建立傷口照護標準－以壓瘡傷口為例

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建立傷口照護標準－以壓瘡傷口為例

周繡玲

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_楊立華

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_馮容芬

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摘要

壓瘡在急性病房及社區健康照護機構是非常常見的問題，壓瘡傷口處理對護理人員是一種挑戰與學習，不但傷口治療需花費龐大經費，對病人而言影響其身、心、靈的完整性，而且也增加健康照顧系統的醫療資源。本研究目的在探討臨床護理人員對壓瘡傷口照護的認知，再經傷口照護標準之介入性措施，觀察臨床護理人員實際執行壓瘡傷口照護行為及病人傷口癒合情形，以建構傷口照護標準。選取北縣某區域教學醫院的六個急性病房，以隨機抽樣方式將病房分為實驗組及控制組，實驗組病房護理人員需接受傷口照護標準的教育訓練並依其標準執行傷口照護；控制組則依照原來照護方式執行，記錄二組照護壓瘡傷口的行為及病人壓瘡傷口癒合情形。共收集六個急性病房的護理人員 103 位（實驗組 61 位、控制組 42 位），以自擬結構式「壓瘡傷口照護知識問卷」評估護理人員對壓瘡傷口照護的認知，再以「傷口護理行為評估表」來評估 10 位Ⅰ、Ⅱ級病人傷口癒合情形，所得資料以描述性統計、t-test 進行檢定分析。研究結果發現：一、有接受壓瘡傷口照護標準教育訓練之護理人員，在壓瘡傷口認知平均得分高於無接受壓瘡傷口照護標準之護理人員，並有統計上的顯著差異（p＜ 0.05）；二、護理人員在臨床護理年資對壓瘡傷口認知有統計上的顯著意義 (p＜0.05)；三、依照壓瘡傷口照護標 準執行壓瘡傷口護理，病人壓瘡傷口癒合狀況優於傳統壓瘡傷口照護之個案。根據本研究結果，建立傷口照護標準模式，期望此傷口照護標準模式可提供臨床護理人員對壓瘡傷口照護認識外，亦可提供護理行政者及教育者依此標準編列傷口照護指引手冊及在職教育訓練規劃，進而提升傷口照護品質。關鍵詞：壓瘡傷口、傷口照護標準、實證護理。

壹、前言

由於社會經濟發達及生活水準提高，平均壽命延長，老年人、慢性病及癌症病人增加，使得急性醫療及社區健康照護場所中顯著存在著壓瘡傷口照護的問題。壓瘡的傷口不易治療，常會造成疼痛、體表變形、延長住院時間，增加感染的機率，這些狀況對於病人而言不但影響其身、心、靈的完整性，而且也增加健康照顧系統的資源(Curley, Razmus, Roberts & Wypij 2003；Fox, 2002)。根據美國國家壓瘡諮詢小組(National Pressure Ulcer Advisory Panel, NPUAP) (2007)的報導顯示壓瘡在急性病房的發生率為 0.4% - 38%，盛行率介於 0.1% - 17%，重症病房的發生率高於 33%，盛行率則高於 41%，長期照顧發生率 2.2% - 23.9%，盛行率 2.3% -28%，護理之家發生率為 0% - 17%，盛行率為 0% - 29%，而壓瘡個案的醫療花費為 2,000 – 30,000 美元不等。 * _{亞東技術學院護理系助理教授暨亞東醫院護理部督導} ** _{玄奘大學社會福利學系助理教授} *** _{輔仁大學護理學系講師暨長庚大學醫學研究所護理組博士進修中} *** _{通訊作者：馮容芬住址：台北縣新莊市中正路 510 號護理學系電話：(o) 02-29053416 E-mail：025597@mail.fju.edu.tw}

