壹、前言 貳、因果關係理論 一、哲學因果關係 二、流行病學因果關係 三、法學因果關係 參、台灣疫苗案例因果類型 一、因疫苗接種導致不良反應 二、無法排除因果關係 三、與接種疫苗無關 肆、因果關係之舉證責任 伍、結論 摘要： 台灣於 2009 年施打 H1N1 流感疫苗 以來，即傳出多起疑似疫苗不良反應案 例。本文則針對疫苗與不良反應間因果 關係，討論其科學上及法學上的涵意， 並針對國內審議實務案例進行分析，且 提出評論及改進建議。 本文認為，預防接種受害救濟制度 具有減少訟爭、鼓勵接種疫苗，以及提 供人道補償目的，有助於實現社會互 助。而衛生署預防接種受害救濟審議小 組適用預防接種受害救濟基金徵收及審 議辦法，在性質上同時具有科學判斷及 法學判斷之雙重涵意。如由機率觀點解 釋預防接種受害救濟基金徵收及審議辦 法的因果分類，可發現只要不是因果關 係機率過低，則應當至少可以認定為「無 法排除」。可是，由目前審議小組公開之 審議結果及理由觀察，其因果判斷方式 傾向片面重視科學判斷層面，而忽略法 律因果關係層面。 本文建議如下：一、不論是預防接 種受害救濟審議小組或行政法院，在處 理預防接種受害救濟案件時，不應忽略 法律因果關係層面。二、為實現救濟制 度鼓勵社會互助之本意，並參考民事訴 訟法第 277 條但書規定，宜適度放寬因 果關係舉證標準，以符合舉證公平原 則；三、為增加法律適用明確性及客觀 性，主管機關宜開始研究建立系統性標 準或評估公式，方能使今後審議結果更 具有客觀性及公信力。或者可考慮參考 美國制度，列舉各種疫苗不良反應，採 取推定因果關係，以減免因果關係認定 爭議。 關鍵詞：疫苗接種後不良反應事件、舉 證責任、因果關係、科學證據、科學不 確定性、疫苗
Key words: adverse events following immunization, burden of proof, causality, causation, scientific evidence, scientific uncertainty, vaccine
台灣 H1N1 疫苗接種後不良反應事件之因果關係：
科學不確定性與法律舉證責任
何建志*
*臺北醫學大學醫學人文研究所助理教授 投稿日期：2010 年 1 月 18 日 接受日期：2010 年 4 月 7 日壹、前言
自 1961 年德國創立了預防接種 受害救濟制度後，至 1999 年止，世界 上已有十餘國跟進實施這項制度。[1] 而我國則是在 1988 年由衛生署訂定 「預防接種受害救濟要點」正式實 施，目前則由衛生署依傳染病防治法 第 30 條規定之授權，訂定「預防接種 受害救濟基金徵收及審議辦法」，由衛 生署向疫苗製造或輸入廠商徵收金 額，充作預防接種受害救濟基金，對 預防接種受害者提供救濟補償。依傳 染病防治法第 30 條第 1 項規定：「因 預防接種而受害者，得請求救濟補 償。」準此，只要在受害與接種疫苗 之間有因果關係，受害人即可依法獲 得救濟。 自 2009 年 H1N1 新流感在國內開 始蔓延，政府即開始採購疫苗，並提 供免費疫苗分批接種。然而，開始施 打疫苗以來，卻接連傳出疑似因接種 H1N1 疫苗引起不良反應案例，引發 社會對於疫苗副作用的疑慮。當這些 疑似不良反應案例經由衛生署預防接 種受害救濟審議小組審議後，結果認 定大多數案例與接種疫苗無關，也引 發法界論者質疑。[2]平心而論，在法 律上認定疫苗與這些疑似不良反應的 因果關係，涉及科學理論及法律規 則，並非單純訴諸「事實」或「正義」 等概念可以直接決定。本文即針對疫 苗與不良反應的因果關係問題，討論 其科學上及法學上的涵意，並針對國 內審議實務案例進行分析，且提出評 論及改進建議。貳、因果關係理論
因果關係(causality, causation)是 人類日常生活及學術研究的基本概 念，例如農業上種豆得豆、種瓜得瓜。 不過，當我們仔細深入研究因果關 係，卻會發現許多現象的因果關係複 雜不易確定。以醫學為例，哪些危險 因子會誘發癌症？是基因、飲食、生 活方式、環境污染？以經濟學為例， 導致經濟成長與波動的原因有哪些？ 以法律社會學為例，執行死刑或廢除 死刑是否會影響犯罪率？ 在人類的生活安排與研究方法， 因果關係是不可或缺的概念，因此在 思想史上，即有各領域學者試圖釐清 因果關係問題。不過，如果我們深入 思考，可發現因果關係概念來自於人 類的知識建構，而人類是否真有能力 認知因果關係，則是我們首先必須面 對的前提問題。因此，在討論科學及 法學上的因果關係前，可先回顧哲學 家對於因果關係的思考，以了解因果 問題的知識特徵。 一、哲學因果關係在哲學史上，十八世紀蘇格蘭哲 學家 Hume 首先針對因果關係進行了 深入分析。不過 Hume 的結論卻會令 一般人大感意外，也成為困擾後世哲 學家的難題。Hume 指出，我們人類 只能觀察到個別事件的出現，卻無法 掌握事件與事件之間的因果關係。在 1748 年出版的《人類理解力研究》， Hume 說： 我們在假設的一切來源中，尋找 作用力(power)或必然聯結(necessary connexion)的觀念，卻是徒勞無功。這 顯示著，在物體作用的個別事例中， 縱然以我們最嚴格的考查，我們只能 發現一個事件跟隨另一個事件，而無 法掌握任何原因運行的作用力，或是 任何原因與假設後果之間的聯結。… 所有一切的事件，都像是完全鬆散分 離。一個事件跟隨另一個事件；但我 們無法發現任何相互紐帶。它們似乎 會合(conjoined)在一起，卻沒有聯結 (connected)。對於不曾出現在我們外 在感官或內在感受的事物，我們就無 法有觀念，因此必然的結論似乎就 是，我們根本沒有聯結或作用力的觀 念，而在哲學推理或日常生活上，這 些字彙全然沒有任何意義。」[3] 當然，人類生活中隨時可以發現 事件之間恆常的先後關係，而這是不 可否認的事實。不過，根據 Hume， 規律性並不能絕對保證因果關係存 在。即使我們透過實驗或觀察，而發 現到特定事件總是在在另一個事件後 發生，但根據這些有限經驗，我們並 沒有資格宣稱這是自然普遍法則。在 人類思想中之所以有因果關係，只是 根據許多一致性的事例發生，而以思 想或想像建立慣常性的聯結。[4] Hume 的主張違背了一般人的預 設，因此乍看之下的確難以接受。不 過，如果我們再進一步反省，可知 Hume 並沒有否定現象事件的存在， 也不否定現象事件彼此出現的先後時 序性，Hume 所質疑的是事件之間的 因果關聯性。人類有資格主張確定知 識的範圍，只限於出現於人類外在感 官或內在感受的事物，至於事件與事 件之間的「聯結」，則是超出了人類實 際經驗的範圍，因此人類沒有資格宣 稱因果關係的存在。因果關係其實來 自有限的事例與人類的心理聯想，並 不一定是事物之間的真正聯結。 由於因果關係是人類知識的基本 預設，如果無法在哲學上解決 Hume 所提出的問題，將可能危及人類知識 的確定性與正當基礎，也會使現代國 家的各種政策操作失去學理根據。 Kant 則是試圖挽救因果關係概念的 最重要哲學家。就 Kant 來說，他認 為因果關係如時間、空間等範疇一
