慢性阻塞性肺病中醫證型問卷之發展及證型分析之研究; The questionnaire development and study of the diagnosis pattern of Chinese medicine on chronic obstructive pulmonary disease

全文

(1)第一章前言中醫學對於疾病的診斷治療模式與西方醫學有顯著的不同。西醫對於一個疾病的診斷是根據病患的病史、理學檢查、血液生化檢驗、及各種儀器的檢查，務求找出致病的病原體或病因，而得出一個明確的「病名」診斷，再依循這個疾病公認的標準治療模式而給予治療，不同的病人，只要患同一疾病，治療原則皆相同。而中醫診治疾病通常是根據病人的主訴症狀、醫師的問診、聞診、加上觀察病患的面色、舌頭、及切脈所得的訊息，經過歸納分析，診斷病人是屬於何種「證型」表現，再依每個人不同的證型表現給予不同的藥物治療（圖 1.1）。這種將望、聞、問、切四診所蒐集到的資料，加以分析歸納而得出證型診斷，並根據證型之結果來決定選擇特定藥物治療的方式，在中醫稱之為「辨證論治」。辨證論治是中醫學的特點和精髓，是中醫認識和治療疾病的基本原則，也是中醫對疾病的一種特殊的研究和處理方法。所以中醫不僅重視疾病診斷，更重視不同疾病中出現的證型之診斷。但目前中醫證型的概念，缺乏客觀、定量、及疾病特殊性。在客觀性方面，中醫對證型的概念及內容的認定缺乏一致性，同一個疾病常有不同的證型分類方式，而同一證型之下所概括的症狀又不盡相同。而且中醫辨證模式之操作型定義不明確，讓醫師在判斷某一症狀時有不同的標準。在定量方面，沒有一套統一的證型量化的診斷標準，所以同一證型可能的診斷標準則因人而異。在疾病特殊性方面，有些疾病有其自身的特點，無法採取和其他疾病一致的診斷標準。因此，如何將一個疾病作明確的證型分析（包含定性及定量），是中醫現代化過程中一個重要的課題。因為中醫在辨證過程中，不論是望診、聞診、問診、切診各方面，都參雜了醫師主觀的判斷因素在內，沒有一套統一的標準。為了讓中醫能更科學化，被醫界所認同，所以將診斷標準客觀化，是當前努力的目標。近幾年來在中醫診斷學的科學化方面，國內有許多學者不遺餘力發展各種分析的電腦程式與儀器，期望能將這些主觀的判斷，藉 1.

(2) 由儀器能轉換成大家可溝通的客觀語言，如舌診電腦化分析 1、脈診的脈波儀檢查 2、聞診的電腦語音分析 3 等，都已發展了一段時日，也逐漸應用到臨床作為輔助診斷的工具之ㄧ。惟獨問診，尚沒有一個較客觀化的評估工具之發展。而綜觀海峽對岸的大陸，他們在證型規範的研究雖然已進行了十多年，但在症狀的操作型定義及證型問卷的發展上，仍然闕如。若要讓中醫證型能更客觀、更明確化，進而提供醫師臨床治療用藥的參考，則必須發展一項問診的測量工具，所以本研究第一部分就是中醫證型問卷之設計。慢性阻塞性肺病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，簡稱 COPD）是現代醫學的病名，是一種呼吸氣流受限，而且無法以藥物完全恢復之疾病，與「肺對塵埃或氣體的不正常發炎反應」有關 4。 COPD 為全世界慢性疾病及死亡之主要原因之ㄧ，目前是世界排名第四之死亡原因，根據世界衛生組織（The World Health Organization，簡稱 WHO）的預估，在未來數十年，其盛行率和死亡率還會持續上升 4。隨著老年化社會的來臨，在國內 COPD 亦高居死亡原因之第十位，是一個重要的危害國人健康的慢性病，所以本研究選取慢性阻塞性肺疾病作為證型分析的研究主題，期望研究結果能對本病的預防及治療提供一個明確的依循方向。在大陸自 1984 年開始有關「中醫證候規範」的研究以來，至今仍沒有一套統一的標準，而發展出的四個較具代表性的著作，包括趙金鐸 5、冷方南 6、鄧鐵濤 7、及歐陽琦 8 等四個學派，這幾位學者對於證候的命名、證候所所含蓋的症狀、診斷標準的訂定規則等各方面都有許多差異性存在，並無統一的標準可循。反觀國內，中醫證型診斷標準的訂定，目前也漸漸受到重視，包括中國醫藥學院中醫所高尚德所長正在進行的肝病中醫證型分析，中醫系蘇奕彰主任已完成的系統性紅斑狼瘡患者中醫體質之研究 9，還有林口長庚醫院中醫部正在進行中的骨質疏鬆症的中醫證型之分析等。但是以現代研究方法論來進行證型研究，則仍處於起步階段。所以本研究第二部份即是將目前現有的證型診斷標準作一初步的分析探討，進而發展出一套適合 COPD 病人的中醫證型診斷標準。 2.

(3) 本研究的第三部分，將利用所發展的 COPD 中醫證型問卷對慢性阻塞性肺病患者進行問卷施測，並以不同的證型診斷標準來分析慢性阻塞性肺病患者的中醫證型分布，探討不同的診斷標準之間有何差異性存在。同時將分析住院病人在疾病的不同階段，中醫證型之變化情形，以提供臨床醫師診斷治療之參考。. 3.

(4) 第二章文獻探討一、一般測量工具與其發展現代醫學對於疾病的診斷，世界衛生組織皆有訂定公認的診斷標準可依循。而有關生活品質這種主觀性的測量，也有各種生活品質問卷的發展，一類為一般性問卷（General Health Questionnaire），如 SF-36 （36-item short-form Questionnaire） 11、WHOQOL-BREF（The World Health Organization Quality of Life assessment-BREF Questionnaire） 12. ，此類型問卷可被用來作為跨族群或不同疾病的人比較用；另一類. 為特定疾病問卷（Disease-Specific Questionnaire），如測量慢性阻塞性肺病患者生活品質的問卷 CRQ（Chronic Respiratory Questionnaire）、 SGRQ （ St. George’s Respiratory Questionnaire）、 SOLQ （ Seattle Obstructive Lung Disease Questionnaire） 13.14，可供研究者了解某特定疾病患者的生活品質。這些測量工具的發展就是要嘗試將這種概念性的測量用科學的方法將之具體化。而在生活品質問卷的發展過程中，包括問卷設計的原則、問卷項目（item）的選擇、及信效度的評估等，西方學者已有不少的論文發表 15。有關一般性問卷與疾病特殊性問卷對於評估慢性阻塞性肺病患者生活品質的優缺點，也有很多論文研究討論 15-20，結果顯示要實際反映出特定疾病患者的生活品質，還是要使用疾病特殊性問卷。這些問卷發展的經驗、原則及模式皆可作為中醫證型問卷發展之參考。在中醫證型的研究方面，大陸地區已進行了很多年，並有許多論文發表，但是關於證型問卷方面的發展，目前仍缺少這方面的技術平台。而台灣在這方面的研究亦不多，曾經有關於「中醫肝臟象異常量表」之發展的研究 21。雖然作量表發展的研究不多，但目前有一些體質問卷應用於研究及臨床，如中國醫藥學院附設醫院中醫部的「中醫健檢體質問卷表」及「舌診研究問卷表」等一般性的簡易量表，可用來評估一般人的體質傾向，還有「停經後婦女腎虛辨證分型問卷」22、「鼻過敏體質問卷」等特定疾病相關問卷，可針對特定疾病作中醫證型之評估。 4.

(5) 二、證的研究概述證，是中醫學術的特點，對於證的涵義，有很多學者提出不同的觀點。李氏認為證是診斷的結果，也是論治的準則，既包括了臨床表現，又包含著對生理病理的認識，且具有整體性、反應性、可 23. 變性、定位性、定性性等五大特點. 。楊氏認為證是人體在疾病發. 展過程中某一階段的病理概括，包含了病變部位、原因、性質以及邪正關係，反映出病變過程中某一階段的病理變化的本質. 24. 。而證. 所體現的這一功能狀態，既與致病因素的性質及強弱有關，更與患者個體的體質因素有關. 25. 。王氏認為證是人體在與疾病有關的因素. 影響下，整體平衡被打破後，患病個體的一個總體反應狀態種反應有主、次，有標、本，有真、假. 26. ，這. 27. 。張氏認為證有動態性和. 時間階段性 28，隨病的變化而變化 27，所以證是同時性的整體的動態反應特徵 28。關於證型的形成及其影響因素，以圖 2.1 表示。而證的研究，是中醫基礎研究中很重要的一環，但是由於構成證的因素具有複雜性、動態性，使得證候變得模糊化而不確定性，所以增添了證候研究的困難度。大陸很多學者對於證的研究思路及對策提出不同的看法。楊氏認為在進行證的研究之前，應做相關文獻蒐集和整理，並通過電腦進行統計建立數據庫，並運用現代科學技 27. 術對證候進行多指標探索. 。王氏認為證候研究目前仍處於資料累. 積階段，而證候研究的創新要依賴於中醫理論的源頭創新，並應加強證候動物模型的研究. 29. 。陳氏則提出證候研究要把握證候的本質. 特徵，而證候的臨床表徵及現代醫學生物學基礎是證候科學研究的兩大基本要素 30。張氏認為在應用現代科學方法研究證的本質之前，要先將證客觀化、定量化，尤其應進行多中心、大樣本的研究，統一證的命名標準及診斷標準. 31. 。呂氏主張中醫證候研究要引入客觀. 參照系，以人體為研究對象，運用流行病學的方法及結合最新生物科研成果進行中醫證候的病證結合研究，並發展動物實驗研究，為中醫證候研究提供更多科學依據. 32. 。楊氏認為證候的臨床科學研究. 應數字化，且功能基因組學為證候實質研究提供新的契機 33。趙氏. 5.

(6) 亦提出可從基因組學的角度研究中醫證的本質，並運用高通量的基因分析方法，藉助這些現代生物學技術為中醫基礎理論的研究提供嶄新的舞台. 34. 。最後孟氏從證候研究的困惑談起，並提出證候研究. 的新思路及如何應用系統論、控制論、信息論、和耗散結構理論等方式於中醫證候研究中 35。三、辨證中醫的辨證，就是分析、辨識某疾病的目前臨床表現屬於哪一個證候，亦稱證型。證候不同於症狀，而是綜合分析了各種症狀，對疾病處於一定階段的病因、病位、病變性質，以及邪正雙方力量對比等各方面的情況的病理概括，是疾病發生和演變過程中某一階段的本質特徵 36。症狀是病人的主訴和醫師通過望、聞、問、切等診察手段所獲得的，是決定證候的依據。疾病則是指病情的全部演變過程，包括了整個病程中的各階段出現的各種證候 37。因此，辨證的過程，實際上是以臟腑、經絡、病因、病機等基本理論為依據，通過四診所取得的症狀、體徵等臨床資料進行綜合分析，辨明其內在聯繫和各種病變間的相互關係，從而作出診斷的過程，是認識疾病的過程。辨證的方法有很多種，在八綱辨證的基礎上，凡屬外感熱性病，常用六經、衛氣營血、三焦等辨證方法；若屬內傷性的各種疾病，如內科、兒科、婦科等的所謂雜病，則常用臟腑辨證的方法。四、證候規範的研究概述遼寧中醫學院李德新教授，從 1985 年開始陸續發表一連串有關證候規範研究的文章，他認為在證候規範化之前，要先將中醫的術語規範化，而對於證候規範他提出了幾個原則，首先要整理醫籍文獻，了解證候的發展歷史，其次則是廣泛蒐集臨床資料，包括名老中醫的臨床經驗及實質研究的科研資料，最後要進行臨床的反複驗證 23。李教授亦對於臟腑辨證、傷寒六經辨證等各個證候類型的辨證標準作一. 6.

