公共衛生護士參與強制處置精神病人之經驗; Experiences of coercive measures for psychotic patients as narrated by the public health nurse

全文

(1)中國醫藥大學護理學研究所碩士學位論文. 公共衛生護士參與強制處置精神病人之經驗 Experiences of coercive measures for psychotic patients as narrated by the public health nurse. 研究生：黃耀輝指導教授：施欣欣副教授. 中華民國 95年 7月.

(2) 誌. 謝. 回首十多年的護理生涯，一路從拒絕護理，到極積投入精神科護理，到今日完成研究所的學位，對我來說，宛如一場夢。經歷徬徨、沮喪、適應、投入等歷程，曾探索過存在價值，質疑過自己的目標，留在臨床的目的，從事精神科護理的意義，但未幻想能獲得護理碩士學位。這一路走來，一直有許多貴人陪伴著我，是我完成學業最大支柱。在論文即將完成的此刻，言詞駑鈍的我，不知如何表達內心的感謝，憑藉簡單詞句表達我的謝意。首先，要感謝施欣欣老師，在我進入研究所時，憑恃豐富臨床精神科護理經驗，常爭論學習要求，老師還是不辭辛苦指導我，善導我體會心理衛生與精神疾病治療，在即將結束學業的此刻，我才了解老師的苦心。從溝通實錄、團體治療實習、文獻查證、研究方法等，老師要我踏實每步的學習，最後這些學習也逐一應用於論文寫作，不僅令我精進能力且也開闊視野，由衷感謝老師。接續，要感謝我的長官及臨床工作夥伴們，像邵文娟主任、惠娟督導、蓓莉督導，以及社區組的劉醫師、簡醫師、歐醫師、彩茶學姊、秀蘭學姊、人豪、梅珠，還有提攜過我的長官及護理長，沒有你們的支持與諒解，我沒辦法順利地走過，由衷感謝你們。特別是邵主任、蓓莉督導、淑慧阿長、素惠阿長、黃娟阿長，無私傳承社區精神護理經驗，也給我不斷肯定與鼓勵，謝謝你們。最後，要感謝是我的家人，姿菁老婆，可愛女兒軒軒及荳荳，以及爸媽和哥哥姊姊，分擔我當爸爸、當兒子的責任，體諒我在職進修，給我很多時間唸書，沒有你們的支持，我無法完成研究所的學業，謝謝你們。. I.

(3) 摘. 要. 健康照顧人員是強調人權與自願性治療。但病人精神疾病復發，是容易出現傷害自己及攻擊他人的危險行為，當病人出現危險行為且拒絕治療的情況下，他們將會被強制治療。我國從1990年開始實施精神衛生法，此法為精神病人強制處置的依據。然而，社區精神病患需要強制處置，是請公共衛生護士評估及護送病人至醫院，但過程經常被詬病，且公共衛生護士的困難及因應還未很清楚。文獻指出，強制處置與法令、強制處置制度、倫理及精神醫療體系發展等有關。因此，本研究目的是欲探索公共衛生護士參與精神病患強制處置的遭遇與因應歷程。研究方法是採用質性研究法，使用非結構性訪談及立意取樣的方式。訪談了四位分別來自於市區型、鄉鎮型及偏遠山地型衛生所的公共衛生護士。依研究資料分析結果發現六個主題，包括工作要求、能力不足、未獲支持、情緒反應、因應及期待。本研究結果可提供發展公共衛生護士參與精神病患強制處置相關措施之參考，並可提昇社區精神病患的照護品質。. 關鍵詞：精神病患、非自願性、強迫、強制處置、公共衛生護士、經驗、質性研究. II.

(4) Abstract The health care workers put emphasis on human right and voluntary treatment.. However, the patients relapsed psychosis, and their dangerous. behaviors tend to do harm to themselves and other people.. When the patients. refused treatment in dangerous state, they will be compelled to take treatment. The Psychiatric Health Law has been in effect since 1990 in Taiwan. measures for psychiatric patients is based on this Law.. Coercive. However, when. psychiatric patients in community need compulsory treatment, they are transported to hospitals by the public health nurses.. The processes of coercive. measures for psychiatric patients are often criticized, and the public health nurse’s experiences about this are unclear.. According to the articles, coercive. measures were related to the law, compulsory system, ethics, and development of the community psychiatry.. Therefore, the purpose of this study was to explore. the experiences of coercive measures for psychiatric patients as narrated by the public health nurses.. Method of this study was based on quantitative. methodology, utilizing unstructured interview and purposive sampling. Research subjects were four Public Health Nurses, who came from urban, suburban and rural areas.. Research results revealed six main themes, including. work demand, inadequacy, nonsupport, emotional reactions, coping, and expectations.. The findings of this study can be used to develop programs of. coercive measures for public health nurses and to promote care quality of the psychiatric patients.. Key words：psychiatric patient, involuntary, compulsory, coercive measure, the public health nurse, qualitative study.. III.

(5) 目. 錄. 第一章緒論___________________________________________________ 1 第一節研究背景_____________________________________________ 1 第二節研究目的_____________________________________________ 4 第三節名詞界定_____________________________________________ 4 第二章文獻探討_______________________________________________ 6 第一節強制住院制度_________________________________________ 6 第二節強制處置的倫理問題___________________________________ 12 第三節公共衛生護士執行強制處置的問題_______________________ 17 第三章研究方法______________________________________________ 28 第一節質性研究方法介紹____________________________________ 28 第二節研究對象選取________________________________________ 30 第三節資料蒐集_____________________________________________31 第四節資料分析____________________________________________ 33 第五節資料的嚴謹度________________________________________ 34 第六節研究倫理的考量______________________________________ 38 第四章研究結果______________________________________________ 40 第五章討論__________________________________________________ 66 第一節討論精神病人強制處置的依據__________________________ 66. IV.

(6) 第二節討論公共衛生護士參與強制處置扮演的角色功能__________ 67 第三節討論社區資源對強制處置的影響________________________ 68 第四節討論病人權益的衡量__________________________________ 69 第五節討論家屬協助強制處置________________________________ 70 第六節討論強制處置制度____________________________________ 70 第六章結論與建議____________________________________________ 72 第七章參考文獻______________________________________________ 75. V.

(7) 附錄目錄附錄一：精神衛生法__________________________________________ 84 附錄二：精神疾病嚴重病人送醫及強制住院期間醫療費用作業要點 __ 90 附錄三：社區心理衛生保建工作網_______________________________ 92 附錄四：衛生所組織規程參考標準_______________________________ 93 附錄五：衛生所員額設置參考基準_______________________________ 94 附錄六：台灣地區精神醫療網一覽表_____________________________ 95 附錄七：中國醫藥大學附設醫院人體試驗同意書___________________ 96 附錄八：研究同意書___________________________________________ 97. VI.

(8) 第一章緒論本章將分四節，分別說明研究背景、研究動機、研究目的與名詞解釋，針對本研究關切的焦點，進行陳述。. 第一節研究背景近年來媒體經常報導，精神病人出現殺人、自殺或公共危險行為的新聞，如台南市某精神病人持刀砍死母親（蔡文居、王俊忠，2005），新竹市某精神病人偷開公車逛市區（蔡彰盛，2005），以及聞名的倪姓藝人自殺事件（程啟峰，2005）。因此，有國會議員質疑政府對精神病人照料不完善，導致各單位相互推卸責任，將問題推給家庭及社區（吳育昇，2005）。由此可見，國內社區精神病患問題嚴重性。. 精神病人治療與照顧的理念，是隨時代演變。十八世紀末之前，因對精神疾病的了解少，病人被視為魔鬼或惡靈，遭到非人道的對待與處罰。十八世紀末，法國皮奈爾（Phillippe Pinel）及英國坦克（William Tuke）主張以人道（humanitic）對待精神病人，開始給予庇護。十九世紀中期，狄克絲（Dorothea Lynd Dix）女士遊說國會與政府照顧精神病人，促使政府大規模開設療養院收容。十九世紀末期，佛洛依德（Sigmund Freud）發表精神分析理論，精神疾病開始被視為疾病，積極給予治療。二十世紀中，因. 1.

(9) 療養院擁擠、照顧費用激增、人權運動，以及精神藥物發明，興起療養院去機構化（de-institution）運動，促使病人離開療養院回到社區生活。但是，精神病人回到社區後，因缺乏後續照護，衍生出遊民、公共危險及適應等問題，再被送回療養院（Breakey，1995）。此後，精神病人是要強制留置機構內，或是讓病人返回社區，一直存有爭議。. 美國率先從精神病人的人權考量，且爲避免病人危害社會，於 1963 年通過心理衛生法案（Mental Health Art 1963）的立法，規範精神病人的強制處置，強制處置包括強制住院（involuntary admission）與強制社區治療（compulsory community disorder）等（Breakey，1995，邱淑貞，2002）。歐洲的英國，亞洲的日本，隨後跟進相似心理衛生法案的立法，聯合國也於 1991 年通過「保護精神病人者與改善精神保健原則」，倡導精神病人自願性治療，規範強制處置（黃進興，2003）。因此，保障精神病人自願性治療，限制強制處置，已是治療精神病人的普世價值。. 心理衛生法案是降低精神病人遭到強制處置的比率。例如美國在 1940 年代末，心理衛生法立法前，精神科醫院住院病人，有 90%是強制處置，僅 10%是自願性住院；立法之後，有 73%是自願性住院，27%是強制處置（邱，2002）。鄰近的日本，在 1998 年日本某精神醫院住院病人，有 65.5% 自願性住院，33.5%是強制處置（Ishizuka, Nakatani, Morita & Satoh，2001）。. 2.