樣，都是構成人類知識所不可缺少的 先驗概念(a priori concept)，是人類認 識的前提條件而不是被認識之物。例 如，當我們觀察到石頭接受太陽照射 而發熱，雖然這是人類知覺的主觀聯 結，但日光是石頭發熱的原因，作為 經驗性命題而言，卻應該被視為是必 然而普遍有效，這法則的有效性不單 純來自於現象，而是來自於人類為了 獲得可能的經驗，需要普遍而必然有 效的規則。[5]由此 Kant 反轉了 Hume 的問題，也從而避免了 Hume 提出的 質疑。 Kant 因此說： 對於 Hume 問題的完整解決方 案，雖然令 Hume 始料未及，卻挽救 了純粹理性概念的先驗來源，並挽救 了普遍自然法則作為理性法則的有效 性，而這只限於在經驗中的運用，因 為它們的可能性完全取決於理性對經 驗的指涉，這些法則不是來自於經 驗，而是經驗來自於這些法則，這種 相反的聯結方式，Hume 並未曾想 過。[6] 雖 Kant 試圖由認識主體的觀點 證明因果關係的必要性與合理性，但 現象事物作為人類的認識客體，其彼 此間是否有實際因果關聯存在，仍必 須留待人類在具體問題上進行研究。 換言之，在哲學上證明因果關係概念 具有合理性是一回事，但具體事物之 間的因果關係是另一回事。更進一步 說，當我們將凡事必有因預設為先於 經驗的哲學概念，則因果關係只是我 們用來建構科學發現的前提，但是對 於發現科學問題當中的因果現象，並 沒有多少具體的指導作用。為了解決 傷害與疫苗接種的因果關係問題，必 須求諸於更具體的指導原則或標準。 二、流行病學因果關係 流 行 病 學 (epidemiology) 是 研 究 疾病與健康影響因子的學科，因此流 行病學家已經對於因果關係問題累積 相當多研究。早先的里程碑研究，來 自於 1964 年美國公共衛生局(Public Health Service)諮詢委員會研究吸煙 與肺癌的報告，這份報告提出了五個 因果關係判斷標準(criteria)：一、相關 性之一致性 (consistency of the asso-ciation)；二、相關性之強度(strength of the association)；三、相關性之專一性 (specificity of the association)；四、相 關性之時序性(temporal relationship of the association)；五、相關性之合理性 (coherence of the association)。[7]
其後於 1965 年，英國流行病學家 Austin Bradford Hill 採納了美國公共 衛生局報告，另外並加入了四個觀 點，而總共提出判斷因果關係的九個 觀 點 (viewpoints) [8] ： 一 、 強 度 (strength)；二、一致性(consistency)；
三、專一性(specificity)；四、時序性 (temporality) ； 五 、 生 物 漸 增 性 (biological gradient) ； 六 、 可 信 度 (plausibility)；七、合理性(coherence)； 八 、 實 驗 (experiment) ； 九 、 類 比 (analogy)[9]。 雖然 Hill 所提出的部分觀點曾遭 受爭議，而且某些觀點也有相互重疊 的問題，但在流行病學文獻上，Hill 提出的這些觀點已經成為流行病學界 判斷因果關係的標準。[10]以下即簡 介目前流行病學家所理解與接受的幾 項標準： 一、強度：假設原因與結果之間的相 關性，具有一定程度以上的強度。 二、一致性：假設原因與結果之間的 相關性，重複出現於不同場合。 三、專一性：假設原因與結果之間， 呈現一對一的相關性程度越高，越可 能具有因果關係。 四、時序性：假設原因的出現，必須 在時間上先於結果。 五、生物漸增性：亦即劑量反應關係 (dose-response relation)，當假設原因 的數量增加，即引發結果出現的數量 或強度增加。 六、可信度或合理性：假設原因與結 果之間的相關性，可受到目前生物學 知識所支持（可信度），或者不能抵觸 現有的生物學知識（合理性）。 七、實驗證據：以人體試驗、動物試 驗或公共衛生措施取得證據支持相關 性。 除了少數疾病可以歸諸於單一危 險因子，大多數疾病屬於多因性疾病 (multifactorial diseases)，因此確定疾 病與危險因子之間的因果關係，往往 不是件容易的事，而有待科學界進行 許多研究才能確認。而以上這些因果 關係判斷標準，則可用來判斷科學研 究中的因果推論是否正確，亦即可以 用來篩選適當或不適當的科學意見。 不過即便如此，判斷疾病因果關係仍 常出現困難。 流行病學研究方法基本上有觀察 及實驗二大類。由方法論來說，實驗 法當然最能呈現準確的因果關係，尤 其是隨機分配臨床試驗。不過，由於 倫理的考量，不可使健康受試者暴露 於疾病危險因子，因此流行病學家通 常無法以人體試驗進行研究，加上動 物試驗的結論也不當然能應用到人 類，從而觀察法是流行病學家常使用 的研究方法。 以觀察法，流行病學家可收集各 種人口學資料、病歷資料，以病例對 照研究法(Case Control Study)、世代研
究法(Cohort study)等方法分析危險因 子 與 疾病 相 關性 。 [11] 而 以 收集 資 料、分析資料所得的因果關係推論， 只是統計分析結果，常無法如同實驗 能提出高度決定性的結論。此外，流 行 病 學 研 究 常 需 面 對 疾 病 多 因 性 (multicausality)、原因互動(interaction among causes)的困擾，因此學界常用 的這些因果標準價值很有限。[12]或 者，這些標準可用來淘汰不合理的因 果推論，但在合理的各種研究意見 中，不能僅憑這些一般性標準判斷各 意見優劣。 在醫學上，有時我們可以發現原 因與結果之間的聯結呈現邏輯上的必 要條件(necessary condition)或充分條 件 (necessary condition) 。 根 據 邏 輯 學，當 P 是 Q 的必要條件時，若 P 為 假，則 Q 為假；或者若 P 不存在，則 Q 不存在。而當 P 是 Q 的充分條件 時，若 P 為真，則 Q 為真；或者若 P 存在，則 Q 存在。例如，若心跳不存 在，則人類生命不存在，便可認為心 跳是人類生命的必要條件。但如有心 跳，而人類生命未必存在（如腦死情 形），則可知心跳不是人類生命的充分 條件。不過，在流行病學上，當因果 推理來自於觀察資料與統計分析，或 涉及多因性，則原因與結果之間的聯 結，常無法出現必要條件或充分條件 的形式。在此情形下，關於流行病學 因果關係，國際間已有相當多學者提 出了機率因果關係定義(probabilistic definition of causation)，亦即以對於結 果影響力的機率高低認定因果關係。 [13]而在評估疫苗與不良反應之間的 因果關係，Fenichel 等人也開始嘗試 以機率方式判斷因果關係。[14] 此外，即便流行病學家能收集大 量資料，並使用嚴謹統計分析方法， 而能提出相當具有說服力的結論。但 由於這些統計分析結論來自於群體資 料，因此在邏輯上而言，只能在群體 層面證明是否有相關性或因果關係， 但是其結論卻不當然能應用到個人或 個案。如果將群體性的研究結論推論 到個案，便構成所謂「生態謬誤」 (ecological fallacy)的錯誤推理。[15] 關於生態謬誤的簡單舉例如下。 如社會學研究：即使統計研究證明， 低收入者的犯罪率比高收入者更高， 但我們不能據此判斷某一個低收入者 將從事犯罪行為。而在流行病學中， 當某種危險因子對人口中大多數人引 發疾病，在邏輯上並不能直接推論這 個危險因子一定對特定人引發疾病； 或者反之，即使某種危險因子不會對 人口中大多數人引發疾病，在邏輯上 並不能直接推論這個危險因子不會對 特定人引發疾病。由以上說明可知，
