【附錄二】開放式問卷
國中生健康行為調查問卷 國中生健康行為調查問卷國中生健康行為調查問卷 國中生健康行為調查問卷
親愛的同學，您好！
這份問卷是為了瞭解國中學生的健康行為而設計的。本問卷採不記名方式作 答，所得到的資料不對外公開，絕對保密，所以請您放心作答。
此外，特別要聲明的是，這是一份問卷，而不是考卷，任何的問題都沒有絕對 的答案，您可以依照個人的真實情況和感受作答，謝謝您提供的寶貴資料！
研究者秦志慧謹啟 1. 根據你的觀察同學有哪些不健康的行為？
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_______________________________________________________________
2. 你覺得自己有哪些不健康的行為？
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3. 你覺得還有哪些不健康的行為，是上面兩題沒有提到的？
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【附錄三】預式問卷
國中生自我看法和健 國中生自我看法和健 國中生自我看法和健
國中生自我看法和健康行為調查問卷 康行為調查問卷 康行為調查問卷 康行為調查問卷
親愛的同學：您好
感謝你的參與，使得此研究得以順利進行。這一份問卷主要是想了解你目 前的自我看法及你平日的健康行為。你的資料將做為學術研究之用，絕對保密，
請安心填答。
此份問卷包含「對自我的看法」、「與重要他人的情感關係」、「健康行為」
和「個人基本資料」等四部份。請你請先閱讀每一部份的填答說明、並仔細閱 讀每一題，再依照自己實際的情形填寫。完成後，請你仔細檢查，務必回答每 一個題目。
再次衷心感謝你的協助！敬祝 健康快樂
國立台灣師範大學衛生教育研究所 指導教授：賴香如博士 研 究 生：秦志慧 敬上
第一第一
第一第一部份部份部份部份 個人個人個人個人基本資料基本資料基本資料基本資料
1.學校：_______________國中 2.班級/座號：________年________班________號 3.性別：□ 男 □女
4.你去年的學業成績在班上的排名約：
□（1）前段 1/3 □（2）中段 1/3 □（3）後段 1/3 5.家庭狀況：
（1）父母親的教育程度（請選填下表中適合的代號）
A.父親___________
B.母親___________
代號 教育程度
0 父或母去世
1 不識字
2 識字、小學
3 國（初）中、高中（職）
4 專科、大學 5 研究所以上
（2）父母親的工作狀況（請填下表中的代號代號代號代號）
※
※
※
※若父母親的職業不在下述類別中，請將其職業職業職業名稱職業名稱名稱填在空格中。名稱 。。。例如：母親職業為保險業務 員，則「B.母親：保險業務員」。
A.父親_______________
B.母親_______________
代號 職業類別 舉例
0 父或母去世
1 半技術、非技術性工 人或無業
工廠作業員、學徒、小販、佃農、漁夫、清潔工、臨時工、雜 工、工友、女傭、服務生、建築看管人員、家庭主婦、無業等。
2 技術性工人 小店主、店員、水電工、領班、監工、推銷員、自耕農、司機、
士官兵、郵差、裁縫師、廚師、理髮師、美容師、打字員、技 工等
3 半專業人員、一般性 公務人員
技術人員、技佐、科員、行員、縣市議員、鄉鎮民代表、批發 商、代理商、包商、公司職員、尉級軍官、警察、消防隊員、
秘書、船員、代書、服裝設計師、演員、護士、會計、中級行 政主管、委任級公務人員等。
4 專業人員、中級行政 人員
中小學校長或教師、會計師、法官、律師、推事、工程師、建 築師、公司行號科長、經理、襄理、協理、副理、校級軍官、
警官、作家、畫家、音樂家、新聞或電視記者、護理師、中型 企業負責人、高級行政主管、薦任級公務人員等。
5 高級專業人員、高級 行政人員
大專校長、大專教師、醫師、總經理、董事長、大法官、立法 委員、監察委員、考試委員、將級軍官、特任或簡任公務員、
科學家等。
第二 第二 第二