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儘管護理人員在傷口照護扮演一個相當重要的角色，但在陳(2001)對 248 位臨床護理人員在壓瘡傷口照護的認識研究中發現，平均得分百分比僅 44.7%，87.1%的問卷答對率不及六成，對於壓瘡照護方法中新概念，如「氣墊圈的使用」、「清潔劑與消毒劑的使用」、「按摩的使用」及「烤燈的護理」四部份的平均得分百分比皆低於六成，可見臨床上護理人員對壓瘡傷口的照護方法相當不一致及混亂。Estabrooks (1999)研究中提到探討 600 位臨床護理人員臨床實務知識的來源中，發現由病人處得到訊息、個人經驗、醫院的政策及同儕團體彼此分享佔最多，由此可知護理人員對照護經驗仍處於經驗傳承。觀近十年國內十餘篇相關傷口照護的研究，大多著重於護理人員對壓瘡的預防及認知之相關因素探討，至於壓瘡傷口照護成效文章較缺乏。目前國內大多醫療院所皆有設計壓瘡評估量表，並加入台灣醫療品質策進會所設定台灣品質指標提案(Taiwan Quality Indicator Project)報告壓瘡發生率及盛行率，然而壓瘡發生率仍偏高於美國指標，雖有壓瘡評估工具，但卻不能防範於未然，在皮膚出現明顯症狀再來皮膚護理，往往事倍功半。壓瘡傷口對於臨床照顧的護理人員而言都是非常棘手的問題，為達工欲善，必先利其器，建立一套完善且合適於護理評估工具及傷口護理標準指引手冊，這是護理人員刻不容緩的重要議題。

近年來，護理實証照護(Evidence-based nursing practice)的觀念漸被熱烈地推廣，期望臨床實務不應建立在傳統模式及個人主觀信念來解決醫療及照護問題，如需將護理成效以科學舉証來呈現，就必須加強實証為基礎的護理研究，而完整的實証研究包括研究文獻、病歷回顧、品質改善及危險因子，國內外及當地的照護標準、感控資料、成本效益分析、相對參考數據、病人喜好及臨床專家意見等資料，實証護理幫助護理人員在執行臨床照顧過程中以系統性方式提供照護，了解於臨床照護應以實証為基礎，所執行活動對病人是沒有傷害且發展一套清楚及有意義的概念來更新知識的來源(林、黄、黃、張, 2007; Estabrooks, 1999; Moore, 2004; Soukup, 2000; Stotts, 1999)。研究者於臨床上照顧病人時，發現護理人員對於壓瘡傷口知識缺乏且無壓瘡傷口照護標準，故引發研究者的動機，思考探討何種傷口照護評估工具最能早期監測出壓瘡危險因子？如何將文獻中對傷口照護方式整理出一套照護標準護理模式？而本研究目的在探討臨床護理人員對壓瘡傷口照護的認知，再經傷口照護標準之介入性措施，觀察臨床護理人員實際執行壓瘡傷口照護行為及癒合情形，建構傷口照護標準，增進護理照護品質。

貳、研究假說

一、接受壓瘡傷口照護標準護理模式教育訓練之護理人員對於壓瘡傷口照護認知優於無接受傷口照護標準教導之護理人員。二、護理人員個人基本資料與壓瘡傷口認知有相關。三、依照壓瘡傷口照護標準執行壓瘡傷口照護，其傷口癒合狀況優於傳統壓瘡傷口照護。

參、文獻查證

本文獻查証涵蓋三方面的內容：壓瘡傷口的認知、傷口評估工具、傷口照護標準，以此相關文獻的證據協助研究者對主題的設計有更好的實證基礎。 一、壓瘡傷口的認知 壓瘡是局部皮膚及組織受到傷害，且藉持續性壓力，剪刀及摩擦力致使該區血液血流降低，組織缺氧而導致壓瘡產生(Fletcher, 2003; Thompson, 2005)。壓瘡好發部位，依個體不同姿勢有所不同，一般仰臥時骨突處平均受壓約 45–47 mmHg；俯臥時則為 50mmHg；而當病人被安排坐在輪椅或床上時，其坐骨節結將受到近