流行病學研究的因果推論，即便能在 人口層面建立一般性因果關係，但卻 不能直接在個案中建立具體因果關 係。 三、法學因果關係 傳統上法學家對於因果關係的討 論，首先在於篩選合理的原因，其次 則是在合理的可能原因中，討論原因 與結果之間的關聯性。而法學家們早 提出「法律上因果關係」(causation in law)及「事實上因果關係」(causation in fact)的區分。[16]事實上因果關係是建 立法律因果關係的前提，亦即判斷法 律因果關係的基礎，一旦個案事實具 有事實因果關係，再以法律因果關係 標準限制責任範圍。 關於如何判斷事實上因果關係， 不論是英美法或歐陸法系統，西方法 學 傳 統 最 基 本 的 標 準 是 條 件 說 (conditio sine qua non, but for)。如果特 定事件不是發生結果的必要條件，則 事件與結果之間不具有事實上因果關 係。[17]不過，即使有事實上因果關 係，仍必須以法律上因果關係標準加 以限制，以免法律責任牽連過廣。例 如，殺人犯的母親雖然是發生殺人案 件不可缺少的必要條件（如果殺人犯 的母親沒有生下殺人犯，就不會有殺 人案件），但在法律上不可認為殺人犯 的母親與殺人案有因果關係。 在對各種條件進行篩選，並排除 不合理的條件後，國內法院在判斷法 律上因果關係，通常採取相當因果關 係說。至於何謂「相當」，最高法院 95 年度台上字第 449 號判決稱：「所 謂相當因果關係，係以行為人之行為 所造成的客觀存在事實為觀察，依吾 人智識經驗判斷，通常均有發生同樣 損害結果之可能者，該行為人之行 為，即與損害間有因果關係。準此， 倘被害人之身體狀況，加上外來之加 害行為，在通常情況下即會發生該當 結果時，仍應認加害行為與損害間有 相當因果關係存在。」 運用條件說及相當因果關係說， 處理一般案件因果問題多不會有疑 問。不過，在涉及人類健康如環境污 染、食品藥物、醫療糾紛等案件，因 果關係的判斷常出現困難。因此法院 有時願意採納流行病學研究，以流行 病學因果關係或疫學[18]因果關係， 作為判斷因果關係的證據。如輻射屋 致癌訴訟，法院採認台灣醫界聯盟基 金會認定之流行病學因果關係，判定 輻射屋住戶健康受損與長期輻射暴露 間有因果關係（臺灣臺北地方法院 83 年度國字第 18 號民事判決、臺灣高等 法院 87 年度重上國字第 1 號民事判 決）。
由前述生態謬誤觀點可知，雖然 流行病學研究能在人口層面證明特定 危險因子與疾病的因果關係，但不能 據此直接認定個案中的因果關係。所 幸，法律制度中的程序法及證據法 則，可以迴避這樣的哲學及邏輯難 題。以民事案件為例，法院採取的證 據法則是優勢證據原則(prepondance of evidence)，只要當事人一方提出的 證據比他方更有力，法院即可根據已 有證據認定事實。換言之，法院只需 根據相對性的證據即可判決，而不需 根據「絕對」的證據才能判決。[19] 如果訴訟當事人可以提出有力的 流行病學研究證明一般性因果關係， 法院基本上不願也無能去否定科學家 的因果推論。不過，對於特定危險因 子與疾病的因果關係，如果在科學界 還未出現定論或多數意見，則事實上 因果關係的認定還是會有困難，而這 就必須訴諸證據法則才能加以解決。 對此，在法律界中流行的基本常識是 「舉證之所在，敗訴之所在」。這個說 法指出了，在真相不明時，舉證責任 對於訴訟勝負的關鍵性影響力。例 如，如果是原告必須負擔舉證責任， 則真相不明時，當原告無法提出有力 證據，則法院應判決原告敗訴；反之， 如果是被告必須負擔舉證責任，則真 相不明時，當被告無法提出有力證據 推翻原告主張，則法院應判決原告勝 訴。
參、台灣疫苗案例因果類型
台灣在 2009 年底開始出現新型 流感大流行，初期發生時人人自危， 社會陷入恐慌。而在普遍施打疫苗之 後，流感重症病患人數大幅減少，社 會關注焦點也轉為各式各樣的疫苗接 種後不良事件。隨著新聞媒題大幅報 導，社會大眾也開始擔心疫苗的安全 性。由於社會各界對於疫苗安全有諸 多質疑，因此這次國內主管機關以國 內公衛史上前所未見的方式公布了許 多事實資訊，甚至還針對「十大媒體 關注疑似疫苗接種後不良事件」進行 詳細說明。[20] 根據中央流行疫情指揮中心資 料，疑似疫苗接種後不良反應事件 (adverse events following immuniza-tion, AEFI)，其數量至 2010 年 3 月 23 日止，已累積 1381 例。[21]而預防接 種受害救濟申請件數，至 2010 年 4 月 2 日止，受理申請數為 478 件。在 審議完成 126 件中，其中認定與疫苗 相關者僅 1 件，無法排除者有 15 件， 與疫苗無關者有 110 件。[22]這些案 例經由行政院衛生署預防接種受害救 濟審議小組（下簡稱審議小組）審定， 目前已經公布 12 次審議結果[23]，根據審議小組判斷結論，這三類因果關 係案例可分類整理如下： 一、因疫苗接種導致不良反應 這類案例目前僅有 1 例，出現於 接種疫苗次日於接種部位即出現紅 腫，接種第 4 天紅腫範圍達 8×13 公 分（民國 99 年 1 月 14 日審議第 8 案）。 由本案審議結果可知，本案因時間及 部位因素，而被認定有因果關係。至 於其他案例症狀沒有發生在接種部 位，因此最多被認定為無法排除，可 見審議小組專家認定相當嚴格。 二、無法排除因果關係 這類案件目前有 15 例，被認定為 無法排除因果關係的原因，都是不良 反應與接種時間相近，時序上無法完 全排除與疫苗接種之關聯。其中以皮 膚臨床症狀最多，如接種後出現蕁麻 疹（民國 99 年 1 月 28 日審議第 10 案；民國 99 年 3 月 5 日審議第 9 案、 第 11 案）、接種後出現紅疹（民國 99 年 2 月 4 日審議第 6 案；民國 99 年 3 月 5 日審議第 7 案、民國 99 年 3 月 25 日審議第 25 案）、發癢性皮疹（民 國 99 年 3 月 25 日審議第 19 案）等。 