(7) 整理歸納，題目為「中醫辨證學」連載於遼寧中醫雜誌 38。而大陸全國性的中醫證候規範研究則是從 1984 開始，由中國中醫研究院主導，全國總共十餘個單位參加，而最後有四個較具代表性的著作完成：包括趙金鐸主編的《中醫證候鑒別診斷學》4、冷方南主編的《中醫證候辨治軌範》5、鄧鐵濤主編的《中醫證候規範》6、和歐陽琦主編的《證病結合用藥式》 7 一書。比較《中醫證候辨治軌範》和《中醫證候規範》對某一證的不同 ? 述，前者只列典型症狀，後者則將或然症（即較少出現的症狀）盡可能的一律列述。歐陽琦《證病結合用藥式》一書中則將同一證候見於各病在症狀上的細緻差別也予以列舉。對臨床醫生來說，後兩種做法都增加了臨床上證候規範的可操作性，因為面對複雜多變的症狀，「證候規範」所提供的症狀資訊越多，越有助於準確地進行證候診斷。而《中醫證候辨治軌範》是採用列述診斷要點方式，是從該證候的實際情況出發，依據病史、臨床表現以及病因、病機，全面綜合分析，指出診斷要點。而採用排列組合方式要求將四診所見資料（症狀、體徵）按主症、次症、舌脈三項劃分清楚，然後按下列方式分組：(1) 主症及舌脈者；(2)主症兼次症幾項及/或見舌脈者；(3)主症幾項兼次症幾項及/或見舌脈者；(4)主症幾項兼次症及舌脈者。具備上列條件中一項者，即可確立該證候診斷。這種方式的優點較多，通俗而易於掌握。且此種方式的增容性強（就是專業工作者可以根據研究實際的結果將某個症狀加進原有證候規範中去）。所以對於證候研究來說，以《中醫證候辨治軌範》的診斷標準來著手，較為方便可行。五、慢性阻塞性肺病之現代醫學觀 (一)慢性阻塞性肺病（COPD）之定義：「慢性阻塞性肺病」乃是由「慢性支氣管炎」或「肺氣腫」所引起的氣流阻塞之一種病況。這種氣流阻塞通常為緩慢進行性，肺功能檢查顯示最大吐氣量減少且持續數個月以上沒有太大改變。但可能同時伴有呼吸道反應過強，且可能部份氣道阻塞是可逆的。「慢性支氣管炎」為一臨床診斷用詞，乃指呼吸道分泌過多黏 7.

(8) 液，以致連續兩年中每年至少三個月以上的大部份時間有咳痰症狀，而無其他可引起慢性咳嗽因素之病況。呼吸道分泌黏液過量，不一定有氣流阻塞。「肺氣腫」為病理學用詞，是指末端細支氣管以下之氣道有不正常且永久性之擴大，合併肺泡壁破壞之現象。 (二)流行病學由世界衛生組織及世界銀行贊助的「全球疾病負擔研究」（The Global Burden of Disease Study）來看，COPD 在 1990 年的盛行率：男性是千分之 9.34，女性是千分之 7.33。但是這統計包含所有年齡層，而且低估了成年人的盛行率。而且在高菸草消費國家，COPD 盛行率高，而在低菸草消費國家，COPD 盛行率則較低。美國在 1993 年的調查，COPD 盛行率是百分之 6.2. 89. 。罹病率則隨年齡的增加而. 增加，男性多於女性。COPD 死亡率目前是世界人口死亡原因之第四位，而且在未來數十年會持續上升。在美國四十五歲以下 COPD 死亡率低，四十五歲以上則是排名第四或第五的死亡原因 9。在台灣，由於國人平均壽命逐漸延長，加上進口菸的開放，吸菸者年齡層逐年下降，慢性阻塞性肺病之罹患率有漸增的趨勢。根據中華門國胸腔暨重症醫學會在 1992 年的調查，發現四十歲以上人口，此病的盛行率為百分之 16 73。而根據衛生署 1996 年的報告，本病的死亡率為每十萬人有 20.11 人，為國人十大死因之ㄧ 89。 (三)慢性阻塞性肺疾的危險因素 1.吸菸吸菸為慢性阻塞性肺疾最主要之危險因數，約佔所有因數百分之八十至九十，而吸菸的人口中，有百分之十五會得慢性阻塞性肺疾。 2.二手菸 3.空氣污染 4.呼吸道反應過強(hyperresponsive airway) 8.

(9) 如哮喘、特異體質(atopy)。 5.性別男性較易罹患阻塞性肺疾。 6.種族 7.社經地位社經地位低者，其罹病率與死亡率均較高。 8.職業 9.甲一型抗胰蛋白酵素(a1-antitrypsin; ATT)缺乏症 ATT 為肝臟製造的一種醣蛋白，主要作用為抑制白血球之彈性蛋白酵素；嚴重缺乏時會造成早發性肺氣腫，吸菸者四十歲，而不吸菸者約五十餘歲即出現肺氣腫。 (四)病理特徵慢性支氣管炎之病理特徵為支氣管黏液腺肥大併腺體管道擴張，有時可見杯狀細胞增生與支氣管壁平滑肌肥大•肺氣腫在病理學上可分為三類，茲分述如下： 1.腺泡中央型肺氣腫(centriacinar emphysema) 氣道擴大起自呼吸性細支氣管向周圍散佈，主犯上肺野，好犯於吸菸者。 2.全腺泡型肺氣腫(panacinar emphysema) 侵犯整個肺泡，主犯下肺野，好發於同基因型 ATT 缺乏症患者。 3.腺泡遠端型肺氣腫(distal acinar emphysema) 病灶主要集中於肺小葉纖維中隔或肋膜旁，有時會造成氣胸。 (五)臨床特徵 1.病史及臨床症狀：慢性阻塞性肺病最明顯地表徵為長期咳嗽有痰和呼吸困難，長期咳嗽有痰是許多許多病患最初的表現。由於時間長久，症狀輕微，多數病患不能確實指出何時開始，此症狀常於清晨或冬天較惡化。咳嗽的程度與肺部機能的衰退度並無相關。雖然痰量多少很難定量，但多 9.

(10) 數病患平時痰並不很多（少於 60 毫升）且以黏稠淡色痰為主。在急性惡化期或併發感染時，咳膿痰、痰量會增加、偶爾痰中會帶血絲。若長期咳大量膿痰，則需懷疑是支氣管擴張等疾病。呼吸困難是緩慢逐漸地加重，終至影響日常生活的活動。當病患明顯感受到呼吸困難時，多已五十歲以上，且肺功能呈現中度以上的氣道阻塞。多數病患病史中有一種或多種的危險因數，如長期抽菸等。患者多有每天二十支香菸以上，至少二十年之抽菸史。大約在四、五十歲後逐漸出現咳嗽多痰症狀，氣促現象則多在五、六十歲後出現。急性惡化期之特徵為咳嗽加劇，膿痰、哮鳴、氣促加劇，有時伴有發燒現象。隨著病程進展，每次急性惡化期之間隔時間會愈來愈短。到了病程末期逐漸出現低血氧症與高二氧化碳血症。嚴重之病人甚至出現肺心症。 2.理學檢查：理學檢查上的主要變化是由呼吸道阻塞所引起。早期病人會有吐氣緩慢與用力吐氣及出現哮鳴的現象。隨著病程進展，逐漸出現肺臟過度充氣，導致胸廓前後徑加長與橫膈呼吸運動減少。聽診時可發現呼吸聲與心跳聲均變小，吐氣時出現哮鳴，肺底偶可聽見粗囉音。末期病人常出現過度使用呼吸輔助肌，呼吸肌肉逆理收縮(paradoxical movement)與下肢水腫、頸靜脈擴張、右心衰竭等肺心症之症狀。發紺只在極嚴重的病患才可見，且受許多因素干擾，不容易早期診斷。 (六)實驗室檢查特徵 1.胸部 X 光檢查：胸部 X 光檢查本身不是診斷慢性阻塞性肺疾的必要條件。它與症狀、病情嚴重度並沒良好相關。然而胸部 X 光在鑑別診斷以及急性惡化時的處置方面是不可或缺的。慢性支氣管炎在胸部 X 光片上可見肺紋增加、肺紋較密，但皆為非特異性變化。肺氣腫在胸部 X 光片上可見低平的橫膈、細長的心臟外型、急速縮小的肺動脈、透亮肺野、胸廓前後徑加長、有時可見大肺泡（bullae）等。 2.實驗室檢查：傳統實驗室檢查如尿液分析、血球計數、生化檢驗、痰培養……等對慢性阻塞性肺病的診斷並不重要。只有在少數重 10.

(11) 度肺氣腫才會出現紅血球過多等變化。動脈血氣體分析氧氣、二氧化碳、酸鹼平衡，可以綜合瞭解肺部的基本功能。而非侵犯性脈衝式血氧測定器(pulseoximeter)於氧氣治療相當有幫助，能輕易地測量血氧飽和度。 3.肺功能：肺功能檢查是診斷慢性阻塞性肺病、判斷病情嚴重度、評估治療效果、監視疾病進展變化、預估病患預後不可或缺的工具。典型慢性阻塞性肺疾病患肺功能檢查呈現吐氣氣流受限制，常見的變化有一秒量、一秒率，最大中段吐氣流速、尖峰吐氣流速和不同肺量用力吐氣流速之降低，肺活量不變或輕度減少，全肺量不變或增加，肺氣腫病患肺餘容積增加，一氧化碳肺瀰散量呈現減少。診斷之確定為使用支氣管擴張劑之後用力吐氣一秒量(FEV1)＜預估值的 80%，加上一秒率(FEV1/FVC)＜70%時，可確定呼吸氣流受限，而且是不完全可恢復的 9。一秒量、一秒率與用力吐氣流速的降低確定了氣道阻塞的存在，且下降的程度與氣道阻塞的嚴重度呈正相關，但這些數值與咳嗽程度、痰量多寡相關性不佳。當呼吸困難程度比一秒量下降程度相差很多的病患，運動肺功能可做為鑑別診斷之檢查。此外，運動肺功能可提供病患復健及日常生活運動量之指標。 (七)分期由於統計學上慢性阻塞性肺疾患者死亡率與罹病率之高低與一秒量減少程度相關性最好 9，且它與氣道阻塞程度、氣喘程度、運動量、耐力、外科手術後肺部併發症頻率皆有關。因此臨床上建議以一秒量作為慢性阻塞性肺疾之分期指標 9。第零期：有危險。特徵為慢性咳嗽有痰，流量計測得肺功能正常。第一期：輕度。一秒率＜70%，但一秒量＞預估值 80%，不論有或無慢性症狀者。第二期：中度。一秒率＜70%，一秒量介於預估值的 30%和 80% 之間。 IIA：50%＜一秒量＜80%預估值 IIB：30%＜一秒量＜50%預估值 11.