(10) 所以，心理衛生法案是降低強制處置率，但無法避免病人遭到強制處置。因此，醫療除努力讓精神病人回到社區生活，同時也應瞭解強制處置。. 國內精神病人強制處置的法令，是根據 1990 年由總統公告實施的「精神衛生法」。依據衛生署 1991 年至 1996 年間的強制住院病人的資料，平均每年有 2,312 人遭到強制處置（賴貞蘭，1996）。在 2004 年遭到強制處置精神病人更高達 6,300 人以上（陳淑芬，2005）。遭到強制處置病人有增高的趨勢，是值得關心的問題。. 精神衛生法規範的強制處置只有強制住院，並無拘留（detention）或強制社區治療（compulsory community disorder）等（邱，2002；黃，2003）。精神衛生法規範的強制住院是從精神鑑定開始，病人須到指定醫療機構的急診與門診，醫師才能進行精神鑑定。若在社區有病人需要強制處置，是委請公共衛生護士、警察與消防隊將病人護送到指定醫療機構（內政部警政署，2001；南投縣衛生局，2002）。公共衛生護士職責是確認定病人是精神病人及決定啟動強制處置（南投縣衛生局，2002；劉蓉台，1999）。隨後警察採取壓制（coercion）病人措施（張玨、許蓉雰，1996）。因此，社區病人是否強制處置，是提前由公共衛生護士與警察面對。. 精神衛生法立法後，國內公共衛生護士開始參與強制處置，更在 1994 年衛生署推展「社區精神醫療保健工作計劃」時，以行政命令規範公共衛 3.

(11) 生護士必須擔負強制處置（劉蓉台，1999）。因此，是政策賦予公共衛生護士參與精神病人強制處置的責任，而這是攸關法律、精神疾病治療、社會安全及病人權益的問題，且因她們還具醫療人員身份，得遵守倫理道德。所以，足見公共衛生護士參與精神病人強制處置經驗的重要性，是值得深入瞭解的議題。. 第二節研究目的本研究採質性研究法，先將文獻查證資料暫時擱置，以不預設立場與態度，從公共衛生護士觀點出發，還原公共衛生護士參與精神病人強制處置過程的經驗，多面向暸解其經驗。因此，本研究旨在瞭解公共衛生護士參與精神病人強制處置過程中的遭遇與因應歷程。所以，本研究發現將有助於確定公共衛生護士處遇精神病人強制處置的問題，促進發展解決問題的措施，以提昇社區精神病人的照護品質。. 第三節名詞界定本研究相關名詞定義如下：一. 公共衛生護士：係指衛生所領有護理師或護士證書之護理人員。二. 精神病人：係指符合或疑似符合DSM-IV診斷為精神疾病者。三. 強制處置過程：係指精神病人因拒絕治療，經由公共衛生護士護送到衛. 4.

(12) 生署指定精神醫療機構之急診或門診的過程。. 5.

(13) 第二章文獻查證精神病人治療及照護觀念，是隨著時間演變。但因精神疾病過程特殊，疾病可能復發，病人可能出現自殺或傷人的危險行為，在強調尊重治療自主權及讓病人回歸社區前，應有完善強制處置法令與制度。各國因政策與精神醫療體系發展不同，各有不同強制處置的制度。我國精神醫療發展一直是追隨國外，相同有強制處置的法令，但在社區精神醫療體系未臻成熟下，以公共衛生護士擔負社區精神病人的照顧與強制處置。然而，強制處置本質上就存在倫理問題，且公共衛生護士的訓練、工作負荷及強制處置工作環境都存在問題，影響強制處置的執行。因此；本章文獻探討分成三節，第一節是探討強制處置制度；第二節是探討強制處置醫療倫理的問題；第三節是探討公共衛生護士執行強制處置的問題。. 第一節強制處置制度強制處置（coercion measure）是指病人是非自願性（involuntary），被強迫（compulsory）接受治療或住院，或行動遭到限制的拘留（detention）。另外，「制度」是等同英文的system，係指系統、體制的意思。所以，「強制處置制度」係指處置精神病人非自願性治療、住院與拘留的系統或體制。但是，不管強制處置制度為何，本質上是存在益處與壞處，且各國精神醫療發展情況不同，各有監督審查制度與對象的 6.

(14) 條件限制。因此，本節分強制處置的涵義、強制處置的優缺點探討。. 壹、強制處置的涵義從文獻中，發現論述強制處置涵義的觀點很多，主要可歸納為法律觀點之「人身自由論」，以及醫療觀點之「精神醫療模式」。所以，如下將分成人身自由論及精神醫療模式，探討強制處置的涵義。. 一. 人身自由論一般普遍認為認為精神病人應免受於歧視，且擁有人性、尊嚴、申訴，醫療自主及通訊的權利（黃，2003）。人身自由論是以法律學觀點看強制處置，認為精神病人應擁有基本人身自由，倡導與他人ㄧ樣有相等的公民權（張麗善，2004）。所以，法律為避免病人受到不公平的強制監禁或失去自由，只對有明顯出現危險性行為或破壞行為之精神病人，才能給予強制處置（Chodoff，1976）。法律學者不是否定病人罹患精神疾病，而是在乎有沒有「危險性行為」，有沒有「危害他人」或「危害自己」的可能性（Chodoff，1976）。以德國大陸法衍生的法律制度，是主張以「危險性行為」作為判斷強制處置的標準，且將其內涵，分成「危害對象」及「即時危險性行為」等層面（張，2004）。危害對象又分為「對他人」或「對自己」的危害。「對他人的危害」，. 7.

(15) 是從警察法（police）思考而來，通常為維護社會秩序或安全，警察能以警察權逮捕或限制民眾基本權利（王富強，2000；張，2004），例如有暴力、傷人、縱火時，即可對人身自由做限制（Clark & Bowers，2000； Salize & Dressing，2004；Zinkler & Priebe，2002）。「對自己的危害」，是從照顧（care）思考而來，為避免精神病患處於自我危險狀態（王， 2000；張，2004），例如有自殺或嚴重健康損害的情形，即可對人身自由做限制（王富強，2002）。即時危險性行為係指危險行為發生是直接呈現於眼前（張， 2004）。但是，精神疾病有其特殊性，患者的危險行為有不可預見性，所以只要舉證危險行為可能發生，也能予以強制處置（李俊潁、周煌智，2003；張，2004）。如此ㄧ來，主張人身自由論的人，除認為「危險性行為」是重要的，也顧慮到病人罹患精神疾病。. 二. 精神醫療論精神醫療論是基於醫學的觀點，認為精神疾病是為一種疾病，除了生理失調，還包括思考、認知或行為的異常。只要確定為罹患精神疾病、明顯功能障礙、需要照顧或治療，就可作為強制鑑定與治療依據（Chodoff，1976）。所以，精神醫療論的強制處置，是重視是否罹患精神疾病，有沒有功能障礙，是否需要照顧或治療（Lysebtten & Igodt，2000；張，2004）。 8.

(16) 依據此觀點，目前有精神病患強制處置相關法令的國家，例如美國、日本、英國與台灣，都在進行強制處置之前，有精神科醫師對病患進行鑑定，其目的是確認患者的確罹患精神疾病，與鑑別病患缺乏決斷能力，以及具危險性（Lysebtten & Igodt，2000；Salize & Dressing， 2004）。有些國家，如美國、歐盟等，還以病患有照顧或治療需要，亦可強制處置。所以，強制處置的涵義，是指病人經精神鑑定，的確罹患精神疾病，出現危險行為或之虞，或有照顧或治療需要，但病人缺乏決斷能力，所給予的強制措施。. 貳、強制處置的優缺點強制處置的優缺點，即是其益處與壞處，如下將分別說明。一、強制處置的缺點強制處置制度的設計是以人身自由論或以精神醫療論為設計基礎，或者混合兩者為設計基礎，對病患人權、治療與社會安全是有影響（McKenna, Simpson & Coverdale，2000），甚至造成執行者的窘境（Anderson & Eppard，1995；Olsen，2003；Roberts，2004）。 McKenna et al.（2000）指出目前未顯示何種設計是最好的，但他們認強制處置制度或過程，因決定權不是掌握在病患，故強制處置制度或過程，本質上就對病患不公平。因此，他們倡導強制處置過程應 9.