第二部份部份部份部份 對自我的看法對自我的看法對自我的看法對自我的看法
下列題目是關於你對自己的想法、感覺或行為敘述。每個題目請依據你真實的情況，圈選出最適合 的數字。當你越同意該題說法時，請圈選越大的數字。
★請仔細回答每一個問題，麻煩你檢查一次，不要漏答。謝謝你！
非常不符合 很不符合 不太符合 有些符合 很符合 非常符合
例：我喜歡看電視。 １ ２ ３ ４ ５ ６
1、我信任我的學習能力。……… 1 2 3 4 5 6 2、我覺得自己功課方面的能力很好。……… 1 2 3 4 5 6 3、我能夠和家人們一起談天說地閒話家常。……… 1 2 3 4 5 6 4、我能夠在運動方面有不錯的表現。……… 1 2 3 4 5 6 5、我不知如何和朋友說自己的心情。……… 1 2 3 4 5 6 6、我對自己的課業能力充滿信心。……… 1 2 3 4 5 6 7、我能主動關心家人的想法與情緒。……… 1 2 3 4 5 6 8、我對自己的運動能力有信心。……… 1 2 3 4 5 6 9、我在同儕面前講話是一件非常困難的事。……… 1 2 3 4 5 6 10、我很少說謊。……… 1 2 3 4 5 6 11、我能帶動家中愉快的氣氛。……… 1 2 3 4 5 6 12、我覺得自己的體力充沛。……… 1 2 3 4 5 6 13、跟一群人在一起，我會不知道該怎麼表現。……… 1 2 3 4 5 6 14、我認為我沒有學習的天份。……… 1 2 3 4 5 6 15、我能和家人商量自己想做的事。……… 1 2 3 4 5 6 16、我具備良好的體格。……… 1 2 3 4 5 6 17、我能夠與別人相處得不錯。……… 1 2 3 4 5 6 18、我的表現能夠達到學校的要求。……… 1 2 3 4 5 6 19、心情不好的時候，我能夠告訴我的家人。……… 1 2 3 4 5 6 20、我的健康狀況不佳。……… 1 2 3 4 5 6 21、我能夠和剛認識的人開口交談。……… 1 2 3 4 5 6 22、我認為我有能力勝任學校的工作。……… 1 2 3 4 5 6 23、家裡的事情，我能夠幫得上忙。……… 1 2 3 4 5 6 24、我覺得自己身高體重的比例剛剛好。……… 1 2 3 4 5 6 25、我能夠和想要交往的朋友保持聯繫和互動。……… 1 2 3 4 5 6 26、我常常騙人。……… 1 2 3 4 5 6 27、我根本不能，也無法把學業做好。……… 1 2 3 4 5 6 28、我有方法可以維護自己身體的健康與安全。……… 1 2 3 4 5 6
非常不符合 很不符合 不太符合 有些符合 很符合 非常符合
29、我無法反抗比較強悍的朋友。……… 1 2 3 4 5 6 30、要維持家裡的和諧，我是幫不上忙。……… 1 2 3 4 5 6 31、對於課業，我感到力不從心。……… 1 2 3 4 5 6 32、我有適當的方法修飾我的長相。……… 1 2 3 4 5 6 33、我大概是命中注定要被別人欺負。……… 1 2 3 4 5 6 34、看到家人就忍不住覺得心煩。……… 1 2 3 4 5 6 35、在功課上我做不到自己的要求。……… 1 2 3 4 5 6 36、我覺得要增進我的身體吸引力並不困難。……… 1 2 3 4 5 6 37、無論我再怎麼努力，也無法改變我的身材體格。………… 1 2 3 4 5 6 38、我無法心平氣和地和家人說話。……… 1 2 3 4 5 6 39、學校的課業壓力我可以應付得來。……… 1 2 3 4 5 6 40、碰到和我意見不同的時候，我有辦法處理。……… 1 2 3 4 5 6 41、我沒有辦法解決人際相處問題。……… 1 2 3 4 5 6 42、我不知道該怎麼做才使家人明白我心中的想法或意見。 1 2 3 4 5 6 43、我無法控制自己在課業上的努力。……… 1 2 3 4 5 6 44、我可以用自己的方法完成學校的事情。……… 1 2 3 4 5 6 45、我對各種運動感到一點辦法也沒有。……… 1 2 3 4 5 6 46、我無法改變家人對我的看法。……… 1 2 3 4 5 6 47、我覺得我自己沒辦法做好學校的事情。