(12) (無論是否有咳嗽、喘、有痰的症狀) 第三期：重度。一秒率＜70%，一秒量<30%預估值；或一秒量＜50%預估值，加上呼吸衰竭或右心衰竭之臨床症狀。 (八)治療 COPD 治療計畫包含四個部份：評估及監測疾病、減少危險因子、照顧病況穩定之病人、處理急性惡化病患。預期達到下列目標：預防疾病進展、緩解症狀、增加運動耐受性、增進健康、預防及治療併發症、預防及治療急性惡化、減少死亡率等。藥物治療適用於預防及控制症狀，減低發作的頻率和嚴重度，增進健康和運動耐受度。沒有一個藥能改變 COPD 肺功能逐漸變壞的事實。而疾病分期的藥物治療如下：第一期：有症狀才使用短效型支氣管擴張劑。第二期：規則使用一種或多種支氣管擴張劑，並配合肺部復健。第三期：長期使用類固醇治療併發症，有慢性呼吸衰竭，要長期使用氧氣治療，並配合肺部復健，甚至考慮手術治療。六、中醫學對慢性阻塞性肺病的認識 (一)歷代典及文獻回顧關於慢性阻塞性肺病，在古代的中醫典籍並沒有此一病名的記載，但由其臨床症狀咳、喘的表現，可以看到中醫典籍有許多相關症狀的描述。在黃帝內經中就有有關「咳嗽」、「喘證」及「肺脹」、「肺痹」等病症的論述，如對咳嗽就有專篇《素問•咳論》39 論述。從其成因來說，外因主要是風寒外感，內因則由於寒飲入胃，冷飲之邪，循胃口上膈，上干肺系而發病。並指出「五臟六腑皆令人咳，非獨肺也」。而五臟六腑之咳，「皆聚於胃，關於肺」，這也說明了他臟受邪，皆可影響肺而發病。東漢時期的張仲景在《傷寒論》和《金匱要略》中對咳嗽、喘證的證治做了許多具體論述。如《傷寒論》治療外寒內飲所致的咳喘用小青龍湯，風寒致喘用麻黃湯. 40. 。《金匱•肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證. 治》治表邪夾寒飲的咳喘氣逆用射干麻黃湯，治寒飲內停用苓甘五味 12.

(13) 薑辛湯；治虛火咳逆用麥門冬湯，治飲邪迫肺、喘而不得臥，用葶藶大棗瀉肺湯等 38。有關肺脹亦有專門論述，如「上氣喘而燥者，屬肺脹，欲作風水，發汗則愈」，「咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀，脈浮大者，越婢加半夏湯主之」，「肺脹咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之」 41，均為後世之治療奠定了基礎。隋朝巢元方《諸病源候論》，在論述《內經》五臟六腑皆令人咳的基礎上，又把咳嗽分為風咳、寒咳、支咳、肝咳、心咳、脾咳、肺咳、腎咳、膽咳、厥陰咳等十種，並作了症狀的描述及鑒別 42。宋代陳無擇《三因極一病證方論》將咳嗽分為內因、外因、不內外因三類 43. ；對喘證之治，唐代《外台秘要》所載「肘後療咳上氣，喘息便欲. 絕，以人參末之」，即為後世治肺虛氣脫之獨參湯的濫觴 44；《千金方》論及肺脹多指肺實熱證. 45. ，《聖濟總錄》說明了肺脹的特點是既咳且. 喘，而且兼有氣滿脹感：「其證氣滿脹，膨膨而咳喘」，已將肺脹作為一個獨立的病名出現 46。自隋唐以後，金元四大家對於咳嗽的病機分析及辨證治療做了進一步的闡發，如金代劉完素、張子和更明確地把咳嗽與六氣聯繫起來，提出「風、寒、暑、濕、燥、火皆令人咳」及「嗽分六氣，無拘於寒說」，進一步闡明咳嗽與自然界六淫的關係。而劉完素及李東垣尤重視濕邪的致病因素；那時對喘證的論述，多各明一義，如劉河間論喘因於火熱；張子和在此基礎上，提出寒、飲、濕亦可引發「嗽急而喘」；朱丹溪認為喘與痰、火、水氣有關，其對肺脹的認識也別具一格，提出「肺脹而嗽，或左或右，不得眠，此痰挾瘀血礙氣而病」，其治療宜「養血以流動乎氣，降火疏肝以清痰」等觀點，對後世各家影響頗大 47。明代醫家對咳嗽的辨證論治又有新的補充，王肯堂《證治準繩》、趙獻可《醫貫》結合臟腑生理功能並從其相互關係研究了咳嗽的病機。張景岳對外感、內傷咳嗽的病因病機證候治療，論述頗詳，提出外感咳嗽由肺而及他臟，故以肺為本，他臟為標；而內傷咳嗽則由他臟及肺，故以他臟為本，肺為標的見解 48。綜上所述，自《內經》經歷漢、唐、宋、元而至明、清，歷代醫 13.

(14) 家在《內經》有關論述的基礎上，通過臨床驗證，又不斷有所豐富和發展，並且累積了許多治療經驗。近年來在對肺、脾、腎等臟腑實質的研究方面以及老年性慢性支氣管炎、肺氣腫的防治方面做了大量研究，使中醫對本病的傳統認識和治療方法得以進一步豐富和深化. 49. 。. (二)病因從中醫的觀點來看，認為引起慢性阻塞性肺病的病因，總括起來有反覆感受外邪和飲食勞倦，損傷正氣兩方面。外感之中以感受風寒、風熱之邪及煙塵霧毒多見，內傷因素則有勞慾體虛，飲食不節及情志失調等。本病在肺氣腫階段，多因久病肺虛，痰濁瀦留，再感外邪誘使病情發作加劇。如長期咳嗽、氣喘等遷延失治，痰濁瀦留，肺失宣降，日久導致肺虛，成為發病的基礎。本病急性發作，往往由外邪(如風寒、風熱)引動痰飲而致咳喘加劇；而脾肺氣虛又是招致外邪入侵的內在因素，故臨床常表現為反覆的外感及咳喘的急性發作。病情經久不愈，常由脾肺損及於腎，致腎氣虧虛，攝納無權，故病情重者常伴有氣喘不能平臥、動則尤甚等腎不納氣之候 50。 (三)病機本病病機，在慢性支氣管炎階段，病變臟器主要在肺，而涉及脾、腎、肝。發病之初，多由反覆感邪致肺氣失宣，痰阻氣逆。發病日久，肺氣漸損而邪戀不去。邪滯又重傷正氣，以致病久反覆。脾為後天之本，又為生痰之源，若飲食傷脾，或勞傷脾氣，脾失健運、痰濕內生，而致病程纏綿，咳而多痰；久咳、久喘，病久及腎，腎失攝納則喘促動甚。肝主調暢氣機，肝失疏泄，氣逆犯肺，亦致肺氣上逆而喘咳。病理因素以痰為主。痰之生成或由肺氣虧虛，氣不布津，津凝成痰；或由脾運失健、生痰阻肺。若本病久延，氣虛陽微，痰飲內阻，寒凝氣滯，可進一步導致血行失暢，瘀血內停，而見痰瘀膠固之候。本病發展到肺氣腫階段，多為慢性久病，邪戀正虛，本虛標實。標實則有痰、氣、瘀及外邪的不同。本虛以肺、脾、腎不足為主。正虛是肺氣腫發生的根本。發病之初以肺虛為主，常由慢性咳喘反覆發 14.

(15) 作，久病傷正，而致肺虛。年老體衰，勞慾過度，或肺系病久及腎，均可耗傷腎之精氣，腎虛失於攝納則喘促氣急，動則為甚。脾虛則由飲食傷脾、痰濕困脾及肺氣虛耗，子盜母氣所致。標實為痰、氣、瘀和外邪。痰之形成，或由肺氣鬱閉，氣不布津，津凝成痰；或由熱壅於肺，灼津成痰；或由脾運失健，內生痰濁，上干於肺，而致膈有膠固之痰，痰阻肺氣，肺失宣降。且肺有痰飲，易為外邪引動，外邪痰飲相搏，阻遏氣道，致使咳喘加重。氣者，是指肺有壅滯之氣。外邪、痰濁阻肺，或肝氣逆肺，邪阻肺壅，清氣不易吸入，濁氣不易呼出，痹阻胸間，症見胸脯滿悶，胸高息促等。瘀者，或由肺氣壅實，氣滯而血澀；或由痰阻肺絡，血行瘀滯；或由肺失治節，心血運行不利，心運過勞，血脈瘀阻；亦可由久病陰陽虛衰，不能鼓動血脈運行，而致血行澀滯，症見唇暗舌紫，舌下青筋紫暗，或頸靜脈怒張等。外邪則以風為主，常夾寒、熱、燥等侵襲肺衛。外邪反覆襲肺，肺氣益傷；而肺虛表衛失固，又易覆感外邪，愈傷愈感，愈感愈傷。反覆不已，終成肺氣腫之候，後期常病及於心。因肺為氣之主，腎為氣之根。呼吸之息，賴肺主氣以呼濁吸清，賴腎攝納以引氣歸元。邪氣壅實，肺失宣降，則肺氣脹滿；病久肺傷，氣失所主，則氣少不足以息。久病腎元虧虛，攝納失常，則喘息聲低，呼吸淺短難續。肺氣腫階段的主要病理變化，總不離肺、脾、腎諸臟。在病情嚴重階段，不但肺、脾、腎俱虛，而且每多及心。心脈上通於肺，肺失治節，血行不利，可致心脈瘀阻；心腎水火互濟，心陽根於命門，腎氣腎陽虧虛，導致心氣心陽衰憊，血脈鼓動無力，可致心悸，紫紺，甚至出現喘促虛脫，亡陽亡陰之危候 51。 (四)病因病機的現代研究近年來對於慢性阻塞性肺病中醫病因病機的現代機理研究，也有不少論文探討。如：史氏通過對 526 例慢性阻塞性肺疾病患者之觀察，發現中醫之致病因素與現代醫學研究結果相符. 52. 。胡氏研究. 發現慢性阻塞性肺病合併右心衰竭的病人，大部分兼有脾氣虛胃不和的表現，並且在胃電圖的測量中發現有明顯的腸胃功能紊亂 15. 53. 。.

(16) 張氏則認為外周血 T 細胞亞群與慢性肺心病患者虛證程度有關 54。韓氏的研究證實血瘀證是構成慢性阻塞性肺病的基本病機之ㄧ張氏. 56. 、李氏. 57. 55. 。. 以甲皺微循環和血液流變性的研究來探討慢性阻塞. 性肺病患者血瘀證的病理。方氏則是研究痰證與血液循環之間的相關性，對於慢性阻塞性肺病患者痰瘀證型的機理作進一步的探討 58。屠氏則是對慢性阻塞性肺疾病腎陽虛患者營養障礙進行了生化研究，發現腎陽虛患者之營養不良及代謝障礙與肺虛致脾虛、腎虛有關 59。 (五)辨證分型在辨證分型的診斷上，國內外相關期刊的論述很少，其中對於慢性阻塞性肺病中的慢性支氣管炎的中醫證型分類，1979 年大陸在全國慢性支氣管炎會議中所修訂的證型方案. 60.61. 中，將本病的中醫. 證型分成標、本兩方面。標證底下又細分成痰熱、寒痰、熱喘、寒喘等四個證型，本證則再區分成肺氣虛、脾陽虛、腎陽虛、陰陽俱虛、肺腎陰虛等五個證型。並在每個證型下列出主症、次症、體徵等三方面的症狀表現。但本篇論文並未將每個證型的診斷標準明確化，故實際應用上仍有困難。另外，福建省中醫藥研究院陳氏等的研究中 62，將慢性支氣管炎中痰熱證的中醫辨證標準明確訂出，但對於其他證型則沒有加以論述。目前中國大陸對此病在辨證分型和治療的研究，已有很多論文發表，如：史氏認為慢性阻塞性肺病發作期以痰熱壅肺、肺脾氣虛證為主，根據從脾胃論治肺系疾病之理論 63，應用清源化痰顆粒治療做臨床研究取得不錯的療效 64。陳氏認為慢性阻塞性肺病緩解期基本病機為脾虛血瘀，主要病機為外感內傷 65。丁氏研究老年慢性阻塞性肺病的病理特點，認為氣虛血瘀證最多，所以治療以益氣活血為原則 66。曹氏治療慢性阻塞性肺病獨具卓識，主張標證方面要豁痰泄濁，本證方面要健脾胃、養肺氣、生津液 67。鄭氏將慢性支氣管炎於慢性遷延期分成偏陽虛證和偏陰虛證兩種，而以補腎益氣為治療的原則 68。馬氏則將慢性支氣管炎分成三期：急性期包括外 16.