(17) 追求公平性（justical），避免由單獨系統負責且要有監督系統，否則不是良善的制度，也常會忽略病患的權益。還以美國為例，建議能讓病患在法院舉行聆聽會中，充分表達意見，其意見被充份考量，以及讓其感覺被尊敬與尊重，有助於強制處置過程的公平性。 O’Brien & Golding（2003）認為心理衛生人員要維持強制處置的公平性，是須面對醫療倫理的問題，甚至會陷入窘境中。有學者研究醫師、護士及諮商師面對精神病人強制處置過程，是存在醫療倫理困境且影響強制處置決定；所以，建議醫療人員決定強制處置，應要組成專業團隊，成員包括醫師、警察、護理人員、社工師，以及家屬，避免單獨決策，防範困境發生（Anderson & Eppard ，1995）。另外，還有幾篇探究精神病人的強制處置經驗的質性研究，研究顯示病人權益遭到忽視與剝奪，如研究結果描述到被警察強制帶到醫院、不允許做決定、不被尊重、沒被傾聽（Johansson & Lundman，2002； Olofsson & Jacobsson，2001；Olofsson & Norberg，2001）、強制留在病房、被約束、被威脅、強制服藥（Olofsson & Jacobsson，2001；Olofsson & Norberg，2001；Poulsen & Engberg，2001）、強制注射、被密切觀察、不允許外出與回家（Olofsson & Jacobsson，2001；Poulsen & Engberg，2001）、關在房間（Olofsson & Jacobsson，2001）等。遭到強制處置的精神病人，容易產生不信任（mistrust），甚至感. 10.

(18) 到憤怒（anger）或沮喪（depression），出現疏離（alliance）、拒絕醫療（refused medication）、不遵從（noncompliance）、否認問題（denied problem ）等負向行為，甚至抗衡專業人員提供之心理衛生服務（McKenna et al.，2000）。所以，應盡量避免強制處置，盡可能建議自願性治療。因此，當精神病人出現危險性行為，為維護病人或社會安全，藉由公權力行使，強制處置病人接受治療。但其本質上，因強制處置決定權不是由病人掌握，本質上就對病人就存在不公平。所以，醫療人員決定強制處置的過程，應維持或追求過程公平性，讓病人感覺被尊重。但要維持或追求過程的公平性，醫療人員是須面對醫療倫理問題。另外，遭到強制處置的精神病人，因權益被侵犯、剝奪，容易產生對治療的不信任與出現負向情感，甚至出現抗拒治療的行為；因此，對病人與醫療人員而言，幾乎是負向或壞處的經驗，應盡量避免強制處置，盡可能建議自願性治療。. 二、強制處置的益處上述強制處置的壞處是很多。但是，社會上民眾有不同的看法，例如，Lauber et al.（2004）以問卷調查社會大眾對精神病人強制處置的態度，有超過65%人支持強制治療，認為強制處置是病人接受治療的機會，甚至對社會安全是有幫助（Lauber, Nordt, Falcato & Rossler，2004）。另 11.

(19) 外，Olofsson & Norberg（2001）的研究，發現精神科病房的醫師、護理人員及少部份遭到強制處置的病人，也認為強制處置是接觸治療的機會，病人願意從此以後遵囑治療。社會上民眾與醫療人員對精神病人強制處置的觀點，普遍是認為有益處，與遭到強制處置病人負向經驗不同，可能是受到研究對象所處的主位（atic）或客位（etic）不同的所影響。總體而言，強制處置有益處，也有壞處，應該不能被優先考慮。綜合上述，病人須確定或疑似罹患精神疾病者，出現自傷或傷人行為或之虞，且在缺乏決斷危險能力的情況下，才能強制處置。我國強制處置是傾向精神醫療論的觀點，由醫療對病患鑑定與決定強制處置，無醫療之外的系統監督，有別於國外，較有侵犯人權的疑慮。但是，強制處置的決定權因不是由病患掌握，本質上就隱含對病患不公平，故維持或追求過程的公平性，ㄧ直被廣泛討論與追求，且醫療人員是須面對醫療倫理問題或窘境。另外，遭到強制處置的精神病患，其人權是被侵犯、被剝奪，雖是接受治療的機會，但也容易產生負向情感與行為，甚至抗衡心理衛生服務。因此，強制處置對病患與醫療人員而言，是弊多於利，不應該被優先考慮。. 第二節強制處置的倫理問題. 12.

(20) 強制處置本質上是限制病人治療自主權，與醫療人員尊重病人治療自主權的倫理信念是有衝突。所以，醫療人員要決定精神病人的強制處置時，應會存在醫療倫理困境。嚴重精神病人的強制處置，是為讓病人遠離危險，獲得安全或照顧的措施，可謂是醫療倫理之行善原則表現（Roberts，2004）。然而，強制處置之醫學倫理問題，主要是發生在行善原則與其他倫理原則的衝突，讓醫療人員在做決策時，出現抉擇進退兩難的困窘。如下將分別以行善原則與自主原則之醫療倫理問題、行善原則與不傷害原則之醫療倫理問題，以及行善原則與公平原則之醫療倫理問題說明。. 壹、與自主原則之醫療倫理問題自主原則是重視病人對治療的自主權，若以住院就醫而言，是倡導自願性住院。此與未獲得病人同意，藉由公權力的行使，迫使病人遠離危險情況的強制處置是對立的，如身體約束、限制行動的強制處置措施（Cheung & Yam，2005；Heffern & Austin，1999；O’Brien, Golding，2003； Roberts，2004；Szmukler，1999）。因此，各國在有關精神病人強制處置的立法時，皆設計審查與監督制度，如英國、美國之精神病人的強制處置是由法院審理，ㄧ則避免侵犯人權，ㄧ則避免醫療人員決定的困難（O’Brien & Golding，2003）。與國內單獨由醫療體系鑑定且決定精神病人的強制處置不同，我國醫療人員更有可能遇到行善原則與自主原則衝 13.

(21) 突之醫療倫理困窘。英國、美國的法院審理精神病人的強制處置，首先要確認病人「知情同意」能力（Heffern & Austin，1999）。要確認病人喪失「知情同意」能力情況下，且出現危險行為時，才能由其他人代替決定，否則應尊重醫療自主權（Olsen，2003）。因此，醫療人員要尊重病人治療自主權，又要採取強烈措施保護他免於危險；所以，醫療人員在處置精神病人強制處置是衝突。李宇宙（2002）以臨床個人經驗認為國內醫師面對「嚴重病人」與「危險性行為」之判定，常陷於醫療倫理困難中，這是有關行善原則與自主原則之間的衝突（李、周，2003）。例如，李、周從四個強制住院實例中，探討精神病人的強制處置，其文中提到有一個案例的病人並不符強制處置的條件，但精神專科醫師因應家屬的要求，不得已給予病人強制處置治療；因此，他們認為是醫療侵犯病人自主權，醫師在面對精神病人強制處置時，是存在醫療倫理困窘。醫師面對精神病人強制處置決定時，就存在醫療倫理困窘，那其他醫療專業人員，更有可能存在醫療倫理困窘，例如公共衛生護士。國內社區精神病人需要強制送醫，委由公共衛生護士評估及決定啟動強制護送機制。因此，公共衛生護士在尊重精神病人治療的自主原則，與強制處置的行善原則之間，可能也處於兩難情境中。. 14.

(22) 貳、. 與不傷害原則之醫療倫理困窘強制處置之行善原則是直接或間接地履行仁慈或善良的德行，目的. 是在使病人因此獲得安全。但在強制處置過程中，75%~90%的病人受到戴手銬或約束（Ishizuka et al.，2001；張、許，1996），極有可能使病人會受到身心的傷害（Roberts，2004）。因此，執行行善原則時，不僅要對病人好之外，還要尋求利弊（benefits and harm）之間的平衡（O’Brien & Golding，2003；毛家舲、張玨，1996）。學者Roberts還清楚指出強制處置是行善原則，與不傷害原則是存在衝突，提醒醫療人員執行強制處置時，應將不傷害與弊端列入考慮。有研究顯示精神科護士覺察到病人有立即危險，在決定是否壓制或約束病人時，會感到困難（Maragos-Frost & Well，2000），且身限於醫療倫理困窘中（劉美珍，1999）。Lind et al.（2004）的研究，是有不一樣的結果，發現高達70%的精神科護士不認為約束或壓制有醫療倫理問題，認為是防範危險性行為的基本措施，不會覺有困窘（Lind, Kaltiala-Heino, Suominen, Leino-Kilpih & Valimaki，2004）。所以，醫療人員採取約束、壓制措施，與造成病人傷害之間，是存在醫療倫理困窘，但醫護人員是否認為困窘，還未ㄧ致結論。國內社區精神病人需要強制送醫，委由公共衛生護士評估及決定啟動強制護送機制，通常在決定強制送醫之後，伴隨警察對病人的壓制，甚至造成身體 15.