其次數量最多的臨床症狀類型，則是 特發性血小板低下紫斑症，計有 4 例 （民國 99 年 1 月 28 日審議第 3 案、 第 8 案，及民國 99 年 2 月 4 日審議 第 7 案、民國 99 年 3 月 25 日審議第 26 案）。此外其他症狀有：輕度雙下 肢無力併有感覺異常與及排尿異常 （民國 98 年 12 月 29 日審議第 1 案），以及急性瀰漫性腦脊髓炎（民國 99 年 3 月 25 日審議第 21 案）等。 三、與接種疫苗無關 雖然救濟申請人及社會媒體往往 認為臨床症狀可能與接種疫苗有關， 但實際上審議小組多認定為無關，其 理由大致有以下幾類： （一）檢查後發現無異常 這類案例如，「身體左側自頭部至 腳部麻木及無力感情形，且有頭暈、 噁心及嘔吐等現象，惟多項神經學檢 查及測試均無異常」（民國 98 年 12 月 15 日審議第 3 案）、「接種疫苗 8 天後，因雙腳不自主抖動、左側身體 及下肢無力、步態不穩偏向左邊等症 狀，至醫院就醫。經腦部核磁共振、 神經傳導及腦波檢查等，均無異常， 而四肢肌力深部肌腱反射亦均正常」 （民國 98 年 12 月 29 日審議第 2 案）；「個案之神經學檢查、相關檢驗 結果均正常」（民國 99 年 1 月 14 日審 議第 5 案）；「各項理學及實驗室檢查 均無異常」（民國 99 年 2 月 4 日審議 第 1 案）；「血液生化、腦波、腦部磁 振造影檢查及神經理學檢查皆無異常
發現」（民國 99 年 2 月 4 日審議第 1 案）、「血液生化檢查、氣體分析檢查、 胸部 X 光、心電圖、腦波及磁振造 影檢查皆正常」（民國 99 年 3 月 5 日 審議第 14 案）。 （二）心因性症狀 這類案例最常見者為心理因素導 致過度換氣症候群（民國 99 年 1 月 7 日審議第 3 案、第 4 案；民國 99 年 1 月 28 日審議第 2 案；民國 99 年 2 月 4 日審議第 2 案、第 5 案；民國 99 年 3 月 5 日審議第 2 案、民國 99 年 3 月 25 日審議第 10 案），以及其他心因性 頭暈、頭痛及噁心等臨床症狀（民國 99 年 2 月 4 日審議第 1 案；民國 99 年 2 月 11 日審議第 1 案）。 （三）其他疾病或既有風險 如果接種疫苗者本身已有既往病 史、發病風險或感染其他疾病，則審 議小組不認為症狀與疫苗接種有因果 關係。這些情形有以下幾類： 1.疫苗病毒株以外病菌感染：「A 型鏈球菌感染引起毒性休克症候群」 （民國 98 年 12 月 22 日審議第 3 案）、 「黴漿菌感染引起肺炎、呼吸窘迫症 候群及敗血性休克死亡」（民國 99 年 1 月 20 日審議第 2 案）、「疑似病毒感 染及敗血性休克」（民國 99 年 1 月 28 日審議第 6 案）、「抗藥性金黃色葡萄 球菌所致之敗血症」（民國 99 年 3 月 5 日審議第 8 案）、「個案雖因 H1N1 新流感感染致死，但經實驗室比對病 毒株序列，與疫苗株不同，認定與本 次預防接種無關」（民國 99 年 3 月 25 日審議第 5 案）、「Ramsay Hunt 症候 群」（民國 99 年 3 月 25 日審議第 13 案）。 2.潛伏病毒感染或再活化：台灣 本次注射 H1N1 新型流感疫苗屬於不 活化疫苗，因此針對潛伏病毒感染或 再活化案例，審議小組即認為與疫苗 接種無因果關係，如民國 99 年 12 月 15 日審議第 2 案、民國 98 年 12 月 22 日審議第 2 案、民國 98 年 12 月 29 日審議第 3 案、民國 99 年 2 月 4 日審 議第 8 案、民國 99 年 2 月 4 日審議第 9 案。 3.使用其他藥物導致不良反應： 「史蒂文生氏強生症候群，可能與 carbamazepine 藥物之使用有關」（民 國 99 年 1 月 20 日審議第 1 案）。 4.心臟、血管疾病：「突發性心臟 停頓或急性腦血管病變」（民國 98 年 12 月 15 日審議第 1 案）、「顱內出血」 （民國 98 年 12 月 22 日審議第 5 案）、「潛在之心臟痼疾引發心因性休 克，導致死亡」（民國 99 年 1 月 14 日審議第 9 案）、「心肌梗塞所致疾病」 （民國 99 年 1 月 28 日審議第 1 案）、
「缺血性腦中風」（民國 99 年 1 月 28 日審議第 11 案）、「先天性心臟病」 （民國 99 年 2 月 11 日審議第 2 案）、 「擴張性心肌炎、心臟衰竭…本身心 臟疾患所致」（民國 99 年 2 月 11 日審 議第 10 案）、「肥厚心肌病變」（民國 99 年 3 月 5 日審議第 3 案）、「川崎病」 （民國 99 年 3 月 5 日審議第 10 案）、 「高血壓及動脈硬化相關之小腦出血 性腦中風」（民國 99 年 3 月 5 日審議 第 16 案）、「急性心肌梗塞併發心臟破 裂致死」（民國 99 年 3 月 25 日審議第 1 案）、「高血壓未受良好治療及控 制，引起腦幹出血死亡致死」（民國 99 年 3 月 25 日審議第 8 案）。 5.孕婦或胎兒既有風險：「死胎與 先天異常有關」（民國 99 年 1 月 14 日審議第 1 案）、「懷孕期間即有症狀 增加母體自然流產風險」、（民國 99 年 1 月 14 日審議第 2 案）、「懷孕初期 自然流產」（民國 99 年 2 月 11 日審議 第 5 案）、「胎兒有發育遲緩及疑地中 海貧血基因異常」（民國 99 年 3 月 30 日審議第 22 案）。 6.與預防接種無關之神經症狀 雖然社會上傳出許多接種疫苗後 出現的神經症狀案例，如顏面神經麻 痺，但審議小組專家認為，當顏面神 經麻痺症狀與疫苗注射時間間隔太 短，與目前已知神經免疫反應發生時 間不符，都被審議小組認為與疫苗無 因果關係（民國 98 年 12 月 22 日審議 第 1 案；民國 99 年 1 月 14 日審議第 4 案、第 6 案）。換句話說，在接種疫 苗後太快發生神經病變症狀，例如在 接種疫苗後次日或三日發生症狀，審 議小組專家即認為無因果關係。 7. 其他既有疾病：「第一型糖尿 病併酮酸血症」（民國 99 年 1 月 28 日審議第 5 案）、「慢性腎衰竭急性發 作」（民國 99 年 2 月 11 日審議第 9 案）、「與肝臟疾病及感染有關」（民國 99 年 1 月 28 日審議第 9 案）、「肝癌 末期病患，因肝臟惡性腫瘤及食道靜 脈曲張破裂致死」（民國 99 年 2 月 11 日審議第 7 案）、「急性胰臟炎、腹主 動脈瘤疾病」（民國 99 年 2 月 4 日審 議第 4 案）、「風濕性關節炎、缺鐵性 貧血、高血壓」（民國 99 年 3 月 5 日 審議第 4 案）、「巴金森氏症腦幹梗 塞、第二型糖尿病、高脂血症」（民國 99 年 3 月 5 日審議第 5 案）、「缺血性 中風、慢性肺病、支氣管擴張症、胃 潰瘍、攝護腺肥大、痛風性關節炎」 （民國 99 年 3 月 5 日審議第 6 案）、 「個案有偏頭痛家族史」（民國 99 年 3 月 5 日審議第 17 案）、「個案因本身 患有糖尿病，其血糖控制不佳，合併 敗血性休克致死」（民國 99 年 3 月 25 日審議第 3 案）。