(17) 感風寒、內外皆寒、外寒內熱三種證型，慢性遷延期分成肺脾兩虛、脾腎兩虛、肺腎兩虛、肺脾腎三臟俱虛、痰阻、氣逆、血瘀等證型，臨床緩解其則以脾腎兩虛為主 69。朱氏則將慢性支氣管炎分成虛寒型、痰濕型、痰熱型等三型 70。楊氏將慢性支氣管炎分成痰濕型、痰熱型、肺脾兩虛等證型 71。胡氏等則將慢性支氣管炎分成脾虛夾瘀型、脾虛痰瘀互結型、腎陽虛衰夾瘀型、肺腎陰虛夾瘀型等四種證型 72。但是中國大陸所發表的這些論文，包括 1979 年大陸全國慢性支氣管炎會議修訂的證型方案在內，都未將證型所涵蓋的症狀加以明確的定義，也缺乏可依循的診斷標準，並無可操作型的中醫證型問卷之發展。故希望藉由本研究，來建立一套中醫證型問卷之發展模式，並發展一份可信度高的問卷，以期作為判斷疾病證型的客觀化工具。. 17.

(18) 第三章材料與方法一、問卷設計步驟一：確立證型範疇根據中西醫病名對照大辭典 10，現代醫學所稱的「慢性阻塞性肺病」的臨床表現囊括於中醫「咳嗽」、「喘證」、「哮證」、「肺脹」、「肺痿」等病名。以大陸地區高等中醫院校? 材--知音出版社中醫內科學 74 及上海科技出版社中醫內科學 75 書中，有關「咳嗽」、「喘證」、「哮證」、「肺脹」、「肺痿」等五種疾病的證型部分作一橫向的歸納分析，最後得出十八種證型。(附錄一) 步驟二：建立項目題庫以大陸地區高等中醫院校? 材為基本架構，再參考人民衛生出版社中醫證候鑑別診斷學 4 一書，及在 1979 年於大陸廣州召開的全國慢性支氣管炎中西醫結合診斷分型專業會議中所修訂的證型方案的內容 60，還有江蘇科學技術出版社慢性阻塞性肺疾病中醫治療 76 一書中的證候分型，與步驟一所列的十八種證型相對應的證型互相比較，若原先所列證候所包含的症狀內容，有缺漏之處，再補充上去，整理出十八種證型的所有可能症狀，建立項目題庫。步驟三：症狀分類 (一)將項目題庫中的所有症狀，分成「特性症狀」及「共性症狀」兩大部份。特性症狀包含與呼吸系統有關的咳嗽、痰、喘等症狀；共性症狀則是包括從頭、胸、腹、至四肢等其他全身性症狀，並包括醫者望診、聞診、切診所得的體徵表現部份。 (二)將上述十八種證型中所包含的所有症狀作一整理歸納，依咳嗽性質、聲音表現、痰色、痰量、痰質、咳嗽發作時間、咳嗽誘發因子、咳嗽伴隨症狀、全身症狀、舌脈表現等項目分別表列清楚。（附錄二）此一步驟乃是為了問卷設計時， 18.

(19) 能有系統的將症狀歸類，依症狀所代表的意義、性質，及依身體不同部位、不同系統的症狀，來分別設計問題。 (三)依照冷方南主編的中醫證候辨治軌範 5 一書，將十八個證型下的症狀，再分成主症、次症、舌脈三部份。（附錄三）步驟四：問卷設計將步驟三的特性及共性兩大類症狀，細部再依身體的部位或症狀的特徵分類歸納，設計成問卷。問卷發展過程採多次的同儕討論，並經四位資深中醫師多次討論，及多次諮詢資深統計專家的意見之後，整理出結果，問卷初稿完成。（附錄四）步驟五：操作型定義參考一般的字典辭典. 77.78. 及中醫辭典 79-81 還有其他相關書籍. 82-85. ，將問卷中的每一個症狀，定義清楚，並用簡單易懂的白話. 方式表達，將概念性定義轉換成操作型定義。（附錄五）步驟六：問卷預試完成的問卷初稿經中醫師至胸腔內科病房實際施測，施測對象共 20 人，受試的病患對於訪員所問的問題意思均能了解，且清楚作答。步驟七：問卷定稿根據問卷預試後所發現的問題，將問卷初稿作修改補充，以粗體字表示。最後將修改後的問卷定稿。(附錄六) 步驟八：問卷症狀編碼將問卷中每一個症狀編碼。每一個大部位用 A、B、C、D、E、 F… 表示，大部位以下的次項再以 A1.1、A1.2、A1.3… 表示，次項底下的細分類再以 A1.1.1、A1.1.2… 表示。（附錄七）. 19.

(20) 步驟九：完成可操作型的中醫證型問卷將最後定稿的問卷完成症狀編碼後，將問卷上每個項目的操作型定義列於項目之右方，以利不同訪員實際操作時有統一的問法，盡量降低操作時可能的誤差。(附錄八) 步驟十：問卷與項目題庫對照將問卷中每一個症狀對應到十八個證型的項目題庫，並在項目題庫中每一個症狀後方填上對應於問卷中的號碼，以利問卷資料蒐集後，原始資料整理分析之操作方便。（附錄九）步驟十一：項目題庫編碼將十八個證型的項目題庫中每一個症狀另外逐一編碼。主症用 a1、a2、a3… 表示，次症用 b1、b2、b3… 表示，舌診用 c1、c2… 表示，脈診用 d1、d2… 表示，以利診斷標準之描述及統計程式之書寫。（附錄十）二、問卷信度效度之評估 (一)問卷信度信度是指由不同人、使用不同工具、在不同時間地點重複相同測量之穩定程度，及表示觀察到的變化情形是受測量概念本身實際的變化所產生，並非是研究的測量誤差所導致。本研究以內部一致性來評估問卷信度。實施方式是在同一時間地點，選擇同一個病人，由兩名資深中醫師同時做問卷測量，共作五名病人。 (二)問卷效度效度是指能測量到我們想要測量的程度，也就是指測量結果與真實現象一致的程度。本研究中的效度是以內容效度及專家效度來評估問卷之效度。. 20.

(21) 三、證型診斷標準之研究依以下三種診斷標準來判斷證型（一）冷方南所著「中醫證候辨治軌範」的診斷標準其將四診所見資料，包括症狀及體徵，按主症、次症、舌脈等三個項目劃分清楚，然後按下列方式分組：1、主症及舌脈者。2、主症兼次症幾項及幾項兼次症幾項及. 或見舌脈者。3、主症. 或見舌脈者。4、主症幾項兼次症及舌. 脈者。只要具備上列條件中一項者，即可確立該證型診斷。（二）以中醫學理修正「中醫證候辨治軌範」的診斷標準參考中醫診斷學及中醫內科學? 科書上的辨證要點來修正「中醫證候辨治軌範」的診斷標準。（三）醫師立即判斷問卷施測後，問診醫師立即依臨床經驗判斷證型。四、問卷施測 (一)研究對象的篩選：患者來源為至中國醫藥學院附設醫院胸腔科門診及住院之慢性阻塞性肺病患者，經胸腔專科醫師確診為慢性阻塞性肺病者。納入研究的對象資格為：1、罹患慢性阻塞性肺疾病，以呼吸量計（Spirometer）所測得之肺功能狀況，若 FEV1（用力呼氣第一秒鐘最大呼氣流量）與 FVC（最大肺活量）之比值小於 70% 以下者，而且 FEV1 小於預期值之 80%者，則判定為慢性阻塞性肺疾病。2、年齡介於 40-90 歲之間。3、男女不拘。而且不具有下列任一種情況者：1、合併其他系統性或其他器官之疾病，且處於疾病發作期。2、接受呼吸治療患者。 (二)進行步驟病人的來源分門診及住院兩種就醫形式，門診病人在經胸腔專科醫師確診為慢性阻塞性肺病患者之後，即時作一次問卷評估並同時安排肺功能之檢測。住院病人則是確診為慢 21.

(22) 性阻塞性肺疾病之患者，在疾病發作期須住院治療者，在住院期間進行二次問卷評估，分別於住院的 2 日內及住院 5 日後各問一次問卷，並安排一次肺功能檢查，出院後第一次回門診時再進行第三次的問卷評估。 (三)統計分析方法採用 SAS 8.2 版統計軟體，以敘述統計方式及 t-檢定法來分析資料。. 22.

(23) 第四章結果本章節將依照上章節所劃分的四階段，將結果呈現。一、完成慢性阻塞性肺病中醫證型問卷問卷的發展，首先確立慢性阻塞性肺病的中醫證型範疇，並依此範疇建立項目題庫，其次將各項目依系統分類，並進行中醫症狀的操作型定義，在問卷初稿完成後先進行問卷預試。在問卷預試的訪視過程中，發現有些病人主訴的症狀是問卷初稿中所欠缺的，如咳時胸口痛、咽癢、咽緊感、鼻乾燥等；亦有些體徵表現是問卷初稿中所無法呈現的，如舌光亮無苔，舌苔分布於中根、邊尖少苔，舌質邊尖紅、餘淡紅，左右手寸關尺脈象表現不同等。最後根據問卷預試後所發現的問題，將問卷初稿作修改補充。增加的項目包括：咳時胸口痛、鼻燥、咽癢、咽緊、無苔；修改的項目包括舌診部份的舌色，苔少，苔薄，苔厚等四個項目再進一步細分部位；脈診部份則將兩手脈分開記錄，而左右手又分寸、關、尺等三部記錄。最後將修改後的問卷定稿，完成慢性阻塞性肺病中醫證型問卷(附錄八)。二、中醫證型問卷信度與效度之評估 (一)問卷信度 1. 內部一致性評估：同一時間地點，選擇同一個病人，由兩名資深中醫師同時做問卷測量，共作五名病人。病患甲、乙、丙、丁各由醫師 A 及 B 同時問診，病患戊則由醫師 A 與 C 同時問診。結果顯示：在中醫望聞問切四診部份，聞診及問診方面一致性很高，只有在病人甲的聞診部分， A 醫師判定有「聲重」這個項目，而 B 醫師判定無；及病人乙的問診部份，A 醫師判定有「嗜睡」這個項目，而 B 醫師判定無；其餘項目的結果皆是一致的。但在舌脈判斷方面則出現較多差異，病人甲的舌診部份，A 醫師認為舌不嫩而有津，而 B 醫師認為舌胖嫩多津，脈診方面，A 23.