(23) 的傷害。所以，壓制是否會影響公共衛生護士決定啟動強制處置，在行善原則與不傷害原則之間的選擇，她們可能存在醫療倫理困窘。. 參、. 與公平原則之醫療倫理困窘強制處置之行善原則是有關侵犯病人基本人權，容易陷入維護人權. 或維護社會安寧的兩難之中；因此，處置不當，是會對社會或病人之其中一方造成不公平。所以，有學者建議在執行強制處置之前，宜在危險性行為認定及人權維護上做審慎評估（黃，2003）。但精神病病程特殊，要判斷病人潛在危險性行為是很困難（McLachlan & Mulder，1999），有賴保護人及醫療人員舉出具體證據（李、周，2003；張，2004），否則有侵犯人權的疑慮（McKenna et al.，2000）。相反之，未將危險的精神病人強制處置，而造成公共危險，對社會與民眾也是不公平（Mclachlan & Mulder，1999；Olsen，2003）。所以，醫療人員決定精神病人強制處置，是存在行善原則與公平原則之間的衝突。然而，國內社區精神病人需要強制送醫，是委由公共衛生護士評估及決定啟動強制護送機制，她們的決定是攸關精神病人的人權，維護病人家庭、社會安寧之責任。所以，她們在決策時，是可能存在醫療倫理困難。綜合上述，醫療倫理已是國內外各醫療專業團體追求的價值，對醫療人員而言，醫療倫理是醫療行為的標準。醫療人員在執行精神病人強 16.

(24) 制處置，是醫療倫理的行善原則實踐，他與其他的自主原則、不傷害原則及公平原則，是存有醫療倫理困窘。醫師在決定精神病人強制處置時，都存在醫療倫理困難；那在社區需要強制處置的精神病人，是委由公共衛生護士決定啟動強制處置，她們精神專業訓練遠不足醫師，是更可能存在醫療倫理困窘。而且，她們面對尊重病人治療自主權、壓制措施、家庭與社會安寧，要如何決定，也可能存在醫療倫理困難。但這些公共衛生護士會遇到的醫療倫理困窘，都是從文獻資料或情境中，臆測或推論它們可能存在，那公共衛生護士真正存在經驗的本質是什麼？有待澄清，是值得研究探討。. 第三節公共衛生護士執行強制處置的問題公共衛生護士參與精神病人強制處置，是相似國外的社區精神護理（community psychiatric nursing）的工作。在國外，如英國、美國，是由專職的「社區精神護士（community psychiatric nurse）」從事這樣工作，與「公共衛生護士（public health nurse）」的工作範疇是有區隔。社區精神護理是受到1950年代去機構化的影響，而促使蓬勃發展（Breakey，1995），與公共衛生護理發展迥然不同（苗廸芳、蕭伃伶、吳美月，2003）。國內目前無「社區精神護士」之職稱，還以政策賦予公共衛生護士有責任提供社區精神護理服務，包括參與精神病人強制處置，她們從事這工作是存在ㄧ些. 17.

(25) 問題。. 壹.公共衛生護士提供社區精神護理的責任因在國外，如美國、英國，社區精神護理都由專責的社區精神護士負責，與公共衛生護士的工作有區隔，多數不用公共衛生護士擔任社區精神護理工作。所以，本單元公共衛生護士係是指國內的公共衛生護士。國內公共衛生護士擔負社區精神病人照護，是源自於1980年代ㄧ些本土學者的概念。如學者葉英堃（1984）提出衛生所是精神疾病醫療與心理衛生保健工作網的一員（附錄三）。孫美奇等（1984）認為我國讓公共衛生護士參與社區精神病人的追蹤服務，是我國社區精神醫療的創舉。但是，這樣概念直到1994年衛生署推展「社區精神醫療保健工作計劃」時，為禰補社區精神醫療人員的不足，規劃公共衛生護士擔負社區精神病人照護及參與強制處置（劉蓉台，1999），才真正落實於全台灣。自此開始，公共衛生護士真正成為精神疾病防治網的一員，擔負起社區精神病人照護工作。衛生署在1994年選定台中市、台中縣、雲林縣試辦「社區精神醫療保健工作計劃」，於1997年在全省各縣市全面推廣；此計畫規劃衛生所及公共衛生護士負責任務，包括（1）社區精神病人之列管、追蹤與管理，（2）協助社區精神病人之緊急送醫，（3）社區民眾之精神衛生教育宣導（劉蓉台，1999）。且衛生署國民健康局在2000年，建議各縣市衛生局 18.

(26) 規劃公共衛生護士的工作內容時，應包括精神衛生工作（附件五）。所以，到目前為止，公共衛生護士還是需要擔負社區精神病人照護及精神病人緊急送醫的工作。. 貳. 公共衛生護士執行強制處置的問題公共衛生護士參與精神病人強制處置，是依據1990年11月立法通過的「精神衛生法」，以及1994年衛生署所推展的「社區精神醫療保健工作計劃」。但是，依據目前精神病人強制處置程序，是需經精神專科醫師鑑定，醫師要進行鑑定，是病人送達醫療機構的急診與門診。當社區發現有精神病人須強制處置，基層人員是依據精神衛生法第二十二條第一項的規定將病人送醫鑑定。其法令為「警察機關於發現或接獲通知，罹患精神疾病或疑似罹患精神疾病者，有明顯傷害他人或自己之虞，或有傷害行為時，除本法或其他法律另有規定外，應即護送前往中央衛生主管機關指定之精神醫療機構診療，並應通知衛生主管機關；其身分經查明者，應立即通知其保護人或家屬」。所以，社區發現疑似精神病人需要強制處置，是由警察協助護送往中央衛生主管機關指定之精神醫療機構診療鑑定，且通知衛生主管機關。但是，警察局及衛生局也各自擬定有處理精神病人強制處置的程序。警察機關護送疑似精神病人程序，是（1）受理報案階段，（2）聯繫衛生、消防單位人員，（3）首先確認病人身分，再協助家屬或衛生人 19.

(27) 員、消防單位人員將疑似嚴重精神病人送上救護車，陪同家屬戒護前往醫院，（ 4）將處理結果予以紀錄（內政部警政署， 2001）。另外，衛生局所擬定處理精神病人強制處置是與警察機關相似，只是強調公共衛生護士接獲通報後，率先到居家訪視，評估精神症狀，及決定啟動護送機制，在通報警察、消防人員協助，如彰化縣、南投縣、台中縣（台中縣衛生局網頁，無日期；南投縣衛生局，2002；彰化縣員林衛生所網頁，無日期）。因此、分析國內社區精神病人強制處置的過程，發現公共衛生護參與強制處置所衍生的問題，包括獨自家訪、工作協調、工作負荷，以及專業訓練的問題等，如下將分別說明。. 一、獨自家訪的問題衛生所強調公共衛生護士接獲通報，率先獨自居家訪視，若遇到精神病人是具有危險性特徵的人，如有暴力行為、恐嚇、縱火、挑釁等，是會讓公共衛生護士身陷於危險之中。曾有研究指出，護理人員獨自處理具危險性的精神病人是充滿壓力（Edwards, Burnard, Coyle, Fothergill & Hannigan，2000；Leary, Gallagher, Carson, Fagin, Bartlett & Brown， 1999）。所以，國外處理具危險性的精神病人，強調是須由專業團隊聯合家屬一同處置（Anderson & Eppard，1995）；或是由受過專業訓練社區精神護理擔任（Breakey，1995）。但是，我國的公共衛生護士除缺乏專業 20.

(28) 團隊支持外，相關精神衛生訓練也缺少（陳甘味、邵文娟、林淑妹，1994），可能再獨自居家訪視，會面臨問題或困窘。許蓉雰、張玨（1995）精神衛生法實施後，研究警察、村長與公共衛生護士對精神病人強制處置知識與態度，顯示公共衛生護士對強制處置的知識與態度是最佳，但公共衛生護士認為家屬與警察要率先前去處理精神病人強制處置，並不是她們。所以，公共衛生護士是否因要獨自居家訪視，而影響她們的認知，因研究是採問卷調查法，為固定問題與選答，無法清楚了解她們真正觀點。所以，國內公共衛生護士執行精神病人強制處置，缺乏精神專業團隊支持，精神衛生教育訓練不足，還要她們獨自居家訪視；因此，可能她們處遇精神病人強制處置時，存在問題或困窘。. 二、工作協調的問題依據精神衛生法第二十三條規定，警察與公共衛生護士護送「社區疑似嚴重精神病人」至中央衛生主管機關指定之精神醫療機構診療鑑定，經鑑定符合強制處置條件者，才予強制住院。根據張、許（1996）的研究，還發現病人強制送到醫院後，有52% 的病人緊急處置後強制住院，27%的病人自願性住院，17.4%的病人改採門診治療，不是所有病人都須強制住院；因此，顯示公共衛生護士在護送病人到達醫院的過程中，並不知道醫院鑑定的結果，不確定強制處置 21.