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75–300mmHg 的壓力(Agency for Health Care Policy and Research, AHCPR, 2003)，另有學者也提出骨突處的皮下組織越少，缺乏一般對壓迫的緩衝能力，對於由表層壓力傳至骨頭的壓力，對組織的壓迫是非常嚴重(于、李、林，2005；陳、邱，2002；Fox, 2002; Meaume, Colin, Barrois, Bohbot, & Allaert, 2005)。壓瘡分級，依其組織受損程度區分為不同等級，潛在性壓瘡：微血管正常，壓力持續 30 分鐘後移除，皮膚有短暫的發紅，一小時後可以恢復。第一級壓瘡：皮膚即將破損的前兆，其特徵是皮膚發紅在 2 小時內無法移除，施以指壓不會變白。局部表現可能因人而異，局部皮膚有變黑、變色、溫熱、水腫、硬化或變硬等現象也可以考慮為本級壓瘡之前兆；第二級壓瘡：皮膚表淺部分皮層受損，已損及表皮、真皮或兩者，會出現破皮、水泡或表淺性凹洞；第三級壓瘡：表皮與真皮層完全受損，傷口深入表下組織，但尚未影響到筋膜肌肉層，皮膚出現較深凹洞，也可能有潛行傷及鄰近組織；第四級壓瘡：損傷嚴重或壞死性的傷口，深及肌肉、骨頭或支持性構造 (如：肌腱、關節囊) (台灣醫療品質策進策會, 2002；Ayllo & Braden, 2001; Bethell, 2003; NPUAP, 2007; Russell, 2002)

二、傷口評估工具

早期學者提出壓瘡所造成的主要危險因子有移動力、活動、摩擦力／剪刀、失禁／浸潤、營養狀態、意識程度、一般生理狀態、體重、年齡、皮膚外觀、用藥情形及其它惡病質(陳, 2001)。另 Hatanaka 等(2008)提出血紅素、C-反應蛋白質(CRP)、白蛋白、年齡及性別可預測壓瘡的危險機率。美國健康照護政策與研究機構(Agency for Health Care Policy and Research；AHCPR)於 2003 與 Anthony、Parboteeah、Saleh 和 Papanikolaou (2008)推崇 Braden 及 Bergstrom 在 1987 年發展出 Braden 評量表具良好的信效度測試，此評量表將壓瘡的危險因子分為二個因素，第一個因素是壓力的強度及持續時間，此包含移動、活動及知覺感受能力，第二個因素為組織的耐受力，包含潮濕、摩擦力／剪刀及營養，Braden 評量表所呈現壓瘡危險因子分為六大類，其評量表定義及評分方式(如表一)。其評量總分為 6~23 分，分數愈低代表發生壓瘡的危險性愈高無危險 19~23 分，評分在 15~18 分代表處於輕度危險。約有 50%~65%會罹患壓瘡；13~14 分代表中度危險，有 65~90%的壓瘡罹患率；評分 10~12 代表高危險群，有 90%以上會產生壓瘡；評分低於 9 分則為非常高危險群。其評量的準則：在急性病房－護理人員於病人入院做最初的評估，入院後至少 48hrs 或病情改變時應執行此壓瘡評估表，在長期照顧則為病人入院做最初評估，而後於前四週評估，進而到每月評估或病人狀況改變，護理之家則是病人入住做第一次評估，而後則為每一次註冊護士訪查時評估。(AHCPR, 2003; Bates-Jensen, 2001; Braden & Bergstrom, 1987; Lindgren, Unosson, Krantz, & Ek, 2002)