(24) 醫師認為左脈滑數，而 B 醫師認為左脈是浮滑數。本問卷的內部一致性評估結果列於表 4.1，不同醫師之間判斷有差異的部分用粗斜體字表示。 (二)問卷效度 1. 內容效度：問卷設計是以大陸的高等中醫院校教學教材為基本架構，並補充冷方南、趙金鐸等大師級的著作內容，再加上中醫論述慢性阻塞性肺病的專書內容，及大陸全國性會議--中西結合診斷分型專業會議中所修訂的證型方案的內容。 2. 專家效度：問卷設計過程中，經四位資深中醫師多次討論，並多次諮詢資深統計學家後定稿。表 4.1：問卷信度之內部一致性評估表病人. 甲. 乙. 丙. 丁. 戊. 醫師. 望. 診. 整體. 舌診. 共 15 個項目. 共 19 個項目. A. 面色紅赤. 舌體胖、色淡紅、苔薄白、舌大有津. B. 面色紅赤. 舌體胖、色淡紅、苔薄白、舌嫩多津. A. 無異常. 色淡紅、苔薄白、少津. B. 無異常. 色淡紅、苔薄白、少津. A. 無異常. 體胖大、色淡紅、苔白、少津. B. 無異常. 體胖大、色淡紅、苔白、津液正常. A. 無異常. 色淡紅、苔薄白、少津. B. 無異常. 色淡紅、苔薄白、少津. A. 無異常. 體胖大嫩、色淡紅、苔薄白、尖朱點、有津. C. 無異常. 體胖大、色淡紅、苔薄白、多津. 24.

(25) 表 4.1：續病人. 醫師. 聞. 診. 共 3 個項目甲乙丙丁戊. 聲重無異常聲重聲重無異常無異常聲重聲重嘶啞嘶啞. A B A B A B A B A C. 25.

(26) 表 4.1：續病人. 醫師. 問. 診. 共 146 個項目甲. A. 乙. B A. 丙. B A. 丁. B A. 戊. B A C. 咳嗽勞累加重、痰咯吐容易、痰清稀、痰色白、痰量少、喘促、動則喘甚、健忘、頭暈、目眩、鼻塞、噴嚏、流清涕、耳鳴、大便燥結。嗜臥。同上。無嗜臥。乾咳、咳時脅肋引痛、無痰、喜溫飲、咽乾、咽中如窒、心悸、腰酸、背痛、大便溏瀉、左手小指疼痛，痛處固定。同上。咳嗽寒冷加重、痰咯吐不利、痰黏稠、色深黃、痰量少、嗜臥、倦怠、健忘、頭暈、頭痛、口乾、口苦、喜冷飲、齒搖、鼻塞、噴嚏、流清涕、耳鳴、腰酸、腰無力、背痛、潮熱、自汗、動則汗出。同上。咳嗽寒冷加劇、痰咯吐不爽、痰黏稠、色淡黃、痰量少、倦怠、頭暈、口乾、不欲飲、鼻塞、流濁涕、咽乾、咽痛、胸部滿悶、食慾不振、納穀減少、腰酸、月經夾血塊。同上。咳嗽、咳聲重濁、痰咯吐容易、痰清稀、痰黏稠、痰色白、喉中痰鳴、倦怠、不欲飲、鼻塞、流濁涕、動則汗出多、大便溏瀉。同上。. 26.

(27) 表 4.1：續病人. 醫師. 切. 診. 共 90 個項目甲. 乙. 丙. 丁. 戊. A. 左滑數無力，右浮滑數無力. B. 左浮滑數無力，右浮滑數無力. A. 左沉細無力，右沉滑無力. B. 左沉細無力，右細滑無力. A. 左弦滑數無力，右弦滑數無力. B. 左弦滑數，右弦滑數. A. 左弦細數，右浮滑數. B. 左弦細數，右滑數. A. 左沉細弦無力，右沉細無力. C. 左沉滑無力，右沉滑無力. 27.

(28) 三、證型診斷標準之研究本研究採用三種診斷方式來分析比較慢性阻塞性肺病患者中醫證型之分布，底下依序將各種診斷方式的證型分類及診斷條件列出： (一)「中醫證候辨治軌範」的診斷標準在冷方南所編著的中醫證候辨治軌範一書中，將各種證型底下所包含的症狀及體徵，區分成主症、次症、舌脈三項，依照數學中排列組合的法則，訂出診斷標準，每一個證型下有四個診斷標準，符合其中任一項即可診斷為此證型。 1、風寒犯肺主症：a1 咳嗽、a2 咯痰清稀、a3 鼻塞、a4 流清涕次症：b1 聲重、b2 噴嚏、b3 頭痛、b4 惡寒發熱、b5 無汗、 b6 周身酸楚舌診：c1 苔薄白脈診：d1 脈浮緊診斷標準： (1) a1 咳嗽＋a2 咯痰清稀＋a3 鼻塞＋a4 流清涕＋c1 苔薄白＋ d1 脈浮緊 (2) a1 咳嗽＋a2 咯痰清稀＋a3 鼻塞＋a4 流清涕＋b1 聲重＋b2 噴嚏＋b3 頭痛＋c1 苔薄白＋d1 脈浮緊 (3) a1 咳嗽＋a2 咯痰清稀＋b4 惡寒發熱＋b5 無汗＋b6 周身酸楚＋c1 苔薄白＋d1 脈浮緊 (4) a3 鼻塞＋a4 流清涕＋b1 聲重＋b2 噴嚏＋b3 頭痛＋b4 惡寒發熱＋b5 無汗＋b6 周身酸楚＋c1 苔薄白＋d1 脈浮緊 2、風熱襲肺主症：a1 發熱微惡風寒、a2 咳嗽、a3 痰黃稠次症：b1 咽喉疼痛、b2 鼻流濁涕、b3 口乾欲飲、b4 氣喘鼻煽、 b5 煩躁不安舌診：c1 舌質紅、c2 苔黃或黃膩 28.

(29) 脈診：d1 脈浮數或脈滑數診斷標準： (1) a1 發熱微惡風寒＋a2 咳嗽＋a3 痰黃稠＋c1 舌質紅＋c2 苔黃或黃膩＋d1 脈浮數或脈滑數 (2) a1 發熱微惡風寒＋a2 咳嗽＋a3 痰黃稠＋b1 咽喉疼痛＋b2 鼻流濁涕＋b3 口乾欲飲＋c1 舌質紅＋c2 苔黃或黃膩＋d1 脈浮數或脈滑數 (3) a2 咳嗽＋a3 痰黃稠＋b4 氣喘鼻煽＋b5 煩躁不安＋c1 舌質紅＋c2 苔黃或黃膩＋d1 脈浮數或脈滑數 (4) a1 發熱微惡風寒＋b1 咽喉疼痛＋b2 鼻流濁涕＋b3 口乾欲飲＋b4 氣喘鼻煽＋b5 煩躁不安＋c1 舌質紅＋c2 苔黃或黃膩＋d1 脈浮數或脈滑數 3、寒痰阻肺主症：a1 咳嗽、a2 吐白稀痰、a3 喘促不能平臥次症：b1 痰量較多、b2 容易咯出、b3 喉中痰鳴、b4 形寒畏冷、 b5 胸膈滿悶舌診：c1 舌苔白膩脈診：d1 脈沉遲診斷標準： (1) a1 咳嗽+a2 吐白稀痰+c1舌苔白膩+d1脈沉遲或 a3 喘促不能平臥+c1 舌苔白膩+d1 脈沉遲 (2) a1 咳嗽+a2 吐白稀痰+ a3 喘促不能平臥+b1 痰量較多+b2 容易咯出+b3 喉中痰鳴+c1 舌苔白膩+d1 脈沉遲 (3) a1 咳嗽+a2 吐白稀痰+b4 形寒畏冷+b5 胸膈滿悶+c1 舌苔白膩+d1 脈沉遲 (4) a3 喘促不能平臥+b1 痰量較多+b3 喉中痰鳴+b4 形寒畏冷 +b5 胸膈滿悶+c1 舌苔白膩+d1 脈沉遲. 29.

(30) 4、痰熱壅肺主症：a1 咳喘痰鳴、a2 痰黃黏稠次症：b1 發熱氣急、b2 痰稠膠固成塊、b3 咳吐不爽、b4 痰中帶血、b5 胸膈痞滿、b6 口乾、b7 欲飲舌診：c1 舌紅、c2 苔黃膩脈診：d1 脈滑數診斷標準： (1) a1 咳喘痰鳴＋a2 痰黃黏稠＋c1 舌紅＋c2 苔黃膩＋d1 脈滑數 (2) a1 咳喘痰鳴＋b1 發熱氣急＋b2 痰稠膠固成塊＋b3 咳吐不爽＋b4 痰中帶血＋c1 舌紅＋c2 苔黃膩＋d1 脈滑數 (3) a1 咳喘痰鳴＋b2 痰稠膠固成塊＋b3 咳吐不爽＋b5 胸膈痞滿＋c1 舌紅＋c2 苔黃膩＋d1 脈滑數 (4) a1 咳喘痰鳴＋a2 痰黃黏稠＋b3 咳吐不爽＋b4 痰中帶血＋ b5 胸膈痞滿＋c1 舌紅＋c2 苔黃膩＋d1 脈滑數 5、寒飲主症：a1 咳嗽、a2 寒冷加劇、a3 喘促不得臥、a4 下肢浮腫次症：b1 痰多、b2 痰稀白、b3 痰夾泡沫、b4 形寒怕冷、b5 喜熱飲、b6 胸脅滿悶、b7 少腹脹滿、b8 腰部冷痛、b9 脛膝發涼、b10 尿少舌診：c1 苔白潤（滑）脈診：d1 脈沉弦或沉緊或弦滑診斷標準： (1) a1 咳嗽+a3 喘促不得臥+a4 下肢浮腫+c1 苔白潤（滑）+d1 脈沉弦或沉緊或弦滑 (2) a1 咳嗽+a3 喘促不得臥+a4 下肢浮腫+ b1 痰多+b2 痰稀白 +b7 少腹脹滿+b8 腰部冷痛+b9 脛膝發涼+c1 苔白潤（滑） +d1 脈沉弦或沉緊或弦滑 (3) a1 咳嗽+a3 喘促不得臥+a4 下肢浮腫+ b1 痰多+b2 痰稀白 +c1 苔白潤（滑）+d1 脈沉弦或沉緊或弦滑 30.

(31) (4) a1 咳嗽+a3 喘促不得臥+a4 下肢浮腫+ b1 痰多+b2 痰稀白 +b6 胸脅滿悶+b10 尿少+c1 苔白潤（滑）+d1 脈沉弦或沉緊或弦滑 6、肺氣虛主症：a1 面色恍白、a2 咳喘無力、a3 動則氣短、a4 勞累加劇、 a5 自汗怕冷次症：b1 精神倦怠、b2 聲音低怯、b3 少氣懶言、b4 痰多、b5 痰清稀舌診：c1 舌淡、c2 苔薄白脈診：d1 脈虛弱診斷標準： (1) a1 面色恍白+a2 咳喘無力+a3 動則氣短+a5 自汗怕冷+c1 舌淡+c2 苔薄白+d1 脈虛弱 (2) a2 咳喘無力+a3 動則氣短+b1 精神倦怠+b2 聲音低怯+b3 少氣懶言+b4 痰多+b5 痰清稀+c1 舌淡+c2 苔薄白+d1 脈虛弱 (3) a5 自汗怕冷+b1 精神倦怠+b2 聲音低怯+b3 少氣懶言+b4 痰多+b5 痰清稀+c1 舌淡+c2 苔薄白+d1 脈虛弱 7、肺陰虛主症：a1 乾咳、a2 少痰、a3 午後顴赤、a4 口乾、a5 咽燥、a6 潮熱盜汗次症：b1 咳嗽短氣、b2 痰少而稠、b3 痰中帶血、b4 五心煩熱、 b5 形體消瘦、b6 聲音嘶啞舌診：c1 舌紅絳、c2 少津脈診：d1 脈細數診斷標準： (1) a1 乾咳+a2 少痰+a3 午後顴赤+a4 口乾+a5 咽燥+a6 潮熱盜汗+c1 舌紅絳+c2 少津+d1 脈細數 (2) a1 乾咳+a2少痰+b2痰少而稠+b3痰中帶血+b4五心煩熱+b5 31.