(29) 的行動是對的或錯的，故這樣的不確定性，可能影響她們跟警察、消防救護及醫療資源的協調，甚至存在問題與困難。另外，研究還指出精神衛生法未清楚規範警察、公共衛生護士、消防救護的職責，導致家屬抱怨他們相互推諉責任；因此，顯示病人強制送醫之前，公共衛生護士被要求對不明確的行動提供意見，但意見卻被家屬抱怨，她們可能與家屬的協調有問題。但因此研究都是問卷調查，為固定問題與選答，無法暸解她們與警察、消防救護、醫療資源及家屬之間，是否存在問題，有帶進一步了解。. 三、工作負荷的問題公共衛生護士的工作負荷，主要是與工作範籌及衛生所之公共衛生護士員額編制有關。依據目前的行政組織，自 1999 年 12 月份修正行政院組織及精簡台灣省政府功能，衛生所之縣級主管機關為衛生局，中央主管機關為衛生署國民健康局。衛生所的公共衛生護士員額編制，實際是由各縣市衛生局決定。但是，各縣市衛生局依據 2000 年國民健康局的建議，是將衛生所人員編制分三層級：（1）都市型衛生所，（2）鄉鎮型衛生所，以及（3）偏遠離島地區衛生所。每個衛生所公共衛生護士基本編制是五人，都市型衛生所、鄉鎮型衛生所每三萬名人口數可增加一名公共衛生護士；而偏遠離島地區衛生所每三千名人口可增加一名公共衛生護士（附錄四）。例如，某偏 22.

(30) 遠山地鄉設籍人口 15000 人，公共衛生護士人數為基本五人，再因人口數增加五位公共衛生護士，該衛生所至少共十名公共衛生護士；而都市型衛生所、鄉鎮型衛生所，若人口數未達三萬人，只有五名公共衛生護士。所以，三個層級衛生所之公共衛生護士人員編制不同，公共衛生護士負擔服務民眾人數比例差異大。衛生局的公共衛生護士的工作範疇，實際也是由各縣市衛生局決定。但也是依據 2000 年國民健康局的建議，其建議的工作範疇包括婦幼衛生、社區護理、疾病防治、預防接種、國民營養、精神衛生、衛生教育、衛生統計、家戶衛生、門診醫療、巡迴醫療、緊急救護與其他有關衛生保健事項（附錄五）。由此可見，公共衛生護士的工作範疇是廣泛且繁雜，且又因各層級衛生所的公共衛生護士員額編制不同，卻得擔負相同的工作範疇；所以，各層級衛生所之公共衛生護士的工作負荷不同。各層及衛生所之公共衛生護士的工作負荷不同，可能影響社區民眾對衛生所的整體滿意度，與希望加強心理衛生服務。依據陳宜欣（2001）的研究顯示，民眾對「偏遠離島地區衛生所」整體滿意度最高，「鄉鎮型衛生所」次之，「都市型衛生所」最低。一般民眾是希望衛生所加強心理衛生服務（吳麗芬、曾珍麗，1999）。罹患精神疾病病人及家屬也希望公共衛生護士加強心理衛生服務（陳美碧，1994；陸瑞玲，1998）。但是，公共衛生護士認為衛生所的工作項目已經很多，無法再增加心理衛. 23.

(31) 生服務（林幸魄、李淑鋰、胡海國、田靜思、葉英堃，1982）。因此，有學者建議每個衛生所應設置一名受過精神科專業訓練護理人員，以因應社區精神病人緊急精神症狀之處置（陳，1994；陸，1998）。所以，顯示公共衛生護士在應付社區民眾社區心理衛生服務需求，包括精神病人緊急精神症狀之處置，是拙襟見肘。又因不同層級的衛生所之公共衛生護士的工作負荷量不同，可能會影響她們執行精神病人的強制處置，是否存在問題，有待進一步了解。. 四、訓練不足的困難 Clark & Bowers（2000）認為處置精神病人強制處置是ㄧ種專業的工作，若未經訓練的人處置精神病人強制處置，是暴露在危險情境中。因此，在國外從事社區精神護理工作之社區精神護士，需在獲得護理文憑後，全職受訓一到三年，才能從事社區精神護理工作（Breakey，1995）。ㄧ般而言，處置精神病人強制處置需具備的知識，包括精神疾病症狀（Breakey，1995；Clark & Bowers，2000）、精神疾病治療（Breakey， 1995；Clark & Bowers，2000）、精神衛生法令（Clark & Bowers，2000； O’Brien & Golding，2003）、暴力危險評估（Murphy，2004）、資源運用（Clark & Bowers，2000；O’Brien & Golding，2003）等。國內目前無「社區精神護士」之職稱，卻因社區精神醫療人員不足，直接由政策賦予公共衛生護士提供社區精神護理的責任，包括執行精神 24.

(32) 病人強制處置。但是，公共衛生護士精神衛生經驗，八成以上是學生時代的實習經驗（陳等，1994）。全國有護理科系的大專院校，都將精神科護理實習列為必修的課程，但因學制不同，其修習學分常是二或三個學分（教育部課程資源網，無日期）。所以，公共衛生護士只經歷學校的實習，就要擔負社區精神病人照護與強制處置的工作，其能力是有存疑的，是否存在問題，有待進ㄧ步了解。在職教育是公共衛生護士另外能取得精神衛生經驗的管道。國內最早有系統提供公共衛生護士精神衛生的在職教育，應回溯到1980年台北市立療養院的「台北模式—台北市社區精神病人追蹤計劃」，由精神專科醫師到各衛生所督導她們社區心理衛生服務，包括提供諮商及每月一次的「精神病人個案督導」。此模式，於1986年搭配精神醫療網的規劃（附錄六），由各區域核心醫院推展至全國，衛生署還委託核心醫院辦理相關心理衛生訓練。從2001年全國精神醫療網工作研討會資料中，發現1995 年到1999年所有醫療網舉辦有關精神護理研習，每年最少一場到最多五場（桃園療養院，2001），各醫療網開辦課程內容、場次迥異。精神醫療網所開辦課程，雖都函請各醫療網內之衛生局與衛生所派員參加，卻因課程非為強制性，又因公共衛生護士認為照顧社區精神病人並非是她們的工作（林等，1982；桃園療養院，2001），而且衛生所優先的業務是優生保健、慢性疾病預防（黃明珠陳延芳林金玉，1996），導致公共衛生. 25.

(33) 護士參與精神衛生的在職教育並不踴躍。所以，醫療網有關精神衛生護理的在職教育課程少，公共衛生護士參與不踴躍，且公共衛生護士能否從中獲得精神衛生服務經驗，是有存疑的。自1999年精簡台灣省政府功能，以及增強地方自治權，衛生署縮減醫療網教育訓練經費的補助，改由各縣市衛生局負責公共衛生護士心理衛生的在職教育（桃園療養院，2001）。若以南投縣為例，在2003年開辦為6小時心理衛生的在職教育，2004年開辦8小時，以及各衛生所之「精神病人個案督導」縮減到每三年舉辨ㄧ次（李秀怡，2005）；以彰化縣為例，2003年開辦8小時心理衛生的在職教育，2004年開辦12小時，而「精神病人個案督導」未舉辨（梁慧貞，2005）。所以，衛生局舉辦的精神衛生在職教育，能否增加她們精神衛生服務經驗，也是有存疑慮。但是，公共衛生護士的確有精神衛生在職教育的需求，且行政主管的態度會影響公共衛生護士選擇在職教育的課程（張文英、曾櫻枝、蕭妃秀、王美業，2003）；換言之，只要行政主管不支持的在職教育，公共衛生護士會就不會選擇。雖是如此，還是有學者建議應加強公共衛生護士的精神衛生教育訓練，增強她們處理危機精神病人的能力練（陳， 1994；陳等，1994；陸，1998），但這些學者未提出體具體的方法與課程內容。因此，顯示公共衛生護士缺乏精神衛生教育訓練，對精神疾病症狀、. 26.

(34) 治療、危險評估、資源運用，以及精神衛生法令等可能都不暸解；所以，公共衛生護士處遇精神病人緊急精神症狀時，可能陷於不知道要選擇何種行動，可能不確定所選擇的行動是否是對的，她們是否真的存在這些問題，有待進一步了解。綜合上述，國內社區精神護理是跟隨西方發展與演進，但國外精神病人社區照護與強制處置，是由受過訓練的社區精神醫療人員負責。然而，國內無「社區精神護士」職稱，且依據衛生署的「社區精神醫療保健工作計劃」，直接請公共衛生護士擔負社區精神病人照護與參與強制處置。但是，公共衛生護士參與精神病人的強制處置的過程，因缺乏精神專業團隊支持、精神衛生訓練不足、工作危險性、對行動結果不確定、要給予不明確行動意見與溝通協調的問題，是可能存在問題。但是，這些問題，都是從文獻資料或情境中，臆測或推論可能存在的，若還考量強制處置本質上就存在醫療倫理困境，那影響公共衛生護士的觀點是什麼？她們處遇精神病人強制處置真正的經驗本質是什麼？她們覺察到哪些問題及倫理議題？她們是如何因應？都是有待澄清與值得研究探討。. 27.