三、傷口照護標準 (一) 壓瘡照護新概念在陳與邱(2002)壓瘡照護革命中提到避免消劑、按摩、氣墊圈、烤燈以及選擇可以維持傷口適當濕潤的敷料種類是目前壓瘡照護的新發現。許多學者研究中提到所有傷口都需清潔，以生理食鹽水清潔壓瘡傷是最理想的方法，如以優碘灌洗傷口，無論在傷口的張力強度或上皮組織皆會受到負面的影響，如壓瘡傷口培養出細菌，主張以局部抗生素治療(Bates-Tensen, 2001)。至於避免按摩壓瘡部位，長久以來，按摩對於身體受壓部位常基於可促進血液循環，增進皮膚彈性，然 Junkin (2000)提到當皮膚溫度增加攝氏 1 度，則組織代謝及對氧的需求增加 10%，如溫度繼續上升，則皮膚更易引發壞死現象，基於這個理由，烤燈在壓瘡的治療是被禁止的，另陳與邱(2002) 及 Jones (2005)提到氣墊圈會使局部血循受阻，進而造成靜脈充血與水腫的論點，應避免使用氣墊圈作為減輕組織負荷的措施，另提到身體的姿勢如何來減輕壓力的方法，提到至少每二小時協助病人翻身一次，當病人狀況有所改變時，應彈性縮短翻身的間隔時間，而臥位的高度，提到仰臥及 90 度仰臥時，血中氧分壓(PO2)降低至 0，故建議協助固定不動的病人側躺時，應提高床頭 30°，使薦骨與股骨粗隆不至受壓。Bethell (2003)及 Bishop、

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Walker、Rogers 和 Chen (2003)與 Rudolph (2002)提到促進壓瘡傷口癒合，則需給予傷口一個良好的環境，此良好的環境建立在傷口敷料使用，建議使用濕潤的敷料來換藥，其好處為移除時不會影響傷口床，避免造成新形成或肉芽組織的毀損，可增加傷口巨噬細胞數目促進癒合。 (二)壓瘡照護品質指標建立 Bates-Jensen (2001)一文中提出，經由查閱 177 篇文獻及專家小組討論，訂出 15 項品質指標，經效度評定 10 項被接受、1 項重新修訂、4 項未被接受，故最後確立 11 項壓瘡的預防及處理品質指標，以下分別敘述之： (1)品質指標 1 及 2 為壓瘡的預防，使用 Braden 評量表為評估壓瘡危險因子；(2)品質指標 3，提到營養評估是非常重要的，如一年內體重喪失大於等於 10%，白蛋白的數值低於正常值，則易造成壓瘡的形成(Mcllwaine, 2003)； (3)品質指標 4，當壓瘡形成時需評估壓瘡的位置、深度、大小、分級與壞死組織，當建立壓瘡傷口基準值後可作為癒合的評值及預測癒合的時間，依據研究顯示，第四級壓瘡傷口癒合時間為第二級壓瘡傷口的 5.2 倍，這顯示傷口深度影響癒合時間；(4)品質指標 5 及 6，提到處理全部皮層損失的壓瘡傷口(Management of full-thickness pressure ulcers)，如四週仍無改善，則需評估是否有細胞組織炎或骨髓炎。處理部份皮層損失的壓瘡傷口 (Management of partial-thickness pressure ulcers)，如 2 週內無改善，則需做適當評估。另學者研究報告中提到，隨機抽樣之 85 位病人中，執行壓瘡照護，第二級壓瘡傷口有 42%以上病人在 30 天內癒合，而 60 天癒合的有 75%，第三級及第四級的壓瘡傷口有 17%病人在 60 天內會癒合，總結部份皮層損失的第二級壓瘡傷口癒合時間平均為 8.7 – 38 天，而第三級及第四級的壓瘡傷口有 10~40%的病人平均癒合時間在 8 週至 10 週；(5)品質指標 7：當全部皮層損失的壓瘡傷口伴隨壞死或結痂組織，則擴清術是必須的，且須在診斷有壞死或結痂組織 3 天內執行，因壞死的組織易提供細菌的溫床；(6)品質指標 8：所有的壓瘡傷口皆需以生理食鹽水來清洗傷口；(7)品質指標 9 及 10：如壓瘡傷口有感染的徵象時，則需做組織或細針抽吸傷口滲液培養，當發現有感染的情形時，需局部使用抗生素；(8)品質指標 11，提到濕潤的敷料可幫助傷口癒合。 (三)壓瘡傷口照護標準介入措施之成效多位學者皆提出有接受壓瘡傷口照護指引或壓瘡訓練課程的護理人員，在照護壓瘡傷口的知識及處置優於無接受傷口照護指引的護理人員(Paquay et al., 2008; Tooher, Middleton, & Babidge, 2003; Venkatraman, Anand, Dean, & Nettleton, 2002a; Venkatraman et al., 2002b; Verdu, 2003)。另有學者提出評估壓瘡傷口成效，可以數位照片來呈現其成效，此可幫助護理人員監測及追蹤傷口癒合的進展(羅、胡，2007；Fischetti, Paquio, & Alt-White, 2000; Flanagan, 2003)。