肆、因果關係之舉證責任
依預防接種受害救濟基金徵收及 審議辦法（下簡稱本辦法）第 7 條第 1 項，因果關係的高低程度分為三 類：一、因預防接種致不良反應；二、 無法排除因預防接種致不良反應； 三、因其他原因致不良反應。如果經 審議認定受害屬於前二類者，則提供 救濟給付，但如果是第三種情形，則 不提供救濟給付。[24] 由機率觀點分析這三種因果關 係，可發現第一種情形是疫苗接種導 致不良反應機率很高乃至於百分之 百；而第三種情形則是相反，亦即有 其他原因介入，從而疫苗接種導致不 良反應機率很低乃至於零；至於第二 種情形的機率程度，則是介於確定與 不可能之間。只要沒有其他原因介入 使疫苗接種導致不良反應機率低到接 近於零，依法應該都有機會獲得救濟。 至於這三類因果關係，其相對機 率高低如何，則需由有權主管機關（審 議階段）或司法機關（訴訟階段）加 以認定。換言之，本辦法第 7 條第 1 項之三類因果關係，屬於不確定法律 概念，何種程度以上機率屬於無法排 除（30%，20%，或 10%?），以及何 種 程 度 以 上 機 率 屬 於 有 因 果 關 係 （80%，70%，或 60%?），屬於事實 認定與裁量問題。在現行規定過於簡 略情況下，的確容易滋生認定爭議， 因此可考慮修改法規，建立更具體標 準，以提升法律明確性及客觀性。或 者可考慮參考美國制度，列舉各種疫 苗不良反應，採取推定因果關係，以 減免因果關係認定爭議。[25] 由目前審議小組已公布審議結果 來看，在 126 件中只有 1 件有因果關 係，有 15 件屬於無法排除因果關係， 而其餘 87%的申請案件被認定無因果 關係。在這些被認為無關的案件中， 如果有證據發現，受害者本身已經有 身體重大疾病，或接種疫苗前已有潛 在疾病與健康風險，或症狀來自其他 病菌感染，或症狀來自其他藥物不良 反應，則論斷無因果關係應是合理推 論。不過，如果沒有以上這些情形， 而是原本身體健康的人在接種疫苗後 出現症狀，審議小組即判定「依據目 前臨床醫學文獻及流行病學研究報 告，應與本次預防接種無關」，如注射 疫苗後出現顏面神經麻痺的一些案 例。然而有待商榷的是，即便多數流 行病學文獻不支持因果關係存在，也 不能以此直接推論個案中的因果關係 不存在，否則在推理上即構成「生態 謬誤」。 嚴格由邏輯觀點來看，在沒有確 實證據時，我們無法下定論認為現象存在或不存在。如果沒有證據而宣稱 現象存在，或反之，沒有證據而宣稱 現象不存在，便犯了「訴諸無知」 (appeal to ignorance)的邏輯謬誤。[26] 而在討論疫苗與不良反應因果關係 時，如果沒有證據而宣稱因果關係存 在，或沒有證據而宣稱因果關係不存 在，也都同樣犯了訴諸無知的謬誤。 在法律訴訟上，在真相不明時且 證據不足時，其實原告及被告雙方的 主張都可能構成訴諸無知的謬誤。而 為了解決這個邏輯問題，便必須依靠 訴訟法上的證據規則解決。以刑事案 件為例，為了避免政府濫權以維護人 權，刑事訴訟法設有「無罪推定」的 證據法則[27]，因此在真相不明且無 證據時，被告可以合法宣稱事件不存 在，而法院應判決被告無罪。 在民事案件，解決訴諸無知謬誤 的方式則有所不同。民事訴訟法第 277 條規定：「當事人主張有利於己之 事實者，就其事實有舉證之責任。但 法律別有規定，或依其情形顯失公平 者，不在此限。」準此，原則上，如 果原告沒有足夠證據證明事件存在， 則被告大可主張事件不存在，而法院 必須判決原告敗訴。不過，由於 2000 年立法院修改了民事訴訟法，而在原 本民事訴訟法第 277 條加上但書規 定，因此有時法院可以基於公平考 量，不要求原告負舉證責任證明事實 存在，反而要求被告負舉證責任以證 明事件不存在。 在醫療案件，目前法院已時常根 據民事訴訟法第 277 條但書，而減免 原告舉證責任。如最高法院 98 年度 台上字第 267 號民事判決：「按八十九 年二月九日修正公布施行前之民事訴 訟法第二百七十七條僅規定：當事人 主張有利於己之事實者，就其事實負 舉證責任。就一般訴訟事件言，固可 依此項舉證責任分配之原則性概括規 定為其適用標準。惟關於舉證責任之 分配情形繁雜，僅設原則性規定，未 能解決一切舉證責任之分配問題，尤 以關於公害事件、交通事件、商品製 作人責任、醫療糾紛等事件之處理， 如嚴守原來概括規定之原則，難免產 生不公平之結果，使被害人無從獲得 應有之救濟，有違正義原則，故該次 修正乃於同條增訂但書，規定：但法 律別有規定，或依其情形顯失公平 者，不在此限。以適應實際之需要。」 當政府對人民提供免費疫苗接種 服務，則政府與人民之間是一種給付 行政的關係。如人民認為因接種疫苗 受損害，經申請預防接種受害救濟， 而不服審議小組無因果關係的決定， 則可依訴願法第 4 條第 7 款規定，向 行政院提起訴願。如不服行政院之訴
願決定，可依行政訴訟法第 4 條，向 審議機關衛生署提起行政訴訟。一旦 疫苗與損害因果關係成為訴訟爭點， 則依行政訴訟法第 136 條，其舉證責 任準用前述民事訴訟法第 277 條規 定 [28] ，從而法院有 權基於公 平考 量，要求由被告機關證明疫苗接種與 傷害沒有因果關係。而日後法院面臨 這類案件，在舉證責任上應採取何種 立場？是要求原告（申請人）負舉證 責任？或要求被告機關負舉證責任？ 實際上，法院對於分配舉證責任 上的決定，以及是否行使民事訴訟法 第 277 條但書的權限，必然會帶來政 策後果。依憲法第 80 條，法院本應依 法審判。[29]不過，民事訴訟法第 277 條但書的權限，屬於立法機關賦予法 院的裁量權，可由法院在個案中自行 認定與行使。不過，關於「公平」這 個概念，如同正義，其實本身具有高 度不確定，在思想史上也有許多爭 議。以英美哲學界為例，相近於中文 公 平 的 詞 彙 是 fairness[30] 或 equality[31]。不過，如果缺乏更具體 的標準，則何謂公平便容易流於空泛 的無意義爭論。因此，當適用民事訴 訟法第 277 條規定，應參考案件類型 特徵及準據法認定公平性。在疫苗受 害救濟案例，可依準據法之立法目的 認定公平性。 當人民申請疫苗受害救濟，而對 因果關係有所爭議，其主要法律應是 疫苗受害救濟制度的母法，亦即傳染 病防治法。傳染病防治法之所以設置 預防接種受害救濟制度，主要理由應 在於減少訟爭、鼓勵接種疫苗，以及 提供人道補償。 關於減少訟爭目的，美國立法是 代表性例子，美國國會於 1986 年制定 國 家 兒 童 疫 苗 傷 害 法 (National Childhood Vaccine Injury Act)，而創設 疫苗傷害補償制度(National Vaccine Injury Compensation Program, NVICP)，主要目的就是在於減少訴 訟，減輕疫苗廠商面臨產品責任訴訟 壓力，而增加廠商投入疫苗市場的誘 因，使公共衛生不致因缺乏疫苗供應 而受威脅。[32]而在 1999 年我國立法 院修改傳染病防治法，並在該法第 18 條創設預防接種受害救濟制度，其立 法理由即表示：「廠商負有提供安全疫 苗之責，縱非疫苗品質因素造成後遺 症，廠商亦應負責，為分擔風險，於 各廠商出售疫苗，徵收一定金額，充 作受害基金來源」。[33] 關於鼓勵接種疫苗，以公共衛生 觀點來看，接種疫苗成效取決於群體 免疫(herd immunity)效果。[34]當人口 中接種疫苗人數比例越高，則越能避 免傳染病流行，且未接種疫苗的人也