……… 1 2 3 4 5 6 48、我有辦法不和別人輕易起衝突。……… 1 2 3 4 5 6 49、在學校碰到困難時，我覺得沒辦法解決。……… 1 2 3 4 5 6 50、我覺得把自己心裡真正的意思講出來是沒有用的。…… 1 2 3 4 5 6 51、一旦做出決定，我常常後悔。……… 1 2 3 4 5 6 52、我對自己在學校裡的表現感到挫折。……… 1 2 3 4 5 6 53、在我的朋友圈中，我是重要的成員。……… 1 2 3 4 5 6 54、家人認為我做的事都是錯的。……… 1 2 3 4 5 6 55、我無法接受我的體力不夠好。……… 1 2 3 4 5 6 56、我覺得大家都看不起我的功課。……… 1 2 3 4 5 6 57、我覺得我在班上是被看重的。……… 1 2 3 4 5 6 58、我覺得在家中我是多餘的。……… 1 2 3 4 5 6 59、我不喜歡自己在運動的表現。……… 1 2 3 4 5 6 60、我覺得自己在學校不受重視。……… 1 2 3 4 5 6 61、我覺得自己在團體中是有貢獻的。……… 1 2 3 4 5 6 62、我覺得我是家中重要的一分子。……… 1 2 3 4 5 6
非常不符合 很不符合 不太符合 有些符合 很符合 非常符合
63、我不能接受自己的身體健康狀況。……… 1 2 3 4 5 6 64、我覺得自己不是個好學生。……… 1 2 3 4 5 6 65、我覺得大家喜歡和我在一起。……… 1 2 3 4 5 6 66、我覺得家人都不相信我的話。……… 1 2 3 4 5 6 67、我討厭自己身體的笨拙。……… 1 2 3 4 5 6 68、我對自己在學校所做的事感到失望。……… 1 2 3 4 5 6 69、朋友很重視我的意見。……… 1 2 3 4 5 6 70、我覺得家裡沒有人支持我。……… 1 2 3 4 5 6 71、我對自己的生理變化感到厭煩。……… 1 2 3 4 5 6 72、在學校，我覺得自己很沒用。……… 1 2 3 4 5 6 73、我喜歡自己在學校中的表現。……… 1 2 3 4 5 6 74、在家裡沒有人了解我。……… 1 2 3 4 5 6 75、覺得別人都在笑我的身材體格。……… 1 2 3 4 5 6 76、一旦做出決定，我從不後悔。……… 1 2 3 4 5 6 77、我擔憂不能獲得別人的接受或讚許。……… 1 2 3 4 5 6 78、情緒激動時，我能夠冷靜思考。……… 1 2 3 4 5 6 79、我不會只用家人的看法，來評定我是怎樣的一個人。…… 1 2 3 4 5 6 80、如果不能讓父母快樂，我就不是個好孩子。……… 1 2 3 4 5 6 81、我在意別人怎麼看我的課業表現。……… 1 2 3 4 5 6 82、我要有好看的外表，才會受到注意。……… 1 2 3 4 5 6 83、我不會只用關係的好壞來判斷我是怎樣的一個人。…… 1 2 3 4 5 6 84、若是違背父母的要求，就是我不好。……… 1 2 3 4 5 6 85、我不會因為無法在人際關係中面面俱到而否定自己。… 1 2 3 4 5 6 86、如果我不能使家人以我為榮，我會覺得自己很沒用。… 1 2 3 4 5 6 87、我會想盡各種辦法來讓別人喜歡我。……… 1 2 3 4 5 6 88、我有自己的標準來評斷自己在學校的表現。……… 1 2 3 4 5 6 89、做不到學校要求的標準，就是一個沒有用的人。………… 1 2 3 4 5 6 90、我在乎別人對我體能的評價。……… 1 2 3 4 5 6 91、我有自己的標準來衡量我的身材。……… 1 2 3 4 5 6 92、我做不到和同學一樣的表現，我就是不好的人。………… 1 2 3 4 5 6 93、我要求自己要讓大家滿意我的課業表現。……… 1 2 3 4 5 6 94、即使不能讓每個人高興，我還是會把心裡的想法講出來。 1 2 3 4 5 6 95、為了讓家人高興，我的需要就不再是那麼重要。……… 1 2 3 4 5 6 96、情緒激動時，我常無法冷靜思考。……… 1 2 3 4 5 6
第二部份 第二部份 第二部份
第二部份 與重要他人的情感關係與重要他人的情感關係與重要他人的情感關係與重要他人的情感關係