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247 表一 Braden 壓瘡傷口危險因子於評估表分數 1 2 3 4 知覺感受－對於皮膚受壓產生不舒服反應且是有意義的反應完全喪失：因意識不清或鎮靜下，對疼痛刺激完全無反應或幾乎整個軀都對疼痛刺激無反應嚴重喪失：僅對疼痛刺激有反應，且僅可用呻吟不安來表示其不舒服或有一半以上的軀體對疼痛、不適感無反應輕度喪失：對言語刺激有反應，但僅偶而可以口頭表示其不舒服需翻身或有部份知覺缺損一、二肢體對疼痛、不適感無反應正常：無感覺缺損的問題皮膚潮濕度－皮膚暴露於潮濕環境中程度皮膚總是潮濕皮膚經常潮濕皮膚偶而潮濕皮膚很少潮濕活動情況－身體活動程度絕對臥床坐輪椅或椅子偶而可行走可經常下床活動移動程度－評估身體移動及姿勢完全受限：無人協助時，完全無法移動身體或肢體嚴重受限：偶而可稍微移動身體或肢體，但無法獨立作姿勢上的改變輕度受限：經常可獨立的稍做身體或肢體姿勢上的改變正常：可獨立地移動身體或肢體營養狀態－評估進食狀況非常差：進食量不超過正常餐量 1/3 或 NPO、清流質、點滴營養超過 5 天可能不足：進食量約為正常餐量 1/2 或清流質管灌進食之量不足足夠：進食量超過正常餐量 1/2 以上或管灌進食、TPN 量可滿足其營養需要非常充足：每餐吃完，從不拒絕用餐摩擦力及剪刀常會發生：需要中度到完全的協助翻身且無法配合抬起身驅。坐在床上或以上時身體常會下滑。有痙攣、攣縮、躁動等現象，常有摩擦產生可能發生：需要少許的協助才能移動身體，移動時可能有摩擦的產生。當作在床上或椅子時大多能維持良好的姿勢，但偶而會有下滑的情形不易發生：可獨立的移動身體，在移動身體時有足夠的肌肉強度可提起身驅。在床上或椅子上時總可維持良好的姿勢

摘譯自 Braden,B., & Bergstrom, N.(1987). A conceptual schema for the study of the etiology of pressure sores. Rehabilitation Nursing, 12(1), 8-12.

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肆、研究方法

一、研究架構 根據文獻探討，應用壓瘡傷口照護標準護理模式的介入方案，評值壓瘡傷口照護成效，形成本研究概念架構（如圖一）。介入方案

圖一「傷口照護標準護理模式介入方案」之研究概念架構本研究採類實驗研究方法，藉由壓瘡危險因子評估篩選出高危險病人，以傷口照護標準護理模式介入，來探討傷口改善的成效。 二、研究對象 收集以台北縣某區域教學醫院 6 個一般病房，以 6 個病房以病房抽籤方式隨機分派為 3 個實驗組病房及 3 個控制組病房。1. 護理人員對象選取：實驗組護理人員共 61 位［原 66 位(4 位離職，1 位生產)］；控制組護理人員共 42 位［原 45 位(3 位離職)］。2. 病人：以配對法(matching)選取壓瘡傷口病人，將一些已知會影響研究結果的干擾因子去除，其配對方式如下：(1)年齡 (2)性別 (3)傷口級數值(I、II 級) (4)營養狀況(Alb、Hg) (5)臥床病人 (6)排泄狀況。共收取入住於這 6 個一般病房之 I、II 級壓瘡病人 10 位。 三、研究工具及信效度 (一)壓瘡傷口認知問卷量表此量表參考陳(2001)所設計之壓瘡傷口認知問卷量表，並與三位整型外科醫師、護理專家及護理長一起討論，再根據文獻及臨床經驗整理成為 50 題問卷，以對錯計分，得分愈高表示對壓瘡傷口認知知識愈高，經內容專家效度，量表 CVI 值達 0.90。量表信度以 KR-20(Kuder-Richardson Formula 20)結果為 0.74。