能因其他人接種疫苗而受到保護。如 果社會中接種疫苗人數不足，便不易 控制疫情流行。就此，1999 年傳染病 防治法修法時，針對草案第 18 條救濟 制度，當時衛生署長詹啟賢向立法院 提出書面說明：「提升社區民眾及醫療 機構配合防疫之職責，並且增列救濟 措施及補償規定」。[35] 由賽局理論(game theory)來看， 個人最理性的策略，便是由其他人接 種疫苗，但自己不接種疫苗，如此則 自己不會感染疾病，且不會有疫苗接 種副作用風險。不過，如果人人都採 取這種策略，將會降低群體免疫效 果，從而增加所有人染病風險。為了 調和個人理性與集體理性的矛盾，我 們便需要設計出鼓勵接種疫苗的制 度。因此，如果審議小組在因果關係 認定上過於嚴格，而使人民不易獲得 預防接種受害救濟，在經濟學意義上 是增加了人民接種疫苗的預期成本， 而不利於鼓勵人民接種疫苗。[36] 關於提供人道補償方面的理由， 以國際經驗為例，各國制訂預防接種 受害救濟制度主要理由在於，當人民 因公共衛生計畫接種疫苗，而發生不 可預見的傷害，應受到補償方屬公 平。[37]而這一點雖然在國內傳染病 防治法立法過程中未有討論，但可參 考藥害救濟法之立法理由：「受害民眾 及相當廠商在因果關係難以確認之 下，均於陳情之訴訟之過程中，遭受 肉體上之極大苦痛，與精神上之甚多 折磨」、「受害者之求償如僅有訴訟一 途，基於...責任認定之複雜性與困難 性，對受害者不僅緩不濟急，對廠商 醫療院所之聲譽及損失亦難以估計。」 [38]由於藥害救濟與預防接種受害救 濟性質相近，因此基於憲法上平等原 則，其法理與解釋應採同一標準。 由交易成本(transaction costs)觀 點[39]來看，以上減少訟爭、鼓勵接 種疫苗，以及提供人道補償功能，其 實是有效率的分散風險機制，有助於 實現社會互助。當政府以公權力向疫 苗廠商徵收救濟金，即是以業者為媒 介使所有接種者分擔不良反應風險， 以在個案對不幸受害人提供援助。相 較於個人購買保險，這種分散風險機 制耗費的社會成本較少，因此更加有 效率，也符合國家照顧人民的社會福 利政策。如受害人必須負擔的舉證責 任過高，則不合預防接種受害救濟之 社會互助原則。 除以上立法目的觀點之外，經濟 效率觀點也可解釋降低受害人舉證責 任之合理性。關於公平之意義，社會 大眾往往習於使用同情弱者觀點，不 過同情弱者不一定是普遍正確的法 則。而關於訴訟舉證上的公平性，如
果當事人雙方生產證據資訊的能力不 對等，則使生產證據能力較弱者的舉 證責任減輕，較能符合經濟效率的要 求。由於訴訟中生產證據的過程會消 耗社會成本，因此我們應當降低證據 的生產成本，並以此原則在當事人間 分配舉證責任，才能降低訴訟引發的 社會成本。為了判斷疫苗與不良反應 間因果關係，事實上必須由當事人花 費各種有形、無形資源尋找證據。在 預防接種受害救濟審議案件，主管機 關具有專家地位，而申請人則不具有 專家地位，因此前者提出證據的成本 較低，而由後者提出證據的成本較 高。為降低審議或訴訟案件的社會成 本，可由主管機關負擔較多舉證責任。 由本文以上各項論述可知，人類 對於因果現象的認知能力原本有限， 而科學界關於疾病原因的確定知識都 也有限，從而在因果判斷上本來就有 許多不確定性。而在法律制度上，政 策目的則是法律的關注重點。因此針 對預防接種受害救濟訴訟案件，當法 院適用民事訴訟法第 277 條但書規定 考量雙方舉證公平性時，應在裁量權 限內儘量實現法律所追求的政策目 的。例如，即使國際流行病學多數文 獻未證實某種疫苗與特定疾病之關聯 性，但只要原告能在科學文獻（不限 於頂級國際期刊）上舉出一、二篇病 歷報告支持系爭案件因果關係，則法 院即使不認為有高度因果關係，但至 少可認為因果關係「無法排除」。 至於衛生署預防接種受害救濟審 議小組之審議決定，在性質上同時具 有科學判斷及法學判斷之雙重性質。 可是，由目前審議小組公開之審議結 果及理由觀察，其因果判斷方式傾向 片面重視科學判斷層面，卻忽略了法 學判斷層面。審議小組在組織上屬於 衛生署之內部單位，其任務為處理預 防接種受害救濟基金徵收及審議辦法 第 3 條規定事項。[40]在行政法學上， 審議小組執行職務時必須遵守依法行 政原則，而其從事預防接種受害原因 鑑定工作，當然必須遵循預防接種受 害救濟基金徵收及審議辦法之因果關 係分類。在因果關係程度的分類上， 預防接種受害救濟基金徵收及審議辦 法第 7 條明文創設了三分法，其中 「無法排除」類別的機率程度，即是 介於確定與不可能之間。只要沒有證 據顯示疫苗接種導致不良反應機率低 到接近於零，依法應該都有機會獲得 救濟。換句話說，只要因果關係具有 相當程度以上機率，即便機率低於 50%或更低，仍應認為因果關係屬於 無法排除。 至於衛生署審議小組在審酌事實 判斷因果關係時，應採取何種證據原
則？當然，疫苗不良反應案件審議階 段，屬於行政程序而非司法訴訟程 序，因此前述行政訴訟法第 136 條及 民事訴訟法第 277 條規定，對於審議 機關並無直接拘束力。由於行政程序 中，常出現政府與人民間專業能力不 對等情形，為平衡這種專業能力落 差，行政程序法第 36 條規定：「行政 機關應依職權調查證據，不受當事人 主張之拘束，對當事人有利及不利事 項一律注意。」而由經濟效率觀點分 析，本條規定也符合本文先前所提出 的舉證責任分配原則，亦即由提出證 據成本較低的一方當事人負較多舉證 責任。 根據行政程序法第 36 條，理論 上行政機關應當主動為當事人舉出有 利證據，就此而言，人民在舉證責任 上的利益，甚至更優於行政訴訟法第 136 條及民事訴訟法第 277 條。不過， 由於審議小組採取嚴格高度證據標 準，因此即便有行政程序法第 36 條 規定，人民仍不易獲得救濟。在國際 經驗上，由於因果關係常不易證明， 因此各國作法常採取較為彈性的因果 關係認定標準，以實現提供疫苗受害 救濟之公共政策。[41] 依照目前審議小組之思考邏輯， 只要沒有大規模流行病學研究證據， 或沒有頂尖國際期刊論文證實因果關 係，即一概完全排除因果關係，傾向 於強調嚴格科學證據。但是，如果忽 略了預防接種受害救濟基金徵收及審 議辦法第 7 條的法律因果關係，審議 小組之審議結果便有違反依法行政之 虞。而更重要的是，迄今為止審議小 組並未提出系統性的因果關係標準， 或評估因果關係機率高低的理論或公 式[42]。為增加法律適用明確性及客 觀性，主管機關宜開始研究建立系統 性標準或評估公式，方能使今後審議 結果更具有客觀性及公信力。 關於反對寬鬆的因果關係標準及 舉證標準，救濟基金財力是一個值得 注意的考量：如果將認定標準放寬 後，救濟基金能否負荷增多的救濟案 件？有無可能導致人民提出申請過於 浮濫？就此，我們可由公共衛生政策 進行分析。由群體免疫效果來看，當 個人願意接種疫苗，不但能夠保護自 己免於感染疾病，同時也保護了其他 未接種疫苗的人。如果個人在接種疫 苗後出現不良反應，基於前述減少訟 爭、鼓勵接種疫苗、人道補償等觀點， 實不需過於嚴格要求因果關係證據， 只要有一定合理事實，即可給予受害 人迅速補償。實際上，當申請救濟者 增多，即意謂接種疫苗者增多，而這 原本就是法律所追求的公共衛生目 的。因此，如救濟基金仍有足夠經費，