(35) 第三章研究方法本研究旨在探究公共衛生護士參與精神病人強制處置過程的經驗。自 1990 年精神衛生法實施後，公共衛生護士與精神病人強制處置過程的經驗，已存在十幾年。因衛生所地處位置及公共衛生護士員額編制不同，且公共衛生護士個人學習歷程不同，公共衛生護士應各別有其獨特的背景脈絡與經驗。公共衛生護士這樣的經驗本質，並無法從國內外文獻得知全貌。因此，本研究採質性研究法，在自然環境下，不預設立場，屏除先備的知識與經驗，讓研究對象回到情境，做經驗回顧與感受重組，以描述、探討研究對象自覺的經驗。本章包含質性研究方法介紹、研究對象介紹、資料蒐集、資料分析、研究的嚴謹度以及研究倫理考量等六節，分別敘述如下。. 第一節質性研究方法介紹質性研究的緣起，是受實證主義與後實證主義的影響，著重多重聲音的呈現，以及在歷史與社會脈絡下，事件如何展現其意義（Denzin & Lincoln， 2000）。一般而言，質性研究較重視自然情境下的探究，重視人們對事件意義的建構與情境脈絡的影響（潘慧玲，2003）。雖然有些質性研究有理論論述，如現象學研究、紮根理論等，但不似量化研究以理論來詮釋資料，而是在資料收集及分析過程中，運用理論來歸. 28.

(36) 納資料與思考（潘，2003）。質性研究是較著重歸納，異於量化研究較重演繹（莊明貞、陳怡如，2006；馮朝霖，簡楚瑛，2001）。量化研究的資料蒐集，常以人為單位，進行意見、態度或知識的測量，也能捕捉個人觀點，但受限於工具，無法深入瞭解個體想法（Denzin & Lincoln，2000；潘， 2003）；然而，質性研究者主張採深度訪談與觀察個體，認為較能接近個體的經驗世界（莊、陳，2006；馮，簡，2001）。訪談是受訪者與訪談者共同塑造意義的過程（馮，簡，2001）；在訪談中，受訪者會再現他們的生命經驗，也會表露他們的情感（潘，2003）。但質性研究者如何在訪談及資料收集中維持客觀性，曾有一段時間受到質性研究學者的重視（Denzin & Lincoln，2000；潘，2003；蔡錚雲譯，2005）。但質性研究學者認為研究者就該把自己當作一個反省的對象，對於「我」如何在研究中現身，以及「我」如何影響了經驗的捕捉與詮釋（潘，2003）。質性研究其中一個學派，在論述質性研究知識的獲得及研究者維持客觀性有精闢見解，如研究者必須透過反省程序，檢視心理歷程，以發現經驗本質或知識（倪梁康譯，2004；蔡譯，2005）。為預防「反省」的偏執，應採取「無預設立場」直觀經驗本質，以括弧、存而不論、描述的方法，無偏見的態度，還原經驗與找尋經驗本質（吳汝鈞，2005；蔡譯，2005）。所以，質性研究是強調在自然情境下的探究，重視情境脈絡與意義，主張採訪談與觀察，來接近個體的經驗世界。在訪談中，不預設立場，屏. 29.

(37) 除先備的知識與經驗，讓受訪者回到情境，做經驗回顧與感受重組，描述生命經驗及情感。因此，質性研究的特性是能達到成本研究要探究公共衛生護士參與精神病人強制處置過程經驗的目的。. 第二節研究對象本研究以中部之台中縣、彰化縣、南投縣等三縣市的公共衛生護士為研究對象。選樣方法採立意取樣（purposive sampling）。選擇立意取樣的理由，是因本研究採質性研究法，想深入了解公共衛生護士處理精神病患強制處置的親身經驗，因此需選取具代表性（representative）與資訊豐富（information-rich）的個案（Marshall & Rossman，1989），以達成研究目的。本研究選樣的條件為研究對象須具護理證書，有精神病人強制處置的經驗，能清楚表達且志願參加者。本研究的樣本來源，是透過中區精神醫療網的醫療機構、各縣市衛生局精神疾病防治專員的轉介。選取能代表市區型、鄉鎮型及偏遠山地型衛生所的公共衛生護士，共四位。其中二位研究對象是服務於市區型衛生所，一位服務於鄉鎮型衛生所，一位研服務於偏遠離島型衛生所。研究對象年齡介於33歲至53歲之間，平均45.5歲。護理學歷都是五年制護理助產畢業，其中一人正在醫務管理系二技進修。護理工作年資介於13年至30年之間，而從事公共衛生護士的年 30.

(38) 資介於5年至24年之間，平均16年。基本資料參見表4-1。表4-1 研究對象基本資料表研究對象. 年齡. A女士 B女士 C女士 D女士. 48歲 53歲 45歲 33歲. 學. 歷. 護理工作年資. 公共衛生護士年資. 精神衛生業務主辦人. 服務衛生所型態. 26年 30年 22年. 24年 16年 20年. 13. 5. 是是是是. 市區型市區型鄉鎮型偏遠山地型. 五年制護理助產畢五年制護理助產畢五年制護理助產畢五年制護理助產畢醫管系二技進修中. 四位研究對象服務衛生所的環境及精神醫療資源。A、B兩位女士服務地區20公里內有2家精神科專科院，2家綜合醫院型的精神科病房，衛生所未配置救護車。C女士服務地區20公里內有1家綜合醫院型的精神科病房， 40公里外有1家精神科專科院，衛生所有配置救護車1輛。D女士服務地區20 公里內無綜合醫院型的精神科病房，有1家精神科專科院，衛生所未配置救護車。. 第三節資料蒐集與整理本研究是採用質性研究方法，因注重歷史脈絡與生活世界的構面，所以資料蒐集是以深入訪談（deep interview）資料為主。研究者透過與研究對象的互動，讓研究對象回到參與精神病人強制處置過程的情境，蒐集研究對象描述的經驗與感受，以及有相關的語言與非語言資料。除此之外，在研究對象許可之下，蒐集資料相關資料，如公文、訪視紀錄、手札等，. 31.

(39) 有助於了解研究對象參與精神病人強制處置經驗的相關資料。之後，將蒐集到資料分門整理與歸檔。因此，本節分成資料蒐集工具、資料蒐集步驟及蒐集資料歸檔說明。. 壹. 資料蒐集工具本研究資料蒐集資料是有關公共衛生護士參與精神病人強制處置經驗的訪談與書面資料，資料蒐集工具是包括錄音機、訪談者。訪談前都先取得研究對象的錄音同意書，且在訪談過程全程錄音，以便資料存查、轉譯及分析。訪談者是由研究者擔任，蒐集訪談資料與相關的書面資料。本研究者為資深精神科護士，具有十年精神護理經歷，有四年是從事精神科居家護理工作，有長期與公共衛生護士接觸的經驗，且曾接受過訪談訓練與修習質性研究課程，這些經歷都有助於研究資料的收集與分析。因研究採取質性研究法，為防範訪員偏差及侷限受訪者描述經驗，採取無預設立場，以及沒有訪談指引大綱等策略蒐集資料。只於訪談前，以「請談談照顧精神病人的經驗」作訪談引言，請研究對象自由去談論，鼓勵描述經驗與感受，研究者視訪談資料呈現狀況，驅使研究對象往前探索經驗的本質。. 貳.資料蒐集的步驟本研究經過人體試驗委員會通過，先尋求衛生局主管同意後，再介. 32.

(40) 紹適當公共衛生護士為研究對象。進行資料蒐集之前，先用電話聯絡，介紹本研究目的、方法及權益，並徵詢研究對象參與的意願。同意參與者，與之約定訪談時間。依約定時間與研究對象會面，再次說明研究目的與方法，在研究對象表達同意且填妥研究同意書後，才開始進行一對一的錄音訪談。訪談地點注重隱密、安靜。為了防止訪員偏誤，訪談工作全由研究者親自擔任。為真實呈現訪談內容，於訪談時全程錄音，並於訪談結束後，立刻紀錄訪談的感覺。在訪談時，同時了解是否有其他書面資料，如公文、訪視紀錄、手札等，可提供給研究者以更進一步了解研究對象的經驗。. 第四節資料分析本研究資料分析是採取 Colaizzi（1978）建議的資料分析步驟。因此，本研究資料分析步驟如下。 1. 細讀每篇逐字稿，反覆細讀資料數遍，以整體觀（over view）地了解其中脈絡。 2. 在細讀資料所獲得整體概念之後，找出與公共衛生護士處遇疑似精神病人強制處置過程經驗有關之陳述，發現有意義陳述的句子，視為重要的句子（significant statements）。. 33.