(二) 利用「壓瘡傷口護理行為評估表」監測護理人員判斷及執行壓瘡傷口處理的正確性。 四、資料收集 第一步驟依據其研究方式及所有文獻進行研擬壓瘡傷口照護標準教育訓練教材設計、壓瘡危險因子評估表、壓瘡傷口護理行為評估表。第二步驟將其研究工具進行信效度檢定。第三步驟製作壓瘡傷口照護標準及教材，由研究者執行護理人員傷口照護標準課程訓練，並執行壓瘡傷口照護認知前後測驗，評估護理人員對壓瘡認知得分及差異情形。第四步驟收集本院壓瘡傷口資料，研究者與一名協同研究人員，一人負責控制組，另一人負責實驗組，評估護理人員壓瘡傷口護理行為的正確性，由研究者與協同研究人員親自與病人或家屬告知研究目的，執行情形且告知會以數位相機拍攝傷口照片，並不會暴露病人臉孔或其他隱私處，拍完傷口照片後立即以相機視窗讓病人或家屬看所拍攝照片，並取得研究同意書才開始進行資料收集。第五步驟資料收集時間為傷口照護標準護理模式傷口照護認知提升傷口癒合率增加臨床年資在職教育教育程度

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249 收案時、傷口照護標準模式介入時、換藥方式改變、傷口結案，固定每 4-7 天照相一次。第六步驟經由研究測試建立一套可臨床實務應用的傷口照護標準護理模式，資料收集步驟(如圖二)。 五、統計方法 將所收集之資料逐一編碼，以 SPSS 14.0 建立資料，並進行統計資料分析，包括百分比、平均值、t-test。圖二資料收集步驟

五、研究結果

一、護理人員基本資料 本研究對象包含實驗組護理人員 61 人，控制組護理人員 42 人，在臨床年資、教育程度及在職教育等各方面，兩組基本資料無顯著差異性(如表二) 每 48 小時評估一次介入措施隨機抽樣及配對方式進行研究實驗組控制組 1.護理人員進行傷口照護認知後測 2.以傷口狀況評估表評估其傷口照護成效 3.以數位相機拍攝傷口照護方法評值壓瘡品質指標 1.護理人員傷口照護知識 2.ⅠⅡ級壓瘡照護的癒合情形傷口照護標準模式建立傷口照護標準指引手冊一般傷口照護護理人員進行傷口照護認知前測 Braden 壓瘡傷口危險因子評估表篩選個案潛在高危險無 12 小時內降低及排除危險因子無壓瘡傷_口形成壓瘡傷口每 48 小時再評估一次

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表二護理人員基本資料 實驗組(n = 61) 控制組(n = 42) 項目 n % n % Chi-square 臨床年資(月) 0.755 <=12 15 24.6 7 16.7 13-36 27 44.3 19 45.2 37-60 10 16.4 4 9.5 >61 9 14.8 12 28.6 教育程度 0.440 專科 44 72.1 29 69.0 大學 17 27.9 13 31.0 在職教育 0.350 研習會無 52 85.2 39 92.9 有 9 14.8 3 7.1 閱讀文獻無 42 68.9 32 76.2 0.504 有 19 31.1 10 23.8 二、護理人員壓瘡傷口認知平均值得分差異 由表三及表四得知，兩組在壓瘡認知平均得分在前測部分並無太大差異，但實驗組經傷口照護標準教育訓練課程後，其後測平均得分高於控制組，且經 t-test 檢定後發現有顯著差異。表三比較護理人員有無接受壓瘡傷口照護標準教育訓練其壓瘡傷口認知之差異 實驗組 (n = 61) 控制組 (n = 42) 項目最低分最高分平均值 ± 標準差最低分最高分平均值 ± 標準差 t - test 前測 7 25 13.23 ± 3.79 7 22 13.07 ± 3.95 0.24 後測 10 28 18.15 ± 3.60 8 26 14.48 ± 4.04 4.84*** Pair t-test 7.987*** 0.552 *** P<0.001 三、人口學變項對壓瘡傷口認知之共變數分析 由表四得知，組別在壓瘡認知得分有顯著差異，而臨床年資與壓瘡認知平均得分進行共變異分析，發現臨床年資與後測得分，又以五年以上年資者平均得分較高。如控制臨床年資，則參與研習會及閱讀文獻與壓瘡認知得分無顯著差異。