下列題目是關於你與家人、同學、朋友和老師相處情形的敘述，每個題目請依據你真實的情況，圈 選出最適合的數字。當你越同意該題說法時，請圈選越大的數字。
★請仔細回答每一個問題，最後麻煩你檢查一次，不要漏答。謝謝你！
非常不符合 不符合 符合 非常符合
例：我喜歡和朋友一起出去玩。 1 2 3 4
1、我的媽媽很了解我。……… 1 2 3 4 2、我很願意把我的心事和媽媽分享。……… 1 2 3 4 3、當我和媽媽在一起的時候，我覺得很快樂。……… 1 2 3 4 4、我的媽媽是個能分擔我的煩憂的人。……… 1 2 3 4 5、當我和媽媽在一起的時候，我覺得很自在。……… 1 2 3 4 6、當我受委曲想找人傾訴的時候，我會想到媽媽。……… 1 2 3 4 7、媽媽是我心靈上的支柱。……… 1 2 3 4 8、我和媽媽的感情很好。……… 1 2 3 4 9、我很願意把在學校中所發生的事情和媽媽分享。……… 1 2 3 4 10、當有問題產生時，媽媽會找時間和我討論。……… 1 2 3 4 11、我的爸爸很了解我。……… 1 2 3 4 12、我很願意把我的心事和爸爸分享。……… 1 2 3 4 13、當我和爸爸在一起的時候，我覺得很快樂。……… 1 2 3 4 14、我的爸爸是個能分擔我的煩憂的人。……… 1 2 3 4 15、當我和爸爸在一起的時候，我覺得很自在。……… 1 2 3 4 16、當我受委屈想找人傾訴的時候，我會想到爸爸。……… 1 2 3 4 17、爸爸是我心靈上的支柱。……… 1 2 3 4 18、我和爸爸的感情很好。……… 1 2 3 4 19、我很願意把在學校中所發生的事情和爸爸分享。……… 1 2 3 4 20、當有問題產生時，爸爸會找時間和我討論。……… 1 2 3 4 21、當我心情不好的時候，同學會來安慰我。……… 1 2 3 4 22、我在班上沒有要好的朋友。……… 1 2 3 4 23、我在班上很寂寞。……… 1 2 3 4 24、同學常找我麻煩。……… 1 2 3 4 25、同學沒有一個是好的。……… 1 2 3 4 26、在班上，我覺得我常受到冷落。……… 1 2 3 4
第三部份 第三部份 第三部份
第三部份 健康行為健康行為健康行為健康行為
下列題目是關於你平日生活習慣的敘述，每個題目請依據你真實的情況，圈選出最適合的數字。當 你越常出現某一種行為時，請圈選越大的數字。
★請仔細回答每一個問題，最後麻煩你檢查一次，不要漏答。謝謝你！
從來沒有 有過一、二次 偶而有 常常有
例：睡前不刷牙 1 2 3 4
1.吃速食、泡麵或西式漢堡（如麥當勞）……… 1 2 3 4 2.憋尿（想小便時暫時忍住）……… 1 2 3 4 3.熬夜……… 1 2 3 4 4.連續看電視、打電腦或電動一天 2 個小時以上……… 1 2 3 4 5.蹺課或逃學……… 1 2 3 4 6.說謊或不誠實……… 1 2 3 4 7.頂撞師長或父母……… 1 2 3 4 8.考試時作弊……… 1 2 3 4 9.參加不良幫派……… 1 2 3 4 10.穿著或髮型怪異……… 1 2 3 4 11.故意破壞公物（如打破玻璃或拿刀割劃椅背）……… 1 2 3 4 12.欺負同學或勒索同學……… 1 2 3 4 13.常在階梯上跑跳、追逐……… 1 2 3 4 14.攜帶刀械或危險物品……… 1 2 3 4 15.和別人打架……… 1 2 3 4 16.曾經想要自殺……… 1 2 3 4 17.吸菸……… 1 2 3 4 18.狂飲酒（或酗酒）……… 1 2 3 4 19.吸毒（使用成癮藥物）……… 1 2 3 4 20.嚼檳榔……… 1 2 3 4 21.偷東西……… 1 2 3 4 22.騎摩托車……… 1 2 3 4 23.看 A 片或色情刊物……… 1 2 3 4 24.講黃色笑話……… 1 2 3 4 25.生氣時摔東西……… 1 2 3 4 26.與異性有性交關係……… 1 2 3 4 27.講髒話……… 1 2 3 4 28.對別人做性方面的攻擊或傷害……… 1 2 3 4 29.不吃早餐……… 1 2 3 4 30.挑食……… 1 2 3 4 31.上完廁所及吃東西前未洗手……… 1 2 3 4 32.姿勢不正……… 1 2 3 4