(32) 形體消瘦+c1 舌紅絳+c2 少津+d1 脈細數 (3) a1 乾咳+a2少痰+a3午後顴赤+b4五心煩熱+b5形體消瘦+b6 聲音嘶啞+c1 舌紅絳+c2 少津+d1 脈細數 (4) a1 乾咳+a2 少痰+a3 午後顴赤+a4 口乾+a5 咽燥+b1 咳嗽短氣+b2痰少而稠+b3痰中帶血+b4五心煩熱+b5形體消瘦+b6 聲音嘶啞+c1 舌紅絳+c2 少津+d1 脈細數 8、肺陽虛主症：a1 咳喘無力、a2 面色恍白、a3 形寒肢冷、a4 動則氣短次症：b1 神疲少氣、b2 聲音低怯、b3 自汗、b4 痰清稀舌診：c1 舌質淡、c2 苔薄白脈診：d1 脈虛弱診斷標準： (1) a1 咳喘無力+a2 面色恍白+a3 形寒肢冷+a4 動則氣短+c1 舌質淡+c2 苔薄白+d1 脈虛弱 (2) a1 咳喘無力+a3 形寒肢冷+b4 痰清稀+c1 舌質淡+c2 苔薄白 +d1 脈虛弱 (3) a3 形寒肢冷+b1 神疲少氣+b2 聲音低怯+b3 自汗+b4 痰清稀 +c1 舌質淡+c2 苔薄白+d1 脈虛弱 9、肺氣衰竭主症：a1 喘息鼻張、a2 咳不能咳、a3 呼吸少氣，不足一息次症：b1 面色恍白、b2 皮毛乾枯、b3 形體消瘦、b4 動則汗出氣喘、b5 嗌乾舌診：c1 舌淡、c2 苔少脈診：d1 脈微弱診斷標準： (1) a1 喘息鼻張+a2 咳不能咳+a3 呼吸少氣，不足一息+c1 舌淡 +c2 苔少+d1 脈微弱 (2) a1 喘息鼻張+a3 呼吸少氣，不足一息+b1 面色恍白+b2 皮毛 32.

(33) 乾枯+b5 嗌乾+c1 舌淡+c2 苔少+d1 脈微弱 (3) a3 呼吸少氣，不足一息+b1 面色恍白+b2 皮毛乾枯+b3 形體消瘦+b4 動則汗出氣喘+b5 嗌乾+c1 舌淡+c2 苔少+d1 脈微弱 10、脾氣虛主症：a1 咳嗽氣短、a2 痰白稠量多、a3 面色萎黃、a4 精神疲倦 a5 氣短懶言、a6 納榖減少、a7 食後腹脹、a8 大便溏薄次症：b1 四肢倦怠、b2 肢體浮腫、b3 小便不利、b4 婦女月經量少色淡，甚則閉經舌診：c1 舌淡、c2 苔白脈診：d1 脈緩弱診斷標準： (1) a3 面色萎黃+a4 精神疲倦+a5 氣短懶言+a6 納榖減少+a7 食後腹脹+a8 大便溏薄+c1 舌淡+c2 苔白+d1 脈緩弱 (2) a6 納榖減少+a7 食後腹脹+a8 大便溏薄+b2 肢體浮腫+b3 小便不利+c1 舌淡+c2 苔白+d1 脈緩弱 (3) a3 面色萎黃+a5 氣短懶言+a6 納榖減少+a7 食後腹脹+a8 大便溏薄+b1 四肢倦怠+ c1 舌淡+c2 苔白+d1 脈緩弱 (4) a3 面色萎黃+a4 精神疲倦+a5 氣短懶言+a6 納榖減少+a7 食後腹脹+b4 婦女月經量少色淡，甚則閉經+ c1 舌淡+c2 苔白 +d1 脈緩弱 11、脾陽虛主症：a1 納減、a2 腹脹、a3 腹中冷痛喜溫喜按、a4 四肢不溫、 a5 大便稀薄次症：b1 氣怯形寒、b2 口淡不渴、b3 肢體浮腫、b4 小便不利、b5 女子白帶清稀量多舌診：c1 舌質淡嫩、c2 苔白滑 33.

(34) 脈診：d1 脈沉細或沉遲診斷標準： (1) a1 納減+a2 腹脹+a3 腹中冷痛喜溫喜按+a4 四肢不溫+a5 大便稀薄+c1 舌質淡嫩+c2 苔白滑+d1 脈沉細或沉遲 (2) a1 納減+a2 腹脹+a5 大便稀薄+b1 氣怯形寒+b2 口淡不渴+ c1 舌質淡嫩+c2 苔白滑+d1 脈沉細或沉遲 (3) a1 納減+a2腹脹+a5大便稀薄+b1氣怯形寒+b2口淡不渴+b3 肢體浮腫+ b4 小便不利+c1 舌質淡嫩+c2 苔白滑+d1 脈沉細或沉遲或 a1 納減+a2 腹脹+a5 大便稀薄+b1 氣怯形寒+b2 口淡不渴+b3肢體浮腫+b4小便不利+ b5女子白帶清稀量多＋c1 舌質淡嫩+c2 苔白滑+d1 脈沉細或沉遲 (4) a3 腹中冷痛喜溫喜按+a4四肢不溫+a5大便稀薄+ b5女子白帶清稀量多＋c1 舌質淡嫩+c2 苔白滑+d1 脈沉細或沉遲 12、腎陰虛主症：a1 頭暈目眩、a2 耳鳴耳聾、a3 腰膝酸軟、a4 五心煩熱、 a5 潮熱盜汗次症：b1 健忘少寐、b2 遺精早泄、b3 齒搖髮脫、b6 口燥咽乾 b4 男子精少不育、b5 女子經少不孕、b7 尿黃便乾舌診：c1 舌紅、c2 少苔脈診：d1 脈細數診斷標準： (1) a1 頭暈目眩+a2 耳鳴耳聾+a3 腰膝酸軟+a4 五心煩熱+b5 女子經少不孕+c1 舌紅+c2 少苔+d1 脈細數 (2) a1 頭暈目眩+a2 耳鳴耳聾+a3 腰膝酸軟+a4 五心煩熱+c1 舌紅+c2 少苔+d1 脈細數 (3) a1 頭暈目眩+a2 耳鳴耳聾+a3 腰膝酸軟+b1 健忘少寐+b6 口燥咽乾+b7 尿黃便乾+c1 舌紅+c2 少苔+d1 脈細數 (4) a1 頭暈目眩+a2 耳鳴耳聾+a3 腰膝酸軟+a4 五心煩熱+b3 齒搖髮脫+c1 舌紅+c2 少苔+d1 脈細數或 a1 頭暈目眩+a2 耳 34.

(35) 鳴耳聾+a3腰膝酸軟+a4五心煩熱+ a5潮熱盜汗＋b3齒搖髮脫+c1 舌紅+c2 少苔+d1 脈細數 (5) a1 頭暈目眩+a2 耳鳴耳聾+a3 腰膝酸軟+a4 五心煩熱+b2 遺精早泄+c1 舌紅+c2 少苔+d1 脈細數或 a1 頭暈目眩+a2 耳鳴耳聾+a3 腰膝酸軟+a4 五心煩熱+b4 男子精少不育+c1 舌紅+c2 少苔+d1 脈細數或 a1 頭暈目眩+a2 耳鳴耳聾+a3 腰膝酸軟+a4五心煩熱+b5 女子經少不孕+c1舌紅+c2少苔+d1 脈細數 13、腎陽虛主症：a1 畏寒肢冷、a2 腰膝冷痛、a3 五更泄瀉、a4 小便清長 a5 動則咳嗽加劇、a6 動則喘甚次症：b1 面色恍白或黧黑、b2 眩暈耳鳴、b3 男子陽萎不舉、b4 精冷早泄、b5 性欲減退、b6 女子宮寒不孕、b7 白帶清稀、 b8 尿少浮腫舌診：c1 舌淡嫩、c2 苔白滑脈診：d1 脈沉遲無力診斷標準： (1) a1 畏寒肢冷+a2 腰膝冷痛+b3 男子陽萎不舉+c1 舌淡嫩+c2 苔白滑+d1 脈沉遲無力或 a1 畏寒肢冷+a2 腰膝冷痛+b6 女子宮寒不孕+b7 白帶清稀+c1 舌淡嫩+c2 苔白滑+d1 脈沉遲無力 (2) a2 腰膝冷痛+b1面色恍白或黧黑+b2 眩暈耳鳴+b4精冷早泄 +b5 性欲減退+c1 舌淡嫩+c2 苔白滑+d1 脈沉遲無力 (3) a1 畏寒肢冷+a2 腰膝冷痛+a3 五更泄瀉+b1 面色恍白或黧黑 +c1 舌淡嫩+c2 苔白滑+d1 脈沉遲無力 (4) a1 畏寒肢冷+a2 腰膝冷痛+a4 小便清長+b8 尿少浮腫+c1 舌淡嫩+c2 苔白滑+d1 脈沉遲無力. 35.

(36) 14、肝火主症：a1 嗆咳、a2 氣逆作咳、a3 痰聲不著、a4 痰黏稠、a5 情緒變動誘發、a6 咳時面赤、a7 咳時脅肋引痛次症：b1 胸悶氣憋、b2 咽中如窒、b3 面赤、b4 咽乾口苦、b5 胸悶脅痛舌診：c1 舌紅、c2 苔薄黃少津脈診：d1 脈弦數診斷標準： (1) a1 嗆咳+a2 氣逆作咳+b5 胸悶脅痛+c1 舌紅+c2 苔薄黃少津 +d1 脈弦數 (2) a1 嗆咳+a2 氣逆作咳+a4 痰黏稠+b3 面赤+b4 咽乾口苦+b5 胸悶脅痛+c1 舌紅+c2 苔薄黃少津+d1 脈弦數 (3) a1 嗆咳+a2 氣逆作咳+a5 情緒變動誘發+b3 面赤+b4 咽乾口苦+c1 舌紅+c2 苔薄黃少津+d1 脈弦數 (4) a4 痰黏稠+b4 咽乾口苦+b5 胸悶脅痛+c1 舌紅+c2 苔薄黃少津+d1 脈弦數 15、血瘀主症：a1 局部疼痛或腫脹、a2 痛如針刺，鈍痛或錐痛、a3 拒按 a4 痛處固定、a5 面色黧黑或口唇青紫或皮膚瘀斑或出血次症：b1 口渴欲漱而不欲飲、b2 肌膚甲錯、b3 腹壁青筋暴露 b4 皮膚成絲狀紅縷，蟹爪紋絡、b5 魚際殷紅、b6 經行腹痛或夾血塊舌診：c1 舌色青紫有瘀點脈診：d1 脈澀或沉細診斷標準： (1) a1 局部疼痛或腫脹+a2 痛如針刺，鈍痛或錐痛+a3 拒按+a4 痛處固定+ a5 面色黧黑或口唇青紫或皮膚瘀斑或出血+c1 舌色青紫有瘀點+d1 脈澀或沉細 (2) a1 局部疼痛或腫脹+a3 拒按+a4 痛處固定+b2 肌膚甲錯+b3 36.