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251 表四壓瘡認知得分對臨床年資參與研習會及閱讀文獻平均值的共變數析變異來源 SS df MS F P 組別 336.201 1 336.201 25.795 0 臨床年資 60.333 1 60.333 4.629 0.034 研習會 28.082 1 28.082 2.155 0.145 閱讀文獻 12.157 1 12.157 0.933 0.337 * p <0.05 *** p <0.001 四、護理人壓瘡護理行為之成效 由圖三ⅠⅡ級壓瘡傷口照護行為來評估傷口癒合的成效，可發現實驗組Ⅰ級壓瘡傷口病人經由護理人員依傷口照護標準執行後，平均約 2.5 天，皮膚發紅情形改善，而控制組皮膚發紅情形更為嚴重。至於Ⅱ級壓瘡傷口之實驗組病人，平均為 12.3 天傷口癒合，而控制組病人則需 24 天或更久的時間才能傷口癒合。

實驗組第一級壓瘡傷口癒合成效控制組第一級壓瘡傷口癒合成效

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實驗組第二級壓瘡傷口癒合成效控制組第二級壓瘡傷口癒合成效圖三 ⅠⅡ級壓瘡傷口照護之成效

陸、討論

本研究護理人員壓瘡傷口照護的認知得分，在未經傷口照護護理模式的在職教育訓練之前，兩組得分答對率為 45.6%、45%與陳(2001)的得分相雷同，但經由此模式的介入措施後，則兩組得分有顯著差異，實驗組得分提升至 67%左右；而控制組僅提高 4.5%的百分比，此與 Tooher 等(2003)所研究結果相似，可見傷口照護標準護理模式的建立可增進護理對傷口照護認知的得分。藉由此模式的介入，實際評估護理人員照護行為的改變，發現實驗組無論在判斷壓瘡級數、移除病人壓力及傷口處置皆優於控制組，如實驗組壓瘡級數錯誤率僅 11%左右；而控制組則為 54.5%；另在移除壓力方面，實驗組錯誤率僅 38.9%左右；而控制組則為 72.7%，由此可見知識認知的差異影響傷口照護行為，此與 Verdu (2003) 所做的研究相雷同。由病人傷口癒合情形方面，發現依此模式照護使用封閉式的傷口換藥方式的實驗組，病人傷口癒合時間雷同於 Bates-Jensen(2001)所提壓瘡品質指標Ⅰ、Ⅱ級平均癒合天數為 8.7-15 天左右，而控制組則實際測量癒合天數則為 40 天以上或仍未癒合，此與 Venkatraman (2002a; 2002b)研究結果相似。

柒、結論

一、有接受壓瘡傷口照護標準教育訓練課程之護理人員，壓瘡傷口認知平均得分高於無接受壓瘡傷口照護標準 的護理人員，並有統計上的顯著差異 (p＜0.05)。 二、護理人員在臨床護理年資對壓瘡傷口認知有統計上的顯著意義 (p＜0.05)。 三、依照壓瘡傷口照護標準執行級壓瘡傷口護理，其癒合狀況優於傳統壓瘡傷口照護。四、經由上述研究結果建立傷口照護標準的護理模式(如圖四)，以作為傷口照護標準的教育訓練及編列指引手冊。