其實不應排斥申請救濟者增加。如果 救濟基金財力有困難，則政府不妨考 慮調高徵收救濟基金費率，以維持群 體免疫及社會互助。
伍、結論
由於疫苗與傷害間因果關係常不 易確認，在預防接種受害救濟制度 下，如果嚴格要求充分證據，勢必僅 有少部分案例才能實際獲得救濟。但 如此一來，申請預防接種受害救濟， 與傳統民事訴訟相較，即無法提供更 加便利、迅速的人道補償，而抵觸了 原本設立這項制度的政策目標。 衛生署預防接種受害救濟審議小 組適用預防接種受害救濟基金徵收及 審議辦法，在性質上同時具有科學判 斷及法學判斷之雙重涵意。如由機率 觀點解釋預防接種受害救濟基金徵收 及審議辦法的因果分類，可發現只要 不是因果關係機率過低，則應當至少 可以認定為「無法排除」。可是，由目 前審議小組公開之審議結果及理由觀 察，其因果判斷方式傾向片面重視科 學判斷層面，而忽略法律因果關係層 面。 本文建議如下：一、不論是預防 接種受害救濟審議小組或行政法院， 在處理預防接種受害救濟案件時，不 應忽略法律因果關係層面。二、為實 現救濟制度鼓勵社會互助之本意，並 參考民事訴訟法第 277 條但書規定， 宜適度放寬因果關係舉證標準，以符 合舉證公平原則；三、為增加法律適 用明確性及客觀性，主管機關宜開始 研究建立系統性標準或評估公式，方 能使今後審議結果更具有客觀性及公 信力。或者可考慮參考美國制度，列 舉各種疫苗不良反應，採取推定因果 關係，以減免因果關係認定爭議。註：
[1] Geoffrey Evans, Vaccine Injury Compensation Programs Worldwide 17 Vaccine 25 (1999).
[2] 劉靜怡、邱文聰，這樣的疫苗政 策如何服人，蘋果日報，論壇版，2010 年 1 月 26 日。
[3] David Hume, An Enquiry Concern-ing Human UnderstandConcern-ing 143-144 (Tom L. Beauchamp ed., Oxford Univ. Press 1999) (1748).
[4] David Hume，同上書，頁 74-75, 78。
[5] Paul Carus, Kant's Prolegomena to any Future Metaphysics : with an Essay on Kant's Philosophy, and other Sup-plementary Material for the Study of Kant 71-72 (1949).
[7] United States Department of Health, Education and Welfare, Smoking and Health: Report of the Advisory Com-mittee to the Surgeon General of the Public Health Service (1964).
[8] 值得注意的是，Hill 本人並未將這 些觀點稱為標準(criteria)，見 Austin Bradford Hill, The Environment and Disease: Association or Causation? 58 Proceedings ofthe Royal Society of Medicine 295 (1965). [9] 類比的觀念是認為類似的危險因 子會產生類似結果。由 Hume 的觀點 來看，心理聯想本就是人類因果關係 知識來源。不過嚴格來說，類比在科 學上只能作為建立假說的啟發，而不 能作為判斷因果關係的嚴謹證據，因 此目前流行病學家多不使用這個標 準。
[10] Lau Caspar Thygesen, Gregers Stig Andersen, Hanne Andersen, A Philosophical Analysis of the Hill Cri-teria, 59 Journal of Epidemiology and Community Health 512 (2005).
[11] 關於各種流行病學研究方法，可 參 閱 Kenneth J. Rothman, Sander Greenland, Timothy L. Lash, Modern Epidemiology (2008).
[12] Kenneth J. Rothman, Sander Greenland, Causation and Causal
Infe-rence in Epidemiology, 95 American Journal of Public Health S144 (2005). [13] 相 關 文 獻 之 整 理分 析 ， 見 M. Parascandola, D. L. Weed, Causation in Epidemiology, 55 Journal of Epidemi-ology and Community Health 905 (2001).
[14] Gerald M. Fenichel et al., Adverse Events Following Immunization: As-sessing Probability of Causation, 5 Pe-diatric Neurology 287 (1989).
[15] 生態謬誤的觀念起源自社會學 家的研究，見 William S. Robinson, Ecological Correlations and the Beha-vior of Individuals, 15 American Soci-ological Review 351 (1950).而在流行 病學領域，生態謬誤已經受到流行病 學家重視，見 Sander Greenland, James Robins, Ecologic Studies-Biases, Mis-conceptions, and Counter Examples, 139 American Journal of Epidemiology 747 (1994).