【附錄四】正式問卷
【附錄四】正式問卷
國中生自我看法和健康行為調查問卷 國中生自我看法和健康行為調查問卷 國中生自我看法和健康行為調查問卷 國中生自我看法和健康行為調查問卷
親愛的同學：您好
感謝你的參與，使得此研究得以順利進行。這一份問卷主要是想了解你目 前的自我看法及你平日的健康行為。你的資料將做為學術研究之用，絕對保密，
請安心填答。
此份問卷包含「對自我的看法」、「與重要他人的情感關係」、「健康行為」
和「個人基本資料」等四部份。請你請先閱讀每一部份的填答說明、並仔細閱 讀每一題，再依照自己實際的情形填寫。完成後，請你仔細檢查，務必回答每 一個題目。
再次衷心感謝你的協助！敬祝 健康快樂
國立台灣師範大學衛生教育研究所 指導教授：賴香如博士 研 究 生：秦志慧 敬上
第一部份 第一部份 第一部份
第一部份 對自我的看法對自我的看法對自我的看法對自我的看法
下列題目是關於你對自己的想法、感覺或行為敘述。每個題目請依據你真實的情況，圈選出最適合 的數字。當你越同意該題說法時，請圈選越大的數字。
★請仔細回答每一個問題，麻煩你檢查一次，不要漏答。謝謝你！
非常不符合 很不符合 不太符合 有些符合 很符合 非常符合
例：我喜歡看電視。 １ ２ ３ ４ ５ ６
1、我信任我的學習能力。……… 1 2 3 4 5 6 2、我覺得自己功課方面的能力很好。……… 1 2 3 4 5 6 3、我能夠和家人們一起談天說地閒話家常。……… 1 2 3 4 5 6 4、我能夠在運動方面有不錯的表現。……… 1 2 3 4 5 6 5、我不知如何和朋友說自己的心情。……… 1 2 3 4 5 6 6、我對自己的課業能力充滿信心。……… 1 2 3 4 5 6 7、我能主動關心家人的想法與情緒。……… 1 2 3 4 5 6 8、我對自己的運動能力有信心。……… 1 2 3 4 5 6 9、我在同儕面前講話是一件非常困難的事。……… 1 2 3 4 5 6 10、我很少說謊。……… 1 2 3 4 5 6 11、我能帶動家中愉快的氣氛。……… 1 2 3 4 5 6 12、我覺得自己的體力充沛。……… 1 2 3 4 5 6 13、跟一群人在一起，我會不知道該怎麼表現。……… 1 2 3 4 5 6 14、我認為我沒有學習的天份。……… 1 2 3 4 5 6 15、我能和家人商量自己想做的事。……… 1 2 3 4 5 6 16、我具備良好的體格。……… 1 2 3 4 5 6 17、我能夠與別人相處得不錯。……… 1 2 3 4 5 6 18、我的表現能夠達到學校的要求。……… 1 2 3 4 5 6 19、心情不好的時候，我能夠告訴我的家人。……… 1 2 3 4 5 6 20、我的健康狀況不佳。……… 1 2 3 4 5 6 21、我能夠和剛認識的人開口交談。……… 1 2 3 4 5 6 22、我認為我有能力勝任學校的工作。……… 1 2 3 4 5 6 23、家裡的事情，我能夠幫得上忙。……… 1 2 3 4 5 6 24、我覺得自己身高體重的比例剛剛好。……… 1 2 3 4 5 6 25、我能夠和想要交往的朋友保持聯繫和互動。……… 1 2 3 4 5 6 26、我常常騙人。……… 1 2 3 4 5 6 27、我根本不能，也無法把學業做好。……… 1 2 3 4 5 6 28、我有方法可以維護自己身體的健康與安全。……… 1 2 3 4 5 6
非常不符合 很不符合 不太符合 有些符合 很符合 非常符合
