是為衛生所之醫療門診業務應轉交給市立醫院經營，衛生所則專職於公共衛生保健業務。臺北市政府衛生局除參考上述之建議轉型之方案，於組織進行改造同時考量並設定了下列問題與目標： (一) 衛生局暨所屬醫療院所之組織架構沿襲省轄市時期之框架，幾十年來並未大幅調整，無法符合日趨受到重視之健康權保障及地球村之理念。 (二) 為與中央衛生主管機關同步進行組織再造，以促進中央與地方衛生業務接合，提升行政效率。 (三) 強化地方衛生政策規劃、分析、評估與執行能力。 (四) 精簡能力，節省人事成本，及靈活調度人力。遂於 1998 年 1 月將醫療門診業務移交至市立醫院，而不具備醫療功能，並在臺北市議會的支持下通過了組織再造計畫，將所屬 12 區衛生所 26.

(45) 轉型為「12 區健康服務中心」，並於 2005 年 1 月 1 日起提供服務，負起社區民眾健康促進與健康維護之責。同時整合社區內與健康有關的各機構，希望共同建構『優質的預防保健社區網絡』，成為社區民眾健康的管理者。期望衛生所之醫護人員能將更多心力著力於衛生保健業務，並以社區健康營造模式，積極鼓勵民眾自發性參與健康社區的活動，達到健康社區的概念。臺北市健康服務中心組織轉型再造之重要時間及內容紀實與轉型前後差異表如下表 2-3 及表 2-4 所示：表 2–3 臺北市健康服務中心轉型重要內容紀實時間軸重要內容紀實 92.11.11 93.2.21 至 93.3.10 93.7.7 93.8.4. 「臺北市各區健康服務中心組織規程」及編制表修正(訂定)案，經臺北市政府第1243次市政會議通過。舉辦12場各區衛生所同仁組織修編說明會。臺北市議會第九屆第10次臨時大會三讀審議通過。臺北市政府府法三字第09312728300號令發布，並自94年1月1日生效。. 27.

(46) 表 2–4 臺北市健康服務中心轉型前後差異表比較宗旨理念. 轉型前轉型後主要辦理各該主要辦理各該區區有關「公共衛有關「健康促進」生」事項事項. 功能業務. 衛生所設置 3 健康服務中心設 1、醫療移出，回歸醫療體系。組，分掌各有關置2組，分掌各有 2、轉移至衛生局疾病管制處業務：事項：關事項：急性、慢性傳染病防治、登革熱防 1、第一組：掌 1、個案管理組：治、流感疫苗注射、幼兒預防注射。理保健、防疫、掌理家戶健康管護理及健康門理、弱勢族群服 3、轉移至衛生局醫護管理處業務：診事項。務、優生保健、中醫療機構、醫事人員申請案件、稽查老年防治、及個案業務〈包括密醫查緝及違規案件〉。 2、第二組：掌管理等事項。 4、轉移至衛生局藥物食品管理處業理環境衛生、食品衛生及工業 2、健康促進組：務：藥局、藥商設立申請、不法藥物衛生等事項。掌理學校衛生、婦及化妝品查緝、管制藥品管理、違規幼衛生、癌症防廣告取締、營業衛生〈理髮業、美容 3、第三組：掌治、生命統計、社業、電影院、泳浴池、娛樂業、旅館理醫政、藥政及區健康營造、急救業場所、人員衛生管理〉、職業衛生醫療救護等事技能訓練、衛生教〈包括勞工健康管理、職業病防項。育宣導及研考、文治〉。書管理、庶務、出納等事項。. 人員編制組成. 衛生所設置所長、秘書、組長、醫師、牙醫師、藥師、醫事檢驗師、社會服務員、護理長、護理師、公共衛生護士、護士、助產士、技士、衛生稽查員、辦事員、雇員. 人員數. 專任502人、兼專任318人、兼任護理長16人減為12人(兼任)、護理師任6人 12 人、移撥 132 44人增為46人(2人由護理長移撥改人、精簡52人置)、護士由130人增為140人(10人即 2人由護理長、8人由雇員移撥改置). 健康服務中心設置主任、秘書、組長、護理長、護理師、技士、組員、管理師、護士、辦事員、書記. 資料來源：臺北市政府衛生局、本研究整理 28. 備註. 刪減醫師、牙醫師、藥師、醫事檢驗師、社會服務員、助產士、稽查員及雇員編制，其中一部分進行精簡，一部分配合移撥，一部分改置。另增加組員、管理師及書記編制.

(47) 第三節. 組織轉型對組織的衝擊. 本節論述組織轉型對於組織所產生的衝擊，將分別由組織變革抗拒的因素、組織變革的成功要素，探討組織變革之衝擊及其衝擊對於職涯發展的影響等作為論述。一、組織變革抗拒的因素組織進行組織變革時可能會因為組織所面臨的問題不同，而有不同途徑的選擇。Dessler（1980）以變革發生的領域將其分類為：一、策略性，組織變革通常使用策略性變革，如企業的經營方針、使命或願景的變革；二、文化，在進行變革時，也同時會變革其企業文化、共同的價值觀及目標等；三、組織結構，其包含重新設計組織的扁平化、協調、控制幅度、呈報關係，或極權化的決策制定等；四、任務，即指派給組織內的個人或團體的任務或職權之重新設計；五、科技，是指修正組織用以執行工作的方法，包括新的生產技術、新的甄選任用程序或規章，及新的績效考核等制度；第六則是員工的態度與技能，透過訓練與發展的方式，用來提供新進或在職員工所需的技能，使其能更順利的執行工作（方世榮，2001）。由於組織變革是一個過程，而非僅是橫斷式或單一的活動，因此變革往往是為持續性的與全面性的。組織變革其也代表著組織環境必須進行適度的調整，因此來自於組織內的個人與團體的抗拒是常見的。當組織進行變革時，會遇到許多的阻力，其基本上可分為群體因素、組織因素、其他因素及個人因素等四個方面（李佩蓉，2008）。 (一) 群體因素方面：組織變革可能會威脅到群體關係的改變，導致個人的抗拒感；因當組織進行變革時，工作或職務內容恐會免臨變動，伴隨而來的問題即是經長年累月所努力建立的社會關 29.