[16] 陳聰富，因果關係與損害賠償， 2004 年，頁 29-31，元照出版。 [17] Herbert Lionel Adolphus Hart and Tony Honoré, Causation in the Law (2d ed. 1985).
[18] 「疫學」一詞來自日文，是英文 epidemiology 的日文翻譯，而這在國 內科學界的通常翻譯是「流行病學」。 由於國內法律學者多沒有直接引用科
學文獻的習慣與能力，因此導致西方 學術用語輾轉引自日文法學著作。雖 然多年來國內法律學者已受日本法學 界影響而使用疫學這一詞彙，但為正 本清源，且避免與國內科學界用語不 一致，因此不宜再使用疫學，而應使 用流行病學之譯名。換言之，與其遷 就日本法學界用語，不如配合國內科 學界用語較妥。 [19] 當然，像 Hume 這類的哲學家可 以在哲學上質疑法院的判決無法呈現 「絕對客觀真相」，但由於法學與哲學 的目的不同，因此法律因果關係判斷 不一定需要滿足懷疑論哲學家的標 準。 [20] 預防接種後不良反應事件在國 內以往即曾經出現，但從未像這次 H1N1 新流感疫苗受社會關注。政府 主管機關在龐大社會壓力下，方才打 破以往資訊不公開的行政慣性，而陸 續自 2009 年底公布許多數據資訊，並 提出說明，詳見中央流行疫情指揮中 心 H1N1 新型流感專區首頁，available at http://www.h1n1.gov.tw/mp170.htm (last visited March. 27, 2010).
[21] 中央流行疫情指揮中心，H1N1 新流感疫苗通報不良事件資料(含疫 苗 批 號 ) 2010-03-23 ， available at http://www.h1n1.gov.tw/public/Data/03 2314104371.xls (last visited March. 27, 2010).
[22] 中央流行疫情指揮中心，預防接 種 受 害 救 濟 (VICP) ， available at http://www.h1n1.gov.tw/lp.asp?CtNode =1588&CtUnit=832&BaseDSD=7&mp =170 (last visited April. 10, 2010). [23] 中 央 流 行 疫 情 指 揮 中 心 ， 疑 似 H1N1 疫苗接種不良反應申請受害救 濟 案 件 審 定 結 果 ， available at http://www.h1n1.gov.tw/lp.asp?ctNode =1594&CtUnit=836&BaseDSD=7&mp =170 (last visited March. 27, 2010). [24] 預防接種受害救濟基金徵收及 審議辦法第 7 條第 1 項：「審議小組審 議預防接種受害救濟，應依下列救濟 項目及認定基準為之：一、死亡給付： （一）因預防接種致死者，最高給付 新臺幣六百萬元。（二）無法排除因預 防接種致死者，最高給付新臺幣三百 五十萬元。（三）因其他原因致死者， 不予給付。二、身心障礙給付：（一） 因預防接種致身心障礙者，最高給付 新臺幣五百萬元。（二）無法排除因預 防接種致身心障礙者，最高給付新臺 幣三百萬元。（三）因其他原因致身心 障礙者，不予給付。三、嚴重疾病給 付：（一）因預防接種致嚴重疾病者， 最高給付新臺幣一百萬元。（二）無法 排除因預防接種致嚴重疾病者，最高 給付新臺幣六十萬元。（三）因其他原 因致嚴重疾病者，不予給付。四、其 他因預防接種致不良反應者，最高給
付新臺幣二十萬元。五、預防接種後 疑似嚴重不良反應者，為釐清其症狀 與預防接種之關係，依其嚴重程度， 所施行之合理檢查及醫療費用，最高 給予新臺幣十萬元。」 [25] 42 U.S.C. § 300aa-11.美國制度 之介紹，見何建志、莊馥嘉，美國 Cedillo 疫苗訴訟案件評析：法律、科 學與財務涵意，法律與生命科學，4 卷 1 期，2010 年，頁 23-34。
[26] Walton, Douglas, Arguments From Ignorance (1996). [27] 刑事訴訟法第 154 條：「被告未 經審判證明有罪確定前，推定其為無 罪。犯罪事實應依證據認定之，無證 據不得認定犯罪事實。」 [28] 行政訴訟法第 136 條：「除本法 有規定者外，民事訴訟法第二百七十 七條之規定於本節準用之。」 [29] 憲法第 80 條：「法官須超出黨派 以外，依據法律獨立審判，不受任何 干涉。」
[30] John Rawls, A Theory of Justice (1999).
[31] Peter Westen, The Empty Idea of Equality, 95 Harvard Law Review 537 (1982).
[32] H.R. REP. No. 99-908, at 3-7 (1986), reprinted in 1986 U.S.C.C.A.N. 6344, 6344-48. Congress observed: “This lack of insurance was the stated
reason for one manufacturer to with-draw temporarily from the vaccine market in 1984. Others have suggested that they may follow a similar course of action .... The loss of any of the exist-ing manufacturers of childhood vac-cines at this time could create a genuine public health hazard in this country.” Id. at 6-7.
[33] 立法院公報 88 卷 31 期 3031 號 2 冊，頁 740。
[34] John T. Jacob and Samuel Reuben, Herd Immunity and Herd Effect: New Insights and Definitions, 16 European Journal of Epidemiology 601 (2000). [35] 立法院公報 88 卷 31 期 3031 號 2 冊，頁 725。 [36] 如 果 傳 染 病 流 行 程 度 太 過 嚴 重，則疫苗副作用與補償的考量，就 會在一般人心理上降低重要性。此 外，如果寬鬆認定因果關係，或許可 能引發另一種問題：這是否會助長民 眾對於疫苗不安全的疑慮？筆者認 為，如果僅是為了營造疫苗安全印 象，而刻意嚴格認定疫苗傷害因果關 係，反而是不正義的作法。關於輿論 對疫苗安全性的認知，應由政府提供 更多科學資訊供民眾判斷，而不宜捨 本逐末操作預防接種受害救濟制度。
[37] Geoffrey Evans, Vaccine Injury Compensation Programs Worldwide, 17 Vaccine 25, 27 (1999).
[38] 立法院第四屆第三會期第十七 次會議議案關係文書，頁 56。 [39] Ronald H. Coase, The Problem of Social Cost, 3 The Journal of Law and Economics 1 (1960). [40] 預防接種受害救濟基金徵收及 審議辦法第 3 條：「中央主管機關為辦 理預防接種受害救濟之審議，應設預 防接種受害救濟審議小組 (以下簡稱 審議小組) ，其任務如下：一、預防 接種受害救濟事項之審議。二、預防 接種受害原因之鑑定。三、預防接種 受害救濟給付金額之審定。四、其他 預防接種受害相關事項之審議。」 [41] Geoffrey Evans, Vaccine Injury Compensation Programs Worldwide, 17 Vaccine 25, 29 (1999).
[42] Fenichel 等人已嘗試提出判斷因 果機率公式，見 Gerald M. Fenichel et al., Adverse Events Following Immu-nization: Assessing Probability of Cau-sation, 5 Pediatric Neurology 287 (1989).