29、我無法反抗比較強悍的朋友。……… 1 2 3 4 5 6 30、要維持家裡的和諧，我是幫不上忙。……… 1 2 3 4 5 6 31、對於課業，我感到力不從心。……… 1 2 3 4 5 6 32、我有適當的方法修飾我的長相。……… 1 2 3 4 5 6 33、我大概是命中注定要被別人欺負。……… 1 2 3 4 5 6 34、看到家人就忍不住覺得心煩。……… 1 2 3 4 5 6 35、在功課上我做不到自己的要求。……… 1 2 3 4 5 6 36、我覺得要增進我的身體吸引力並不困難。……… 1 2 3 4 5 6 37、無論我再怎麼努力，也無法改變我的身材體格。………… 1 2 3 4 5 6 38、我無法心平氣和地和家人說話。……… 1 2 3 4 5 6 39、學校的課業壓力我可以應付得來。……… 1 2 3 4 5 6 40、碰到和我意見不同的時候，我有辦法處理。……… 1 2 3 4 5 6 41、我沒有辦法解決人際相處問題。……… 1 2 3 4 5 6 42、我不知道該怎麼做才使家人明白我心中的想法或意見。 1 2 3 4 5 6 43、我無法控制自己在課業上的努力。……… 1 2 3 4 5 6 44、我可以用自己的方法完成學校的事情。……… 1 2 3 4 5 6 45、我對各種運動感到一點辦法也沒有。……… 1 2 3 4 5 6 46、我無法改變家人對我的看法。……… 1 2 3 4 5 6 47、我覺得我自己沒辦法做好學校的事情。……… 1 2 3 4 5 6 48、我有辦法不和別人輕易起衝突。……… 1 2 3 4 5 6 49、在學校碰到困難時，我覺得沒辦法解決。……… 1 2 3 4 5 6 50、我覺得把自己心裡真正的意思講出來是沒有用的。…… 1 2 3 4 5 6 51、一旦做出決定，我常常後悔。……… 1 2 3 4 5 6 52、我對自己在學校裡的表現感到挫折。……… 1 2 3 4 5 6 53、在我的朋友圈中，我是重要的成員。……… 1 2 3 4 5 6 54、家人認為我做的事都是錯的。……… 1 2 3 4 5 6 55、我無法接受我的體力不夠好。……… 1 2 3 4 5 6 56、我覺得大家都看不起我的功課。……… 1 2 3 4 5 6 57、我覺得我在班上是被看重的。……… 1 2 3 4 5 6 58、我覺得在家中我是多餘的。……… 1 2 3 4 5 6 59、我不喜歡自己在運動的表現。……… 1 2 3 4 5 6 60、我覺得自己在學校不受重視。……… 1 2 3 4 5 6 61、我覺得自己在團體中是有貢獻的。……… 1 2 3 4 5 6 62、我覺得我是家中重要的一分子。……… 1 2 3 4 5 6
非常不符合 很不符合 不太符合 有些符合 很符合 非常符合
63、我不能接受自己的身體健康狀況。……… 1 2 3 4 5 6 64、我覺得自己不是個好學生。……… 1 2 3 4 5 6 65、我覺得大家喜歡和我在一起。……… 1 2 3 4 5 6 66、我覺得家人都不相信我的話。……… 1 2 3 4 5 6 67、我討厭自己身體的笨拙。……… 1 2 3 4 5 6 68、我對自己在學校所做的事感到失望。……… 1 2 3 4 5 6 69、朋友很重視我的意見。……… 1 2 3 4 5 6 70、我覺得家裡沒有人支持我。……… 1 2 3 4 5 6 71、我對自己的生理變化感到厭煩。……… 1 2 3 4 5 6 72、在學校，我覺得自己很沒用。……… 1 2 3 4 5 6 73、我喜歡自己在學校中的表現。……… 1 2 3 4 5 6 74、在家裡沒有人了解我。……… 1 2 3 4 5 6 75、覺得別人都在笑我的身材體格。……… 1 2 3 4 5 6 76、一旦做出決定，我從不後悔。……… 1 2 3 4 5 6 77、我擔憂不能獲得別人的接受或讚許。……… 1 2 3 4 5 6 78、情緒激動時，我能夠冷靜思考。……… 1 2 3 4 5 6 79、我不會只用家人的看法，來評定我是怎樣的一個人。…… 1 2 3 4 5 6 80、如果不能讓父母快樂，我就不是個好孩子。……… 1 2 3 4 5 6 81、我在意別人怎麼看我的課業表現。……… 1 2 3 4 5 6 82、我要有好看的外表，才會受到注意。……… 1 2 3 4 5 6 83、我不會只用關係的好壞來判斷我是怎樣的一個人。…… 1 2 3 4 5 6 84、若是違背父母的要求，就是我不好。……… 1 2 3 4 5 6 85、我不會因為無法在人際關係中面面俱到而否定自己。… 1 2 3 4 5 6 86、如果我不能使家人以我為榮，我會覺得自己很沒用。… 1 2 3 4 5 6 87、我會想盡各種辦法來讓別人喜歡我。