(41) 3. 在粹取出所有重要句子之後，不予推論、解釋與批判，採本質直觀的態度，找出重要句子的意義（meaning）。 4. 在找出所有重要句子的意義之後，保持客觀、中立的態度，將相似意義的重要句子聚合一起，給予有效主題（validate them），且敘述與區別每個有效主題，避免主題重疊、遺漏與不合適。 5. 整合主題且詳盡描述：將所獲的主題分門別類，且利用反思（reflecrtion）的技巧，依據本研究脈絡、情境，予以重新詮釋與詳盡描述（exhaustive description）主題。 6. 呈現主題基本結構與定義：仍利用反思的技巧，依據本研究脈絡、情境，將重新詮釋的主題，儘可能給予以明確定義（identification）。 7. 回覆確認：將所獲得的結果，請研究對象閱讀，請其確認分析結果，是否能真實反映他們的實際經驗。. 第五節資料的嚴謹度質性研究的嚴謹度（rigour）是最受傳統實證哲學所批判，難以量性研究的效度（validity）與信度（reality）衡量；因此，學者 Lincoln & Guba 在 1985 年提出信任價值（trustworthiness），其信任價值是包含確實性（credibility）、推廣性（transferability）、可靠性（dependability）、可確認性（confirmability），以增進質性研究的嚴謹度。所以，本研究採用 Lincoln &. 34.

(42) Guba 的信任價值控制本研究的嚴謹度，如下分別說明增進嚴謹度的措施：. 壹. 確實性（credibility）「確實性」是指研究的發現和事實符合的程度，研究結果是真的捕捉到真相和事實，研究者真的觀察到他們想要的東西。因本研究採取質性研究方法，研究者為主要研究工具，故其經驗與能力，是會影響研究結果的確實性（Fossey, Harvey, McDermott & Davidson，2002）。另外，符合邏輯的研究方法設計，個案檢核（member check）研究結果，亦能增進研究結果的確實性（Lincoln & Guba，1985）。所以，本研究增進確實性，是採研究者的經驗，研究方法邏輯性的審核，以及個案檢核等措施，如下分別說明。. 一、研究者的經驗本研究蒐集的資料包括訪問與書面資料，為防止訪員偏誤，皆由研究者擔任。研究者已有十年精神科護理經驗，其中有四年精神科居家護士的經驗，長期與公共衛生護士有接觸的經驗，曾接受過會談訓練、個別心理治療訓練、團體治療訓練，並修畢研究所質性研究 2 學分課程，且對研究主題具有相關程度的瞭解。這樣的經歷與經驗，是有助於研究資料收集的真實性與研究結果的確實性。. 二、研究方法邏輯性的審核 35.

(43) 研究方法邏輯性的審核，主要是審核研究方法之選樣、收案、資料蒐集、資料分析與形成結論的邏輯性與可行性，這樣有助於研究結果的確實性（Lincoln & Guba，1985）。審查者應未參與這個研究，公正與公平審查研究方法邏輯性。然而，本研究在第三章的研究設計中，已詳細說明研究方法之選樣、收案、資料蒐集、資料分析步驟，且經富有質性研究經驗的學者（指導教授）審核本研究方法的邏輯性。. 三、成員檢核成員檢核（member check）是指參與研究的成員，檢視資料分析或研究結果的正確性，是建立確實性中重要方法之一，運用回溯方式判斷的正確性與確實性（Lincoln & Guba，1985）。本研究是採研究對象的研究結果檢核，請其檢視研究結果是否能真實反應她們的經驗。因此，研究對象進入本研究之前，都予以清楚說明研究目的、資料蒐集內容與過程，以及請她協助審核研究結果，待同意且填妥研究同意書後，才會進行資料收集。. 貳. 推廣性（transferability）推廣性是研究結果應用到其他情境的程度。Lincoln & Guba（1985）建議用可轉換性（transferability）來代替外在效度（extral validity ），即普及性（generalizability）。並建議盡可能找異質性（variation sampling）. 36.

(44) 的個案，可使資料描述的廣度增加，而增加其可轉移性。若沒有考慮個案的異質性，可能造成有所謂的「精英偏見」（elite bias）以及「整體謬誤」（holistic fallacy）等現象，而威脅研究的外在效度（Sandelowski， 1986）。另外， Polit & Beck（2004）認為在質性研究中，能詳細說明研究步驟，其研究結果即能重製與複製，而推廣性與適用性就由讀者自己判斷。所以，本研究採用異質性樣本、詳細說明研究步驟，以增進研究的推廣性，如下將分別說明。. 一、異質性樣本本研究的選樣設計，是考量衛生所型態、地區性、公共衛生護士編制員額，採取跨縣市及涵蓋三類型衛生所的取樣。以求樣本的多樣性、異質性，以便豐富研究的描述，有助於研究的推展性。本研究選樣的步驟，於第三章有詳細說明。. 二、詳細說明研究步驟本研究之研究方法與研究步驟，包括符合研究目的選樣、研究對象來源、資料收集方式、資料分析步驟、研究嚴謹度考量及倫理考量等，皆有詳細說明，且經過富有質性研究經驗的學者審核研究方法的邏輯性。除此之外，且將所有研究計畫、蒐集資料、錄音帶、逐字稿、分析演譯資料等皆留存，以供日後查核及複製，亦將有助於研究的推展性。. 37.

(45) 參. 可靠性（dependability）是指研究結果的穩定性、可重複性、一致性等。Lincoln & Guba（1985）認為「可審查性」（auditability）是檢視質性研究一致性與可靠性的指標，「可審查性」是指將研究過程的原始資料、分析資料等確實保留，並清楚說明研究過程相關步驟與決策，使研究過程有跡可循，建立所謂「稽核管道（audit trail）」，以提高研究結果之可靠性。本研究是採稽核管道（audit trail）增加可靠性，是將研究過程的原始資料、分析資料等確實保留，並清楚說明研究過程相關步驟與決策，使研究過程有跡可循，且請有富有質性研究經驗的學者審核本研究結果分析演譯的邏輯性。. 肆. 可確認性（confirmability）可確認性是指研究者在研究過程中能維持中立（neutrality），且排除偏見。當確實性、可轉移性、可靠度被建立時，可確認性即可達到（Lincoln & Guba，1985；Sandelowski，1986）。研究者要保持「客觀」、「中立」的態度，在資料收集過程中，研究者隨時紀錄自己的心得、想法、情緒、態度，以作為資料分析時澄清的參考，並妥善保存資料，供日後審查之依據（Polit & Beck，2004）。. 第六節研究倫理的考量. 38.

(46) 研究倫理議題，是包括研究對象的尊嚴、隱私權的確保、自願的參與權、免受傷害原則，以及研究同意書簽寫等（Marshall & Rossman，1989； Polit & Beck，2004）。本研究設計是以訪談為主要收集資料，不涉及生命危險，所以研究對象有權拒絕參與研究，即使同意參與，亦有權利隨時退出研究，或拒絕回答研究者的問題，且在資料收集前，先跟研究對象說明研究目的、資料收集過程與內容，徵得口頭同意且簽寫完成研究同意書，才開始進行資料收集。另外，將所得的資料，包括逐字稿、書面資料，完全刪去能識別身分的資料，改以編號取代，將所有錄音帶、書面與逐字稿等資料，都妥為保存並嚴格保密，只作為論文分析用。除此之外，還送中國醫藥大學附設醫院人體試驗之醫療倫理委員會審核，請參見附錄七。於審核通過後，才進行資料收集，確保符合研究之醫療倫理。. 39.

(47) 第四章研究結果本研究旨在瞭解公共衛生護士參與精神病人強制處置過程中的遭遇與因應歷程。依研究資料分析結果的發現，可分為六個主題，包括工作要求、能力不足、未獲支持、情緒反應、因應及期待。各主題將詳細說明如下。. 壹、工作要求工作要求係指公共衛生護士獲知精神病人要強制處置後，提供必要的照護措施及衡量決定，包括（1）分工負責，（2）判斷強制處置必要性，（3）解釋說明，（4）聯繫，（5）護送病人到醫院。（一）分工負責分工負責係指衛生所的公共衛生護士有自己的責任地段，負責提供地段民眾的綜合性護理服務，包括精神病人的強制處置。但衛生所也設置有精神衛生業務主辦人，負責協助地段公共衛生護士處理地段精神衛生業務，也包括病人強制處置。 B女士提到：「…發現（需要強制處置的）病人，我們是由地段負責，我（精神衛生業務主辦人）會協助，因為各地段是各地段護士熟，…，所以各地段（護士）會處理，…，如果各地段（護士）不在的話，就由我（精神衛生業務主辦人）來處理」（B-81）。C女士也有提到相似的說法：「…本來都是我（精神衛生業務主辦人）自己送（將病人強制送醫），去年我就讓她們地段自己（地段公共衛生護士）送，除非地段小姐不在，不然我都讓他們自己送」（C-57）。擔任精神衛生業務主辦人A女士也提到，地段公共衛生護士所管轄的精神病人經常到衛生所騷擾，地段公共衛生護士不知如何處理，身為精神衛生業務主辦人的. 40.