(37) 腹壁青筋暴露+b4 皮膚成絲狀紅縷，蟹爪紋絡+b5 魚際殷紅 +c1 舌色青紫有瘀點+d1 脈澀或沉細 (3) a5 面色黧黑或口唇青紫或皮膚瘀斑或出血+b1 口渴欲漱而不欲飲+c1 舌色青紫有瘀點+d1 脈澀或沉細 (4) b6 經行腹痛或夾血塊+c1 舌色青紫有瘀點+d1 脈澀或沉細 16、痰濁主症：a1 咳嗽痰多、a2 痰白黏膩稠厚、a3 胸悶皖痞次症：b1 咯吐不利、b2 咳聲重濁、b3 食慾不振、b4 惡心嘔吐、 b5 腹脹便溏、b6 眩暈心悸、b7 肢重嗜臥舌診：c1 舌體胖大、c2 苔滑膩脈診：d1 脈滑或緩診斷標準： (1) a1 咳嗽痰多＋a2痰白黏膩稠厚＋a3胸悶皖痞＋c1舌體胖大＋c2 苔滑膩＋d1 脈滑或緩 (2) a1 咳嗽痰多＋a2 痰白黏膩稠厚＋b1 咯吐不利＋b2 咳聲重濁＋c1 舌體胖大＋c2 苔滑膩＋d1 脈滑或緩 (3) a1 咳嗽痰多＋a2 痰白黏膩稠厚＋b3 食慾不振＋b4 惡心嘔吐＋b5 腹脹便溏＋c1 舌體胖大＋c2 苔滑膩＋d1 脈滑或緩 (4) a1 咳嗽痰多＋a2 痰白黏膩稠厚＋b6 眩暈心悸＋b7 肢重嗜臥＋c1 舌體胖大＋c2 苔滑膩＋d1 脈滑或緩 (5) a1 咳嗽痰多＋a2 痰白黏膩稠厚＋b1 咯吐不利＋b2 咳聲重濁＋b3 食慾不振＋b4 惡心嘔吐＋b5 腹脹便溏＋b6 眩暈心悸＋b7 肢重嗜臥＋c1 舌體胖大＋c2 苔滑膩＋d1 脈滑或緩 17、陽虛水泛主症：a1 面目浮腫、a2 四肢浮腫、a3 身體浮腫次症：b1 小便不利、b2 身重或胸悶、b3 噁心、b4 腰冷痛、b5 心悸氣短、b6 咳喘痰鳴舌診：c1 舌淡且嫩、c2 苔白且滑 37.

(38) 脈診：d1 脈沉細或沉遲診斷標準： (1) a1 面目浮腫+a2 四肢浮腫+a3 身體浮腫+b1 小便不利+c1 舌淡且嫩+c2 苔白且滑+d1 脈沉細或沉遲 (2) a1 面目浮腫+a2 四肢浮腫+a3 身體浮腫+b4 腰冷痛+c1 舌淡且嫩+c2 苔白且滑+d1 脈沉細或沉遲 (3) a1 面目浮腫+a2 四肢浮腫+a3 身體浮腫+b5 心悸氣短+c1 舌淡且嫩+c2 苔白且滑+d1 脈沉細或沉遲 (4) a1 面目浮腫+a2 四肢浮腫+a3 身體浮腫+b6 咳喘痰鳴+c1 舌淡且嫩+c2 苔白且滑+d1 脈沉細或沉遲 18、燥邪犯肺主症：a1 乾咳無痰、a2 鼻燥、a3 咽乾燥次症：b1 痰少黏稠、b2 咯吐不利、b3 咳則胸痛、b4 痰中帶血 b5 惡風發熱舌診：c1 舌尖紅、c2 苔薄黃、c3 少津脈診：d1 浮細數診斷標準： (1) a1 乾咳無痰+a2 鼻燥+a3 咽乾燥+c1 舌尖紅+c2 苔薄黃+c3 少津+d1 浮細數 (2) a1 乾咳無痰+a2鼻燥+a3咽乾燥+b5惡風發熱+c1舌尖紅+c2 苔薄黃+c3 少津+d1 浮細數 (3) a2 鼻燥+a3 咽乾燥+b1 痰少黏稠+b2 咯吐不利+b3 咳則胸痛 +b4 痰中帶血+c1 舌尖紅+c2 苔薄黃+c3 少津+d1 浮細數 (4) a1 乾咳無痰+b3 咳則胸痛+b4 痰中帶血+b5 惡風發熱+c1 舌尖紅+c2 苔薄黃+c3 少津+d1 浮細數 (二)以中醫學理修正「中醫證候辨治軌範」的診斷標準因為中醫證候辨治軌範一書所訂的證型診斷標準太嚴苛，不適用於臨床病人的診斷，所以參考中醫診斷學 84 及知音中醫內科 38.

(39) 74. 學. 的辨證要點，嘗試以中醫學理來修正冷方南版的診斷條件，. 茲將每個證型的分析過程及診斷標準訂定結果呈現於下： 1、風寒犯肺主症：a1 咳嗽、a2 咯痰清稀、a3 鼻塞、a4 流清涕次症：b1 聲重、b2 噴嚏、b3 頭痛、b4 惡寒發熱、b5 無汗、b6 周身酸楚舌診：c1 苔薄白脈診：d1 脈浮緊分析： (1) 風寒犯肺＝寒＋風＝寒＋表證＝寒＋表衛症狀或＝寒＋表肺症狀犯肺應見肺氣不宣的症狀：咳嗽；有寒，故分泌物應見清稀：痰清稀。 (2) 外感不一定見浮脈，體虛之人，脈浮不起來。 (3) 外感風寒不一定有周身酸楚，而見周身酸楚多是有濕。 (4) 頭痛、聲重、噴嚏不是外感風寒之必要條件。 (5) 鼻過敏也會出現鼻塞、流清涕，而非外感；但鼻過敏見此症狀有可能是風寒，亦有可能是營衛不調所致。診斷標準： (1) a1 咳嗽＋a2 咯痰清稀＋b4 惡寒發熱 (2) a1 咳嗽＋a2 咯痰清稀＋b6 周身酸楚 2、風熱襲肺主症：a1 發熱微惡風寒、a2 咳嗽、a3 痰黃稠次症：b1 咽喉疼痛、b2 鼻流濁涕、b3 口乾欲飲、b4 氣喘鼻煽、 b5 煩躁不安舌診：c1 舌質紅、c2 苔黃或黃膩脈診：d1 脈浮數或脈滑數分析： (1) 風熱襲肺＝熱＋風＝熱＋表證＝熱＋表衛症狀或熱＋表肺症狀 39.

(40) (2) 熱象：a3 痰黃稠、b2 鼻流濁涕 (3) 表衛：a1 發熱微惡風寒 (4) 表肺：b1 咽喉疼痛 (5) b3 口乾欲飲、b4 氣喘鼻煽、b5 煩躁不安等三種症狀，並非診斷風熱襲肺之必要條件，只能說見到上述三項症狀，表示有熱象，內熱或外感風熱皆有可能。 (6) 外感風熱不一定舌質會紅，苔會黃或黃膩；脈可見數，但不一定會浮或滑。故舌脈在本證型之診斷不是必要條件，不列入診斷條件中。診斷標準： (1) a1 發熱微惡風寒＋a2 咳嗽＋a3 痰黃稠 (2) a2 咳嗽＋a3 痰黃稠＋b1 咽喉疼痛 (3) a2 咳嗽＋a3 痰黃稠＋b2 鼻流濁涕 (4) a1 發熱微惡風寒＋b1 咽喉疼痛 (5) a1 發熱微惡風寒＋b2 鼻流濁涕 (6) b1 咽喉疼痛＋b2 鼻流濁涕 3、寒痰阻肺主症：a1 咳嗽、a2 吐白稀痰、a3 喘促不能平臥次症：b1 痰量較多、b2 容易咯出、b3 喉中痰鳴、b4 形寒畏冷、 b5 胸膈滿悶舌診：c1 舌苔白膩脈診：d1 脈沉遲分析： (1) 寒痰阻肺＝寒邪＋痰濁＋壅於肺＝寒邪＋痰濁＋肺氣不宣之症狀 (2) 寒痰是指局部有寒、痰，全身症狀不一定見寒象。 (3) 只要痰清稀即屬寒，不一定要量多易咯出。診斷標準： (1) a1 咳嗽+a2 吐白稀痰 40.

(41) (2) a2 吐白稀痰+ a3 喘促不能平臥 (3) a2 吐白稀痰+b5 胸膈滿悶 4、痰熱壅肺主症：a1 咳喘痰鳴、a2 痰黃黏稠次症：b1 發熱氣急、b2 痰稠膠固成塊、b3 咳吐不爽、b4 痰中帶血、b5 胸膈痞滿、b6 口乾、b7 欲飲舌診：c1 舌紅、c2 苔黃膩脈診：d1 脈滑數分析： (1) 痰熱壅肺＝痰熱＋肺失宣肅或肺絡損傷之症狀 (2) 痰熱：a2 痰黃黏稠、b2 痰稠膠固成塊、b3 咳吐不爽、c1 舌紅、c2 苔黃膩、d1 脈滑數 (3) 肺失宣肅：a1 咳喘痰鳴、b1 發熱氣急、b5 胸膈痞滿 (4) 肺絡損傷：b4 痰中帶血 (5) 咳吐不爽即有痰黏稠不易咯出之義，故見此症狀應有痰熱。 (6) 口乾欲飲為非典型症狀，故不列入確診條件當中。 (7) 此證型之舌象、脈象表現，應不是診斷此證型之必要條件。診斷標準： (1) a1 咳喘痰鳴＋a2 痰黃黏稠 (2) a1 咳喘痰鳴＋b3 咳吐不爽 (3) b3 咳吐不爽＋b5 胸膈痞滿 5、寒飲主症：a1 咳嗽、a2 寒冷加劇、a3 喘促不得臥、a4 下肢浮腫次症：b1 痰多、b2 痰稀白、b3 痰夾泡沫、b4 形寒怕冷、b5 喜熱飲、b6 胸脅滿悶、b7 少腹脹滿、b8 腰部冷痛、b9 脛膝發涼、b10 尿少舌診：c1 苔白潤（滑）脈診：d1 脈沉弦或沉緊或弦滑 41.