……… 1 2 3 4 5 6 88、我有自己的標準來評斷自己在學校的表現。……… 1 2 3 4 5 6 89、做不到學校要求的標準，就是一個沒有用的人。………… 1 2 3 4 5 6 90、我在乎別人對我體能的評價。……… 1 2 3 4 5 6 91、我有自己的標準來衡量我的身材。……… 1 2 3 4 5 6 92、我做不到和同學一樣的表現，我就是不好的人。………… 1 2 3 4 5 6 93、我要求自己要讓大家滿意我的課業表現。……… 1 2 3 4 5 6 94、即使不能讓每個人高興，我還是會把心裡的想法講出來。 1 2 3 4 5 6 95、為了讓家人高興，我的需要就不再是那麼重要。……… 1 2 3 4 5 6 96、情緒激動時，我常無法冷靜思考。……… 1 2 3 4 5 6
第二 第二 第二
第二部份部份部份部份 與重要他人與重要他人與重要他人與重要他人的情感的情感的情感的情感關係關係關係關係
下列題目是關於你與家人、同學、朋友和老師相處情形的敘述，每個題目請依據你真實的情況
，圈選出最適合的數字。當你越同意該題說法時，請圈選越大的數字。
★請仔細回答每一個問題，最後麻煩你檢查一次，不要漏答。謝謝你！
非常不符合 不符合 符合 非常符合
例：我喜歡和朋友一起出去玩。 1 2 3 4
1.我的媽媽很了解我。……… 1 2 3 4 2.我很願意把我的心事和媽媽分享。……… 1 2 3 4 3.當我和媽媽在一起的時候，我覺得很快樂。……… 1 2 3 4 4.我的媽媽是個能分擔我的煩憂的人。……… 1 2 3 4 5.當我和媽媽在一起的時候，我覺得很自在。……… 1 2 3 4 6.當我受委曲想找人傾訴的時候，我會想到媽媽。……… 1 2 3 4 7.媽媽是我心靈上的支柱。……… 1 2 3 4 8.我和媽媽的感情很好。……… 1 2 3 4 9、我很願意把在學校中所發生的事情和媽媽分享。……… 1 2 3 4 10、當有問題產生時，媽媽會找時間和我討論。……… 1 2 3 4 11、我的爸爸很了解我。……… 1 2 3 4 12、我很願意把我的心事和爸爸分享。……… 1 2 3 4 13、當我和爸爸在一起的時候，我覺得很快樂。……… 1 2 3 4 14、我的爸爸是個能分擔我的煩憂的人。……… 1 2 3 4 15、當我和爸爸在一起的時候，我覺得很自在。……… 1 2 3 4 16、當我受委屈想找人傾訴的時候，我會想到爸爸。……… 1 2 3 4 17、爸爸是我心靈上的支柱。……… 1 2 3 4 18、我和爸爸的感情很好。……… 1 2 3 4 19、我很願意把在學校中所發生的事情和爸爸分享。……… 1 2 3 4 20、當有問題產生時，爸爸會找時間和我討論。……… 1 2 3 4 21、當我心情不好的時候，同學會來安慰我。……… 1 2 3 4 22、我在班上沒有要好的朋友。……… 1 2 3 4 23、我在班上很寂寞。……… 1 2 3 4 24、同學常找我麻煩。……… 1 2 3 4 25、同學沒有一個是好的。……… 1 2 3 4 26、在班上，我覺得我常受到冷落。……… 1 2 3 4 27、我和導師之間常起衝突。……… 1 2 3 4 28、我覺得導師很關心我。……… 1 2 3 4 29、導師好像是我們的朋友一樣。……… 1 2 3 4 30、我有事也不會去找導師商量。……… 1 2 3 4 31、我覺得導師比較關心別的同學，而比較不關心我。……… 1 2 3 4 32、我覺得我和導師之間很疏遠。……… 1 2 3 4 33、我覺得導師對我十分冷淡。……… 1 2 3 4 34、我不喜歡我的導師。……… 1 2 3 4 35、我有困難的時候，會想要找導師協助。……… 1 2 3 4 36、我的導師讓我覺得很難親近。……… 1 2 3 4
第三 第三 第三
第三部份部份部份部份 健康行為健康行為健康行為健康行為
下列題目是關於你平日生活習慣的敘述，每個題目請依據你真實的情況，圈選出最適合的數字。當 你越常出現某一種行為時，請圈選越大的數字。
★請仔細回答每一個問題，最後麻煩你檢查一次，不要漏答。謝謝你！
從來沒有 有過一、二次 偶而有 常常有