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253 圖四傷口照護標準護理模式

捌、研究建議與限制

取樣限制 由於本研究的取樣僅限於一個醫院，因此所得結果只限於此醫院之推論，另病人的選取也僅限於護理人員較可控制的Ⅰ、Ⅱ級壓瘡傷口，至於Ⅲ、Ⅳ級傷口，是否可依循此模式仍須以實證研究方式加以測試，故此研究僅以初探方式呈現初步結果。 傷口照護標準護理模式應用之限制 由於壓瘡的照護需多科整合，在臨床實務護理過程中按時地翻身是最容易執行，但護理人員對減壓的輔助用物及最新的換藥技術大多是缺乏，而對病人營養的評估，由於需與營養師協同合作，故建議護理人員可依循此模式的概念多參與傷口壓瘡研習會或閱讀文獻吸取照護新知，並注重病人營養方面的評估與營養師討論如何增進傷口癒合的營養物質，期病人傷口可獲得修復及癒合的功能與狀態。建議本研究結果除可提供臨床護理人員對壓瘡傷口照護標準的認識外，亦可提供護理行政者及教育者依此標準編列傷口照護指引手冊及在職教育訓練規劃，另護理研究更可深入探討影響傷口照護相關因素及建立傷口照護標準護理模式來共同提升傷口照護品質。此模式因針對壓瘡傷口為例，是否可應用於各類傷口需再經測試及修正，故目前仍無法全面推廣，需經護理實務行政教育及研究加以驗證其效果。高危險群壓瘡病人皮膚修復完整持續監測皮膚狀況傷口評估及換藥減緩受壓營養提供協同其他健康照護成員傷口無法修復痊癒需再次評估及療護外在因子環境內在因子環境傷口照護標準壓瘡形成－皮膚完整＋

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Building Wound Care Standard Model

Patients Suffering from Pressure Ulcer

Hsiu-Ling Chou

*

Luke Yang

**

_{Rong-Fen Feng}

**

Abstract

Pressure ulcers remain a significant problem in the acute and community health settings despite being largely preventable. It is a challenge for nurses to manage the wound care of pressure ulcers. The costs of treating established pressure ulcers are enormous. In addition, the pressure ulcers not only impact the afflicted individual’s physical, psychological, and spiritual wholeness, but also increase the medical resources of the health care system.

The purpose of this study was to explore the nurses’ knowledge on wound care for pressure ulcers, provide training for nursing staff on wound care standards, and evaluate the nurses caregiving behaviors of pressure ulcers and the patient’s outcomes of wound healing. There were 103 nurses (experimental group 61, control group 42) and 10 patients (5 in each group) enrolled into the study. The investigators developed a structured questionnaire on nurses’ knowledge. An assessment scale of caregiving behavior in wound care was adopted to evaluate the patients’ wound healing. Descriptive statistics, t test and analysis of covariate variances were used to analyze the data. The results showed that (1) there was a significant difference in the care of pressure wound between nurses whom received training and those did not (p < 0.05), (2) there was also significant difference in knowledge of pressure wound and nurses clinical experience (p < 0.05), and (3) the wound healing in the patients with standard wound care were better than those with conventional procedure care. In conclusion, the study results provide evidence for clinicians to establish wound care standards on pressure ulcers. It is expected that the model of wound care standards can enhance nurses’ knowledge on the care of pressure ulcers. Furthermore, nursing administrators and educators could develop guidelines of wound care and the on-job training program for nurses based on the study results to improve the care quality of wound.

Keywords: pressure ulcer, wound care standard, evidence-based nursing.

*

RN, PhD, Assistant professor & Supervisor, Department of Nursing,, Oriental Institute of Technology & Department of Nursing, Far Eastern Memorial Hospital

** _{PhD, Assistant professor, Department of Social Welfare, Hsuan Chuang University}

*** _{RN, MSN, Instructor, Department of Nursing, Fu Jen Catholic University & Doctoral Student, Grraduate Institute of Clinical Medical Sciences,}

Chang Gung University

Correspondence：Rong-Fen Feng Add：No.510, Chung Cheng Rd., Hsinchuang, Taipei County 24205, Taiwan, R.O.C. Tel：(o) 02-29053416 E-mail：025597@mail.fju.edu.tw