(42) 分析： (1) 寒飲犯肺要與陽虛水犯及腎陽虛作比較：寒飲犯肺＝水飲＋寒象＋犯肺＝素有水飲或腎陽虛水犯＋寒象＋肺失宣肅；陽虛水犯＝腎陽虛衰，不能氣化水液，導致水飲氾濫＝腎陽虛＋水飲；腎陽虛＝寒象＋定位在腎 (2) 陽虛水犯一定要有水飲的表現，而腎陽虛則不一定。 (3) 寒飲犯肺不一定要出現腎陽虛的表現。 (4) 寒飲犯肺＝水飲＋寒象＋肺失宣肅。寒象：b1 痰多、b2 痰稀白、b3 痰夾泡沫、a2 寒冷加劇、b5 喜熱飲、b4 形寒怕冷。水飲：a3 喘促不得臥、a4 下肢浮腫、c1 苔白潤（滑）。腎陽虛：b4 形寒怕冷、b8 腰部冷痛、b9 脛膝發涼、b10 尿少、c1 苔白潤 (5) 肺失宣肅：a1 咳嗽、a3 喘促不得臥、b6 胸脅滿悶診斷標準： (1) a3 喘促不得臥+c1 苔白潤（滑） (2) a1 咳嗽+b2 痰稀白 6、肺氣虛主症：a1 面色恍白、a2 咳喘無力、a3 動則氣短、a4 勞累加劇、 a5 自汗怕冷次症：b1 精神倦怠、b2 聲音低怯、b3 少氣懶言、b4 痰多、b5 痰清稀舌診：c1 舌淡、c2 苔薄白脈診：d1 脈虛弱分析： (1) 肺氣虛＝氣虛＋定位在肺＝氣虛一般性症狀＋氣肅降失司或衛氣不固 (2) 氣虛：a1 面色恍白、b1 精神倦怠、b2 聲音低怯、b3 少氣懶言、a4（咳喘）勞累加劇、d1 脈虛弱 42.

(43) (3) 肺失肅降：a2 咳喘無力、a3 動則氣短 (4) 衛氣不固：a5 自汗怕冷 (5) 痰量多少及質地清稀與否與鑑別『虛實』無必要相關，而與區分『寒熱』及『濕燥』較有關。診斷標準： (1) a2 咳喘無力+d1 脈虛弱. (10) a2 咳喘無力+b1 精神倦怠. (2) a2 咳喘無力+a3 動則氣短. (11) a2 咳喘無力+b2 聲音低怯. (3) a3 動則氣短+d1 脈虛弱. (12) a2 咳喘無力+b3 少氣懶言. (4) b1 精神倦怠+b2聲音低怯. (13) a3 動則氣短+b1精神倦怠. (5) b1 精神倦怠+b3少氣懶言. (14) a3 動則氣短+b2聲音低怯. (6) b2 聲音低怯+b3少氣懶言. (15) a3 動則氣短+b3少氣懶言. (7) a5 自汗怕冷+b1精神倦怠. (16) a2 咳喘無力+ a5自汗怕冷. (8) a5 自汗怕冷+b2聲音低怯. (17) a3 動則氣短+ a5自汗怕冷. (9) a5 自汗怕冷+b3 少氣懶言 7、肺陰虛主症：a1 乾咳、a2 少痰、a3 午後顴赤、a4 口乾、a5 咽燥、a6 潮熱盜汗次症：b1 咳嗽短氣、b2 痰少而稠、b3 痰中帶血、b4 五心煩熱、 b5 形體消瘦、b6 聲音嘶啞舌診：c1 舌紅絳、c2 少津脈診：d1 脈細數分析： (1) 肺陰虛＝陰虛＋定位在肺＝陰虛一般性症狀＋肺肅降無權或肺絡受傷 (2) 陰虛症狀：a3 午後顴赤、a5 咽燥、a6 潮熱盜汗、b4 五心煩熱、d1 脈細數、b5 形體消瘦、a4 口乾 (3) 陰虛舌象：c2 舌少津、c3 剝苔、c4 無苔、c1 舌紅絳 (4) 肺失肅降：a1 乾咳（咳嗽無痰）、b1 咳嗽短氣、b2 痰少而稠、a2 少痰、b6 聲音嘶啞 43.

(44) (5) 肺絡受傷：b3 痰中帶血 (6) 口乾、形體消瘦、舌紅絳不一定會出現。診斷標準： (1) a1 乾咳+a2 少痰 (2) b2 痰少而稠+c2 少津 8、肺陽虛主症：a1 咳喘無力、a2 面色恍白、a3 形寒肢冷、a4 動則氣短次症：b1 神疲少氣、b2 聲音低怯、b3 自汗、b4 痰清稀舌診：c1 舌質淡、c2 苔薄白脈診：d1 脈虛弱分析： (1) 肺陽虛＝肺氣虛＋寒象＝肺氣失宣或衛氣不固＋氣虛＋寒象 (2) 肺氣失宣：a1 咳喘無力、a4 動則氣短 (3) 衛氣不固：b3 自汗 (4) 氣虛：b1 神疲少氣、b2 聲音低怯、a2 面色恍白、d1 脈虛弱 (5) 寒象：a3 形寒肢冷、b4 痰清稀 (6) a3、b4 需同時具備診斷標準： (1) a1 咳喘無力+a3 形寒肢冷+ b4 痰清稀 (2) a4 動則氣短+a3 形寒肢冷+ b4 痰清稀 9、肺氣衰竭主症：a1 喘息鼻張、a2 咳不能咳、a3 呼吸少氣，不足一息次症：b1 面色恍白、b2 皮毛乾枯、b3 形體消瘦、b4 動則汗出氣喘、b5 嗌乾舌診：c1 舌淡、c2 苔少脈診：d1 脈微弱 44.

(45) 分析：肺氣衰竭＝肺主肅降的功能衰敗，升降出入的氣機欲絕診斷標準： a3 呼吸少氣，不足一息＋d1 脈微弱 10、脾氣虛主症：a1 咳嗽氣短、a2 痰白稠量多、a3 面色萎黃、a4 精神疲倦 a5 氣短懶言、a6 納榖減少、a7 食後腹脹、a8 大便溏薄次症：b1 四肢倦怠、b2 肢體浮腫、b3 小便不利 b4 婦女月經量少色淡，甚則閉經舌診：c1 舌淡、c2 苔白脈診：d1 脈緩弱分析： (1) 脾氣虛＝氣虛的一般性症狀＋脾的運化失司＝氣虛的一般性症狀＋運化水穀或運化水濕功能失常 (2) 運化水穀：a6 納榖減少、a7 食後腹脹、a8 大便溏薄、a3 面色萎黃 (3) 運化水濕：b2 肢體浮腫、b3 小便不利 (4) 氣虛：a4 精神疲倦、a5 氣短懶言、b1 四肢倦怠、d1 脈緩弱 (5) a6 納榖減少、a7 食後腹脹、a8 大便溏薄為診斷脾氣虛之必要條件。具備其中之二項即可確診；或具備其中之ㄧ項加上氣虛一般性症狀。 (6) b2 肢體浮腫、b3 小便不利則可出現於其他腎氣虛或腎陽虛之證型，為非典型故不納入診斷條件。診斷標準： (1) a6 納榖減少+a7 食後腹脹. (6) a7 食後腹脹+a5 氣短懶言. (2) a6 納榖減少+a8 大便溏薄. (7) a7 食後腹脹+b1 四肢倦怠. (3) a7 食後腹脹+a8 大便溏薄. (8) a7 食後腹脹+d1 脈緩弱. (4) a6 納榖減少+a4 精神疲倦. (9) a8 大便溏薄+a4 精神疲倦. (5) a6 納榖減少+a5 氣短懶言. (10) a8 大便溏薄+a5 氣短懶言. 45.

(46) (11) a6 納榖減少+b1 四肢倦怠. (14) a8 大便溏薄+b1 四肢倦怠. (12) a6 納榖減少+d1 脈緩弱. (15) a8 大便溏薄+d1 脈緩弱. (13) a7 食後腹脹+a4 精神疲倦 11、脾陽虛主症：a1 納減、a2 腹脹、a3 腹中冷痛喜溫喜按、a4 四肢不溫、 a5 大便稀薄次症：b1 氣怯形寒、b2 口淡不渴、b3 肢體浮腫、b4 小便不利 b5 女子白帶清稀量多舌診：c1 舌質淡嫩、c2 苔白滑脈診：d1 脈沉細或沉遲分析： (1) 脾陽虛＝脾氣虛＋寒象 (2) 脾氣虛：運化水穀：a1 納減、a2 腹脹、a5 大便稀薄 (3) 運化水濕：b3 肢體浮腫、b4 小便不利 (4) 寒象：a3 腹中冷痛喜溫喜按、a4 四肢不溫、b1 氣怯形寒、 b2 口淡不渴、c2 苔白滑診斷標準： (1) a1 納減+a2 腹脹+a3 腹中冷痛喜溫喜按 (2) a1 納減+a2 腹脹+b1 氣怯形寒 (3) a1 納減+a2 腹脹+b2 口淡不渴 (4) a1 納減+a2 腹脹+c2 苔白滑 (5) a1 納減+a2 腹脹+a4 四肢不溫 (6) a1 納減+a5 大便稀薄+a3 腹中冷痛喜溫喜按 (7) a1 納減+a5 大便稀薄+b1 氣怯形寒 (8) a1 納減+a5 大便稀薄+b2 口淡不渴 (9) a1 納減+a5 大便稀薄+c2 苔白滑 (10) a1 納減+a5 大便稀薄+a4 四肢不溫 (11) a2 腹脹+a5 大便稀薄+a3 腹中冷痛喜溫喜按 (12) a2 腹脹+a5 大便稀薄+b1 氣怯形寒 46.

(47) (13) a2 腹脹+a5 大便稀薄+b2 口淡不渴 (14) a2 腹脹+a5 大便稀薄+c2 苔白滑 (15) a2 腹脹+a5 大便稀薄+a4 四肢不溫 12、腎陰虛主症：a1 頭暈目眩、a2 耳鳴耳聾、a3 腰膝酸軟、a4 五心煩熱、 a5 潮熱盜汗次症：b1 健忘少寐、b2 遺精早泄、b3 齒搖髮脫、b6 口燥咽乾 b4 男子精少不育、b5 女子經少不孕、b7 尿黃便乾舌診：c1 舌紅、c2 少苔脈診：d1 脈細數分析： (1) 腎陰虛＝陰虛＋定位在腎 (2) 陰虛的一般性症狀：a4 五心煩熱、a5 潮熱盜汗、d1 脈細數 (3) 陰虛舌象：c2 少苔、c3 無苔、c4 少津、c1 舌紅 (4) 腎的一般性症狀：a1 頭暈目眩、a2 耳鳴耳聾、a3 腰膝酸軟、 b2 遺精早泄、b3 齒搖髮脫、b4 男子精少不育、b5 女子經少不孕 (5) a1 頭暈目眩、c1 舌紅、d1 脈細數不一定必見。氣血虛也可見頭暈目眩，實熱證亦可見舌紅。診斷標準： (1) a2 耳鳴耳聾＋a4 五心煩熱(10) b3 齒搖髮脫＋a4 五心煩熱 (2) a2 耳鳴耳聾＋a5 潮熱盜汗(11) b3 齒搖髮脫＋a5 潮熱盜汗 (3) a2 耳鳴耳聾＋c2 少苔. (12) b3 齒搖髮脫＋c2 少苔. (4) a3 腰膝酸軟＋a4 五心煩熱(13) b4 男子精少不育＋a4 五心煩熱 (5) a3 腰膝酸軟＋a5 潮熱盜汗(14) b4 男子精少不育＋a5 潮熱盜汗 (6) a3 腰膝酸軟＋c2 少苔. (15) b4 男子精少不育＋c2 少苔. (7) b2 遺精早泄＋a4 五心煩熱(16) b5女子經少不孕＋a4五心煩熱 (8) b2 遺精早泄＋a5 潮熱盜汗(17) b5女子經少不孕＋a5潮熱盜汗 (9) b2 遺精早泄＋c2 少苔. (18) b5 女子經少不孕＋c2 少苔 47.