例：睡前不刷牙 1 2 3 4
1.吃速食、泡麵或西式漢堡（如麥當勞）……… 1 2 3 4 2.憋尿（想小便時暫時忍住）……… 1 2 3 4 3.熬夜……… 1 2 3 4 4.連續看電視、打電腦或電動一天 2 個小時以上……… 1 2 3 4 5.蹺課或逃學……… 1 2 3 4 6.說謊或不誠實……… 1 2 3 4 7.頂撞師長或父母……… 1 2 3 4 8.考試時作弊……… 1 2 3 4 9.參加不良幫派……… 1 2 3 4 10.穿著或髮型怪異……… 1 2 3 4 11.故意破壞公物（如打破玻璃或拿刀割劃椅背）……… 1 2 3 4 12.欺負同學或勒索同學……… 1 2 3 4 13.常在階梯上跑跳、追逐……… 1 2 3 4 14.攜帶刀械或危險物品……… 1 2 3 4 15.和別人打架……… 1 2 3 4 16.曾經想要自殺……… 1 2 3 4 17.吸菸……… 1 2 3 4 18.狂飲酒（或酗酒）……… 1 2 3 4 19.吸毒（使用成癮藥物）……… 1 2 3 4 20.嚼檳榔……… 1 2 3 4 21.偷東西……… 1 2 3 4 22.騎摩托車……… 1 2 3 4 23.看 A 片或色情刊物……… 1 2 3 4 24.講黃色笑話……… 1 2 3 4 25.生氣時摔東西……… 1 2 3 4 26.與異性有性交關係……… 1 2 3 4 27.講髒話……… 1 2 3 4 28.對別人做性方面的攻擊或傷害……… 1 2 3 4 29.不吃早餐……… 1 2 3 4 30.挑食……… 1 2 3 4 31.上完廁所及吃東西前未洗手……… 1 2 3 4 32.姿勢不正……… 1 2 3 4
第四 第四 第四
第四部份部份部份部份 個人個人個人個人基本資料基本資料基本資料基本資料
1.學校：_______________國中 2.班級：________年 ________班 3.性別：□ 男 □女
4.你去年的學業成績在班上的排名約：
□（1）前段 1/3 □（2）中段 1/3 □（3）後段 1/3 5.家庭狀況：
（1）父母的婚姻狀況
□（1）父母同住 □（2）父母分居或離婚 □（3）父親或母親有一方去世
□（4）父母雙亡 □（5）其他（請說明理由）____________________________________
（2）父母親的教育程度（請選填下表中適合的代號）
A.父親___________
B.母親___________
代號 教育程度
0 父或母去世
1 不識字
2 識字、小學
3 國（初）中、高中（職）
4 專科、大學 5 研究所以上
6 不知道父母的教育程度
（3）父母親的工作狀況（請填下表中的代號代號代號代號）
※
※
※
※若父母親的職業不在下述類別中，請將其職業名稱職業名稱職業名稱填在空格中。職業名稱 。。。例如：母親職業為保險業務 員，則「B.母親：保險業務員」。
A.父親_______________
B.母親_______________
代號 職業類別 舉例
0 父或母去世
1 半技術、非技術性工 人或無業
工廠作業員、學徒、小販、佃農、漁夫、清潔工、臨時工、雜 工、工友、女傭、服務生、建築看管人員、家庭主婦、無業等。
2 技術性工人 小店主、店員、水電工、領班、監工、推銷員、自耕農、司機、
士官兵、郵差、裁縫師、廚師、理髮師、美容師、打字員、技 工等
3 半專業人員、一般性 公務人員
技術人員、技佐、科員、行員、縣市議員、鄉鎮民代表、批發 商、代理商、包商、公司職員、尉級軍官、警察、消防隊員、
秘書、船員、代書、服裝設計師、演員、護士、會計、中級行 政主管、委任級公務人員等。
4 專業人員、中級行政 人員
中小學校長或教師、會計師、法官、律師、推事、工程師、建 築師、公司行號科長、經理、襄理、協理、副理、校級軍官、
警官、作家、畫家、音樂家、新聞或電視記者、護理師、中型 企業負責人、高級行政主管、薦任級公務人員等。
5 高級專業人員、高級 行政人員
大專校長、大專教師、醫師、總經理、董事長、大法官、立法 委員、監察委員、考試委員、將級軍官、特任或簡任公務員、
科學家等。
6 不知道 不知道父母目前做什麼工作。