(48) 她，就主動協助處理：「同事（地段護士）每次見他（酒癮的精神病人）來就皮皮挫（很害怕），我（精神衛生業務主辦人）講我出來我出來，換我來擋他（跟病人談）」（A-26）。. （二）判斷強制處置必要性判斷強制處置必要性係指公共衛生護士接獲有病人需要強制處置的通報，需前往現場評估個案，並依精神衛生法的規定，衡量病人權益後，決定是否將病人強制處置。以下將分（1）現場評估，（2）衡量，（3）下決定等一一說明。（1）現場評估現場評估係指公共衛生護士接獲強制處置通報，需前往現場評估個案。現場評估的目的是要確認病人是否為精神病人，以及病人行為是否達到強制處置的條件。若個案不是精神病人，且危險行為未達精神衛生法第二十二條規定，公共衛生護士是不能予以強制處置。 B女士提到「警察通知我們，我們是會去評估（到病人家評估強制送醫需求），我們會聽家屬說的，還是會跟病人接觸一下，像這一個（病人）只是情緒上的問題，家庭問題…」（B-30）。顯現B女士接獲通報，會前往案家跟家屬與病患接觸，以評估病人情況。也有研究對象認為評估病人情況是醫生的工作，公共衛生護士只是負責找床位。對警察要求公共衛生護士辨識是否精神病人，覺得警察是搞不清狀況，像A 女士提到「我們衛生所只是負責找床位，警察局只是負責抓人，可是他們（警察）都搞不清楚，他們當作你（公共衛生護士）是醫師，…，（要公共衛生護士）確認是不是精神病人，他們觀念是這樣」。. 但實務工作上，有時因為公共衛生護士未接獲通報或通報時間是. 41.

(49) 公共衛生護士不上班的時間，而接獲通報的警察或消防隊，於沒有公共衛生護士在場的情況下，即處置精神病人送醫。服務於鄉鎮衛生所與偏遠鄉鎮的C女士曾遇到警察、消防隊未經公共衛生護士評估及確認就逕行將病人強制處置，事後再通知公共衛生護士。像C女士提到：「應該是沒有（公共衛生護士到強制處置現場），消防隊綁好後，就打電話給我，…，他（病人）有精神問題，我們都知道（不需要公共衛生護士判斷），…」（C-101-102）。另外，服務於偏遠鄉鎮的D女士也有類似經驗，遇到病人發生需要強制處置是在夜晚，夜間公共衛生護士未上班，警察先行將病人送醫，再通報公共衛生護士補強制送醫通報單給醫院。像D女士提到：「（病人）有一天又喝酒了，半夜起來放鞭炮，鄰居大家受不了，後來是警察人員先過去了，…，因為他以前有（被強制送醫的）紀錄過，警察先送醫，隔天知會我們（公共衛生護士），我們就去問家屬這樣子，…，接到警察知會我們，…，我們會跟某醫院的社工連絡一下，就過去問一下家屬，情形怎麼樣，通報單（強制送醫通報單）寫好，再傳過去給他們（某醫院）」（D-92，D-97）。. （2）衡量在社區強制處置精神病人的過程中，公共衛生護士是唯一的專業醫療人員。因此，衡量係指公共衛生護士在判斷病人是否需強制處置時，除考量是否符合精神衛生法規範外，還要衡量病人權益及倫理規範。 A女士提到「…到了（案家）以後，她女兒（病人）是在那裡撿廢紙，…，她（病人）罵我們（公共衛生護士與警察）說『你們憑什麼要抓我，我現在是犯什麼法』，我們真的沒有話可回，可是家屬就是堅持要送，她（病人）真的晚上都不睡覺，吵整個家庭，…，（最後）沒有送」（A-46~47，A-48）。顯現病人質疑公共衛生護士與警察抓人的依據，讓A女士感到無話回答。之後，因家屬卻執意要將病人送醫，A女士不知如何回應家屬要求。像A女士提到說：「我跟他（家屬）解釋說『強制就醫一定要構成那些條件，傷人傷害到鄰居或家人』，家屬回應說『那這樣我們要等到打到、殺到，你才要處理就對了』，可是又有礙於人有人權，你可以隨便抓他（病人）嗎？你說我們面對民眾跟你問這樣，你. 42.

(50) 要怎麼回應她（民眾），…」（A-51）。 C女士也遇到類似A 女士的問題，即病人質疑她們抓人的依據。C女士就嚐試跟病人建立關係：「（病人）每次都說，『我違反什麼法，我憑什麼抓他』，…。我沒有很強制要將他送醫，他也沒實際行動反抗，…，我就笑笑，跟他講一講而已，因為他防衛心很重，我想是可不可以跟他當朋友，…」（C-86，C-87）。但C女士也認為強制處置若對病人是好的，即使是侵犯權益，她也會做：「… 你叫他（病人）跟你上醫院，…，他就不跟你去，你怎麼帶他去，所以說強制會侵犯人權，如果對他有好處，我覺得還是要幫忙他，…」。. 但有時公共衛生護士不敢直接接觸精神病人，退而採取間接方式評估病人的情況，似有違反病人權益之嫌。 A女士提到：「當場（強制處置現場）的話，我就不敢再靠近（病人），我是依據他們家屬的指示，依據鄰居、報案人說的，我覺得他（病人）構成那個條件，我就送了，…」（A-94~95）。B女士也有類似的經驗，但卻遇到病人抱怨她們只聽家屬片面之詞，就將病人強制送醫，所以病人出院後，向衛生局投訴公共衛生護士，像B女士提到：「他（病人）說『他（病人）沒有人權，每次他的家人，到派出所說他怎樣，我們就把他（病人）強制就醫』，他一出院就寫陳情函告我們，…」（B-23）。. （3）下決定下決定係指公共衛生護士前往評估病人，判斷病人是否達精神衛生法第二十二條的規定，即病人須出現自傷與傷人行為或之虞，才能將病人強制處置且帶到醫院。 B女士提到「現在的強制就是她（病人）會攻擊人，或危害到鄰居或什麼，精神衛生法有那強制就醫那個的規則，他（病人）會打人、會影響他人生命財產等這些，我們才會送（強制處置），…」（B-49）。顯現病人出現攻擊、傷人等危險行為，且符合精神衛生法，公共衛生護士才會將病人強制處置。 C女士提到：「他（病人）要放火燒房子，跟他爸爸吵架，…，他爸爸報案，. 43.

(51) 我就和警察騙他（病人）就醫，他（病人）說他的頭腦被植入晶片，我就說要帶他去照看看，看晶片還在不在，我們一路開車開到某精神專科醫院裡面去了」（C-88）。另外C女士還談到病人要自殺、攻擊或威脅放火等，她們才會將病人強制處置，若拒絕服藥的話，她們不會立即強制處置（C-67）。服務於偏遠鄉鎮的D女士，因當地為原住民部落，社區有喝酒的文化，有病人因酒後導致情緒失控，出現自殺的行為，而將病人強制處置：「家屬覺得沒辦法控制他（病人），…，（病人）喝醉酒之後，拿刀子割，情緒都失控，…，他被送到某醫院（強制處置）」（D-23，D-27）。顯現病人出現威脅縱火、自傷等危險行為，公共衛生護士也會將病人強制處置。. 有時精神病人沒有自傷或傷人之虞，不符合強制處置條件，但病人的行為已干擾到家人或鄰居的安寧，家人或鄰居仍要求將病人強制處置，造成公共衛生護士的困擾。 A女士指出病人遊蕩、罵人、干擾、摔東西等行為，民眾要求將病人送醫，但家屬不知道如何將病人帶到醫院而求助於公共衛生護士，造成公共衛生護士的困擾。A女士提到：「像有些病人不構成那些條件（強制處置），（民眾）一直要叫我們送，…，我們也不清楚該不該送，不送會造成民怨，有些病人是遊蕩、罵大罵小，那你說要不要送」（A-51），以及A女士還提到：「當然有些（病人）不構成強制，但是他（病人家屬）覺得說造成家庭生活困擾，感覺她（病人）雖然不會打人，可是她整日都在亂，都在摔東西，也不構成條件，但是家屬也不知道要怎麼把他抓去（醫院）」（A-62）。. （三）解釋說明解釋說明係指公共衛生護士在處理精神病患強制送醫過程中，需說服病人就醫、說服家屬協助護送病人到醫院、解釋或說明強制處置，以及對投訴事件答辨說明。（1）說服病人就醫公共衛生護士遇到病人拒絕強制處置，需嘗試說服病人就. 44.